PRINCIPIOS DE INTERVENCIÓN CLÍNICA UNIDAD 1 INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA 2015: PASADO, PRESENTE Y FUTURO Como ya sabemos, pasa mucho que en cada línea terapeútica quienes la llevan a cabo la defienden a muerte y desprestigian a las demás (como hacen los cognitivo-conductuales con los psicoanalistas). Lo que genera esto es una concepción fragmentada, que se centra más en lo que diferencia a las teorías en vez de lo que las une, y hace que pareciera que entre ellas no hay nada en común. En las últimas décadas ha crecido el interés por la integración en psicoterapia. La misma es definida como un esfuerzo por: a) Integrar diferentes modelos y técnicas y, b) Entender mejor y hacer avanzar la psicoterapia mediante la consideración de diferentes enfoques. La integración puede contribuir a desarrollar nuevas formas de ayuda que permitan a muchos más pacientes beneficiarse de los recursos que las psicoterapias ponen a su disposición. 1. FACTORES INFLUYENTES EN LA FORMACIÓN DEL MOVIMIENTO INTEGRADOR 1.1. Proliferación de enfoques psicoterapéuticos Hay clasificaciones de 150 tipos diferentes de terapias (como aparece en el texto), e incluso otras que llegan a clasificar hasta más de 400 tipos. El hecho de que haya tantas no solo realza la capacidad generativa de los humanos, sino también la incapacidad para integrarlas, originada por este paradigma de fragmentación que se menciona al principio. Es entonces que entre tantísimos enfoques se vuelve fundamental la pregunta de: ¿qué tienen en común todos ellos para resultar psicoterapéuticos? 1.2. Inadecuación de una forma única de psicoterapia para todos los casos Es amplia la evidencia de que no existe un solo enfoque que pueda dar respuesta a todos los problemas, clientes y situaciones. Quizás no se trate de crear miles de modelos hasta crear uno que dé respuesta a todo, sino de integrar los enfoques y técnicas que ya conocemos para comprender de manera más amplia el proceso psicoterapéutico. 1.3. Ausencia de eficacia diferencial de las psicoterapias (I): ¿La psicoterapia funciona? Básicamente en este título se nombran miles de investigaciones, les pongo los resultados más relevantes: → los tratamientos psicológicos son eficaces (tanto o más que los farmacológicos) → esta eficacia no responde a efectos placebo → sus efectos positivos son relativamente rápidos y se mantienen en el tiempo una vez finalizado el tratamiento → su eficacia redunda en un beneficio económico general y para el sistema sanitario en particular 1 → todo lo anterior es producto de estudios realizados en situaciones de práctica clínica (no en labs) Otro estudio comenta cómo los pacientes tienen una clara preferencia por los tratamientos psicológicos en lugar de los puramente farmacológicos, incluso en entornos médicos/hospitalarios. Además se comprueba cada vez más que las intervenciones exclusivamente farmacológicas se caen. 1.4. Ausencia de eficacia diferencial de las psicoterapias (II): ¿Cuál funciona mejor? Hasta el momento (2015) no hay investigaciones que digan que ninguna corriente sea mejor o sobresalga entre las demás. En el 2013 la APA dijo que en un estudio que se hizo, las diferencias entre corrientes eran insignificantes y que responden más a factores contextuales y relacionales que a cada corriente. Sólo hay una investigación (2014) que dice que hay una ligera ventaja de los modelos cognitivo-conductuales en lo que refiere a eficacia en objetivos primarios a corto plazo. 1.5. Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias Lo fundamental es el estudio que hace Lambert (1986) que nos regala esta hermosa producción artística: Básicamente acá se nos dice que el 55% de lo que depende el éxito terapéutico viene por parte del cliente (efecto placebo y cambio extra terapéutico) y lo que menos influye son las técnicas utilizadas. Por eso es que tenemos que dejar de romper las pelotas peleándonos a ver qué corriente es mejor o peor que las demás. 1.6. Énfasis en las características del paciente y de la relación terapéutica como principales ingredientes del cambio En función de los porcentajes que presenta el gráfico de arriba, el texto dice que en vez de pelearnos resulta más lógico que los esfuerzos los dirijamos a adaptar los recursos que tengamos en el campo de la psicoterapia a las necesidades de nuestros clientes. La APA hace otro estudio en el 2011 y demuestra que para que una terapia sea eficaz se debe adaptar teniendo en cuenta los siguientes factores de los clientes: → nivel de reactancia/resistencia → preferencias sobre el tratamiento en general → cultura de pertenencia → creencias religiosas y espirituales 1.7. Factores socio-políticos y económicos El movimiento integrador surge sobre todo en países donde la psicoterapia es financiada en parte por entidades aseguradoras, donde la presión por mejorar la calidad y acortar la duración de los tratamientos es muy alta. También este apartado dice que dejemos de pelear porque eso hace que se le reste credibilidad a nuestra profesión, y que en vez de eso cooperemos (les faltó pedir paz mundial). 2 2. PRINCIPALES ENFOQUES DEL MODELO INTEGRADOR 2.1. El Eclecticismo Técnico Consiste en la selección de técnicas y procedimientos terapéuticos con independencia de la teoría que los ha originado. Hay un énfasis en lo técnico, separando las técnicas de los supuestos teóricos que las han generado. La estrategia ecléctica consiste en seleccionar la técnica que se cree que funcionará mejor con un paciente en concreto. 2.2. La Integración Teórica En este enfoque se integran dos o más psicoterapias con la esperanza de que el resultado de esta fusión resulte mejor que cada una de las que se partió. Es entonces que las técnicas de cada psicoterapia quedan integradas en virtud de la síntesis teórica a la que se llega. El ejemplo más claro de esto es la psicología cognitivo conductual. Existen otras formas de integrar teorías, que no pretenden combinar teorías preexistentes sino trascenderlas formulando marcos de referencia elaborados a partir de conceptos más supraordenados, como por ejemplo la teoría de las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente. 2.3. Los factores comunes Otras formas de investigación, en vez de combinar las diferencias, se cemtran en las similitudes que aparecen entre distintos modelos., en identificar los factores que operan en el cambio psicológico en las distintas terapias. Lo que se busca no es crear una teoría unificada, sino desarrollar un marco conceptual supraordenado que permitiese dar sentido a diferentes formas de práctica que, aún así, comparten procesos comunes subyacentes. 2.4. La Alianza Terapéutica como Factor Común Greenson la define como la capacidad y motivación del cliente a trabajar en la resolución de su problema, fomentada por el terapeuta y la interacción entre ambos. Además propone 3 componentes: a) acuerdo respecto a las metas b) acuerdo respecto a las tareas c) desarrollo de un vínculo emocional entre terapeuta y paciente Si bien la alianza terapéutica ocupa un 30% de importancia en el cambio, no es curativa por sí misma, se necesita de más cosas para avanzar. La alianza es dinámica, y evoluciona con los cambios de las demandas de las diferentes fases de la terapia. Por último, el texto dice que la alianza terapéutica es una construcción conjunta entre terapeuta y paciente, de forma que las expectativas, opiniones y construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que están realizando, la relación establecida y la visión del otro resultan relevantes para el establecimiento de la alianza terapéutica, así como la alianza modula la relación. 3 2.5. Investigación sobre Alianza Terapéutica y Resultados de la Psicoterapia Para sorpresa de nadie, la relación terapéutica es clave en todas las orientaciones terapéuticas, así como también lo es en distintos formatos (individual, familiar, de grupo, etc.). Dentro de los componentes de la alianza, los más importantes son la confianza y la colaboración. Según investigaciones parece ser que las primeras ocho sesiones son especialmente importantes para el establecimiento de una buena relación terapéutica, o de lo contrario el paciente abandona prematuramente. Pensando en los pacientes, la defensividad, la desgana, la hostilidad y la dominancia se relacionan con dificultades para crear una buena relación terapéutica. También se asocian a esto características como el perfeccionismo, la autocrítica, la rigidez, y esquemas relacionales negativos y estilos evitativos. La alianza también se favorece por similitudes (entre terapeuta y paciente) entre características demográficas como la edad y el género, las expectativas, la perspectiva, los valores, cultura, etc. 2.6. Pero… ¿Es la Alianza Terapéutica el único Factor Común? Dios que título choto, OBVIO que no es el único factor común. Investigaciones dicen que otros factores comunes pueden ser el foco del terapeuta de las intervenciones, aquellos procedimientos que fomentan la adquisición del cliente de una nueva perspectiva de sí mismo y que facilitan experiencias correctivas. Por último, los autores agregan otro factor: los procesos discursivos narrativos. 2.7. Los Procesos Discursivos Narrativos como Factor Común Tienen que ver con las narraciones de historias y las construcciones de significado que se dan en terapia. El interés por las narrativas ha aumentado, para identificar los procesos que conlleva la génesis de explicaciones de eventos cotidianos y la organización de experiencias en una visión coherente de uno mismo con una historia de vida en evolución. Angus y McLeod (2004) dijeron: la psicoterapia puede ser caracterizada como una actividad interpersonal especializada que implica transformación emocional, construcción de significado y restauración narrativa. 2.8. Controversias actuales sobre Factores Comunes Wampold (2001) propone una visión de psicoterapia que consiste en una combinación de: a) un vínculo emocional entre terapeuta y paciente b) un entorno de curación donde la terapia se lleve a cabo c) un terapeuta que ofrece una explicación psicológica y culturalmente integrada para el malestar del paciente d) una explicación adaptativa (opciones viables y creíbles para solucionar dificultades) y aceptada por el paciente e) un conjunto de procedimientos y rituales en los que el paciente y el terapeuta se involucran activamente y que llevan al paciente a poner en práctica algo positivo, útil o adaptativo. 4 2.9. La Integración Asimilativa Consiste en adaptar técnicas de diversas procedencias a la orientación de preferencia. Un ejemplo de esto es como las terapias cognitivas asimilan técnicas de cualquier orientación y les dan una lectura cognitiva, de forma que usarlas sea conceptualmente coherente. Por ej.: usar mindfulness. 2.10. La Integración Metateórica Plantea la posibilidad de articular diferentes teorías psicoterapéuticas bajo un marco común. Un ejemplo es la Integración Teóricamente Progresiva (ITP) de Niemeyer y Feixas, que propone limitar la síntesis teórica y técnica a aquellos enfoques que sean epistemológicamente compatibles. (sé que este título no se entiende mucho pero la verdad me parece cero importante así que chill) UNIDAD 2 HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN: ¿QUE FUNCIONA EN PSICOTERAPIA?. BEUTLER Breve historia de la psicoterapia y de la investigación en psicoterapia ➔ La mayoría de los eventos históricos que marcaron un cambio de la teoría a la evidencia en el campo de la psicoterapia se presentaron en forma de trabajos publicados. Una serie de libros y artículos clásicos caracterizan a esos eventos. ➔ The effects of psychotherapy: An evaluation (Eysenck, 1952). En este clásico artículo científico, Eysenck aseveró que alrededor del 66% de los pacientes neuróticos no sometidos a tratamiento se recuperaban o mejoraban durante los dos años que seguían al inicio de la enfermedad. Este autor comprobó asimismo que existía una relación inversa entre la recuperación y la cantidad de terapia recibida (a más psicoterapia, menos probabilidad de recuperación). En 1960 Eysenck agregó la conclusión de que los tratamientos conductuales eran las únicas intervenciones que producían resultados buenos y fiables comparados con la ausencia completa de tratamiento ➔ Toward effective counseling and psychotherapy Training and practice (Truax y Carkhuff, 1967) Truax y Carkhuff revisaron la investigación disponible en las condiciones establecidas por Rogers (correcta empatía, estima/respeto incondicional, afecto no posesivo y congruencia/genuinidad), concluyendo que existia gran evidencia en favor, al menos, del rol de la empatía y de la estima/respeto positivo por el cliente. El veredicto es la visión que afirma que todas las psicoterapias ejercen sus efectos a través de un grupo común de características del terapeuta y de los pacientes ➔ Research in psychotherapy (Meltzoff y Komreich, 1970): Meltzoff y Kornreich resumieron el conocimiento existente en investigación en psicoterapia y confirmaron la efectividad de muchas formas diferentes de la misma. ➔ La fundación de la Sociedad para la Investigación en Psicoterapia (1966); La SPR representó el establecimiento formal de una organización científica dedicada a la investigación en psicoterapia que afirmó tal área como un legítimo e independiente campo de investigación. 5 ➔ Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm(Kiesler, 1966). Kiesler identifica tres supuestos (mitos) metodológicos clave que caracterizaban a la investigación en psicoterapia contemporánea y que obstaculizaban su habilidad para responder a preguntas clave de la investigación. 1) todos los pacientes ambulatorios en un grupo sin consideración de los variados síntomas y problemas que los traían al tratamien- to: 2) todos los psicoterapeutas dentro de un enfoque particular como similares o idénticos, y 3) todas las intervenciones psicosociales como psicoterapias, como si las diferencias entre ellas fueran irrelevantes ➔ Handbook of psychotherapy and behavior change (Bergin y Garfield, 1971) Bergin (1971) expuso una convincente y persuasiva argumentación para demostrar que la psicoterapia es efectiva. Este autor concluyó que la psicoterapia no sólo era efectiva, sino que aumentaba la probabilidad de cambio positivo y negativo ➔ Comparative studies of psychotherapies (Laborsky, Singer y Laborsky, 1975): Laborsky, Singer y Luborsky confirmaron y expusieron la validez del veredicto llamado dodo bird, la mascota de aquellos que identificaban a los factores comunes como los responsables del cambio en la psicoterapia ➔ Psychotherapy versus behavior therapy (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston y Whipple, 1975): En este primer intento de estudio controlado en investigación en psicoterapia destaca sobre todo que se basa en la asignación aleatoria, o casi aleatoria, de pacientes a tratamientos y en observaciones directas del proceso del tratamiento y del cambio sintomático en lugar de basarse en los métodos habituales de informe de satisfacción realizado por los pacientes y/o por los terapeutas. Tal descubrimiento sugirió que había factores relacionados con los pacientes que moderaban la efectividad de cada tratamiento y que cada tratamiento producía algún tipo de efecto diferente. ➔ (Nombra muchos estudios más en el texto. No me parece importante saber todo esto,por eso no lo agrego, pero está en el texto por si alguna quiere leer más) Eventos notables surgidos en la práctica clínica ➔ Los eventos demarcatorios surgidos de la investigación en psicoterapia fueron paralelos a diferentes eventos que reflejaron los cambios de puntos de vista en la práctica clínica. ➔ Mientras en la mayoría de los eventos de la comunidad científica se enfatizaba la importancia de ciertos elementos del tratamiento, apoyando una visión de factores comunes, las presiones sociopolíticas que afectaban al terapeuta en la práctica clínica estaban mucho más frecuentemente ligadas a un punto de vista que enfatizaba el rol de los factores específicos. ➔ (Acá también nombra muchas investigaciones que surgieron y todos los debates que hubieron alrededor) Comentario ➔ La investigación comparada de los diferentes modelos de psicoterapia ha confirmado ampliamente las bases empíricas para el veredicto del dodo bird, mientras que las presiones del sistema sociopolítico con objeto de proteger al público de los tratamientos ineficaces y peligrosos han hecho que se preste considerable atención a los efectos específicos de los tratamientos ➔ Aunque el significado y la relativa importancia de estos variados factores están siendo ampliamente debatidos, es evidente que ambas perspectivas, la de los factores comunes (dodo bird) y la de los específicos (EST), fomentan los cambios 6 ¿Qué funciona? ➔ En la relativamente breve historia de la investigación científica en psicoterapia, los investigadores y los clínicos han intentado abarcar cuatro preguntas básicas y esenciales. ➔ En una fase inicial, los pioneros lucharon por probar la eficacia de la psicoterapia más allá del placebo y los efectos de remisión. ➔ Esta fase de legitimación fue avivada por el controvertido artículo de Eysenck (1952), en el cual este autor defendió la postura de que la gente no alcanzaba un cambio mensurable en psicoterapia. ➔ En respuesta a esta tesis ha surgido un gran número de estudios durante estas cinco décadas de historia de la investigación en psicoterapia ➔ La línea predominante indica claramente que las personas que padecen trastornos mentales, en su amplia variedad, si se benefician del tratamiento psicológico. ➔ Ningún modelo de psicoterapia fue hallado generalmente más efectivo que otro, de manera consistente, para diversos problemas y manifestaciones sintomáticas ➔ Los principales hallazgos no significativos llevaron a una tercera fase en la investigación en psicoterapia (indicación diferencial, que es la búsqueda de qué tratamiento, realizado por quién, es más efectivo para este paciente individual con este problema específico, y bajo qué circunstancias). La investigación acerca de la aptitud por interacción de tratamiento (ATI) contesta bastante exitosamente a esta pregunta de distintas maneras ➔ El proceso de investigación (Research Process) es el cuarto y más reciente avance en la búsqueda de especificidad. Este ha intentado responder a la pregunta de cómo cambian los pacientes, o en otras palabras, qué principios gobiernan el cambio individual en la terapia, o cuáles son los principales responsables de los mejores resultados de tratamiento. ➔ En la actualidad, uno de los grandes debates en el campo tiene que ver con el rol relativo adjudicado a los factores comunes versus los factores específicos en el cambio en psicoterapia ➔ Esta brecha en la investigación y la literatura en psicoterapia ha estado marcada por el desarrollo de dos movimientos diferentes y fundamentados en el campo de la investigación en psicoterapia ➔ Por un lado, hay un cuerpo de investigadores que ha identificado factores comunes que comparten los distintos modelos de psicoterapia y que contribuyen a los resultados en psicoterapia ➔ Estos factores son frecuentemente relacionados con los contextos comunes en los que la ayuda es provista, e incluyen factores tales como las expectativas del paciente, el ofrecimiento de ayuda, la atención, la relación de ayuda, y un conglomerado de factores de relación y factores placebo que forman parte del hecho de ofrecer un tratamiento creíble. ➔ Los factores que contribuyen al tratamiento pueden estar relacionados con las características del tratamiento en sí mismo, pueden ir asociados a las conductas o el estilo del terapeuta, o hasta pueden ser el resultado de las expectativas que el paciente trae al tratamiento. ➔ La relación terapéutica ha sido sin duda el factor común más investigado. La relación positiva entre la calidad de la alianza terapéutica y el resultado del tratamiento es un fundamentado y constante hallazgo en la literatura, aunque se ha observado de manera consistente que explica un monto pequeño de varianza. 