Voz y drogas Dr. Vicente Carrillo A. Las drogas o fármacos pueden influenciar la voz de varias maneras. Existen efectos terapéuticos y efectos adversos. Estos últimos se manifiestan principalmente por ronquera, disfonía o un simple cambio en el timbre vocal. La importancia de dicho cambio dependerá de la importancia que la voz tiene en la vida del paciente. En el caso de cantantes líricos, el cambio puede tener consecuencias muy molestas. La disfonía, pérdida de la voz o ronquera puede ser provocada por: - inflamación (laringitis) abuso vocal alergias inhalación de substancias irritantes alcohol tabaco tos (por alergias o enfermedades pulmonares) llanto excesivo (niños) debilidad amigdalitis ingestión de cáusticos cuerpo extraño en esófago o tráquea rinorrea posterior nódulos vocales o parálisis de cuerdas vocales después de cirugía o broncoscopía pubertad, etc. La laringe forma parte del árbol respiratorio y por lo tanto es influenciada por la patología bronquial. El ambiente seco, la polución ambiental y principalmente el tabaco actúan sobre la mucosa de las cuerdas vocales provocando inflamación y alteran asimismo el sistema mucociliar del árbol respiratorio modificando el flujo normal de las secreciones. El reflujo gastroesofágico ha sido últimamente reconocido como factor de importante patología laríngea e inclusive rinofaríngea. Los fármacos actúan sobre la laringe por diferentes vías: - directamente sobre la mucosa - por efecto neuromuscular - por vía sistémica Acción directa Todos los medicamentos que se administran por vía inhalatoria actúan en mayor o menor medida sobre las cuerdas vocales. Los medicamentos se administran por simple inhalación, por nebulización o por presurización. La solución fisiológica (Cloruro de Sodio 0,9 %) se administra habitualmente en nebulización por su efecto hidratante, fluidificante y antinflamatorio. Se utiliza asimismo como vehículo para terapias con antinflamatorios y antibióticos. Algunos medicamentos se utilizan en envases presurizados. Entre ellos debemos mencionar los corticoides como beclometasona (Beclovent, Beclosema, Destap) y también asociados con salbutamol ( Aerosoma, Beclasma y Herolan), fluticasona (Flixotide) y budesonida (Pulmicort) que se usan en el tratamiento del asma bronquial. Existen preparados nasales tanto de los mencionados (Destap, Beconase, Flixonase y Pulmicort Nasal) como también de mometasona (Nasonex) o triamcinolona (Nasacort), sin embargo los efectos sobre la laringe son menores. Estos medicamentos pueden producir ronquera por mecanismos no del todo conocidos. Se piensa que ocasionan un tipo de miopatía, aunque también se postula que el moco excesivo que se sitúa entre las cuerdas vocales provocaría la disfonía. En todo caso se ha comprobado que los asmáticos tienen patología vocal con mayor frecuencia que los no asmáticos, lo que se atribuye al uso de corticoides inhalatorios. Para disminuir el riesgo de ronquera, se recomienda enjuagarse la boca luego de la administración del medicamento. Es conocido que los pacientes que utilizan corticoides puedan hacer infecciones por hongos (Candida Albicans) en orofaringe y laringe, otra causa de ronquera. El bromuro de ipratropio (Atrovent aerosol, solución para nebulizar y Atrovent Nasal), un derivado cuaternario de la atropina, usado como broncodilatador en pacientes con bronquitis crónica, puede producir retención del esputo cuando se administra por vía inhalatoria, aunque no lo hace a las dosis habituales. El efecto anticolinérgico se manifiesta en la faringe y laringe como irritación y disfonía Los efectos nocivos del tabaco son bien conocidos. El humo y el calor de éste causan eritema, edema moderado e inflamación en todo el tracto vocal. El tabaco no debe estar permitido en cantantes profesionales. El tabaco, junto al alcohol, constituyen los factores más importantes en el desarrollo del cáncer laríngeo. El alcohol y la cafeína deshidratan las cuerdas vocales y deben ser prohibidos en la terapia vocal. El paciente debe ingerir bastante agua. La injuria térmica puede provocar laringitis con edema y eritema glótico. Se observa más frecuentemente