Control capitulo 8 cc

8
Definición de los problemas del cliente
mediante una entrevista de evaluación
En el Capítulo 7 hemos descrito las diferentes funciones del proceso de evaluación en la terapia y hemos señalado que la evaluación es una forma de identificar
y definir los problemas de los clientes para adoptar decisiones sobre el tratamiento
terapéutico. A disposición del terapeuta existen diversos instrumentos y métodos
útiles para identificar y definir la modalidad y parámetros de los problemas de los
clientes. Estos métodos incluyen pruebas estandarizadas como los inventarios de
personalidad y de intereses; la evaluación psicofisiológica como el control de la
tensión muscular en las cefaleas crónicas mediante el electromiograma (EMG); los
listados de autoinforme como las escalas de aserción o los inventarios de ansiedad;
la observación realizada por otras personas, incluida la observación del terapeuta
y de las personas significativas del entorno del cliente; la auto-observación mediante
la cual el cliente observa y registra algunos aspectos del problema; la capacidad
imaginativa del cliente para emplear su fantasía y dirigir imaginariamente la experiencia de algún aspecto del problema; el role-play, donde el cliente puede
demostrar en vivo parte del problema aunque en un entorno simulado y la entrevista
indirecta, donde el cliente y el terapeuta identifican el problema mediante el intercambio verbal y no verbal de mensajes. Todos estos métodos también se emplean
para evaluar la evolución del cliente a lo largo de la terapia, además de su propósito
inicial de recopilar información sobre los problemas del cliente. Las posibilidades,
ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos como instrumentos de evaluación se describen con más detalle en el Capítulo 10. En este capítulo nos
centramos en la entrevista directa no sólo porque constituye el centro del libro sino
también porque es uno de los métodos que siempre está a disposición de cualquier
terapeuta y para ello no requiere ningún coste o tiempo adicional. Sin embargo
también se mencionan el empleo auxiliar de algunos de los métodos de evaluación
previamente nombrados. En la práctica real es imprescindible no limitarse únicamente a los datos de la entrevista de evaluación y emplear diferentes métodos para
obtener toda la información posible sobre el problema del cliente.
236
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDlANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
OBJETIVOS
l. Dada una descripción escrita de un problema determinado presentado por
un cliente, formule por escrito dos preguntas como mínimo, para cada una
de las 11 categorías de evaluación del problema que usted formularía al
cliente durante una entrevista de evaluación con dicha persona.
2. En una entrevista de role-play de 30 minutos de duración mostrar guías y
respuestas asociadas a 9 de las 11 categorías de evaluación del problema.
Un observador puede valorar su ejecución o también puede hacerlo usted
mismo con ayuda de un cassette, utilizando para ello el Cuestionario para
la Entrevista de Evaluación de Problemas que se adjunta al final del capítulo.
Después de la entrevista, identifique oralmente o por escrito algunas hipótesis sobre las fuentes antecedentes que provocan el problema, las consecuencias que la mantienen, los logros secundarios y los medios, destrezas
y posibilidades del cliente que pueden utilizarse durante la intervención.
3. Dada la descripción escrita del caso de un cliente, redacte por escrito un
plan de evaluación de auto-observación para el cliente y un ejemplo de un
apunte para que registre los datos observados.
4. Dirija una entrevista de role-play donde usted explica al cliente como mínimo
tres partes de un plan de evaluación mediante un método de auto-observación
(teoría, instrucciones y seguimiento).
ENTREVISTA DIRECTA DE EVALUACIÓN
Según la literatura cognitivo-conductual, la entrevista es el instrumento de
evaluación conductual más frecuente (Haynes & Jensen, 1979; Nelson, 1983). «Los
procedimientos de evaluación psicofisiológicos y conductuales más elaborados se
han desarrollado y examinado sin embargo, el instrumento de evaluación empleado
con mayor frecuencia en el medio clínico sigue siendo la entrevista» (Keane, Black,
Collins & Venson, 1982, p. 53). Nelson (1983) señala que la entrevista es una
estrategia usada con mayor frecuencia que ningún otro procedimiento, probablemente porque es práctico para el entorno aplicado y por su eficacia potencial. A
pesar de la gran cantidad de muestras que confirman la popularidad de la entrevista
como instrumento de evaluación, algunas personas opinan que constituye un enfoque de evaluación muy difícil de poner en práctica. Para que una entrevista de
evaluación tenga éxito se necesitan unas instrucciones específicas y la práctica si
precisamos información objetiva y válida de los clientes para establecer un plan
de tratamiento adecuado (Duley, Cancelli, Kratochwill, Bergan & Meredith, 1983).
En este capítulo describimos la estructura y algunas instrucciones de aplicación
a la entrevista de evaluación para identificar y definir los problemas del cliente.
Este y otros capítulos del libro describen diversas guías de entrevista que en los
entornos aplicados, pueden conseguir ciertos tipos de información a partir de los
clientes. Sin embargo, como señala Morganstem (1986), las investigaciones sobre
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
237
los efectos de los procedimientos de entrevista son aún escasas. Las guías propuestas
en este capítulo se basan más en consideraciones que proceden de la experiencia
que en datos empíricos. Consecuentemente, necesitará prestar mucha atención a
los efectos que produce el empleo de estas preguntas sobre los clientes.
ENTREVISTAS E HISTORIAL DE ENTRADA
Una parte de la evaluación conlleva extraer información sobre los antecedentes
de la persona, especialmente cuando están relacionados con las quejas o problemas
presentes. La información histórica o del pasado del cliente no se recoge como un
fin o porque el terapeuta esté necesariamente interesado en examinar o centrarse
en el «pasado» del cliente durante el tratamiento. Normalmente se utiliza como
uno de los apartados del proceso general de evaluación que puede ser válido para
que el terapeuta inserte todas las piezas del puzzle relativas a los problemas actuales
del cliente y las dificultades frecuentes en su vida diaria. A menudo los problemas
cotidianos se precipitan y mantienen con sucesos que pueden localizarse en el
historial del cliente. Por ejemplo, una cliente de mediana edad que tenía dificultades
para compaginar las necesidades su trabajo y las necesidades familiares, se observó
que aún mantenía una imagen de sí misma ejecutando las mismas funciones que
su madre, quien ya no vivía, y que había adquirido durante su propia infancia:
muy protectora, muy sacrificada, esperando que su hija haga lo mismo y reforzándola por hacerlo. Aunque la cliente no había vivido en su familia de origen
durante los últimos 25 años, esta imagen y todos los pensamientos y sentimientos
asociados a ella influían bastante sobre su conflicto actual. El problema empeoró
con la edad de la cliente y con el estadio de su ciclo vital: sentía una profunda
necesidad de ascender en el trabajo, ser productiva y de establecerse por su propia
cuenta. Al mismo tiempo, lo que había aprendido en su familia de origen, particularmente de su madre le pesaba sobre sus hombros e interfería con el logro de
una importante tarea vital evolutiva. En casos como éste, el historial puede servimos
como línea base retrospectiva del cliente y para identificar condiciones antecedentes
históricas o cognitivas que aún ejercen influencia sobre la conducta problema y
que de otro modo serían ignoradas.
El proceso de obtención de este tipo de información se denomina «recogida de
historial». En muchas agencias, la recogida del historial se realiza durante la
entrevista inicial y se denomina «entrevista de entrada». Una entrevista de entrada
se considera más informativa que terapéutica y para que así sea, con frecuencia
suele estar dirigida por una persona diferente al terapeuta que le ha sido asignado
al cliente. En estas situaciones, un trabajador destinado a esta función, acoge al
cliente durante una entrevista de una hora (más breve para los niños y los adolescentes), resume por escrito la información y se la transmite al terapeuta. En otros
lugares, los terapeutas dirigen sus propios ingresos. Los terapeutas que trabajen
en gabinetes privados o en centros escolares u otras agencias donde los ingresos
no sean imprescindibles, la idea de recoger el historial del cliente puede ser útil.
238
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Durante la recogida del historial pueden solicitarse diversos tipos de información
pero las áreas más importantes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificación del cliente.
Aspecto general y atuendo.
Historial relacionado con el problema(s) presente(s).
Historial psiquiátrico y/o terapéutico.
Historial académico y profesional.
Historial médico o sanitario.
Historial evolutivo/social (incluyendo los antecedentes religiosos y culturales, las afiliaciones, los valores predominantes, la descripción de los
problemas pasados, los acontecimientos cronológicos/evolutivos, los antecedentes militares, las actividades sociales/ de ocio y la situación social
actual).
8. Historial familiar, marital y sexual.
9. Evaluación de los patrones comunicativos del cliente.
JO. Resultados del estado mental; resumen diagnóstico.
En Ja Tabla 8.1 se presentan las preguntas o áreas de contenido específicas que
completan cada una de estos diez aspectos.
TABLA 8.1. Contenido de la entrevista de recogida del historial.
1. Identificación del cliente
Nombre del cliente, dirección y teléfonos de casa y del trabajo
Edad
Sexo
Afiliación étnica/cultural
Estado civil
Profesión
2. Aspecto general
Altura aproximada
Peso aproximado
Breve descripción del atuendo y del aspecto general del cliente
3. Problemas presentes (repftalo para cada uno de los problemas o motivos de
coriflícto)
Anote la queja que presenta (literalmente si es posible)
¿Cuándo empezó?, ¿Qué otros acontecimientos sucedieron al mismo tiempo?
¿Con qué frecuencia aparece?
¿Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados al
conflicto?
¿Dónde y cuándo sucede con mayor y menor frecuencia?
¿Hay algunos hechos o personas que lo provocan? ¿qué factores lo mejoran I
empeoran?
¿En qué grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente?
¿Qué otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con qué
resultados?
¿Qué condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
239
4. Historial psiquiátrico/terapéutico
Tratamientos terapéuticos y/o psicológicos o psiquiátricos previos:
Tipo de tratamiento
Duración del tratamiento
Lugar o persona que le ha tratado
Problema presentado
Resultados del tratamiento o motivos de finalización del tratamiento
Hospitalizaciones previas y/o administración de fármacos para el tratamiento de
problemas emocionales/psicológicos
5. Historial académico/profesional
Gráfico del progreso académico (asignaturas fuertes y débiles) desde la enseñanza
primaria hasta el último nivel educativo concluido
Relaciones con los profesores y los compañeros
Empleos que ha tenido
Duración de los empleos
Razón para finalizarlos o cambiarlos
Relaciones con sus colegas
Educación/práctica recibida para el empleo
Aspectos más estresantes o productores de ansiedad del trabajo
Aspectos menos estresantes o más favorables en el trabajo
Grado general de satisfacción laboral diaria
6. Historial médico/sanitario
Enfennedades de la niñez, enfermedades importantes que haya sufrido,
intetvenciones quirúrgicas
Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud (por ejemplo dolores
de cabeza, hipertensión)
Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qué tipo y prescrito por quién
Fecha y resultados del último examen médico
Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente
(padres, abuelos, hermanos)
Patrones de sueño del cliente
Nivel apetitivo del cliente
Medicación (incluidas las aspirinas, vitaminas, píldoras para control de natalidad,
drogas)
Alergias a fármacos y a otros productos
Dieta diaria típica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen
cafeína; bebidas alcohólicas
Patrones de ejercicio físico
7. Historial evolutivo/ social
Situaciones de la vida cotidiana (día/semana típica, arreglos diarios, profesión y
situación económica, contactos con otras personas)
Actividades de tiempo libre/sociales
Religión
Historial o antecedentes militares
Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente
Sucesos cronológicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: información
inicial
Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos:
Infancia (0~6 años)
Niñez ( 6-13 años)
Adolescencia (13-21 años)
240
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Madurez inicial (21-30 años)
Madurez media (30-65) ·
Madurez final (a partir de los 65 años)
8. Historial familiar, marital y sexual
Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente
Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó
Formas en que el padre del cliente le reforzó y le castigó
Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su madre
Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su padre
Relación que mantenía con su padre
Relación que mantenía con su madre
Relación que mantenían los padres entre sí
Obtener información sobre los hermanos del cliente (incluidos los mayores y los
menores que el cliente y el número de orden del cliente en la familia)
¿Cuál era el hermano más querido por el cliente y cuál el menos querido?
¿Cuál era es hermano más favorecido por la madre?, ¿por el padre? ¿Cuál era el
hermano menos favorecido por la madre?, ¿por el padre?
¿Con qué hermano se relacionaba mejor el cliente?, ¿con quién peor?
Historial de enfermedades psíquicas/hospitalizaciones previas entre los miembros de
su familia de origen
Relaciones con personas del otro sexo
Historial compromiso/marital, motivos de separación
Relaciones diarias con el cónyuge (cómo se llevan, problemas, diversiones,
satisfacción, etc.)
Número y edad de los hijos del cliente
Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo
Descripción de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son
homosexuales, heterosexuales o bisexuales)
Actividad sexual en la actualidad: masturbación, coito; registrar la frecuencia
¿Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales?
Para clientes femeninas: obtener historial de menstruación (período inicial,
regularidad, grado de estrés y comodidad antes y durante el período)
9. Evaluación de los patrones comunicativos del cliente
(Normalmente la realiza el entrevistador después de recoger la entrevista inicial)
Sistema representativo (sensorial) predominante para el cliente
Conducta no verbal durante la sesión:
Kinestésica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos)
Paralingüística (tono de voz, timbre, fluidez, errores de dicción)
Proxemias (espacio personal, territorialidad)
10. Resumen diagnóstico (si es posible)
Eje l. Síndromes clínicos
Eje 11. Trastornos de personalidad y específicos del desarrollo
Eje 111. Trastornos físicos
Código DSM-Ill-R
241
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
Eje IV. Intensidad de estrés psicosocial (incluye problemas relevantes en las áreas
laboral, académica, legal, recreativa, financiera y social)
A. Clasificación ordenada:
l.
2. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~3.
4.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
B. Evaluación de la intensidad del estrés:
1. Ninguno
5. Intenso
2. Mínimo
6. Extremo
3. Leve
7. Catastrófico
4. Moderado
O. No especificado
Eje V. Funcionamiento Adaptado:
A. Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año:
1. Superior
5. M~iocre
2. Muy bueno
6. Muy mediocre
3. Bueno
7. Alteración muy importante
O. Sin especificar
4. Medio
B. Funcionamiento diario:
• Trabajo/Escuela:
- Satisfactorio
-Marginal
-
No satisfactorio
• Familia:
- Satisfactorio
-
Marginal
-
No satisfactorio
• Otros individuos o grupos:
- Satisfactorio
-
Marginal
-
No satisfactorio
El orden que se sigue para recoger esta información durante la entrevista inicial
es también un factor importante. Normalmente el entrevistador empieza con los
temas menos conflictivos y deja los más sensibles (como el #6, el #7 y el #8)
para el final de la sesión cuando se haya establecido un grado mayor de rapport y
el cliente se sienta más cómodo para revelar información personal.
