SEMINARIO SISTEMA DIGESTIVO GENERALIDADES Dr. Josué Perdomo Rodríguez R-1 Imagenologia HGAL- Cienfuegos Dra. Dianarelys Villafuerte Especialista en 2 grado de Imagenologia Depto. Imagenologia Abril-2015 Recuento anatómico del Aparato Digestivo 1 Segmento 2 segmento 3 segmento Arterias del Aparato Digestivo 1. Tronco celíaco: de corta longitud. Tiene tres ramas: Hepática común. Gástrica izq. Esplénica. 2. Arteria mesentérica superior: Recorre el mesenterio e irriga el intestino delgado y colon derecho. 3. Arteria mesentérica inferior: Se distribuye por el colon izq. Venas del tubo Digestivo Las venas, son tributarias del sistema porta, que nace en los plexos submucosos del tubo digestivo. La porta está formada por la unión de tres troncos: 1.Vena mesentérica superior: se origina en intestino delgado y colon derecho. 2.Vena mesentérica inferior: procede del colon izq. 3.Vena esplénica: nace del bazo. 4.La porta en el interior del hígado se divide en un sistema sinusoidal. Estudios Imagenológicos del tubo Digestivo Cinematografía. Radiografía: simple y contrastada (contrastes positivos y negativos). Esofagograma (vista frontal, lateral y oblicuas). Mucosografía esofágica. Estómago y duodeno. Mucosografía gástrica. Parietografía gástrica. Duodenografía hipotónica. Tránsito intestinal. Colon por enema. Neumocolon. Abdomen simple. Colecistografía oral. Biligrafina endovenosa. Colangiografía percutánea. Esplenoportografía. Aortografía abdominal. Fluoroscopia contrastada. (tiene ventajas). Ultrasonografía (US transesofágico, transrectal). US doppler. TAC. Resonancia magnética. CPRE (endoscopia más video). Ganmagrafía. Radiología intervensionista. Biopsia guiada por US o TAC. Drenaje de abscesos. Dilatación de estructuras con catéter con balón. Drenajes de fístulas enterocutáneas. Técnicas de Rx intervensionista por método de Seldinger (angiografía del tractus digestivo). Embolizaciones arteriales en sangramiento digestivo agudo. Instalación selectiva de quimioterapia anticáncer. Medios de contraste utilizados: Positivos: Sulfato de bario o Bariopac, (vía oral, vía rectal), (repleción, capa delgada, doble contraste). Bilipaque: VO. Usado en la colecistografía oral. Yodo: Biligrafina, urovideo, etc. (vía EV), (hidrosoluble: VO), lipiodal (liposoluble). Negativos: Aire y CO2: usado en el Neumocolon, parietografía gástrica, examen de doble contraste etc. Neumocolon Principios del estudio del aparato digestivo: 1. El estudio del conducto gastrointestinal superior incluye desde la hipofaringe hasta el ángulo de Treitz o ángulo duodeno yeyunal. 2. Para ser prácticos un estudio usual debe durar 8 minutos o menos, y con radioscopia, la mitad. 3. Preguntar sistemáticamente si el enfermo ha sido examinado alguna vez y si ha sido operado del abdomen. 4. Todas las partes examinadas deben ser estudiadas con distensión parcial para visualizar la mucosa y con distensión total para los contornos viscerales y los defectos de replesión. 5. Los componentes de un buen estudio gastrointestinal superior, incluyen radioscopias, Rx seriados, cinerradiografia, y Rx con Bucky. 6. La técnica del estudio depende de la anatomía del enfermo y del tipo de lesión. 7. Una técnica Rx completa es la clave del diagnóstico de las enfermedades del conducto gastrointestinal. 8. En casos difíciles se consigue un buen diagnóstico con una segunda revisión radioscópica o una maniobra auxiliar. Errores: 1. Omitir observar el esófago cervical y obtener un Rx del marco duodenal. 2. Omitir continuar con el examen cuando un segmento sea considerado normal, omitir observar un segmento de nuevo sin variar la posición. 3. Omitir repasar brevemente las Rx antiguas, antes del examen. 4. Administrar demasiado Ba para el estudio de mucosa y poco Ba o demasiado espeso para las Rx convencionales. 5. Omitir colocar al enfermo lateralmente para visualizar el bulbo posterior. Omitir obtener Rx suficientes para decidir cuando existen várices. 6. Poco interés para descubrir una lesión y demasiado interés en las posibilidades de diagnóstico diferencial de la lesión. 