Curso semipresencial : Farmacovigilancia de medicamentos, vacunas y biológicos: un enfoque pro-activo. OPS/OMS 2012-13 Denominación Curso semipresencial: Farmacovigilancia de medicamentos, vacunas y biológicos: un enfoque pro-activo. OPS/OMS 2012-13 Presentación La farmacovigilancia es una actividad de salud pública destinada a la identificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados. El presente curso consta de tres etapas que abordarán mediante diferentes metodologías los ejes principales de esta disciplina. Propósito Contribuir al fortalecimiento de los programas regionales y/o nacionales de farmacovigilancia, mediante la profundización del conocimiento, la revisión de las funciones y metodologías de la materia y la capacitación en técnicas y habilidades de los profesionales asignados relacionados con esta disciplina. Objetivos educativos Analizar problemas regionales y nacionales de la instrumentación de sistemas de Farmacovigilancia, su inserción en la cadena del medicamento y en los programas de salud pública. Fortalecer el conocimiento y criterios relacionados con la relación beneficio/riesgo de los medicamentos. Generar aptitudes y habilidades en el desarrollo y gestión de un sistema nacional eficiente con una fuerte integración regional y global. Generar una propuesta de intervención en su espacio de trabajo que fortalezca el enfoque pro-activo de la Farmacovigilancia. Equipo organizador Coordinador por OPS/OMS: José Luis Castro Docentes: Claudia Vacca (Colombia) Inés Bignone (Argentina) Mariano Madurga Sanz (España) Mabel Valsecia (Argentina) Ronoldy Valencia (El Salvador) Verónica Vergara Galván (Colombia) María del Carmen Becerril (México) Murilo Freitas (OPS/OMS) Coordinador didáctico y técnico: Gabriel Levy Hara (Argentina) Especialista en Informática: Miguel Prigioniero (Argentina) Áreas claves de contenidos y principales temas El programa se desarrollará en tres etapas, como se describe luego en el apartado Modalidad propuesta. La primera etapa consistirá en trabajo a distancia, mediante la resolución de actividades interactivas y revisión de material bibliográfico relacionado, a través de cinco módulos educativos, donde se incluirán todos los contenidos del curso. Los mismos son: Módulo 1. Concepto de toxicidad de los medicamentos en el contexto de la relación beneficio/riesgo a) Eficacia, efectividad, eficiencia, toxicidad y seguridad de los medicamentos. Su importancia relativa Concepto de eficacia, efectividad, eficiencia. Toxicidad de los medicamentos. Índice terapéutico y perfil de seguridad. Importancia en la investigación de medicamentos. b) Historia y evolución de la farmacovigilancia en el mundo. Problemas relacionados con los medicamentos. Definiciones importantes Concepto de Farmacovigilancia y hechos históricos que marcaron pautas en el establecimiento de los sistemas de farmacovigilancia en el mundo. Ruta crítica de desarrollo de un medicamento. Diferencias entre ensayos clínicos y práctica clínica habitual. Limitantes de la evaluación de los efectos indeseables en ensayos clínicos Necesidad de la farmacovigilancia. Ejemplos de retiradas y alertas. Concepto de problemas relacionados con los medicamentos. Interrelación de la farmacovigilancia con los problemas relacionados con los medicamentos. c) Mecanismos de producción y diagnóstico clínico de los efectos indeseables (EI) producidos por medicamentos. Concepto y frecuencia de los EI. Definiciones y terminología. Etiopatogenia y clínica de los EI. Factores de riesgo. Espectro clínico de las reacciones adversas, signos y síntomas, gravedad y duración. El diagnóstico de una reacción adversa: elementos clínicos a tener en cuenta; diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Dificultades diagnósticas. Clasificaciones de los EI. Mecanismos de producción. Severidad. Causalidad. La utilización de algoritmos y de tablas y de tablas de decisión para establecer una relación de causalidad entre la administración de un fármaco y la aparición de un acontecimiento clínico adverso. Frecuencia de aparición de los efectos indeseables. d) Factores fisiológicos y