FICHA DERIVACIÓN PSICÓLOGA EMERGENCIA SANITARIA FECHA DERIVACION: __/___/2020 FECHA RECEPCION: ___/___/2020 PROFESIONAL QUE DERIVA NOMBRE: _____________________________Cargo: ___________________ IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante:______________________________________________________Curso:________ Nombre del adulto responsable: _______________________________________________ Número de contacto : 1)_______________________ 2)_____________________________ El estudiante se encuentra en compañía de un adulto durante el día SI________ NO _______ Cuenta con internet para efectuar video llamada SI________ NO________ MOTIVO DE DERIVACIÓN SELECCIONE SINTOMATOLOGÍA PRESENTE EN ESTUDIANTE ___ Irritabilidad ___ Ansiedad ___ Trastorno del sueño (conciliación, mantenimiento o precoz) ___ Aumento o disminución de apetito ___ Llanto constante ___ Desinterés por hacer tareas escolares ___ Otra, especifique______________________________________________________ ___ Se desconoce información TIEMPO APROXIMADO CON DIFICULTADES