7 ➔ Por otro lado, sin embargo, hay una gran cantidad de investigaciones que han identificado técnicas particulares o modelos de psicoterapia como productores de beneficios en los pacientes, particularmente cuando son aplicados a ciertos diagnósticos o trastornos. ➔ Este último movimiento ha aportado las bases empíricas para la conclusión de que ciertas técnicas o teorías y modelos de tratamiento manualizados son más efectivos que otros. ➔ Esta filosofía de los efectos específicos está ejemplificada en los estudios del grupo de trabajo para la identificación y difusión de los tratamientos convalidados empíricamente (EVT), y en todo el trabajo que ha surgido para determinar los tratamientos que funcionan ➔ En este intento de identificar tratamientos particulares que reúnan criterios definidos de eficacia para tratar un problema en particular o un diagnóstico, se crearon más de once listas independientes (aunque había superposición entre ellas) que permitieron disponer de 108 manuales diferentes para pacientes adultos y 35 para niños y adolescentes, que, según las investigaciones realizadas, funcionan con 51 diagnósticos diferentes ➔ La marcada división entre estos dos movimientos en la literatura de investigación en psicoterapia ha creado un desafío para los clínicos que desean involucrarse en prácticas basadas en la investigación ➔ Mientras la investigación señala que los clínicos valoran la importancia de la ciencia en la definición de los tipos de procedimientos que son más efectivos en psicoterapia, relativamente pocos de los procedimientos y modelos que se emplean actualmente en la práctica clínica parecen tener apoyo empírico de la investigación. Esto puede ser debido a los frecuentes resultados contradictorios en la literatura científica existente, lo que hace difícil para los clínicos la integración y el entendimiento del verdadero significado de esos resultados en la práctica clínica real Modelos integrativos de psicoterapia ➔ Para lograr el consenso entre aquellos que consideraban que todos los tratamientos efectivos eran una expresión de las cualidades comunes de los pacientes, los terapeutas y los tratamientos, y aquellos que los veían como un reflejo de un número limitado de técnicas específicas, muchos investigadores viraron su foco de atención hacia la búsqueda de interacciones entre tratamientos y tipos de pacientes. ➔ Los modelos de investigación de la interacción entre aptitud y tratamiento fueron tomados del campo de la educación como una forma de revisar los efectos específicos de las intervenciones sobre pacientes con distinto nivel de receptividad. ➔ Muchos modelos generales han evolucionado, manteniendo la visión común de que los efectos específicos de la mayoría de los tratamientos se ven constreñidos, limitados o restringidos por la presencia de factores propios del paciente. ➔ Esta perspectiva compartida también enfatiza la importancia de los tratamientos que son aplicados sobre la base de relaciones empíricas observadas en los resultados de la psicoterapia. ➔ Esto es, para determinar si un tratamiento se ajusta bien a un paciente dado se toman como base datos demostrados de investigación acerca de resultados mejorados, y no la compatibilidad o simpatía con la teoría. ➔ El precursor de los modelos integrativos de tratamiento fue Lazarus. Este enfoque del tratamiento refleja una perspectiva pragmática, técnica y ecléctica. A partir de una evaluación estructurada de las experiencias, los problemas y los recursos del paciente, el terapeuta elabora 8 ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ un listado de áreas problemáticas prioritarias y plantea una hipótesis acerca de cómo están enlazados algunos de esos problemas, un orden de ejecución. La guía de este proceso de evaluación es una teoría construida aproximadamente que identifica los dominios donde los problemas tienen probabilidad de ocurrir. Estos dominios específicos son definidos por el acrónimo BASIC-ID. Se trata de los dominios de las conductas y afectos problemáticos, las experiencias sensoriales, las imágenes perturbadoras, las distorsiones cognitivas, los problemas interpersonales y las indicaciones biológicas o indicaciones. La evaluación multimodal repasa funciones y síntomas presentes en cada una de estas áreas, determina interacciones entre ellos y luego se aplica un modelo cognitivo general de la conducta que evalúa los mecanismos causales asociados con cada uno de ellos. La terapia multimodal es construida como un menú de técnicas designadas para cubrir los distintos dominios problemáticos y sus interacciones. Aunque la mayoría de esas intervenciones están relacionadas con terapias cognitivas y conductuales, existen métodos específicos desarrollados para evaluar experiencias sensoriales, imágenes y otros procesos que frecuentemente están fuera del dominio de la terapia cognitiva tradicional. A partir de esta ecléctica base técnica, otros enfoques de ATI han expuesto visiones más generales del tratamiento y de los problemas. Por ejemplo, la psicoterapia transteórica (Prochaska y DiClemente) toma en cuenta conductas problemáticas no en cuanto a tratar de ajustar varios dominios sintomáticos con técnicas específicas, sino con el fin de desarrollar estrategias de cambio. En consecuencia, la evaluación del paciente está orientada a identificar los procesos básicos a través de los cuales ocurre el cambio. Muchas de las técnicas específicas utilizadas en los distintos tipos de psicoterapia han sido concebidas con objeto de constituir grupos alrededor de los diez procesos básicos que motivan el cambio. Estos diez procesos de cambio van desde elevar la conciencia para controlar las cualidades del estímulo hasta técnicas dramáticas de alivio o catarsis o el uso de relaciones de ayuda. Los procesos de cambio poseen eficacia diferencial en diferentes estadios del proceso de resolución de problemas y en diferentes niveles del cambio deseado. En consecuencia, buena parte del esfuerzo de investigación ha sido dedicado a identificar las etapas que atraviesan las personas cuando intentan resolver un problema, tanto en psicoterapia como en la vida cotidiana. Cinco fases básicas definen consistentemente este proceso de cambio. Entre ellas se encuentran desde actividades precontemplativas y contemplativas, hasta acciones destinadas a preparar el cambio, el cambio conductual y el mantenimiento de los esfuerzos realizados para sostener el cambio. Cada una de estas etapas fue pensada para predisponer al paciente al uso de diferentes procesos de cambio. Paralelamente, el clínico debe evaluar el nivel en el que los problemas ocurren, clasificando los mismos dentro de cinco clases generales. Tales dimensiones reflejan la complejidad social del problema, y las categorías van desde problemas situacionales y problemas relacionados con síntomas específicos hasta problemas complejos interpersonales que pueden afectar a muchas áreas de funcionamiento. En el modelo transteórico de psicoterapia, el terapeuta habilidoso hace coincidir cuidadosamente la etapa de resolución del problema en la que se encuentra el paciente con el tipo de progedirniente usado, y focaliza sus esfuerzos en un nivel específico de cambio deseado. 9 ➔ La investigación existente confirma que las etapas que atraviesa una persona en la búsqueda de la resolución de problemas son un eslabón conceptual claramente importante para entender cómo cambian los individuos, tanto dentro como fuera del contexto de la psicoterapia. ➔ Todos, o al menos los más conocidos, modelos formales y compatibles con modelos de investigación, pertenecían a un ámbito común: se basaban en derivar menús de técnicas, procedimientos o estrategias de cambio. Estos modelos, llamados factores eclécticos comunes, fueron una expresión de la ya reconocida visión dodo bird de los efectos de la psicoterapia. ➔ En la segunda mitad de la última década, se ha despertado un renovado interés por basar el tratamiento en sets de principios comunes y básicos de cambio, en lugar de basarlo en técnicas o estrategias. ➔ La idea es que, a partir de un set de principios trasladables, empezando por los procesos de cambio básicos, el terapeuta podría seleccionar tanto las técnicas necesarias como la aplicación de los procedimientos con los que uno es más hábil, en lugar de asumir que las técnicas pueden ser separadas de la persona que las aplica y de la que las recibe. ➔ Por consiguiente, actualmente se han puesto en marcha muchos estudios importantes para identificar los principios básicos y diferenciales del cambio terapéutico, con la esperanza de que éstos permitan al clínico situarse fuera de los modelos teóricos para construir terapias que sean consistentes con principios empíricos acerca de cómo ocurre el cambio. ➔ La selección sistemática de tratamiento (STS; Beutler y Clarkin, 1990, Beutler, Clarkin, y Bongar, 2000) es un método para identificar las características del paciente, del tratamiento y del contexto que son compatibles con varios principios aplicables a diferentes entornos (cross-cutting) del cambio de la psicoterapia y con su versión específica para la psicoterapia individual, la terapia prescriptiva (PT: Beutler y Harwood, 2000), que ha surgido como una alternativa viable a otros modelos de ATI ➔ La selección sistemática de tratamiento y la psicoterapia prescriptiva se basan en la evidencia empírica como crisol a partir del cual son derivados los principios, y asumen que existen caminos divergentes que conducen al cambio, cada uno de los cuales puede ser más o menos viable y/o electivo para distintos tipos de pacientes Selección sistemática de tratamiento y psicoterapia prescriptiva ➔ La mayoría de los clínicos usa su opinión personal y su experiencia clínica (en lugar de los datos científicos) para tomar decisiones. Sin embargo, el empleo de este tipo de criterio de manera aislada en el proceso de toma de decisiones clínicas puede conducir a prácticas no éticas o peligrosas ➔ Tal situación enfatiza la necesidad de otro estándar científico para ayudar a los clínicos a seleccionar y usar tratamientos e intervenciones validados científicamente. ➔ El método de selección sistemática de tratamiento fue creado para proporcionar criterios basados en evidencias científicas, y constituye una alternativa al debate entre modelos teóricos diferentes y los efectos no específicos del tratamiento ➔ La STS tiene en cuenta tanto la necesidad de evidencia científica como la efectividad, ofreciendo una serie de principios guía que atraviesan e integran líneas teóricas y etiquetas diagnósticas para ayudar al clínico a desarrollar un plan de tratamiento. ➔ La aplicación de estos principios recae en las cualidades del clínico para evaluar las características del paciente, y permite a los terapeutas ser flexibles y creativos, ajustando los principios a los diferentes pacientes ➔ La STS es un modelo de múltiples niveles para diseñar el tratamiento que incorpora variables de pronóstico, consideraciones relacionadas con la relación terapéutica e intervenciones, y que 10 ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ permite a los clínicos trasladar las pautas empíricas de tratamiento de manera creativa y flexible con el fin de crear intervenciones fabricadas a medida que se ajusten a las características de ese paciente en particular (más allá del diagnóstico), así como a las preferencias o estilo del terapeuta Contrariamente a la mayoría de los esfuerzos contemporáneos que aún están dirigidos a identificar intervenciones efectivas, dentro de un grupo diagnóstico o a lo largo de una variedad de pacientes, el modelo de STS se centra en aspectos de la conducta del paciente, más allá del diagnóstico, que serán utilizados como indicaciones o contraindicaciones para varias clases de intervenciones. El STS intenta comprender las inclinaciones diversas del clínico a través de la identificación de ciertas inclinaciones del paciente, cambiando los procedimientos de tratamiento sólo cuando las características del paciente comienzan a cambiar En consecuencia, el STS asume que no existe una correspondencia unívoca, entre el problema presentado en psicoterapia y las técnicas específicas Más aún, también asume que no existe una técnica específica o una teoría que incluya todas las intervenciones efectivas. En lugar de centrarse en un particular modelo teórico, en teorías específicas de psicoterapia o intervenciones, la STS trata de ayudar a los clínicos a seleccionar la intervención más apropiada, basándose en datos empíricos de investigación, para ajustar el tratamiento a las cualidades y características del paciente La terapia prescriptiva es la aplicación del modelo de selección de tratamiento de la STS a la terapia individual. Tanto la STS como la PT han establecido bases empíricas y una serie de directivas guía para aplicar principios empíricamente derivados a la terapia individual Su objetivo es aumentar la eficacia y la efectividad terapéutica, así como también la productividad del paciente. La PT fue específicamente diseñada para ser aplicada en el gran espectro de trastornos depresivos complejos (unipolares), pero ha demostrado ser útil para un extenso rango de problemas diferentes, incluyendo trastornos de ansiedad y abuso de sustancias Fundamentos y antecedentes de la STS (background) ➔ La STS incorpora e integra principios del eclecticismo de los factores comunes (Garfield), el eclecticismo transteórico (Prochaska), la terapia individual (Beitman), la psicoterapia multimodal (Lazarus), las terapias diferenciales (Frances, Clarkin y Perry) y la psicoterapia ecléctica sistemática (Beutler). ➔ La aplicación efectiva del modelo de STS permite a los clínicos integrar tanto las características no específicas como las características específicas de la psicoterapia. ➔ La STS es una manera de alcanzar un alto nivel de integración que va más allá de las metodologías específicas de investigación, de diagnóstico del paciente o de diferentes teorías en psicoterapia. Se guía más por una perspectiva estructurada y empírica que por una teoría, e intenta incorporar lo mejor de todas las teorías eclécticas disponibles ➔ Beutler propuso que la selección de las técnicas psicoterapéuticas debería estar basada en su utilidad empírica establecida, independientemente del modelo teórico del cual surgieron ➔ La STS y la PT han evolucionado a través de distintas etapas, empezando por una perspectiva de eclecticismo técnico y gravitando hacia un método de intervención guiado por principios . El proceso de validación de la STS: sels características de los pacientes 11 ➔ En el proceso de validación del modelo de la STS se llevó a cabo una amplia revisión de la literatura existente. ➔ De tal revisión se extrajeron seis características de los pacientes, en función de cómo se relacionan éstas con el pronóstico del paciente o si producen un efecto moderador entre los distintos tipos de intervención y los resultados del tratamiento. ➔ Esas variables eran: deterioro funcional, estrés subjetivo, contención o apoyo social, complejidad/comorbilidad, reactancia o resistencia y estilo de afrontamiento ➔ DETERIORO FUNCIONAL ➔ El nivel de deterioro funcional es definido por los índices de alienación con respecto a otros, el nivel de deterioro en los roles sociales principales (trabajo, escuela y cuidado de sí mismo) y la presencia de conflictos significativos en las relaciones de la familia natal o en la familia actual. ➔ Se pueden utilizar medidas objetivas y externas de actuación reducida en estas áreas para medir el nivel de deterioro funcional del paciente. ➔ Esta variable refleja los niveles reducidos de funcionamiento asociados con varios síntomas (por ejemplo, trastornos de alimentación, relaciones deterioradas, etc.), la severidad de los problemas familiares o íntimos y el nivel de aislamiento y retracción ➔ Pacientes con un alto nivel de deterioro funcional frecuentemente han tenido dificultades legales e historias de abuso o dependencia de sustancias ➔ Por el contrario, los factores de contención social e interpersonal pueden llevar a mecanismos de afrontamiento adecuados y se correlacionan positivamente con la reducción de las recaídas y con el buen pronóstico ➔ Beutler, Clarkin y Bongar encontraron que un alto nivel de deterioro funcional constituye un indicador para la aplicación de medicación psicoactiva y para el tratamiento moderadamente intenso (extensión, frecuencia y espaciamiento de las sesiones, número de sesiones). ➔ La evidencia externa sugiere que en los pacientes con un alto nivel de deterioro funcional se deberían aplicar tratamientos de larga duración ➔ La medicación demostró ser menos efectiva en los pacientes menos complejos y con un nivel menor de deterioro funcional ➔ COMPLEJIDAD/CRONICIDAD ➔ Esta variable es definida por la presencia de al menos uno de estos cuatro criterios: ➔ 1) dos o más desórdenes comórbidos en el Eje I, ➔ 2) tres o más recurrencias del trastorno, ➔ 3) un trastorno del Eje II, ➔ 4) una disrupción crónica del funcionamiento personal e interpersonal de más de dos años de duración. ➔ Un alto nivel de complejidad del problema es considerado como un indicador para el uso de terapias interpersonales (grupo o familia) y el uso de medicación. Esto también se aplica a pacientes con un alto nivel de deterioro funcional. ➔ APOYO SOCIAL ➔ Los pacientes que mantienen algún vínculo con los demás, que se identifican como miembros de una familia o grupo, y aquellos que tienen, al menos, una persona con quien pueden y van a discutir sus problemas tienen relativamente mejor pronóstico. 