patológicos que modifican la respuesta a los medicamentos Factores fisiológicos: Edad: embrionaria y fetal: Factores a tener en cuenta en la utilización de medicamentos durante el embarazo. Criterios de utilización de medicamentos durante el embarazo (valoración del riesgo, pautas generales del uso de los medicamentos en el embarazo). -Pediátrica: Características farmacocinéticas del niño que influyen en el efecto de los medicamentos. Fármacos y lactancia. -Geriátrica: Principales problemas del uso de medicamentos en la población de la tercera edad (económicos, efectos indeseables y factores que contribuyen a su aparición, modificación de la farmacocinética y de la farmacodinámica). Recomendaciones en el uso de fármacos en pacientes geriátricos. Factores patológicos: Insuficiencia renal: alteración de la función renal y factores que contribuyen a modificar la respuesta a los fármacos (farmacocinéticas, farmacodinámicas). Insuficiencia hepática: factores a tener en cuenta para la utilización de medicamentos en la insuficiencia hepática. Insuficiencia cardíaca (IC): consecuencias de la IC sobre procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción. e) Errores de medicación como causa de RAM Concepto de error de medicación. Tipos de error y clasificación de los mismos. Consecuencias de los errores de medicación. Métodos de detección de errores de medicación. Estrategias para disminuir los errores de medicación. f) Interacciones farmacológicas (IF) Concepto. Mecanismo de producción de las IF. Clasificación de los medicamentos según inducción de la IF (fármacos precipitantes; y objeto de IF). Factores de riesgo de la IF (politerapia, Insuficiencia Hepática, Insuficiencia Renal). Tipos de IF (farmacéuticas, farmacodinámica, farmacocinética). Desventajas de la asociación. Interacciones farmacológicas de importancia clínica Módulo 2. Introducción a la epidemiología de las reacciones adversas a medicamentos y la dinámica de su conocimiento a lo largo de las distintas etapas del desarrollo de los fármacos y la etapa postcomercialización a) Frecuencia e incidencia de las distintas reacciones adversas. Las reacciones adversas como problema de salud pública. ¿Cómo se conocen las reacciones adversas de un fármaco nuevo? El desarrollo de fármacos y la generación progresiva de conocimientos. Gravedad y mortalidad. b). Datos de morbi-mortalidad aplicados al estudio de los efectos indeseados de los medicamentos Relación entre estadísticas vitales y datos de ventas de medicamentos como factor de exposición. Ejemplos de estudios. Estrategias para la Identificación, del riesgo. El problema de la cuantificación. c). Diferencias entre la etapa previa a la comercialización y la etapa posterior a la comercialización de un fármaco. Objetivos de cada anafase de investigación de medicamentos. Requisitos mínimos para garantizar la salud pública. Aprobación de medicamentos. Ruta crítica de desarrollo de un medicamento. Limitantes de la evaluación de los efectos indeseables en ensayos clínicos Módulo 3 Investigación en Farmacovigilancia a) Generalidades de los métodos de investigación en farmacovigilancia. Tipos de estudios aplicados a farmacovigilancia. Ventajas y limitaciones de cada uno de estos métodos. Notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas medicamentosas. Resultados del método. Combinación de métodos pasivos y activos. b) Farmacovigilancia en atención secundaria. Farmacovigilancia en servicios de urgencias. Pesquizaje de sospecha de reacciones adversas en servicios de urgencias y consultorios. Farmacovigilancia en el hospital. Vigilancia intensiva de pacientes hospitalizados (salas abiertas y unidades de terapia). Organización del sistema de farmacovigilancia en el hospital. Fuentes de información de sospechas de reacciones adversas a medicamentos en el hospital. c) Bases de datos informatizadas en Farmacovigilancia (record-linkage) Antecedentes, objetivos, descripción, requisitos, ventajas, limitaciones y resultados. Ejemplos de base de datos a nivel internacional (Saskatchewan, Medicaid, VAMP, ARAMIS, PPA, Kaiser Foundation Health Plan: Southem California, otras). d) Estudios de casos y controles en Fv Diseños de un estudio de casos y controles. Ventajas y desventajas de los estudios de casos y controles. Ejemplos de efectos indeseables detectados por este método e) Estudios de cohortes en Fv Diseños de un estudio de cohortes. Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes. Ejemplos de efectos indeseables detectados por este método f) Supervisión de acontecimientos ligados a la prescripción (PEM). Antecedentes. Objetivos del PEM. Estructura de su funcionamiento. Concepto de acontecimiento. Utilidad y limitaciones en comparación con otros métodos de detección de RAM. Selección de medicamentos para evaluar su seguridad por PEM. PEM secundarios. Ejemplos de medicamentos sometidos a PEM. Supervisión de acontecimientos ligados a la prescripción. g) Monitoreo de Eventos de Cohortes Descripción del método. Ventajas y desventajas. Ejemplos del mismo. Aplicación en el contexto actual de la farmacovigilancia. h) Ensayo clínico y metanálisis de estudios observacionales aplicados a farmacovigilancia. Diseño de ensayos clínicos para evaluar seguridad de los medicamentos. Interpretación de metaanálisis sobre seguridad. i) De la asociación a la relación causal. Detección de señales. De la asociación a la relación causal. Generación y amplificación en farmacovigilancia Concepto de señal. Factores de que depende la aparición de una señal. Fuentes de información en la generación de señales. Aspectos cualitativos y cuantitativos en la detección de las señales. Métodos de detección de señales y ejemplos. Módulo 4 Gestión de riesgo a) Evaluación del riesgo Análisis de los componentes del riesgo de los medicamentos. Fuentes de información para el beneficio de un fármaco. Análisis de la relación beneficio-riesgo. Ejemplos de balance beneficio-riesgo de medicamentos. Tipos de medidas reguladoras en caso de balance beneficio-riesgo desfavorable. Ejemplos de alertas, retiradas y regulación de la prescripción. b) Gestión del riesgo en Farmacovigilancia Percepción del riesgo y toma de decisiones. Papel del profesional sanitario y de los pacientes en la evaluación del riesgo en la determinación de la aceptabilidad del mismo. Multidimensionalidad e inconmensurabilidad del riesgo. Riesgo poblacional. c) Comunicación del riesgo en Farmacovigilancia Principios a seguir para brindar información sobre efectos adversos a los usuarios de medicamentos. Ejemplos de situaciones en las que hay que comunicar el riesgo. Fuentes de información sobre seguridad de medicamentos. Información a profesionales sanitarios versus información a pacientes. d) Prevención del riesgo Acciones de prevención. Ejemplos. Planes de minimización de riesgo. e) Normativas de Farmacovigilancia para la Industria. Reacciones adversas y consumo. Análisis del riesgo en farmacovigilancia. Responsabilidad de la industria con el seguimiento de un producto farmacéutico. Estructura de un departamento de postcomercialización en un laboratorio farmacéutico. Funciones y acciones de farmacovigilancia. Informes periódicos de seguridad (IPS). Estructura de un IPS. Contenidos y ventajas de seguimiento de los productos por IPS. Normativas de IPS. Interrelaciones salud pública e industria. Módulo 5. Un sistema de farmacovigilancia: algo más que un simple receptor de notificaciones de sospechas de reacciones adversas. a) El programa internacional de farmacovigilancia de la OMS. Estructura y funciones del programa internacional de farmacovigilancia de la OMS. Informaciones y productos que brinda. Diccionario de Medicamentos, WHOART, Combinaciones de base de datos. Base de datos internacional de Uppsala. Interrelación del sistema FVG con el programa internacional. b) Establecimiento de un sistema eficiente de farmacovigilancia. Plan de implementación. Flujo de información. Decisiones sobre qué vigilar y cómo comunicar. Planificación y organización. Métodos para estimular el reporte por los profesionales y los pacientes. Uso de la información. Grupo de expertos para la evaluación. Retroalimentación a notificadores. Relaciones a considerar. c) El papel de las agencias