En la misma línea que la entrevista, el terapeuta puede proporcionar al cliente
un cuestionario o formulario escrito que éste debe cumplimentar a modo de tarea
antes de la próxima sesión. Dos formularios elaborados con este propósito son el
Cuestionario Multimodal de la Vida del Cliente (Lazarus, 1976) y el Cuestionario
del Análisis Conductual (Cautela, 1976). Estos cuestionarios se adjuntan al final
del libro en los Apéndices A y B.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Si, después de la entrevista inicial, usted tiene alguna duda sobre el estado
psiquiátrico del cliente o sospecha la existencia de algún trastorno cerebral orgánico,
puede ser conveniente practicarle un examen sobre el estado mental. En opinión
242
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
de Kaplan y Sadock (1981), el examen del estado mental clasifica y describe las
áreas y componentes del funcionamiento mental implicadas en las impresiones y
clasificaciones diagnósticas. Las principales categorías incluidas en un examen del
estado mental son la descripción del aspecto general del cliente, el estado de ánimo
y el afecto, la percepción, los procesos del pensamiento, el nivel de conciencia,
la orientación en el tiempo, la memoria y el control de impulsos. Por otra parte,
el examinador puede señalar el grado de objetividad o fiabilidad del autoinforme
del cliente. De las categorías anteriores, los trastornos de conciencia (que conllevan
la capacidad para ejecutar tareas mentales, grado de esfuerzo, grado de fluidez/
dudas para ejecutar tareas) y la orientación (si el cliente sabe quién es, dónde está
y en qué fecha, así como quienes son las otras personas) son indicativos del trastorno
o deterioro cerebral orgánico y precisan una evaluación y seguimiento neurológicos.
Los terapeutas y terapeutas deben conocer las funciones y el contenido de los
exámenes del estado mental para remitir al cliente que podría beneficiarse de este
procedimiento adicional de evaluación. Para más información sobre los exámenes
del estado mental y la evaluación neuropsicológica, ver Kaplan y Sadock (1981)
y Meyer (1983). Wing, Cooper y Sartorius (1974) han elaborado un modelo más
amplio del examen del estado mental, «Examen de Estado Presente». Esta versión
publicada incluye también información referente a la fiabilidad y algunos modelos
de preguntas.
El registro del historial (y los exámenes del estado mental, si son aplicables)
se realiza durante las primeras sesiones. Después de obtener este tipo de información
preliminar sobre el cliente y la modalidad de los problemas que presenta, puede
iniciar las entrevistas de evaluación directa con el cliente para definir más específicamente los parámetros de los problemas y de los conflictos. En el próximo
apartado se presentan algunos consejos para llevar a cabo las entrevistas de evaluación
ONCE CATEGORÍAS PARA EVALUAR LOS PROBLEMAS
DEL CLIENTE
A continuación se describen once categorías informativas que usted deberá
cumplimentar con cada cliente. La mayor parte de la información está basada en
los modelos de conceptualización de casos que se presentaron en el Capítulo 7.
Estas 11 categorías se ilustran y definen seguidamente y en los subapartados y se
resumen en el Cuestionario de Entrevista que se adjunta al final del capítulo.
l. Explicación del propósito de la evaluación: presentar al cliente los conceptos teóricos de la entrevista de evaluación.
2. Identificación del tipo de problemas: mediante guías que ayudan al cliente
a identificar todos los aspectos primarios y secundarios con el fin de obtener
una «imagen total» del problema.
3. Priorización y selección de los aspectos y problemas: mediante las guías
el cliente establece un orden de preferencia entre los problemas y selecciona
el área inicial de interés.
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
243
4. Identificación de las conductas problemáticas presentes: mediante guías
que permitan al cliente identificar los seis componentes de la conducta
problema: afectivo, somático, conductual, cognitivo, contextual y relacional.
5. Identificación de los antecedentes: mediante guías pata ayudar al cliente
a identificar las fuentes de antecedentes y su efecto sobre la conducta
problema.
6. Identificación de consecuencias : mediante guías que ayudan al cliente a
identificar las fuentes de consecuencias y su influencia sobre la conducta
problema.
7. Identificación de logros secundarios: mediante guías que ayudan al cliente
a identificar las variables subyacentes que funcionan como «coyunturas»
para mantener la conducta.
8. Identificación de las soluciones previas: mediante guías que ayudan al
cliente a identificar las soluciones previas o intentos de resolver problemas
y el efecto que éstas han tenido sobre el problema.
9. Identificación de las destrezas de manejo del cliente: mediante guías que
ayudan al cliente a identificar las destrezas que permiten un funcionamiento
adaptado o manejo presente y pasado y cómo puede emplear esas destrezas
para resolver el conflicto presente.
10. Identificación de las percepciones que tiene el cliente sobre el problema:
mediante guías que ayudan al cliente a describir su concepción del problema.
11. Identificación de la intensidad del problema: mediante guías y/o la autoobservación del cliente para comprobar el impacto del problema en su vida
incluyendo (a) grado de intensidad del problema y (b) frecuencia y duración de las conductas problemáticas.
Las tres primeras categorías --explicar el propósito de la evaluación, identificar
el tipo de problemas y priorizar y seleccionar los problemas- son pautas lógicas
de inicio.
En primer lugar es útil ofrecer al cliente alguna explicación teórica, la razón
para efectuar una entrevista de evaluación antes de obtener la información. Seguidamente, es necesario dedicar algún tiempo a ayudar al cliente a examinar todos
los aspectos relevantes y priorizar, en orden de importancia, de molestia, etc., los
problemas sobre los que se trabajará.
Las ocho categorías restantes siguen a la selección de los problemas. Una vez
que el cliente y el terapeuta han identificado y seleccionado los problemas sobre
los que se actuará, estas ocho categorías se emplean para definir y analizar los
parámetros del problema. El terapeuta hallará que el orden de las guías de la
evaluación de problemas varía según los c1ientes. En cada entrevista surgirá una
secuencia natural y el terapeuta deseará aprovechar las guías asociadas a estas
categorías de contenidos según un patrón que respeta el curso de la entrevista y
que se corresponde con el tema que inicia el cliente. La cantidad de tiempo y
número de sesiones necesarias para obtener esta información variará según los
244
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
problemas y según los clientes. Es posible concluir la evaluación en una única
sesión, pero con otros clientes se necesitarán tres o cuatro entrevistas de evaluación.
Aunque el terapeuta dedique muchas entrevistas a la evaluación, la recogida de
información y la confmnación posterior de hipótesis no finaliza automáticamente
después de estas sesiones. A lo largo de todo el proceso terapéutico se mantiene
en cierto grado la evaluación del problema (Linehan, 1977).
Explicación del Propósito de la Evaluación
Al explicar el propósito de la evaluación de los problemas, el terapeuta ofrece
al cliente los conceptos teóricos que sustentan la entrevista de evaluación. La
intención de esta primera categoría de evaluación de problemas es dar al cliente
una «muestra» o una expectativa de lo que sucederá durante la entrevista y una
explicación de la importancia de la evaluación tanto para el cliente como para el
terapeuta. Nosotros normalmente decimos a nuestros clientes que durante esta
sesión formularemos más preguntas que en las sesiones sucesivas para no sorprender
al cliente si cambia nuestro estilo de entrevista. Una forma de comunicar al cliente
el propósito de la entrevista de evaluación es «Hoy me gustaría profundizar en
algunos de los aspectos que más te preocupan. Con el fin de descubrir con exactitud
la naturaleza de estos problemas, te formularé algunas preguntas muy específicas.
Esta información nos ayudará a ambos a identificar aquellas áreas que deseas
trabajar en la terapia ¿Qué opinas tú de esto?». Después de presentar los conceptos
teóricos el terapeuta tratará de buscar alguna indicación o confirmación de que el
cliente entiende el valor de la evaluación de los problemas. Si la confirmación no
se efectúa, entonces el terapeuta deberá proporcionar nuevas explicaciones antes
de seguir adelante con otras áreas. También es importante durante las entrevistas
iniciales con los clientes, generar expectativas que inspiren confianza (Lazarus,
1981). Muchos clientes se ofuscan tanto en su dolor que no son capaces de ver,
oír o captar nada más allá, por lo tanto usted deberá estar en contacto no sólo con
los dolores que manifiestan sino también con las potencialidades, posibilidades y
futuro de los clientes.
Identificación del Alcance del Problema
En esta categoría el terapeuta emplea guías de final abierto para ayudar a los
clientes a identificar todos los aspectos y problemas principales que les afectan en
el momento actual de su vida. Con frecuencia los clientes describirán inicialmente
un sólo problema y en posteriores interrogatorios y comentarios el terapeuta encontrará otros problemas adicionales, algunos de los cuales pueden ser más estresantes y severos o de mayor importancia que el originalmente descrito por el cliente.
Si el terapeuta no intenta obtener desde un principio la «imagen total», el cliente
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
245
puede revelar los problemas anexos demasiado tarde en el proceso terapéutico o
no hacerlo nunca.
Estos son algunos ejemplos de guías para identificar el tipo de problemas:
«¿Cuáles son los problemas que más te preocupan en el momento actual?».
«¿Podrías describir algunas de las cosas que te preocupan en el momento actual?».
«¿Qué motivos de estrés sientes en la actualidad?».
«¿Qué situaciones de tu vida no funcionan tan bien como quisieras?».
«¿Hay alguna otra cosa que te preocupe en este momento?».
Después de emplear estas guías, el terapeuta debeóa examinar las áreas problemáticas generales o los motivos de preocupación indicados por el cliente. En
ocasiones un cliente puede no responder a estas guías. Krumboltz y Thoresen
(1976, p. 29) señalan que algunas veces un cliente puede tener un «interés intencionado» para no identificar un problema o puede disponer de una «agenda oculta»
difícil de transmitir inmediatamente. Otros clientes pueden dudar sobre la información que desean compartir con el terapeuta, en tales casos, el terapeuta deberá
emplear un enfoque de planteamiento oral diferente para obtener dichos aspectos.
Por ejemplo, Lazarus (1981, p. 55) ha recomendado el uso de la estrategia de
«Círculos Concéntricos» para facilitar al cliente la extracción de esta información.
Se proporciona un dibujo como el siguiente al cliente:
El terapeuta informa al cliente que en el círculo A se incluyen aspectos muy
personales, mientras que al círculo E corresponde la información más o menos
pública. El terapeuta puede ofrecer algunos ejemplos o tipos de temas que se
incluirían en el círculo A como los problemas sexuales, los sentimientos de hostilidad, los problemas matrimoniales y la infidelidad. Estos ejemplos pueden animar
al cliente a exponer sus propios conflictos. El terapeuta también deberá enfatizar
que la terapia propiamente dicha tiene lugar en los círculos A y B y puede decir
algo como «Me parece que nos hallamos en el círculo C» o «¿Crees que has
expuesto ya lo círculos A y B 7» (Lazarus, 1981, p. 56). Algunas veces el terapeuta
puede ser capaz de obtener descripciones más específicas de los problemas mediante
246
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
el role-play de una situación problemática típica. Otro cliente puede proporcionar
más información mediante la descripción de la fantasía o visualización del problema. Este último método ha sido empleado por Meichenbaum (1976), quien
acostumbra a solicitar al cliente que «repase una película por su cabeza» para
recordar los diversos aspectos del problema (p. 151).
Examinar los tipos de problemas es también una forma de determinar si el
cliente es adecuado. Un cliente puede atribuir el problema o su conducta indeseada
a un suceso o a otra persona. Por ejemplo, un estudiante puede decir: «Este profesor
siempre me culpa a mí. Nunca hago nada bueno en su clase». Como la mayoría
de los clientes parecen tener problemas con la «autoría» de su rol en su propio
problema o tienden a describirlo minimizando su responsabilidad (Watzwalick,
Beavin & Jackson, 1967), el terapeuta deberá determinar quién es la persona más
interesada en resolver el problema y quién es la persona real que solicita asistencia.
A menudo puede ser útil preguntar a los clientes para quién es más importante
resolver el problema: para ellos mismos o para otras personas. El terapeuta no
deberá asumir que la persona que llega a su consulta es siempre el cliente. Como
advierte Fay ( 1980), el cliente es la persona que desea el cambio y solicita asistencia
para ello. En el ejemplo anterior, si el estudiante deseó un cambio y por ello solicitó
la ayuda, el estudiante es el cliente; si el profesor es quien deseaba un cambio y
pidió ayuda, entonces el profesor es el cliente. (En ocasiones el terapeuta puede
hallarse en una situación donde la familia o un cliente desea un cambio y la persona
cuya conducta debe ser cambiada es «enviada» a consulta como si fuera el cliente.
En el Capítulo 20 se tratará el tema del manejo de clientes «involuntarios»).
La cuestión relativa a quién es el cliente adecuado es también confusa cuando
el problema implica a dos o más personas como es el caso de los problemas
relaciones, maritales o familiares. Muchos terapeutas familiares consideran los
problemas familiares como dispositivos para mantener el status qua de la familia
y recomiendan que la pareja o la familia completa participe en la terapia y no sólo
uno de sus miembros. Aunque éste, teóricamente es un gran concepto, en la práctica
es con frecuencia difícil de aplicar. Además, como señala Lazarus, «La cuestión
no es a quién tratar si a la familia o al individuo sino de cuándo concentrarse en
uno o en ambos» (1981, p. 41).
Priorización y Selección de Problemas
Rara vez los clientes o los resultados de la evaluación sugieren un único área
o problema que requiere ser resuelto o modificado. Normalmente, un problema
inicial se convierte en una multitud de aspectos no resueltos en la vida del cliente.
Por ejemplo, la evaluación de un cliente que manifiesta depresión puede estar
mediatizada por su relación con su hija adolescente y por su obesidad. Una vez
que el cliente ha descrito todos sus conflictos, el terapeuta y el cliente deberán
seleccionar los problemas que mejor representan la intención del cliente al solicitar
la terapia. La primera pregunta que debe contestarse es «¿Qué situación conflictiva
específica ha seleccionado el cliente para trabajar?».
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
247
Establecer un orden de preferencia en los problemas es un apartado importante
en la evaluación y en la definición de objetivos. Si los clientes tratan de asumir
simultáneamente muchos aspectos, es probable que pronto se sientan sobrecargados
y ansiosos y que no experimenten suficiente éxito como para mantenerse en la
terapia. Karoly (1975) señala que algunas veces al cliente le resulta difícil identificar
el aspecto seleccionado para el cambio. Generalmente, un área problemática seleccionada representa algo que es «doloroso» para la seguridad de la persona,
«destructivo» para las emociones de la persona o «perjudicial» para la efectividad
del cliente (p. 205). La selección del problema es una responsabilidad del cliente
aunque el terapeuta puede asistirle en tal elección. Si el cliente selecciona un
problema enfrentado a los valores del terapeuta, puede ser necesario derivar al
cliente a otro terapeuta. De lo contrario, el terapeuta puede bloquear intencionada
o desinteresadamente la discusión de ciertas áreas problemáticas del cliente atendiendo selectivamente sólo a los problemas sobre los que él desea trabajar (Kanfer &
Grimm, 1977).
A continuación se añaden algunos consejos que constituyen el marco de referencia para asistir a los clientes en la selección y priorización de los problemas:
l. Empezar por el problema presentado, aquel que mejor indique la razón que
condujo al cliente a solicitar la ayuda. Fensterheim (1983, p. 63) señala que el
alivio del problema presentado mejora casi siempre el nivel de funcionamiento del
cliente y después puede favorecer la accesibilidad al tratamiento de problemas
correlativos. Algunas guías que nos permiten determinar el problema inicial son:
«¿Qué aspecto representa mejor la razón de tu solicitud de asistencia en esta consulta?».