12 ➔ La falta de apoyo social y el alto nivel de deterioro en el funcionamiento social e íntimo coloca a los pacientes en un creciente nivel de riesgo de involucrarse en conductas destructivas ➔ La ausencia de apoyo social o un funcionamiento social altamente deteriorado es indicativo de la necesidad de involucrar a la familia y otros grupos de apoyo en el tratamiento del paciente para alcanzar resultados positivos. ➔ Un alto nivel de deterioro funcional también se correlaciona con la ausencia de apoyo social. Juntos, el alto nivel de deterioro funcional y la falta de apoyo social, han demostrado ser un predictor fiable del resultado negativo de la psicoterapia ➔ ESTILO DE AFRONTAMIENTO ➔ Los individuos utilizan diferentes estrategias para manejar sus relaciones interpersonales, reducir o evitar experiencias no deseadas y alcanzar las metas que desean. ➔ Las estrategias son diferentes según las personas y constituyen lo que se denominó estilo de afrontamiento. ➔ Tales estrategias son especialmente apreciables en contextos provocadores de ansiedad ➔ Por razones de conveniencia práctica y para incrementar la especificidad, los estilos de afrontamiento serán subdivididos en dos grupos: externalizadores e internalizadores ➔ Un estilo externalizador de afrontamiento es definido por conductas asociadas a la falta de control de los impulsos y la expresión manifiesta. ➔ Por el contrario, la constricción cognitiva, la repetición e inhibición de los sentimientos, caracteriza al estilo internalizador ➔ La conducta externalizadora incluye impulsividad, orientación a la acción, agresión, extroversión, hedonismo, estimulación y conductas demandantes. Los pacientes que son principalmente externalizadores suelen evitar los sentimientos, se ven a sí mismos como víctimas de los otros o de las circunstancias, tienen poco insight y dificultades para controlar sus impulsos ➔ Inversamente, los pacientes con un estilo de afrontamiento internalizador tienden a ser introvertidos, autocríticos, inhibidos, autorreflexivos y centrados en sí mismos, tienen patrones inhibidos de conducta, están emocionalmente hipercontrolados y sobreestiman el impacto negativo de sus conductas ➔ La estrategia que el paciente usa para afrontar el estrés es un indicador del nivel en el que el terapeuta debe focalizar las intervenciones del tratamiento para alcanzar los objetivos terapéuticos. ➔ Entre los pacientes con un estilo de afrontamiento externalizador, los métodos del aquí y ahora- deberían ser empleados para construir una gama amplia de habilidades interpersonales de afrontamiento y para modificar directamente los síntomas ➔ Por el contrario, las terapias orientadas al insight y a la concienciación han resultado más útiles en los pacientes con un estilo de afrontamiento predominan- temente internalizador ➔ REACTANCIA O RESISTENCIA ➔ La reactancia es definida como la predisposición persistente a ser no aquiescente con las demandas interpersonales del tratamiento. ➔ Los pacientes con altos niveles de reactancia tienden a experimentar pérdida del sentido de individualidad o de libertad o autonomía en las relaciones interpersonales, sobre todo en su relación con figuras de autoridad. 13 ➔ Este tipo de pacientes tienden a rechazar la estructura y prefieren usar su iniciativa personal y su experiencia. ➔ Los pacientes altamente reactantes tienden a ser dominantes y manipuladores en sus relaciones con los demás ➔ Trabajando con pacientes con alta reactancia, las intervenciones no directivas, o incluso paradójicas, tienen más probabilidad de obtener resultados deseados. ➔ Por otro lado, los pacientes con bajo nivel de reactancia son generalmente obedientes, buscan apoyo y se muestran tolerantes frente a la frustración y la confrontación en la psicoterapia. Los pacientes con bajos niveles de reactancia tienden a beneficiarse de las directivas externas y la guía del terapeuta ➔ ESTRÉS SUBJETIVO ➔ El estrés subjetivo es definido por el nivel de excitación emocional subjetiva autoidentificada por el paciente; no obstante, los terapeutas entrenados pueden determinarlo adecuadamente también ➔ Emociones negativas como la tristeza o la falta de autoestima han demostrado ser elementos motivadores del cambio ➔ Por el contrario, la ausencia de estas emociones disminuye la motivación del paciente para el cambio terapéutico ➔ Los pacientes con un bajo nivel de estrés tienden a beneficiarse de intervenciones que provoquen la activación (arousal), confronten áreas de evitación y faciliten la expresión catártica, mientras construyen sistemas de contención ➔ Por otro lado, los pacientes con un alto nivel de estrés tienden a funcionar mejor con intervenciones que proporcionan seguridad, estructura y ayuda en el refuerzo del control emocional ➔ A partir de estas seis características de los pacientes, la STS podía ser utilizada para elaborar un plan de tratamiento ajustado individualmente para cada paciente ➔ Como consecuencia, se desarrollaron instrumentos de medida para proporcionar una evaluación uniforme de las características del paciente y de las familias de intervenciones. ➔ El formulario STS de evaluación del clínico es una versión interactiva computerizada de un instrumento que mide las seis variables identificadas para la planificación del tratamiento y varios indicadores de mejoría. ➔ La versión computerizada identifica las seis cualidades de los pacientes descritas anteriormente a través de la puntuación del clínico y de tests estandarizados (como el MMPI), y luego utiliza algoritmos empíricamente establecidos para prescribir parámetros de tratamiento. ➔ Estos parámetros de tratamiento son expresados en planes de tratamiento narrativos para la aplicación de la psicoterapia prescriptiva (PT). Premisas principales y niveles secuenciales de decisión en la STS ➔ El modelo de selección sistemática de tratamiento parte de dos premisas principales ➔ 1. Es más probable que se consiga adaptar al paciente a una determinada combinación de intervenciones atendiendo a las características particulares del problema (por ejemplo, deterioro, cronicidad), los rasgos no diagnósticos (por ejemplo, patrones de reactancia, estilo de afrontamiento) y el contexto (por ejemplo, nivel de apoyo social, 14 nivel de estrés evocado), que describiendo a los pacientes primariamente en términos de etiquetas diagnósticas globales. ➔ 2. Determinados tipos de intervención funcional (por ejemplo, directivas versus no directivas, orientadas al insight u orientadas a los síntomas, abreactivas versus de contención) tienen más probabilidad de conducir apropiadamente la tarea de ajustar los tratamientos a las características individuales de los pacientes que la selección entre distintos tipos de tratamientos globales ➔ Beutler, Clarkin y Bongar han defendido el punto de vista de que el tratamiento puede ser funcionalmente estructurado en varios niveles, distinguiendo cuatro ámbitos de decisión interactivos y secuenciales que tienen efecto acumulativo (perspectiva de nivel). ➔ 1. El primer nivel comprende la medición de las características de predisposición del paciente utilizando el formulario STS de evaluación del clínico u otros tests estandarizados. Esas características incluyen aspectos de ajuste normal (por ejemplo, estilo de afrontamiento), contexto del paciente (por ejemplo, demandas de rol) y aspectos del problema presentado (por ejemplo, estrés, deterioro). ➔ 2. El segundo nivel de decisión se refiere al contexto en el que tiene lugar el tratamiento, e incluye: extensión (por ejemplo, intensidad) del tratamiento requerido (incluyendo tratamiento profesional si fuera necesario), modo de tratamiento (médico versus no médico), procedimiento de tratamiento (multipersonal versus individual) y setting óptimo del tratamiento (ingreso, cuidado parcial Versus tratamiento ambulatorio). ➔ 3. El tercer nivel de decisión incluye la selección de terapeutas adecuados que faciliten la relación terapéutica, así como la selección de intervenciones clínicas adecuadas que tengan un efecto positivo directo en el cambio del paciente (por ejemplo, contratación de tratamiento, focalización prioritaria en los síntomas. ➔ Tres factores diferentes influyen en este nivel del modelo de tratamiento: ➔ 1) el hecho de que paciente y terapeuta compartan cierto background de actitudes similares (una variable que ha demostrado ser altamente inconsistente en la mayoría de los settings de tratamiento) ➔ 2) el poder de varias intervenciones usadas por un clínico particular (por ejemplo, identificación de procedimientos que son particularmente compatibles con el estilo personal y las habilidades de un terapeuta dado) ➔ 3) el desarrollo o facilitación de la alianza terapéutica entre el terapeuta y el paciente. ➔ 4. El cuarto nivel comprende la selección subsiguiente de intervenciones y técnicas específicas para que se ajusten a las características particulares y las necesidades del cliente. Estos procedimientos sólo pueden ser llevados a cabo una vez que el clínico pueda dar cuenta exhaustivamente de la relación que caracteriza y que es acorde con una díada terapéutica en particular Principios de tratamiento en la STS ➔ Los procedimientos utilizados para tomar decisiones secuenciales en cada uno de los cuatro niveles descritos en la sección anterior fueron obtenidos a partir de un set de principios de trabajo. ➔ Estos principios están diseñados para ayudar al clínico a identificar las diferencias en el setting del tratamiento, las características del paciente, el contexto y los modelos teóricos. ➔ Estos principios fueron elaborados para permitir a los clínicos la aplicación de un tratamiento verificable y basado en investigaciones, independientemente de su orientación teórica. 15 ➔ En lugar de señalar técnicas específicas o aplicar modelos teóricos concretos para cada combinación posible de síntomas, estos principios están formulados para que el terapeuta pueda seleccionar, crear y modificar las técnicas, con la finalidad de ajustarse a la variedad de pacientes y problemas a los que se enfrenta mientras trabaja en la práctica clínica. ➔ Como resultado de esto, la creatividad y flexibilidad del clínico quedan salvaguardadas. ➔ Beutler y sus colegas han resumido estas líneas de trabajo en dieciocho principios, que a su vez fueron divididos en dos grupos: los principios razonables y básicos del tratamiento, aquellos que ayudan al clínico a determinar cuándo se están cumpliendo los requisitos fundamentales del tratamiento y las pautas óptimas constituidas por aquellos principios que permiten al terapeuta diseñar el tratamiento para ajustarlo al paciente particular que desea ser tratado ➔ El primer grupo incluye los principios de tratamiento que pueden ser aplicados exitosamente por un grupo de clínicos diversos, que pertenecen a distintas orientaciones teóricas y carecen de entrenamiento específico o de supervisión para garantizar la precisión de la aplicación ➔ Esas pautas básicas permiten predecir la trayectoria natural del problema presentado por el paciente y aumentan la Probabilidad de mejoría a través del ajuste de nivel y secuenciamiento de las intervenciones, independientemente de los principios psicoterapéuticos utilizados ➔ La aplicación de los principios básicos y razonables del tratamiento para fijar el pronóstico, el nivel de cuidado y la reducción del riesgo ha sido definida de la siguiente manera: ➔ PRONÓSTICO ➔ 1. La probabilidad de mejoría (pronóstico) es una función positiva del nivel de apoyo social y una función negativa del deterioro funcional. ➔ 2. El pronóstico queda atenuado por la complejidad/cronicidad y la ausencia de estrés en el paciente. El apoyo social facilitador aumenta la probabilidad de un buen resultado dentro de los pacientes con problemas crónicos y complejos. ➔ NIVEL E INTENSIDAD DE CUIDADO ➔ 3. La medicación psicoactiva ejerce sus mejores efectos dentro de aquellos pacientes con alto deterioro funcional y alta complejidad/cronicidad. ➔ 4. La probabilidad y magnitud de la mejoría se ven aumentadas dentro de los pacientes con problemas complejos/crónicos mediante la aplicación de terapia multipersonal. ➔ 5. Los beneficios se corresponden con la intensidad del tratamiento entre los pacientes con alto deterioro funcional. ➔ REDUCCIÓN DEL RIESGO ➔ 6. El riesgo es reducido mediante una cuidadosa evaluación de las situaciones de riesgo en el curso del establecimiento del diagnóstico y de la historia. ➔ 7. El riesgo es reducido y la conformidad del paciente aumenta cuando el tratamiento incluye intervención de la familia ➔ 8. El riesgo y la continuidad se optimizan cuando se proporciona información real a los pacientes sobre la probable extensión del tratamiento y la efectividad del mismo, y cuando los pacientes comprenden los roles y actividades que se esperan que desempeñen durante el curso del tratamiento, ➔ 9. El riesgo se reduce si el clínico pregunta periódicamente al paciente acerca de sus sentimientos, sus intentos o planes de cometer suicidio ➔ 10. Las normas legales y éticas aconsejan la documentación y la consulta. ➔ El segundo grupo de principios, las pautas óptimas, resulta útil para identificar áreas específicas de tratamiento que necesitan supervisión directa y la observación de la terapia, así como también instrucción especializada por parte del clínico, Los principios ópticos permiten cubrir, en el proceso del tratamiento, la relación terapéutica, el rol general de la exposición y la 16 extinción, la secuenciación de las intervenciones y el uso diferencial de las intervenciones psicoterapéuticas ➔ PRINCIPIOS RELACIONALES ➔ 1. El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es habilidoso, inspira credibilidad, demuestra aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto por el paciente, y lo hace en un ambiente que contiene el riesgo y ofrece seguridad absoluta. ➔ 2. El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no provocan la reactancia del paciente. ➔ PRINCIPIOS DE EXPOSICIÓN Y EXTINCIÓN ➔ 3. El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a los objetos o targets de evitación emocional y conductual. ➔ 4. El cambio terapéutico es mayor cuando se motiva al paciente para que incremente su nivel de excitación en un ambiente seguro hasta que las res puestas problemáticas se extingan o disminuyan ➔ PRINCIPIOS DE SECUENCIACIÓN DEL TRATAMIENTO ➔ 5. El cambio terapéutico es más probable si los esfuerzos iniciales para el cambio se focalizan en la construcción de nuevas habilidades y la disminución de los síntomas disruptivos. ➔ PRINCIPIOS DIFERENCIALES DE TRATAMIENTO ➔ 6. El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de las intervenciones facilita el uso de construcción de habilidades y procedimientos para la remoción de síntomas en pacientes externalizadores, o favorece el uso de procedimientos orientados a producir insight o focalizados en la relación en pacientes internalizadores. ➔ 7. El cambio terapéutico es mayor cuando la directividad de las intervenciones es inversamente proporcional al nivel actual de reactancia del paciente o prescribe autoritariamente la continuación de la conducta sintomática. ➔ 8 La probabilidad del cambio terapéutico es mayor cuando el nivel de estrés emocional del paciente es moderado, ni excesivamente elevado ni excesivamente bajo. SELECCIÓN SISTEMÁTICA DE TRATAMIENTO, UN MODELO DE PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA GAGLIESI Y OTROS ➔ La investigación en psicoterapia de fines de la década de 1970 y la del 80, enfatizó la necesidad de: ➔ 1. identificar de manera confiable los componentes de los tratamientos psicoterapéuticos ➔ 2. homogeneizar los grupos de pacientes a los cuales se aplicaban los tratamientos ➔ 3. comparar modelos de diferentes premisas teóricas (para conocer su utilidad y eficacia, costos o recursos). ➔ Así aparecieron las terapias manualidades, estandarizadas y transformadas en manuales ➔ En la actualidad, después de casi tres décadas de intenso desarrollo en salud mental, se expandió el número de diagnósticos de un puñado a casi 400, y existen más de 250 diferentes teorías disponibles para ser utilizadas por los profesionales 17 ➔ La introducción de manuales en la investigación en psicoterapia fue considerada como una manera de aumentar la confiabilidad, el control, y la eficacia de la capacitación en la práctica clínica. Sin