Farmacología II

ANESTÉSICOS LOCALES
CASO: Un paciente de 34 años,
- A lo largo del siglo XX, se
metalúrgico de profesión acude al servicio
desarrollaron otros anestésicos
de urgencias por la aparición súbita de
locales sintéticos, como la
dolor en el ojo izquierdo mientras estaba
lidocaína, la bupivacaína y la
trabajando. Nunca ha tenido un dolor
ropivacaína, con perfiles de acción
semejante. En la exploración con lámpara
y duración mejorados.
3.
Descubrimiento de los
de hendidura, se aprecia un cuerpo
mecanismos de acción de los
extraño bastante superficial en el ojo
anestésicos locales:
izquierdo. Se le aplica un colirio de
lidocaína (anestésico local), para
- En la década de 1940, se
prepararle el ojo, tras lo que se le extrae
descubrió que los anestésicos
el objeto extraño con una aguja.
locales bloquean la conducción de
● Se usa la vía tópica
los impulsos nerviosos al interferir
1. Lidocaína: Anestésico más usado
con la función de los canales de
con varias vías de administración.
sodio en las células nerviosas
2. Bupivacaína: Segundo anestésico
(Porque el sodio entra de forma
más usado.
pasiva por gradiente de
HISTORIA:
concentración y se despolariza).
El primer anestésico usado fué la cocaína.
- Estos hallazgos sentaron las
1. Descubrimiento de la cocaína
bases para una comprensión más
como primer anestésico local:
profunda de los mecanismos de
- En 1860, el médico austríaco Carl
acción de los anestésicos locales y
Koller descubrió que la cocaína,
su uso clínico
4. Mejoras en la seguridad y
extraída de las hojas de la planta
administración de los
de coca, tenía propiedades
anestésicos locales:
anestésicas locales.
- La cocaína fue utilizada
- La anestesia regional guiada por
ampliamente en la práctica
ultrasonido permite una
médica, especialmente en
administración más segura y
oftalmología, antes de que se
eficiente de los anestésicos
conocieran sus efectos adversos.
locales
● Antes de la cocaína se pudo haber
- Se implementaron medidas de
usado antes el alcohol
seguridad, como la adición de
2. Desarrollo de nuevos
vasoconstrictores (por ejemplo,
anestésicos locales sintéticos:
epinefrina) a los anestésicos
locales (lidocaína o xilocaína)
- A finales del siglo XIX y principios
del XX, los científicos comenzaron
para disminuir la absorción
a sintetizar compuestos químicos
sistémica y prolongar la duración
con propiedades anestésicas
del efecto anestésico
similares a las de la cocaína, pero
● Para evitar sus efectos adversos.
con menos efectos secundarios.
● Al poner un anestésico local y un
- En 1904, Alfred Einhorn sintetizó
vasoconstrictor (epinefrina), el
la Procaína, el primer anestésico
anestésico local no pasa tán
local sintético ampliamente
rápido al torrente sanguíneo, dura
utilizado. Fue comercializado bajo
más tiempo en el espacio de
el nombre de Novocaína.
administración y hay menos
efectos colaterales porque se
localiza en un solo sitio, pero pasa
un poco a la circulación sistémica
y hay taquicardia o hipertensión.
Consideraciones generales de los
anestésicos locales:
Los anestésicos generales usados con
mayor frecuencia son:
- Lidocaína (Anestésico local)
- Mepivacaína
- Prilocaína.
- Bupivacaína (2do más usado)
- Ropivacaína
Bloquean la conducción nerviosa
- Las últimas fibras en inhibirse son
las fibras motoras.
- Se mueven las extremidades, pero
no hay sensación.
●
Una teoría dice que los 3 canales
de sodio se bloquean. Otra teoría
dice que solo se bloquean 2
● El sodio entra por el canal abierto
activado del extra al intra y da el
potencial de acción.
● Los canales de sodio cerrados
inactivados son los que cierran
sus compuertas H (las de abajo)
● Los canales de sodio cerrados en
reposo son los que tienen sus
compuertas M (las de arriba).
● El anestésico local bloquea el
canal de sodio y no hay
despolarización de la membrana ni
transmisión del impulso nervioso
CLASIFICACIÓN:
Tipo Éster (1 i): Más antiguos, se dejaron
de usar por muchos efectos colaterales.
- Cocaína
- Benzocaína
- Procaína (prototipo): Primer
anestésico local sintetizado de
forma artificial
- Tetracaína
Tipo Amida (2 i’s):
Se usan actualmente
- Lidocaína (prototipo)
- Bupivacaína
- Mepivacaína
- Prilocaina
- Etidocaína
- Ropivacaína
- Articaína
ESTRUCTURA:
Todos los anestésicos locales tienen un
núcleo aromático (benceno), una cadena
media del anestésico local (del cual
depende su farmacodinamia) tipo éster
(C, OO) o tipo amida (N, H), la cadena
hidrocarbonada y grupo amina (N, C, H).
●
Grupo amida (N, H): Se degrada
en el hígado por el CYP.
Form reducida:
- Grupo amida
- Cadena hidrocarbonada
- Grupo amina
●
Grupo éster (C, O2): Se degrada
en la sangre por las esterasas.
Forma reducida:
- 2O y 1C
- Cadena hidrocarbonada
- Grupo amina
Dosis de Lidocaína: Mas usado en todas
las aplicaciones
● Sin vasoconstrictor: 4.5 mg/kg o
300 mg.
● Con vasoconstrictor: 7 mg/kg o
500 mg.
Modo de acción de los anestésicos
locales
(acufenas), parestesias, adormecimiento;
aquí se deja de poner anestésico, echarlo,
poner O2 y esperar a que pase; puede
hacer colapso cardiovascular.
●
●
●
El anestésico se une al hidrógeno
(se protoniza), al sumar un
hidrógeno (protón positivo); el
anestésico local se vuelve positivo,
por adquirir el catión.
● Difunde a la membrana celular de
manera no polarizada o lipofílica.
- Los anestésicos locales
son ácidos débiles que son
más lipofílicos.
- Para pasar la membrana
celular, NO tiene que estar
ionizada.
● Al pasar la membrana celular,
recién se une al hidrógeno
(protoniza) y luego bloquea el
canal de Na.
- NO ionizada atraviesa la
membrana celular
- Luego atraviesa la
membrana celular.
- Se ioniza (se une a un
protón)
- Bloquea el canal de
Sodio.
Efectos secundarios:
● Neurotoxicidad
● Cardiotoxicidad
● Alergias
Ejm: En heridas para suturar, NO se pone
lidocaína porque puede empezar con
taquicardia ( FR >140), zumbidos
●
●
●
El anestésico local, al pasar se
desprotona y tiene forma NO
ionizada (lipofílico).
En su forma NO ionizada atraviesa
la membrana celular.
Dentro adquiere otro protón.
Luego se une al canal e inhibe el
paso de sodio e impide la
conducción nerviosa.
Sucede todo lo anterior, solo hay
otra vía en que de la membrana
pasa al canal de sodio, sin pasar\\
al intracelular para ionización
Entonces el mecanismo de acción de
los anestésicos locales es el Bloqueo
de canales de sodio; en su forma NO
ionizada atraviesa la membrana celular,
se ioniza y bloquea los canales de sodio.
● Las fibras más sensibles al
bloqueo a la anestesia son las
fibras simpáticas (SN Simpático);
con efecto colateral porque
controlan la FC; si se bloquean
hay taquicardia, shock y paro.
Lidocaína:
● Duración de la anestesia: 2%.
● Inicio de acción: 10 - 20 minutos.
● Duración: 2 - 5 horas
● Analgesia: 3 - 8 horas
MECANISMO DE ACCIÓN:
El anestésico local es una base débil,
porque se acerca un poco al pH y que se
disocia de manera incompleta y es más
lipofílico (atraviesa fácil la membrana
celular).
● El pH del medio en que está el
anestésico se afecta.
Canales de sodio: De transporte pasivo
por ser de gradiente de concentración.
●
●
LA: Anestésico local
De la transmembrana también
puede pasar al canal de sodio.
Hay 2 vías para su mecanismo de acción:
●
B: Anestésico local (por ser una
base débil
● Dependiendo del pH o el pKa,
pierde un hidrogenion y atraviesa
la membrana celular
● Se ioniza otra vez y bloquea los
canales de sodio.
● Su efecto depende del pH y pKa
del medio.
Importancia de pH y de la ionización:
● Los anestésicos locales son bases
débiles (pKa=8-9). Sólo las formas
no cargadas pueden atravesar las
membranas lipídicas.
Mecanismo de acción:
1. Bloqueo de canales de sodio.
2. Estado dependiente: El bloqueo
de los canales de sodio es estadodependiente, lo que significa que
los anestésicos locales tienen una
mayor afinidad por los canales de
sodio que están en estado
activado e inactivado. Entonces
el anestésico local es más efectivo
en tejidos que están disparando
impulsos nerviosos rápidamente.
3. También pueden bloquear canales
de potasio y calcio, pero
principalmente de sodio.
● Hidrófila.
● Hidrófoba.
LIDOCAÍNA: También tiene un efecto
antiarrítmico.
●
La lidocaína en la clase IB de
antiarrítmicos, no es de elección.
PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS:
*pKa: pH al que las formas ionizadas y no
ionizadas están a igual concentración.
● Más liposoluble: Tetracaína
● Más se une a proteínas
plasmáticas: Bupivacaína.
●
Forma NO ionizada: Lidocaína
- pH de 7: 11%
- pH de 7.4: 24%
- pH de 7.8: 44%
El efecto del anestésico local varía
de acuerdo al pH del medio. En
heridas sucias el pH es ácido, pero
sin heridas está en su punto medio
METABOLISMO:
Ésteres:
● Degradan en el plasma sanguíneo
por esterasas directamente.
● No pasan por el hígado
● Son tóxicos porque se mantienen
en el plasma, se degrada en el
plasma y los metabolitos que se
quedan son muy tóxicos
Amida
● Degradan en hígado por el
Citocromo P 450 (CYP 450).
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS:
-Lidocaína: Más neurotoxicidad.
-Cocaína:
● Cardiovasculares
● Sobre SNC
-Procaína:
● SN hiperactivo
● Inquietud
● Temblor
● Ansiedad
● Convulsiones
● Depresión respiratoria
● Bradicardia (bloquea el simpático)
● Disminución de gasto cardiaco
● Vasodilatación (hipotensión)
● Colapso circular
-Bupivacaína: Más cardiotoxicidad.
Distribución en la sangre (mcg/mL):
●
Intercostal: Lleva mayor
concentración a la sangre y quizás
tenga mayor efecto colateral
● Subcutáneo: No pasa mucho a la
sangre
● Con vasoconstrictor: Se minimiza
los efectos colaterales
Capas de administración:
● Piel
● Tejido subcutáneo
● Ligamento supraespinoso
● Ligamento interespinoso
● Ligamento amarillo
● Espacio epidural
● Espacio subdural
- Poner anestésico local en espacio
epidural y subdural
● Espacio subaracnoideo
- Se debe poner SOLO anestésico
subaracnoideo.
*Cada anestésico tiene su vía
donde ponerlo.
Fibras más sensibles al bloqueo:
● Tipo C
● Sistema nervioso simpático
FARMACOCINÉTICA:
1. Absorción: Los anestésicos locales se
absorben en el lugar de la inyección.
● Factores como la dosis, el lugar de
administración, la presencia de un
vasoconstrictor (que reduce el flujo
sanguíneo) reducen la absorción,
evita que pase muy rápido del
tejido al torrente sanguíneo
2. Distribución: Órganos con mayor flujo
sanguíneo (corazón, hígado y riñones).
3. Metabolismo: Los anestésicos locales
se metabolizan en el hígado
● Los anestésicos tipo Éster se
degradan en el plasma sanguíneo
por esterasas.
4. Eliminación: Riñones.
BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRECIÓN:
ÉSTERES:
● El ácido para-aminobenzoico
(PABA) es un metabolito tóxico de
la degradación de los anestésicos
locales tipo Éster que producen
reacción anafiláctica (edema de
laringe, párpados, etc).
● Excreción cía renal
AMIDA:
● Metabolismo en hígado por
citocromo P 450
● Excreción renal
Vía dérmica:
Lidocaína:
● Inicio de acción al infiltrar: 2-3 min.
● Duración sin epinefrina: 30 - 120
min.
● Duración con epinefrina: 60 - 400
min.
Efectos Adversos: 2 principales.
