ANAMNESIS I. Datos de Afiliación Nombre: _____________________________________________________________________________________________ ___ Edad: _____________________________________________________________________________________________ _____ Fecha de nacimiento: _____________________________________________________________________________________ Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________________________________ Grado de instrucción: _____________________________________________________________________________________ Estado civil: _____________________________________________________________________________________________ Religión: _____________________________________________________________________________________________ __ Padres: _____________________________________________________________________________________________ ____ Vive con: _____________________________________________________________________________________________ __ Lugar de residencia: ______________________________________________________________________________________ Fecha de entrevista: ______________________________________________________________________________________ Entrevistador: ___________________________________________________________________________________________ ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA: (anotar el síntoma el síntoma principal, la forma de comienzo, fue brusca o insidiosa o lento, y como ha ido la evolución del cuadro clínico). Episodios previos: Es un breve resumen de la enfermedad actual o de transtornos psiquiátricos en orden cronológico, mencionando los factores desencadenantes, las características clínicas, las circunstancias biológicas y psicosociales coincidentes, si hubo su tratamiento y su grado de recuperación. Observaciones generales Observación física (contextura, estatura, color de tez, presenta manchas, color ojos, color de cabello y largo o corto, vestimenta, se muestra limpio, sucio, canas etc.) ( . . . .) Observación de conducta (si coopero, disponible, respondió las preguntas, Observación del ambiente (Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación) Historia familiar: Niñez Educación Accidentes y enfermedades Vida sexual Hábitos e intereses Actitudes frente al problema Padece Sueños
