ALIANZA PARA EL FUTURO - Fundación Leonidas Ortega Moreira
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior CARPETA DEL ASPIRANTE A BECA LA CARPETA DEBERÁ CONSTAR CON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS PERFORADOS EN EL ORDEN QUE A CONTINUACIÓN SE DETALLAN: Nº CHECK LIST DOCUMENTOS: 1 Formulario de inscripción WWW.FLOM.ORG.EC 2 4 fotos tamaño carnet 3 Partida de nacimiento y/o fotocopia de cédula de identidad Copia certificada de acta de grado refrendada NOTA MÍNIMA DE ACTA 18 PUNTOS Copias certificada de calificaciones de cada año de acuerdo al nivel de 4 estudio correspondiente . Copia de diplomas obtenidos o reconocimientos especiales, cuadros . . de oro, medallas condecoraciones, etc. Certificado de trabajo y rol de pago (en caso de dependencia laboral), o declaración de Impuesto a la Renta (en caso de negocio propio), del 5 representante y / o representantes legales. 6 7 8 9 10 2 Cartas de recomendaciones: 1 de una autoridad de la institución educativa donde estudió y la otra una recomendación personal. Reporte actualizado y fotocopias de los últimos 3 meses de la cuenta corriente o de ahorros, con sus respectivas libretas. (en caso de que posean cuentas en los bancos) Certificado de Pago de Impuesto Predial actualizado (en el caso de ser casa propia o prestada); o el Contrato de arrendamiento notariado Copia de las últimas planillas pagadas de agua, luz y teléfono Croquis de dirección domiciliaria IMPORTANTE: LAS CARPETAS CON ALGÚN DOCUMENTO FALTANTE NO SERÁN RECEPTADAS A Fecha de elaboración: 10-12-2008 1 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior Guayaquil, ______________de____________de 201__ Sr(s). Dirección del Sistema de Becas “Alianza para el Futuro” FUNDACIÓN LEONIDAS ORTEGA MOREIRA Ciudad.De mis consideraciones: Yo __________________________________________________, conocedor del Sistema de Becas “Alianza para el Futuro” solicito a Usted, considere mi candidatura para una Beca en la Carrera de _______________________________________________________________. Mi promedio de las calificaciones de mi Acta de Grado es: ________, cumpliendo con el requisito principal exigido por el SISTEMA DE BECAS “ALIANZA PARA EL FUTURO”, para aspirar a una Beca. Declaro conocer y cumplir con los requisitos y reglamentos del Sistema de Becas y que las decisiones que el Comité de Becas resuelve son de carácter inapelable. Agradezco anticipadamente su gentil atención y favorable acogida a esta solicitud. Atentamente, ____________________________ Firma del aspirante a beca C. I.:________________________ A Fecha de elaboración: 10-12-2008 2 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior SISTEMA DE BECAS “ALIANZA PARA EL FUTURO” Datos personales del aspirante a beca Apellidos Nombres Foto del Aspirante Cédula de identidad Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento (d/m/a) Edad actual Estado civil Dirección domiciliaria completa Teléfono convencional Teléfono y nombre de familiar cercano Teléfono y nombre de vecino(a) Celular Porta Movi Alegro Correo de contacto Información Académica Superior Detallar el último nivel cursado en caso de que haya estado anteriormente en alguna universidad o tecnológico. Secundaria Detallar en reconocimiento si es mejor bachiller, abanderado, escolta, atleta reconocido, recibió algún diploma u otros logros alcanzados. Primaria A Universidad: _______________________ _________________________________ Facultad: _______________________ _________________________________ Carrera: _______________________ _________________________________ Último nivel alcanzado: ______________ Colegio: __________________________ _________________________________ Bachiller en: _______________________ _________________________________ Nota de graduación: ________________ Reconocimiento por: ________________ _________________________________ Escuela: _________________________ Nota final promediada: _______________ Reconocimiento por: _________________ __________________________________ Fecha de elaboración: 10-12-2008 3 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior Nombre de la Institución donde tiene beca o crédito estudiantil:_______________ Si goza actualmente de una beca o _______________________________ crédito estudiantil, detalle la información Fecha de ingreso: _________________ requerida Fecha de salida: __________________ ¿Solicita beca por primera vez?: _______Porcentaje de beca que solicita: _______% Información laboral del aspirante a beca Trabaja actualmente: Sí No Nombre de la última empresa donde laboró o labora _______________________________ _______________________________ Último cargo _______________________________ _______________________________ Horarios y días de trabajo _______________________________ _______________________________ Fecha de ingreso a la compañía Fecha de salida de la compañía Teléfono y extensión suya E-mail de trabajo Sueldo 1. A través de quién se enteró del sistema de becas “Alianza para el futuro” ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. ¿Por qué usted solicita la beca? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. ¿Conoce usted las condiciones, reglamentos y compromisos del Sistema de Becas “Alianza para el Futuro”? Está dispuesto(a) a cumplirlas con responsabilidad y compromiso social? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4. ¿Ha visitado la web de la FLOM (www.flom.org.ec) para conocer de nuestra organización? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ A Fecha de elaboración: 10-12-2008 4 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior 5. Describa brevemente los programas de la acción social de la FLOM ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. ¿Cuáles son sus hobbies? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7. En base a la experiencia de sus pasantías realizadas en la época de estudiante de bachillerato ¿qué fue lo que más le agradó? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. A lo largo de su vida, ¿es de su agrado asumir responsabilidades liderando grupos de jóvenes? Si no lo ha hecho, comente si le gustaría vivir dicha experiencia ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. ¿Considera usted que se relaciona bien en su comunidad, barrio, familia o colegio? ¿Por qué? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 10. Qué intereses especiales llaman su atención: académicos, artísticos, deportivos, culturas, etc. _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 11. ¿De qué logros o reconocimientos personales se siente particularmente orgullos@? ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 12. ¿Qué tipo de lectura realiza periódicamente: revistas, libros, periódicos, comics, etc.? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 13. Comente brevemente sobre la última revista, libro, periódico, comics, etc. que haya leído ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 14. ¿Qué significado tiene para usted la familia? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 15. ¿Considera usted que existe en su hogar una buena relación familiar? ¿Por qué? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 16. ¿Quién es el pilar fundamental en su vida? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ A Fecha de elaboración: 10-12-2008 5 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior 17. ¿Existe alguna persona ajena a sus padres o hermanos que pueda influir en sus decisiones? Coméntenos sobre esta persona y que parentesco tiene con usted ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 18. ¿Usted se considera una persona productiva y con mucha iniciativa? ¿Qué proyectos a nivel social, educativo y cultural ha realizado? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 19. ¿Cuándo se presenta una situación muy difícil en su vida qué es lo primero que hace? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 20. Indique las razones debidamente argumentadas acerca de la carrera que ha escogido para la aplicación de esta Beca ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Detalle a continuación la información solicitada de los hermanos y familiares que formen parte del presupuesto familiar del aspirante*. HERMANOS (AS) FAMILIARES DEL DEL ASPIRANTE ASPIRANTE Información individual Edades ¿Viven con usted? si o no Instrucción académica máxima Educación básica Educación secundaria Bachilleres Universitario Otro Valor de la pensión pagada Goza de beca Crédito educativo (IECE, etc.) Autofinanciados Ejemplo 8 Si 1 2 3 1 2 3 X $ 50% *Llenar los cuadros correspondientes según el ejemplo planteado donde la familia del aspirante sólo tiene un hermano de 8 años que sí vive con él, estudia en el nivel de Educación Básica y paga $50 porque tiene una beca del 50% y no mantiene ningún crédito estudiantil. A Fecha de elaboración: 10-12-2008 6 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior Información de los familiares Datos del padre ó cónyuge Nombres y apellidos completos Cédula de ciudadanía Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Edad actual Dirección domiciliaria Teléfono convencional y celular Profesión del padre Estudios Primaria Secundaria Técnico Superior Título universitario y/o profesión del padre: ________________________________ e-mail personal Nombre de la empresa donde labora o nombre del negocio propio, a que se dedica la empresa Teléfono de la empresa y extensión Sueldo que percibe: $ Cargo que ocupa: __________________________ Observaciones o comentarios ________________________________________ ________________________________________ Datos de la mamá ó ó cónyuge Nombres y apellidos completos Cédula de ciudadanía Estado civil Lugar y fecha de nacimiento A Fecha de elaboración: 10-12-2008 7 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior Edad actual Dirección domiciliaria Teléfono convencional y celular Profesión de la madre Estudios Primaria Secundaria Técnico Superior Título universitario y/o profesión de la madre:______________________________ e-mail personal Nombre de la empresa donde labora o nombre del negocio propio, a que se dedica la empresa Teléfono de la empresa y extensión Sueldo que percibe: $ Cargo que ocupa: __________________________ Observaciones o comentarios ________________________________________ ________________________________________ Situación Financiera Tipo de vivienda: Alquilada________ Propia _________ Vehículos: Sí No Nombre del propietario _____________________ Teléfono.:______________ Dirección: _______________________ Avalúo comercial: $ Marca /Modelo / Año _____________ Avalúo Comercial: $ Referencias Bancarias y Comerciales Banco __________________ Cta. corriente _________________ Cta. ahorro__________________ Cooperativa de ahorro y crédito: ______________ # de cuenta __________________ Tarjetas de crédito ________________________ #_______________________________ ________________________ #_______________________________ Casa comercial___________________________________ Teléfono_______________ A Fecha de elaboración: 10-12-2008 8 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior Registre los ingresos y los gastos de la familia (esta información llenarla con los representantes) Ingresos Sueldos Sueldo padre/representante /cónyuge Sueldo madre Sueldo del aspirante a beca Otros ingresos Actividades de capacitación Honorarios profesionales Negocio propio Remesas nacionales/extranjero Otros Total de ingresos Totales Egresos Alimentación # Personas en casa: ____ Servicios básicos de casa Agua Luz Teléfono Alquiler de Dpto. Otros Gastos (detalle) Educación Salud Movilización Hipoteca, carro Tarjetas de crédito Crédito directo de almacenes Totales $ - Total de egresos Valores a favor Declaramos que todos los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y autorizamos su verificación; en caso de ser comprobada su falsedad la solicitud queda automáticamente anulada. Así, como aceptamos que las decisiones del Comité de Becas son de carácter inapelables. Nota: Los documentos entregados a la FLOM no serán devueltos. FIRMAS: ____________________________ Representante Legal C. I.: ____________________________ Aspirante a Beca C. I.: Fecha: __________________________________ Espacio Exclusivo De La Fundación Leonidas Ortega Moreira A Fecha de recepción de carpeta: ______________________ Recibida por: ______________________ Fecha de elaboración: 10-12-2008 9 DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA – Nivel Superior Datos de la entrevista Fecha De Entrevista: ____________________________ Realizada Por: ____________________________ Comentarios / Observaciones ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Firma: ____________________________ A Fecha de elaboración: 10-12-2008 10