INTRODUCCIÓN AL SISTEMA NERVIOSO • neuronas, que se hallan sostenidas por un tejido especializado denominado neuroglía • La sustancia gris consta de los cuerpos de las neuronas incluidas en la neuroglía • La sustancia blanca consta de fibras nerviosas incluidas en la neuroglía • Sustancia blanca: es blanca gracias a material lipídico en las vainas de mielina de las fibras nerviosas SNA • Implicado en lo involuntario • Compuesto por simpático y parasimpático • Fibras aferentes: entrada • Fibras eferentes: salida espacio subaracnoideo • líquido cefalorraquídeo pasa por el espacio subaracnoideo que rodea la médula espinal. • Entre las capas aracnoides y piamadre Médula espinal • Inicia: agujero occipital del cráneo • Continua: médula oblongada o bulbo raquídeo • Termina: parte inferior en región lumbar ME: 31 pares de nervios raquídeos • raíces anteriores motoras • las raíces posteriores sensitivas • Cada raíz nerviosa posterior posee un ganglio espinal Sustancia gris • en forma de H con columnas grises anterior y posterior, o astas • unidas por una comisura gris delgada que contiene el pequeño conducto ependimario Encéfalo • Prosencéfalo: diencéfalo + cerebro • mesencéfalo • Rombencéfalo: médula oblongada +puente + cerebelo • Médula espinal Diencéfalo: entre Rombencéfalo Médula oblongada • Contiene muchas colecciones de neuronas, denominadas núcleos Puente (protuberancia) • gran número de fibras transversales en su cara anterior que conectan los dos hemisferios cerebelosos cerebelo • En fosa craneal posterior • por detrás del puente y la médula oblongada. • Dos hemisferios unidos por el vermis • Núcleo dentado Mesencéfalo • conecta el prosencéfalo con el 31 rombencéfalo • La cavidad estrecha del mesencéfalo es el acueducto cerebral, que conecta el tercer y cuarto ventrículos Diencèfalo • tálamo dorsal y de un hipotálamo ventral • Tálamo = sustancia gris a ambos lados del tercer ventrículo • Parte anterior del tálamo: limite posterior del agujero interventricular • El hipotálamo forma la parte inferior de la pared lateral y del suelo del tercer ventrículo • Los ventrículos laterales se comunican con el tercer ventrículo a través de los agujeros interventriculares • Dentro del cerebro • Dentro de la sustancia blanca • Hay una sustancia gris • Son los núcleos o ganglios basales Forma de abanico de fibras nerviosas= corona radiada corona radiada converge en los núcleos basales pasa como capsula interna núcleo en forma de cola en la cara interna = núcleo caudado núcleo en forma de lente en la cara externa = núcleo lenticular Nervios craneales y raquídeos • 12 pares de nervios craneales • 31 pares de nervios raquídeos • • • • • 8 cervicales 12 torácicos 5 lumbares 5 sacros 1 coccígeo Nervio raquídeo • conectado a la médula espinal por dos raíces • raíz anterior: fibras eferentes: motoras • raíz posterior: fibras aferentes: sensitivas • Cuerpos celulares • mayor volumen en la raíz posterior • Es el ganglio espinal Ganglios • en la raíz posterior • son tumefacciones fusiformes Desarrollo del SN • Endodermo → tubo gastrointestinal, pulmones, hígado y páncreas • mesodermo → tejidos muscular y conectivo y al sistema vascular • Ectodermo → epitelio cilíndrico Desarrollo a partir del ectodermo • 3ER SEMANA • Ectodermo entra en el nodo primitivo • Membrana bucofaríngea se engruesa y se forma placa neural. • Placa neural → surco neural (más ancho) • Surco neural → con bordes neurales (más profunda) • Bordes neurales se fusiones convirtiendo el surco neural en el tubo neural. 5 puntos de cierre • tubo permanece en comunicación con la cavidad amniótica • a través de los neuroporos anterior y posterior • neuroporo anterior se cierra primero • 2 días después se cierra el neuroporo posterior. • cierre del tubo neural se completa en 28 días Bordes neurales • Mientras tanto, la proliferación de células en la extremidad cefálica del tubo neural hace que se produzca una dilatación y se formen tres vesículas encefálicas primarias: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo • El resto del tubo se elonga y permanece con un diámetro más pequeño; formará la médula espinal Lesiones de la médula espinal • La respiración • médula seccionada completamente por encima de los nervios frénicos (C3-C5) • por resultar paralizados los músculos intercostales y el diafragma, con lo que se produce la muerte. Patología y agujeros intervertebrales • pasan los nervios raquídeos y las pequeñas arterias y venas segmentarias • La hernia del disco intervertebral • fracturas de los cuerpos vertebrales • artrosis que afecta a las articulaciones de las apófisis articulares o articulaciones entre los cuerpos vertebrales pueden dar lugar • compresión, estiramiento o edema del nervio raquídeo emergente. Hernia de discos intervertebrales • parte móvil se une a una parte relativamente inmóvil • unión cervicotorácica y la unión lumbosacra. • parte posterior del anillo fibroso del disco se