embargo, surgieron tres problemas ➔ 1. Los manuales resultaron rígidos e inflexibles. Aun cuando los pacientes puedan ser homogeneizados por sus diagnósticos, la variabilidad entre ellos requiere una mayor flexibilidad que la permitida por aquéllos. Los manuales impiden que el terapeuta se adapte a múltiples estados y necesidades particulares del paciente, no relacionados específicamente con el diagnóstico. ➔ 2. También existen algunas evidencias de que el entrenamiento en terapias manualizadas aumenta las actitudes negativas del terapeuta, como la disminución de la motivación y un menor nivel de empatía con el consultante. Esto está relacionado con el sentimiento de rechazo producido por quien debe seguir rígidamente los pasos del manual y, a pesar de hacerlo, no logra que el consultante cumpla con lo esperado según el manual. ➔ 3. La mayoría de las investigaciones en este campo han demostrado que diferentes tratamientos producen efectos similares. Esto genera una nueva serie de preguntas sobre qué hace realmente eficaz una psicoterapia. Considerar el diagnóstico como criterio para agrupar pacientes es un método poco sensible a las características específicas que distinguen las diferentes psicoterapias y los diversos pacientes. ➔ El campo de la investigación en psicoterapia queda así dividido en dos grupos. ➔ Uno de ellos orientado hacia las técnicas, que sostiene que la mejor manera de optimizar la práctica es identificar aquellos modelos de tratamiento que efectivamente funcionan para un grupo de pacientes con un diagnóstico dado y estimula a los clínicos a aprender y usar estos tratamientos expresados en un manual. ➔ El otro grupo, orientado hacia los procesos interpersonales, sostiene que son los factores que facilitan el desarrollo de la relación terapéutica, más que el modelo de tratamiento usado, los que contribuyen a un trabajo terapéutico efectivo. Tanto clínicos como investigadores en este grupo, sostienen que los tratamientos efectivos pueden ser identificados en términos de cómo paciente y terapeuta interactúan para generar y sostener una buena alianza de trabajo ➔ Beutler y Clarkin decidieron estudiar terapeutas de diferentes tradiciones y cuáles eran las características que los volvían eficaces. ➔ En relación con los manuales, observaron que era importante que los mismos sirvieran para: a) incentivar el uso de la terapia estructurada, b) permitir a la vez el desarrollo del juicio intuitivo, c) tener validez empírica y d) tomar en cuenta las diferencias que existen entre distintos pacientes ➔ Beutler y Clarkin supusieron que la investigación debía focalizarse en estudiar el problema de la planificación del tratamiento de una manera más compleja, en lugar de buscar un tratamiento eficaz para un diagnóstico particular ➔ Desarrollaron así un modelo dimensional para seleccionar el tratamiento, adecuado a partir de familias de intervenciones, en lugar de teorías psicopatológicas específicas, considerando cinco dimensiones de los pacientes, en lugar de los diagnósticos ➔ Demostraron empíricamente que estas dimensiones son mejores predictores de los resultados y permiten seleccionar intervenciones que hayan generado mayor eficacia en los tratamientos. ➔ Dichos trabajos instalan la idea de una psicoterapia prescriptiva El problema es cuándo hacer qué con quién. ➔ Las cinco dimensiones, que se encuentran validadas son las siguientes: ➔ I. Nivel de severidad o deterioro funcional ➔ II. Estilo de afrontamiento 18 ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ III. Complejidad ➔ IV. Nivel de malestar o distrés ➔ V. Nivel de resistencia. Sobre la base de la evaluación del paciente, se determinan entonces: ➔ el contexto del tratamiento, la intensidad, el setting (internación o tratamiento ambulatorio), la modalidad (farmacológico o no) y el formato (individual o con inclusión de otros) ➔ el tipo de intervenciones o familias de intervenciones recomendadas que hayan demostrado ser eficaces para esas característica Si bien cada dimensión puede ser evaluada por métodos estandarizados, el modelo tiene un formato de evaluación clínica que se encuentra validada en su comparación con otros métodos de objetivación. Este formato tiene dos modalidades: una a completar por el paciente y otra a completar por el clínico. Éste es el modelo que denominamos Selección Sistemática de Tratamiento o STS de Beutler y Clarkin Preguntas que debe hacerse el clínico para generar datos sobre estas dimensiones (Debajo de cada pregunta hay viñetas clínicas con ejemplos en el texto, por si quieren ejemplificar) 1. ¿Cuál es el nivel de deterioro del paciente en su funcionamiento diario y cuán necesitado está de obtener nuevas fuentes de apoyo social? (Nivel de severidad) ➔ La primera decisión a tomar está relacionada con la intensidad del tratamiento y está basada en el nivel de deterioro funcional del paciente y en sus posibilidades de acceder a fuentes de apoyo social. ➔ Podríamos definirlo como el grado de severidad con que el problema interfiere en la vida del consultante. ➔ Otra vez, el diagnóstico no siempre se correlaciona con el deterioro funcional. Puede resultar útil para una rápida evaluación el uso de la Escala de Evaluación de la Actividad Global, Eje V del DSM IV(1). 2. ¿Cuál es la modalidad típica del paciente para interactuar con otros y para afrontar o manejar eventos estresantes? (Estilos de afrontamiento) ➔ Es el patrón de afrontamiento utilizado por el paciente para adaptarse a los cambios, y éste es más obvio frente a las situaciones de estrés y pérdida, o cuando la persona percibe alguna amenaza. ➔ Este patrón se mantiene estable durante la vida adulta de una persona y puede considerarse como un continuum en uno de cuyos extremos se ubica a las personas externalizadoras y, en el otro, a las internalizadoras. ➔ Dado que no es una variable dicotómica, en la mayoría de los casos las personas pueden utilizar combinatorias de ambos estilos, dependiendo de la naturaleza del estresor o de la situación. ➔ Los externalizadores son individuos que tienden a ser impulsivos, socialmente activos, agresivos y que, por lo general, presentan dificultades interpersonales relacionadas más con un exceso de conducta que con la inhibición. Suelen comer, beber y hacer dieta en demasía, sobre-reaccionar, sobre-dramatizar y presentar síntomas físicos. Cognitivamente temen ponerse en contacto con las emociones fuertes. ➔ Los internalizadores, en cambio, tienden a la autocrítica y el autocontrol excesivos. Suelen ser más proclives a sentir dolor que enojo, a pensar, preocuparse o intelectualizar antes de actuar, entre otras características. ➔ La evaluación del estilo de afrontamiento puede hacerse a partir de sub-escalas del MMPI-2 (la sub-escala de socialización CPI) y subescalas del sistema de evaluación del STS, y sirve para definir el foco del tratamiento. 19 ➔ La recomendación para pacientes externalizadores es focalizar en la modificación de síntomas y problemas (por ejemplo en el control de los impulsos). Con pacientes internalizadores, en cambio, se debe trabajar poniendo énfasis en la toma de conciencia y el insight. ➔ 3. ¿El consultante refiere que el problema que lo trae a la consulta es algo recurrente en diferentes momentos de su vida o es algo situacional? (Complejidad) ➔ Es una variable dicotómica, es decir que los consultantes o presentan problemas complejos o problemas no complejos. ➔ Los problemas complejos son temáticos, recurrentes en distintas situaciones de la vida, o bien podríamos decir que los conflictos actuales son expresiones del pasado. Se relacionan con el principio de rasgo, que se define como un estilo, hábito o modo de ser (aquí, ahora, como siempre). Un ejemplo es cuando se dice que alguien “Es ansioso”. La evaluación de esquemas de Young suele ser útil a la hora de mostrar esta característica. ➔ Por el contrario, los problemas no complejos son más sintomáticos que temáticos, tienden a ser restringidos o discretos por las áreas de las personas que afectan, pasajeros y situacionales. Están vinculados con un evento disparador, mantenido por refuerzo positivo o por conocimiento inadecuado. Se podría decir que son reactivos o adaptativos (aquí y ahora). Se relacionan con el principio de estado y un ejemplo de ello es cuando nos referimos a un consultante diciendo que “Está ansioso”. ➔ Es evidente que los primeros requerirán abordajes más narrativos y los segundos más focalizados, podrán ser tratados con métodos de resolución de conflictos o reducción sintomática. ➔ 4. ¿El paciente es proclive a resistirse a la influencia y a las intervenciones terapéuticas? (Nivel de resistencia) ➔ Esta dimensión está relacionada con la resistencia y/u oposición a las intervenciones del terapeuta. ➔ Parece evidente que esta característica atraviesa la vida del sujeto, no sólo en la relación con el terapeuta sino también en cualquier relación en la que pueda percibir una amenaza a su libertad o sometimiento y control. ➔ Es una variable montada en un continuum donde podemos ver extremos de resistencia alta o baja. ➔ Suele evidenciarla la escala de resistencia de Dowd y se define como rasgo a partir de puntajes obtenidos del MMPI-2 y la sub-escala de Resistencia del STS. ➔ Estos puntajes se utilizarán para decidir si durante la terapia se designan tareas y de qué tipo. Para detectar la resistencia situacional y determinar los cambios en la receptividad del paciente durante la sesión, el terapeuta debe aprender a observar patrones verbales y no verbales del paciente. ➔ Las investigaciones han establecido que el tono de voz, la intensidad de la expresión verbal, la expresión facial y la postura, son indicadores confiables para identificar el nivel de receptividad a la influencia terapéutica del paciente. ➔ Esta dimensión define la posibilidad de directividad de una terapia. Por lo tanto, cuanto mayor sea el nivel de resistencia del paciente, menor deberá ser el nivel de directividad del terapeuta y viceversa. ➔ ¿Cuál es el nivel de malestar emocional del consultante? (Nivel de malestar) ➔ Esta dimensión se describe como el nivel de angustia subjetiva, malestar o distrés respecto del problema que presenta el consultante. ➔ Puede cambiar con frecuencia y requiere ser evaluada de sesión a sesión. ➔ Es una variable de un continuum donde los extremos son alto o bajo. 20 ➔ Un método útil para evidenciarla es el uso de la Escala de Depresión de Beck, no como medida de depresión sino como forma de observar esta dimensión. ➔ Sin duda alguna, el nivel de malestar define la intensidad de la sesión e incide en la motivación al cambio. ➔ Indagar si el nivel de incomodidad es suficiente para mantener la motivación al cambio, permite definir si el terapeuta deberá intervenir para aumentar o disminuir el nivel de malestar del paciente. ➔ Un bajo nivel de malestar viene acompañado de poca motivación al cambio y los esfuerzos deberán dirigirse a aumentar el nivel de arousal. ➔ Si el malestar es demasiado alto, disminuye la capacidad del paciente para focalizar en la resolución del problema o es un síntoma en sí mismo; el terapeuta deberá intentar reducir el nivel de distrés o malestar Principios del tratamiento ➔ Los principios del tratamiento, tal como los define Beutler, son afirmaciones de carácter general que identifican las condiciones, las conductas del terapeuta y los tipos de intervención que producen cambios para cierto tipo de consultantes. ➔ Las características de los principios son las siguientes: ➔ 1. son suficientemente flexibles como para ser aplicados desde diferentes modelos teóricos (a diferencia de las terapias manualizadas) ➔ 2. se basan en la evidencia empírica (el clínico debe ajustarse a principios científicos en lugar de apoyarse en sus creencias personales) ➔ 3. guían al terapeuta en el uso de estrategias y le permiten seleccionar las técnicas con las que esté más familiarizado ➔ 4. son principios descriptivos generales, en lugar de teorías generales o técnicas específicas. ➔ Los 18 principios de tratamiento validados fueron divididos en dos clases: principios óptimos y principios básicos. Principios óptimos: predicciones sobre la relación entre las variables del consultante y ciertas clases de intervenciones psicoterapéuticas. Requieren de la observación de los procesos terapéuticos para ser validados ➔ 1. El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil y provee al consultante confianza, aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto en un medio ambiente que al mismo tiempo tolere el riesgo y otorgue máxima seguridad (de la relación). ➔ Durante las primeras sesiones del tratamiento, el terapeuta debe dedicar al menos la mitad del tiempo al desarrollo de la relación terapéutica. ➔ Desarrollar una relación cálida, de aceptación y seguridad es fundamental para lograr y mantener tanto la colaboración como la motivación durante el tratamiento para aumentar la probabilidad de cambio. ➔ Además, la relación terapéutica debe apoyar e incentivar al paciente a cambiar. ➔ La terapia deviene así en un proceso de quiebre y reparación de la relación terapéutica. ➔ Cada intervención del terapeuta crea un potencial quiebre de la relación. ➔ Éstas ocurren cuando el terapeuta confronta, sugiere una acción o interpreta; en otras palabras, ocurren cuando el profesional incentiva al paciente a asumir los riesgos de cambiar. 21 ➔ Los cambios repentinos en el ánimo, en la actitud o en la energía del consultante, pueden ser indicadores de un quiebre, y el terapeuta deberá dedicarse a reparar volviendo a centrarse en los principios de la relación. ➔ 2. El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no evocan la resistencia del paciente (de la relación) ➔ La resistencia aparece cuando la sensación de libertad, autoimagen, seguridad, integridad psicológica o autodeterminación del paciente se ve amenazada. ➔ La aparición de la resistencia en una relación interpersonal indica que el consultante intenta prevenir dichas amenazas o reparar las pérdidas. ➔ La resistencia se manifiesta como rasgo (duradero) y como estado (situacional). ➔ El terapeuta debe adaptar el tratamiento tanto a las reacciones de rasgo como a las situacionales que reducen el cumplimiento del paciente. ➔ La regla básica es que, con los pacientes resistentes, el terapeuta debe evitar los desacuerdos y tratar de incrementar los niveles de percepción de autonomía y capacidad para autodirigirse. A los pacientes no resistentes se los debe guiar y dirigir. ➔ Los patrones de resistencia situacional están directamente relacionados con las limitaciones impuestas por el contexto terapéutico. ➔ Estos patrones requieren que el terapeuta se adapte a los cambios momentáneos que se dan durante las sesiones, como forma de reducir los efectos negativos que pueden producir en la relación. ➔ El nivel de resistencia como estado que se presenta durante la sesión, puede evaluarse a partir de las conductas verbales y no verbales (tono de voz, expresiones faciales, movimientos corporales) que sugieran la presencia de enojo o retraimiento. ➔ 3. El cambio terapéutico es más probable cuando se expone al paciente a objetos o blancos de evitación conductual o emocional (exposición y extinción). ➔ 4. El cambio terapéutico es mayor cuando se estimula al paciente a la expresión emocional en un ámbito seguro, hasta que sus respuestas problemáticas disminuyan o se extingan (exposición y extinción). ➔ La terapia prescriptiva está diseñada para reducir las consecuencias positivas de las conductas indeseadas, llevando al paciente a la confrontación repetitiva con consecuencias externas o procesos internos que provocan miedo, infelicidad y evitación. ➔ Como regla general las personas evitan dos tipos de experiencias: ➔ a. las circunstancias externas que provocan distrés (externalizadores) ➔ b. las sensaciones internas de distrés, incomodidad o temor (internalizadores). ➔ En ambos casos el tratamiento debe centrarse en la exposición y extinción. Por ejemplo, una persona excesivamente impulsiva puede estar evitando la falta de estimulación. El tratamiento estará entonces centrado en la exposición a ambientes de poca estimulación, hasta que tales ambientes dejen de provocar respuestas evitativas y temor. ➔ En cambio, las personas que evitan determinados sentimientos suelen tener una baja tolerancia a la intensidad emocional y buscan reducir la estimulación. Son personas que intentan evitar los sentimientos indeseados (enojo, amor, intimidad) o temen ser rechazados. Con estos pacientes, el tratamiento debe centrarse en enseñarles a que se permitan sentirse enojados, tolerar el distrés o la expresión de amor e intimidad. La meta es exponerlos a ambientes de mucha estimulación que incrementen los estados emocionales (mediante la exposición en vivo, por ejemplo, o la interpretación repetitiva de un tema) hasta que tales ambientes dejen de provocarles temor y evitación. Para esto el terapeuta debe tener la convicción de que la ansiedad y el temor, declinarán luego de 22 mantenerlos elevados un tiempo. Es más difícil tratar este tipo de pacientes, ya que las experiencias evitadas son subjetivas. ➔ Como se observa, la estrategia de exposición debe utilizarse de manera mucho más amplia que lo habitual. Se recomienda para todos los casos, salvo para pacientes con un nivel de malestar emocional excesivamente alto. ➔ 5. El cambio terapéutico es más probable si los esfuerzos iniciales de cambio se centran en desarrollar nuevas habilidades y alterar síntomas disruptivos (secuencia). ➔ Una regla fundamental del STS es que, durante las primeras etapas de tratamiento, los procedimientos deben centrarse en la eliminación de síntomas disruptivos con todos los pacientes por igual. ➔ El tratamiento se centrará en la eliminación de los síntomas problemáticos (por ejemplo el abuso de sustancias) o las conductas que ponen al paciente en riesgo de continuar con esos síntomas (tales como las presiones sociales y los pensamientos automáticos que se asocian con el