● Neurotoxicidad
● Cardiotoxicidad
Recomendaciones de uso clínico:
● Lidocaína: Vía tópica, infiltración,
anestesia regional intravenosa,
bloqueo de nervios periféricos,
anestesia epidural y
subaracnoidea.
Aplicaciones clínicas de los
anestésicos locales:
●
Se pueden infiltrar en los tejidos
blandos o bloquear un nervio o
plexo nervioso
● La administración simultánea de
un vasoconstrictor (adrenalina)
prolonga el efecto local
● Los fármacos liposolubles
(lidocaína) se absorben por las
mucosas y se emplean como
anestésicos superficiales (en
spray)
● La Bupivacaína tiene una acción
de inicio lento, pero de duración
larga.
- Inicio de acción: 5 - 8 min
- Duración sin epinefrina:
120 - 240 min.
- Tiene más duración con
respecto a la lidocaína,
pero inicia su acción más
rápido.
RAMS - TRATAMIENTO (Reacción
Alérgica Medicamentosa):
El anestésico local NO tiene antídoto, se
debe esperar hasta que acabe su efecto,
se debe hacer tratamiento de soporte.
● O2
● Echarlo
● Presión
● Electrolitos
● Dejar de infiltrar.
● Esperar que pase el efecto
Aplicación de fármacos más usados
● Clorfenamina
● Epinefrina (en caso de edema
laríngeo)
● Cloruro a chorro (en hipotensión)
EFECTOS ADVERSOS:
● Los efectos tóxicos de los
anestésicos locales estan
relacionados con sus niveles
plasmáticos (a más concentración
- mayor toxicidad) y se
manifiestan sobre todo en el
SNC (Lidocaína) y el aparato
cardiovascular(buivacaína).
● El tratamiento de la toxicidad
sistémica de los anestésicos
●
locales comprende: mantener la
vía aérea permeable, asegurar
una oxigenación y una ventilación
adecuadas, controlar las
convulsiones y tratar la
hipotensión y bradicardia
Si se produce un colapso
cardiovascular profundo, hay que
realizar maniobras de reanimación
cardiopulmonar.
● Si hay fasciculaciones, ya es grave
PREPARACIONES DISPONIBLES:
Lidocaína: También llamada como
Xilocaína.
Bupivacaína: También llamada como
Marcaína.
Crema EMLA: Es una solución que
potencia el efecto de la anestesia:
RESUMEN:
● Los anestésicos locales actúan
bloqueando los canales de sodio
dependientes (impidiendo la
despolarización)
● Son bases débiles que actúan
mediante difusión en su forma
NO ionizada y se acumulan en el
axoplasma
● El porcentaje de anestésico local
NO ionizado viene determinado
por el pKa.
● La cadena intermediaria es la base
de la clasificación en éster o amida
(2 cis en las amidas).
● La potencia depende de la
liposolubilidad, la latencia del pKa
●
y la duración de la unión a
proteínas.
La intoxicación por anestésicos
locales se manifiesta en primer
lugar a nivel del SNC. A mayores.
FÁRMACOS HEMATOPOYÉTICOS
SANGRE:
● NM
* Plasma
● Quimioterapia (pancitopenia,
* Elementos formes
trombocitopenia y neutropenia
● Glóbulos rojos (eritrocitos)
febril cuando hay fiebre).
CASO: Anemia crónica
● Plaquetas (trombocitos)
● Glóbulos blancos
a. Eritropoyetina
- Granulocitos
b. Epoetina
- Agranulocitos
c. Paquete globular
Granulocitos
d. Plasma fresco
* Neutrófilos
e. Ninguna
● Segmentados
Eritropoyetina: Porque en transfusión
● Abastonados
sanguínea se necesita hemoglobina <7,
* Basófilos
(en renales <6), pero si es aguda la baja,
* Eosinófilos
no se puede dar porque solo es para
Agranulocitos
anemia crónica.
FACTORES DE CRECIMIENTO
* Linfocitos
HEMATOPOYÉTICOS:
● T (timo)
ERITROPOYETINA:
● B (baso)
● NK (natural killer)
● Regula la producción de eritrocitos
* Monocitos: Están en la sangre periférica
● Se administra por vía intravenosa,
pero cuando están en los órganos y se
subcutánea e intraperitoneal
convierten en:
● Puede producir síntomas
● Macrófagos porque se extravasan,
seudogripales transitorios, HTA
se diferencian y se vuelven células
(px con crisis hipertensiva no usa
fagocíticas con diferencias en
eritropoyetina), aumenta
cada órgano.
viscosidad sanguínea (por alta
producción de glóbulos rojos).
Para Plaquetas o Trombocitos →
● Está disponible en forma de
Trombopoyetina.
epoetina para anemia por
● Púrpura trombocitopénica
insuficiencia renal crónica
idiopática (PTI)
FACTOR ESTIMULADOR DE
Para Glóbulos rojos o Eritrocitos →
COLONIAS DE GRANULOCITOS (G CSF):
Eritropoyetina (epoetina → sintética)
● Estimula a los progenitores de
● Enfermedad renal crónica
neutrófilos.
● Hemodiálisis
● Está disponible en forma de
● Tumores
filgrastim, pegfilgrastim o
● Quistes renales
lenograstim; se administra por vía
● NM
parenteral.
● Quimioterapia (porque da anemia).
Para Glóbulos blancos → Factor
Estimulante de Colonias (FSC), para 2:
- Granulocitos (más en Neutrófilos)
- Granulocitos Monocitos
(Monocitos)
● Leucemia
● Linfomas
●
●
●
serie blanca de monocitos,
basofilos, neutrofilos y eosinofilos)
Factor estimulante de colonias de
macrófagos agranulocitos.
Trombopoyetina para que se
produzcan plaquetas junto con IL11.
Los glóbulos rojos se producen en
la médula ósea roja.
1. Factor estimulante de colonias de
granulocitos
2. Factor estimulante de colonias de
granulocitos Macrofagos
3. Trombopoyetina
4. IL - 11
5. Eritropoyetina
●
●
●
Los GR se produce por una célula
madre o primaria (sem cell)
La eritropoyetina estimula la
maduración de la célula madre y
ayuda a la producción de
eritrocitos
La célula madre también puede
ser una célula mieloide progenitora
que produce plaquetas,
mieloblastos (que producen toda la
●
●
●
●
●
Eritrocitos: Interviene la
Eritropoyetina y GM - CSF
Plaquetas: Trombopoyetina
Monocitos: GM - CSF
Eosinófilos: GM - CSF
Basófilos: IL - 3
Factor estimulante de colonias de
Granulocitos:
● Estimula la CFU - G para
aumentar la producción de
neutrófilos
● Mejora las actividades fagocíticas
y citotóxicas de los neutrófilos
Eritropoyetina:
● Estimula la proliferación y
maduración de los progenitores
eritroides para aumentar la
producción de glóbulos rojos.
FACTORES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS: ERITROPOYETINA
(EPOETINA)
MECANISMO DE ACCIÓN:
Se produce en las células intersticiales
peritubulares del riñón (riñón tiene sensor
de cambios de suministro de oxígeno). Si
están en estadío 2 y 3 si producen
eritropoyetina pero poco. En la altura hay
hipoxia, que estimula la producción de
eritropoyetina por adaptación.
1. Estimulación de la producción
de eritrocitos: La eritropoyetina
se une a receptores específicos
presentes en las células
progenitoras de la médula ósea
para proliferación y diferenciación
de estas células en eritrocitos
inmaduros (eritroblastos)
2. Aumento de la supervivencia de
los eritrocitos: Aumenta la vida
útil de los glóbulos rojos en
circulación, reduciendo su
apoptosis, y eso contribuye a
mantener un recuento sanguíneo
adecuado y prevenir la anemia.
3. Regulación de la liberación de
eritrocitos: La eritropoyetina
influye en la liberación de los
eritrocitos a la circulación
sanguínea. Estimula la liberación
de los eritroblastos maduros de la
médula ósea hacia la sangre
periférica, donde se convierten en
eritrocitos completamente
maduros y funcionales.
USO TERAPÉUTICO:
● Anemia por Insuficiencia renal
crónica
● Anemia asociada al Cáncer o con
la Quimioterapia.
● Da mantenimiento deportivo
porque al aumentar los glóbulos
rojos, hay más oxigenación.
EFECTOS SECUNDARIOS:
● Hipertensión arterial
● Trombosis (por mayor viscosidad
sanguínea)
- Tromboembolismo
pulmonar: Cuando hay
disnea
- Trombosis venosa
profunda: Edema de pierna
derecha
● Reacciones alérgicas
● Aumento de riesgo de eventos
cardiovasculares.
RIESGOS Y PRECAUCIONES:
● HTA NO controlada
● Enfermedad cardíaca grave o
antecedentes de coágulos
sanguíneos.
RESUMEN:
La epoetina es una eritropoyetina
recombinante (es una forma sintética)
● La eritropoyetina se sintetiza en el
riñón en disminución de la presión
de O2 en la sangre que pasa.
Mecanismo de acción: La eritropoyetina
actúa en la médula ósea, estimulando la
división de las células progenitoras para
producir glóbulos rojos.
Vía de adminisración: Parenteral.
● Mayor parte se administra vía
subcutánea y también intravenosa.
Indicaciones: Anemia por insuficiencia
renal crónica, anemia después de
quimioterapia oncológica y antes de la
donación de sangre autóloga (Si me
opero, me sacan sangre que reponen con
suero y el dia que me opero la uso).
Contraindicaciones: HTA no controlada
Efectos adversos: aumento de presión
arterial, recuento plaquetario dependiente
de la dosis, síntomas gripales.
INDICACIONES GENERALES DE
ERITROPOYETINA:
● Falla renal crónica.
● Quimioterapia (leucemia)
● Linfomas.
● Estimular eritropoyesis antes de
donación de sangre autóloga.
● ZIDOVUDINA:
- VIH
- Inmunodeprimidos
En Oncología
● NO indicado en px que reciben
quimioterapia pero que parten de
cifras de hemoglobina normales
(NO se da en quimio con buena
hemoglobina).
● En px con tumores hematológicos,
intentar reducir primero la masa
tumoral porque algunos tumores
crecen más rápido con
eritropoyetina.
● En px con quimioterapia,
comenzar si la hemoglobina
desciende por debajo de 10 g/dL.
● Comenzar incluso antes (debajo
de 12 g/dL) si las condiciones
clínicas lo requieren (sintomático
con HB de 11).
● La transfusión de concentrados
de hematíes constituye una
alternativa en cifras de
hemoglobina inferiores a 8g/dL.
● La eritropoyetina tarda de días a
semanas en aumentar los niveles
de eritrocitos (no ayuda en anemia
aguda).
En Nefrología:
● El tratamiento con eritropoyetina
con el objetivo de mantener cifras
de hemoglobina de 10 - 11 g/dl
puede ser beneficioso sobre la
velocidad de progresión de la
insuficiencia renal
● No se ha demostrado un beneficio
del mantenimiento de cifras de
hemoglobina mayores,
asociándose estos niveles
superiores con una mayor
probabilidad del desarrollo de
enfermedad tromboembólica.
DOSIS:
Oncológicas:
● Eritropoyetinas alfa y beta:150
U/kg 3 veces por semana por vía
subcutánea (alternativa: 40,000 y
30,000 U una vez por semana,
respectivamente)
Nefrología
● Por vía intravenosa:
Eritropoyetina.
- Alfa: 50 µg/kg/semana.
- Beta: 30 - 50 µg/kg/semana
Divida en 3 dosis a la semana
(lunes, miércoles y viernes). A
veces se usa 40,000 U/semana
● Darbepoetina: Se da por vía
subcutánea, en dosis de 0,45
µg/kg cada 1 a 2 semanas.
→ Conviene darbepoetina cada 2
semanas que eritropoyetina 3 veces por
semana o 1 a la semana
CAUSAS DE FALTA DE RESPUESTA:
Oncología: Déficit de hierro funcional,
progresión del tumor
Nefrología: Déficit de hierro, inflamación
crónica, sangrado, hiperparatiroidismo,
intoxicación por aluminio
→ Se debe corregir el hierro para poder
dar.
La epoetina (eritropoyetina humana
recombinante → Sintética) existe en
diversas formas (alfa, beta, etc). La
darbepoetina, una forma hiperglucosilada
de epoetina (a la eritropoyetina, la
epoetina le da una cadena de
carbohidrato y sale la darbepoetina) que
tiene una semivida más larga y se
administra con menor frecuencia.