«De todos estos problemas que has mencionado, identifica el que mejor refleja tu necesidad
de ayuda».
2. Empezar por el problema cuya resolución es más importante para el cliente.
A menudo éste es el que provoca más dolor, incomodidad o ira o interfiere de
forma más significativa en la vida diaria del cliente. Modificar los aspectos más
importantes parece conducir a cambios duraderos en este área, que posteriormente
pueden generalizarse a otras áreas (Fensterheim, 1983). Las respuestas para determinar el orden de preferencia de los clientes pueden ser:
«¿Cuánta alegría o alivio experimentarías si se resolviera este aspecto?».
«l Cuál es el problema más estresante o doloroso para tí?».
«Coloca en orden de mayor a menor importancia la resolución de estos problemas».
«¿Cuánta tristeza o pérdida experimentarías si comprobaras que eres incapaz de resolver este
aspecto?>).
3. Empezar con el problema o conducta cuya probabilidad de ser resulta con
éxito y con escaso esfuerzo es mayor. Algunos problemas o conductas son más
resistentes que otros al cambio y si se requiere más tiempo y energía para modificarlos. Inicialmente, es importante que el cliente reciba refuerzos por haber
solicitado la ayuda. Una forma significativa para lograrlo consiste en ayudarle a
resolver algo que conlleve alguna diferencia sin demasiado esfuerzo para el cliente.
248
DEFlNICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Algunas respuestas para determinar los problemas que pueden resolverse con
más éxito son:
«¿Crees que te entristecería o molestaría resolver con éxito este problema?».
«¿Qué probabilidades de resolver con éxito este problema opinas que tenemos?».
«Dime, ¿cuál de estos problemas crees que podrías aprender o manejar con mayor facilidad y
con más probabilidades de éxito?».
4. Empezar con el problema que debe ser resuelto antes de pasar a otros
problemas. Algunas veces la presencia de un problema genera una cadena con los
problemas restantes, cuando se elimina o resuelve uno, el resto mejora o asciende
a una posición anterior para ser examinado y modificado. A menudo este problema
es central o prominente en el conjunto de los problemas registrados.
Si después de este proceso, el terapeuta y el cliente aún encuentran dificultades
para establecer un orden de preferencia en los problemas y seleccionar el área de
interés inicial, pruebe el procedimiento recomendado por Goldfried (1976a). El
cliente plantea la siguiente pregunta para cada problema identificado:
«¿Cuáles son las consecuencias si terapéuticamente no hago nada para manejar este problema
particular?». Como advierte Goldfried, «Dependiendo de la gravedad de las consecuencias
asociadas al abandono, por lo menos temporal, de cada uno de los diferentes problemas identificados, se puede obtener una imagen más clara de qué es lo más importante» (p. 319).
Identificación de las Conductas Problemáticas
Después de seleccionar el área de interés inicial, es importante determinar los
componentes de la conducta problema. Por ejemplo, si el problema identificado
es «no llevarse bien con los compañeros del trabajo», con un resultado esperado
de «mejorar las relaciones con las personas del trabajo», necesitaremos identificar
los sentimientos (afecto) del cliente, las sensaciones corporales (fenómenos somáticos) y los pensamientos y opiniones (cogniciones) que surgen durante las
situaciones problemáticas en el trabajo. También necesitaremos examinar si estos
sentimientos, sensaciones, acciones y pensamientos problemáticos suceden con
todas las personas del trabajo o sólo con algunas (relaciones) y si ocurren solamente
en la esfera laboral o también se producen en otras situaciones, en qué momentos
y bajo qué condiciones o acontecimientos concurrentes (contexto). Sin este tipo
de examen es imposible definir operativa y objetivamente el problema. Además,
es difícil determinar si los problemas del cliente en el trabajo están ocasionados
por las acciones o conductas observables del cliente, por sus respuestas encubiertas
como los sentimientos de ira o celos, por las cogniciones y pensamientos irracionales como «Cuando cometo un error, es horrible», por las transacciones del cliente
con los otros significativos que sugieren una posición «Yo no estoy bien, ellos
están bien» o por- acontecimientos particulares que ocurren en ciertas situaciones
o momentos del trabajo como reuniones del equipo o trabajar bajo las órdenes de
un supervisor.
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
249
Sin este tipo de información sobre cuándo y cómo se manifiesta la conducta
problema sería difícil seleccionar las estrategias y los enfoques de intervención.
El resultado final de esta especificación consiste en la definición o manifestación
del problema en términos tales que dos o más personas pueden coincidir en su
identificación (Brown & Brown, 1977, p. 7). En las próximas secciones describimos los aspectos específicos que se examinarán en cada uno de los seis componentes y sugerimos algunas guías y propuestas para facilitar este examen con
los clientes.
Afecto y estados de ánimo. Los componentes afectivos de la conducta problema
hacen referencia a los sentimientos y estados de ánimo como la «depresión», la
«ansiedad» y la «alegría» que describe el propio sujeto. Los sentimientos son
generalmente el resultado de complejas interacciones entre los sistemas cognitivo,
fisiológico y conductual aunque parezcan procesos unitariamente experimentados
(Woolfolk, 1976, p. 49). Los clientes muchas veces solicitan terapia como consecuencia de este componente del problema: es decir, se sienten mal, incómodos,
enfadados, confusos, etc. y desean deshacerse de dichos sentimientos desagradables. Por otra parte, el componente afectivo se «sobrevalora» muy a menudo en
la terapia. Corno señala Lazarus, «nuestra labor pertenece al dominio de los 'trastornos emocionales' y consideramos que nuestras intervenciones terapéuticas tienen
éxito o razón de ser en la medida que seamos capaces de aliviar el sufrimiento y
al mismo tiempo promocionar nuevas medidas adaptativas» (1976, p. 33).
Los sentimientos sobre la conducta problema constituyen un área por donde
podemos iniciar las preguntas dirigidas al cliente. Cuando se hayan registrado
estos, analice su contenido (agradable/desagradable) y el nivel de intensidad. A
continuación se presentan algunos ejemplos de guías.
«¿Cómo te sientes con respecto a esto?».
«¿Qué tipo de sentimientos sueles tener cuando haces o sucede esto?».
Un segundo área se relaciona con los sentimientos distorsionados o encubiertos
- es decir, los sentimientos que el cliente trata de disimular, como la ira o un
sentimiento de ira que se ha distorsionado hasta producir dolor. Son ejemplos de
estas respuestas:
«Al parecer sientes dolores de cabeza cada vez que tu marido te critica. ¿Qué sentimientos
enmascaran estos dolores?».
«Cuando hablas de tu hijo levantas el tono de voz y el gesto de tu cara expresa seriedad. ¿Qué
sentimientos te inspira?».
«Has dicho que sientes dolor y lloras cuando piensas en tu familia. ¿Qué otros sentimientos,
además del dolor, sueles tener hacia ellos?».
«Has comentado hace poco que te sientes algo culpable cada vez tus amigos te piden un favor
y no puedes hacerlo. Piensa en el resentimiento en vez de la culpabilidad. Trata de ponerte
en contacto con estos sentimientos ahora».
El terapeuta siempre puede pasar por alto la ira encubierta, que es un sentimiento
que tiende a «taparse bajo el manto» con más facilidad que cualquier otro. Lazarus
250
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
señala que «a menudo es fácil negar, desplazar, disimular o suprimir la ira. Menos
fácil suele ser disimular la ansiedad o la pena especialmente cuando_ éstas van
dirigidas hacia uno mismo» (1976, p. 34). Los sentimientos distorsionados más
comunes se refieren al dolor o la ansiedad por la ira, la culpabilidad por el resentimiento y a veces la ansiedad por la depresión o vice versa. Es importante también
ser consciente de que el examen del componente afectivo puede ser muy productivo
en un principio para aquellos clientes que procesan la información más fácilmente
de manera kinestésica. Los clientes que no lo hacen de este modo si se les pregunta
«¿Cómo te sientes?», pueden devolver una mirada de incógnita acompañada de
una afrrmación como «Me temo que no te entiendo».
Como cualquier otra propuesta«¿ Cómo te sientes?» no es igualmente productiva
para todos los clientes y tiende a abusarse de ella en las sesiones terapéuticas.
Sensaciones somáticas. Muy cerca de los sentimientos se hallan las sensaciones
orgánicas. Algunos clientes son muy conscientes de estas experiencias internas,
otros en cambio no lo son en absoluto. Algunas personas son tan sensibles a cada
uno y a todas las sensaciones orgánicas que se convierten en hipocondríacos mientras que otros parecen haber «desenchufado» toda la parte del cuerpo que se
encuentra más abajo que la cabeza (Lazarus, 1976, p. 35). Ninguno de los extremos
es deseable. Las reacciones somáticas son bastante evidentes en los problemas de
disfunción sexual, en la depresión y en la ansiedad. Algunas personas pueden
describir sus quejas mejor en términos de sensaciones corporales que a modo de
sentimientos o pensamientos, es decir, como dolores de cabeza, mareos, náuseas,
dolor de espalda, etc. La conducta problema también puede verse afectada por
otros procesos fisiológicos como la nutrición y la dieta, el ejercicio físico y el
estilo de vida, el abuso de sustancias, los niveles hormonales y las enfermedades
físicas. Normalmente cuando este es el caso, se recomienda al cliente algún tipo
de tratamiento médico junto con la intervención psicológica. El terapeuta estará
interesado en obtener información relativa a las molestias físicas, al estilo de vida
y la nutrición, al ejercicio físico, abuso de sustancias y a otras sensaciones orgánicas
relacionadas con el problema. Algunos de estos datos se recogen en el historial
médico de la entrevista inicial. Algunas propuestas para obtener respuestas de este
componente son:
«¿Qué sucede en tu interior cuando haces o sucede esto?».
«Cuando ocurre esto, ¿de qué eres consciente?».
«¿Qué sensaciones experimentas en tu cuerpo cuando ocurre esto?».
«Cuando haces o ocurre esto, ¿eres consciente de alguna molestia en tu interior: pinchazos,
dolores, mareos, etc.?».
Conductas manifiestas o respuestas motoras. Los clientes normalmente describen una «conducta» problemática en términos poco conductuales. Describen una
situación o un proceso sin mencionar las acciones o conductas específicas. Por
ejemplo, un cliente puede decir «No me arreglo con mi mujer» o «Me siento muy
mal» o «He sufrido un altercado con las figuras de la autoridad» sin especificar
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
251
qué hace para llevarse bien o no llevarse bien, o para sentirse bien y no sentirse
bien. En esta parte de la evaluación usted estará interesado en descubrir con
exactitud qué hace o no hace el cliente en relación al problema. Son ejemplos de
conductas manifiestas lavarse compulsivamente las manos, llorar, comer en exceso,
robar y hacer comentarios críticos o despectivos sobre uno mismo o sobre los
demás.
Al preguntar sobre el dominio conductual, el terapeuta desea obtener descripciones de la presencia y la ausencia de conductas manifiestas concretas relacionadas
de algún modo con el problema, es decir, lo que hace y no hace el cliente. El
terapeuta también deberá prestar atención a la presencia de excesos o déficits
conductuales. Se entiende por excesos aquellas conductas que repite el individuo
con mucha frecuencia como la gula, llorar continuamente o insultar insistentemente.
Son déficits las respuestas que ocurren con escasa frecuencia o no existen en el
repertorio del cliente en el contexto o condiciones esperadas como la falta de
iniciativa para pedir algo de interés personal, la incapacidad para comentar con la
pareja los deseos o problemas sexuales o la falta de ejercicio físico y programas
de condicionamiento corporal. El terapeuta también debe estar interesado en conocer los «opuestos conductuales» (Lazarus, 1976) preguntándole por los momentos
en que la persona no se comporta de este modo. Estos son ejemplos de propuestas
para obtener información sobre las conductas manifiestas y las acciones:
«Describe lo que sucede en esta situación».
«¿A qué te refieres cuando mencionas los problemas laborales?».
«¿Qué sueles hacer cuando sucede esto?».
«¿Qué efectos produce esta situación sobre tu comportamiento?».
«Describe lo que hiciste las últimas veces que ocurrió algo así».
«Si se grabara esta escena, ¿qué acciones y diálogos recogería la cámara?».
En algunas ocasiones el terapeuta puede estar interesado en completar la información que ha obtenido a través del autoinforme del sujeto con unos enfoques
de evaluación más objetivos, como un role-play que se aproxime al problema o
simule un entorno familiar para el cliente. Estas posibilidades adicionales de evaluación ampliarán el conocimiento que tiene el terapeuta sobre lo que hace o no
hace el cliente en las situaciones conflictivas.
Además, cuando estas observaciones se adjuntan a los datos de la entrevista,
el terapeuta puede elaborar más hipótesis relativas a la manifestación del problema
y a la posible respuesta al tratamiento.
Cogniciones, creencias y diálogo interno. Durante los últimos años los terapeutas de casi todas las orientaciones han enfatizado la importancia de las cogniciones o los procesos simbólicos (Bandura, 1969; Ellis, 1984) contribuyendo,
exacerbando o mejorando las situaciones problemáticas que presentan los clientes
en la consulta. Las expectativas irracionales sobre uno mismo y sobre los otros
con frecuencia se relacionan con situaciones como las imágenes molestas, las
autoclasificaciones y autoenunciados y las distorsiones cognitivas. Las cogniciones
252
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
y los procesos simbólicos influyen sobre los problemas de diversos modos en
opinión de Gambrill (1977, pp. 112-113):
El miedo a los ascensores puede asociarse con imágenes realistas de un ascensor que se precipita
hacia el suelo. La cólera puede fortalecerse mediante el recuerdo de algunas percepciones. Las
autoclasificaciones pueden estar implicadas en las reacciones problemáticas. Un cliente puede
experimentar un estado de ánimo inusual y atribuirlo a una enfermedad mental. Puede sensibilizarse mucho a la ocurrencia de tales estados y puede etiquetar algunos que sólo son similares
como indicadores de que <<Se está volviendo loco». Un cliente depresivo puede formular pocas
autoevaluaciones positivas y una gran cantidad de autoenunciados punitivos. Las distorsiones
cognitivas pueden incluir inferencias arbitrarias formulando conclusiones en ausencia de cualquier evidencia o en contradicción directa con la misma, las magnificaciones exageran el
significado de un acontecimiento, la sobregeneralización es el proceso mediante el cual un
acontecimiento único se considera como indicativo de la incompetencia total y el razonamiento
dicotómico que enfatiza las diferencias polares (Beck, 1970) ... [AdemásJ, se asume que hay
una estrecha relación entre la naturaleza de los autoenunciados y la conducta abierta; una persona
que tiene éxito en una situación dada tiene un diálogo interno diferente de quien no tiene éxito
en la misma situación. Los clientes que se quejan de ansiedad y depresión a menudo suelen
disponer de diálogos internos que consisten en la anticipación de consecuencias adversas».