abuso de drogas o lo preceden). ➔ Para ambas situaciones, la meta es la eliminación de los síntomas y el desarrollo de nuevas habilidades. ➔ Para ello se deben seguir dos pasos: ➔ a. organizar y priorizar los síntomas que se van a modificar (por ejemplo: impulsos destructivos, uso de drogas, conductas de riesgo) ➔ b. identificar qué habilidades le faltan para tolerar el distrés o para interactuar con otros. ➔ Las técnicas más utilizadas para el cambio sintomático incluyen los tres aspectos siguientes: ➔ 1. Automonitoreo de la conducta problemática para identificar las consecuencias positivas de los síntomas, las consecuencias temidas para iniciar la conducta deseada, y los efectos de las intervenciones. ➔ 2. Incentivación de los pacientes a intentar nuevos comportamientos, sin presionarlos ni apurarlos para que cambien a un ritmo aceptable para ellos. ➔ 3. Oportunidades para autoevaluación y feedback luego que el cambio se ha producido. ➔ 6. El cambio terapéutico en los consultantes externalizadores es mayor cuando el balance relativo de intervenciones favorece el desarrollo de habilidades y procedimientos de remoción de síntomas. En los internalizadores es preferible el uso de intervenciones orientadas al insight (diferencial de tratamiento) ➔ La tarea de ajustar las intervenciones según el estilo de afrontamiento, implica seleccionar el foco y el objetivo del tratamiento. ➔ Para los externalizadores el tratamiento preferencial consiste en la modificación de los síntomas –conductas excesivas– y el desarrollo de habilidades para facilitar conductas alternativas. Es decir, todo el tratamiento estará focalizado en lo que hemos descrito en el principio número 5. Las estrategias y métodos son: procedimientos que ayuden al paciente a identificar metas positivas incentivando la motivación al cambio, como la “entrevista motivacional” de Miller y Rollnick ; análisis de costos y beneficios de la conducta problemática; programas de doce pasos (similares a los de Alcohólicos Anónimos); provisión de comportamientos alternativos; registro de pensamientos diarios; control del estímulo y tareas graduadas, entre otros. También se recomienda evitar las técnicas de insight. ➔ Si el estilo de afrontamiento es internalizador, en cambio, el tratamiento preferencial sí se focalizará en el insight y la toma de conciencia de las emociones evitadas. La meta es la exposición a conocimientos y emociones evitadas. Algunas técnicas incluyen el reflejo 23 emocional, interpretaciones, preguntas, procedimientos experienciales (por ejemplo, el role playing y las fantasías o la imaginación dirigidas). ➔ 7. El cambio terapéutico es mayor cuando la directividad de la intervención es inversamente proporcional al nivel de resistencia actual del paciente. Si la resistencia es muy alta, es útil prescribir la continuación de la conducta sintomática (diferencial de tratamiento) ➔ Los consultantes reactantes temen perder la autonomía y la libertad. Por eso, con pacientes que presentan niveles altos de resistencia (rasgo), la estrategia de tratamiento deberá enfatizar la baja directividad del terapeuta. ➔ El terapeuta debe sugerir en lugar de dar tareas, y el trabajo en general debe ser autodirigido. ➔ En casos de extrema resistencia se debe considerar la posibilidad de utilizar una intervención paradojal prescribiendo el síntoma o sugiriendo que no cambie por el momento. ➔ Otras técnicas posibles son: la biblioterapia, con una lista de la cual el consultante elige el libro a utilizar, preguntas abiertas, tareas auto monitoreadas (el terapeuta participa lo menos posible), intervenciones no dirigidas reflejo, dar apoyo, método de acercamiento-alejamiento en el cual se introducen temas difíciles pero luego el terapeuta se retira quedando en silencio). ➔ En cambio, con consultantes que presentan bajos índices de resistencia, el terapeuta puede usar intervenciones directas y dar tareas, entre otras indicaciones. Las sugerencias, la guía, las tareas y las interpretaciones son por lo general bien recibidas ➔ 8. La probabilidad del cambio terapéutico es mayor cuando el nivel de malestar emocional del paciente es moderado, ni muy alto ni muy bajo (diferencial de tratamiento) ➔ El nivel de malestar emocional tiene propiedades motivacionales. ➔ El terapeuta debe identificar la intensidad del malestar para saber si está contribuyendo al cambio o si, al contrario, está interfiriendo con el cambio. ➔ Esto definirá si las estrategias de tratamiento se centrarán en aumentar o disminuir el nivel de malestar con el fin de mantener la motivación. ➔ Cuando es alto, las estrategias se deben centrar en proveer de estructura, apoyo y procedimientos para el manejo del distrés. El fin es evitar que la intensidad emocional interfiera con la concentración y planificación del proceso de cambio. Algunas técnicas que se utilizan con el objetivo de restablecer la sensación de control son la relajación, la hipnosis, la autoinstrucción, la catarsis y las técnicas cognitivo-conductuales. ➔ Para aumentar el nivel de malestar, las estrategias se deben centrar en procedimientos de confrontación, exposición y poca estructura, el terapeuta intentará aumentar el nivel de arousal para motivar el cambio. Suelen ser útiles los procedimientos experienciales tales como el role playing, las técnicas motivacionales como la citada de Miller y Rollnick, las confrontaciones familiares y la exposición en vivo, entre otros. ➔ Los procedimientos para reducir el malestar están mucho más desarrollados en psicoterapia que los procedimientos para pacientes apáticos, y se puede decir que es más difícil trabajar con consultantes con bajo nivel de malestar que no tienen necesidad de cambiar y/o que no les interesa estar en terapia. Principios básicos: Son predicciones sobre cualidades del consultante que predisponen al uso de diferentes modalidades (farmacológica o no), formatos (individual o con inclusión de otros) e intensidades de tratamiento. No requieren de la observación de los procesos terapéuticos para ser validados 24 ➔ 1. La probabilidad de mejoría es una función positiva del nivel de apoyo social y una función negativa del deterioro funcional (pronóstico). ➔ 2. El pronóstico tiende a empeorar en el caso de cronicidad complejidad y en ausencia del malestar del paciente. Facilitar el apoyo social aumenta la probabilidad de buen resultado entre pacientes con problemas crónico-complejos (pronóstico). ➔ 3. La medicación psicoactiva ejerce sus mayores efectos entre consultantes con alto deterioro funcional y alta complejidad-cronicidad (modalidad e intensidad del tratamiento). ➔ 4. La probabilidad y la magnitud de la mejoría se incrementan en los consultantes con problemas complejo-crónicos por la aplicación de terapia multipersonal (modalidad e intensidad del tratamiento) ➔ 5. Entre aquéllos con alto deterioro funcional los beneficios se corresponden con la intensidad del tratamiento (modalidad e intensidad del tratamiento). ➔ 6. El riesgo se reduce por la evaluación cuidadosa de las situaciones de riesgo al confeccionar la historia clínica y establecer el diagnóstico (reducción del riesgo). ➔ 7. El riesgo se reduce y el cumplimiento del consultante aumenta cuando el tratamiento incluye la intervención familiar (reducción del riesgo). ➔ 8. El riesgo baja y el nivel de retención mejora cuando se informa al consultante de manera realista sobre la probable duración y efectividad del tratamiento, y cuando tiene una clara comprensión de los roles y actividades que se esperan de él durante el curso del tratamiento (reducción del riesgo) ➔ 9. El riesgo se reduce si el terapeuta pregunta rutinariamente al consultante acerca de sentimientos, deseos o planes suicidas (reducción del riesgo). ➔ 10. Los principios éticos y legales sugieren que es aconsejable mantener documentación y disponer de supervisores (reducción del riesgo). UNIDAD 3 RELACIÓN TERAPÉUTICA. TEORÍA Y TÉCNICAS TEORÍA ➔ Psicoterapia ➔ Es un proceso de influencia y persuasión interpersonal, en la medida en que esta relación aparece como una alianza, la atmósfera puede permitir que el cliente sea persuadido a cambiar. ➔ Consideramos como psicoterapia sólo aquellos tipos de influencias caracterizados por: ➔ Un terapeuta experimentado y socialmente acreditado, sus “poderes de curación” son aceptados por el paciente y por su grupo social o un segmento de este. ➔ Alguien que sufre y busca alivio en el terapeuta. ➔ Una serie más o menos estructurada y circunscrita de contactos entre el terapeuta y el paciente. Por este medio trata de obtener cambios en el estado emocional del paciente, en sus actitudes y conducta. Ellos creen que estos cambios los ayudarán. La influencia curativa se ejerce principalmente con palabras, actos y rituales, en los cuales participan conjuntamente. ➔ Variables de la relación terapéutica en sentido amplio. ➔ Relación terapéutica: tipo especial de vínculo caracterizado por la presencia de cuatro elementos principales: un terapeuta, un cliente, la relación entre ellos, y el contexto donde esas variables estructuran su dinámica relacional particular. ➔ El terapeuta: Se ocupa de las personas y los problemas. Es aquel que administra la psicoterapia. Son aquellos que entran en el campo de la psicoterapia a través del estudio científico del 25 pensamiento y la conducta humanos, y son los que realizan la mayor parte de la investigación sofisticada en este campo. ➔ Se ha ido modificando la visión que se tiene del terapeuta, pasando de ser una figura oscura, enigmática y reservada, a quedar en una posición más transparente, y expuesta. La desmitificación del rol, ha sido un factor clave a la hora de centrar la práctica de la psicoterapia dentro de un espacio de limitaciones identificables, permitiendo reducir la omnipotencia de las expectativas. ➔ Con el tiempo se ha descubierto que su tarea puede ser emprendida en compañía de otro profesional (coterapia). ➔ El cliente o paciente: En algunos modelos psicoterapéuticos priorizan la utilización de uno u otro término. Es aquella/s persona/s que recibe/n la psicoterapia. Hay alguien que experimenta algún grado de sufrimiento y busca alivio mediante su presentación a una situación de psicoterapia. ➔ Clasificaciones que abordan las condiciones que podrían hacer que una persona busque asistencia psicoterapéutica. ➔ 1- Clasificación basada en la población de pacientes: Si bien esta clasificación es heterogénea y data de algunos años, provee una visión comprensiva sobre los posibles consumidores de psicoterapia. Son: ➔ Pacientes que se hospitalizan por sentirse incapaces de realizar las tareas corrientes de la vida y que necesitan protección. (seniles y esquizofrénicos) ➔ Pacientes neuróticos: cuya angustia parece relacionarse con una sensación de tensión emocional crónica y que a menudo involucra algún desequilibrio orgánico ➔ Pacientes psicosomáticos: afectados por dolencias como asma, úlcera péptica y enfermedades de piel, donde trastornos de algún órgano parecen vincularse con estados de tensión emocional. ➔ Pacientes crónicos: se incluyen los tres precedentes, más pacientes con alguna enfermedad o incapacidad no relacionados inicialmente a causas psicológicas. Los stresses emocionales creados por la enfermedad suelen contribuir más a la angustia e incapacidad que a su afección corporal. ➔ Sujetos cuyas conductas contrastan con las normas y valores de la sociedad, y revisten aspectos morales, médicos y legales inseparables. Están atrapados en esquemas de conducta que son incapaces de controlar. La conducta desviada parece ser resultado de dificultades emocionales que tienen sus raíces en experiencias perturbadoras de la infancia (malos tratos, hogares deshechos y falta de una socialización que fortalezca conductas prosociales). ➔ Pacientes que reaccionan con crisis emocionales ante problemas de la vida cotidiana que trascienden sus capacidades de adaptación. ➔ Pacientes que tienen dificultades crónicas para hacer frente a la vida y buscan ayuda por problemas de identidad y alineación. Recurren para resolver inquietudes espirituales o el sentimiento de que no obtienen lo que deberían ➔ Practicantes de psicoterapia, que deben someterse al tratamiento psicoterapéutico como parte de su práctica previa al ejercicio de la profesión. ➔ 2-Clasificación basada en conductas funcionales y específicas: Basados en el esquema E-O-R-C, centrándose en la variable respuesta, podríamos identificar tres clases de conducta desadaptada, de acuerdo a características de tres categorías diferentes: ➔ Por déficit: Frente al estímulo, la rta del individuo queda en menos ➔ Por exceso: Frente al estímulo, la rta del individuo está sobredimensionada ➔ Por inadecuación: La rta no tiene nada que ver con la nat. del estímulo 26 ➔ Estos tipos diferentes de conducta son los que harían que una persona busque asistencia psicoterapéutica, frente a las dificultades de adaptación ➔ 3- Clasificación basada en la motivación. Se ha verificado que es el factor de mayor peso predictivo en el resultado del tratamiento. Entendiendo motivación como disposición, las personas buscan psicoterapia “motivadas a”: ➔ Lograr un alivio siempre que no haya que cambiar nada ➔ Buscar un alivio a través de un cambio ➔ Buscar alivio en la comprensión de las razones incc que lo llevaron a perseverar en su conducta ➔ Estar dispuesto a hacer algo para que otro cambie ➔ Conocerse ➔ Hacer algo para que le digan si tiene algún problema ➔ Tener un terapeuta como símbolo de status, ser igual a los demás, o contar con alguien incondicional ➔ Aliviarse de su síntoma con medicación. ➔ La relación entre el terapeuta y el paciente: Para una minoría de teóricos y terapeutas, estas variables son la esencia del tratamiento. Para muchos otros, aunque son consideradas importantes, tienen un valor secundario en cuanto a los efectos terapéuticos, y se las rotula “no específicas” o comunes , separándolas de los contribuyentes “específicos” para los resultados. ➔ El contexto: El comportamiento de un individuo puede ser entendido como parte y función de patrones de interacción con otros. Sí ese contexto se altera, el comport. del individuo también. El terapeuta, una vez iniciada la terapia, es parte del contexto del cliente, y debiera ser la parte más flexible y más capaz de producir cambios que produzcan cambios. La RT ocurre en un contexto determinado, donde el paciente recrea, define y eventualmente resuelve sus problemas. ➔ Variables de la relación terapéutica en sentido estricto. ➔ Investigaciones muestran que el cambio terapéutico es atribuible a variables inespecíficas (para mi serían específicas pero en el texto sale así) del paciente, del T y de la relación. Estas serían: ➔ Fuerzas de cambio del paciente: Son variables del P, significativas en el proceso de cambio terapéutico. ➔ Expectativas. Desde el inicio de terapia (y antes) el paciente crea un conjunto de expectativas de lo que ocurrirá. Las expectativas de cambio pueden verse fortalecidas por variables (encuadre, seguridad del T, confianza del paciente en el T, etc.) Autores plantearon que cualquier técnica puede ser efectiva, si es presentada con una seguridad y se generan expectativas de mejoría. ➔ Motivación Para que un paciente cambie, el 1er requisito es que quiera cambiar. T enfatizan la necesidad de que el paciente asuma un compromiso con el cambio terapéutico ➔ Tipo de desajuste y características de personalidad. Influirán sustancialmente en el éxito terapéutico. La severidad del diagnóstico podría relacionarse con una mayor resistencia al cambio terapéutico. Ciertas características de personalidad influyen como fuerzas de cambio. ➔ Susceptibilidad a la influencia personal y capacidad adaptativa Atributos personales del paciente, que estarían relacionados con la capacidad para aprovechar los aportes de la psicoterapia. ➔ Otras caract. personales. El candidato ideal para la psicoterapia se caracteriza por la sigla JAVIE (joven, atractivo, verbal, inteligente, exitoso). Estos rasgos lo equipan para enfrentar problemas de la vida y lo predisponen favorablemente para terapias que apuntan al autoexamen y a la conceptualización de sentimientos. ➔ Grado de malestar emocional Cuanto mayor el grado general de angustia expresado, medido por síntomas, tanto más probable que el paciente continúe el tratamiento. 