Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera Historia Clínica pag. Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com SAAVEDRA HERNANDEZ ANDREA TV71 HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION Datos personales Nombre: _______________________________________ Género M F Edad: ______ Estado civil: ________________Escolaridad: ____________________ Ocupación: ______________ Domicilio: ________________________________________________________________________ Correo electrónico: _______________________________ Cel: ____________ Tel: _____________ Nombre y parentesco del tutor y/o responsable directo: _____________________________________ INTERROGATORIO Heredo-Familiares (Generales y oculares): ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ No patológicos: ____________________________________________________________________ Patológicos: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Visuales y Oculares: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Padecimiento Actual: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pre-diagnóstico: ___________________________________________________________________ + Se debe de agregar esta información a la anamnesis para asi tener una historia clínica mas completa. Personal médico: anomalías sistémicas, limitaciones funcionales, medicación que pueda influir en su función visual (anticonvulsivos, ansiolíticos, antipsicóticos). Personal educativo: posturas corporales, necesidades visuales para sus actividades en casa, colegio y/o centro de trabajo. Personal rehabilitador: capacidades de desarrollo, percepción, habla y motricidad gruesa y oral; información sobre otras terapias que pueda seguir. AGUDEZA VISUAL ● ● ● ● ● ● ● Test de mirada preferencial Snellen Broken Wheel HOTV Símbolos LEA Cartillas Teller TOK Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com ● Cartillas Cardiff Cartillas que pueden utilizarse para la toma de la AV A.V. SIN RX LEJOS SNELLEN METROS DECIMAL MAR OD OI AO CAP. VISUAL Diámetro OD OI AO A.V. SIN RX CERCA M JEAGER PUNTOS SNELLEN OD OI AO A.V. CON RX LEJOS SNELLEN METROS DECIMAL MAR OD OI AO A.V. CON RX CERCA M JEAGER PUNTOS SNELLEN OD OI AO LENSOMETRIA Esfera Cilindro Eje Prisma Eje Base OD OI Dist y Rango: _______________ Cto. Óptico: ________________ Material: ________________ Tipo de Bifocal/ Multifocal: _________________________________________________ ALINEACIÓN OCULAR Lejos ADD: ________________ Cerca Pantalleo Maddox Von Graeffe Thorrington Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com MOTILIDAD VERSIONES DUCCIONES SACÁDICOS PERSECUCIÓN Hay cuatro tipos de pruebas para evaluar los movimientos oculares: observacional (H diagnóstica), pruebas estandarizadas (NSUCO, Kin-Devick), DEM y pruebas computarizadas (Visagraph). EXPLORACIÓN FÍSICA Y SEGMENTO ANTERIOR Anexos OD OI Segmento OD OI Anterior VÍA PUPILAR Diámetro pupilar OD OI PRESENTE Fotomotor OD Consensual OD Acomodativo OD Respuesta a acomodación Iguales Redondas Responde a luz DIP _____________________ OI OI OI AUSENTE Fotomotor OD Consensual OD Acomodativo OD OI OI OI Pupila Anisocorica Pupila Isocorica Dominancia ocular___________________ ESTADO REFRACTIVO QUERATOMETRÍA ASTIG. CORNEAL ASTIG. JAVAL RETINOSCOPÍA SUBJETIVO AV LEJANA Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Retinoscopia dinámica Mohindra (Implementos para la obtención de la retinoscopia) Ciclopléjico en aerosol, aplicar sobre los párpados cerrados, pedirle al paciente que parpadee, eliminar el exceso, (. 5% ciclo,. 5% mid, 2.5% fenil) Queratometría (Equipo electrónico portátil Nidek, discos de plácido, Queratoscopio) Retinoscopia estática con regla esquiascopica SUBJETIVO DE CERCA M JEAGER PUNTOS SNELLEN OD OI AO ADD AV DIST. RANGO BINOCULARIDAD PPC ARN Donders ARP AMP. ACOM. HAB. ACOM Lente (±) Dificultad (+) (-) OD OI AO D D D Sheards Pruebas adicionales para evaluar la Binocularidad: ● ● ● ● ● ● Bruckner Ángulo Kappa Hishberg Krimsky Lang stereotest MEM de cerca FORIAS CON Rx Lejos Cerca Pantalleo Horizontal Maddox Vertical Von Graeffe Thorrington CA/A Medida Calculada Para el retraso acomodativo se podrá utilizar la retinoscopia de MEM; para la amplitud de acomodación puede servir el de alejar el optotipo y para la flexibilidad acomodativa se pueden utilizar palabras simples de tres letras de tamaño de fuente N8. Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com VERGENCIAS Lejos Cerca Lejos Positivas Negativas Cerca Supravergencias Infravergencias MÉTODO GRÁFICO Integración binocular Pola mirror P. de Worth Otro Visión estereoscópica Titmus Random Otro Para medir la disparidad de fijación generalmente se utilizan dos tipos de instrumentos: los que la miden directamente (disparómetro de Sheedy, tarjeta de Saladin, carta de Wesson, carta de Wolf) y los que únicamente miden la foria asociada (unidad de Mallet, linterna de Bernell, test vectográfico). También puede evaluarse mediante postimágenes, siendo útiles en aquellas ocasiones en las que no se tenga clara una correspondencia retiniana anómala o se baraje la posibilidad de prescribir prismas al paciente Una manera de medir la estereopsis de manera grosera es con la técnica puntero-pajita. De las pruebas de puntos aleatorios el test de Lang II es el que da mejor resultado por ser un test de confrontación y no precisar demasiada comunicación, aunque en algunas personas puede haber rechazo al poner las gafas disociadoras Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com GRID DE AMSLER OD OI N. de cartilla Sensibilidad al contraste Visión cromática TONOMETRÍA Método anestésico Fecha Hora Aplanacion OD Identificación OI Aire El tonómetro iCare es un instrumento de mano que no necesita anestesia con una precisión comparable a la tonometría de contacto y a la de aire excepto en córneas delgadas. También se pueden utilizar tonómetros portátiles que no necesitan del apoyo de la cabeza en una mentonera. PAQUIMETRÍA OD CCT PIO Corregida CCT PIO Corregida OI CAMPIMETRÍA Distancia Tamaño y color de índice Tamaño y color de punto de fijación CAMPO VISUAL: Se puede realizar con muñecos y la ayuda de otra persona, aunque la varilla parpadeante de LEA, en la que se puede variar la luminosidad del estímulo, tiene la ventaja de que para la prueba sólo es necesaria una persona y los resultados son más exactos Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com BIOMICROSCOPIA Pestañas Párpados Borde palpebral Línea gris Canto externo Canto interno Puntos lagrimales Conjuntiva tarsal Conjuntiva bulbar Fondo de saco Limbo Córnea Cámara anterior Cristalino La evaluación del segmento anterior se puede realizar mediante lámpara de hendidura o con luz y una lente de 20D. Se puede llevar a cabo con el paciente tumbado en una camilla o recostado sobre sus padres si es necesario para que esté más tranquilo. En caso de fotosensibilidad se puede considerar el uso de luz verde para el examen. OFTALMOSCOPIA Papila Excavación Radio Profundidad Vasos Rel. A/V Mácula Reflejo Retina periférica ISNT Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com DIAGNÓSTICO Refractivo OD OI Patológico OD OI Binocular Sensorial PLAN DE TRATAMIENTO PRONÓSTICO RECOMENDACIONES Y/O PRÓXIMA CITA RECETA FINAL Esfera Cilindro Eje Prisma Eje OD OI DI ADD MATERIAL TRATAMIENTO BIFOCAL PROGRESIVO Nombre y firma Nombre, firma, cédula Prof. y sello Examinador Profesor Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Considero que se podría agregar al expediente las pruebas de: Sensibilidad al contraste Sensibilidad luminosa Evaluación de la visión cromática Percepción Visual (Reflejos primitivos, Prueba de Piaget, Círculos en el pizarrón, Ángeles en la nieve de pie, Saltos alternados, Pruebas de equilibrio de Ayres, TVPS, VMI, Movimiento de manos, copiado de Wold y TAPS) Pruebas perceptuales extras: Prueba de inteligencia, rendimiento lector, memoria de trabajo e integración sensorial Descargado por Alberto Lucas Pedro Rodas ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com
