No. Número Autorización: 00990-2008889367 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Nombre: FRANZ DAVID QUESADA LÓPEZ Dirección: CR 49 74 47 Departamento: (08) ATLANTICO Telefono Celular: 3046358042 DATOS DE TRANSACION TIPO: AMBULATORIA Mo�vo: Diagnos�co: 110X Ubicación del Paciente: Urgencias Origen del servicio: Enfermedad General INCAPACIDAD Pagina 1 DETALLE Fecha y Hora: 14 Mar 2020 14:15 Código: EPS002 Documento: 1140886521 Fecha de Nacimiento: 19 Jul 1996 Teléfono: Municipio: (001) BARRANQUILLA- ATLANTICO Email: [email protected] Régimen: Fecha Vencimiento: Nap Anterior: 01971-1700565846 No. Solicitud: PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE Dias de Incapacidad: 3 Fecha inicio incapacidad: 14 Mar 2020 Fecha final incapacidad: 16 Mar 2020 INFORMACIÓN PREESCRIPTOR Nombre: Carlos Enrique Sarmiento Polo Cargo o Ac�vidad: MEDICO GENEREAL Ips que Prescibe: UUBC SOLEDAD Dirección: (Soledad - Atlantico) CLL 30 26 320 OBSERVACIONES Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento SÓLO PARA ÓRDENES DE COMPRAS DE SERTVICIOS Asumirá la cobertuira económica de los servicios de salud brindados si hicierne parte de la artencion inicial de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los limites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y validando las exoneraciones en los casos que corrsponda. esta orfden de compra de serviocios es valida unicamente para los servicios aqui detallados; procedimientos o servicios adicionales y/o derivados deberán solicitarse de acuerdo con lo establecido en la resolucion 3047 de 2008, sin perjuicio del modelo de atencion diseñado e implementando por Slaud Total EPS S.A. Autorizacion sujeta verificacion de pertenencia por Auditoria Médica. SALUD TOTAL EPS S.A. F02-A-V3-2013 Firma SALUD TOTAL EPS S.A. Firma Usuario Las órdenes de compra de servicios dadas hacen parte de los soportes para el cobro de la cuenta a Salud Total EPS-S S.A. Linea gratuita de atención al cliente 01 8000 524 y linea Total Bogotá 485 45 55