reguladoras en la vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Datos de seguridad pre-registro vs postcomercialización. Toma de decisiones en seguridad de medicamentos. Prevención de reacciones adversas. Otros problemas relacionados con medicamentos (fallas de calidad, eficacia y falsificaciones). Evaluación de acciones de farmacovigilancia. d) Toolkit de Farmacovigilancia OMS Contenidos y necesidad de herramientas de trabajo en farmacoviglancia. Armonización de terminología e interpretación de estudios de seguridad de medicamentos. Aprovechamiento de la información compartida para la toma de decisiones en farmacovigilancia. Módulo 6. Farmacovigilancia en los programas de salud pública. a) Armonización y cooperación en farmacovigilancia. Generalidades y necesidad de integración de acciones para el seguimiento de la seguridad de los medicamentos. Herramientas de armonización. Procedimientos para hacer eficiente un sistema de farmacovigilancia. b) Farmacovigilancia de productos biológicos y vacunas. Características de la farmacovigilancia de productos biológicos y vacunas. Investigaciones clínicas: Reactogenicidad de las vacunas preventivas. Eventos adversos esperados y no esperados, frecuencia, intensidad, severidad y causalidad. Monitoreo de la seguridad de las vacunas. Concepto, tipos y clasificación de los eventos consecutivos a la vacunación. Eventos Adversos Temporalmente Asociados a la Vacunación (ETAV) durante el período posvacunal. Evaluación de causalidad en vacunas. Medidas preventivas y terapéuticas ante un ETAV grave e inmediato. c) Farmacovigilancia de productos de medicina natural y tradicional Definición, usos y status de los remedios naturales.. Modalidades y técnicas de la medicina natural y tradicional. Nomenclatura y sistema ATC de clasificación de productos naturales. Características de la farmacovigilancia de productos de medicina natural y tradicional. Tipos de reacciones adversas por sistema de órganos afectado. d) Vigilancia de productos especiales. Antirretrovirales, antipalúdicos y antituberculosos. Espectro de reacciones adversas de los Antirretrovirales, antipaludicos y antituberculosos. Factores predisponentes a la aparición de las mismas. Ejemplos de programas integrados de vigilancia. Audiencia a la cual va dirigido. Profesionales de la salud que trabajen en farmacovigilancia en instituciones de salud o en las agencias reguladoras de los países de América Latina. No. aproximado del universo a capacitar Treinta (30) profesionales Matrícula estimada por cohorte Todos los participantes realizarán el curso en forma simultánea, en una única cohorte. Fecha de inicio, duración propuesta y carga horaria por etapa Inicio: 17 de setiembre 2012 Finalización: 20 de agosto 2013 Duración aproximada: 50 semanas División en tres etapas: Primera etapa virtual (cursada de 6 módulos de capacitación): 25 semanas (excluye receso por fiestas de fin de año). Carga semanal 10 hs; total 250 hs Encuentro presencial: 3 días. Carga horaria total: 30 hs. Segunda etapa virtual (Ejecución del proyecto de intervención en terreno): 20 semanas. Carga semanal 6 hs; total 120 hs La carga horaria estimada se resume en el siguiente cuadro: Etapa/Actividad Carga horaria estimada Etapa de capacitación a distancia 250 horas Encuentro presencial 30 horas Ejecución del proyecto de intervención 120 horas en terreno Total 400 horas El programa general es el siguiente: ETAPA Virtual I PERÍODO Sep 17-30 Oct 1-27 Oct 29- nov 23 Nov 26- dic 21 Dic 22- ene 6 de 2013 Ene 7- feb 1 Feb 4- mar 1 Mar 4- mar 22 Presencial Mar 26-29 ACTIVIDADES Familiarización con el Programa, Módulo 0 Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3 Receso fiestas Módulo 4 Módulo 5 y elaboración de anteproyectos de intervención en terreno , bajo la supervisión “off line” por tutores asignados Módulo 6 y elaboración de anteproyectos de intervención en terreno, bajo la supervisión “off line” por tutores asignados • Discusión de problemas y orientaciones clave en la formulación de objetivos e instrumentación de planes de farmacovigilancia • Discusión y programación del trabajo de