rompe y el núcleo pulposo central se fuerza en sentido dorsal como si fuera la pasta dentífrica saliendo del tubo hernias discales cervicales • menos frecuentes que en la región lumbar • menos frecuentes que en la región lumbar • protrusiones laterales causan presión • nervio raquídeo sale por encima hernias de disco lumbares • cuarta y quinta vértebras lumbares y entre la quinta lumbar y el sacro • raíces de la cola de caballo corren por detrás de numerosos discos intervertebrales • El núcleo pulposo en ocasiones se hernia directamente hacia atrás, y en el caso de ser una gran hernia, puede resultar comprimida la totalidad de la cola de caballo, produciendo paraplejía. • ciática o dolor ciático. • parestesia o pérdida sensitiva real. Punción lumbar • médula espinal la 1º vértebra lumbar en el adulto • en el lactante, puede llegar hasta la 3º vértebra lumbar • posición de decúbito lateral o sentado en posición erguida Capas para punción lumbar • a) piel • b) fascia superficial • c) ligamento supraespinoso • d) ligamento interespinoso • e) ligamento amarillo • f) tejido conectivo laxo que contiene el plexo venoso vertebral interno • g) duramadre • h) aracnoides. • 2.5 cm o 10 cm en obeso • A medida que se retira la guía, por lo general se escapan unas gotas de sangre, lo que suele indicar que la punta de la aguja se halla situada en una de las venas del plexo vertebral interno y no ha llegado aún al espacio subaracnoideo. • presión normal es aproximadamente de 60 a 150 mmH2OO • l espacio subaracnoideo está bloqueado y se dice que el paciente presenta un signo de Queckenstedt positivo. Anestesia caudal • en el conducto sacro a través del hiato sacro. • en dirección ascendente en el tejido conectivo laxo y bañan los nervios raquídeo Lesiones encefálicas • no puede comprimirse • movimiento antero-posterior se ve limitado por la unión de las venas cerebrales superiores al seno sagital superior • desplazamiento lateral del encéfalo está limitado por la hoz del cerebro. golpes sobre la parte frontal o posterior de la cabeza • estiramiento y distorsión del tallo cerebral, y estiramiento e incluso desgarro de las comisuras del cerebro Traumatismo craneoencefálico tras una explosión o estallido • estudios por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) antes de volver a la vida civil. Hemorragia intracraneal • consecuencia de lesiones traumáticas o vasculares cerebrales • 1) epidural • 2) subdural • 3) subaracnoidea • 4) cerebral. hemorragia epidural • lesiones en las arterias o venas meníngeas • arteria meníngea media es la más lesionada • Se produce hemorragia • Se eleva la presión intracraneal • coágulo de sangre que aumenta de volumen • ejerce presión local sobre la circunvolución precentral subyacente (área motora) • TT: ligarse o taponarse la arteria desgarrada. hemorragia subdural • desgarro de las venas cerebrales superiores en el lugar donde entran en el seno sagital superior • golpe en la parte anterior o posterior de la cabeza • desplazamiento anteroposterior excesivo • mucho más común • sangre se acumula en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides • paciente comienza a vomitar = aumento de la presión intratorácica y eso aumenta la presión venosa • Crónica: pequeño coágulo de sangre atrae líquido por ósmosis → forma un quiste hemorrágico → síntomas por presión • TT: coágulo de sangre debe extraerse a través de orificios trepanados Se produce hemorragia subaracnoidea • por fuga no traumática o rotura de un aneurisma • polígono arterial cerebral • diagnóstico se establece por TC o RM Hemorragia intracerebral espontánea • Se debe generalmente a rotura de la arteria lenticuloestriada, de pared delgada • rama de la arteria cerebral media • afecta a importantes fibras nerviosas descendentes en la cápsula interna • hemiplejía en el lado opuesto del cuerpo. • paciente pierde inmediatamente la consciencia y la parálisis es manifiesta cuando recupera la consciencia Síndrome del niño sacudido • causa más común de muerte traumática en la lactancia. • rotación del encéfalo flotante alrededor de su centro de gravedad • lesiones encefálicas difusas, • hematoma subdural. • letargo, irritabilidad, convulsiones, alteración del tono muscular y síntomas que indican un aumento de la presión intracraneal, como deterioro de la consciencia, vómitos, anomalías respiratorias y apnea. Lesiones ocupantes de espacio en la cavidad craneal • tumor, hematoma y absceso lesión expansiva • primero expulsando el líquido cefalorraquídeo • las venas se comprimen, comienza a producirse interferencia con la circulación de sangre y de líquido cefalorraquídeo, y comienza a elevarse la presión intracraneal. • La congestión venosa da lugar a un aumento de la producción y a una disminución de la absorción de líquido cefalorraquídeo, el volumen del líquido cefalorraquídeo comienza a elevarse y, así, se establece un círculo vicioso Tumor intracraneal • comprime