EPOETINA ALFA:
●
Administración: IV o SC de 1 a 3
veces por semana.
● Toxicidad: Hipotensión,
complicaciones trombóticas,
aplasia pura de eritrocitos (porque
inhibe el eje)
ERITROPOYETINA, DARBEPOETINA
ALFA:
● Pacientes con insuficiencia renal
crónica.
● Infectados por VIH tratados con
ZIDOVUDINA.
● Oncológicos tratados con
quimioterapia mielosupresora.
● Programados para operaciones
electivas no cardiacas.
Se relaciona al aumento de las masa
tumorales:
● Carcinoma mamario
● Cáncer de pulmón
● Tumores malignos de cabeza y
cuello
Por eso se debe disminuir el tamaño del
tumor para poder administrarlo.
DOSIS:
Eritropoyetina:
● Interdiario
● Una vez por semana
Darbepoetina
● Cada 2 semanas
FACTOR DE CRECIMIENTO
MIELOIDES (FCM):
1. FUNCIÓN PRINCIPAL:
Son proteínas que desempeñan un papel
crucial en la regulación y estimulación de
la producción de células mieloides en la
médula ósea. Estas son granulocitos,
monocitos (que se vuelven macrófagos)
y plaquetas.
2. FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS (GCSF): Filgrastim medicamento
representativo:
Es el factor de crecimiento mieloide
más importante. Estimula la producción
y maduración de granulocitos
(neutrófilos principalmente, basófilos y
eosinófilos) que desempeñan un papel
crucial en la respuesta inmunológica
contra infecciones bacterianas.
CASO: Leucocitos bajos: 2000,
cubrir con vancomicina (gram +),
meropenem (gram -), fluconazol
(hongos), cubrir atípicos.
Hematología necesita G - CSF, el
fármaco más conocido es el
Filgrastim que aumenta los
leucocitos de 2000 a 5000.
3. FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS DE MARÓFAGOS (M-CSF):
Estimula la producción de monocitos y su
diferenciación en macrófagos (fagocitan y
eliminan patógenos y células muertas en
el sistema inmunológico).
4. FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS Y
MACRÓFAGOS (GM - CSF):
Estimula la producción y maduración de
granulocitos y monocitos. Tiene efectos
adicionales en su activación y función,
fortaleciendo la respuesta inmunológica.
5. PAPEL EN LA TERAPIA MÉDICA:
Los FCM sintéticos (G-CSF y el GM-CSF)
son para estimular producción de células
mieloides en caso de neutropenia (baja
cantidad de neutrófilos, un tipo de
granulocito) por tratamientos como
quimioterapia o linfomas (febril es peor).
6. IMPORTANCIA EN LA
INVESTIGACIÓN:
Tratamiento de:
● Leucemia mieloide aguda y
crónica.
● Enfermedades autoinmunes
● Trastornos hematológicos
FACTORES ESTIMULANTES DE
COLONIAS GRANULOCÍTICAS Y
GRANULOCÍTICO-MACROFÁGICAS:
Formas sintéticas y glicosilación:
* G - CSF:
● Filgrastim: Forma NO glicosilada.
● Lenograstim: Forma glicosilada
* GM -CSF:
● Sargramostim: Glucosilación
media
● Molgramostim: NO glucosilado
● Regramostim: Glucosilado
Usos clínicos:
* Profilaxis primaria: Prevención de
desarrollo de neutropenia febril (NF)
postquimioterapia desde el primer ciclo,
en px con riesgo de desarrollarla > 20%.
* Profilaxis secundaria: Es de uso clínico
más frecuente.
● Prevención del desarrollo de
neutropenia febril
postquimioterapia en px que la
hayan presentado en ciclos
anteriores.
→ Px inicia quimioterapia y el 1er ciclo
postquimio hace neutropenia, para el 2do
ciclo recibe filgrastrim como prevención
secundaria para que no vuelva a hacerlo.
FILGRASTIM - PEGFILGRASTIM:
Filgrastim: Granulocitos
● G - CSF recombinante humano
● Indicaciones generales
- Neutropenia
- Quimio o radioterapia
- Leucemia
- Mielofibrosis
- Neutropenia Idiopática
Crónica.
● Efectos adversos: Riesgo de
intoxicación mínima, dolor óseo,
reacciones alérgicas raras.
● Gucoproteina con 175
aminoácidos, función principal,
estimular el CFU-G para aumentar
la producción de neutrófilos.
● Varias formas de G-CSF ahora
están disponibles, incluidas dos
formas pegiladas de acción más
larga: el pegfilgrastim y el
lipegfilgrastim.
● Se administra por inyección
subcutánea o infusión intravenosa
por 30 min a dosis de 1-20 μg/kg/d
● Dosis habitual en px que reciben
quimio mielosupresora: 5µg/kg/d
● La distribución y la velocidad de
eliminación del plasma (t1/2 de
3.5h) son similares para ambas
vías de administración. Px espera
3 horas.
● Dosis de pegfilgrastim: 6 mg para
px que pesan más de 20 kg, por
vía subcutánea una vez por ciclo
de quimioterapia.
● Reacciones adversas:
- Dolor óseo de leve a
moderado (más frecuente)
- Reacciones cutáneas
locales después de la
inyección subcutánea
- Vasculitis cutánea
necrosante rara
● Los pacientes con antecedentes
de hipersensibilidad a proteínas
producidas por Escherichia coli
NO deben recibir el
medicamento; igual para anemia
drepanocítica, ya que se sabe que
precipita crisis graves e incluso la
muerte.
● Raramente hay esplenomegalia
leve o moderada al tratamiento a
largo plazo.
Pegfilgrastim: Granulocitos
● G -CSF recombinante pegilado
● Indicaciones generales:
- Neutropenia
- Quimio o radioterapia
- Leucemia
- Mielofibrosis
- Neutropenia Idiopática
Crónica.
- Líneas rojas: G - CSF
- Líneas verdes: Efecto placebo
● En promedio desde el 4to al 8vo
aumentan los neutrófilos
●
●
●
Del 8vo al 12vo baja
Del 13vo al 20 sube de nuevo.
Entonces se da filgrastim como
mínimo de 4 a 8 días, se suspende
y se controla
● También se puede dar de 12 a 20
días.
Sargramostim: Granulocitos - Monocitos
● Compuesto sintético del GM CSF.
● Indicaciones generales:
- Trasplante de Médula
Ósea
- Aumenta los precursores
mieloides
- Aumenta su maduración
- Tratamiento de leucopenia
por quimio o radioterapia
- Aumenta el conteo de
leucocitos.
● Efectos adversos: Anafilaxia
(edema por todos lados), Sd. de
Extravasación capilar sistémica
(Edema), fiebre, artralgias.
● Dosis Intravenosa de 3 - 6 horas
RESUMEN:
Filgrastim:
● Administración subcutánea diaria
Pegfilgrastim:
● Es la forma pegilada de acción
prolongada.
● El filgrastim se une de modo
covalente al polietilenglicol y forma
el Pegfilgrastim.
Sargramostim:
● Causa artralgias, mialgias y sd de
extravasación capilar.
FACTORES DE CRECIMIENTO
TROMBOPOYETICOS:
INTERLEUCINA 11 (recombinante:
Oprelvekin):
● Molécula que interviene en
procesos de inflamación.
● Estimula la maduración de los
megacariocitos in vitro.
● Es una citocina que estimula la
hematopoyesis, el crecimiento de
células epiteliales intestinales y la
osteoclastogénesis e inhibe la
adipogénesis.
● Estimula la producción de
plaquetas y su maduración
TROMBOPOYETINA:
● Más usada y más conocida.
● Es una glucoproteína producida
por el hígado, las células
estromales de la médula ósea y
otros órganos, es el principal
regulador de la producción de
plaquetas.
Entonces:
*Oprelvekin:
- Es IL - 11
* Romiplostim:
- Es agonista de la trombopoyetina
(Se une a la trombopoyetina y
estimula su acción).
- Vía subcutánea.
* Eltrombopag
- También es agonista de la
trombopoyetina
- Vía oral.
→ Romiplostim y Eltrombopag se usan en
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
Entonces se da glucocorticoides
inmunomoduladores, y si no cede se
requiere esplenectomía.
RESUMEN:
ERITROPOYETINA:
● Forma sintética: Epoetina
FACTOR ESTIMULADOR DE COLONIAS
DE GRANULOCITOS (G - CSF)
● Filgrastim: Fármaco representativo
● Tiene efectos de dolor óseo,
reacción anafiláctica,
extravasación vascular, capilares
FACTOR ESTIMULADOR DE COLONIAS
DE GRANULOCITOS MACRÓGAFOS
(GM - CSF)
● Sargramostim: Fármaco
representativo.
→ Filgrastim y Sargramostim se usan en
neutropenia febril (filgrastim sobre todo),
también para quimioterapia, linfoma, NM,
etc.
FARMACOLOGÍA DE LA ANEMIA
Reducción de los hematíes: Hematocrito
● Se transforma en óxido férrico y se
● Varones: <39%
absorbe.
● Mujeres: <37%
● Pasa a la sangre y la proteína
Valores de la hemoglobina en anemia:
transportadora lo transporta en
● Varones: < 13 g/100 mL
forma de transferrina.
● Mujeres: < 12 g/100 mL
● Después la transferrina pasa por
Se puede dar por:
toda la sangre y se deposita en
● Eritropoyesis inadecuada (no
reservas en forma de ferritina
produce eritropoyetina)
(forma de almacenamiento del
● Pérdida de sangre (hemorragia)
hierro) en el hígado, músculo
● Hemólisis ascendente (destrucción
● Luego la transferrina va a la
de eritrocitos - anemia hemolítica).
médula ósea para que esta
● Déficit de hierro.
produzca hematíes (hemoglobina
● Déficit de Vit B12 (anemia
y glóbulos rojos)
perniciosa)
- La hemoglobina tiene
● Déficit de ácido fólico o vit B9
hierro (grupo hem).
(anemia megaloblástica).
● Se va al retículo endotelial, a los
● Resección del íleon distal o
macrófagos que degradan los
duodeno (no absorbe la vit. B12).
glóbulos y también tienen hierro.
● Gastrectomía total (no hay factor
● Así hacen su circulación.
Indicaciones generales:
intrínseco que contribuya a la
absorción de la B12 en el íleon
● Anemia ferropénica.
terminal).
● Suplementación en embarazadas
● Hipoproliferativa: Enf. renal crónica
(ácido fólico se toma de 3 a 6
no produce glóbulos rojos
meses antes del embarazo).
Hierro:
● Fármacos nefrotóxicos
(vancomicina, etc)
● Importante para la síntesis de
● Patologías neoplásicas: Sin buena
hemoglobina, mioglobina,
producción de eritropoyetina.
citocromos (como CYP 450) y
HIERRO:
otras enzimas
● El hierro férrico (Fe3+) debe ser
convertido en hierro ferroso (Fe2+)
(pierde un catión → Oxidación)
para poder absorberse por el tubo
digestivo.
●
Hay toxicidad aguda por hierro,
que se trata con Deferoxamina.
●
●
Masculino: 13 mg/kg
Femenido: 4 mg/kg
→ Las dosis por kg (ejm enoxaparina) en
px obesos (180 kg) se le pondría 1 mg/kg;
entonces se debe usar su peso ideal o
peso corregido que no deben pasar las
dosis máximas.
●
Hierro alimentario: Se ingiere 14.4
mg/día
● Se absorbe 1-2 mg/día
Cada embarazo cuesta a la madre 680
mg de hierro. Equivalentes a 1300 ml de
sangre; entonces el volumen sanguíneo o
masa eritrocitaria de una embarazada
aumenta 1L; por lo que necesita más
hierro (680 mg de hierro), debido a la
demanda del feto más las necesidades
del volumen sanguíneo expandido y la
sangre perdida durante el parto.
→Entonces a las gestantes se les da
sulfato de hierro o ferroso, que casi no
toman porque causa estreñimiento y
deposiciones negras.
Distribución de hierro en el organismo
de un hombre sano de 70 Kg:
● Hemoglobina (eritrocitos): 2600
● Mioglobina (Músculo): 400
● Enzimas (citocromos, catalasas,
guanilato ciclasa, etc) (hígado): 25
● Transferrina: (Plasma y líquido
extracelular): 8
● Ferritina y hemosiderina:
- Hígado: 410
- Médula ósea: 300
- Bazo: 48
Contenido corporal de hierro:
Hierro de almacenamiento:
Requisitos de hierro durante el
embarazo:
● Requerimiento total: 980 mg
- No incluye pérdida de sangre
durante el parto.