27 ➔ Índole específica de la angustia. Pacientes que tienen dificultades en situaciones interpersonales tienden a seguir el tratamiento más tiempo que aquellos quejosos, sobre todo de síntomas somáticos que responden menos satisfactoria// al tratamiento. La absorción del malestar en dolencias corporales, se entiende como un intento por rehuir relaciones interpersonales, no se espera que lleguen a una relación íntima con el terapeuta. ➔ Fuerzas de cambio del terapeuta: Variables del T ➔ Variables “rogerianas”: calidez, empatía, autenticidad, capacidad de aceptación incondicional del otro. ➔ La empatía, calidez y autenticidad del T constituyen condiciones necesarias pero no suficientes, y que además es preciso que estas características del terapeuta sean percibidas por el paciente, no basta con que existan. ➔ Los estudios objetivos de las cualidades personales del buen T son de tres tipos: 1) define la competencia de un terapeuta en función de los juicios que sobre él emiten sus colegas o superiores, 2) en función de las opiniones de sus pacientes, 3) en términos del propio éxito real. ➔ El buen T surge del 1er tipo de estudio (juicios de sus colegas) como buena persona en general: es inteligente y responsable, posee un juicio recto y es creativo. Sincero y capaz de ofrecer una afabilidad controlada a sus pacientes; se deja llevar algo emocional// a la situación del paciente pero sin perder objetividad. ➔ El tipo de relación que ofrece a sus pacientes se armoniza con su cuadro general de conducta social. ➔ Los juicios sobre terapeutas, emitidos por pacientes, coinciden con los de los colegas en cuanto a las cualidades personales vinculadas con el éxito en un tratamiento. ➔ El “buen terapeuta” fue definido como: perspicazmente atento a lo que oye, interesado, benigno y preocupado, amigo cálido y natural, dispuesto a ofrecer consejo en forma directa, habla el lenguaje del paciente, es sensato y rara vez suscita un enojo intenso. ➔ En cuanto al éxito real de un terapeuta las características que se han asociado son la versatilidad y la flexibilidad. Tener la capacidad para desempeñar muchos roles y utilizar muchas técnicas, a fin de adaptar la terapia a las necesidades y a la idiosincrasia de cada paciente. ➔ El poder de curar o carisma. En tanto el calor humano, la energía, la persuasiva y cualidades similares. ➔ Fuerzas de cambio de la relación terapeuta-paciente: La psicoterapia es un proceso interaccional en el que c/estrategia clínica influye en y es influida por la relación terapeuta-paciente ➔ Todos los enfoques valoran la importancia de la relación/alianza terapéutica. ➔ La alianza de trabajo colaborativa ha mostrado asociaciones positivas con los resultados terapéuticos. Se ha comprobado que una buena relación potencia las técnicas específicas. ➔ Dado que una importante parte de cualquier relación interpersonal son los sentimientos que uno tiene acerca de sí mismo y del otro en la relación, la oportunidad para los clientes de tener una relación abierta y honesta en la cual puedan tratar con estos sentimientos es una experiencia potencialmente invaluable. ALGUNAS TÉCNICAS ➔ Establecimiento de una relación terapéutica 28 ➔ 2 cuestiones fundamentales guían las actividades del T en las etapas tempranas de cualquier psicoterapia efectiva. Son importantes para establecer y mantener la colaboración y motivación del paciente durante el tratamiento. ➔ Su logro exitoso aumenta la probabilidad y magnitud de cambios terapéuticos. ➔ 1- Establecer una estrecha relación de trabajo ➔ 2-Desarrollar un set guía de objetivos y expectativas que sirva como contrato y que a su vez provea un foco para el trabajo terapéutico. ➔ El éxito del T en alcanzar los objetivos de las 1ras etapas del tratamiento refleja el grado en que es capaz de aplicar 6 puntos fundamentales a un proceso que fortalezca la RT: ➔ 1. Actitud terapéutica, que aplicada a la construcción de una relación, es de respeto, amabilidad e interés. Optimista, orientado hacia los logros y fortalezas del paciente, no solamente a los problemas y debilidades. ➔ 2. Conocimiento terapéutico, que aumente el poder relacional. Incluye el entendimiento de cómo las personas forman impresiones, responden a estructuras, y se motivan a iniciar y mantener cambios. ➔ 3. Herramientas de la relación terapéutica. Vehículos utilizados para traducir el conocimiento del T en una estructura que fortalezca la visión de la relación que tiene el paciente. Incluye un consultorio y un ambiente receptivo que acompañe las actitudes y conocimiento del terapeuta. ➔ 4. Técnicas relacionales, incluyen una variedad de procedimientos verbales y no verbales diseñados para reducir síntomas y problemas en la relación. En conjunto, la actitud, conocimiento, herramientas y técnicas de la terapia, constituyen habilidades terapéuticas para establecer un proceso de negociación abierta, es una demostración de que el proceso de tratamiento es flexible y responsivo al paciente. ➔ 5. Timing terapéutico: Correspondencia entre la disposición (readiness) del paciente, y la intervención. Es crítico para mantener una alianza en el tratamiento, cuando el T inicia una acción directa, hace una recomendación, remueve una estructura, y altera el curso. ➔ 6. Imaginación creativa: Se ve reflejada en todas las etapas de la terapia, en cómo el terapeuta plantea y organiza varias intervenciones y las adapta a las cualidades únicas y específicas de cada paciente. ➔ Principios directivos. ➔ Dos principios guían al T durante las 1ras etapas del tratamiento. El 1ro se dirige a aumentar la probabilidad de cambio, y el 2do a incrementar la magnitud del cambio. ➔ 1- El cambio terapéutico es mayor cuando el T es habilidoso y provee confianza, aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto por el paciente, y lo hace en un ambiente que soporta el riesgo a la vez que provee la máxima seguridad. ➔ 2- El riesgo y la retención se optimizan si el paciente es realísticamente informado acerca de la longitud y efectividad probables del tratamiento, provisto de contención y confort, y se le da un claro entendimiento de los roles y actividades que se esperan del paciente durante el curso del tratamiento. ➔ Podemos diferenciar entre técnicas dirigidas a desarrollar el sentido de colaboración y establecer expectativas realistas, y técnicas dirigidas a solidificar (facilitar, fortalecer) la relación. ➔ Técnicas dirigidas a desarrollar el sentido de colaboración ➔ Técnicas para la preparación pre terapia ➔ La preparación del paciente comienza antes de la primera sesión de tratamiento. Las técnicas que uno puede utilizar para preparar a los pacientes varían. 29 ➔ Material escrito que describa la clínica, los servicios y opciones de tratamiento, y los servicios especiales para aquellas personas con impedimentos físicos, y que describa los procedimientos principales, es un método para prepararlo para el proceso de terapia. ➔ Estos materiales, si no se proveen en exceso, pueden reducir la incertidumbre de los pacientes y aclarar algunos miedos que puedan impedir que el paciente venga a la primera sesión de terapia. ➔ Para pacientes que son nuevos este material puede ser útil y debería describir los propósitos de la terapia, los procesos que se seguirán en las entrevistas, y el monto de tiempo requerido para completar estas fases de evaluación y procesos del tratamiento. ➔ Audiotapes, presentaciones en video e instrucciones computarizadas pueden ser alternativas al material escrito. ➔ El material previo a la cita debería ser complementado por los procedimientos para introducir al paciente al tratamiento en el momento de su primera visita. ➔ El personal en la sala de recepción debería ser amigable, invitar a sentarse, asegurarse que está cómodo, y luego dar el registro de admisión, y el material introductorio que se vaya a utilizar ➔ El staff debería ser cuidadoso en evitar la apariencia de criticismo o negatividad si el paciente ha fallado en completar sus formas o las ha completado incorrectamente. Debería alentar al paciente a que saque sus dudas, y ofrecerle ayuda para completar las formas necesarias. ➔ El T, debe saber cuál es la información que le fue dada a quien recibió el pedido del turno por teléfono, estar familiarizado con los materiales que fueron enviados y debería revisar cuidadosamente estos materiales inmediatamente antes de la cita ➔ También debe estar familiarizado con los procedimientos de la clínica y con los propósitos con los que se reúne la información. ➔ Debe encontrarse con el paciente en la sala de espera, presentarse de una manera formal e indicar cómo le gustaría que el paciente lo trate , y luego invitar al paciente al consultorio. ➔ El asiento debería ser cómodo, pero sin obstrucción física entre el paciente y el T ➔ Se debe indagar acerca de cómo le gustaría ser tratado (¿Cómo le gustaría que me dirija a usted?), e invitado a proveer feedback acerca de los procedimientos de trabajo iniciales (¿Pudo tener toda la información y respuestas que necesitaba, a través del material?). ➔ El T invita al paciente a revelar la historia de su problema. En esta primera entrevista, el terapeuta busca obtener respuestas a tres preguntas básicas, y luego dar información al paciente acerca del futuro tratamiento. ➔ ¿Por qué está usted aquí?: busca conocer la naturaleza del problema; historia, contexto y familia del paciente, y la historia de tratamientos previos. ➔ ¿Por qué está usted aquí?: busca conocer la naturaleza del referente, el proceso de seleccionar entre opciones, y las expectativas del paciente acerca de cómo va a ser el tratamiento ➔ ¿Por qué está usted aquí en este momento?: atención a si el problema es agudo o crónico, si es urgente, y si los eventos que provocaron la búsqueda de ayuda fueron internos al estrés del paciente o el resultado de demandas y amenazas externas. ➔ Al finalizar la 1ra entrevista el T provee feedback y recomendaciones al paciente acerca de la naturaleza del tratamiento. No debería incluir términos o etiquetas técnicos, aunque una descripción diagnóstica puede ser aceptable. ➔ No es necesario ni útil, describir los detalles del tratamiento por anticipado. ➔ Lo que beneficia al paciente es conocer qué es lo que el T cree que son los objetivos del tratamiento, qué forma de tratamiento (individual, grupal o familiar), cuánto tiempo es probable que tome, y los resultados que se podría esperar. 30 ➔ El paciente debería ser indagado acerca de su respuesta hacia el terapeuta. ➔ La posibilidad de cambiar de terapeuta debería ofrecerse en este punto (fomenta la sensación de control) ➔ Al final, el T sugiere la longitud del tratamiento y un esquema de encuentros. Pide sugerencias acerca de días y horas, modificando el esquema dentro de los límites tolerables para el setting y los objetivos. ➔ Utilizando el input para guiar las decisiones acerca del tipo de terapia que podría ser de ayuda de acuerdo al problema y a las necesidades del paciente. ➔ Técnicas para desarrollar un lenguaje colaborativo. ➔ Es un procedimiento útil tanto en la fase inicial como en las etapas posteriores de reparar roturas en la relación. ➔ Se ha demostrado que palabras como “nosotros” y “nuestro” son más frecuentes en el lenguaje de T y P durante terapias exitosas. Enfatizando estas palabras el T cimenta la perspectiva de que la aventura es conjunta ➔ La responsabilidad personal por el desarrollo de los problemas (que no debe ser asumido por T, además la responsabilidad y control del paciente se refuerza) debe ser balanceado con la responsabilidad conjunta para encontrar soluciones. ➔ Técnicas para asegurarse el permiso del paciente. ➔ Útil en todas las sesiones terapéuticas y no se restringe a las primeras etapas ➔ Es una estrategia importante cuando el paciente está mostrando alguna resistencia a los procedimientos directos del tratamiento ➔ El T solicita y obtiene el permiso antes de implementar cualquier técnica o estrategia activa en el tratamiento. ➔ Ayuda si los procedimientos activos introducidos son descritos como “experimentos” ➔ Puede fortalecer una actitud de cuestionamiento por parte del paciente, y presentar el proceso como colaborativo en donde ambos buscan descubrir nuevas experiencias y significados. ➔ Lo que se intenta asegurar es que, si el paciente es altamente resistente, no se sienta amenazado por la falta de control personal sobre las circunstancias o por el conocimiento o poder percibido en el T. ➔ Técnicas dirigidas a solidificar (facilitar, fomentar) la relación ➔ Cualidades relacionales del T diseñadas para transmitir un sentido de seguridad, apoyo, cuidado y entendimiento bajo un único término: “apoyo empático”. ➔ Implica que el T experimenta estas características y que estas son transmitidas a los pacientes y percibidas por éstos. Incluye las percepciones del paciente de que el T es creíble, tiene potencial persuasivo, es comprensivo, cálido, cuidadoso, capaz de entendimiento emocional, de proveer aliento y ánimo en un clima de seguridad ➔ Para transmitir estas impresiones, el T debe ser capaz de ser sensitivo a los significados y sentimientos que subyacen a la comunicación abierta y a las palabras usadas por el P ➔ Técnicas generales. ➔ El apoyo empático se fortalece por lo que el T hace y no hace. Hay estrategias prescriptas y proscriptas que fortalecen el desarrollo de una serie de percepciones positivas por parte del paciente. ➔ Estrategias prescriptivas: son aquellas que son utilizadas para inducir percepciones positivas. ➔ Reconocer la presencia de los sentimientos del P ➔ Lograr y expresar un entendimiento auténtico de estos sentimientos ➔ Lograr un entendimiento fenomenológico de los significados y percepciones del paciente ➔ Ser un experto no autoritario, posible de ser conocido ➔ Lograr y comunicar un interés genuino acerca del sufrimiento del paciente 31 ➔ Lograr y expresar la aceptación de aquellas características del P que para él son inusuales, atemorizantes o inaceptables. ➔ Asegurarse de que el contexto y el proceso sean seguros ➔ Ser confiable y mantener el compromiso con el paciente. ➔ Son conceptos ideales porque requieren el desarrollo de un estado interno de entendimiento, aceptación y confianza, y la habilidad para comunicar estos atributos ➔ La nat. de las estrategias proscritas puede ser más fácil de especificar que la de las prescriptas, pero son mucho más difíciles de mantener que de identificar. ➔ Las estrategias proscriptas: Fortalecen la relación por su ausencia, fortalecen una alianza positiva mediante la evitación de ciertas conductas. (el T no debe...) ➔ Criticar o corregir al paciente ➔ Juzgar moralmente, o evaluar el valor de lo que el paciente describe ➔ Asumir que sabe lo que el paciente piensa o cree ➔ Intentar persuadir al paciente a que cambie de parecer ➔ Minimizar la visión que el paciente tiene de lo que es real y valorable ➔ Interrumpir el flujo de pensamientos y sentimientos del paciente ➔ Violar las expectativas de confianza del paciente ➔ Ponerse defensivo, enojado o molesto por la expresión del P de fuertes pensamientos y sentimientos. ➔ Muchos procedimientos y modelos psicoterapéuticos específica// hacen que el T deba violar una o más de las prescripciones en el curso de la implementación de procedimientos y técnicas diseñadas para inducir cambio. ➔ Técnicas y procedimientos verbales específicos ➔ Reflexiones: Procedimiento terapéutico propuesto por Rogers para inducir la conciencia de los estados afectivos, y transmitir empatía. ➔ Requiere que el T sintonice con las reacciones emocionales del P y consiste en identificar y rotular, en un modo no prejuicioso, los sentimientos que subyacen a los comentarios del P. ➔ La mayoría de los sentimientos que son objeto de esta técnica son negativos, porque son aquellos que más probablemente el paciente suprima. ➔ Identificar los sentimientos es diferente de identificar pensamientos escondidos. ➔ Esfuerzo por catalogar las emociones primarias (fundamentales, irreversibles), ej. emociones negativas como tristeza, ira, miedo y repugnancia. ➔ Variaciones y mezclas de estas emociones primarias, pueden incluir: dolor (ira), celos (miedo e ira), rabia (ira), depresión (ira), repulsión (repugnancia), etc. ➔ Etiquetar los sentimientos es complicado, porque las personas a menudo identifican sus pensamientos, así como también sus estados afectivos, como “sentimientos”. ➔ Si un T rotula un pensamiento, es una interpretación. Las reflexiones están dirigidas a aumentar la concientización, las interpretaciones al insight. ➔ El terapeuta intenta identificar el sentimiento detrás de la declaración y permitir que éste se exprese, incrementando la conciencia del paciente y cimentando el sentido de ser entendido en un plano emocional. ➔ Una reflexión productiva es indicada por la respuesta del paciente. Esta toma la forma de un reconocimiento de la certeza de la reflexión y a menudo es acompañada por la expresión de sorpresa al reconocer un elemento nuevo en el estado afectivo subjetivo ➔ Redeclaraciones: No captura el significado emocional, sino que simplemente clarifica y resume las respuestas verbales del P. ➔ Fortalece el sentimiento de ser entendido a un nivel intelectual, confirma que el T está escuchando. 32 ➔ Utiliza muchas de las mismas palabras utilizadas por el P, pero le añade el énfasis del T. Aunque no se cambia el significado, el T puede cambiar los valores reflejados en ciertos elementos. ➔ O utiliza diferentes palabras, para añadir o enfatizar los elementos significativos ➔ La distinción entre la redeclaración y la interpretación es que la redeclaración sigue inmediatamente a una declaración similar del paciente. ➔ Reconocimiento: Declaración para afirmar el valor de lo que el P ha descrito. Transmite más directamente los valores y creencias del T que la reflexión o la redeclaración. ➔ Puede ser alcanzado respecto del contenido de la comunicación del P (sí, usted está en lo cierto respecto de lo que su madre le quería decir”), o puede ser un poco más personal. ➔ Un reconocimiento personal confirma el valor de los individuos, más que la verdad de sus proclamaciones (“usted es realmente confiable, sabe? “), y es ofrecido cuando el P parece estar en duda acerca de asuntos o cuando está luchando por ganar autoestima. ➔ El impacto inmediato del reconocimiento es proporcional al grado de enfoque personal. Un reconocimiento personal es probable que produzca un impacto significativo, pero también que estos beneficios duren poco ➔ Las reflexiones y las respuestas que evocan pensamientos son los que tienen efectos a mayor plazo. ➔ Mezclar comentarios provocativos, reflexiones y reconocimientos pueden ganar más terreno, a largo plazo, que el reconocimiento solo. ➔ Reaseguramiento: Tiene que ver con proveer tranquilidad. Comentarios diseñados para proveer confort inmediato y para reducir ansiedad anticipatoria. ➔ Ofrece una estructura, predice consecuencias positivas, e inserta recordadores de logros pasados. ➔ Expresa el deseo y optimismo del T, un deseo de ayudar al P a lograr las metas del tratamiento, y un optimismo respecto de que el paciente será capaz de hacerlo. ➔ Reduce la ansiedad asociada con la incertidumbre, y cimenta la percepción de que el T es confiable. ➔ La mayoría de los comentarios se dirigen a apoyar conductas pasadas del P, acerca de incertidumbres que tenga en el presente, o a predecir consecuencias positivas para los actos presentes o anticipados. ➔ Revela las creencias y valores del T de un modo muy directo, está dirigido a facilitar la relación, más que a lograr cambios sustanciales. ➔ Comentarios como “estoy seguro de que todo resultará bien”, “recuerde que la mayoría de las veces, sus decisiones han sido buenas”. ➔ Son útiles para recordar al paciente sus fortalezas y para aumentar su autoestima cuando ha sido dañado, pero su rol principal es imbuir al T con las cualidades de constancia, conocimiento y disponibilidad. UNIDAD 3 Principios integrativos de cambio terapéutico PRINCIPIOS REFERIDOS A LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES Principios observables ● Comunes 33 1. Los clientes con un elevado nivel de impedimento tienen menos probabilidades de beneficiarse con la terapia que aquellos con un mejor nivel de funcionamiento previo al tratamiento. 