FO-OBS-CDM-006 RECEPCIÓN DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS DE PACIENTE AUTORIZADO México DF, ____ de ______________ de ______. ____:____ horas The American British Cowdray Medical Center, I.A.P. Sur 136 No. 116. Col. Las Américas Del. Alvaro Obregón. 01120, México, D.F. NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________________________ CUARTO _______ FECHA DE NACIMIENTO: ___________ FECHA DE INGRESO __________ MEDICO TRATANTE ___________________________________________ Con motivo del procedimiento de Quimioterapia al que seré(estoy siendo) sometido voluntariamente, en las instalaciones de esa Institución, tratamiento que se encuentra a cargo de mi médico tratante, citado en la referencia del presente documento, y para el cual se requiere de ciertos medicamentos de tipo antineoplásicos, anticancerígenos, citotóxicos y/o citostáticos; con la presente me permito manifestar de manera libre y en plena conciencia, que por así convenirlo con dicho médico, he adquirido directamente los medicamentos cuyas especificaciones más adelante se describen, bajo mi exclusiva y entera responsabilidad; para que me sean administrados en las instalaciones de esa Institución, por mi médico tratante. Especificaciones de los medicamentos (nombre, lote de fabricación, fecha de caducidad, piezas, etc.): MEDICAMENTO PRESENTACION CANTIDAD LOTE CADUCIDAD OBSERVACIONES Asimismo, manifiesto bajo protesta de decir verdad, que los medicamentos antes citados fueron adquiridos de un establecimiento legalmente constituido para venta de productos farmacéuticos, que he conservado dichos medicamentos, siguiendo las instrucciones para su conservación especificadas por el fabricante y que desde su adquisición a la fecha, ni los medicamentos ni sus empaques han sido adulterados o alterados. Por lo anterior, a partir de este momento eximo de toda responsabilidad a The American British Cowdray Medical Center, I.A.P., a sus médicos, enfermeras, farmacéuticos y demás empleados que intervengan durante todas las etapas del procedimiento de quimioterapia, así como durante el tratamiento que requiera con posterioridad, de cualquier eventualidad o riesgo adverso que se presente y que afecte en mi salud, con motivo de la naturaleza, manejo, características intrínsecas y/o administración de los medicamentos anteriormente descritos; en el entendido de que mi médico tratante me ha explicado la naturaleza de los mismos, así como los posibles beneficios, riesgos y consecuencias de su administración; y, bajo ese entendimiento y estando consciente de lo anterior, extiendo y firmo de conformidad el presente documento en la ciudad de México Distrito Federal en la fecha indicada al rubro, señalando que el mismo se emite en primera persona para facilitar su lectura, aunque en su caso, quien lo otorgue sea el representante legal o familiar responsable del paciente. Atentamente (Nombre completo y firma del paciente o de su familiar responsable) Testigos (Nombre completo y firma) 1 (Nombre completo y firma) IMPORTANTE: HOJA 1 PARA ARCHIVO DE CENTRAL DE MEZCLAS, HOJA 2 PARA PACIENTE FO-OBS-CDM-006 RECEPCIÓN DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS DE PACIENTE AUTORIZADO México DF, ____ de ______________ de ______. ____:____ horas The American British Cowdray Medical Center, I.A.P. Sur 136 No. 116. Col. Las Américas Del. Alvaro Obregón. 01120, México, D.F. NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________________________ CUARTO _______ FECHA DE NACIMIENTO: ____________ FECHA DE INGRESO __________ MEDICO TRATANTE ___________________________________________ RELACION DE MEDICAMENTOS PERTENECIENTES AL PACIENTE RECIBIDOS POR EL PERSONAL DE FARMACIA Y/O CENTRAL DE MEZCLAS. Especificaciones de los medicamentos (nombre, lote de fabricación, fecha de caducidad, piezas, etc.): MEDICAMENTO PRESENTACION CANTIDAD LOTE CADUCIDAD OBSERVACIONES RECIBE QFB______________________ RELACION DE MEDICAMENTOS PERTENECIENTES AL PACIENTE ENTREGADOS POR EL PERSONAL DE CENTRAL DE MEZCLAS PREVIO AL ALTA. PRESENTACION CANTIDAD LOTE MEDICAMENTO CADUCIDAD OBSERVACIONES FAVOR DE SOLICITAR LOS MEDICAMENTOS SOBRANTES AL TERMINAR LA TERAPIA A LA EXT. 8175 Y ACUDIR A LA CENTRAL DE MEZCLAS ANTES DE SU ALTA. LA CENTRAL DE MEZCLAS NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS MEDICAMENTOS QUE NO SEAN RECLAMADOS EN UN LAPSO DE SEIS MESES A PARTIR DE LA FECHA DE INGRESO. En caso de caducidad, se procederá a la destrucción del medicamento al llegar dicha fecha RECIBIO _____________________________________________________________ PARENTESCO _____________________ 2 FECHA _________ IMPORTANTE: HOJA 1 PARA ARCHIVO DE CENTRAL DE MEZCLAS, HOJA 2 PARA PACIENTE