● Costo del embarazo: 680 mg (casi
3 veces su basal).
FARMACOCINÉTICA:
● Sulfato ferroso: V.O.
● Hierro dextrano: I.M.
● Gluconato férrico sódico, Hierro
dextrano: I.V.
● Los alimentos retrasan la
absorción. Vitamina C aumenta su
absorción (por eso se combina con
jugo de naranja): V.O.
- Lácteos retrasan su
absorción.
● Puede reducir absorción:
Tetraciclinas (doxiciclinas)
fluoroquinolonas (ciprofloxacino,
levofloxacino). Separar 2 h toma
de medicamentos.
EFECTOS ADVERSOS:
● Dolor epigástrico
● Náuseas
● Vómitos
● Diarrea o estreñimiento.
● Heces oscuras o negras
● Coloración de los dientes
(administración crónica excesiva =
hemocromatosis)
● En sitio de inyección: Dolor,
inflamación, abscesos estériles y
una coloración marrón de la piel.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS:
●
VO: 200 mg (3 dosis de 65 mg
c/8h). Tratamiento de 4 a 6 meses
para anemia ferropénica.
Aplicaciones clínicas de las sales de
hierro:
Tratamiento de la anemia por:
● Pérdidas crónicas de sangre
(menorragias, esquistosomiasis,
cáncer de colon).
● Aumento de las necesidades
(gestación y periodo inicial del
lactante)
● Aporte dietético insuficiente
● Aporte insuficiente (Tras
gastrectomía, resecciones
intestinales grandes).
Respuesta promedio al hierro oral:
●
●
De 35 mg/d de hierro se absorbe
40% y la hemoglobina aumenta en
0,7 g/dL
● De 390 mg/d de hierro se absorbe
12% y la hemoglobina aumenta en
2.2 g/dL
- Mientras más se da, menos se
absorbe.
- Se debe dar solo lo necesario.
ÁCIDO FÓLICO (VITAMINA 9):
Importante para los procesos de síntesis
de bases nitrogenadas (purinas y
pirimidinas → Síntesis de ácidos
nucleicos).
Folato de la dieta, a través de la
folato reductasa se vuelve folato
reducido.
● Se une a unidades de carbono y
se vuelve folato activo y sirve para
síntesis de:
- Pirimidinas
- Purinas
- Aminoácidos
Indicaciones generales:
● Px embarazadas: Dar de 3 a 6
meses antes de quedar
embarazadas para prevención de
defectos del tubo neural
● Anemia megaloblástica
(alcoholismo o sd de
malabsorción), no confundir con
anemia perniciosa de vit B12.
Consideraciones terapéuticas:
● 0,1 a 1 mg/día V.O.
Las vitaminas B9 y B12 se absorben en
el íleon terminal. Si se reseca el íleon
distal, se debe suplir la falta de vitaminas
B9 y B12.
CIANOCOBALAMINA (VITAMINA B12):
Actúa como cofactor enzimático de
enzimas de reacción de metilación,
conversión de homocisteína y
mielinización.
Es esencial para la replicación y
crecimiento celulares y hematopoyesis.
Indicaciones generales:
● Tratamiento de anemia perniciosa
● Deficiencia de vitamina B12.
● Adyuvante en neuropatías (como
en polineuropatía diabética).
Farmacocinética:
● Dado su proceso de absorción,
deficiencia subclínica frecuente
● Px veganos y vegetarianos
● Consumo de IBP’s (omeprazol)
●
Gastritis atrófica: Porque destruye
al estómago, ya no se produce
factor intrínseco de castle y ya no
se absorbe vitamina B12.
● Metformina: Obstruye la absorción
de vitamina B12.
Condiciones terapéuticas:
● VO = QD (100 - 400 µg) al día
● IM = semanal a mensual
Aplicaciones del ácido fólico y
vitamina B12 (hidroxicobalamina):
● Fenitoína: Actúa con ácido fólico.
AUTACOIDES DERIVADOS DE LOS LÍPIDOS: EICOSANOIDES
- LTB 4
La membrana celular está compuesta de
● Los leucotrienos LTC 4, LTD 4,
Fosfolípidos (lípidos) que tienen una noxa
LTE 4 aumentan el tono bronquial
o estrés de enfermedad (TEC severo, NM,
(broncoconstricción) y participan
Shock séptico, sepsis, gran quemado ,etc)
en la fisiopatología del asma.
que estimula la degradación de la
● El leucotrieno LTB 4 produce
membrana celular.
● En función a la noxa se activa la
aumento de la quimiotaxis, donde
fosfolipasa A2, que degrada los
se implica a los neutrófilos porque
fosfolípidos de la membrana
van al donde está el agente
celular y se produce el ácido
infeccioso (estimula a los
araquidónico (con 20 átomos de
neutrófilos).
carbono, siendo EICOSANOIDE)
● Los antagonistas de los
- Las noxas afectan la membrana
leucotrienos son los Lukast que
producen broncodilatación. al
celular de todas las células;
excepto de los glóbulos rojos.
inhibir los receptores de los
Del ácido araquidónico, a través de la
leucotrienos en el cuerpo, y son
lipooxigenasa, se forma el 5-Hidroxitratamiento del asma refractario.
Peroxi-Tetra-Enoico (5 HTPE)
- Montelukast
- Zafirlukast
- Tiene 4 enlaces dobles.
Por otro lado, el ácido araquidónico, a
- Omega 6 porque tiene su primer
enlace doble en el carbono 6.
través de la COX 1 y la COX 2 se
- Zileuton inhibe a ambos
convierte en endoperóxidos cíclicos de
(lipooxigenasa y 5 HTP)
los que hay 2 tipos:
1. Prostaglandinas: La producen
● El 5 HTPE produce los
leucotrienos.
todas las células del cuerpo y se
- Leuco-: Por descubrirse en
encargan de todas las reacciones
inflamatorias (en síndrome de
los leucocitos.
- -Trienos: Error porque se
respuesta inflamatoria sistémica,
pensaba que tenía 3
coagulación intravascular
enlaces dobles pero tiene 4
diseminada, etc).
● Prostaglandina I2 (prostaciclina):
● Los leucotrienos son 4:
- LTC 4
- Disminuye la Agregación
- LTD 4
plaquetaria (lo contrario a
- LTE 4
los tromboxanos)
-
Disminuye el tono vascular
(vasodilatación)
● Prostaglandina E1:
- Disminuye el tono vascular
(vasodilatación)
● Prostaglandina E2 y E2 alfa:
- Hace lo contrario
- Aumenta el tono vascular
(broncoconstricción).
Importante porque hay
medicamentos que bloquean los
procesos metabólicos, pero no es
una sola vía porque al inhibir una,
se activan las demás.
2. Tromboxanos: Para que deje de
sangrar una herida (evitar el
sangrado) se requieren más
plaquetas (estimula la
agregación plaquetaria) y se
debe hacer vasoconstricción.
● Aumenta tono vascular
(vasoconstricción)
● Aumenta la agregación
plaquetaria.
● Aspirina Inhibe la
Tromboxano A2 sintetasa.
COX 1: (ciclooxigenasa constitutiva):
Presente de manera normal en los
procesos fisiológicos.
COX 2: (ciclooxinasa inflamatoria):
Aparece cuando hay una noxa, estrés de
una enfermedad o excedente.
→ Cuando hay un excedente se presenta
la COX 2, pero ya está de manera normal
la COX1.
AINES:
Inhiben ambas, COX 1 y COX 2; por lo
que NO son selectivos.
● Ácido acetilsalicílico (aspirina):
Inhibe de forma irreversible.
- Se espera a que pase su
efecto porque tiene una
unión irreversible
● Ibuprofeno: Junto con todos los
demás, inhibe de forma
reversible.
-
Tiene una unión reversible.
COXIB:
Inhiben solo a la COX 2; por lo que SI son
selectivos.
● Celecoxib.
EICOSANOIDES:
Son un grupo importante de autacoides
que se sintetiza a partir del ácido
araquidónico. Es un ácido graso de 20
carbonos en las membranas celulares. Se
dividen en:
● Leucotrienos (LTB 4, LTC 4, LTD
4)
● Prostaglandinas (PGE 1, PGE 2,
PGF 2), Prostaciclina (PGI2) y
Tromboxano (TXA 2).
ANTAGONISTAS DE EICOSANOIDES:
● Antagonistas de leucotrienos
(Zileuton, Montelukast,
Zafirlukast)
● Antagonistas de las
prostaglandinas (corticoides,
NSAID)
Todos los eicosanoides son derivados del
Ácido Araquidónico (AA). que Es un ácido
graso esencial, ω6 (omega 6) porque
tiene su primer enlace doble en el
carbono 6 y está formado por una cadena
de 20 carbonos con 4 dobles enlaces
(Ácido Eicosatetraenoico → alquenos)
en las posiciones 5, 8, 11 y 14, por esto
es el ácido 20:4(5,8,11,14). Su fórmula es:
CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=
CHCH2CH=CH(CH2)3COOH.
● Cada eicosanoide tiene receptor
● Ese receptor tiene su ligando
● Hay un ligando secundario
● Segundo mensajero
- AMP cíclico: Más conocido
- Calcio: 2do más conocido
● Produce diversos efectos a nivel
de todos los órganos.
Casi todas las células de los mamíferos,
excepto los glóbulos rojos, producen
prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos
de modo que median:
●
●
Respuesta inflamatoria; que puede
ser exagerada que lleva a sd. de
respuesta inflamatoria sistémica o
a una coagulación vascular
diseminada y a la muerte.
Reacción anafiláctica
-
→ Al tomar AINES se inhiben ambas COX,
hay menor secreción de moco gástrico y
producen úlceras gástricas.
leucotrienos →
Broncoconstricción.
-
Prostaglandinas y
leucotrienos →
Vasodilatación, hipotensión
y prostaglandinas
●
●
Produce dolor y fiebre.
Regulación de la presión
sanguínea.
- Tromboxanos: Px con
pancreatitis aguda severa
desencadena en Sd. de
respuesta inflamatoria
sistémica y coagulación
intravascular diseminada
● Inducción de la coagulación de la
sangre.
● Control de varias funciones
reproductoras tales como la
inducción del parto
- Prostaglandinas:
Contracciones uterinas
para iniciar labor de parto
● Regulación del ciclo sueño/vigilia.
CICLOOXIGENASAS 1 y 2 (COX 1 y
COX 2): Son enzimas que transforman el
ácido araquidónico en endoperóxidos
cíclicos.
●
●
●
●
●
→ Se dice que la COX 2 en ciertos
órganos está de forma constitutiva
●
- La COX 1 es constitutiva
- La COX 2 es inflamatoria
COX 1 (fisiológica): Tiene efecto
gastroprotector
- Aumenta la secreción mucosa
- Hay citoprotección en el estómago
por la COX 1
●
Lípidos de la membrana:
Fosfolipasa A2.
GLUCOCORTICOIDES: Inhiben a
la fosfolipasa A2. (pregunta ex).
inhibiendo todo pero sobre todo a
las prostaglandinas.
- Dexametasona.
- Prednisona: La toman px
con artritis reumatoide de
por vida para inhibir su
fosfolipasa 2 e inhibir sus
prostaglandinas que
desencadenan su
inflamación y dolor en las
articulaciones.
En mediano porcentaje,
indirectamente inhiben la COX 1 y
COX 2.
AINES: Inhiben COX 1 y COX 2
- Aspirina (forma irreversible)
- Todos los demás (forma
reversible).
Zileuton: Inhibe el 5 HTPE o
Lipooxigenasa.
Lukast: Inhiben los receptores de
leucotrienos.
Prostaglandina I2 = Prostaciclina.
●
●
●
●
Inducida (constitutiva en SNC,
riñón y próstata)
Espectro de actividad: 10 - 20
veces
Procesos patológicos: Dolor,
inflamación, artrosis, reproducción
(ovulación) hemodinamia renal.
Inhibidor COX 2 selectivo: Inhiben
selectivamente la COX 2 evitando
trastornos gástricos o de sangrado
→ Px con artritis toman de forma crónica
ibuprofeno (AINE) y cuando tienen úlceras
gástricas por AINES, cambian a celecoxib
●
La COX 2 se divide en 2:
- Constitutiva: Está de forma
fisiológica en ciertos
órganos (Sistema nervioso
central, riñón y próstata)
- Inducible: La principal que
se induce por la NOXA.