Cuando el componente cognitivo es un elemento muy fuerte del problema,
parte del tratamiento resultante suele estar dirigido hacia este componente e implica
la modificación de las ideas y creencias irracionales y las distorsiones o malinterpretaciones cognitivas.
Todos los clientes no procesan las cogniciones del mismo modo, por lo tanto
el terapeuta debe prestar atención a cómo se manifiesta este componente en cada
cliente y responder de acuerdo con ello. Por ejemplo, algunos clientes pueden
referirse sin ninguna dificultad al término ideas irracionales; otros, particularmente
los adolescentes, parecen sentirse ofendidos por dicha terminología y prefieren
otras expresiones (Baker, 1981). Los clientes que procesan la información kinestésicamente pueden tener grandes dificultades para examinar el componente cognitivo porque ellos normalmente no «piensan» de ese modo. Por el contrario, las
personas que procesan visualmente pueden ofrecer cogniciones a modo de imágenes
o fotografías. Por ejemplo, si usted pregunta -<<¿En qué sueles pensar cuando sucede
esto?», el cliente puede contestarle «Veo a mi mujer acostándose con otro individuo». La capacidad imaginativa puede proporcionar una evaluación adicional
muy útil con tales clientes. Los clientes que procesan según la modalidad auditiva
pueden manifestar cogniciones como «hablar conmigo mismo» o «decirme a mí
mismo» y probablemente pueden verbalizar una cadena de diálogo interno relacionado con el problema.
La evaluación del componente cognitivo se dirige hacia el examen de la presencia de creencias e imágenes racionales e irracionales relacionadas con el problema identificado. Las creencias irracionales necesitarán modificarse posteriormente. Las creencias racionales serán útiles durante la intervención. Aunque las
creencias irracionales pueden adquirir muchas formas, las más dañinas parecen las
relacionadas con los «deberías» relativos a uno mismo, a los otros, a las relaciones,
al trabajo, etc. La tendencia a «catastrofizar» las situaciones que no salen como
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
253
se esperaba, los «estandars perfeccionistas» sobre nosotros mismos y sobre otros
y la «extemalización» o tendencia a pensar que los aconteciffiientos externos son
responsables de nuestros sentimientos y problemas. El terapeuta deseará también
estar al corriente de la presencia de distorsiones o malinterpretaciones cognitivas
como la sobregeneralización, la exageración y la extracción de conclusiones sin
datos que las Confirmen. Por último, es importante señalar qué «dicen» o «piensan»
los clientes para sí y cómo se relaciona esto con el problema identificado.
Algunas propuestas para evaluar estos aspectos del componente cognitivo del
problema identificado son:
«¿Qué pensamientos [o imágenes] que contribuyen al problema sueles tener?¿ Qué lo empeoran?,
¿qué lo mejoran?».
«Complete las siguientes frases .. ».
Yo debería ..
La gente deberla ..
Mi marido [o madre o hijo ... ] deberla ...
El trabajo [o la escuela] debería ..
El sexo deberla ..
«Cuando algo no sale como tú querlas o esperabas que lo hiciera, ¿cómo te sueles sentir?».
«¿Qué datos tienes para seguir manteniendo estos pensamientos o creencias?».
«¿En qué piensas cuando sucede esto?».
«¿Podrías describir qué tipo de pensamientos o imágenes pasan por tu mente cuando ocurre
esto?».
«¿Qué te dices a tí mismo cuando ocurre algo así?».
«¿Qué te dices a tí mismo cuando no ocurre [o cuando te sientes mejor .. ]?».
«Pongámonos en la situación. Imagínate que estás algo molesto contigo mismo. Ahora repasa
la escena y cuéntame las imágenes que pasan por tu mente. Dime como se cambian las
escenas [o los pensamientos o el diálogo], ¿qué te dices a tí mismo cuando sobreviene la
escena?».
Contexto: Lugar, tiempo y acontecimientos concurrentes. Las conductas
problemáticas suceden en un contexto social y no en aislamiento. Evidentemente,
con frecuencia es el contexto que rodea a la conducta o la forma en que una
conducta se vincula con diversas situaciones, lugares o sucesos lo que determina
que dicha conducta sea o no un «problema». Por ejemplo, no es problema desvestirse en casa, pero la misma conducta en una calle de una ciudad occidental
sería denominada «exhibicionismo». En algunas otras esta misma conducta podría
ser más común y no sería considerada anormal o desajustada. Lazarus asegura que
«si el terapeuta está realmente interesado en promocionar los cambios constructivos
en un cliente ... es fundamental que primero conozca los detalles del contexto en
el que ocurren dichas conductas» (1976, p. 25). Analizar el contexto que rodea al
problema influye en la evaluación y también en la intervención porque el entorno
cultural, el estilo de vida y los valores de un cliente pueden influirsobre la opinión
que éste tiene del problema y también el enfoque del tratamiento para su resolución.
Como señala Gambrill, «las normas existentes en los subgrupos raciales o culturales
pueden ampliar o limitar las posibilidades del cambio» (1977, p. 118).
Evaluar el contexto que rodea al problema es importante también porque la
mayoría de los problemas son «específicos de la situación» - es decir, están
254
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
ligados a ciertos sucesos y situaciones y surgen en ciertos lugares durante algunos
momentos. Por ejemplo, los clientes que dicen «Estoy acorralado» o «No soy
asertivo», no quieren decir que siempre están acorralados o son no asertivos sino
que en ciertas situaciones o momentos se comportan de tal modo. Es necesario
que el terapeuta no refuerce la noción o creencia del cliente de que el sentimiento,
la cognición o la conducta son omnipresentes. De lo contrario los clientes tenderán
a adoptar la identidad del problema y se considerarán poseedores de rasgos particulares como el «nerviosismo», la «ansiedad social» o la «falta de asertividad»,
e incorporarán el problema a su estilo de vida y a su funcionamiento diario.
Al evaluar los factores conductuales asociados al problema, usted estará interesado en localizar:
1. Cualquier afiliación cultural, étnica o racial o valor asociado a estas afiliaciones y el modo en que afectan sobre la percepción del problema que
tiene el cliente y sobre la modificación del mismo.
2. Situaciones o lugares donde ocurre el problema y las situaciones donde no
ocurre (dónde ocurre y dónde no ocurre).
3. Momentos en los que aparece el problema y momentos en los que no aparecen
(cuándo aparece y cuándo no).
4. Sucesos concurrentes , acontecimientos que normalmente ocurren al mismo
tiempo o muy cerca del problema. Esta información es muy importante
porque algunas veces sugieren un patrón o cadena de acontecimientos significativos relacionados con el problema y de los cuales no es consciente
el cliente o no los manifiesta por iniciativa propia.
Algunas propuestas para obtener información sobre los componentes contextuales del problema son:
«¿Te sientes o estás vinculado a alguna cultura o grupo étnico particular? [Además de las
visibles, no se deben pasar por alto otras como italiano, americano, sudamericano, inglés ... ].
Si la respuesta es afinnativa ¿Cómo afectan los valores de este grupo sobre la opinión que
tienes del problema? ¿Cómo afectan esos valores a lo que deseas modificar en el problema?».
«Describe algunas situaciones en las que no se presenta este problema>>.
«¿En qué situaciones no se presenta?».
«¿Cuándo se presenta nonnalmente?».
«¿Puedes señalar algunos momentos del día [semana, mes, año l en los que la probabilidad de
aparición es mayor [o menor]?».
«¿El mismo acontecimiento se presenta en otros momentos o en otros lugares?».
«Describe un día típico en el que te sientes 'acorralado'».
«¿Eres consciente de otros acontecimientos que suceden al mismo tiempo que el problema?».
Además de la información obtenida mediante el autoinforme oral del cliente
durante las entrevistas de evaluación, algunas veces el terapeuta y también el cliente
pueden obtener una mejor idea del contexto que rodea al problema mediante el
ejercicio de una auto-observación.
Relaciones y Jos otros significativos. Del mismo modo que los problemas se
vinculan a determinados momentos, lugares o acontecimientos, a menudo se hallan
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
255
ligados también a la presencia o ausencia de algunas personas. Las personas que
rodean al cliente pueden provocar o exacerbar un problema. Alguien que se ausenta
temporal o definitivamente de la vida del cliente puede tener el mismo efecto.
Evaluar las relaciones del cliente con otras personas es un apartado importante de_
muchas orientaciones terapéuticas como la teorías dinámicas, la teoría adleriana,
la teoría de sistemas familiares y la teoría conductual.
Los problemas interpersonales pueden presentarse por falta de otros significativos en la vida del cliente o por la forma en que el cliente se relaciona con los
otros o por la forma en que los otros significativos responden al cliente. Gambrill
( 1977, p. 109) señala que «el refuerzo social de los otros significativos puede ser
un factor de mantenimiento importante [en un problema], incluso aunque no estuviera presente las primeras veces que se produjeron las reacciones problemáticas».
Las reacciones negativas de los otros o la falta de refuerzo social puede desanimar
al cliente a solicitar ayuda o a intentar un cambio
Otras personas implicadas en el problema a menudo tienden a perder su rol.
Puede ser útil para al terapeuta conocer al resto de las personas implicadas en el
problema, saber cómo perciben estos el problema y lo que podrían ganar o perder
estos si se produce un cambio. Como señala Gambrill (1977), tales personas pueden
anticipar efectos negativos en la mejoría de un problema y encubiertamente tratar
de sabotear los mejores esfuerzos del cliente. Por ejemplo, un marido puede reconocer verbalmente «igual salario y oportunidades» y secretamente tratar de impedir que su esposa ascienda por temor a que gane más dinero que él o a que
encuentre más satisfactorias e interesantes sus nuevas oportunidades laborales que
la relación de ambos. Otras personas pueden influir también sobre la conducta de
un cliente sirviéndole de modelo (Bandura, 1969). A este respecto, las personas
que los clientes consideran importantes pueden tener un gran efecto motivacional
sobre los clientes.
A continuación se incluyen algunas guías para la evaluación del componente
relacional del problema:
«¿Cuántas relaciones cercanas o amigos importantes tienes en este momento de tu vida?».
«¿Qué efectos producen los otros significativos en tu vida?».
«¿Quién más está implicado junto contigo en este problema? ¿Cómo están implicadas estas
personas? ¿Cuáles podrían ser sus reacciones si resuelves este aspecto?».
«¿De quién crees que aprendiste a actuar o pensar de este modo?».
«¿Qué personas presentes en tu vida actual producen el mayor impacto positivo sobre tí? ¿Y
el mayor impacto negativo?».
·
«¿Qué personas ausentes en tu vida actual producen el mayor impacto positivo sobre tí? ¿Y el
mayor impacto negativo?».
«¿Qué persona conoces y respetas que maneja este aspecto como a tí te gustaría hacerlo?».
Identificar Antecedentes
Usted puede recordar del Capítulo 7 que normalmente existen ciertas cosas que
suceden antes o después del problema y que contribuyen en su aparición. En otras
palabras, las personas no nacen sintiéndose deprimidas o considerándose inapro-
256
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA EN1REVISTA DE EVALUACIÓN
piadas. Otros acontecimientos pueden contribuir al problema manteniendo, fortaleciendo o debilitando las conductas, pensamientos y sentimientos problemáticos.
Gran parte del proceso de evaluación consiste en explorar las variables contribuyentes que preceden al problema (antecedentes) y los acontecimientos que se presentan después del mismo (consecuencias) que de algún modo influyen o mantienen
la conducta.
Como señalábamos en el apartado referente al modelo ABC, en el caso de las
conductas problemáticas, las fuentes antecedentes y también las consecuencias
varían en función de los clientes y pueden ser afectivas, somáticas, conductuales,
cognitivas, contextuales o relacionales. Los antecedentes son sucesos internos y
externos que ocasionan o provocan las conductas problemáticas y determinan la
mayor o menor probabilidad de su presentación. Algunos antecedentes ocurren
inmediatamente antes que el problema; otros pueden haberse presentado mucho
tiempo atrás.
Al asistir a los clientes en el examen de los antecedentes del problema, usted
debería estar especialmente interesado en descubrir ( 1) qué condiciones corrientes
(manifiestas o encubiertas) preceden al problema y aumentan la probabilidad de
su ocurrencia, (2) qué condiciones corrientes (manifiestas o encubiertas) preceden
al problema y disminuyen la probabilidad de su aparición y (3) qué condiciones
previas o sucesos desencadenantes se producen e influyen aún sobre el problema.
Algunos ejemplos de guías que permiten identificar los antecedentes categorizados según las siete fuentes descritas en el Capítulo 7 son:
Afectiva
«¿Qué sientes normalmente antes de que ocurra esto?».
«¿Cuál fue la primera vez que te sentiste así?».
«¿Cuáles son los sentimientos que ocurren antes del problema, lo intensifican y favorecen su
constancia?».
«¿Existen otros sentimientos acumulados o no concluidos pertenecientes al pasado y que afectan
a este problema?».
Somática
«¿Qué sucede en tu interior justo antes de que aparezca esta situación?».
«¿Eres consciente de alguna sensación particular en tu cuerpo anterior al problema?».
Conductual
«Si fotografiáramos la escena, ¿qué acciones y diálogos registraríamos antes de que esto
ocurra?».
«¿Qué sueles hacer nonnalmente antes de que esto ocurra?».
«¿Puedes pensar en algo que haces que pueda favorecer o disminuir la presencia de este
problema?>>.
Cognitiva
«¿Qué tipo de imágenes sueles tener antes de que ocurra esto?».
«¿En qué sueles pensar antes de este acontecimiento?».
«¿Qué te dices a tí mismo cuando esto ocurre?».
Contextual
«¿Te ha sucedido esto mismo alguna otra vez?».
«¿Cuándo sucedió?».
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
257
«¿Dónde y cuándo sucedió por primera vez?».
«¿Qué relación encuentras entre estos hechos y el problema actual?».
«¿Bajo qué circunstancias ocurrió este problema por primera vez?>>.
«¿Tus inclinaciones o valores culturales ejercen alguna influencia sobre e! prob!eina?, ¿aumentan
o disminuyen las probabilidades de su aparición?».
Relacional
«¿Puedes identificar alguna persona en particular que parezca provocar este problema?».
«¿Con qué persona sueles estar inmediatamente antes de que se produzca este problema?».
«¿Existe alguna persona o relación vinculada al pasado que siga influyendo en la actualidad
sobre tu problema?».
Identificar Consecuencias
Recordará del Capítulo 7 que las consecuencias son acontecimientos internos
o externos que influyen sobre la conducta problema manteniéndola, fortaleciéndola
y aumentándola o debilitándola y disminuyéndola. Las consecuencias ocurren después de producirse la conducta problema y se diferencian de los resultados o efectos
de la misma porque las consecuencias producen una influencia directa sobre el
problema, bien manteniéndolo o bien debilitándolo de algún modo.
Al asistir a los clientes para que se examinen las consecuencias usted estará
interesado en descubrir los acontecimientos internos y externos que mantienen y
fortalecen la conducta problema así como aquellos acontecimientos que la debilitan
y disminuyen.
A continuación encontrará algunos ejemplos de guías que le permitirán identificar las consecuencias distribuidas en las seis categorías descritas en el Capítulo 7:
Afectiva
«¿Cómo te sientes después de
?».
