PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN 22 MARZO AL 25 DEALMARZO PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN DEL 29 05 DE ABRIL Servicio: Medicina Interna FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Tapia Ayala Rubén Sexo: Masculino Religión: Católica Ocupación: Jubilado Edo. Civil: Soltero Grupo RH: Desconocido Edad: 89 años Escolaridad: Primaria ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES No específicados en expediente clínico, y sin obtención de datos en interrogatorio directo. PERSONALES NO PATOLÓGICOS Reside con una de sus hijas y nietas, habita en casa propia con todos los servicios publicos, casa construida de techo de loza, paredes de ladrillo, piso de loseta con 3 recamáras, 3 baños, comedor, sala y patio. Realiza 3 comidas al día, consume 1 ½ de agua al día, no realiza actividad física, con baño y cambio de ropa diario. Cepillado dental una vez al día, por la noche. El paciente depende totalmente de un familiar para sus actividades de higiene. Toxicomanias negativas, esquema de vacunación completo, esquema COVID-19 con tres dosis. El paciente convive con 3 perros de raza mediana. PERSONALES PATOLÓGICOS Diabetes tipo II desde hace 10 años de evolución con manejo de insulinoterapia. Enfermedad renal crónica de 2 años de evolución, 2 cirugías de cadera hace 3 meses con una caída importante y lesión en la cadera de hace 1 mes. PADECIMIENTO ACTUAL, MANEJO INTRAHOSPITALARIO Y LABORATORIOS Ingreso hospitalario el 23 de marzo del presente año por disminución del estado de alerta y debilidad generalizada. El paciente ingresa en estado estuporoso, desorientado en tiempo, lugar y espacio con evaluación en escala de Glasgow de 12 puntos, con adecuada uresis. En la exploración se encuentra palidez de tegumentos ++ y en cuanto a la auscultación se reportan estertores subcrepitantes en campos pulmonares. A su ingreso sus signos vitales se refieren TA: 72/43 mmHg, FC: 107 lpm, FR: 25 rpm, temperatura de 36°C y saturación de O2 91%. Se brinda un diagnóstico previo de encefalopatía metabolica vs vascular/ síndrome anemico / diabetes tipo II y choque séptico de probable foco urinario. PRESENTACIÓNDEDECASO CASO/ /ROTACIÓN ROTACIÓNDEL 22 AL 25 DE MARZO PRESENTACIÓN 29 MARZO AL 05 DE ABRIL • - EGO realizado 23 de Marzo, 2022 Leucocitos por campo 15 - 20 Bacterias +++ Eritrocitos por campo 12 -14 Proteínas + Cetonas + • - Laboratorios realizados 23 de Marzo, 2022 Hb: 3.23 HTO: 12.14 Leucocitos 10.90 Neutrofilos: 8.03 Plaquetas: 335.20 Glucosa: 147 Urea: 166.92 Na: 148 K: 5.7 • - Laboratorios realizados 28 de Marzo, 2022 Hb: 3.18 HTO: 26.77 Leucocitos 8.24 Neutrofilos: 71.96 Plaquetas: 203.90 VPM: 6.19 Glucosa: 134 Creatinina: 1.33 LDH: 217 Na: 141 K: 4.40 Cl: 107 • - Gasometría realizada 28 de Marzo, 2022 pH: 7.37 pCO2: 33 mmHg pO2: 98 mmHg HCO3-: 19.1 mmol/L • - Laboratorios realizados 29 de Marzo, 2022 Eritrocitos: 3.23 Hb: 8.60 HTO: 27.20 VCM: 84.11 Leucocitos: 8.72 PRESENTACIÓNDEDECASO CASO/ /ROTACIÓN ROTACIÓNDEL 22 AL 25 DE MARZO PRESENTACIÓN 29 MARZO AL 05 DE ABRIL - Neutrofilos: 6.80 Plaquetas: 174.60 Urea: 14.98 Creatinina: 0.99 Na: 141 K: 4.40 Cl: 107 ALT: 28 AST: 28 PT: 5.39 • - Laboratorios realizados 03 de Abril, 2022 Eritrocitos: 3.67 Hb: 9.67 HTO: 31.74 VCM: 86.44 Leucocitos: 7.61 Neutrofilos: 5.93 Plaquetas: 217.10 Glucosa: 105 BUN: 7 Urea: 14.98 Creatinina: 0.99 Na: 143 K: 3.90 ALT: 55 AST: 56 PT: 5.27 • - Gasometría realizada 05 de Abril, 2022 pH: 7.43 pCO2: 35 mmHg pO2: 48 mmHg HCO3-: 23.2 mmol/L • Exploración física realizada 29 de Marzo, 2022 (Alumno) Paciente desorientado en espacio, lugar y tiempo quien refiere disnea y debilidad generalizada. Se encuentran los diagnósticos posibles de encefalopatía metabolica, síndrome anemico y choque séptico de probable foco urinario. A la exploración se reportan signos vitales de TA: 135/60 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, Temperatura: 37°C, Saturación de O2: 90% • Exploración física realizada 