7. Omitir examinar totalmente los Rx y creer, demasiado rápido, antes de despedir al enfermo, que el caso está resuelto. ERRORES No visualización del 1/3 superior del Esófago PREPARACION DEL PACIENTE Esófago, estómago y duodeno, tránsito intestinal y ultrasonido abdominal. AYUNA Y SIN FUMAR, CON PREPARACION PSICOLÓGICA DEL PACIENTE Abdomen simple, colon por enema y neumocolon: DIA ANTERIOR: 2:00 pm, 2 cucharadas de aceite de resino laxante Dieta blanda y líquida 10:00 pm, enema evacuante acostado del lado derecho, retener 510 minutos. DIA DEL EXAMEN: 6:00 am, enema evacuante, ayuna y sin fumar. Radiología Convencional Simple Estudio de Rx de Abdomen Simple Posibilita el estudio detallado de los tejidos blandos del abdomen, se usa como paso preliminar en exámenes del tracto gastrointestinal, biliar, o urinario. Indicaciones: *Acumulación anormal de gas en el TGI. *Cálculos u otras calcificaciones anormales intra abdominales. *Para ver tamaño forma y posición del hígado, bazo y riñones. *Masa intrabdominal. *Gas libre en cavidad peritoneal (neumoperitoneo). *Ascitis. *Abscesos intrabdominales. *Cuerpo extraño intrabdominal, en cavidad abdominal o TGI. Método de lectura: -Continente: Partes blandas de la pared. Estructuras óseas. Bases pulmonares. -Contenido: Vísceras huecas, (estómago, intestino delgado y grueso). Vísceras macizas, (hígado, bazo, riñones, útero, anejos y próstata). ABDOMEN SIMPLE. Consta de 4 vistas: RX de Tórax. Abdomen Frontal de pie. Abdomen Frontal acostado. Vista Lateral. * Pancoast izquierdo. • • • • Abdomen Simple. Se debe buscar: 1.Abd. reflejo. 2.Neumoperitoneo. 3.Dilatación de asas que comprimen diafragma. Tórax Vista acostado Buscar Oclusión alta (intestino delgado), o baja intestino grueso. Vista de pie Buscar Niveles Hidroaéreos Vista lateral izquierda. Vista de Pancoast. siempre izq. porque estómago no da nivel hidroaéreo, del lado derecho se ve nivel HA de estómago y confunde con la imagen del neumoperitoneo Ver si hay gas en el recto. Estudios Contrastados Metódica de lectura de exámenes contrastados del TGI: -Área no contrastada: Estructuras óseas. Partes blandas de la pared. Patrón aéreo abdominal. Densidad abdominal. -Área contrastada: Forma de la cavidad del órgano contrastado (modificaciones de la misma por el proceso patológico, imágenes diagnósticas). Patrón de los pliegues mucosos. Ondas peristálticas. Tono y motilidad. Características de las imágenes patológicas. Vaciamiento del órgano contrastado o evacuación del medio de contraste. Variantes normales: Estenosis fisiológicas, burbujas de aire, segmentos sin contraste, válvula de Bahuin (válvula ileocecal), ampolla de Vater, áreas de espasmos, y espacio interhaustral. Elementos diagnósticos de éxamenes contrastados del TGI: A.Forma tamaño y contorno de la cavidad contrastada. B.Pliegues mucosos. C.Ondas peristálticas. D.Vaciamiento del órgano. E.Variantes normales o imágenes fisiológicas. Esofagograma Esófago frontal. Esófago oblícuo. Estómago y duodeno Estómago frontal. Estómago oblicuo. Diafragma. Fundus gástrico. Cuerpo gástrico. Curvatura menor. Curvatura mayor. Mitra duodenal. Incisura angularis. Antro pilórico. 1era porción del Duodeno (bulbo) 2da porción del duodeno 3era porción del duodeno 4ta porción del duodeno Vista selectiva de mitra duodenal o seriado de mitra Vistas especiales de Estómago Proyección de Hampton: Decúbito dorsal, brazo y pierna izq. flexionados con rotación de 45 grados, apoyando el lado izq., brazo y piernas derechas extendidas (oblicua izq. en AP). Se observa la cámara o polo superior gástrico lleno de BA y la mitra con aire. Estómago en proyección de Popel: Técnica especial para ver espacio retrogástrico, el espacio entre el estómago y la columna vertebral debe ser del tamaño de una vértebra lumbar, si es mayor o menor es patológico. También se usa para ver niveles HA en pctes que no se puedan poner de lado para vista de Pancoast. Técnica de Gorden Para ver hernia diafragmática se pone la mesa en Trendelemburg con el RC perpendicular a la mesa, se manda al pcte a toser y pujar y se ve el paso de contraste a través del diafragma o como este se queda en la hernia. En el estómago operado se da media dosis de Ba (porque no existe mitra ni duodeno y l contaste se va más rápido). Se realiza de pie en AP una vista frontal (para que el estómago no se mueva). Tránsito intestinal. Forma parte de los estudios para valorar: 1.EDA. 2.Malabsorción. 