2. Los clientes que han sido diagnosticados con un trastorno de la personalidad tienen menos probabilidades de beneficiarse con la terapia que aquellos que no han recibido este diagnóstico. 3. Los clientes que enfrentan dificultades financieras y/u ocupacionales podrían beneficiarse menos del tratamiento que aquellos que no enfrentan dichas dificultades ● Únicos 1. La edad es un factor predictivo negativo de la respuesta del paciente a la terapia en general. 2. Los pacientes pertenecientes a grupos raciales o étnicos minoritarios logran menos beneficios de la psicoterapia convencional que los grupos anglo-americanos. 3. Si pacientes y terapeutas provienen de entornos raciales/étnicos similares o iguales, las posibilidades de abandono se ven afectadas positivamente, y aumenta la probabilidad de mejora. 4. Los tratamientos más efectivos son probablemente aquellos que no inducen la resistencia del paciente. 5. Al tratar con un paciente resistente, la utilización de intervenciones terapéuticas directivas debe ser planeada para que éstas se correspondan de manera inversa al nivel manifiesto de rasgos y estados de resistencia del paciente. 6. Los pacientes que presentan un elevado nivel de impedimento inicial responden mejor cuando se les ofrece tratamientos intensivos y de tiempo prolongado, que cuando reciben tratamientos breves no intensivos, independientemente del modelo particular y el tipo de tratamiento asignado. Los pacientes con bajo nivel de impedimento parecen responder igualmente bien a los tratamientos de intensidad alta y baja. 7. Los pacientes cuyas personalidades se caracterizan por impulsividad, gregarismo social, y externalización de la culpa frente a los problemas se benefician más del cambio conductual directo y de los esfuerzos dirigidos a reducir los síntomas, incluyendo el desarrollo de nuevas habilidades y el control del impulsos, que de procedimientos diseñados para facilitar el insight y la auto conciencia. 8. Los pacientes cuyas personalidades se caracterizan por bajos niveles de impulsividad, indecisión, auto inspección y sobre control tienden a beneficiarse más de procedimientos que promueven la auto comprensión, el insight, el apego interpersonal y la autoestima, que de los procedimientos que apuntan directamente a modificar síntomas y a desarrollar nuevas habilidades sociales. 9. Es menos probable que la psicoterapia para la ansiedad sea exitosa si el paciente tiene bajas atribuciones internas de control o auto atribuciones negativas altas. Por ello, estilos de afrontamiento de externalización o internalización rígidos son indicadores de pronóstico negativo. 10. Terapeutas con vs terapeutas sin historia de trastornos en el uso de sustancias, parecen ser igualmente efectivos en el tratamiento del alcoholismo o abuso de drogas ilícitas. 11. Los fumadores que presentan una condición médica de alto riesgo serán especialmente receptivos a la terapia individual para dejar de fumar sólo si el fumar contribuye plausiblemente a su condición médica de riesgo. 12. A pesar de que la evidencia no es enteramente consistente, la terapia cognitivo conductual puede ser diferencialmente efectiva con fumadores deprimidos en relación a condiciones de comparación. Este efecto prescriptivo podría aplicarse especialmente a aquellos fumadores con depresión crónica, recurrente. 34 13. Los terapeutas que trabajen con un trastorno de personalidad específico pueden incrementar su efectividad si reciben entrenamiento especializado con esta población. Principios inferidos ● Comunes 1. Los clientes que han experimentado problemas interpersonales significativos durante su desarrollo temprano podrían tener dificultades para responder a la psicoterapia. 2. Las expectativas del cliente probablemente jueguen un rol en el resultado del tratamiento. ● Únicos 1. Si los terapeutas son abiertos, tolerantes y se encuentran informados acerca de varias perspectivas religiosas, es probable que mejoren los efectos del tratamiento. 2. Un patrón de apego seguro en el terapeuta parece facilitar el proceso de tratamiento. 3. Si los pacientes prefieren una terapia con orientación religiosa, los beneficios del tratamiento aumentan si el terapeuta puede acomodarse a esta preferencia. 4. El beneficio podría aumentar cuando las intervenciones seleccionadas responden a, y son consistentes con el nivel que el paciente presenta de asimilación del problema. 5. Es probable que el resultado de la terapia mejore si el cliente está dispuesto y puede comprometerse en el proceso de tratamiento. 6. Es probable que el terapeuta aumente su efectividad si él/ella demuestra actitud de apertura mental, flexibilidad y creatividad. 7. Es posible que el impacto positivo de la terapia aumente si el terapeuta se siente cómodo con relaciones de largo plazo y emocionalmente intensas. 8. Los beneficios de la terapia podrían aumentar si el terapeuta es capaz de tolerar los sentimientos negativos que experimenta hacia el paciente y hacia el proceso de tratamiento. 9. Es posible que la terapia sea más efectiva si el terapeuta es paciente. 10. Los fumadores que se encuentran en etapas más avanzadas en el proceso de cambio, tal como se ha definido en el modelo transteórico, tienen más probabilidades de lograr dejar de fumar. De igual manera, les irá mejor en el tratamiento a los alcohólicos que reportan estar listos para el cambio. PRINCIPIOS REFERIDOS A LAS CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ● Sobre la calidad de la relación 1. Es probable que la terapia sea beneficiosa si se establece y se mantiene una alianza terapéutica sólida a lo largo del tratamiento. 2. Es probable que los clientes se beneficien de la terapia grupal si se desarrolla y mantiene un fuerte nivel de cohesión grupal durante la terapia. 3. Los terapeutas deben intentar facilitar un elevado grado de colaboración con los clientes durante la terapia. ● Sobre las habilidades interpersonales del terapeuta 1. Los terapeutas deben relacionarse con sus clientes de manera empática. 2. Cuando los terapeutas adoptan una actitud de comprensión, calidez y aceptación es probable que esto ayude a facilitar el cambio terapéutico. 3. Es probable que los terapeutas faciliten el cambio cuando adoptan una actitud de congruencia o autenticidad. ● Sobre las habilidades clínicas del terapeuta 35 1. Los terapeutas deberán tener cuidado de no utilizar en forma excesiva las interpretaciones relacionales. 2. Cuando se utilizan las interpretaciones relacionales, si son correctas, es probable que faciliten la mejoría. 3. Es probable que los terapeutas resuelvan las rupturas en las alianzas terapéuticas al evaluar dichas rupturas de manera empática y flexible. 4. Al trabajar con pacientes deprimidos, la utilización de la auto-apertura por parte del terapeuta puede ser útil. Este sería especialmente el caso de las auto-revelaciones para confortar y apoyar al paciente, en oposición a las auto-revelaciones desafiantes 5. Es probable que sea beneficioso brindar feedback al paciente. PRINCIPIOS TÉCNICOS Dimensión 1 (referidos a la directividad) ● Directivo/no directivo/autodirectivo 1. Aumentan las probabilidades de un cambio positivo si el terapeuta provee un tratamiento estructurado y permanece focalizado en la aplicación de sus intervenciones 2. En T P (Trastornos de Personalidad) el terapeuta debería ser habilidoso en el uso de procedimientos no directivos. 3. En T P, el terapeuta debería ser honesto y explícito acerca de sus propios límites 4. El terapeuta no debería asumir que los pacientes con T P tienen las habilidades cognitivas o emocionales necesarias para vivir y afrontar problemas con efectividad 5. En T P aumentan las probabilidades de cambio y se fortalece la motivación para el tratamiento en el paciente, si el terapeuta puede utilizar, en momentos en que el tratamiento parece estancarse, procedimientos no confrontativos. 6. En T P se fortalece la motivación del paciente hacia el tratamiento si el terapeuta es genuino con sus límites y responsivo (que esté atento y de feedback al paciente sobre lo que percibe que va ocurriendo ) 7. En T P se fortalece la motivación del paciente cuando el terapeuta utiliza la autoapertura (contar aspectos de su propia vida) estratégicamente (con un propósito) 8. En T P se fortalece la motivación del paciente hacia el tratamiento cuando el terapeuta manifiesta explícitamente su comprensión de lo difícil que es para el paciente afrontar el cambio. Dimensión 2 (referidos a la intensidad) ● Intensivo/no intensivo 1. Las terapias de tiempo limitado han demostrado ser beneficiosas en determinados casos (excepto en las estrategias de mantenimiento y control en abuso de sustancias, donde aunque cambie el formato inicial del tratamiento, es beneficioso el seguimiento de largo plazo) 2. El cambio terapéutico puede facilitarse (o incluso requerir) terapia intensa. En Trastornos de Ansiedad y T P, hay evidencia empírica que tener sesiones mas de una vez a la semana conduce a mejores resultados que el contacto periódico. También hay evidencia de esto en el tratamiento de Trastornos por Abuso de sustancias, y en Trastornos Depresivos, independientemente del marco conceptual de trabajo. 3. El tratamiento exitoso del Trastorno Borderline de Personalidad lleva mucho tiempo (mínimo, 2 años). El terapeuta debería planificar la aplicación de los componentes del tratamiento por largos períodos de tiempo. 36 4. En T B P aumentan las probabilidades de un tratamiento exitoso si el terapeuta recibe supervisión constante de otro terapeuta especialista en el tema. 5. La motivación del paciente con T B P para el tratamiento aumenta si el terapeuta es flexible respecto de sus propios límites, ofreciendo explícitamente su disponibilidad de tiempo y presencia para los períodos de crisis 6. En el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias, el abordaje debería incluir frecuentemente la intervención de especialistas en servicios sociales y cuidados médicos. Dimensión 3 (referidos al modo y formato del tratamiento) ● Interpersonales sistémicas/intrapersonales individuales 1. Está comprobado que en Trastornos de Ansiedad, Depresión, Abuso de sustancias y T P aumenta la efectividad del tratamiento si, en algunos casos, el terapeuta no se restringe al abordaje individual e incluye a personas significativas del entorno social del paciente en algunas sesiones. 2. Está comprobado que en Trastornos de Ansiedad, Depresión, Abuso de sustancias y T P la terapia puede requerir que el terapeuta aborde aspectos intrapersonales del funcionamiento del paciente (aún en fobias sociales y en tratamientos grupales). Esto significa focalizar en las cogniciones, emociones, conductas y (en algunos casos) respuestas fisiológicas del paciente. 3. También está comprobado que en Trastornos de Ansiedad, Depresión, Abuso de sustancias y T P los resultados del tratamiento son mejores si la terapia aborda cuestiones interpersonales relacionadas con problemas clínicos. Dimensión 4 (referidos al foco terapéutico) ● Temático orientado al insight/sintomático orientado al desarrollo de habilidades 1. Existe abundante apoyo empírico respecto de que la terapia genera mejores resultados si el terapeuta facilita un cambio en las cogniciones del paciente. Esto se refiere a los intentos deliberados del terapeuta de disminuir pensamientos desadaptativos (aumentando la conciencia sobre ellos, contrastándolos con la evidencia, o diseñando experimentos para disconfirmarlos) y de aumentar cogniciones adaptativas. 2. Existe mucha evidencia de que el paciente se beneficia de la terapia si el terapeuta lo ayuda deliberadamente a modificar respuestas conductuales, emocionales o fisiológicas desadaptativas. 3. Existe evidencia de que en algunos casos puede ser útil promover en el paciente auto-exploración. No obstante, en el estado actual del conocimiento empírico, para los Trastornos de Ansiedad parecen ser mucho más útiles procedimientos de cambio conductual que procedimientos orientados al insight. Dimensión 5 (referidos al modo de abordar emociones del paciente) ● Abreactivos/de apoyo emocional 1. El cambio terapéutico se fortalece si el terapeuta ayuda al paciente a aceptar, tolerar y , a veces, experimentar intensamente sus emociones. El foco en las emociones parece estar indicado con Ansiedad, Depresión, Abuso de sustancias y T P. Con abuso de sustancia parece ser útil ayudar al paciente a experimentar, e incluso intensificar, sus emociones. En T P es útil ayudar al paciente a aceptar y tolerar sus sentimientos. Ayudar a los pacientes a identificar, explorar, convivir y / o profundizar en sus emociones, son intervenciones importantes en enfoques psicodinámicos, interpersonales y (especialmente) en enfoques experienciales. Y todos han recibido apoyo empírico en el tratamiento de trastornos depresivos. 37 2. Las intervenciones orientadas a controlar las emociones pueden ser de utilidad. Si bien ningún procedimiento orientado a la evitación de experiencias emocionales ha recibido apoyo empírico, algunos procedimientos que buscan controlar o regular emociones, sí. En el tratamiento de T B P, la abreacción, o catarsis, está comprobado que es iatrogénico. Aunque los tratamientos que tienen apoyo empírico para los Trastornos de Ansiedad (cognitivo conductuales) principalmente utilizan procedimientos que evocan emociones, esta evocación de emociones es vista como un sub producto de los intentos del terapeuta de desafiar cogniciones, reducir la evitación, o disminuir la respuesta ansiosa. Por ejemplo, en los tratamientos de exposición, el propósito es “ayudar al paciente a experimentar su emoción de un modo manejable, no solamente experimentar emociones intensas porque sí”. Alianza terapéutica-F. Alvarez Introducción Supone dos partes que se reúnen para un fin, una unión de fuerzas. En este acuerdo está implícito que se benefician ambos. También supone la participación conjunta aunque de diferente manera. Supone una unión para mejorar algo que no está bien, una disfunción. El terapeuta no está exento de las dificultades para conectarse con el consultante y a veces hay terceras partes que afectan la alianza en el vínculo: ej, la familia exige ciertos cambios que el terapeuta considera imposibles. La alianza es condición para la puesta en marcha de un tratamiento e implica una “relación de trabajo entre terapeutas y clientes, encaminada a buscar soluciones a los problemas de los clientes, más ventajosas que las que estos están utilizando hasta ese momento”. Kanfer y Goldstein describen 4 características que diferencian las relaciones terapéuticas de las de amistad: 1. Las relaciones terapéuticas son unilaterales debido a que se centran en el cliente. 2. La relación profesional es sistemática en la medida en que los participantes acuerdan desde el principio los propósitos y objetivos de su interacción. 3. Las relaciones terapéuticas son formales, dado que la interacción está limitada a tiempos y lugares concretos. 4. Las relaciones terapéuticas tienen un tiempo limitado. Podemos decir que la relación terapéutica tiene ciertas características: es un servicio profesional, remunerado, se establece intencionalmente con un fin determinado y presupone roles definidos para los participantes. El objetivo fundamental de la relación terapéutica no es imponer un cambio al paciente, sino crear una condición que permita que el cambio se produzca. Antecedentes históricos Carl Rogers postuló que lo esencial de la psicoterapia es la calidad emocional de la relación terapéutica. Este autor expone ciertas condiciones: 38 1. 2. 3. 4. 5. Que haya dos personas en contacto psicológico. Que el cliente se encuentre en estado de incongruencia, vulnerabilidad o angustia. Que el terapeuta sea congruente e integrado en la relación. Que el terapeuta sienta una aceptación positiva incondicional hacia el cliente. Que el terapeuta experimente una comprensión empática del marco de referencia interno del cliente y trate de comunicarle su experiencia. 6. Que la comunicación al cliente de la comprensión empática y la consideración positiva incondicional del terapeuta se logren al menos en un grado mínimo. Rogers también definió ciertas cualidades personales del terapeuta: 1. Autenticidad: sinceridad, transparencia o autenticidad personal. El terapeuta debe tener en cuenta sus emociones y no ofrecer una fachada externa. 2. Aceptación positiva incondicional: cálido respeto hacia él como persona de mérito propio e incondicional, es decir, como individuo valioso independientemente de su condición, conducta o sentimientos. 