30 de Marzo, 2022 (Alumno) PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN 22 MARZO AL 25 DEALMARZO PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN DEL 29 05 DE ABRIL Al día de hoy se refiere el Sr. Rubén con mejoría sobre su estado en general, ansioso por su alta hospitalaria. El paciente se encuentra consciente, orientado y reactivo pero poco cooperador con la exploración, con palidez generalizada ++ pero de mucosas bien hidratadas. Por datos clínicos se nota una remisión del foco infeccioso urinario, con una anemia agudizada por deficiencia de hierro. A la exploración se recopilan datos de TA: 110/65 mmHg, FC: 70 lpm con latido rítmico y de buena intensidad, FR: 20 rpm, Temperatura: 36.5°C y Saturación de O2: 95% con apoyo de puntas nasales con oxígeno. • Exploración física realizada 31 de Abril, 2022 (Alumno) El Sr. Rubén se refiere con una breve mejoría, donde ahora se encuentra consciente y cooperativo con la exploración. De acuerdo con sus últimos laboratorios se llega a un posible diagnóstico de insuficiencia hepática y se busca estabilizar los niveles de glucosa con la diabetes descontrolada. El paciente a la exploración se encuentra con palidez generalizada ++, con signos vitales de TA: 105/60 mmHg, FC: 65 lpm con ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, FR: 18 rpm sin sibilancias ni estertores audibles, Temperatura: 36.5°C y saturación de O2: 95% con las puntas de oxígeno como apoyo. • Exploración física realizada 01 de Abril, 2022 (Alumno) El paciente se encuentra estable y consciente aunque aún con desorientación por deterioro neurológico no focalizado. A la exploración se encuentran heridas y lesiones por rascado en brazos y manos que ya han sido atendidas por clínica de heridas. Se recopilan datos de signos clínicos con resultados de TA: 115/70 mmHg, FC: 65 lpm con ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, FR: 23 rpm sin sibilancias ni estertores audibles, Temperatura: 36.5°C y saturación de O2: 95% con las puntas de oxígeno como apoyo, la dextrosis se encuentra con valores de 139 aún con apoyo para su regulación. Se le realiza colonoscopía sin hallazgos de hemorragias ni sangrados, se mantiene con diagnóstico de enfermedad diverticular no complicada de colón izquierdo. • Exploración física realizada 05 de Abril, 2022 (Alumno) Paciente consciente pero desorientado en espacio, lugar y tiempo con resistencia a entrevista y exploración. Refiere dolor en cadera que se relaciona a su última caída, igualmente refiere molestía en brazos y manos por algunas lesiones cutáneas desarrolladas en su tiempo de hospitalización. Se encuentra al Sr. Rubén en espera de su alta hospitalaria, de palidez generalizada y con deshidratación de mucosas +, enfermería refiere que el paciente no ha querido comer. Se le otorga diagnóstico de anemia de tipo carencial, hernia Hiatal tipo I, gastropatía crónica y DM y EPOC controlado, por lo que se le solicita oxígeno para apoyo ventilario en casa, vigilancia por UFM correspondiente y prealta. ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS DEL ALUMNO El Sr. Rubén es un paciente de la tercera edad quien ingresa a medicina interna el día 24 de marzo del presente año tras una transfusión sanguínea de 3 paquetes globulares en urgencias, esto debido a un síndrome anemico grado IV con un reporte de Hb: 4. Debido a los laboratorios del paciente se concluye que la anemia es de tipo normocítica PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN 22 MARZO AL 25 DEALMARZO PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN DEL 29 05 DE ABRIL nocrmocrómica la cual tiende a ser crónica como causa frecuente en el adulto mayor, la causa más importante de este tipo de anemia son los trastornos crónicos y la anemia por insuficiencia renal. Durante un proceso inflamatorio como el del proceso de choque séptico por el que pasaba el paciente a su ingreso, se producen una serie de mediadores que tienen relación con la eritropoyesis, produciendo