● Los AINES no selectivos inhiben a
la COX 1 (constitutiva) y COX 2
(constitutiva e inducida).
● Los AINES selectivos (Coxib)
inhiben la COX 2 inducida y
constitutiva.
● La COX 2 inducida y constitutiva
se producen de una manera
fisiopatológica.
● La COX 1 fisiológica se produce
de una forma fisiológica.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ENZIMAS
COX 1 Y COX 2:
COX 1:
● Constitutiva
● Espectro de actividad: 2 - 4 veces.
● Procesos fisiológicos: Protección
de mucosa gástrica, mantiene
hemodinamia renal, mantiene la
función plaquetaria.
● Inhibidor COX 2 selectivo: Los
coxibs (Celecoxib) no afectan su
actividad o apenas la influyen.
COX 2:
evitando lesión gástrica y sangrado.
●
Leucotrienos (LTC 4 y LTD 4):
Tienen mayor efecto aumentando
el tono bronquial. (sist.
respiratorio)
● Tromboxano (TXA2): Mayor efecto
de agregación plaquetaria
- Prostaciclina (PGI2):
Disminuye agregación
plaquetaria.
● Prostaglandina F2 alfa: Mayor
efecto aumentado el tono uterino.
- Prostaglandinas E2:
Disminuyen el tono uterino
a concentraciones bajas.
PROSTANOIDES:
Similares a las prostaglandinas, con
iguales estructura química y átomos de C:
APLICACIONES CLÍNICAS:
Ginecológicas y obstétricas
● Misoprostol (Cytotec):
Interrupción del embarazo
(análogo metabólicamente estable
de la prostaglandina E). NO se
da en embarazadas con úlcera
gástrica (porque también se usa
para úlceras gástricas) porque
puede ocasionar aborto.
- Se una el misoprostol o
cytotec via intravaginal
para madurar el cuello (lo
vuelve blando)
- Estimula la degradación de
los glucosaminoglicanos
del cuello uterino
- Estimula la contracción
ginecológica.
→ Indicaciones de misoprostol:
Inducción del parto (contracciones
intrauterinas), Úlceras gástricas,
Maduración del cuello uterino cervical
(pregunta ex).
● Carboprost:Hemorragia
postparto.
Gastrointestinales:
● Misoprostol: Para prevenir las
úlceras pépticas asociadas a los
AINES.
Cardiovascular: (preg. examen)
● Alprostadilo: Para mantener la
permeabilidad del conducto
arterioso hasta la corrección
quirúrgica del defecto en los bebés
con ciertas malformaciones
cardiacas congénitas .
● Epoprostenol (prostaglandina I2)
para inhibir agregación plaquetaria
(ejm: durante hemodiálisis)
especialmente si la heparina está
contraindicada.
- También para Hipertensión
pulmonar primaria.
Oftálmicas:
● Latanoprost: Glaucoma de ángulo
abierto (aumento de la presión
intraocular alteración del
conducto). Disminuye la presión
intraocular y evacua el líquido.
OPUESTOS:
→ Tromboxano A2: Agregación
plaquetaria y vasoconstricción
→ Prostaciclina (PGI2): Antiagregación
plaquetaria y vasodilatación.
GLUCOCORTICOIDES:
→ Inhibe a la fosfolipasa 2
AINES:
→ Inhiben la ciclooxigenasa
ZILEUTON:
→ Inhibe la 5-lipooxigenasa
ASPIRINA (ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO):
→ Inhiben la tromboxano A2 sintetasa
LUKAST:
→ Antagonistas de los leucotrienos y
tratamiento del asma refractario.
MISOPROSTOL:
→ Es un análogo de la prostaglandina E1
específicamente.
5 HTPE:
→ Es una molécula que da la síntesis de
leucotrienos.
LUKAST (Montelukast y Zafirlukast):
→ Son antagonistas de los leucotrienos a
nivel del receptor CystLT1 de los
leucotrienos en el cuerpo. Si el leucotrieno
produce broncoconstricción, si se inhibe
hay broncodilatación.
LATANOPROST:
→ Puede cambiar el color del iris, en px
con ojos claros, y los oscurece
●
●
●
●
Epoprostenol: Diferente a todas
las demás estructuras, pero aun
así sigue siendo un eicosanoide.
FIGO: Para terminación del embarazo
se usan las prostaglandinas (misoprostol
→ Geneprost):
● V.O. y V.Intravaginal.
< 12 semanas (Misoprostol): V.O. bucal,
intravaginal, sublingual:
● 800 mcg.
< 13 semanas: 800 mcg cada 3 horas por
2 o 3 dosis
→ Misoprostol intravaginal: Rompe
puentes de glicosaminoglicanos en el
cuello uterino, madura el cuello uterino y
estimula a que se contraiga el útero y el
cuello cervical
> 12 semanas:
● 400 mcg cada 3 horas (3200 mcg
cada 24 horas).
NIVELES DE MISOPROSTOL EN EL
TIEMPO ORAL VS. VAGINAL:
Rojo: Oral
Azul: Vaginal
Vía oral alcanza su pico máximo
más rápido, pero se absorbe y su
acción termina rápido.
● Vía vaginal demora en llegar a su
pico pero tiene más permanencia y
dura más.
1. OBSTETRICIA:
Dinoprostona: Aprobada para ablandar
el cuello uterino a término antes de la
inducción del trabajo de parto con
oxitocina
Misoprostol: Análogo de la PGE1, para
la maduración del cuello, labor de parto,
contracciones uterinas.
2. PEDIATRÍA:
Prostaglandina E1 (PGE1): Para
mantener la permeabilidad del conducto
arterioso.
3. HIPERTENSIÓN PULMONAR Y
DIÁLISIS:
Prostaciclina (PGI2): Para hipertensión
pulmonar grave (Epoprostenol) y prevenir
la agregación plaquetaria en diálisis.
4. ÚLCERA PÉPTICA:
Misoprostol: Prevención de úlceras.
6. OFTALMOLOGÍA:
Latanoprost: Para glaucoma de ángulo
abierto y disminuye la presión intraocular.
PROTOCOLOS PARA LA MEDICACIÓN
(PÉRDIDA DEL EMBARAZO AL 2DO
TRIMESTRE):
● Mifepristona y primera dosis de
misoprostol.
● 2da dosis de misoprostol (madura
el cuello y estimula la contracción
uterina):
TROMBOXANOS (TXA 2):
Aspirina lo inhibe por ser un
antiagregante plaquetario.
1. Las plaquetas carecen de enzimas
para sintetizar prostaglandinas,
sólo cuentan con la Tromboxano
Sintetasa y producen una cantidad
elevada de tromboxano A2 (TXA2)
2. El TXA2 actúa como un potente
agregante plaquetario y
vasoconstrictor.
●
●
●
Tromboxano: Produce
vasoconstricción y agregación
plaquetaria.
Prostaciclinas (PCI2) hacen todo
lo contrario a los tromboxanos
(vasodilatación, antiagregante
plaquetario).
Prostaglandinas clásicas (PGD 2,
PGE2 , PGF 2): Todas las
reacciones inflamatorias. Hay
anafilaxia por las prostaglandinas
- Aumentan la vasodilatación
- Aumento de permeabilidad
vascular y el edema en
reacción inflamatoria
- También sensibilizan las
fibras nociceptivas ante la
estimulación por otros
mediadores de la
inflamación.
● Leucotrienos: Broncoconstricción
LEUCOTRIENOS:
● Produce contracción del músculo
bronquial
● Vasodilatación de la mayoría de
vasos.
● Vasoconstricción coronaria.
- Px con infarto agudo de miocardio
empeora con leucotrienos porque
hace vasoconstricción
coronaria.
- Adultos asmáticos con Injuria
miocárdica empeoran por la
vasoconstricción coronaria.
● Montelukast: Administrados en el
tratamiento del asma por su acción
antiinflamatoria y broncodilatadora,
sobre todo en asma refractario
- Actúa sobre los receptores
CysLT1 de los leucotrienos
(agonistas competitivos) (preg.
examen)
● Dosis usual de antileucotrienos en
el tratamiento del asma persistente
● Zafirlukast, Montelukast y
Pranlukast: Inhiben el receptor
CysLT1.
● Zileuton: inhibe 5 lipooxigenasa,
evitando que se produzca el
leucotrieno.
●
●
●
Azul: Terapia activa
Rojo: Placer
Incrementa el FEV1 (volumen
espiratorio del primer segundo)
con espirómetro se comprueba
● En asmáticos hay vasoconstricción
constante; por lo que tiene un FEV
bajo y su tiempo es mayor.
● Adecuado en pacientes con asma
persistente.
MISOPROSTOL:
● Es para protección gástrica
inducida por AINES
● Contraindicado en embarazadas
● Combinado con mifepristona para
interrumpir el embarazo temprano,
EPOPROSTENOL:
● Para Hipertensión pulmonar
(gringos).
LATANOPROST:
● Prostaglandina para el glaucoma.
- Los receptores de las
prostaglandinas se asocian a las
proteínas G.
RESUMEN:
● AINES COX 2 selectivos: coxib
(celecoxib, etoricoxib)
● Corticoides también inhiben a la
COX 2, que aparece en procesos
inflamatorios;
● Antagonistas de tromboxano A2:
Aspirina
● Antagonistas de leucotrienos
Lukast
¿Cual de las siguientes es usada en la
hipertensión pulmonar? (preg. examen)
a. Alprostadil
b. Dinoprostona
c. Epoprostenol
d. Latanoprost
CASO: Px de 45 años con antecedente
de artritis autoinmune, se presenta con
dolor e inflamación en las articulaciones.
El médico decide iniciar un tratamiento
con un fármaco que actúa inhibiendo la
enzima ciclooxigenasa (COX) para aliviar
los síntomas ¿Cuál de las siguientes
opciones es la elección más adecuada?
(preg. examen)
a. Ácido acetilsalicílico (aspirina)
b. Paracetamol (poco efecto
antiinflamatorio)
c. Ibuprofeno
d. Prednisona
e. Omeprazol
CASO: Un hombre de 65 años,
diagnosticado recientemente con
glaucoma de ángulo abierto, ha sido
prescrito con latanoprost, para reducir su
presión intraocular. Después de un mes
de tratamiento, regresa a la consulta
oftalmológica para una revisión. El
paciente informa que ha estado usando el
latanoprost según las indicaciones, pero
ha notado un cambio en el color de sus
ojos. Además, no ha experimentado
ninguna molestia ni efectos secundarios
notables.
¿Cual es el efecto secundario visual más
probablemente asociado con el uso de
latanoprost que está experimentando el
paciente?(preg. examen)
a. Visión borrosa
b. Cambio en el color de los ojos
c. Sequedad ocular
d. Aumento de la presión intraocular
e. Fotofobia
●
●
Fosfolipasa A2 transforma los
fosfolípidos en ácido araquidónico
●
El AA → ciclooxigenasas,
Zafirlukast y Montelukast:
Antagonistas de los leucotrienos
endoperóxido cíclico y PGI2,
PGE2, PGF2 alfa y TXA2
●
AA → Hidroperóxido, leucotrienos
●
Prostaglandinas son
citoprotectores estomacales por la
COX 1
PGE1:
● Misoprostol: Protección estomacal
PGE2:
● Dinoprostona: También para la
maduración cervical abortiva (lo
usan en EE.UU.)
PGF2 alfa
● Latanoprost
PGI2 (prostaiclina)
● Epoprostenol
Tromboxanos
● TXA2: Lo inhibe la aspirina
Leucotrienos:
● Corticoides: Disminuye
leucotrienos
● Zileuton: Inhibe 5 lipooxigenasa
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Hay 2 tipos de antiinflamatorios
● El primer AINE descubierto fue el
● Esteroideos (Glucocorticoides)
Ácido acetil salicílico (aspirina)
● NO esteroideos (AINES)
que se usaba para todo
HISTORIA:
● En 1827 fue extraído de la planta
Spiraea Sauce como salicina
(porque viene del sauce)
●
En 1877 se sintetiza finalmente el
salicilato sódico.
● En 1897, Felix Hoffmann
descubrió las propiedades de la
salicila descubierta en la planta,
para tratar el dolor de los PAPAS
(autoridades religiosas)
● Luego lo vende al laboratorio
BAYER, donde la trabajó para
sintetizar el ácido acetilsalicílico y
la distribuye como aspirina
● Tiene un poder Analgésico,
Antipirético y Antiinflamatorio.
INTRODUCCIÓN: Clasificaciones:
ANTIINFLAMATORIOS:
1. Fármacos que actúan sobre los
derivados del ácido araquidónico:
● Inhibe la ciclooxigenasa:
Fármacos NO Esteroideos
(AINES).
● Inhiben la fosfolipasa A2:
Glucocorticoides (Antiinflamatorios
Esteroideos).
2. Fármacos que modifican las funciones
de los polimorfonucleares
3. Fármacos que neutralizan los radicales
libres de Oxígeno.
4. Fármacos “modificadores de la
enfermedad” en reumatología:
● Biológicos
● No biológicos
ÁCIDOS Y OTROS:
ÁCIDOS:
Salicílico:
- Ácido acetilsalicílico.
Enoicos
● Pirazolona
- Metamizol: AINE del grupo
enólico (Tipo pirazolona)
● Oxicams
- Piroxicam: AINE del grupo
enólico (Tipo Oxicams)
- Meloxicam: AINE del grupo
enólico (Tipo Oxicams)
- Tenoxicam: AINE del grupo
enólico (Tipo Oxicams)
Acético
● Indolacético
-
Indometacina: AINE tipo
acético.
● Arilacético
- Ketorolaco: AINE tipo
acético (Tipo arilacético)
- Diclofenaco: AINE tipo
acético (Tipo arilacético)
Propiónico:
- Ibuprofeno
- Naproxeno
- Ketoprofeno
→ METAMIZOL: Causa anemia aplásica
(pancitopenia) sobre todo en niños
(anemia, leucopenia, etc)
→ INDOMETACINA: Para el cierre de la
comunicación interventricular (ductus
arterioso persistente).
→ KETOPROFENO: Doloroso por vía I.V.
OTROS:
Paraaminofenoles:
- Paracetamol: Excluido por tener
poco efecto antiinflamatorio (mas
analgésico y antipirético)
Coxibs: Inhibidores selectivos de COX 2
- Celecoxib
- Eloricoxib.
- Parecoxib
- Lumiracoxib
FUNCIÓN GENERAL DE LOS AINES:
Inhiben a las COX 1 y COX 2, pero un
AINE se toma por problemas con COX 2
que libera reacciones inflamatorias, pero
no deja de inhibir la COX 1 y es por eso
que produce todos sus efectos colaterales
● Acción antiinflamatoria:
Disminuye la prostaglandina E2 y
la prostaciclina. Todos excepto o
muy poco el Paracetamol.
● Efecto analgésico: Inhiben las
moléculas Bradicinina y 5hidroxitriptamina, que son de dolor
periférico; más no trata dolor
central
●
Efecto antipirético: Inhiben a la
interleucina 1 que libera
prostaglandinas para la fiebre.
POR SU TIEMPO DE VIDA MEDIA:
< 5 HORAS:
● Ácido acetil salicílico (aspirina)
● Ibuprofeno
● Paracetamol
● Diclofenaco
● Ketoprofeno
● Acetaminofen
● Ácido mefenámico
● Indometacina.
5-15 HORAS:
● Naproxeno
> 15 HORAS: Oxicams
● Piroxicam
● Tenoxicam
POR SU POTENCIA
ANTIINFLAMATORIA:
ANALGESICOS PERO INSIGNIFICANTE
ANTIINFLAMATORIO:
● Paracetamol
ANALGÉSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS MODERADOS:
● Ibuprofeno
● Diclofenaco
ANALGÉSICO Y ANTIINFLAMATORIO
POTENTE:
● Silicattos: Aspirina
POR SU ACCIÓN SOBRE LAS
ISOENZIMAS DE COX:
INHIBIDORES NO SELECTIVOS:
● Derivados del Ácido acetil salicílico
● Paracetamol
● Derivados acéticos
● Derivados de ácido propiónico
● Derivados de ácido antranílico
(fenamatos)
● Derivados enólicos
INHIBIDORES SELECTIVOS COX 2 NUEVOS AINES:
● Coxib
● Diclofenaco: Inhibe COX 1 y 2
MECANISMO DE ACCIÓN:
● Inhibe las enzimas COX 1 y 2.
● Algunos AINES actúan
bloqueando ambas COX
●
indistintamente y otros,
selectivamente la COX 2, por lo
que se supone que son más
antiinflamatorios que analgésicos,
y tienen los efectos colaterales de
la inhibición de la COX 1.
Otros son pobres inhibidores de la
COX, pero en cambio actúan por
medio de la vía arginina-NO
(Óxido Nítrico Arginina), por lo que
son más analgésicos, pobres
antiinflamatorios, pero no poseen
los efectos indeseables de las
anteriores.
●
Las prostaglandinas aumentan en
el flujo sanguíneo renal
● Al tomar un AINE se inhibe a las
prostaglandinas y se produce
disminución del flujo sanguíneo
renal; siendo nefrotóxicos. al
hacer vasoconstricción, bajando el
flujo sanguíneo renal
● Un paciente con falla renal aguda
puede terminar peor por consumo
de AINES o puede ser la causa
aguda de falla renal.
● Prostaglandinas mantienen el flujo
sanguíneo renal (nefroprotectores)
Relación: COX 2
COX 1
→ > 1 predomina COX 2
→ < 1 predomina COX 1
●
●
●
Meloxicam: 0,8
Carprofeno: 1,0
Ibuprofeno: 15,0
● Ac. tolfenámico: 17,0
● Indometacina: 60,0
● AAS (aspirina): 166,0
● Piroxicam: 250,0
Las prostaglandinas a nivel gástrico son
gastroprotectores
●
●
●
●
●
Si la relación COX 1 / COX 2 sería
un trazo recto, pero tiene
variaciones
- Diclofenaco: Más sobre
COX1 (COX 1 > COX 2)
- Meloxicam: Más sobre
COX1 (COX 1 > COX 2)
Lo ideal es que el fármaco esté
50-50 para que tenga un efecto
adecuado
Las relaciones COX 1 y COX 2
varían en función a pH, pKa,
farmacodinamia, metabolismo.
En la inhibición de la COX 1 y
COX 2, varía.
COX 1: Constitutiva. Estómago,
intestino, riñón, plaquetas
●
COX 2: Regulada. Inflamación,
dolor, fiebre, proliferación celular,
riñón y SNC
●
Síntesis de prostaglandinas y
leucotrienos: Sitio de acción de
corticoides y de AINES
●
Uso de AINES y como miden la
tasa de filtración (por clearance de
creatinina en ml/min)
- Lo normal está en 70
- Disminuye tasa al administrar
indometacina o ibuprofeno
DOLOR DE ORIGEN PERIFÉRICO VS.
CENTRAL:
AINES:
Lugar de acción:
● Preferentemente periférico
Eficacia:
● Moderada
Usos clínicos:
● Cefaleas. artralgias, mialgias o
dolores moderados
Otras acciones:
● Antitérmica
● Antiinflamatoria
● Antiagregante (Aspirina inhibe
tromboxano A2)
OPIOIDES:
Lugar de acción:
● Preferentemente central (indirecto)
Eficacia:
● Intensa
Usos clínicos:
● Dolores viscerales o dolores
intensos
Otras acciones:
● Narcosis, sueño, dependencia y
tolerancia
Al inhibirse, disminuye todo lo bueno que
produce y causa úlcera gastroduodenal y
alteraciones en la microcirculación
(disminuye flujo sanguíneo renal y
gastrointestinal).
→ Dolor central es terrible.
→ Al combinar OPIOIDES + AINES hay un
sinergismo de mejor efecto y potencia
para manejo del dolor.
●
●
●
●
La Vía Óxido Nítrico
Cininógeno, Bradicinina
Prostaglandinas, Aminas
adrenérgicas
● Dipirona, Antagonistas del Calcio,
Morfina cuaternaria y Diclofenaco
inducen liberación de Óxido Nítrico
● El Óxido Nítrico estimula al GMP
cíclico
● GMP cíclico es un 2do mensajero
que deprime a los nociceptores.
- Entonces (ejm. diclofenaco)
inducen liberación del óxido nítrico
para después estimular al GMP
cíclico y deprimir los nociceptores.
GASTROAGRESIVIDAD
RELACIONADA A LOS AINES:
COX 1: Produce
● Moco protector
● Sustancias gastroprotectoras
● Bicarbonato
Endotelio: Ácido araquidónico se
convierte en prostaglandinas por
COX 1:
- PGE
- PGH
Por el PG sintetasa se vuelve PGI
y hace vasodilatación y
antiagregación.
● Plaquetas: Ácido araquidónico se
vuelve prostaglandinas por COX 1:
- PGE
- PGH
Por el tromboxano sintetasa se
vuelve tromboxano y hacen
vasoconstricción y agregación
plaquetaria.
● Al inhibir con aspirina, hay
vasodilatación y antiagregación
plaquetaria que puede producir
hemorragias.
EFECTO ANALGÉSICO: Consecuencia
directa de la inhibición de las
prostaglandinas.
EFECTO ANTIPIRÉTICO (IL-1 produce
prostaglandinas y fiebre): Inhiben síntesis
de prostaglandinas E2 en el hipotálamo,
liberadas por la IL-1.
EFECTO ANTIINFLAMATORIO: Inhibe la
síntesis de prostaglandinas.
ACCIÓN URICOSÚRICA: Es
consecuencia de la inhibición de ácido
úrico desde la luz del túbulo renal hasta el
espacio intersticial.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL:
riesgo de complicaciones
gastrointestinales serias usando
ibuprofeno como referencia. Riesgo
relativo (IC 95%):
● Ibuprofeno: 1.
● Aspirina 1,6 (1,0 - 2,5): Bajo riesgo
de complicaciones
gastrointestinales.
● Naproxeno: 2,4 (1.9 - 3.1): Medio
riesgo de complicaciones
gastrointestinales.
● Piroxicam: 3.8 (2.7 - 5.2):
Intermedio riesgo de
complicaciones gastrointestinales.
● Ketoprofeno: 4,2 (2.7 - 6,4): Mayor
riesgo de complicaciones
gastrointestinales, más conocido.
● Azapropazona: 9,2 (4.0 - 21.0):
Mayor riesgo de complicaciones
gastrointestinales, no muy
conocido.
→ Oxicams no se usan mucho por los
problemas que tiene.
→ Ketoprofeno se usa poco.
→ Más se usa ketorolaco, naproxeno,
ibuprofeno, paracetamol, diclofenaco y
metamizol.
TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES POR LOS AINES:
Nivel de evidencia Ib (A):
● Misoprostol
● Omeprazol (otros IBP).
→ Para dar ibuprofeno, se da asociado a
omeprazol.
→ Omeprazol (inhibidor de bomba de
protones) se toma en ayunas porque el
pH ácido disminuye su mecanismo de
acción y es al comer que se genera mayor
pH gástrico.
→ Para tratamiento de complicaciones por
AINES que producen úlceras gástricas:
● Misoprostol: Más usado en EE.UU.
● Omeprazol: Más usado en Perú.
RELACIÓN ANALGÉSICA ANTIINFLAMATORIA:
Analgésica/antiinflamatoria
→ >1 es analgésico
→ <1 es antiinflamatorio
● Ibuprofeno: 24
● Ketoprofeno: 14
● Naproxeno: 1.5 - 2
● Piroxicam: 0.9
● Diclofenaco: 0.8
● Fenilbutazona: 0.8
● Ácido acetil salicílico: 08 - 2.5
FARMACOCINÉTICA:
ABSORCIÓN:
● Se absorben rápidamente tras su
ingestión
● Alta unión a proteínas: 95-99%
(albúmina)
Los aines con alta afinidad por proteínas
pueden desplazar a otros fármacos si
compiten por el mismo punto de unión.
ELIMINACIÓN:
● Renal
DOSIS:
Aspirina: Para enfermedad
cardiovascular (infarto agudo de
miocardio ST elevado)
● Primera medida: Trombolisis
● Dar aspirina de 100-300 mg como
antiagregante plaquetario.
● Mejora morbimortalidad
● Hay de 100 mg, 500 mg y 650 mg
● Antiplaquetario: 40 - 80 mg/día
Diclofenaco: Para dolor obstétrico
postparto
● 75 mg vía I.M.
Ketorolaco: Para postoperado por
colecistitis:
● Vía I.V.: 30 mg dosis única o c/6
horas.
● Vía I.M.: 60 mg DU o 30 mg c/6
horas.
