ANAMNESIS
I. Datos de Afiliación
Nombre:
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Edad:
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Fecha de nacimiento:
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Lugar de nacimiento:
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Grado de instrucción:
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Estado civil:
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Religión:
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Padres:
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Vive con:
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Lugar de residencia:
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Fecha de entrevista:
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Entrevistador:
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ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA: (anotar el síntoma el síntoma principal, la
forma de comienzo, fue brusca o insidiosa o lento, y como ha ido la evolución del cuadro clínico).
Episodios previos: Es un breve resumen de la enfermedad actual o de transtornos psiquiátricos en orden
cronológico, mencionando los factores desencadenantes, las características clínicas, las circunstancias
biológicas y psicosociales coincidentes, si hubo su tratamiento y su grado de recuperación.
Observaciones generales
Observación física (contextura, estatura, color de tez, presenta manchas, color ojos, color de cabello y largo
o corto, vestimenta, se muestra limpio, sucio, canas etc.)
( . . . .)
Observación de conducta (si coopero, disponible, respondió las preguntas,
Observación del ambiente (Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada,
donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación)
Historia familiar:
Niñez
Educación
Accidentes y enfermedades
Vida sexual
Hábitos e intereses
Actitudes frente al problema
Padece Sueños
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