SOL I CI T UD DE EMPAL ME Y SUMI NI S T RO Fecha Nuevo / Modif N° Servicio Nº Solicitud Nombre Apellido paterno Apellido materno Rut Fono (1) Fono (2) Cliente Dirección del servicio Calle Nº Localidad Comuna Tarifa Bol./ Factura CLIENTE Boleta Electrónica SI / NO Código Giro Block/Dpto. Pob. / Pasaje Ciudad Actividad residencial, agrícola, comercial Correo eléctronico Potencia Conectada KW Contratada KW Cont. Hrs. Punta KW Def./prov. meses Instalador Rut Nombre Apellido paterno Apellido Materno Teléfono Nombre Apellido paterno Apellido Materno Teléfono Conexión AT BT Fases Aéreo/Subt Medición AT BT Correo eléctronico Instalador Propietario del Inmueble Rut Declaramos que los datos señalados son correctos aceptando las condiciones de conexión indicadas al reverso CLIENTE INSTALADOR AUTORIZADO EMPALMES Pago Conexión Empalme $ Crédito Empalme $ Fecha y Timbre de Caja Crédito Medidor $ Garantía $ Por Recargo Distancia USO INTER PROPIETARIO INMUEBLE Km. % Crédito Otros $ Total $ Medidores: Aportados / Venta CGE / Arriendo Pie Nº Servicio Vecino Cuota $ Clasificó Nombre: Fecha: $ Nº cuotas Nº Ppto Revisó Nombre: Fecha: Ingresó Nombre: Fecha:
