HISTORIA CLÍNICA GERIATRÍA Fecha de Ingreso: Información: 1. Datos de Filiación Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Cédula Historia Clínica Grupo Rh Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Edad Religión Dirección de Residencia Habitual Barrio Parroquia Cantón Contacto de Emergencia Número de emergencia 2. Antecedentes personales a. Patológicos Clínicos Quirúrgicos Hospitalizaciones Alergias Traumas Transfusiones Inmunizaciones b. No patológicos - Hábitos Perniciosos Tabaco Alcohol Drogas Medicamentos Exposición a biomasa Instrucción Segundo Nombre Estado Civil Transfusiones Etnia Lateralidad Provincia Zona (U/R) Ocupación Nª Teléfono - Hábitos No Perniciosos Alimentación Actividad Física Diuresis Defecación Sueño Higiene Sexualidad Hábitos de distracción o recreación Gineco – Obstétricos Menopausia Pap-Test Embarazos Parto Vaginal / Cesárea 3. Antecedentes Familiares Familiar 4. Antecedentes Sociales Número de Hijos Relaciones intrafamiliares Propiedad Tipo de construcción Número de habitaciones Servicios Básicos Animales domésticos Ingresos económicos Paciente 5. Motivo de Consulta: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 6. Enfermedad Actual _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7. Revisión actual de aparatos y sistemas a. Órganos de los sentidos: _______________________________________________________ b. Estado Psicológico: ___________________________________________________________ c. Piel: ________________________________________________________________________ d. Cabeza _____________________________________________________________________ e. Cuello: ______________________________________________________________________ f. Abdomen: ___________________________________________________________________ g. h. i. j. k. l. m. n. Aparato Respiratorio: _________________________________________________________ Sistema Cardiovascular: ________________________________________________________ Glándulas Mamarias: __________________________________________________________ Sistema Genito-Urinario: _______________________________________________________ Sistema Nervioso: ____________________________________________________________ Sistema Endócrino: ___________________________________________________________ Aparato Digestivo: ___________________________________________________________ Osteo-Articular: _____________________________________________________________ 8. Examen Físico General • Signos Vitales FC PA FR SPO2 Conciencia Glasgow /15 Ocular Verbal Motor /4 /5 /6 Ojos Nariz Cabeza Boca Oídos Cuello Tórax Corazón Pulmón Abdomen Dorso Superiores Extremidades Inferiores Impresión Diagnóstica: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ambulatorio / Hospitalización: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