intervención en terreno Virtual II Abr 1- 12 Revisión y aceptación final anteproyectos Abr 15- Ago 9 Ejecución/Implementación de trabajos en terreno, con supervisión y discusión abierta con pares y tutores (foro de discusión) y en privado con tutores (mediante correo electrónico) Ago 12- 30 Envío de informes finales Fin del Programa de Capacitación Idioma Español Modalidad propuesta Primera etapa: virtual con tutoría El curso se basará en la metodología de estudio de casos, de manera tal que los participantes generarán las evidencias de aprendizaje a partir de la resolución de los distintos interrogantes propuestos en cada una de las situaciones planteadas a lo largo de los módulos que componen este curso. Todo el material estará disponible durante las actividades a realizar. Además, todos los participantes tendrán la oportunidad y obligación de participar en forma permanente en el foro de discusión. Dicha herramienta constituye un espacio para el intercambio de experiencias regionales, y permite verter opiniones y evacuar todas las dudas pertinentes con el desarrollo de las actividades del curso. Además, en dichos foros de discusión se incluirá el análisis y debate de algunos temas que no han sido incluidos dentro de otras actividades del módulo correspondiente, por lo que su participación – por tratarse de una parte necesaria del proceso de capacitación- será evaluada por el cuerpo docente. Durante la cursada de los dos últimos módulos se desarrollará, en simultáneo, el diseño del trabajo de campo relacionado con actividades de farmacovigilancia. Los tutores actuarán como guía – individual y colectiva, dependiendo de cada situación particular- para fortalecer las producciones. Las pautas para el diseño del anteproyecto (tipo de intervención, alcances y duración) serán claramente definidas con antelación por el equipo organizador y transmitidas oportunamente a los participantes. Segunda etapa: Encuentro presencial de todos los participantes Esta segunda parte constará de un encuentro presencial a realizarse en …. Durante el mismo se realizarán diferentes actividades: Discusión de problemas y orientaciones clave en la formulación de objetivos e instrumentación de planes de farmacovigilancia: Se discutirán las razones, utilidad, prioridad de la existencia de planes de farmacovigilancia así como la relación con la autoridad reguladora, los requisitos mínimos, problemas y propuestas de solución. Discusión de tópicos controvertidos: basados en aquellos puntos que hubiesen generado mayores controversias durante los foros de discusión. La selección y planteamiento de los mismos estará a cargo en primera instancia de los participantes, y los docentes actuarán como guía y moderación de las discusiones. Además, los docentes dispararán los temas controvertidos que no hubieran surgido de la discusión por parte de los participantes. Discusión y programación del trabajo de intervención: durante este espacio los participantes y docentes discutirán los objetivos y metodología a utilizarse para realizar este trabajo relacionado con la farmacovigilancia en sus lugares/regiones de desarrollo profesional. Tercera etapa: desarrollo a distancia Durante esta tercera etapa que tendrá una duración de cuatro meses, los participantes llevarán a cabo la ejecución del proyecto de campo previamente diseñado y aprobado por el Cuerpo Docente del curso. Esta etapa estará supervisada mediante dos herramientas, no excluyentes entre sí: a) foro de discusión continuo: utilizando el CVSP como para el resto del curso, los participantes contarán una instancia necesaria de discusión sobre el avance de los proyectos, sus dificultades, compartiendo entre todos las ideas para su mejoramiento. Esta herramienta brindaría un monitoreo y soporte por pares. b) comunicación particular con los tutores: cada participante, además de participar en el foro de discusión, deberá ser supervisado por sus tutores correspondientes. Este espacio supondría el intercambio solamente de problemas puntuales que- en razón de sus características- no se consideren convenientes de ser ventilados en el foro colectivo.