«¿Cómo afecta sobre el sentimiento este problema (por ejemplo. lo mantiene, lo elimina)?».
«¿Eres consciente de algún sentimiento o emoción en particular que sueles tener después del
problema y que lo fortalece o debilita?>>.
Somática
«¿Se produce alguna sensación orgánica después de presentarse el problema? ¿Colabora en su
fortalecimiento o eliminación?».
«¿Puedes pensar en algo físico --enfennedad, dieta, ejercicio. etc.- que parece seguir al
problema? ¿Cómo influye sobre él?».
Conductual
«¿Qué sueles hacer después del problema y cómo afecta esto sobre el mismo?>).
<<¿Puedes identificar algún patrón de conducta particular que ocurra después de ésto? ¿Cómo
colaboran dichos patrones en el mantenimiento o desaparición del problema?».
Cognitiva
«¿Cuando pasa esto, en qué sueles pensar?».
«¿Qué sueles imaginarte/ decir a tí mismo, cuando ya ha finalizado esto?».
«¿Hay algunos pensamientos o imágenes típicas que se te presenten después y que fortalezcan
o debiliten el problema?».
25 8
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Contextual
«¿Qué sucedió después?».
<1¿Nonnalmente, cuándo desaparece o finaliza el problema?, ¿cuándo empeora?, ¿cuándo mejora?».
«¿Puedes identificar algunos lugares, momentos o acontecimientos particulares que aparecen
favorecer el mantenimiento o la reducción del problema?».
Relacional
«¿Puedes identificar alguna persona en particular que influya sobre el problema?».
«¿Puedes pensar en alguna reacción específica de otras personas y que se presenten inmediatamente después del problema? ¿En qué medida afectan al problema estas reacciones?».
Identificar los Logros Secundarios: Un Caso Especial de las Consecuencias
Como señalábamos en el Capítulo 7, en ocasiones los clientes tienen un «interés
encubierto» por mantener el status quo del problema que les proporciona otras
«recompensas». Por ejemplo, un cliente con sobrepeso puede tener dificultades
para perderlo no porque sus hábitos de ingesta y ejercicio físico sean inalterables
sino porque el peso extra le ha permitido evitar o eludir situaciones como las nuevas
relaciones sociales o las relaciones sexuales y le ha permitido establecer un estilo
de vida tranquilo y seguro que es reacio a abandonar (Fishman & Lubetkin, 1983).
Un niño que molesta en clase continuamente puede ser igualmente reacio a dejar
de proceder de ese modo porque su conducta, aunque implique una pérdida de
privilegios, le proporciona el estatus del «payaso de clase», que le permite obtener
mucha atención y refuerzo de sus compañeros.
Siempre es muy importante examinar con los clientes las «recompensas» o los
beneficios secundarios que pueden estar obteniendo a través del problema porque
a menudo durante la fase de intervención dichos clientes parecen «resistirse». En
estos casos, la resistencia es un signo indicativo de que las «recompensas» se ven
amenazadas (ver también Capítulo 20). Las recompensas más comunes incluyen
dinero, atención de los otros significativos, satisfacción inmediata de necesidades,
eliminación de responsabilidades, seguridad y control.
Algunas preguntas que puede emplear para identificar los posibles logros secundarios son:
«Lo bueno de es que ... ».
«¿Qué sucedió después que te agradara?».
«¿De lo que sucedió, qué te pareció desagradable?>>.
«¿Tu problema te ha producido alguna vez algún tipo de ventajas?».
«¿Cómo reaccionan los otros cuando haces esto?».
«¿Cómo te ayuda este problema?».
«¿Qué obtienes de esta situación que no obtengas de otras?».
Explorar las Soluciones Previas
Otro apartado importante de la entrevista de evaluación consiste en examinar
qué aspectos ha intentado solucionar el cliente hasta el momento y con qué efecto.
Esta información es importante por dos razones. En primer lugar porque le permite
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
259
evitar recomendaciones para resolver el problema que se añadan al «más del mismo
tipo». En segundo lugar, algunas veces las soluciones probadas por el cliente han
generado nuevos problemas o han empeorado los ya existentes (ver también Capítulo 20).
Fish, Weakland y Sega! (1982, pp. 13-14) explican cómo los esfuerzos de los
clientes para resolver sus problemas son a menudo origen de otros problemas:
Los problemas se inician en alguna dificultad vital corriente, los cuales nunca escasean. Esta
dificultad se puede originar a partir de un hecho inusual o fortuito. De todos modos, normalmente, el origen tiende a ser una dificultad corriente asociada a una de las transiciones regularmente experimentadas en el curso de la vida -matrimonio, nacimiento de un hijo, inicio
de la escuela~ .... La mayoría de las personas sobrellevan tales dificultades de forma razonablemente adecuada -la perfección no es usual ni necesaria- y esas no recibimos en nuestra
consulta. Pero para que una dificultad se convierta en problema sólo es necesario completar
dos condiciones: (1) no se soporta bien la dificultad y (2) cuando no se resuelve la dificultad,
más se desea dicha «solución». Entonces la dificultad original ascenderá mediante un proceso
de círculo vicioso al nivel de problema, cuya magnitud y naturaleza pueden tener poca similitud
aparente con la dificultad original.
Algunas propuestas que usted puede emplear para identificar las soluciones
previas son:
«¿Cómo has manejado este y otros problemas anteriormente? ¿Cuál fue el efecto?, ¿Qué determinó su éxito o su fracaso?».
«¿Cómo has intentado resolver este problema?».
«¿Qué has hecho para mejorar este problema?».
Identificar las Destrezas de Manejo, Capacidades y Medios del Cliente
Cuando los clientes acuden a consulta, normalmente se hallan en contacto con
su dolor y con frecuencia sólo con su dolor, consecuentemente su perspectiva es
muy limitada y les cuesta creer que disponen de medios internos o externos que
les permitan manejar su dolor con más efectividad. En la entrevista de evaluación,
es conveniente prestar atención no sólo a las molestias sino también a los recursos
positivos (que frecuentemente se hallan enmascarados por el dolor). Esto persigue
varios propósitos. En primer lugar transmite esperanza a los clientes porque, a
pesar de su malestar psicológico, disponen de recursos internos que pueden emplear
para producir un resultado diferente. En segundo subraya la globalidad, el cliente
es más que su «problema». En tercer lugar, proporciona información al terapeuta
sobre los posibles problemas que pueden aflorar durante la intervención. Por último,
la información sobre el «historial de éxitos» del pasado del cliente puede ser
aplicable a los problemas cotidianos. Dicha información puede ser especialmente
útil para planificar las estrategias de intervención, las cuales pueden tomar como
base el repertorio de destrezas para resolver problemas que ya dispone el cliente.
La información que debe obtenerse en este área incluye:
1. Valores conductuales y destrezas de resolución de problemas, ¿en qué momentos emplea el cliente las conductas adaptativas en vez de la conducta
260
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
problema? A menudo esta información puede obtenerse preguntando por
los «opuestos», por ejemplo, «¿Cuándo no te comportas de esa forma?»
(Lazarus, 1981).
2. Destrezas cognitivas de manejo, tales como el acercamiento racional a las
situaciones, la capacidad para discriminar entre el pensamiento racional e
irracional, la atención selectiva y el feedback de las distracciones y la
presencia del manejo de los «autoenunciados» (Meichenbaum & Cameron,
1983).
3. Destrezas de autocontrol y automanejo conllevan la capacidad general del
cliente para soportar la frustración, para asum,ir responsabilidades, para
autodirigirse, para controlar la conducta problema mediante consecuencias
de autorrefuerzo o de autocastigo y para percibirse a sí mismo en estado de
control más que como víctima de circunstancias externas (Gambrill, l 977;
Lazarus, 1981).
Las siguientes propuestas pueden resultarle útiles para identificar estos recursos
o destrezas de los clientes:
«¿Qué destrezas o capacidades tienes que puedan ayudarte en esta circunstancia?».
«Describe una situación en la que no te afecte este problema».
«¿Qué medios puedes emplear para resolver esta situación?)).
«¿Cuándo no te comportas de este modo?)).
«¿Qué tipo de pensamientos o autodiscurso te permite sobrellevar esta situación?)).
«¿En qué situaciones te resulta relativamente fácil manejar o controlar esta reacción o conducta?>1.
«¿En qué medida puedes hacer algo por tí mismo de forma autodirigida y sin tener que depender
del empuje de otros para hacerlo?».
«¿Con qué frecuencia haces cosas premiándote a tí mismo de algún modo?>1.
«¿Con qué frecuencia haces cosas castigándote a tí mismo de algún modo?».
Examinar la Percepción que tiene el Cliente del Problema
La mayoría de los clientes disponen de su propia percepción o explicación de
su problema. Es importante elicitar esta información durante las sesiones de evaluación por múltiples razones. En primer lugar, añade información para Ja mejor
comprensión del problema. El terapeuta puede controlar los aspectos del problema
que están subrayados y los que se ignoran durante la evaluación que hace el cliente
de este aspecto. En segundo lugar, este proceso proporciona al terapeuta una
información valiosa sobre la «posición del cliente», un concepto que describimos
en detalle en el Capítulo 20. En pocas palabras definimos la posición del cliente
como las creencias o valores muy arraigados en él, en este caso sobre la naturaleza
del problema (Fisch et al., 1982). Normalmente los clientes aluden a dichas "Posiciones» en el curso de la exposición de sus percepciones del problema. Ignorar
la posición del cliente puede implicar que cuando el terapeuta proponga una es-
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
261
trategia, ésta se enfrente a la resistencia del cliente (Fisch et al., 1982). Usted
puede conseguir que el cliente describa su opinión del problema con brevedad
pidiéndole sólo que dé un título de una línea al problema como si fuera una película,
una obra de teatro o un libro. Otra forma de conocer la percepción que el cliente
tiene del problema es la que recomienda Lazarus ( 1981) y que consiste en describir
el problema con una sola palabra y después introducir dicha palabra en una frase.
Por ejemplo, un cliente puede decir «culpable» y posteriormente «Me siento culpable de haber sido infiel». El mismo cliente puede titular su problema como
«Atrapado entre dos Amantes». Esta técnica también es muy útil para trabajar con
niños que normalmente tienen mucha facilidad para pensar en términos de títulos
y palabras sin meditar en exceso.
Algunas propuestas que nos pueden conducir a identificar y describir la percepción del problema son:
«¿Cómo entiendes tú este aspecto?».
«¿Cómo te explicas este problema?>>.
«¿Qué significa este problema para tí?».
«¿Cuál es tu análisis o interpretación del problema?».
«Da un título a tu problema».
«Describe este aspecto en una sola palabra».
Confirmar la Frecuencia, Duración y Gravedad del Problema
También es útil determinar la intensidad del problema. Es decir, usted está
interesado en comprobar cuánto afecta el problema al cliente y a su funcionamiento
diario. Por ejemplo, si un cliente dice «Siento ansiedad», ¿el cliente quiere decir
mucha o poca ansiedad? ¿Esta persona está ansiosa todo el tiempo o sólo en algunos
momentos? ¿Afecta la ansiedad sobre alguna otra actividad diaria como la alimentación, el sueño o el trabajo? Se pueden evaluar dos tipos de intensidad: el
grado de intensidad o gravedad del problema y la frecuencia (cuántas veces) o la
duración (cuánto tiempo) del problema.
Grado de intensidad del problema. A menudo puede ser conveniente obtener
la valoración subjetiva del cliente del grado de incomodidad, estrés o intensidad
del problema. El terapeuta puede utilizar esta información para determinar en qué
medida el problema afecta al cliente y si el cliente parece estar incapacitado o
inmovilizado por él. Como podrá recordar del Capítulo 7, evaluar la gravedad de
los estresores en la vida del cliente es parte de un sistema de clasificación diagnóstica
multiaxial. Para evaluar el grado de intensidad del problema, el terapeuta puede
formular preguntas como:
«Dices que sientes ansiedad. En una escala de l a 10, donde 1 es muy tranquilo y 10 es muy
ansioso, ¿dónde estarías tú?».
«¿Cómo interfiere este problema en tus actividades diarias?».
«¿De qué forma se vería afectada tu vida si este problema no se resolviera en un año?».
262
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Al evaluar el grado de intensidad, usted busca una respuesta del cliente que
indique cuán fuerte, omnipresente o molesto parece ser el problema.
Frecuencia o duración de las conductas problemáticas. Al preguntar por la
frecuencia o la duración, su propósito es que el cliente identifique durante cuánto
tiempo (duración) o cuántas veces (frecuencia) ocurren las conductas problemáticas.
Los datos sobre la frecuencia y duración del problema antes de aplicar alguna
estrategia de intervención se denominan «datos de línea base». Los datos de la
línea base proporcionan información sobre la extensión presente del problema.
Posteriormente también pueden ser usados para comparar la evolución del problema
desde que empieza a introducirse alguna estrategia terapéutica (ver también el
apartado correspondiente a la evaluación en el Capítulo 10).
Para obtener esta información puede preguntar al cliente:
«¿Con qué frecuencia ocurre esto?».
«¿Cuántas veces le sucede esto?».
«¿Durante cuánto tiempo permanece contigo este sentimiento?».
«¿Cuánto dura esto a lo largo de un día?».
TABLA 8.2. 11 categorías de evaluación de problemas.
l. Propósitos de la evaluación
Il. Tipo de problemas
III. Priorización de los problemas
IV, V, VI, VII. Identificación de:
Antecedentes
VIII.
IX.
X.
XI.
Conductas
problemáticas
Afectiva
Afectiva
Somática
Somática
Conductual
Conductual
Cognitiva
Cognitiva
Contextual
Contextual
Relacional
Relacional
Soluciones previas
Destrezas de manejo
Percepciones del problema que tiene el cliente
Frecuencia, duración y gravedad del problema
Consecuencias
beneficios
secundarios
(recompensas)
Afectiva
Somática
Conductual
Cognitiva
Contextual
Relacional
Algunos clientes pueden comentar con facilidad la gravedad, frecuencia y
duración de la conducta problema en el transcurso de la entrevista de evaluación.
Sin embargo muchos clientes pueden ser inconscientes del número de veces que
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
263
surge el problema, su duración o su intensidad. La mayoría de los clientes pueden
dar una infonnación más exacta de la frecuencia y la duración después de haber
auto-observado las conductas problemáticas y haberlas registrado por-escrito. Más
adelante en este capítulo se comenta el uso de registros escritos para complementar
los datos de la entrevista.
En la Tabla 8.2 se resumen las 11 categorías de la evaluación del problema.
Esta tabla puede servirle para conceptualizar y resumir los tipos de información
que deben extraerse de las entrevistas de evaluación.