directamente las grandes venas causa un rápido aumento de la presión intracraneal. • La cefalea intensa=posiblemente debida a estiramiento de la duramadre • Vómito=debido a la presión sobre el tallo cerebral, son síntomas comunes. • NO HACER PUNCIÓN = desplaza hemisferio cerebral → por escotadura → FCP → herniación de la médula oblongada → agujero magno → TC o RM TC • detección de lesiones intracraneales • Se reconoce: sustancia gris de la corteza cerebral • sustancia blanca, cápsula interna, cuerpo calloso, ventrículos y espacios subaracnoideos. • medio de contraste yodado por vía intravenosa • realza el contraste entre los tejidos que tienen un torrente sanguíneo diferente. • puede realizar en entre 5 min y 10 min, es el método de elección en una situación de emergencia en los pacientes con traumatismo craneoencefálico o con sospecha de hemorragia intracraneal. Resonancia magnética-RM • núcleos de hidrógeno excitados emiten una señal que es detectada como corrientes eléctricas inducidas en una bobina receptora • sustancia gris contiene más hidrógeno en forma de agua que la sustancia blanca y los átomos de hidrógeno se unen menos en la grasa • Detecta: tumores cerebrales o pequeñas placas de esclerosis múltiple • médula espinal se visualiza mucho más claramente PET • tomografía por emisión de positrones • isótopos radiactivos • cartografiar los procesos bioquímicos, fisiológicos o farmacológicos • Observa: actividad de los neurotransmisores, las variaciones en la utilización de oxígeno y el torrente sanguíneo cerebral. • Evalúa: tumores, convulsiones y esquizofrenia • metabolismo activo (áreas amarillas) • paciente varón de 62 años con glioma 67 maligno en el lóbulo parietal después de la inyección de 18-fluorodesoxiglucosa. • En la región del tumor se observa una elevada concentración del compuesto (área circular amarilla) • 1. Una mujer de 45 años fue explorada por su médico, que encontró que la paciente tenía un carcinoma de la glándula tiroides. Además del aumento de volumen del cuello, la paciente también manifestaba dolor en la parte posterior de la región torácica inferior, con dolor urente que se irradiaba alrededor del lado derecho del tórax sobre el décimo espacio intercostal. Aunque con frecuencia el dolor de espalda se aliviaba al cambiar de postura, empeoraba al toser o estornudar. Una radiografía lateral de la región torácica de la columna vertebral puso de manifiesto un depósito carcinomatoso secundario en el cuerpo de la décima vértebra torácica. La exploración física más detallada puso de manifiesto debilidad muscular en ambas piernas. Con empleo de su conocimiento de neuroanatomía, explique lo siguiente: a) el dolor de espalda, b) el dolor urente sobre el décimo espacio intercostal, c) la debilidad muscular en ambas piernas y d) qué segmentos de la médula espinal están situados a la altura del décimo cuerpo vertebral torácico. El carcinoma de tiroides, mama, riñón, pulmón y próstata origina comúnmente metástasis en hueso • a) El dolor de espalda estaba causado por el carcinoma que invadía y destruía el cuerpo de la décima vértebra torácica. • b) La compresión de la raíz nerviosa posterior del décimo nervio raquídeo torácico por el carcinoma de la columna vertebral producía la hiperestesia e hiperalgesia sobre el décimo espacio intercostal derecho. • c) La debilidad muscular de las piernas estaba causada por presión sobre las fibras nerviosas motoras descendentes en la médula espinal consecuencia de la invasión del conducto vertebral por el carcinoma. • d) Aunque hay un crecimiento desproporcionado en la longitud de la columna vertebral durante el desarrollo en comparación con el de la médula espinal, los segmentos cervicales superiores de la médula espinal aún están situados por detrás de los cuerpos vertebrales del mismo número; sin embargo, la médula espinal en el adulto termina en la parte inferior a nivel del borde inferior de la primera vértebra lumbar y, por consiguiente, los segmentos lumbares primero y segundo de la médula espinal están situados a nivel del cuerpo de la décima vértebra torácica. • 2. Un minero de 35 años estaba agachado en la mina para inspeccionar una máquina taladradora. De repente, una gran roca se desprendió del techo de la mina y le golpeó en la parte superior de la espalda. La exploración médica mostró un claro desplazamiento hacia delante de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas superiores sobre la octava apófisis espinosa de la octava vértebra dorsal. ¿Qué factores anatómicos de la región torácica determinan el grado de lesión que puede ocurrir en la médula espinal? • Este paciente tenía una fractura luxación importante entre las vértebras torácicas séptima y octava. La disposición vertical de las apófisis articulares y la baja movilidad de esta región por la caja torácica significan que puede producirse una luxación en esta región sólo si se fracturan las apófisis