3.Dolor abdominal crónico. 4.Hemorragia digestiva de causa desconocida. Tránsito intestinal. Yeyuno. Ileon. Al comenzar el estudio, se le administran 2 vasos de Ba, se le realiza la primera vista a los 30 min. y luego a la hora de tomado el Ba (o sea a la media hora de la primera vista), y se sigue de hora en hora hasta que entre en el ciego el Ba (normal: 3-6 horas). Es un método físico. El tiempo del tránsito intestinal desde que el paciente toma el contraste hasta que este penetra en el ciego, va desde 3 horas, hasta 6 horas, menos tiempo está acelerado y más tiempo está retardado. Íleon terminal. Manifestaciones Rx: 1.Pliegues mucosos toscos, engrosados: sugieren la existencia de afecciones infiltrativas como: Enfermedad celíaca. Enteritis eosinofílica. Enfermedad de Whipple. Amiloidosis. 2.Menor opacidad del Bario a medida que progresa por mayor cantidad de liquido secretado se ve en Enfermedad celíaca. Diarreas secretorias. Obstrucción del intestino delgado. 3.Defectos de la mucosa localizados. Enfermedad de Crohn. TB. Neoplasias (linfoma, T carcinoide). Hemorragia intramural traumática o por hemostasia defectuosa. Colon por enema: Técnica valiosa para el diagnóstico de enfermedades del colon e ileon distal, cuando se utiliza doble contraste (Ba+aire), (neumocolon), aumenta la especificidad y sensibilidad de la misma, permitiendo detectar pequeñas neoplasias. Permite diferenciar las colitis ulcerativas de la enfermedad de Crohn, así como otras enfermedades inflamatorias e infiltrativas. Vistas: Simple (AP), OI, OD, lateral de recto, vaciamiento (contrastados). Colon por enema. Vista Simple. Vista Frontal. Vista Oblicua Derecha. Vista Oblicua Izquierda. Lateral izquierda para ver espacio Presacro y rectosigmoides. Vaciamiento colónico. Transverso. Angulo Hepático. Colon Ascendente. Angulo Esplénico. Colon Descendente. Sigmoides. Ciego. Recto. Neumocolon. Colangiopancreatografías. CPRE Se utiliza un fibroscopio fino y largo que se coloca en la 2da porción del duodeno frente a la ampolla de Vater, pasándose a través de el un cateter de 1,5 mm selectivamente por el colédoco o conducto pancreatico ppal. Se inyecta posteriormente un material de contraste para visualizar el sistema de conductos. Indicaciones: 1.Ictericia: Sospecha de obstrucción extrahepática. Antecedentes previos de colecistectomía. Pctes ancianos de bajo riesgo. Dilatación del conducto en TAC o US. Conductos de tamaño normal en TAC o US. 2.Dolor crónico recurrente de origen biliar o pancreatico. 3.Estados de función hepática anormal. 4.Estados postcolecistectomía. 5.Historia de pancreatitis previa. 6.Historia de elevación de amilasa o lipasa. 7.TAC y ecografías positivas. 8.Estudios radiológicos gastrointestinales anormales. Colangiografía por sonda en T. Normal. Patológica. Semiología radiológica de las lesiones del sistema digestivo. *IMÁGEN POR ADICIÓN: Imagen formada por el atrapamiento de contraste a nivel de la pared. Dicha imágen sale por fuera del contorno del órgano. Ej: Divertículos y ulceras *IMÁGEN POR SUSTRACCIÓN O DEFECTO DE LLENO: Falta de llene de una viscera hueca por un proceso de crecimiento intraluminalDicha imágen se proyecta hacia el interior de del órgano. Ej: Neoplasias y pólipos. *IMÁGEN POR SUSTRACCIÓN-ADICIÓN: Combinación de las anteriores Ej: Neoplasias ulceradas. *IMAGEN DE ESTENOSIS Y OCLUSIONES: Disminución del calibre y distensibiliodad de un área determinada por infiltraciones de la pared, pasando el contraste con dificultad por esta zona. También puede existir una interrupción total del paso de contraste. Ej: tumores, síndrome pilórico *IMÁGEN POR COMPRESIÓN: En ella vemos que el órgano estudiado está desplazado, comprimido y los pliegues mucosos del órgano estan conservados. Ej: Tumores extraintestinales y compresiones fisiológicas. ESQUEMA