LIMITACIONES DE LAS GUÍAS DE ENTREVISTA
PARA LA EVALUACIÓN DE PROBLEMAS
En opinión de Lazarus (1973, p. 407), «la identificación defectuosa de problemas ... es probablemente el mayor obstáculo de una terapia satisfactoria». Como
se ha mencionado anteriormente en este capítulo, el modelo ABC para el examen
de los problemas del cliente se refleja en las guías de evaluación de problemas que
se presentan en este capítulo. Las guías son simplemente instrumentos que puede
emplear el terapeuta para obtener cierto tipo de información. Están diseñadas para
ser empleadas como un «mapa de carreteras» y proporcionar cierta dirección a las
entrevistas de evaluación. Sin embargo las guías por sí solas constituyen una base
insuficiente para la evaluación del problema porque representan como mucho sólo
la mitad del proceso: las respuestas del terapeuta. La otra parte del proceso se
refleja mediante las respuestas que estas guías generan en el cliente. Una evaluación
completa del problema implica no sólo preguntar las cuestiones correctas sino
también sintetizar e integrar las respuestas del cliente.
Una buena forma de sintetizar las respuestas del cliente durante las entrevistas
de evaluación consiste en utilizar todas las destrezas fundamentales presentadas
anteriormente en este libro. Piense del siguiente modo: En una entrevista de evaluación, usted simplemente complementa sus destrezas básicas con algunas guías
específicas que están diseñadas para obtener ciertos tipos de infonnación. Muchas
de sus guías serán sólo preguntas abiertas, sin embargo las entrevistas de evaluación
tampoco deberían desintegrarse y convertirse en interrogatorios o sesiones de pregunta-y-respuesta. Usted puede obtener información y dar significado a esa información mediante otras respuestas verbales como la síntesis, la clarificación, la
confrontación y la reflexión. Es muy importante clarificar y reflejar la información
que recibimos del cliente antes de pasar a otra pregunta.
FORMACIÓN DE HIPÓTESIS SOBRE EL PROBLEMA
Durante el proceso de la evaluación y también después de ésta, el terapeuta
elabora constantemente opiniones, sospechas o hipótesis sobre lo que sucede al
cliente y sobre el problema de éste. También se elaboran hipótesis sobre las re-
264
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
laciones funcionales entre el problema, los antecedentes y las consecuencias y sobre
la «posición del cliente» y sus destrezas de manejo porque estas «suposiciones
elaboradas» proporcionan claves importantes para adoptar decisiones valiosas sobre
el tratamiento. El terapeuta confía en toda la información que se ha obtenido durante
la evaluación, incluyendo la de las entrevistas, el historial, la auto-observación,
los inventarios, etc. En este momento es también útil la intuición del terapeuta
para integrar todas las piezas. Como ejemplo de este proceso presentamos algunas
ideas sobre «el caso de Joan», basados en la descripción del caso, una entrevista
diálogo y un registro de auto-observación que se presentará más adelante.
El problema que presenta Joan con respecto a las dificultades en las clases
competitivas como las matemáticas se mantiene mediante su nerviosismo, mediante
la presión que ha sentido de sus padres, por el hecho de ser mujer y por los
estereotipos que ha adoptado y por su tendencia general a subvalorarse. El problema
se mantiene mediante la atención que recibe de su profesor de matemáticas quien
incluso le perdona el hecho de no realizar las tareas, y mediante sus escasas
expectativas, los pensamientos irracionales y los falsos conceptos sobre sí misma.
Un segundo beneficio en juego consiste en que si sigue obteniendo tan bajas
calificaciones en su curso actual, el próximo curso no tendrá la necesidad de elegir
las materias a estudiar, .lo cual es también uno de sus actuales problemas. Este
segundo problema (dificultad para adoptar decisiones independientes) se mantiene
a través de las bajas expectativas que tiene de sí misma y la falta de confianza en
su capacidad para tomar decisiones. Se mantiene por el deseo de agradar a sus
padres, por la falta de oportunidades para tomar decisiones y quizá por las reacciones
parentales negativas cuando en el pasado ha adoptado alguna decisión independiente. Otro beneficio secundario puede ser que este problema le impide adoptar
muchos riesgos y tener confianza en sí misma y le permite depender de otros para
obtener seguridad y protección. (Otro punto de vista desde una orientación terapéutica alternativa sería que este problema le permite mantenerse en el estado de
ego de Niño, lo que está muy reforzado por sus padres quienes transaccionan con
ella desde un estado Parental en vez deAdulto. Otra interpretación alternativa es
que nunca ha aprendido o se ha enfrentado a asumir autorrefuerzo sino que se ha
limitado al refuerzo ambiental, lo cual está creando un conflicto de tira y afloja
para ella). La información obtenida de la entrevista sugiere que ella considera su
problema como una prolongación del aspecto referente a la toma de decisiones,
como algo que ella no puede hacer en vez de algo que escoge no hacer. Al mismo
tiempo parece ser algo dependiente y ha demostrado los pasos y procesos requeridos
para manejar con éxito una clase. Esta infonnación puede ser útil para seleccionar
las estrategias convenientes para su dependencia y también para incluir las destrezas
cognitivas y conductuales de manejo que ha empleado con éxito en algunas situaciones. Su tenacidad y destrezas de manejo serán beneficiosas durante la intervención. Algo más difícil será aplicar estrategias que le obliguen a confiar en sí
misma y asumir más responsabilidad y autodirección sin amenazar sus «recompensas» actuales de dependencia y refuerzo externo.
En el apartado de la postevaluación tendrá la oportunidad de elaborar hipótesis
sobre el cliente basándose en la información obtenida en la entrevista de evaluación.
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
265
REGISTROS ESCRITOS
Normalmente, desde el momento en que un cliente solicita una cita se inicia
alguna forma de registro escrito. En un principio se apuntan los datos de identificación del cliente, los días de consulta, las cancelaciones, etc. A continuación
se registra la sesión de entrevista inicial. Al escribir un registro o un historial es
importante evitar las etiquetas, la jerga y las inferencias. Trate de ser tan específico
como le sea posible. No haga evaluaciones gratuitas o valoraciones clínicas sin la
documentación necesaria. Por ejemplo, en vez de apuntar «Este es un cliente
homicida», escriba preferentemente «Este cliente manifiesta tener frecuentemente
(al menos dos veces al día) fantasías de matar a una víctima anónima o no identificada» o en vez de «El cliente está desorientado», «El cliente no puede recordar
dónde está, por qué está aquí, qué día es y qué edad tiene».
Es importante también guardar los registros de las siguientes sesiones terapéuticas y de los progresos del cliente. Estos aspectos pueden registrarse en formularios
estandarizados como el Plan de Tratamiento Individualizado del Cliente (Tabla
8.3) o de forma narrativa. Normalmente, las anotaciones del tratamiento son breves
y subrayan sólo las principales actividades de cada sesión y el progreso o mejoría
del cliente (o la falta de él). Estas anotaciones se inician durante el ingreso y
progresivamente se va añadiendo la información correspondiente a cada entrevista
de evaluación. También se incluyen los progresos terapéuticos, los objetivos marcados, las estrategias de intervención y la mejoría del cliente. En este caso también
es recomendable evitar siempre las etiquetas e inferencias en los registros escritos.
También es importante incluir cualquier detalle que pueda tener consecuencias
éticas o legales, especialmente los hechos de manejo de casos. Por ejemplo, con
un cliente que manifiesta depresión y fantasías suicidas será importante anotar que
usted ha evaluado la posibilidad de suicidio y cuales han sido los resultados, si lo
ha consultado con su supervisor y si hace algo más para manejar este caso de forma
diferente como visitar al cliente con más frecuencia o establecer un contrato con
él.
TABLA 8.3. Plan de Tratamiento Individualizado del Cliente.
Nombre del c l i e n t e - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fecha _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Diagnóstico DSM-IIl-R
Ejel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Eje!l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Eje IV
111 -_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
-_
Eje
__
________
___
Eje V - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Problemas identificados
l. -_
-_
--_
-_
--_
-_
--_
-_
--_
-_2.
___
___
___
___
___
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4.
-_
-_
--_
-_
--_
-_
--_
-_
--_
-_
-_5. __-_
__-_
__-_
__-_
__
266
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Problemas antecedentes
Pl"~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
P2
P3
P4
P5
Problemas consecuentes
PI
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P2_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P3~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P4_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
p5_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Objetivos del Tratamiento
PI
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~
P2~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P3~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
p4_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Estrategias de Intervención y Modalidades de Tratamiento
PI~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P2~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
p3_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P4~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
P5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Evaluación
A. Pronóstico de duración del tratamiento - - - - - - - - - - - - - - - B. Método para evaluar el proceso de tratamiento------------C. Método para evaluar los objetivos y los resultados del tratamiento _ _ _ _ __
•p significa problema; PI se refiere a # 1 bajo «problemas identificados>>, P2 a #2, etc.
Adaptado de un formulario elaborado por Albert Scott y Karen Scott. Reproducido con el penniso
de los mismos.
EVALUACIÓN DE LA AUTO-OBSERVACIÓN DEL CLIENTE
Los datos que proporciona el cliente durante la entrevista pueden complementarse con la auto-observación del cliente fuera de la entrevista. La auto-observación
puede definirse como el proceso de observar algunos aspectos específicos de uno
mismo y de la interacción de uno mismo con los otros y con el medio. Cuando se
emplea la auto-observación como instrumento de evaluación de problemas, se pide
al cliente que registre por escrito sus observaciones. Estas notas pueden apuntarse
en un registro (Schwartz & Goldiamond, 1975) o en una hoja de registro.
Uno de los objetivos de la auto-observación es ayudar al terapeuta y al cliente
a obtener información sobre lo que ocurre realmente con respecto al problema y
en los entornos reales. Otro objetivo es validar la precisión de los informes verbales
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
267
del cliente durante las entrevistas. Como señala Linehan (1977, p. 45), algunas
veces la descripción que hace el cliente durante la entrevista no responde al informe
completo de los acontecimientos, o la forma de describir del cliente difiere de la
forma en que los experimenta. La auto-observación que hace el cliente de las
situaciones y conductas problemáticas debería añadir más precisión y especificidad
a la información comentada durante la entrevista. Consecuentemente, la autoobservación puede acelerar el tratamiento y aumentar las expectativas del cliente
en favor del cambio (Shelton & Ackerman, 1974, p. 7). La auto-observación es
también un modo útil de comprobar las hipótesis que se han formulado sobre el
problema e identificar las relaciones entre distintas clases de sucesos como los
pensamientos, los sentimientos y las conductas (Hollon & Kendall, 1981).
Como se ha mencionado anteriormente, un cliente puede registrar las observaciones en base a diversos tipos de registros escritos o registros. Para las diferentes
observaciones que puede realizar un cliente durante la definición del problema se
pueden emplear dos tipos de registros. Un registro descriptivo se utiliza para
registrar los datos relativos a la identificación y selección de las características del
problema. Un registro conductual se utiliza para registrar infonnación sobre las
conductas problemáticas, sus antecedentes y consecuentes o la relación entre estas
clases de sucesos referidos al problema.
Registros Descriptivos
En una sesión inicial con el cliente se puede introducir un simple registro
descriptivo para saber qué, dónde y cuándo sucede al cliente (Schwartz & Goldiamond, 1975). Se puede emplear un registro descriptivo como el que se muestra
en la Figura 8.1. El registro descriptivo es especialmente útil cuando el cliente
encuentra problemas para identificar el problema o para seleccionar las situaciones
problemáticas. Sin embargo, una vez que el problema haya sido identificado y
seleccionado, el terapeuta y el cliente pueden descubrir que el registro conductual
les resulta más útil durante la entrevista para definir los ABCs del problema.
Página
de _ __
HOJA DE REGISTRO DIARIO
Día
Hora
Lugar
FIGURA 8.1. Un registro descriptivo.
Actividad
Personas
Conducta
Observada
268
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Registros Conductuales
Los ABCs de una situación problemática y la intensidad del problema puede
esclarecerse con la ayuda de la auto-observación del cliente de las conductas
problemáticas, las condiciones contribuyentes y la frecuencia y duración de las
conductas problemáticas. Toda esta información puede registrarse en un registro
conductual, que consiste simplemente en la prolongación de un registro descriptivo.
La Figura 8.2 es un ejemplo de un registro conductual para nuestra cliente Joan.
También se pide a la cliente que registre la duración (durante cuánto tiempo)
y la frecuencia (cuántas veces) aparece la conducta. Al establecer el nivel del
problema en el momento actual constituimos la línea base, es decir, el punto o
grado del problema antes de que se inicien las intervenciones terapéuticas. La línea
base puede servir en un principio para establecer la dirección y el grado de cambio
deseado por el cliente. Esta información, como se verá en el Capítulo 9, es fundamental para establecer los objetivos o metas del cliente. Durante el progreso de
la terapia, los datos de la línea base pueden ayudar al cliente a comparar su mejoría
a lo largo del proceso terapéutico (ver Capítulo 10).
En un registro conductual, las conductas problemáticas definidas se colocan a
la izquierda. El cliente apunta la fecha, hora y lugar donde se producen estas
conductas. Para registrar las condiciones contribuyentes, se pide al cliente que
anote las conductas y los acontecimientos que suceden antes y después de las
conductas problemáticas. Esta información permitirá descubrir un patrón entre las
conductas problemáticas, entre los estímulos que provocan dichas conductas y entre
las actividades que mantienen, fortalecen o debilitan tales conductas.
Usos de los Registros
El éxito de los registros escritos puede depender de la motivación del cliente
para hacerlo así como de las instrucciones y entrenamiento que recibe éste para
cumplimentarlo. Cuatro consejos pueden aumentar la motivación del cliente para
completar la auto-observación:
1. Explicar las razones del uso de los registros. Algo como «Necesitamos los
registros escritos para saber qué sucede. Esto nos ayudará a tomar algunas decisiones sobre la mejor forma de manejar tu problema». Es más probable que mantenga un registro si es consciente del propósito que persigue.
2. Proporcionar instrucciones específicas y detalladas sobre la forma de guardar
el registro. Debe informarse al cliente sobre qué, cómo, cuándo y durante cuánto
tiempo debe registrar. Se le puede presentar un modelo de registro para que sepa
cómo es. Proporcionar las instrucciones adecuadas puede aumentar la probabilidad
de que el cliente registre la información con precisión y consistencia.
3. Adaptar el tipo de registro a la capacidad de auto-observación del cliente.
Inicialmente puede ser necesario empezar con un registro sencillo que no requiera
269
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
anotar demasiados datos. Progresivamente, puede aumentar la cantidad de información que el cliente observa y registra. Si un cliente tiene problemas para guardar
un registro escrito, se puede utilizar un sustituto como la grabación, el contador
de golf o estrellas doradas u otro tipo fichas para los niños. Schwartz y Goldiamond
(1975, p. 106) señalan que incluso los clientes que parecen estar «sin contacto»
consigo mismos son capaces de guardar registros si la información que deben
registrar no es excesiva y si reciben atención o refuerzo por hacerlo.
4. Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y
tipo de patología, si existe. Algunos estudios recientes sugieren que los clientes
que sufren ciertos tipos de problemas parecen experimentar algunas dificultades
predictibles para poner en práctica la auto-observación, especialmente cuando los
sucesos son encubiertos o cognitivos (Bemis, 1980). Hollon y Kendall (1981,
pp. 350-351) resumen algunas de estas reacciones:
Los clientes depresivos frecuentemente manifiestan sentirse sobrecargados por algo que parece
ser una tarea difícil de llevar a cabo o no consiguen iniciar o mantener la observación porque
no esperan que pueda servir de ayuda. Los clientes ansiosos (e.g. Beck & Emery. 1979)
normalmente no prestan atención a las cogniciones porque hacerlo parece aumentar su angustia.