articulares por una gran fuerza. El pequeño conducto vertebral circular deja poco espacio alrededor de la médula espinal; por ello, es muy seguro que las lesiones medulares sean importantes. • 3. Un varón de 20 años con historia prolongada de tuberculosis pulmonar fue examinado por un cirujano ortopeda por el desarrollo súbito de cifosis. Tenía también síntomas de dolor punzante que se irradiaba a ambos lados del tórax intensificado al toser o estornudar. Se emitió el diagnóstico de osteítis tuberculosa de la quinta vértebra torácica, con colapso del cuerpo vertebral responsable de la cifosis. Con empleo de su conocimiento de neuroanatomía, explique por qué el colapso del cuerpo de la quinta vértebra torácica produce dolor en la distribución del quinto nervio raquídeo torácico en ambos lados. • Cada nervio raquídeo está formado por la unión de una raíz sensitiva posterior y una raíz motora anterior y abandona el conducto vertebral al pasar a través del agujero intervertebral. Cada agujero está limitado por arriba y por abajo por los pedículos de las vértebras adyacentes, por delante por la parte inferior del cuerpo vertebral y por el disco intervertebral, y por detrás por las apófisis articulares y la articulación entre ellas. En este paciente, el cuerpo de la quinta vértebra torácica se había colapsado, y los agujeros intervertebrales a ambos lados estaban considerablemente reducidos de tamaño, causando compresión de las raíces sensitivas posteriores y de los nervios raquídeos. La irritación consiguiente de las fibras sensitivas era la causa del dolor. • 4. Un varón de 50 años se levantó una mañana con dolor intenso cerca de la parte inferior del cuello y del hombro izquierdo. El dolor se irradiaba también a lo largo del lado externo de la parte superior del brazo. El movimiento del cuello causaba un aumento de la intensidad del dolor, que también se acentuaba al toser. Una radiografía lateral del cuello mostró un ligero estrechamiento del espacio entre los cuerpos vertebrales de la quinta y sexta vértebra cervicales. Una RM mostró desestructuración del disco intervertebral entre la quinta y la sexta vértebras cervicales. Con empleo de su conocimiento de anatomía, diga qué raíz nerviosa se hallaba afectada. Igualmente, diga cuál es la naturaleza de la enfermedad. • Este paciente tenía síntomas sugestivos de irritación de la raíz nerviosa posterior del sexto nervio raquídeo izquierdo. La radiografía puso de manifiesto un estrechamiento del espacio entre los cuerpos vertebrales de la quinta y sexta vértebras cervicales, lo que sugería una hernia del núcleo pulposo del disco intervertebral a este nivel. La RM mostró un núcleo pulposo que se extendía hacia atrás más allá del anillo fibroso, confirmando de este modo el diagnóstico. • 5. Un estudiante de medicina se ofreció para ayudar a un compañero de estudios a enderezar el parachoques de su coche deportivo extranjero. Acababa de terminar el curso de neuroanatomía y se hallaba en baja forma física. Sin desanimarse, intentó levantar la extremidad del parachoques mientras su amigo estaba de pie en el otro extremo. De repente, sintió un intenso dolor agudo en la espalda que se extendía por la parte posterior y lado externo de la pierna derecha. Posteriormente, fue explorado por un cirujano ortopeda que encontró que el dolor se acentuaba por la tos. Una radiografía lateral de la columna vertebral lumbar no puso de manifiesto nada anómalo. Una RM, obtenida en el plano sagital, mostró un pequeño prolapso posterior del núcleo pulposo en el disco entre las vértebras quinta lumbar y primera sacra. Se hizo el diagnóstico de hernia del disco intervertebral entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra. Con empleo de su conocimiento de neuroanatomía, explique los síntomas de esta enfermedad. ¿Qué raíces nerviosas raquídeas estaban comprimidas? • La hernia se produjo en el lado derecho y era relativamente pequeña. El dolor se producía en el territorio de distribución de los segmentos quinto lumbar y primer sacro de la médula espinal, y las raíces sensitivas posteriores de estos segmentos de la médula estaban presionadas en el lado derecho. • 6. Un niño de 5 años de edad se visitó en la sala de urgencias. Se hizo el diagnóstico de meningitis aguda. El residente decidió realizar una punción lumbar para confirmar el diagnóstico. Con empleo de su conocimiento de neuroanatomía, ¿dónde realizaría la punción lumbar? Enumere, por orden, las estructuras perforadas cuando se introduce una aguja de punción lumbar en el espacio subaracnoideo. L2-L3 • En un niño de 5 años, la médula espinal termina en su parte inferior a la altura de la segunda vértebra lumbar (ciertamente no más abajo que la tercera vértebra lumbar). Con el niño recostado de lado y confortado por una enfermera y con el cirujano utilizando una técnica aséptica, se anestesia la piel en la línea media inmediatamente por debajo