DE LA PATOLOGIA TUBULAR Imagen por adición. Imagen por Imagen por adición Imagen Compresión de estenosis. extrínseca Hallazgos patológicos en los exámenes Rx del TGI: Imagen por Adición Vista de frente Alteraciones del contorno: Imágenes de adición en nichos ulcerosos y divertículos. Vista de perfil Imágenes en “estampilla o sellos de correos”o “doble contorno en la colitis ulcerativa. Divertículo epifrénico Divertículo mesoesofágico. Ulcera a nivel del tercio medio esofágico Úlcera en curvatura menor. Nicho ulceroso. Mancha suspendida: Nichos ulcerosos. Divertículos vistos de frente. Rápido o acelerado. Retardado. Úlcera duodenal. Mancha suspendida. Divertículos colónicos. DIVERTICULOS DUODENALES MULTIPLES DIVERTICULOS DUODENALES MACROBULBO Y DIVERTICULO Imagen por Sustracción Vista de frente Vista de perfil 1. 2. 3. 4. Central o periférico. Lacunar. Coliflor. Infundibuliforme. 5. Anillo de servilleta. Puede verse por: Procesos tumorales o granulomatosos. Cpos extraños. Coágulos de sangre. Burbujas de aire. Restos de alimentos. Segmentos sin contraste etc. Alteraciones de los pliegues mucosos: Gruesos o destruidos. Várices esofágicas. Neoplasia esofágica Poliposis múltiple. Neo. de colon, imágen en mordida de manzana. Neo. de colon transverso. Neo. de colon ascendente. a a Adenoma de yeyuno alto. a: Tránsito intestinal baritado demostrando la lesión como un defecto de lleno intraluminal (flechas) Neo. de colon ascendente. Neo. de colon transverso. TUMOR DE LA SEGUNDA PORCION DEL DUODENO NEOPLASIA ANTRALPILORICA NEOPLASIAS GASTRICAS Curvatura mayor Antro pilórico NEOPLASIA DE FUNDUS GSTRICO Imágenes de Estenosis Estenosis: Stop. Llama de vela. Imagen de acordeón. Imagen en muela de cangrejo, etc Causas: Procesos tumorales. Procesos inflamatorios. Vólvulos. Invaginaciones. Neoplasia de esófago: Imagen por defecto de lleno, con paso brusco de lo normal a lo patológico y pérdida del patrón mucoso. Neo. del tercio medio del esófago. Neoplasia del Antro pilórico. Imágenes de Compresión Extrínseca Alteraciones de la forma y tamaño del órgano: Compresiones extrínsecas. Dilataciones prestenóticas. Estómago en “reloj de arena”, “bolsa de señora”, o “botella de cuero”. Bulbo duodenal en “hoja de trébol”. Imágen por compresión. Ensanchamiento del marco Duodenal. ULCERA DUODENAL Imagen en hoja de trébol del bulbo duodenal BULBO DUODENAL IMÁGENES SEUDODIVERTICULARES Otras Alteraciones en el estudio del Tubo Digestivo Imágenes que simulan procesos patológicos: Material fecal o fecalomas. Burbujas de aire. Estenosis fisiológicas. Imágenes de la válvula de Bahuin y Vater y muñón apendicular. Alteraciones del peristaltismo: o Aumentado. o Disminuido. o Rigidez segmentaria. Alteraciones del vaciamiento de la cavidad opacificada Menisco de Carman: . Imagen de sustracción adición En neoplasias gástricas ulceradas o nicho ulceroso con gran rodete inflamatorio Hígado y Vías Biliares Estudios Imagenológicos 1.Rx de hipocondrio derecho: Aumento de volumen del hígado. Calcificaciones del parénquima hepático y pared vesicular. Posición del diafragma. Cálculos vesiculares radiopacos y mixtos. Aire en vías biliares o en vena porta. 2.Colangiografia Existen 6 tipos Colangiografía transparietohepática. CPRE. Transoperatoria. Por sonda en T. Colecistografia oral Colangiografia EV 3.Ecografía: Alteraciones de la estructura del parénquima hepático. Calcificaciones del parénquima hepático y pared vesicular. Modificaciones en el tamaño, forma y posición de la vesícula. Sombras Calibre de cálculos. de conductos biliares. Lesiones de la pared vesicular. Constituye el examen de elección para hígado y vías biliares. US de vaciamiento: muy útil en patología vesicular, (previa dieta de Boide), la vesícula debe contraerse más de un 50% del volumen normal (medir volumen). BIBLIOGRAFÍA 1. Pedroso LE.,Vázquez BS. Imagenología. Ed. Ciencias Médicas, La Habana 2005. Capítulo 5, páginas 56-79. 2. Monnier J.P.et al. Manual de Radio Diagnóstico. Ed. Revolucionaria, La Habana 1990. 3. Ugarte Suárez J. C.Manual de Imagenología. Ed. CIMEQ, La Habana 2000. Tomo II páginas 6-19. GRACIAS