Los clientes anoréxicos rara vez manifiestan algún efecto per se, normalmente producen una
serie de descripciones inferenciales cuando se les pide que registren sus sentimientos. Si se les
pide que evalúen la validez de sus pensamientos, tienden a responder con prescripciones moralistas similares a las «reminiscencias de las decisiones de Año Nuevo» (Bemis, 1980). Los
clientes obsesivos, como puede suponerse, rara vez dejan algún pensamiento sin registrar,
normalmente trabajan mucho para hacerlo «bien».
Semana 6-13 de Noviembre
(Conductas
problemáticas)
Observación de
conductas
l. Pensar en sí
mismo como
menos
inteligente que
el resto
(Frecuencial
duración)
Número o
cantidad
Antecedentes Consecuencias
Qué precede a Qué sigue a la
Día
Hora
Plazo
Lun,
10:00
A.M.
Clase.
Mate
1111
6-11
Ir a clase, hay
examen
Dejar la clase,
estar con
amigos
Mar.
7-11
10:15
A.M.
Clase
Mate
1111 1111
Recibo examen
con notable
Profesor me
consuela
Mruc,
7-11
5:30
P.M.
Casa
1111 11
Padres
preguntan por
el examen. Fin
de semana
castigada
Me voy a Ja
caina
Dom.
8:30
P.M.
Casa
111
Pienso en ir a
clase mañana
Voy a la cama
12-11
la conducta
conducta
270
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
2.a. No responde
voluntariamente
Mar.
7-11
10:05
10:20
Clase
Mate
11
Me siento
estúpida
Nada
b. No responde
a las
preguntas del
profesor
Jue.
9-11
10:10
10:20
10:40
Clase
Mate
111
Me siento
estúpida
Nada
c. No va a la
pizarra
Jue.
9-11
10:30
Clase
Mate
1
El profesor me
llama
Nada
Vie.
10-11
10:10
10:35
Clase
Mate
11
El profesor me
llama
Nada
Vie.
10-11
10:15
Clase
Mate.
1
Profesor pide a
las chicas que
salgan a la
pizarra
Profesor habla
conmigo
Mie.
8-11
9:55
A.M.
Escuela
1 hora
No quiero
aguantar la
clase ni pensar
en el examen
Hago pira.
Voy a
enfenneria
durante una
hora
3. Hace piras
FIGURA 8.2. Ejemplo de registro de conducta.
5. Implicar al cliente en la discusión y análisis del registro durante la entrevista.
Al principio el terapeuta puede empezar a unir las hipótesis sobre los patrones de
la conducta problema y de los factores contribuyentes. Según va progresando la
terapia, el cliente puede adoptar un rol más activo en el análisis de los registros.
Aumentar la participación del cliente en dicho análisis debería servir de incentivo
a éste para seguir dedicando tiempo y esfuerzo a la recogida de información.
El terapeuta debería recordar que el proceso de auto-observación del cliente
puede ser reactivo. Es decir, el mismo hecho de observarse puede influir sobre la
conducta que está siendo observada. Esta reactividad puede afectar sobre los datos
registrados. La reactividad puede ser útil en el programa terapéutico global cuando
modifica la conducta en la dirección deseada. Hay ocasiones en las que se aplica
intencionadamente la auto-observación como estrategia de cambio para aumentar
o disminuir una conducta particular (ver Capítulo 19).
Algunas veces, cuando la auto-observación se utiliza como instrumento de
evaluación, la reactividad puede empeorar algún aspecto de la conducta problema.
Esto parece producirse cuando el cliente observa el afecto negativo como la ansiedad, la ira o la depresión (Hollon & Kendall, 1981). En tales circunstancias,
algunas veces, la auto-observación llega a ser una señal del estado de ánimo que
provoca un aumento de frecuencia o intensidad. Si ocurre esto, se debería paralizar
el uso de la auto-observación como mecanismo de evaluación, sin embargo si se
usa como estrategia de cambio y modifica la forma o contenido de los autoregistros
del cliente puede crear reactividad en la dirección deseada (ver Capítulo 19).
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
271
Los datos obtenidos mediante la auto-observación del cliente se utilizan durante
el proceso de evaluación y también en el momento de establecer los objetivos o
metas del cliente. Durante las sesiones de evaluación, los datos de la auto-observación permitirán al terapeuta y al cliente determinar los ABCs del problema. Los
datos de la línea base serán el punto de inicio para el planteamiento de los resultados
terapéuticos deseados (ver Capítulo 9).
¿CUÁNDO ES «SUFICIENTE» UNA EVALUACIÓN?
Es posible que alguien se pregunte si la evaluación continua indefinidamente,
o cuándo finaliza. Como hemos mencionado anteriormente, la evaluación es un
proceso continuo a lo largo de la terapia porque los clientes son personas y de vez
en cuando surgen y se redefinen los problemas.
Se requieren períodos de evaluación más breves cuando los clientes sufren una
crisis o cuando los terapeutas están muy solicitados y una gran número de pacientes
se halla en lista de espera. Independientemente del tipo de clientes o entorno en
que usted trabaje, le recomendamos que considere la evaluación como una fase
terapéutica que merece gran respeto. Los errores o la falta de evaluación pueden
prolongar el tratamiento y al final puede implicar más coste de su tiempo y del
dinero del cliente. Epstein y Bishop (1981) sefialan que las evaluaciones globales
normalmente generan cursos de tratamiento más cortos y activos porque eliminan
una gran parte del trabajo de comprobación de hipótesis. Epstein y Bishop (1981)
también señalan que las evaluaciones globales parecen prevenir el abandono de la
terapia por parte del cliente.
Algunas veces, incluso después de un período de evaluación global, usted puede
sentir que aún carece de fragmentos de información o piezas del puzzle. Es difícil
saber si las estrategias adicionales de evaluación se justifican en términos de tiempo
y coste y además, si contribuyen a la efectividad del tratamiento para el cliente.
En este punto, el terapeuta debe adoptar una decisión terapéutica: seguir con la
evaluación o iniciar las estrategias de intervención y trabajar con lo que ya se sabe
del cliente. Fensterheim (1983) sugiere que se deben considerar tres cuestiones
claves antes de tomar esta decisión:
l. ¿Existe en este momento infonnación suficiente para iniciar un tratamiento?
2. ¿Es urgente la necesidad de alivio inmediato?
3. ¿Cómo de pesimista y abatido es el paciente?
Deseamos finalizar este capítulo con un consejo de precaución: ¡Sobre todo,
recuerde que la evaluación no es un fin en sí misma! El tiempo, la estructura y
los instrumentos que utiliza para la evaluación son de poco valor si ésta no tiene
suficiente «validez terapéutica» (Nelson, 1983) o si no contribuye a aumentar la
efectividad del tratamiento terapéutico y los resultados para los clientes.
272
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CUENTE MEDIANTE UNA ENTREV!STA DE EVALUACIÓN
RESUMEN
Este capítulo se ha centrado en el uso de la entrevista directa para evaluar los
problemas del cliente. En muchos ambientes, las entrevistas de evaluación inicial
comienzan con una entrevista de ingreso para recoger información sobre los problemas que presenta el cliente y los síntomas principales así como información
sobre áreas como tratamientos previos, historial social/evolutivo, historial académico/profesional, historial médico, historial familiar, marital y sexual. Esta entrevista proporciona información que el terapeuta puede emplear para formular hipótesis sobre la naturaleza de los problemas del cliente. Las entrevistas de historial
también sirven como línea base retrospectiva del funcionamiento anterior del cliente
y de los factores que han contribuido a los conflictos y estilos de manejo actuales.
Para algunos clientes, las entrevistas de ingreso o historiales pueden ir seguidas
del examen del estado mental lo que permite al terapeuta disponer de una evaluación
del estado psiquiátrico del cliente.
El modelo presentado en este capítulo para la entrevista de evaluación directa
se basa en el modelo ABC descrito en el Capítulo 7. Siguiendo este modelo, los
terapeutas están interesados en definir seis componentes de la conducta problema:
afectivo, somático, conductual, cognitivo, contextual y relacional. También están
interesados en identificar los sucesos antecedentes que ocurren antes del problema
y lo desencadenan y en los sucesos consecuentes que siguen al problema e influyen
sobre el de alguna manera o lo mantienen. Las consecuencias pueden ser «recompensas» o beneficios secundarios que dan valor a la conducta disfuncional y de
este modo mantienen en vigor el problema. Las fuentes de antecedentes y de
consecuentes pueden ser también afectivas, somáticas, conductuales, cognitivas,
contextuales y relacionales. Otros componentes importantes de las entrevistas de
evaluación directa incluyen la identificación de soluciones previas que ha intentado
el cliente para resolver el problema, examinar los recursos o destrezas de manejo
de que dispone el cliente, examinar las percepciones que tiene el cliente del aspecto
en cuestión e identificar la frecuencia, duración o gravedad del problema.
Además de la entrevista de evaluación directa, existen otros instrumentos de
evaluación como el role-play, la capacidad imaginativa, las medidas de autoinforme
y las técnicas de auto-observación. Todas estas técnicas pueden ser útiles para
lograr más información específica sobre los problemas que ya han sido identificados.
POSTEVALUACIÓN
PRIMERA PARTE
Le han derivado un cliente con un problema de ansiedad generalizada (intensa).
Escriba las preguntas que desearía formular durante la entrevista de evaluación con
este cliente y que se correspondan con el componente que presenta. Su objetivo
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
273
(Primer Objetivo) es identificar como mínimo dos preguntas de las 11 categorías de
evaluación descritas en este capítulo y sintetizadas en la Tabla 8.2. Posteriormente
se le presenta el Feedback.
SEGUNDA PARTE
Con la descripción del anterior cliente, dirija un role-play de evaluación durante
30 minutos donde su objetivo consiste en mostrar propuestas y respuestas asociadas
como mínimo con 9 de las 11 categorías descritas para la evaluación de problemas
(Objetivo Dos del capítulo). Usted también puede plantear esta actividad en tríos,
donde una persona asumirá el rol de terapeuta, otra el rol del cliente «ansioso>i y la
tercera persona adoptará el rol de observador; después pueden intercambiar los
roles. Utilice el Cuestionario de Entrevista que se adjunta al final del capítulo como
guía de Ja entrevista y para obtener feedback.
Después de finalizar la entrevista, elabore algunas hipótesis sobre el cliente. Especialmente trate de formular c<sospechasn sobre:
1. Fuentes antecedentes que desencadenan o provocan ansiedad, aumentando
su probabilidad de ocurrencia.
2. Consecuencias que mantienen la ansiedad o fa empeoran.
3. Consecuencias que reducen o debilitan la ansiedad.
4. Logros secundarios o «recompensasi> colaterales a la ansiedad.
5. Modos en que las «Soluciones previas)) del cliente favorecían la ansiedad o
la empeoraban.
6. Recursos, medios o destrezas de manejo del cliente y cómo pueden emplearse éstas durante el tratamiento/ intervención.
También puede continuar este apartado de la actividad en tríos o a solas, apuntando las ideas según vayan surgiendo. En algún momento puede serle útil compartir
sus ideas con sus colegas o con su instructor.
TERCERA PARTE
Idee un procedimiento de auto-observación que podría dar al cliente como tarea
para casa con el propósito de obtener información sobre e! tiempo, lugar. frecuencia,
duración y gravedad de sus sentimientos de ansiedad. Escriba un ejemplo de hoja
de registro que podría dar al cliente (Tercer Objetivo del capítulo).
CUARTA PARTE
Dirija una entrevista de role-play con este cliente donde usted le asigna como
tarea de casa el plan de auto-observación que ha ideado.
1. Explique al cliente la utilidad de esta tarea.
2. Proporcione al cliente instrucciones detalladas sobre qué, cómo, cuándo y
durante cuánto tiempo debe observar.
3. Haga un seguimiento o compruebe que el cliente ha comprendido la tarea.
Si es pos!ble continúe en tríos para desarrollar esta actividad y obtener el feedback
del observador sobre la especificidad y claridad de las instrucciones que usted ha
dado al cliente. Si no dispone de un observador, grabe la entrevista para su posterior
autoevaluación.
274
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA EN1REVISTA DE EVALUACIÓN
CUESTIONAR/O DE ENTREVISTA PARA EVALUAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE
Valoración
No
Si
Categoría de la
información
Ejemplos de guías y preguntas
del terapeuta
l. Explicar el
propósito de la
entrevista.
1. <Noy a formularte más preguntas de lo normal
2. Identificar el tipo
de problema (si
no se dispone
de esta
información a
través del
historial).
-
--
-
3. Ordenar y
seleccionar los
problemas más
importantes o
inmediatos para
empezar a
trabajar.
para formarnos una idea de lo que sucede.
Una imagen precisa de tu problema (o
conflicto) nos ayudará a decidir lo que
podemos hacer. Tu participación en esto es
fundamental1).
2. 11¿De qué te gustaría hablar hoy?)).
((¿Cómo podrías describir los motivos de
preocupación que tienes en este momento?1>.
((¿En concreto qué te condujo a solicitar
ayuda?)).
((¿Cuáles son las cosas que no marchan bien
para tí?1i.
((¿Hay algún otro aspecto que te preocupe y
no lo hayas mencionado hasta este
momento?11.
3. «¿Cuál es el aspecto que mejor representa la
razón de tu solicitud de asistencia h.
11¿De todos estos conflictos, cuál es el más
estresante o doloroso para tí?i1.
j( Dime cuál de estos problemas crees que
podrías aprender a manejar con más facilidad y
con más éxito)).
((De todos los problemas que hemos
comentado, describe aquel que cuando se
resuelva va a tener más impacto sobre el resto
de los aspectos>1.
4.0. Presentar
problema
conductual.
-
-
- - 4.1. Aspectos
--
afectivos del
problema:
sentimientos,
emocio11es y
estados de
ánimo.
4.2. Aspectos
somáticos del
problema:
sensaciones
orgánicas.
psicológicas.
disfunciones
orgánicas y
enfermedades,
medicación.
4.1. ¿Qué sientes cuando ocurre esto?11.
«¿Qué otros sentimientos sueles tener cuando
te enfrentas a esta situación?1J.
!<¿Qué sentimientos esco11de o cubre este
problema?>!.
4.2 1(¿Qué suele pasar dentro de tí en estos
momentos?11.
((¿Qué sueles notar en tu cuerpo cuando esto
sucede?11.
((¿De qué sueles ser consciente en esta
situación?>1.
Respuesta
del cliente
_(Compruebe si el
cliente comprende el
mensaje).
_(Compruebe si el
cliente describe otros
problemas)
_¡compruebe s1 el
cliente seleccionar un
problema).
_ (Compruebe si el
cliente identifica los
siguientes
componentes).
_(Compruebe s1 el
cliente identifica
sentimientos).
_(Compruebe si el
cliente identifica
sensaciones orgánicas).
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
_
_
4.3. Aspectos
conductuales:
conductas
abiertas/acciones
(excesos y
_
_
déficits)
4.4. Aspectos
cognitivos del
problema:
pensamientos,
útiles, inútiles,
racionales.
irracionales;
diálogo interno;
percepciones y
falsas
percepciones.
