FORMATO Código: CCNP-SST-FOR-029 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.) Pag, 1 de 2 PROYECTO / OBRA: ADP -PIURA TRABAJO A REALIZAR GRUPO DE TRABAJO UBICACIÓN EXACTA PERMISOS DE TRABAJO OBLIGATORIOS Excavación y zanjas Trabajo en caliente Espacio confinado Trabajo en altura Izaje de cargas Trabajos con energía (eléctrica, otros). Supervisor Maestro de obra /Capataz Operarios Oficiales Auxiliar de campo Operadores Maniobristas Otros Otros:……………………………………………………………………………………….. Otros:……………………………………………………………………………………….. FECHA MAQUINATRIA Y EQUIPOS N° Careta de soldador Careta facial Lentes de oxigenista Rodilleras Escarpines Arnés c/ línea de vida Otros…………………………… PASOS DEL TRABAJO (TAREAS) Guantes de caña larga Guantes de cuero Guantes dieléctricos Guantes de neopreno Guantes de jebe Guantes de carpinteria Proteccion de oidos PELIGRO ¿Con qué me puedo lesionar? INSUMOS Y MATERIALES HERRAMIENTAS Excavadora Retroexcavadora Cargador Frontal Rodillo Motoniveladora Tractor oruga Mixer Camioneta Otros:………………………………………………………. Otros:………………………………………………………. Amoladoras Martillos/ Combas Taladros Sierra Circular Maquina de Soldar Grupo electrógeno Luminarias Cortadora Tronzadora Esmeril Cincel Escalera Andamio Serrucho/ Sierra Sierra de Banco Pico, pala, barreta Vibropisonador Trompo mezclador Otros:………………………………. Otros:………………………………. Respirador para polvo Respirador para gases Mandil de cuero Mangas de cuero Chaqueta de cuero Balizas luminosas Freno vertical Linea de vida Silbatos Paletas Letreros Barandas Conos Tranqueras Cintas Malla naranja Iluminación EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Casco Barbiquejo Lentes de seguridad Botas c/punta de acero Botas dielectricas Botas de jebe Uniforme reflectivo HORA DE INICIO Cemenmto Concreto Arena Acero Pintura Desmoldante Agregados Otros:………………………………………………………. Otros:………………………………………………………. Otros:………………………………………………………. PROTECCIÓN COLECTIVA Otros:………………………………………………… Otros:………………………………………………… RIESGO ¿Qué me puede pasar? Bloqueo retractil Vigias Extintor Malla contra caidas MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y DE CONTROL ¿Qué debo hacer para evitar lesionarme? FORMATO Código: CCNP-SST-FOR-029 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.) Pag, 2 de 2 Análisis de Trabajo Seguro (ATS) N° ¿Con qué me puedo Lesionar? (Peligro) PASOS DEL TRABAJO (TAREAS) ¿ Qué me puede pasar? (Riesgo) ¿ Qué debo hacer para evitar la lesión? (Medidas de Control) Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el análisis de trabajo seguro realizado para esta actividad. N° APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. FIRMA N° 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. FIRMA 20 OBSERVACIONES / SUGERENCIAS: Recordar: *El incumplimiento de las medidas preventivas propuestas en este formato podrá originar la suspensión de los trabajos. * El permiso de trabajo deberá presentarse junto al AST Responsable del trabajo Responsable que Autoriza V°B° SST Nombre y Firma Maestro de obra / Capataz Nombre y Firma Residente de Obra / Jefe de Producciòn Jefe de SST/Supervisor SST