de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. Ésta está situada en una línea imaginaria que une los puntos más altos de las crestas ilíacas. La aguja para punción lumbar, equipada con un fiador, se introduce cuidadosamente en el interior del conducto vertebral. La aguja pasa a través de las siguientes estructuras anatómicas antes de penetrar en el espacio subaracnoideo: a) piel, b) fascia superficial, c) ligamento supraespinoso, d) ligamento interespinoso, e) ligamento amarillo, f) tejido conectivo laxo que contiene el plexo venoso vertebral interno, g) duramadre y h) aracnoides. • 7. Una mujer joven embarazada dijo a sus amigas que odiaba la idea de tener que pasar por el dolor del nacimiento de su hijo, pero que, igualmente, detestaba el pensamiento de ser sometida a un anestésico general. ¿Hay alguna técnica de analgesia local que produzca un parto sin dolor? • La analgesia caudal (anestesia) es muy efectiva para producir un parto indoloro si se realiza con destreza. Se introducen las soluciones anestésicas en el conducto sacro a través del hiato sacro. Se administra una solución suficiente de modo que queden bloqueadas las raíces nerviosas hasta T11-T12 y L1. Se consigue con ello que las contracciones uterinas sean indoloras durante el primer estadio del trabajo de parto. Si también están bloqueadas las fibras nerviosas de S2-S4, quedará anestesiado el periné. • 8. Al cruzar la carretera, un peatón fue golpeado por un coche en la parte derecha de la cabeza. Cayó al suelo pero no perdió el conocimiento. Después de descansar una hora y levantarse luego, parecía estar confuso e irritable. Posteriormente, se tambaleó y cayó al suelo. Al realizarle el interrogatorio, se observó que estaba somnoliento y presentaba una contracción en la parte inferior izquierda de la cara y del brazo izquierdo. Se hizo el diagnóstico de hemorragia epidural. ¿Cuál es la arteria que probablemente haya sido dañada? ¿Qué está causando la somnolencia y la contracción muscular? • Un golpe en la región lateral de la cabeza puede fracturar fácilmente la parte anterior delgada del hueso parietal. La rama anterior de la arteria meníngea media comúnmente se introduce en un conducto óseo en esta región y es seccionada en el momento de la fractura. La hemorragia resultante causa una acumulación gradual de sangre bajo una elevada presión fuera de la capa meníngea de la duramadre. La presión se ejerce sobre el cerebro subyacente a medida que aumenta de volumen el coágulo de sangre, y se manifiestan los síntomas de confusión e irritabilidad. Posteriormente, aparece la somnolencia. La presión sobre la extremidad inferior del área motora de la corteza cerebral (circunvolución precentral derecha) causa contracciones de los músculos faciales y, más adelante, contracciones de los músculos del brazo izquierdo. A medida que aumenta de volumen el coágulo de sangre, la presión intracraneal se eleva y el estado del paciente se deteriora. • 9. Una mujer de 45 años fue explorada por un neurólogo que encontró que tenía un tumor craneal. La paciente refería cefalea intensa, que ocurría durante la noche y por la mañana temprano. Describía el dolor «como si le fuera a reventar la cabeza», y aunque al principio, 6 meses antes, la cefalea era intermitente, ahora era más o menos continua. La tos, encorvarse y los esfuerzos al defecar empeoraban el dolor. El dolor se acompañó de vómitos en tres ocasiones recientes. ¿Cuál es la secuencia de acontecimientos que se da en el cráneo cuando se produce un aumento de la presión intracraneal? ¿Realizaría una punción lumbar de modo habitual en los pacientes con sospecha de tener un tumor intracraneal? • En la página 23 se relatan con detalle los diversos cambios que se producen en el cráneo de los pacientes con un tumor intracraneal. Un paciente con sospecha de tener un tumor intracraneal no debe ser sometido a punción lumbar. La retirada de líquido cefalorraquídeo puede llevar a un desplazamiento súbito del hemisferio cerebral a través de la abertura en el tentorio (tienda) del cerebelo al interior de la fosa craneal posterior o hernia de la médula oblongada y del cerebelo a través del agujero magno. Los estudios con TC o RM se utilizan en la actualidad para realizar el diagnóstico. • 10. Mientras exploraba a un varón inconsciente de 18 años ingresado en la sala de urgencias después de un accidente de motocicleta, el neurocirujano preguntó al estudiante de medicina asistente qué sucede en el encéfalo en un accidente en el que súbitamente se produce una desaceleración en el interior del cráneo. ¿De qué sirve llevar casco? • 10. El encéfalo flota en el líquido cefalorraquídeo en el interior del cráneo, de modo que un golpe en la cabeza o una desaceleración súbita lleva a un desplazamiento del mismo. Se puede producir así un daño cerebral importante; el estiramiento o la distorsión del tallo cerebral, avulsión de nervios craneales y comúnmente, rotura de las venas