_
_
4.5. Aspectos
contextuales del
problema: lugar.
tiempo y
sucesos
desencadenantes.
4.6. Aspectos
relacionales del
problema· otras
personas.
4.3. ((¿Si fotografiáramos la escena, qué acciones
y diálogos recogería la cámarah>.
<1¿0ué haces cuando ocurre esto?n.
«¿Oué quieres decir con ... .?».
275
_(Compruebe si el
cliente identifica
conductas abiertas).
<<Describe lo que hiciste las últimas veces que
te hallaste en esta situación>>.
4.4 .. ((¿Qué te dices atí mismo cuando ocurre
esto?11.
((¿En qué sueles pensar durante el
_(Compruebe si el
cliente identifica
pensamientos).
problema7i1.
<(¿Qué tipo de pensamientos pueden hacerte
sentir. .. ?l!.
11¿Qué opiniones [o imágenes) sueles tener,
que influyan sobre este aspecto?1)
11Completa las siguientes frases:
Yo debería _ _ _ _ _ _ _ _ __
Las personas deberían _ _ _ _ __
Sería horrible que _ _ _ _ _ _ __
------~'"e causa dolor.11
4.5. 1(Describe algunas situaciones recientes en las
que ha surgido el problema. ¿Dónde estabas?
¿Cuándo fuel, etC.>l.
11¿Cuándo suele surgir normalmente In.
1(¿Dónde suele ocurrir?n.
11¿Suele ser prolongado siempre o sólo algunas
veces?1J.
11¿0curre siempre en los mismos lugares y en
iguales instantes?n.
11¿Estás afiliado a algún grupo étnico o cultural.
y si así es, de qué modo afectan los valores
del grupo sobre este aspecto?i1.
4.6. 11¿Qué efectos produce este problema en tu
vida relacional?n.
((¿Qué efectos producen tus amigos y
familiares sobre este problema?)).
H¿Quién más está implicado en este
problema? ¿Cómo?n.
((¿De quién crees que has aprendido a
reaccionar de ese modo?11.
!<¿Con cuántas personas significativas cuentas
en el momento actual?)1.
H¿A quién conoces y respetas que maneje
este aspecto de la misma forma que tu
quisieras In.
!<¿Qué sueles sentir normalmente antes de
que esto ocurra?>'.
((¿Recuerdas cuándo fue la primera vez que te
sentiste de este modo?J1.
{(¿Cuáles son los sentimientos que Preceden al
problema y aumentan/disminuyen la
probabilidad de que ocurra/¡¡_
_(Compruebe si el
cliente identifica el
lugar. tiempo, etc.).
_(Compruebe si el
cliente identifica
personas).
276
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
--
5.2. Antecedentes
--
5.3. Antecedentes
somáticos.
conductuales.
5.2. u¿Oué sucede en tu interior justo antes de
que surja el problema?».
((¿Eres consciente de alguna molestia o
sensación en particular que surge o empeora
justo antes de iniciarse el problemah.
<!¿Hay alguna sensación orgánica que parece
ocurrir antes del problema o cuando empieza
que aumenta/disminuye la probabilidad de su
aparición?)).
5.3. ((Si fotografiáramos la escena, 1j¿qué acciones
y diálogos recogerla la cámara ?n.
_(Sensaciones
orgánicas y respuestas
fisiológicas).
_¡Conducta
abierta).
<<¿Puedes identificar algún patrón de conducta
que ocurre justo antes del problema?11.
-
-
--
5.4. Antecedentes
5.4. <<¿Oué tipo de imágenes sueles tener antes de
cognitivos.
--
5.5. Antecedentes
que ocurra el prob:ema?)).
((¿Qué pensamientos sueles tener antes de
que surja el problema?11
((¿Puedes identificar algún pensamiento en
particular que parece provocar el problema?11.
5.5. <<¿Hace cuánto tiempo sucedió esto?1).
((¿Ha ocurrido esto alguna otra vez a lo largo
de tu vida? ¿Cuándo fuel))_
¡<¿Cuándo y dónde sucedió esto por primera
vez?i1.
!<¿Cómo relacionas esos acontecimientos con
tu problema actual?11
((¿Qué estaba pasando en tu vida la primera
vez que advertiste el problema?u.
((¿De qué modo ha variado tu vida desde que
tienes este problema ?ii.
--
5.6. Antecedentes
contextuales.
relacionales.
-
-
--
6.0. Identificar
--
6.t. Consecuencias
5.6. <i¿Hay alguna persona o relación del pasado de
_¡Tiempo, lugar.
otros hechos).
_(Otras personas).
tu vida que aún afecta sobre este problema?
¿De qué modo?n.
i<¿Puedes identificar alguna persona que
parece originar este problema?)).
i1¿Sueles estar co11 algu11a o algu11as perso11as
en particular cada vez que surge este
problema?)).
_(Compruebe si el
cliente identifica las
siguientes fuentes).
consecuencias,
condiciones que
mantienen y
fortalecen el
problema o lo
debilitan y
reducen.
afectivas.
_(Pensamientos
diálogo interno).
6.1. <i¿Cómo te sientes después de ésto?11.
i1¿Cómo influye esto sobre el problema?11
{(¿Cuándo dejaste de sentirte de ese modo?i1.
_(Sentimientos.
estados de ánimo).
277
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
-
-
--
6.1. Consecuencias
--
6.3. Consecuencias
--
somáticas.
conductuales.
consciente justo después de haberse finalizado
el problema?)).
<<¿Cómo influye esto sobre el problema?li.
<(¿Se produce alguna sensación orgánica
después del problema que parece fortalecerlo/
debilitarlo?11.
((¿Hay alguna condición física. enfermedad o
molestia que parece ocurrir después del
problema? ¿Cómo influye sobre él?)).
6.3. 11¿Qué sueles hacer normalmente después de
que suceda esto?n.
<<¿Cómo sueles reaccionar cuando ha finalizado
el problema?11.
«¿De qué forma mantiene/debilita/concluye tu
reacción el problema?11.
11¿Puedes identificar algún patrón específico de
conducta que suceda después de ésto?i1.
6.4. Consecuencias
6.4. 11¿En qué sueles pensar cuando ha finalizado el
cognitivas
problema?)).
1(¿Puedes identificar algún pensamiento
[imagen. opinión] en particular que mejora/
empeora el problema?1),
6.5. ((¿Puedes identificar algún lugar o momento en
particular que parece mantener/eliminar/
mejorar el problema?11.
((¿Tus tendencias o valores culturales influyen
de algún modo en el mantenimiento/
empeoramiento/ mejoría del problema?)).
--
6.5. Consecuencias
--
6.6. Consecuencias
--
6.2. ((¿De qué sensaciones orgánicas eres
contextuales.
relacionales.
Identificar los
posibles logros
secundarios
6.6. (<¿Puedes identificar alguna reacción particular
_(Sensaciones
orgánicas e internas).
_[Respuestas
manifiestas).
_(Pensamientos
diálogo interno).
_[Tiempo, lugar,
otros hechos).
_(Otras personas).
de otras personas que sigue al problema?11.
((¿De qué modo afecta su reacción sobre el
problema?>).
<i¿Sueles estar normalmente con ciertas
personas cuando surge/mejora/empeora el
problema?>).
7. <1¿Qué acontecimiento agradable se produjo
después del problema/¡¡.
11¿Qué te resultó desagradable de todo lo
ocurrido?n.
11 ¿Ha ocasionado tu problema alguna vez
alguna ventaja para ti?)).
((¿En qué te favorece el problema?11
((¿Qué obtienes de estas situaciones que no
puedas lograr de ninguna otra?11
((¿Después dei problema se producen algunos
sentimientos o pensamientos que tratas de
prolongar?11
i<Lo bueno de
[problema! es que
...... 11,
_[Compruebe sr el
cliente identifica las
recompensas).
278
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
8. Identificar las
soluciones
previas.
8. ((¿Cómo has superado este y otros problemas
en otras circunstancias' ¿Cuál fue el efecto?
¿Qué favoreció/perjudicó al problema?)).
((¿Qué has hecho para mejorar esta
situación?n.
((¿Qué han hecho tus amigos o familiares para
mejorar esta situación?11.
_(Compruebe si el
cliente identifica las
soluciones previas).
9. ((¿Qué capacidades tienes para poder
enfrentarte a esta situación l1J.
((¿Qué recursos propios puedes emplear para
resolver este problema?)).
((¿Cuándo actúas de ese modo?)).
((¿Qué tipo de pensamientos o imágenes te
ayudan a sobrellevar esta situación?11.
(ddentifica los pasos que das en una situación
que superas sin dificultades. ¿qué sueles
pensar y qué sueles hacer? ¿Cómo podrían
aplicarse estos pasos al problema que nos
atañe?11
_(Compruebe s1 el
cliente identilica los
recursos, medios).
10. Identificar las
descripciones I
evaluación del
problema que
hace el cliente
~anotar los
aspectos que
subraya y los
que ignora).
10 (1¿ Cómo entiendes tú este aspecto ?n.
((¿Cómo te explicas este problema? 11.
((¿Qué significa este problema para tí?11
((¿Cómo interpretas o analizas el problema ?ii.
((¿Qué otros aspectos del problema que no
hayamos mencionado te parecen
importantes?11.
11¿Resume el problema en una sola palabra?11.
1(¿Cómo titularías tu problema In.
_ (Compruebe si el
cliente explica el
problema).
11. Estimar la
frecuencia,
duración o
gravedad de la
conducta I
síntomas
(recomendar
tareas para casa
si es necesario)
11. 11¿Con qué frecuencia (cuántas veces) a lo
largo del día/semana surge el problema/¡¡.
(1¿Durante cuánto tiempo se mantiene este
sentimiento?11
11¿En qué medida ha influido este problema
sobre tu vida?n.
11¿0ué sucedería si no resuelves el problema
durante un año?11.
11Dices que sientes ansiedad. En una escala de
1a10. donde 1 es muy tranquilo y 10 es muy
ansioso, ¿cómo puntuarías tus sentimientos?11.
_ (Compruebe si el
cliente estima la
cantidad o la gravedad
del problema)
9 Identificar las
destrezas de
mane10. recursos
y medios del
cliente.
12. El consultor escucha con atención y recuerda con precisión la información que obtiene del cliente.
13. El consultor ha empleado las respuestas de escucha básicas para clarificar y sintetizar la información
que ha compartido el cliente.
-
--
14. E! consultor ha seguido los temas propuestos por el cliente para determinar la secuencia o para
ordenar la información obtenida.
Comentarios del Observador
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS
279
FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN
PRIMERA PARTE
Observe si las preguntas que usted ha formulado son similares a !as siguientes:
¿Es este e! único problema que hay en tu vida o existen otros aspectos que no hemos
mencionado aún? (Alcance del problema).
Cuando dices que sientes ansiedad, ¿a qué te refieres exactamente? (Conducta_
componente afectivo).
¿Qué sensaciones experimentas en tu cuerpo cuando sientes ansiedad? (Conducta_
componente somático).
¿Qué sueles estar haciendo cuando sientes ansiedad? (Conducta _componente conductua!).
¿En qué sueles pensar normalmente cuando sientes ansiedad? (Conducta _componente cognitivo).
Trata de identificar con exactitud en qué momentos sientes ansiedad o cuándo empeora
ésta. (Conducta _componente contextual).
Describe dónde o en qué situaciones sueles estar cuando surgen estas sensaciones
{Conducta _componente contextal).
¿Puedes decirme qué personas suelen encontrarse a tu alrededor cuando te sientes
así? (Conducta _componente relacional).
¿Hay algún sentimiento que te guíe hacia estas situaciones? (Antecedente _afectivo).
¿Qué tipo de sensaciones suelen ocurrir justo antes de estas situaciones? {Antecedente
_somático).
¿Has advertido alguna reacción o patrón de comportamiento particular que parece ocurrir
justo antes de estas situaciones? (Antecedente _conductual}.
¿Hay algún tipo de pensamientos que parecen llevarte a estas situaciones? (Antecedente _cognitivo).
¿Cuándo notaste estas sensaciones por primera vez? ¿Dónde estabas? (Antecedente
_contextual}.
¿Puedes recordar algún otro acontecimiento o momento que parece estar relacionado
con estas sensaciones? (Antecedente _contextual).
¿Influye de algún modo la presencia de algunas personas en particular en la aparición
de estas sensaciones? (Antecedente _relacional).
¿Eres consciente de algún otro sentimiento que mejora o empeora estas sensaciones?
(Consecuencia afectiva).
¿Eres consciente de alguna sensación orgánica o respuesta fisiológica que mejora o
empeora esta situación? (Consecuencia _somática).
¿Puedes hacer algo en particular para fortalecer o debilitar estas sensaciones? (Consecuencia _conductual).
¿Puedes identificar alguna cosa en la que piensas o concentras que parece aliviar/
empeorar estas situaciones? (Consecuencia _cognitiva).
¿En qué momentos disminuyen o desaparecen estas sensaciones? ¿En qué lugares?
¿En qué situaciones? (Consecuencia _contextual).
¿Reacciona alguna persona que conoces de algún modo particular que parece mantener
/eliminar estas sensaciones? (Consecuencia _relacional).
¿Como resultado de esta ansiedad, has conseguido alguna vez evitar algo que no te
gusta? (Consecuencia _logro secundario).
¿Este problema de nervios te ha proporcionado alguna vez alguna ventaja especial?
{Consecuencia _logro secundario).
¿Qué has intentado hacer para resolver el problema? (Soluciones previas).
Describe alguna situación en la que no hayas tenido esta sensación o te has sentido
relajado. ¿En qué se diferencia esa situación con otra en la que sí sientes este
problema? (Destrezas de manejo).
280
DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVJSTA DE EVALUACIÓN
Si pudiéramos dar un título a este problema como si se tratara de una película o un
libro. ¿Cuál sería el título? (Percepción del problema).
¿Cómo te explicas este problema? (Percepción del problema).
¿Cuántas veces a lo largo del día tienes estas sensaciones? {Frecuencia).
¿Durante cuánto tiempo permanecen contigo estas sensaciones? (Duración).
En una escala de 1 a 1O, donde 1 significa poco intenso y 1O muy intenso, ¿qué
puntuación atribuirías a tus sensaciones? {Gravedad).
TERCERA PARTE
Para empezar usted desea obtener información directamente referida al lugar y
tiempo en e! que se producen las situaciones de ansiedad. En la hoja de registro se
pueden incluir:
Fecha
I
Hora
I
Lugar
I
Actividad
Se pide al cliente que registre diariamente todas las sensaciones de ansiedad
que se producen. Posteriormente, puede incluir información sobre la dirección y la
gravedad. Puede añadir estas dos columnas a la hoja de registro:
Tiempo
I
Intensidad (7 a 7O)
Aunque también puede ser útil pedir a! cliente que registre las cogniciones (pensamientos, imágenes .... ). existen pruebas con clientes ansiosos que no completan
esta parte de la auto-observación porque la atención a las cogniciones es reactiva y
puede provocar o aumentar la ansiedad en vez de reducirla (Hallan & Kendal, 1981 ).