en niños. Ocurre con la exposición de la laringe al vapor, humo, líquidos muy calientes o comida (microondas). Se puede presentar un cuadro similar con la pasta base de la cocaína. Acción neuromuscular La toxina botulínica A (Botox) es producida por una bacteria, el Clostridium Botulinium y provoca parálisis muscular al bloquear la liberación de acetilcolina a nivel de la unión neuromuscular (bloqueo pre-sináptico). El bloqueo es definitivo pero la existencia de fenómenos de crecimiento axonal (arborización) explica el carácter reversible de las parálisis inducidas por la inyección de la toxina. Se emplea en las distonía como la disfonía espástica, el blefarospasmo, el hemispasmo facial, la tortícolis espasmódica y en los trastornos de la oculomotricidad Vía Sistémica Los medicamentos que tienen mayor impacto en la voz son los hormonales. Hormonas sexuales La voz de la mujer evoluciona desde la infancia a la menopausia influenciada en mayor o menor medida por los estrógenos, la progesterona y la testosterona. Estas hormonas son el factor dominante que determina los cambios de la voz a través de la vida. La voz de la mujer desarrolla siempre características masculinas luego de una inyección de testosterona. Este cambio es irreversible. A la inversa, los hombres castrados tienen voces femeninas por la falta de cambios fisiológicos asociados a la testosterona. El instrumento vocal está compuesto por el elemento vibratorio, la fuente de poder respiratoria y la cámara de resonancia rinofaríngea. La voz se distingue por la intensidad, la frecuencia y los armónicos. Los armónicos son hormono-dependientes. Esto queda demostrado por los cambios que ocurren en el hombre y la mujer en la pubertad. En la mujer, el impacto de los estrógenos en conjunto con la progesterona produce la característica voz femenina, con una frecuencia fundamental un tercio más bajo que la del niño. En el hombre, los andrógenos liberados en la pubertad son responsables de la frecuencia vocal masculina, una octava más baja que la del niño. El Síndrome Vocal Premenstrual se caracteriza por fatiga vocal, extensión disminuída, pérdida de poder y pérdida de ciertos armónicos. Ello ocurre 4-5 días antes de la menstruación en un tercio de las mujeres. Las cantantes profesionales que lo sufren se encuentran particularmente afectadas. La exploración dinámica vocal con televideoendoscopía muestra congestión, microvárices, edema del tercio posterior de las cuerdas vocales y pérdida de su amplitud vibratoria. El Síndrome Vocal de la Menopausia se caracteriza por intensidad vocal disminuída, fatiga vocal, disminución de la extensión con pérdida de los tonos altos y de la calidad vocal. Las píldoras anticonceptivas con un contenido relativamente alto de progesterona pueden producir cambios en la voz semejantes a los causados por andrógenos. Los anabolizantes esteroidales como la nandrolona (Anaprolina, Deca-Durabolin, Nandrolona Decanoato y Nandrosande) pueden provocar una ronquera irreversible. La fluoximesterona (Testaflor) o la noretandrolona que se utilizan en el tratamiento de la aplasia medular, provocan virilización con modificación del timbre de la voz por efecto androgénico, irreversible en la mujer y el niño. El danazol (Danogar), una antigonadotropa hipofisiaria que inhibe la síntesis y liberación de LH y FSH, frena la actividad ovárica y la ovulación. Se utiliza en la endometriosis, en la mastalgia cíclica severa y en las mastopatías severas o malignas. Asimismo se utiliza en el angioedema hereditario. Provoca ronquera. Hormonas tiroídeas Las alteraciones tiroídeas se pueden acompañar de cambios en los agudos, que aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en la hipofunción. En el mixedema, forma desarrollada y clásica de hipotiroidismo, la voz es baja y ronca. El reemplazo tiroídeo puede restituir la eficacia vocal y el "tono" perdido. Hormonas córticosuprarrenales La voz es fuerte en la hiperfunción y débil en la hipofunción Medicamentos Psicoactivos Todos los agentes psicoactivos tienen efectos que pueden interferir con la fisiología vocal. Entre ellos podemos mencionar los antidepresivos como los tricíclicos y tetracíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa, los ansiolíticos y los antipsicóticos. Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina y tienen efectos secundarios en receptores presinápticos y postsinápticos. También se ha demostrado bloqueo de receptores H1 y H2. Entre ellos podemos mencionar la imipramina (Mimipramina L.CH., Tofranil), maleato de trimipramina (Surmontil), . amitriptilina (Amitriptlina L.CH., Antalin, Morelin, Limbatrilin), clorhidrato de doxepina, desipramina, protriptilina y clorhidrato de nortriptilina (Motritel). Los efectos secundarios son de tipo anticolinérgicos, autonómicos, alérgicos, del sistema nervioso central y otros. Entre los efectos más importantes de tipo anticolinérgicos se mencionan la sequedad de boca y mucosas. Otras drogas La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de varios medicamentos por aumento de la viscocidad de las secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos podemos mencionar los anticolinérgicos como la atropina y los vasoconstrictores como la fenilpropanolamina o la pseudoefedrina, presentes en numerosos medicamentos descongestionantes. Todos estos medicamentos se utilizan en el tratamiento de enfermedades comunes. La falta de lubricación obliga al paciente a aclarar la garganta, lo que provoca más irritación y tos. Los antihistamínicos (clorfenamina (Clorprimeton), tripolidina, prometazina, feniramina, difenhidramina (Benadryl, Pasifen, Jaquedryl)) se usan para tratar la alergia. Todos tienen efecto secante y a menudo se combinan con agentes simpáticomiméticos o parasimpaticolíticos, que reducen y espesan aún más las secreciones de moco y pueden disminuir la lubricación hasta el punto de producir tos seca. Esta tos puede ser más peligrosa para la fonación que el trastorno alérgico en sí. Las secreciones normales de la mucosa son de gran importancia para el movimiento libre del borde vibratorio de las cuerdas vocales. Loa anthistamínicos más nuevos como cetirisina (Zyrtec) y loratadina (Clarityne) producen menos sequedad y pueden ser utilizados en profesionales de la voz en pequeñas dosis intermitentes. Existen preparados que combinan la clorfenamina y un corticoide (Celestamine, Plexus, Cam, etc.) Algunas personas utilizan diuréticos sin supervisión médica para bajar de peso. Utilizados en exceso, provocan, entre otras alteraciones, ronquera por falta de lubricación.. Casi todos los antihipertensores actuales tienen algún grado de efecto parasimpáticomimético y, por lo tanto, secan las mucosas de las vías respiratorias superiores. Si se usan en combinación con diuréticos aumentan la deshidratación. El efecto secante parece ser mayor con el uso de reserpina (Adepresol) y agentes del grupo metildopa. Otros medicamentos que provocan sequedad de mucosas y disfonía son la acitretina (Neotigason), que se utiliza en el tratamiento de la psoriasis, y la acetilcisteína (Aminosteril), un mucolítico. Los bloqueadores H2 que se utilizan con éxito en el reflujo gastroesofágico pueden igualmente producir sequedad laríngea. Algunos anestésicos como el tiopental (Pentotal), el methexital sódico, el clorhidrato de alfentanil (Rapifen) o el desflurane, pueden ocasionar laringoespasmo durante la anestesia. El amidotrisoato de meglumina (Angiovist 370), que se utiliza en exploraciones radiológicas puede ocasionar edema de la glotis. El uso rutinario de la lidocaína en la manipulación laríngea anestésica previene el laringoespamo. Las vitaminas A y E actúan a nivel de la mucosa laríngea igual que en otros epitelios. La integridad funcional y estructural de las células epiteliales depende de una provisión adecuada de vitamina A. Esta tiene un rol importante en la inducción y el control de la diferenciación epitelial en tejidos mucosecretores o queratinizantes. La falta de vitamina A se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias. La falta de vitamina E tiene importancia en cuanto a favorecer la absorción de vitamina A y sus propiedades antioxidantes. La vitamina C en altas dosis puede provocar un efecto diurético que deriva en sequedad de cuerdas vocales.