cerebrales ancladas. (Para más detalles, v. pág. 21). El casco ayuda a proteger el encéfalo al amortiguar el golpe y reducir así la velocidad de desaceleración del encéfalo. • 1. La médula espinal tiene: • (a) Una cubierta externa de sustancia gris y un núcleo interno de sustancia blanca. • (b) Un engrosamiento por debajo que forma el cono medular. • (c) Raíces anteriores y posteriores de un único nervio raquídeo unido a un único segmento. • (d) Células en el asta gris posterior que originan fibras eferentes que inervan los músculos esqueléticos. • (e) Un canal central que está situado en la comisura blanca. • C es correcta. Las raíces anterior y posterior de un nervio raquídeo se hallan unidas a un único segmento de la médula espinal. • A. La médula espinal tiene una cubierta exterior de sustancia blanca y un núcleo central de sustancia gris (v. fig. 1-6). • B. La médula espinal se afila por debajo para formar el cono medular. • D. Las células del asta posterior gris de la médula espinal se asocian con función sensitiva (v. pág. 139). • E. El canal central de la médula espinal está situado en la comisura gris (v. fig. 1-7). • 2. La médula oblongada: • (a) Es de una forma tubular. • (b) Tienes el cuarto ventrículo situado por detrás de su parte inferior. • (c) Tiene el mesencéfalo directamente continuo a su borde superior. • (d) No tiene canal central en su parte inferior. • (e) Tiene la médula espinal directamente continua a su parte inferior en el agujero magno. • E es correcta. El extremo inferior de la médula oblongada se continúa directamente con la médula espinal en el agujero occipital (v. fig. 1-5). • A. La médula oblongada tiene una forma cónica (v. pág. 4). • B. El cuarto ventrículo está situado detrás de la parte superior de la médula oblongada. • C. La médula oblongada se continúa directamente por su borde superior con el puente. D. La médula oblongada tiene un canal central en su parte inferior que es continuo con el de la médula espinal. • 3. El mesencéfalo: • (a) Posee una cavidad denominada acueducto cerebral. • (b) Tiene un gran tamaño. • (c) No tiene líquido cefalorraquídeo a su alrededor. • (d) Consta de una cavidad que se abre por arriba en el ventrículo lateral. • (e) Se localiza en la fosa media craneal • A es correcta. El mesencéfalo tiene una cavidad denominada acueducto cerebral. • B. El mesencéfalo es diminuto (v. fig. 1-2). • C. El mesencéfalo está completamente rodeado de líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo (v. pág. 457). • D. El mesencéfalo tiene una cavidad denominada acueducto cerebral, que se abre por arriba en el tercer ventrículo (v. fig. 1-11). • E. El mesencéfalo se localiza en la fosa craneal posterior. • 4. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el cerebelo: • (a) Está situado en la fosa media craneal. • (b) La corteza cerebelosa está compuesta de sustancia blanca. • (c) El vermis es el nombre dado a la parte que une los hemisferios cerebelosos. • (d) El cerebelo está situado por delante del cuarto ventrículo. • (e) El núcleo dentado es una masa de sustancia blanca que se encuentra en cada uno de los hemisferios cerebelosos. • C es correcta. El vermis es el nombre dado a la parte del cerebelo en la que se juntan los hemisferios del cerebelo (v. pág. 231). • A. El cerebelo está situado en la fosa craneal posterior (v. fig. 1-8). • B. La corteza cerebelosa está compuesta de sustancia gris (v. pág. 231). • D. El cerebelo está situado por detrás del cuarto ventrículo (v. fig. 111). • E. El núcleo dentado es una masa de sustancia gris que se encuentra en cada uno de los hemisferios del cerebelo (v. pág. 235). • 5. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el cerebro: • (a) Los hemisferios cerebrales están separados por un septo fibroso denominado tienda del cerebelo. • (b) Los huesos de la bóveda craneana reciben su denominación por los lóbulos del hemisferio cerebral sobre los que están situados. • (c) El cuerpo calloso es una masa de sustancia gris situada en el interior de cada hemisferio cerebral. • (d) La cápsula interna es una colección importante de fibras nerviosas, que tiene el núcleo caudado y el tálamo en su lado medial y el núcleo lenticular en su lado lateral. • (e) La cavidad presente dentro de cada hemisferio cerebral se denomina ventrículo cerebral. • D es correcta. La cápsula interna es una colección importante de fibras nerviosas ascendentes y descendentes que tiene el núcleo caudado y el tálamo en su parte medial y el núcleo lenticular en su parte externa (v. fig. 1-14). • A. Los hemisferios cerebrales están separados por un septo fibroso vertical, colocado sagitalmente denominado hoz del cerebro (v. pág. 428). La tienda del cerebelo está situada horizontalmente y forma el techo sobre la fosa craneal posterior y separa el cerebelo de los lóbulos occipitales del cerebro (v. pág. 428). • B. Los lóbulos del hemisferio cerebral reciben su denominación por los huesos craneales bajo los que están situados. • C. El cuerpo calloso es una masa de sustancia blanca situado en el interior de cada hemisferio cerebral (v. pág. 265). • E. La cavidad presente dentro de cada hemisferio cerebral recibe la denominación de ventrículo lateral. • 6. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el sistema nervioso periférico: • (a) Hay diez pares de nervios craneales. • (b) Hay ocho pares de nervios raquídeos cervicales. • (c) La raíz posterior de un nervio raquídeo contiene muchas fibras nerviosas motoras eferentes. • (d) Un nervio raquídeo está formado por la unión de una rama anterior y de una rama posterior en el agujero intervertebral. • (e) Un ganglio de la raíz dorsal contiene los cuerpos celulares de las fibras nerviosas autónomas que salen de la médula espinal. • B es correcta. Hay 8 pares de nervios raquídeos cervicales (sólo 7 vértebras cervicales). • A. Hay 12 pares de nervios craneales. • C. La raíz posterior de un nervio raquídeo contiene fibras nerviosas aferentes (v. pág. 12). • D. Un nervio raquídeo está formado por la unión de una raíz anterior y de otra raíz posterior en un agujero intervertebral. • E. Un ganglio espinal contiene los cuerpos celulares de las fibras nerviosas sensitivas que entran en la médula espinal. • 7. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el sistema nervioso central: • (a) Un estudio del encéfalo mediante una TC no puede distinguir entre sustancia blanca y gris. • (b) Los ventrículos laterales se hallan en comunicación directa con el cuarto ventrículo. • (c) Una RM del encéfalo utiliza las propiedades magnéticas del núcleo de hidrógeno excitado por una radiación de radiofrecuencia transmitida por una bobina que rodea la cabeza del paciente. • (d) Después de un traumatismo y de un movimiento súbito del encéfalo en el interior del cráneo es común que se desgarren las grandes arterias de la base del cráneo. • (e) Es improbable que el movimiento del encéfalo en el momento de las lesiones en la cabeza dañe el pequeño sexto par craneal. • . C es correcta. La RM del encéfalo utiliza las propiedades magnéticas del núcleo de hidrógeno excitado por radiación de radiofrecuencia transmitida por una bobina que rodea la cabeza del paciente (v. pág. 24). • A. La exploración encefálica por TC puede distinguir entre la sustancia blanca y la gris (v. fig. 1-23). • B. Los ventrículos laterales se comunican indirectamente con el cuarto ventrículo a través del agujero interventricular, el tercer ventrículo y el acueducto cerebral del mesencéfalo (v. fig. 1-11). • D. Por un traumatismo y un movimiento súbito del encéfalo en el interior del cráneo, rara vez se desgarran las grandes arterias de la base del cráneo. • E. El movimiento del encéfalo en el momento de las lesiones craneales puede estirar y dañar el pequeño y delicado sexto par craneal (también puede resultar dañado el pequeño cuarto par craneal). • 8. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el líquido cefalorraquídeo: • (a) El líquido cefalorraquídeo del conducto ependimario de la médula espinal no puede entrar en el cuarto ventrículo. • (b) Con el paciente en posición de decúbito la presión normal es de 60 a 150 mmH2O. • (c) Desempeña sólo un pequeño papel en la protección del encéfalo y de la médula espinal frente a una lesión traumática. • (d) La compresión de las venas yugulares internas en el cuello reduce la presión del líquido cefalorraquídeo. • (e) El espacio subdural está lleno de líquido cefalorraquídeo. • B es correcta. Con el paciente en posición de decúbito, la presión normal del líquido cefalorraquídeo es de 60 a 150 mmH2O. • A. El líquido cefalorraquídeo en el canal central de la médula espinal es capaz de entrar en el cuarto ventrículo a través del canal central de la parte inferior de la médula oblongada (v. pág. 450). • C. El líquido cefalorraquídeo es importante para proteger el encéfalo y la médula espinal de una lesión traumática al disipar la fuerza. (Compárese con la función del líquido amniótico en la protección del feto en el útero de una mujer embarazada.) • D. La compresión de la vena yugular interna en el cuello eleva la presión del líquido cefalorraquídeo al inhibir su absorción en el sistema venoso (v. pág. 460). • E. El espacio subaracnoideo está lleno de líquido cefalorraquídeo: el potencial espacio subdural contiene sólo líquido tisular. • 9. Las siguientes aseveraciones se relacionan con los niveles vertebrales y con los niveles de los segmentos de la médula espinal: • (a) La primera vértebra lumbar está situada frente a los segmentos L3-L4 de la médula. • (b) La tercera vértebra torácica está situada frente al tercer segmento torácico de la médula espinal. • (c) La quinta vértebra cervical está situada frente al séptimo segmento de la médula espinal torácica. • (d) La octava vértebra torácica está situada frente al cuarto segmento torácico de la médula espinal