Ketoprofeno:
● Via I.V.: 100 mg c/8 horas, es muy
doloroso
Ibuprofeno:
● V.O.: 400 mg c/6 - 8 horas
Naproxeno:
● V.O.: 500 mg
Coxib: Inhibidor específico de la COX 2
● V.O.: 100 mg y 200 mg
Etoricoxib:
● V.O.: 60 mg, 90 mg 120 mg
acetaminofen (Paracetamol):
● 650 mg o menos cada 4 h
(máximo de 400 mg/24h)
- Con 10 tabletas de 1 gr puede
haber intoxicación, en niños con 3
tabletas.
● Sobredosis: Se produce el
metabolito tóxico NAPQI que
causa necrosis hepática.
ASPIRINA:
Se usa como antiagregante plaquetario.
● Inhibe la agregación plaquetaria
● Inhibe síntesis de Tromboxano A2
en las plaquetas (que hace
agregación plaquetaria y
vasoconstricción).
● Inhibición Irreversible de la COX 1
y produce más úlceras.
● Produce finalmente la
antiagregación plaquetaria.
- Indicado en cuadro de infarto
agudo de miocardio
- Prevención de enfermedad
cardiovascular (mejora morbilidad
y mortalidad).
Contraindicaciones:
● Hemorragia digestiva
● Gastritis
● Úlcera gástrica o duodenal
● Trombocitopenia
● Asma
●
La aspirina está asociada al
síndrome del Rey (efecto a nivel
del sistema nervioso central y
hepático) en niños con varicela o
gripe.
Efecto adversos:
● Gastrointestinales: náusea, dolor
epigástrico, vómito, gastritis,
erosiones focales y hemorragia
gástricas.
● Reacciones hematológicas:
prolongación del tiempo de
sangrado, leucopenia,
trombocitopenia.
El estudio GISSI mostró el beneficio de la
aspirina junto a los fibrinolíticos en el
tratamiento del IAM.
● Es mejor usarlo combinado que
solo para reducir con aspirina la
morbimortalidad en IAM.
PARACETAMOL:
● Es más analgésico y antipirético
● Poco antiinflamatorio
● Es ineficaz como antiinflamatorio.
● Es para el alivio del dolor de leve a
moderado.
● Concentración máxima: 30 - 60
minutos.
● Metabolismo hepático:
- 60% se conjuga al ácido
glucurónico
- 35% se conjuga al ácido
sulfúrico
- 3% se conjuga cisteína
NAPQI (N.acetil-p-benzoquinoneimina):
(preg. examen)
● Es el metabolito que se obtiene de
la degradación del paracetamol
● Es el responsable de producir la
intoxicación por paracetamol
(necrosis hepática) y eso da
insuficiencia hepática a veces (se
cura con trasplante hepático).
● Si hace falla hepática se va morir.
● Si solo hay alteración hepática,
puede manejarse.
● Hay náuseas y vómitos en adultos
y niños inicialmente.
●
Marcadores:
- AST y ALT
- TP/INR: Si está prolongado
(>1.5)
- Electrolitos: BUN,
creatinina.
Antídoto al paracetamol: N.acetilcisteina (preg. examen)
●
●
●
●
●
-
La toxicidad del paracetamol se ve
en el tiempo y de acuerdo a su
concentración sanguínea
Si en 4 horas llega a 150 µg/ml es
seguro todavía, al tope.
Pero si en 4 horas está en 300
µg/ml, está en riesgo alto, pero va
disminuyendo conforme pasan las
horas.
Si el px intoxicado espera horas,
mejora y su riesgo disminuye
Si en 24 horas baja su
concentración a 10 o > 10 µg/l, es
peligroso todavía.
Pero si en 24 horas baja a5 o 4
µg/ml, entonces está dentro de
una línea segura
El riesgo, conforme pasa el
tiempo, disminuye porque se va
metabolizando, pero siempre llega
a una determinada concentración.
●
Si está dentro de la zona azul, se
da N.acetil cisteína (tratamiento de
soporte).
●
●
Por debajo es seguro
Por encima está la
hepatotoxicidad.
●
Se degrada el acetaminofén en el
hígado
- 60% por glucoronización
El responsable es el glutatión.
Unos tienen más que otros por lo
que NO se obtiene el NAPQI
(metabolito tóxico) pero en
quienes tienen poco glutatión, se
produce el NAPQI y hay efecto
tóxico.
En niños hay falla hepática.
●
●
Paracetamol, Naproxeno,
Diclofenaco.
● MAYOR PODER
ANTIINFLAMATORIO:
Indometacina, Diclofenaco,
Piroxicam, Naproxeno y Sulindaco.
● ACCIÓN PREFERENTEMENTE
CENTRAL: Paracetamol y
Metamizol.
● ACCIÓN PREFERENTEMENTE
PERIFÉRICA: El resto de AINEs.
RESUMEN:
● Necrosis hepática por NAPQI.
METAMIZOL:
Es un fármaco perteneciente a la familia
de las pirazolonas, también se le conoce
como DIPIRONA. Con efecto:
● Analgésicos
● Antiespasmódicos
● Antipiréticos
● Antiinflamatorios
Indicaciones:
● Dolor agudo postoperatorio o
● Aspirina: Uso cardiovascular
postraumático.
(antes para todo)
● Dolor de tipo cólico.
● Coxib: Inhibidores selectivos de la
● Dolor de origen tumoral.
COX 2 (menos efectos
● Fiebre alta que no responde a
gastrointestinales porque no actúa
otros antitérmicos.
sobre COX 1)
Efecto colateral (RAMS):
●
Diclofenaco: Artritis.
● Agranulocitosis, leucopenia,
trombocitopenia.
IBUPROFENO:
Es un derivado del ácido propiónico.
● Es un analgésico
● Inhibidor de síntesis de
prostaglandinas
● Viene de 400 mg
● Se usa mucho para enfermedades
reumáticas.
● Se une en 99% a proteínas
(medicamento que más se une a
proteínas plasmáticas)
INDICACIONES-EFECTOS:
● MAYOR PODER ANALGÉSICO:
Metamizol, Ibuprofeno, Ketorolaco
y Ketoprofeno.
● MAYOR RAPIDEZ ANALGÉSICA:
Ibuprofeno, Metamizol,
FARMACOLOGÍA DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Los corticoides inhiben la fosfolipasa y
evitan la producción de ácido
araquidónico, que es un proinflamatorio.
●
●
●
●
La glándula suprarrenal produce
corticoides en la zona de la
médula (glomerular) produciendo
catecolaminas.
Tiene 3 zonas:
- Reticular
- Fascicular
- Glomerular
También tejido conectivo
Todos los glucocorticoides se
sintetizan a partir de una molécula
de colesterol [glucocorticoides
(cortisol), mineralocorticoides
(aldosterona), hormonas sexuales
(testosterona)]
● Los mineralocorticoides tiene
efecto sobre la concentración de
electrolitos.
● Glucocorticoide predominan sobre
la glucosa
● De las hormonas sexuales, la
representativa es la testosterona
- Para producir hormonas
sexuales se produce
testosterona, pero pasa por
procesos metabólicos que
la vuelven hormonas
sexuales femeninas
INTRODUCCIÓN:
●
Zona glomerular: se producen los
mineralocorticoides.
● Zona fascicular: se producen
glucocorticoides:
- Cortisol (Más
representativo).
- Cortisona
- Corticoestera
- Corticosterona
Son corticoides naturales, a parte
de los que son sintéticos
● El corticoide sintético que los
representa siempre es la
hidrocortisona (prototipo de los
corticoides sintéticos).
● Zona glomerular: Produce
Aldosterona, que es un
Mineralocorticoide.
● Zona reticular: Produce las
hormonas sexuales:
- Varones: Andrógenos
- Mujeres: Estrógenos
Ambos derivan de la testosterona
y esta deriva del colesterol.
● La médula sintetiza:
- Catecolaminas
- Adrenalina (epinefrina)
- Noradrenalina
(norepinefrina)
Los corticoides sintéticos suplen las
funciones de los naturales
● Al dar hidrocortisona exógena, se
inhibe la zona fasciculada, porque
por el FeedBack negativo, el
cuerpo reconoce que ya hay
cortisona y ya no la produce
(supresión adrenal).
● Al iniciar corticoides
(hidrocortisona) vía I.V.; para el
día 7 en promedio, a más; se
suprime el eje de corticoide, por lo
que hay dependencia al corticoide
exógeno, que inhibe los
corticoides naturales, suprime el
eje y causa su dependencia al
corticoide exógeno.
con taquicardia, por el pulso de
secreción de ACTH y de cortisol.
SÍNTESIS:
●
●
●
●
El hipotálamo produce hormona
reguladora de corticotropina
La corticotropina estimula a
hipófisis anterior
La hipófisis anterior libera ACTH
La ACTH actúa a nivel de la
corteza adrenal y produce
cortisol.
→ Al dar hidrocortisona, se suprime el
Cortisol y todo el eje Hipotálamo-Hipófisis
adrenal, habiendo todos sus efectos
colaterales.
PATRÓN DE SECRECIÓN DEL
CORTISOL Y DE ACTH:
●
●
●
●
ACTH: Azul
11 hidroxicortisol: Negro
En horarios de SLEEP (sueño),
justo antes del desayuno; el sueño
hace que aumente la secreción de
estos
Aumenta mucho más antes de
despertar. por lo que hay
sensación de pánico al despertar ,
●
Se da a partir de la molécula de
colesterol (primera molécula).
● Todos se sintetizan a partir del
colesterol por diferentes vías y
finalmente se producen:
- Corticoides
- Glucocorticoides
- Mineralocorticoides
MECANISMO DE ACCIÓN:
GENÓMICO: Los glucocorticoides tienen
receptores nucleares, actúan a nivel de
los receptores nucleares de los
corticoides; así como los biológicos.
● Atraviesan la membrana celular.
● Van al citoplasma
● Llegan al núcleo y modifican
procesos de transcripción y
traducción (síntesis proteica).
● Toda proteína puede ser
proinflamatorio
→ Tiene otros mecanismos, pero el
principal es Genómico; donde se mete al
núcleo, tiene receptores nucleares y
modifica procesos de transcripción y
traducción (Producción de proteínas).
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Glucocorticoide circulante se une a
su receptor.
Dimeriza a través de la membrana
nuclear
Se une al gen y controla los
procesos de transcripción y
traducción.
Libera mediadores
antiinflamatorios
Inhibe los mediadores
proinflamatorios.
De modo que tienen efecto
antiinflamatorio.
Inhibe también moléculas
proinflamatorias:
- Factor de necrosis tumoral.
- Interleucinas 1 y 6
(citocinas)
Inhibe procesos proinflamatorios y
estimula procesos
antiinflamatorios
Hay otro efecto de que se va para
abajo y ya no llega al núcleo, sino
que se queda en el citoplasma,
NO atraviesa la membrana celular
(Lipofílico).
Significa que hay 2 efectos
Genómico: Lenta, pero de
grán potencia y efecto
porque modifica procesos
de material genético
- NO GENÓMICO: Es más
rápida.
REDUCCIÓN DE LA TRANSCRIPCIÓN:
(síntesis de proteínas)
● Reduce transcripción de
quimiocinas.
● Reduce transcripción de citocinas
(interleucinas) desde la 1 hasta la
18 y al factor de necrosis tumoral
alfa (TNF alfa).
● Reduce enzimas inducibles: Óxido
nítrico sintetasa, ciclooxigenasa 2
(COX 2 proinflamatorio) y
fosfolipasa A (preg. examen)
AUMENTO DE LA TRANSCRIPCIÓN:
Aumenta la transcripción de:
● Lipocortina 1/anexina 1: Inhibidor
de la fosfolipasa A2 que produce
ácido araquidónico y se inhibe por
corticoides.
-
→ En Ácido araquidónico derivan varias
moléculas como prostaglandinas,
leucotrienos y tromboxanos.
→ El aumento de la transcripción depende
de las moléculas que favorecen la
antiinflamación.
CAUSA Y EFECTO:
Inhibición de la síntesis de Quemoquinas:
● Disminuye la Quimiotaxis.
Inhibición de enzimas:
● Disminuye inflamación y
remodelación
Inhibición de IL3, IL5, GM-CSF:
● Disminuye migración de
eosinófilos, que actúan en
procesos alérgenos
Inhibición de células inflamatorias:
● Disminuye migración de neutrófilos
desde los vasos sanguíneos
● Disminuye activación de
neutrófilos y macrófagos
●
●
●
●
Disminuye genes que codifican
adherencia celular y citoquinas
Disminuye activación de linfocitos
TC y proliferación clonal de
linfocitos T.