una serie de efectos como la disminución de la eritropoyetina, así como su sensibilidad en las células madres eritroides, dificultad para la movilización y uso efectivo del hierro, así como disminución per se de la producción medular de eritoblastos con cifras bajas de hematíes. Todo esto conlleva al estado anemico del paciente. En cuanto al foco infeccioso inicial, el paciente ingresa con >15 leucocitos por campo y datos de bacteriuria en el EGO realizado el 23 de marzo, los que destacan como datos clínicos importante para el diganóstico de infección de vías urinarias. La infección en vías urinarias puede presentarse como bacteriuria asintomática que por el estado actual del paciente, y de acuerdo a su respuesta inmune pudo pasar por desapercibida hasta complicarse en choque séptico el cual, se relaciona con los signos del deterioro cognitivo presente en el paciente. Los pacientes pueden adquirir daño neurológico durante la hospitalización por sepsis debido a la isquemia cerebral, los trastornos metabólicos y la neuroinflamación, con frecuencia experimentan delirio y trastornos de la conciencia, a largo pueden experimentar deficiencias en la memoria, la atención, la fluidez verbal y el funcionamiento ejecutivo. En cuanto a los trastornos metabolicos, tenemos la posible encefalopatía diabética a causa de la hiperglucemia descontrolada con la que curso el paciente en todos los primeros días de su hospitalización, sumado a esto nos encontramos con el diagnóstico por laboratorios de encefalopatía hepática la cual se define como un complejo síndrome neuropsiquiátrico potencialmene reversible, con disfunción hepática crónica o aguda que se presenta en ausencia de otros desordenes neurológicos, cuyos mecanismos patogenos son las comunicaciones portosistémicas y la alteración en la depuración hepática de metabolitos nitrogenados como el amonio. En búsqueda de la etiología del síndrome anemico se le realizo al paciente una colonoscopía en la cual se reporta diverticulitis no complicada ya que solo se encuentra un engrosamiento de la pared colónica y/o de la grasa pericólica en ausencia de disfunción orgánica, abscesos, fístulas o perforaciones. Lo cual descarta una posible anemia por pérdidas sanguíneas o hemorragias internas, en la cual se había sospechado por el antecedente de Hernia Hiatal Tipo I con el que contaba el paciente, igualmente se diagnóstica gastropatía crónica por la afectación al revestimiento mucoso del estómago sin hallazgos de inflamación. Finalmente se determina que la anemia es de tipo carencial, la cual se define por la característica etiologica por falta de un elemento necesario para una adecuada eritropoyesis, bien por un déficit absoluto o por un déficit funcional de la misma. PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN 22 AL 25 DE MARZO PRESENTACIÓN DE CASO / ROTACIÓN DEL 29 MARZO AL 05 DE ABRIL Referencias: • • • • • • Mary, L., Pino, S., Santana Borges, M., De La, C., & Betancourt, R. (n.d.). SÍNDROME ANÉMICO. FISIOPATOLOGÍA. https://cibamanz2021.sld.cu/index.php/cibamanz/cibamanz2021/paper/viewFile/215/103 Tabla 27.3-1. Examen general de orina - Empendium. (2022). Empendium.com. https://empendium.com/manualmibe/compendio/table/B34.27.3-1. Prescott HC, Angus DC (2018) Atención de los pacientes que sobreviven a la sepsis. Aungus JAMA; 319(1):62-75 [PDF] Bustíos Sánchez, Carla. (2022). Encefalopatía hepática. Acta Médica Peruana, 24(1), 40–46. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000100010 Moya Forcén, P., Gomez Carmona, Z., Blesa Sierra, I., Ferrer Márquez, M., García Redondo, M., & Reina Duarte, Á. (2021). Outpatient treatment in acute uncomplicated diverticulitis. Cirugía Andaluza, 32(4), 463–468. https://doi.org/10.37351/2021324.6 Moya Arnao, M., Blanquer Blanquer, M., & Moraleda Jiménez, J. M. (2016). Anemias carenciales. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(20), 1136–1147. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.10.002
