FORMULAS Y ESCALAS EN EL SEM DR: LANDI ESCALAS PARA CUANTIFICAR AGITACION Y SEDACION. • • • • RAMASAY. MASS. RASS. SAS. FORMULAS Y ESCALAS EN EL SEM • SE DEBE UTILIZAR UNA ESCALA PARA FIJAR EL OBJETIVO TERAPEUTICO Y EVALUAR EL NIVEL DE CONCIENCIA DE SEDACION Y AGITACION DEL PTE. ESCALA DE SEDACION RASS PUNTOS CATEGORIAS DESCRIPCION +4 COMBATIVO VIOLENTO O COMBATIVO, CON RIESGO PARA EL PERSONAL +3 MUY AGITADO INTENTA ARRANCARSE LOS TUBOS O CATETERES O ES AGRESIVO CON EL PERSONAL +2 AGITADO MOVIMIENTOS INCORDINADOS O DESADAPTACION DEL RESPIRADOR +1 INQUIETO ANSIOSO, PERO SIN MOVIMIENTOS AGRESIVOS O VIGOROSOS 0 ALERTA Y TRANQUILO -1 SOMNOLIENTO TENDENCIA AL SUEÑO, PERO ES CAPAZ DE ESTAR MAS DE 10 SEGUNDO DESPIERTO (APERTURA DE OJOS) A LA LLAMMADA. -2 -3 SEDACION LIGERA SEDACION MODERADA -4 SEDACION PROFUNDA MENOS DE 10 SEGUNDO DESPIERTO ( APERTURA DE OJOS ) A MOVIMIENTOS ( SIN APERTURA DE OJOS ) A LA LLAMADA LA LLAMADA NO RESPONDE A LA VOZ, PERO SE MUEVE O ABRE LOS OJOS AL ESTIMULO FISICO -5 NO ESTIMULABLE SIN RESPUESTA A LA VOZ O AL ESTIMULO FISICO ESCALA VISUAL ANALOGICA PARA EVALUAR EL DOLOR EN PTE SIN POSIBILIDAD DE COMUNICARSE • ESCALA VISUAL ANALOGA DE VALORACION DEL DOLOR EN PTE QUE NO PUEDEN COMUNICARSE (VAS):CONSISTE EN UNA ESCALA DE 11 PUNTOS. DONDE 0 ES AUSENCIA DE DOLOR Y 10 AL PEOR DOLOR IMAGINABLE • 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • SEDACION CONSIENTE: SE RECOMIENDA EL USO DE DEXMEDETOMIDINA- FENTANILOMIDAZOLAM. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • SEDACION CONSIENTE: DEXMEDETOMIDINA ES UN AGONISTA ALFA CON UNA AFINIDAD MAYOR POR LOS RECEPTORES ALFA 2 QUE POR LOS ALFA1. SU ACCION ES EJERCIDA PREDOMINANTEMENTE SOBRE EL SNC. AL INHIBIR LOS RECEPTORES POSTSINAPTICOS PRODUCEN, REDUCCION DE LA PRESION ARTERIAL, DE LA FC Y UN CLARO EFECTO ANSIOLITICO Y SEDANTE. • EA: BRADICARDIA E HIPOTENSION ARTERIAL. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • SEDACION CONSIENTE: DEXMEDETOMIDINA. • POSOLOGIA: ESTE MEDICAMENTO NO PRODUCE DEPRESION RESPIRATORIA NI ALTERACION EN EL INTERCAMBIO GASEOSO Y PUEDE ADMINISTRARSE CON SEGURIDAD EN PTE CON INSUFICIENCIA RENA. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • SEDACION CONSIENTE: • MORFINA: COMO SULFATO O CLORHIDRATO DE MORFINA CONSTITUYEN EL AGENTE ANALGESICO DE ELECCION PARA LOS PTE EL (VM). • LAS VENTAJAS SON SU POTENCIA ANALGESIA, EL BAJO COSTO Y EL EFECTO EUFORIZANTE. ES UN OPIOIDE AGONISTA mu Y kappa CUYA ACCION ES DE LARGA DURACION . DEBE ADMINISTRARSE CON CUIDADO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • EA: DE LA MORFINA: PUEDE PRODUCIR HIPOTENSION POR VASODILATACION MEDIADA POR HISTAMINA, BRADICARDIA DE ORIGEN VAGAL Y DEPRESION RESPIRATORIA. • EL ANTIDOTO DE LA MORFINA ES LA NALOXONA. • SE PUEDE UTILIZAR EN TTO DE ABSTINENCIA A LA METADONA. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • FENTANILO: ES UN ANALGESICO SEMISINTETICO CON UN INICIO DE ACCION MAS RAPIDO QUE LA MORFINA. ES UN AGONISTA OPIOIDE mu DE ACCION CORTA, ANALGESICO CON ACCION SEDANTE CON POTENCIAL DEPRESION RESPIRATORIA Y EFECTO DE RIGIDEZ TORACICA ( CON MAYOR INCIDENCIA EN BOLOS IV. • EL FENTANILO ES EL AGENTE ANALGESICO DE ELECCION PARA LOS PTE QUE ESTAN EN ARM (VM) CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA O PARA LOS PTE QUE MANIFIESTEN SINTOMAS DE LIBERACION HISTAMINERGICA O ALERGIA A LA MORFINA. • LA NO LIBERACION DE HISTAMINA PUEDE EXPLICAR SU MENOR EFECTO SOBRE LA PRESION ARTERIAL Y EL MUSCULO LISO BRONQUIAL. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • RAMIFENTANILO: ES UN OPIOIDE SINTETICO DE ACCION ULTRACORTA, YA QUE AL SER METABOLIZADA RAPIDAMENTE POR ESTERASAS PLASMATICAS, PRACTICAMENTE NO SE ACUMULA, TAMPOCO LO HACE EN PTE CON INSUFICIENCIA RENAL NI HEPATICA. ESTO HACE QUE LA RECUPERACION AUN DESPUES DE INFUSIONES PROLONGADAS SEA EN POCOS MINUTOS. • RAMIFENTANILO: ES SEGURO EN CONDICIONES DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA. NO UTILIZAR COMO POTENCIAL ANALGESICO PROLONGADO DURANTE LA (VM). • RAMIFENTANILO: PUEDE UTILIZARCE EN EL PROCESO DE DESTETE DEL VENTILADOR. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • MIDAZOLAM: BENZODIAZEPINA DE ACCION RAPIDA Y VIDA MEDIA CORTA. • MIDAZOLAM: NO PRODUCE ANALGESIA. PERO SI PRODECE SEDACION. • EL ANTIDOTO DEL MIDAZOLAM ES EL : FLUMAZENIL. ANALGOSEDACION DE ACUERDO A LA SITUACION O PATOLOGIA DEL PTE • PROPOFOL: ES UN AGENTE ANESTESICO INTRAVENOSO QUE CUANDO SE USA EN DOSIS SUBANESTESICAS TIENE PROPIEDADES SEDANTES E HIPNOTICAS Y LA CAPACIDAD DE GENERAR CIERTO GRADO DE AMNESIA ANTEROGRADA. • PROPOFOL: ES SEGURO EN PTE CON DISFUNSION RENA Y HEPATICAS. • PROPOFOL: NO TIENE PROPIEDADES ANALGESICAS USO DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES • BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES: SON AGONISTAS DEL RECEPTOR N de la ACELTILCOLINA. • • • • • • PANCURONIO: VECURONIO: CISATRACURONIO: ATRACURONIO: BLOQUEANTES NEUROMUSCULAR POLARIZANTE: SUCCINILCOLINA: FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA DEXMEDETOMIDINA. MORFINA. NALOXONA. METADONA. FENTANILO. RAMIFENTANILO. MIDAZOLAM. FLUMAZENIL. PROPOFOL. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA • • • • • PANCURONIO. VECURONIO. CISATRACURONIO. ATRACURONIO. SUCCINILCOLINA: FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA • DEXMEDETOMIDINA: PACIENTE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA, ASMA BRONQUIAL Y EPOC. • Se recomienda el FENTANILO como ANALGESICO de eleccion en los Pte con Inestabilidad Hemodinamica, Asma Bronquial,o EPOC. • El fentanilo no causa liberacion de Histamina, lo que explica su menor efecto sobre la PA y el Musculo liso Bronquial. PACIENTE CON TEC U OTRO NEUROCRITICO EN VM Y PTE CON HIPERTESION ENDOCRANEANA • Analgesia: • RAMIFENTANILO: permite el rápido despertar al suspender la infusion y requiere monor dosis