Disminuye función de fibroblastos,
colágeno (son para cicatrización y
reparación de heridas): Por lo que
al hacer un corte, su herida no
sana como debería (disminuye
cicatrización de heridas).
Disminuye función de osteoblastos
anillos hexanos y uno pentano. Un total
de 4 anillos.
→ En todos se mantienen el prototipo
Hidrocortisona.
→ De acuerdo a sus radicales y enlaces
determina su actividad corticoide y
mineralocorticoide
→ Se produce solo en uso crónico y
después del día 7 se debe suspender de
forma paulatina (lentamente) por la
abstinencia que produce; además que se
va activando el eje suprimido.
●
Aumenta la actividad de los
osteoclastos: Produciendo
osteoporosis en su uso crónico.
Mediadores de la respuesta inflamatoria e
inmune:
● Disminuye producción de
prostaglandinas (PG),
tromboxanos (TX - COX 2) y
leucotrienos (porque inhibe
fosfolipasa A2)
● Disminuye síntesis de citocinas (IL
de 1 al 18) y factor de necrosis
tumoral alfa
● Disminuye generación de óxido
nítrico
● Disminuye la concentración de
componentes del complemento en
plasma.
● Disminuye síntesis de IgG
(inmunoglobulina-anticuerpo que
participa en la defensa del
organismo) causando
inmunosupresión.
● Aumenta los factores
antiinflamatorios.
ESTRUCTURA:
Tienen una estructura básica que se
relaciona al prototipo (Hidrocortisona): 3
●
●
Tiene 4 anillos, siendo casi iguales
Varían en los dobles enlaces y en
los radicales.
●
Hidroxilación del Carbono 21
(C21) tiene actividad
mineralocorticoide y
glucocorticoide.
Hidroxilación del Carbono 17
(C17) Mayor acción
mineralocorticoide.
Hidroxilación del Carbono 11
(C11) Mayor actividad
glucocorticoide y
mineralocorticoide débil.
Enlaces dobles en carbonos 1 y 2
aumenta el efecto glucocorticoide
●
●
●
FARMACOCINÉTICA:
● Vía Oral: Disponibilidad de 60100%
● Absorción en yeyuno.
● Se une a proteínas: Albúmina o
transcortina
● Sufren su metabolismo a nivel
hepático (glucuronidación
hepática).
Administración: Oral, I.M. I.V. o tópica:
●
●
●
Vía inhalatoria: Va directo al
pulmón y un poco pasa a la
circulación sistémica.
- Tiene ventaja de evitar al
hígado, evitando la
biotransformación
(glucuronidación)
Vía oral: Pasa por todo el tracto
gastrointestinal, pasa al
metabolismo por glucuronidación
hepática y un poco a la sangre
- Desventaja del proceso de
absorción y metabolismo
del hígado.
Vía intravenosa: Para serlo debe
ser una sal hidrosoluble
→ Hepático: Su excreción es renal
Prodrogas: Fármacos que necesitan
metabolizarse para producir su principio
activo:
● Prednisona
● Metilprednisona
● Deflazacort
Son prodrogas porque deben ir al hígado
para metabolizarse y producir sus
principios activo:
● De la Prednisona: Prednisolona.
● De la Metilprednisona:
Metilprednisolona.
●
Del Deflazacort:
Desacetildeflazacort.
Esta forma recién son las activas
VÍA SISTÉMICA:
● Hidrocortisona
● Betametasona
● Dexametasona
● Prednisona
● Prednisolona
● Metilprednisolona: Usada para
pulsos de metilprednisolona. Ejm.
glomerulopatías primarias
autoinmunes se hace pulso de
metilprednisolona, porque suprime
las moléculas autoinmunitarias.
● Deflazacort
VÍA TÓPICA:
● Betametasona
● Clobetasol
● Fluocortolona
● Hidrocortisona
● Mometasona
● Diflucortolona
● Fluocinolona
● Flumetasona
VÍA RESPIRATORIA:
● Beclometasona
● Budesonide
● Fluticasona
→ Se usan los de vía inhalatoria
asociadas a un Beta 2 agonista: Ejm
salmeterol (Beta 2 agonista) + Fluticasona
(glucocorticoide).
EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
EFECTO ANTIINFLAMATORIO:
● Baja las manifestaciones clínicas
de la inflamación y también las
fases más tardías de cicatrización
y reparación de lesiones
ACCIÓN INMUNOSUPRESORA:
● ASube neutrófilos en sangre
● Baja linfocitos, eosinófilos,
monocitos y basófilos circundantes
EFECTO SOBRE EL METABOLISMO
DE LOS CARBOHIDRATOS:
Glucocorticoide es hiperglicemiante: Son
hormonas contrarreguladoras
- Aumentan corticoides:
Hiperglicemia.
-
→ En sepsis o shock séptico inicialmente
hacen hiperglicemia por las hormonas
contrarreguladoras en respuesta a
procesos de estrés y enfermedad,
-
primero toma la glucosa de
los carbohidratos.
Si se sigue con el ayuno y
se acaban los
carbohidratos, toma las
proteínas de los músculos.
Al final toma el tejido graso
del tejido celular
subcutáneo (aumenta
lipólisis)
aumentando la glucosa sanguínea,
→ Por eso en ayuno aumentan los
aumentando la mortalidad.
corticoides (hormonas del estrés) en
●
Aumenta la gluconeogénesis por
ser hiperglicemiante, a partir de
ácidos grasos o proteínas
● Aumenta depósito de glucosa
● Disminución de penetración de
glucosa en los tejidos periféricos:
Es hiperglicemiante (aumenta
glucosa en plasma sanguíneo),
por inhibir el paso de la glucosa a
los tejidos periféricos.
● Aumenta la tolerancia a la insulina:
Porque como la glucosa no pasa a
los tejidos, el cerebro piensa que
no hay insulina y la aumenta, pero
no va cumplir su función en su
receptor.
EFECTO SOBRE EL METABOLISMO
DE LAS PROTEÍNAS:
● Aumenta la degradación de
proteínas: → Aumenta la glucosa
en sangre, pero si no hay glucosa,
la toma de los ácidos grasos y de
los aminoácidos, haciendo
gluconeogénesis y degradando las
proteínas para obtener
aminoácidos que se transforman
en glucosa por gluconeogénesis.
-
En ayuno, cuando el
cuerpo necesita glucosa,
enfermedad, produciendo hiperglucemia,
si no toma del glucógeno (glucogenólisis),
tomará de las proteínas (proteolisis).
EFECTO SOBRE EL METABOLISMO
DE LOS LÍPIDOS:
● Acción permisiva lipolítica sobre la
hormona de crecimiento para tener
glucosa
● Redistribución de la grasa
corporal: Como en el Sd de
cushing donde la grasa se
transporta al lomo.
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO
DE INORGÁNICO: Electrolitos
● Absorción de sodio y agua
● Excreción de K+ y H+
● Disminución de la reabsorción de
Ca+, por lo que produce
osteoporosis
● Retención de líquidos: Sd. de
cushing está en constante edema
● Aumento de la volemia.
ACCIONES CARDIOVASCULARES:
● Aumenta la presión
ACCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS:
● Disminuye masa muscular por la
proteólisis.
TRACTO GASTROINTESTINAL:
→ Inhibe enzima COX 2 y COX 1.
●
Aumenta secreción de ácido
clorhídrico y pepsina
● Aumenta la producción de úlceras
gástricas
SISTEMA NERVIOSO:
→ Crisis adrenérgica: Al despertar se
aumentan las concentraciones y causan
taquicardia y vigilia:
●
●
Aumentan excitabilidad neuronal
Puede desencadenar con cuadros
psiconeurológicos.
ACCIONES HEMATOPOYÉTICOS:
● Disminuyen la cantidad de
histamina, linfocitos T y
prostaglandinas.
●
●
●
●
●
Aumenta la transformación de
aminoácidos en glucosa
(gluconeogénesis)
Inhibe el paso de glucosa a las
células: hiperglicemiante
●
●
●
●
●
●
FTPA: Es el factor plasminógeno
tisular.
- Transforma el
plasminógeno en plasmina
- La plasmina y la fibrina en
productos de degradación
de fibrina
Lo que hace es inhibir el FTPA
(factor plasminógeno tisular)
produciendo inhibición del sistema
de la fibrinólisis.
Al inhibirse el sistema de
fibrinolisis se produce máß fibrina,
habiendo mayor agregación
plaquetaria (trombos)
Inhibe el canal de calcio
El calcio no pasa y no produce
vitamina D; habiendo osteoporosis
Disminuye linfocitos T y E.
Disminuye Macrófagos
Inhibe IL 1
Disminuye Factor de necrosis
tumoral alfa
●
●
●
●
●
●
Inhibe la fosfolipasa A 2
Inhibe producción de ácido
araquidónico.
Inhibe producción de leucotrienos,
tromboxanos y prostaglandinas
El corticoide con el receptor Beta 2
agonista hace broncodilatación
El corticoide estimula los
receptores beta 2 (+ y +),
estimulando potencia del efecto de
los beta 2 agonistas (por eso se
combina salbutamol con
fluticasona, el corticoide con beta
2 agonista potencia su efecto).
Inhibe la mayoría de las
interleucinas
CLASIFICACIÓN:
SEGÚN SI TIEMPO DE VIDA MEDIO:
ACCIÓN CORTA:
● Hidrocortisona.
ACCIÓN INTERMEDIA:
● Metilprednisolona.
ACCIÓN PROLONGADA:
● Dexametasona.
SEGÚN SUS EFECTOS Y RAMS:
PRIMERA GENERACIÓN:
● Prednisona
● Prednisolona
SEGUNDA GENERACIÓN:
● Sustituciones en C6
- Metilprednisolona
● Derivados halogenados
- Fludrocortisona
- Beclometasona
● Sustituciones en C16
- Parametasona
- Triamcinolona
- Dexametasona
- Betametasona
TERCERA GENERACIÓN:
● Deflazacort
OTROS:
● Dexametasona: Mayor potencia
antiinflamatoria.
● Fludrocortisona: Potencia para
retener sodio.
INDICACIONES:
ORAL:
● Síndrome nefrótico
-
Por enfermedades
autoinmunes
INHALADA:
● En asma y EPOC
● Fluticasona
● Beclometasona
● Budesonide
→ Potencia el receptor del beta 2
agonistas.
OCULAR:
● Conjuntivitis alérgica
PARENTERAL:
● Lesión espinal aguda: Usar
corticoide cuando hay contusión
medular aguda (en accidente de
tránsito) que comprime la médula
que desencadena inflamación que
daña aún más la médula.
● Reacciones alérgicas
● Anemias
● Sepsis (shock séptico refractario):
Cuando no responde a fluidos.
Hay supresión de los corticoides
en sepsis que causa insuficiencia
suprarrenal negativa, por lo que se
debe poner corticoides vía
endovenosa.
EVOLUCIÓN DEL USO DE
CORTICOIDES EN SEPSIS Y SHOCK
SÉPTICO:
● Reduce la mortalidad con
esteroides (corticoides) en shock
séptico refractario.
EFECTOS SECUNDARIOS:
AGUDOS:
● Retención de líquidos
● Hiperglucemias
● Alteraciones del humor
CRÓNICOS:
● Infecciones sistémicas por la
inmunosupresión.
● Problemas musculoesqueléticos
(osteoporosis por disminución de
calcio y vitamina D)
OTROS:
●
●
●
●
Cataratas
Alteraciones cardiovasculares
Hipertensión
Redistribución de la grasa a nivel
central (Sd. de cushing)
● Disminución del crecimiento
infantil
● Osteoporosis: Inhibe osteoblasto y
aumenta osteoclastos
● Polifagia: Aumenta el apetito
● Hipertensión
● Glaucoma
● Mayor riesgo de infección
(inmunosupresión)
● Depresión por alteración del SNC
● Edema por alteración de sodio y
agua (hipervolemia)
● Distribución centrípeta de la grasa
corporal
● Hirsutismo
● Úlcera péptica por inhibición de la
COX 1
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
● Con un AINE: Produce más
úlceras (del AINE y del Corticoide)
SUSPENSIÓN DE CORTICOIDES:
● Se debe suspender poco a poco
● Hasta un máximo de 5 a 7 días se
puede dar tratamiento con
corticoides sin ser necesario la
suspensión progresiva
● Suspensión inmediata luego de 5
a 7 días esta relacionado a delirio
hiperactivo por supresión de
glucocorticoides, por la abstinencia
● Si se pasa de los 5 a 7 días se
debe suspender poco a poco