cervical. • (e) La tercera vértebra cervical está situada frente al cuarto segmento cervical de la médula espinal. • E es correcta. La tercera vértebra cervical está situada frente al cuarto segmento de la médula espinal (v. tabla 1-3, pág. 16). • A. La primera vértebra lumbar está situada frente a los segmentos medulares sacros y coccígeos. • B. La tercera vértebra torácica está situada frente al quinto segmento medular torácico. • C. La quinta vértebra cervical está situada frente al sexto segmento medular cervical. • D. La octava vértebra torácica está situada frente al undécimo segmento medular torácico • 10. Una mujer de 23 años se hallaba inconsciente cuando fue ingresada en el servicio de urgencias. Cuando cruzaba la carretera fue golpeada en la parte lateral de la cabeza por un autobús. Una hora después se observó que la paciente tenía tumefacción sobre la región temporal derecha. Tenía también signos de parálisis muscular en el lado izquierdo del cuerpo. Una radiografía lateral del cráneo mostraba una línea de fractura que iba hacia abajo y delante a través del ángulo anteroinferior del hueso parietal derecho. El coma de la paciente se volvió profundo y falleció 5 h después del accidente. • 10. Seleccione la causa más probable de la tumefacción sobre la región temporal derecha en esta paciente: • (a) Contusión superficial de la piel. • (b) Hemorragia de un vaso sanguíneo en el músculo temporal. • (c) Rotura de los vasos meníngeos medios. • (d) Edema de la piel. • (e) Hemorragia de un vaso sanguíneo en la fascia superficial. • C es correcta. La tumefacción sobre la región temporal derecha y el hallazgo radiológico de una fractura longitudinal sobre el ángulo anteroinferior del hueso parietal derecho son muy sugestivos de lesión de la arteria meníngea media derecha y de formación de una hemorragia epidural (extradural). La sangre se extiende a través de la línea de fractura al músculo temporal y tejido blando por encima • 11. Seleccione la causa más probable de parálisis muscular del lado izquierdo del cuerpo en esta paciente: • (a) Laceración del lado derecho del hemisferio cerebral. • (b) Hemorragia epidural del lado derecho. • (c) Hemorragia epidural del lado izquierdo. • (d) Lesión de la corteza cerebral en el lado izquierdo del cerebro. • (e) Lesión del hemisferio cerebeloso derecho. • . B es correcta. La parálisis del lado izquierdo (hemiplejía izquierda) se debía a la presión ejercida por la hemorragia epidural del lado derecho sobre la circunvolución precentral del hemisferio cerebral derecho. • Un hombre de 69 años fue ingresado en la unidad de neurología. Refería intensas molestias en la región lumbar. La exploración radiológica de la región lumbar de la columna vertebral puso de manifiesto una estenosis significativa del conducto medular causada por osteoartritis avanzada. • 12. Explique las molestias en la región lumbar experimentadas por este paciente: • (a) Fatiga muscular. • (b) Prolapso del disco intervertebral. • (c) Desgarro del ligamento en las articulaciones de la región lumbar de la columna vertebral. • (d) Compresión de la cola de caballo. • (e) Mala postura. • 12. D es correcta. En las personas en las que el conducto medular era originalmente pequeño, una estenosis significativa del conducto en la región lumbar puede llevar a compresión neurológica de la cola de caballo, con dolor que se irradia hacia la espalda, como en este paciente. • Posteriormente, se le intensificó el dolor lumbar y se irradiaba hacia abajo, en la pierna izquierda; el paciente experimentaba también dificultades en la marcha. La exploración del paciente puso de manifiesto debilidad y una cierta atrofia muscular de la pierna izquierda. La exploración radiológica mostró que las alteraciones artrósicas se habían extendido hasta afectar a los límites de muchos de los agujeros intervertebrales lumbares. • 13. Explique el cambio en los síntomas y signos observados en este paciente: • (a) El nervio ciático se hallaba comprimido en la pelvis por un cáncer rectal en expansión. • (b) El paciente presentaba aterosclerosis avanzada de las arterias de la extremidad inferior derecha. • (c) El proceso artrósico había producido osteofitos que invadían los agujeros intervertebrales, comprimiendo las raíces de los nervios raquídeos segmentarios. • (d) Se había producido neuritis en el tronco del nervio ciático. • (e) El paciente estaba experimentando problemas psiquiátricos. • C es correcta. Una de las complicaciones de la artrosis de la columna vertebral es el crecimiento de osteofitos, que comúnmente invaden los agujeros intervertebrales, por lo que se origina dolor a lo largo de la distribución del nervio segmentario. En este paciente estaban afectados los nervios segmentarios L4-L5 y S1-S3, que forman el importante nervio ciático. Ello explicaría el dolor que se irradiaba hacia abajo, en la pierna izquierda y la atrofia de los músculos de la pierna.