de sedantes. • FENTANILO: PACIENTE CON TEC U OTRO NEUROCRITICO EN VM Y PTE CON HIPERTESION ENDOCRANEANA • SEDACION: • PROPOFOL: • TIOPENTAL SODICO: anestesico generl con accion vasodilatadora, provoca depresion miocardica leve a moderada y en estudios se evidencio una mayor tasa de infeccion respiratoria a VM. De eleccion en hipertesion endocraneal (HTE) refractaria. Bolo i.v 0,5-1,5mg/kg en 10 min, infusion 1,5-3mg/kg/h. de ser posible controlar el plano de anestesia con EEG. El despertar es lento por acumulacion en el tejido adiposo. TRATAMIENTO DEL DELIRIO • TODO PACIENTE CON UNA PUNTUACION DE +1 a +4 EN LA escala RASS debe ser evaluado con la escala CAM-ICU para valorar delirio. • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA EL DELIRIO: • HALOPERIDOL: BUTIROFENONA CON EFECTO ANTIPSICOTICO, ACTUA COMO ANTAGONISTA DOPAMINERGICO Y TIENE EFECTO SEDANTE. HALOPERIDOL EA: incluye depresion del SNC e HIPOTENSION, SMES EXTRAPIDAMIDALES y DISTONIA AGUDA, puede producir disminucion del UMBRAL CONVULSIVO, EFECTO ANTICOLINERGICO, desregulacion del metabolismo de la glucosa y los lipidos Y ESPASMOS LARINGEOS. • EL SMES NEUROLEPTICO MALIGNO : se produce raramente, tiene alta mortalidad • HALOPERIDOL • DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACION: bolo IV 0,03-0,15 mg/kg (2,5-5mg) cada 20-30 min hasta el control de los sintomas , luego cada 6hs (dosis maxima 200mg); infusion: 0,04-0,15mg/kg/hs. • PRESENTACION: Ampollas de 1ml y 5 mg. BENZODIACEPINAS • SOLO ESTA INDICADAS EN EL DELIRIUM TREMES y en otros estados por privacion de drogas asociados a DELIRIO HIPERACTIVO. TOLERANCIA Y TRATAMIENTO DEL SMES DE ABSTINENCIA. • Puede existir tolerancia a los sedantes cuando se utilizan mas de una semana en dosis alta, la tolerancia es metabolica o funcional. Se produce smes de abstinencial al suspender la analgesia y sedacion, se da muchas veces cuando se realiza la suspensión de forma brusca. • Esto sucede con: opioides, benzodiacepinas y propofol utilizado por mas de tres dias. SMES DE ABSTINENCIA A BENZODIACEPINA • SE PRESENTA CON: • DELIRIO. • AGITACION. • CONVULSION. • ALTERACION COGNITIVAS, • FIEBRE. • TEMBLOR. • TAQUICARDIA. • HIPERTESION. • TAQUIPNEA. • INSOMNIO. • NAUSEA Y VOMITOS SMES ABSTINENCIA OPIOIDES SEMISINTETICOS. • • • • • • • PRODUCEN MAYOR ABSTINENCIAQUE LA MORFINA, LOS SINTOMAS SON: DELIRIO. IRRITABILIDAD. ALUCINACIONES. CONVULSIONES. TEMBLOR, CLONUS, MOVIMIENTOS COREOATETOSICOS, HIPRTONICIDAD. FIEBRE, TAQUICARDIA, DIAFORESIS, HTA, VOMITOS, DIARREA Y ESTRIDOR. SMES ABSTINENCIA • PARA PREVENIR LOS SINDROMES DE ABSTINENCIA A SEDACION Y ANALGESIA; SE RECOMIENDA NO USAR DOSIS EXCESIVAS Y DISMINUCION DE FORMA GRADUAL. • DURANTE LA RETIRADA DEL MIDAZOLAM, SE UTILIZA LORAZEPAM. • PARA LA RETIRADA DE OPIOIDES Y SEDANTES, SE ADMINISTRA DEXMEDETOMIDINA. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES EN PROCESO DE DESTETE TRATAMIENTO DE EMBARAZO