3. Comprensión empática: se logra cuando el psicoterapeuta logra percibir los sentimientos y significados personales que el cliente experimenta en cada momento, cuando puede percibirlos desde “adentro” tal como se le aparecen al cliente y es capaz de comunicarle parte de esa comprensión. Según este autor, es necesario que el cliente perciba la aceptación y empatía que el terapeuta siente por él. Al ver y sentir al terapeuta como un Yo aceptador, el cliente experimenta una actitud similar consigo mismo, aceptándose como una persona que puede atravesar sentimientos tanto hostiles como de otro tipo sin sentir culpa e integrarlos como partes de sí mismo. Aportes desde la investigación: factores comunes Saul Rosenzweig es reconocido como el fundador del movimiento de los factores comunes. La búsqueda de factores comunes supone identificar aquellos puntos que comparten la mayoría de las psicoterapias y se centra en las similitudes que aparecen en los distintos modelos. Grencavage y Norcross identificaron los siguientes temas: ● Características del consultante: las más importantes comúnmente son la esperanza y la expectativa positiva. ● Cualidades de los terapeutas: comprensión empática, aceptación y sostén. ● Procesos de cambio; incluyen brindarles la oportunidad de expresar sus emociones, ayudarlos a adquirir y practicar nuevos comportamientos, ofrecer un marco de referencia racional y terapéutico que tuviera sentido para ellos. ● Estructura del tratamiento: fue definida como la ayuda para sus problemas de manera que reforzara la sensación de poder y autoaceptación. ● Relación terapéutica: aspecto común que fue nombrado con mayor frecuencia y subrayado para para el desarrollo de una buena alianza Aproximaciones a una definición de alianza terapéutica 39 Bordin plantea la AT como una relación integrada que se compone de 3 elementos: vínculo, metas y tareas. Estas dimensiones se influyen mutuamente de manera continua, es decir, la capacidad de lograr un acuerdo entre terapeuta y cliente con respecto a las tareas y las metas influye en la calidad del vínculo y viceversa. Una alianza terapéutica se verá fortalecida cuando exista compromiso con el proceso tanto del paciente como del terapeuta, cuando el terapeuta sea percibido como creíble, seguro, la relación se plantee como una colaboración entre iguales y exista una “sinfonía fina” entre ambos, sentimientos positivos y recíprocos. La alianza terapéutica para cada situación Siguiendo la conceptualización de Bordin, es posible diferenciar la AT en el momento inicial, durante el transcurso y en el final de la terapia. Inicio: el primer desafío es establecer una relación de confianza y respeto. En esta fase se establecen los objetivos esenciales para dirigir el proceso. Se acuerda el tiempo esperable y los medios para alcanzar los logros. En esta etapa se instala la AT como condición de posibilidad para iniciar el tratamiento. Transcurso: la tarea de afianzamiento de la AT consiste en sostener el vínculo y los acuerdos iniciales a través del tiempo. Final: el trabajo en esta etapa se centra en el acuerdo sobre la finalización y el proceso de separación, sobre todo en tratamientos prolongados. Rupturas e impasses en la alianza Se trata de obstáculos que pueden aparecer durante la constitución, consolidación y desarrollo de la alianza. Los impasses y rupturas refieren a momentos de estancamiento en la relación terapéutica, que son inevitables ya que el paciente protege sus modos habituales de funcionamiento (aun cuando sufra por ellos). Estas tensiones pueden variar en su intensidad e ir desde tensiones menores (impass) a mayores (ruptura). Safran y Muran clasifican las rupturas en dos tipos: por distanciamiento o por confrontación. Ambas representan la forma que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades contrapuestas de alejamiento y cercanía, de autodefinición y de relación con otros. En la ruptura por distanciamiento el paciente responde a esta tensión de la relación terapéutica desconectándose o aislándose del terapeuta. En una ruptura por confrontación, el paciente expresa directamente su enojo de manera culpabilizadora, agresiva o “creyéndose con derecho a”; el malestar está dirigido al terapeuta, al proceso terapéutico o a una combinación de ambos. Sería un error considerar que los factores inespecíficos son más relevantes que los factores específicos en los resultados de la psicoterapia y viceversa. Todavía hay mucho camino por recorrer 40 para identificar con más precisión los mecanismos causales del cambio en esta fructífera amalgama entre rigor científico y compromiso emocional. EL PARADIGMA ECOLÓGICO EN PSICOLOGÍA COMUNITARIA: DEL CONTEXTO A LA COMPLEJIDAD - Jorge Castellá Sarriera ➔ La importancia de la elección de una teoría explicativa ➔ La Psicología Comunitaria durante mucho tiempo bajo la ley del ‘ensayo-error’, ha ido tanteando los caminos de la acción comunitaria. Por ese motivo algunas prácticas comunitarias se transformaron en acciones asistencialistas, y, además sin conseguir evaluar la consecución de sus objetivos de trabajo ➔ Profesionalizar la tarea del psicólogo comunitario implica un trabajo que: ➔ 1) tenga como telón de fondo una buena teoría explicativa, evaluada de forma positiva por otros profesionales del área, con experiencia y conocimiento; ➔ 2) que sea capaz de realizar un análisis sistemático y lo más completo posible de la realidad, con base en el conocimiento construído entre el saber científico y popular; ➔ 3) que se oriente por los valores éticos de respeto, solidaridad y compromiso. ➔ La PC, como área aplicada de la Psicología Social, puede valerse de cualquier teoría que explique el comportamiento humano. ➔ Los psicólogos comunitarios han ido escogiendo, adaptando o creando teorías que tuviesen su origen en las prácticas sociales, a veces de áreas afines como la antropología, educación, servicio social, medicina social, otras de la propia Psicología, como la Social, Educacional, de la Salud o Institucional. ➔ Teorías con las cuales los psicólogos comunitarios latinoamericanos se han adherido con mayor énfasis por creer que representan mejor nuestra realidad. Son: La Psicología Social Comunitaria, y la Psicología de la Liberación. ➔ Por otro lado, están las teorías adaptadas a nuestra realidad pero provenientes de contextos diferentes, que están contribuyendo con el avance de la PC Latinoamericana: el Paradigma Ecológico en PC y el Enfoque Ecológico-Sistêmico de la Salud ➔ Ninguna de estas teorías es capaz de explicar la complejidad de los fenómenos sociales, ni es suficientemente amplia para asumir diferentes niveles de análisis (personas, grupos, instituciones o sociedades). ➔ Cada una atribuye mayor importancia a ciertas categorías de análisis o focos temáticos determinados (concienciación, salud y prevención, desarrollo humano y social). ➔ La crisis paradigmática ➔ Hay una búsqueda actual de nuevos paradigmas explicativos, que rescaten elementos perdidos en la investigación psicológica y social tradicional. Una perspectiva más integrada y comprometida socialmente con el ser humano. ➔ El paradigma tradicional o positivista, divisor entre lo que era considerado científico y no científico, ha sido duramente criticado por psicólogos sociales por ser reduccionista y simplificador de la realidad humana. ➔ Paradigmas pós-modernos, valoran aspectos de la realidad dejados de lado por el paradigma tradicional: la complejidad, el desorden, el movimiento, la experiencia, el significado, el contexto, y la conciencia, y se constituyen en elementos de análisis necesarios para la realidad, ya no estática, sino en permanente cambio y construcción. ➔ La perspectiva epistemológica, la visión de hombre, mundo y realidad han cambiado e inclusive el propio concepto de Ciencia. 41 ➔ La PC necesita plantearse y discutir sus principios epistemológicos, sus constructos explicativos y su instrumental metodológica. La construcción de un paradigma en Psicología Social se debe basar en la valorización de la construcción y transformación crítica, a través de una relación dialógica y participativa entre el investigador externo (psicólogo comunitario) y los investigadores internos (comunidad), dando énfasis a la aplicación de los avances de la ciencia al servicio del cambio social y de la mejoría de la cualidad de vida ➔ El Paradigma Ecológico en Psicología Comunitaria ➔ "Ecológico" (del griego oikós = ‘habitat’, casa), para Boff significa el cuidado con el entorno, la naturaleza, con las personas, las comunidades, para conquistar o preservar una calidad de vida deseable de forma sustentable y solidaria. ➔ Significa pensar en la interdependencia entre los sistemas que nos rodean, en el buen aprovechamiento y adecuada distribución de los recursos. Es pensar en red, en complejidad y la producción de la subjetividad social en los diversos contextos y eventos ➔ Es tener una actitud proactiva e interactiva con el ambiente (micro, meso, macrosistémico) ➔ Es buscar la armonía del H con la naturaleza, produciendo cultura y transformando el entorno en un lugar con mejores condiciones de vida. Esa adaptación tiene carácter activo y transformador, significa la buena convivencia y el equilibrio. Exige también una vigilancia permanente para la preservación y promoción del desarrollo del ser humano y de su ambiente en constante movimiento. ➔ Tiene una visión más holística de la realidad, con un instrumental de análisis más próximo del contexto psicosocial. ➔ Algunas teorías que dan sustentación al Paradigma, se las exponen a través de dos ejes: Las que explican la realidad desde una perspectiva más subjetiva (Realidad Percibida), o más objetiva (Realidad Actual), y las que enfatizan más la Persona o el Grupo y la Comunidad. ➔ Autores representativos de la concepción ecológica del ser humano (el ambiente ejerce un impacto en las personas y que las mismas podrán ejercer mayores repercusiones sobre los cambios ambientales), Kurt Lewin (1935), y pioneros de teorías sistémicas y ambientales como Bertanlaffy (1968) y R. Barker (1968). ➔ Ecología del Desarrollo Humano de Bronfenbrenner a través del Modelo Bioecológico (1998), donde Persona, Proceso, Contexto y Tiempo (PPCT), ofrecen una comprensión entre el proceso biológico y contextual de desarrollo en sus dimensiones espacio-temporales ➔ Ecología Social de Rudolf Moos (1973), elabora la noción de clima familiar, social, escolar, organizacional y presenta instrumentos para su evaluación. ➔ Modelo ecológico de las Relaciones Salud-Trabajo, desarrollado por el equipo de Peter Warr (1987) que analiza las relaciones entre desempleo, medio ambiente y salud mental ➔ Ecología Contextual en PC, de Kelly (1986) y por Trickett (1984), aplicando a la intervención comunitaria los principios del modelo ecológico, apoyados por Rapapport (1981) que afirma que el objetivo básico de todo psicólogo comunitario debería estar relacionado al fortalecimiento de personas y comunidades. ➔ Pensadores actuales piensan un nuevo mundo posible para la ciencia a partir de la complejidad, Morin(2001), y de la interdependencia, redes de relaciones y procesos, Capra (2002). ➔ El Paradigma Ecológico, es uno de los más difundidos actualmente entre los psicólogos comunitarios. Rappaport (1981), uno de los pioneros y fundadores del área de PC, afirma que la naturaleza de la teoría en PC debe ser ecológica, porque sus valores son los que mejor sirven a los intereses del área. La propuesta ecológica es la que mejor conduce al descubrimiento más fidedigno de los fenómenos comunitarios ➔ En América Latina el Paradigma Ecológico está presente en la PC en varios países, con una producción científica relevante, en donde se destacan algunos trabajos: Saforcada, en el área de la 42 Salud Pública en Argentina, o en el área del Desarrollo Comunitario en Chile (Rozas, 1995); en la Investigación e Intervención Psicosocial en el Brasil (Sarriera, 1998, 2004; Maciel, 2000) ➔ La Estructura Ecológico- Sistémica ➔ El medio ecológico se compone de estructuras físicas, sociales y psicológicas que caracterizan el intercambio entre personas y sus ambientes. Es concebido como una serie de estructuras concéntricas: micro, meso, exo y macrosistema ➔ Microsistema: Contextos en los cuales la persona desarrolla su vida y sus actividades. La familia, escuela, trabajo, iglesia, calle, el puesto de salud, etc., que hacen parte del cotidiano de nuestras vidas. Cada uno tiene características físicas y materiales particulares y en él se dan relaciones, se atribuyen papeles y se desarrollan actividades. ➔ Mesosistema: Grupo de microsistemas interrelacionados. Contexto mayor en donde la persona desarrolla su vida. Es el ámbito comunitario. Exige un análisis de las interrelaciones entre dos o más ambientes donde la persona participa activamente. Intervienen las características personales, familiares, educacionales, sociales y de trabajo de las personas de la comunidad, así como los aspectos físicos (área geográfica, infraestructura sanitaria, eléctrica, de habitación, etc.) y los recursos o apoyos sociales (sanitarios, de seguridad, educacionales, religiosos y asociativos). Estos indicadores son imprescindibles para el estudio integrado de la comunidad. ➔ Exosistema: microsistemas o ambientes que, aunque la persona no participe directamente de ellos, ejercen influencia en la conducta. Ej. Las condiciones de trabajo de los padres, podrán influenciar las relaciones familiares y el desempeño escolar de los hijos; o las instituciones políticas, de salud, educación, de las cuales depende el mesosistema comunitario ejercen influencia en la calidad de los atendimientos a los miembros de la comunidad. ➔ Macrosistema: conecta y atraviesa los sistemas de menor orden (micro, meso y exo). Se refiere a las diferentes subculturas, a la cultura como totalidad, a los sistemas de creencias e ideología que sustentan las relaciones entre subsistemas (políticas educativas, de salud, económica; valores, tradiciones al modelo socio-económico, etc). 43 ➔ Transición ecológica: Cuando la posición en el ambiente ecológico de una persona o comunidad se modifica, como consecuencia de un cambio de políticas, de actividades, papeles o recursos del sistema. Si esa transición ha sido preparada, y desarrollados recursos para su rápida resolución, la transición entre microsistemas o del mesosistema será más saludable y con menos estrés psicosocial. ➔ El ser humano y la comunidad, están en continuo proceso de adaptación, evolución e intercambio. Adaptación aquí significa no la ausencia de tensión, sino el desarrollo continuado del fortalecimiento de los recursos de la persona y del ambiente. ➔ Se desea la construcción de ambientes óptimos y saludables en los cuales las posibilidades de adaptación y desarrollo se potencien en la construcción del sujeto y de una sociedad mejor. ➔ El entendimiento ecológico-sistémico de la realidad revela la multidimensionalidad del análisis de los fenómenos psicosociales, respeta la complejidad de los mismos, propone el desarrollo de la persona a través de la optimización de su potencial para ejercer cambios en el medio, al mismo tiempo no ignora, sino puntúa la influencia determinante del ambiente en la conducta. ➔ La Dinámica del Paradigma Ecológico ➔ Los principios por los cuales se rige el Paradigma muestran la forma dinámica de la interacción persona-ambiente. Según Kelly (1966) y Trickett, Kelly e Todd (1972), son: ➔ Interdependencia: ➔ Las personas y ambientes, cuando provocan/experimentan algún cambio producen cambios en los otros sistemas (personas, familia, escuela, comunidad) ➔ Personas y ambientes están en constante interacción. Ambos son activos y transformadores, el sujeto es protagonista del cambio social, y es transformado a través del tiempo, por el propio ambiente social. ➔ Ej. el proceso de desinstitucionalización de enfermos mentales, la inserción de inmigrantes en la nueva cultura, de los problemas del hambre. ➔ Prilleltensky: tres niveles interdependientes de análisis: ➔ El personal (micro) ➔ El relacional (meso) ➔ El colectivo (macro). 44 ➔ Los acontecimientos, recursos y personas situados en medios sociales inmediatos a la persona (micro) o en la comunidad (meso), influenciarán las estructuras, papeles y normas de funcionamiento del medio social (macro). ➔ La acción estará centrada en lo que Bronfenbrenner llama de ‘unidad de funcionamiento’, persona-ambiente, inseparables y constructores de la subjetividad social. ➔ Los Psicólogos comunitarios deben vislumbrar las posibles consecuencias de la acción comunitaria en los diferentes sistemas, y los aspectos éticos relacionados. Reducir la acción para saber escoger la unidad de análisis de investigación adecuada, sin perder la complejidad y singularidad del fenómeno ➔ Congruencia y Adaptación: ➔ Tendencia para encontrar un equilibrio entre la dinámica del desarrollo de las personas, los sistemas y las oportunidades o dificultades que van surgiendo. ➔ Los procesos que intervienen para alcanzar la congruencia son: enfrentamiento y adaptación. ➔ En toda situación, el comportamiento refleja un proceso continuado de adaptación y competencia de la persona/comunidad con relación a su ambiente. ➔ Diferentes contextos y diferentes tiempos podrán modificar los criterios de un comportamiento considerado hasta entonces adaptativo y tener que cambiar buscando mejores formas de resolución ➔ Evolución y Sucesión: ➔ La sucesión: orienta su atención en el análisis del contexto histórico de la comunidad, en donde el problema o la necesidad son vistos desde una perspectiva integrada de tiempo y orientada hacia el futuro ➔ Construir el futuro tiene como base una buena información y sabia comprensión del pasado y del presente. Personas, contextos y acontecimientos deberán estar en constante proceso de evaluación. ➔ El cambio personal y/o comunitario representa una oportunidad para redefinir y reajustar los recursos que puedan facilitar el proceso de evolución. ➔ Circularidad de los recursos: ➔ Los sistemas se caracterizan por el intercambio de recursos. Personas y contextos intercambian productos (relaciones, conocimientos, trabajo, dinero, tecnología, poder, tiempo, etc.) ➔ Importancia de la identificación, desarrollo, modificación, creación u obtención de los recursos para el fortalecimiento comunitario. ➔ También al potencial de recursos no desarrollados o descubiertos, como desarrollo de capacidades, habilidades sociales y liderazgo, o la potencialización de los recursos de la comunidad, etc. ➔ La Intervención Psicosocial en la perspectiva Ecológica-Contextual ➔ En el modelo ecológico se privilegia la investigación en contextos naturales. El psicólogo comunitario se familiariza con el contexto donde va a intervenir ➔ Las propiedades o características de las personas, las estructuras de los contextos sociales y los procesos que ocurren en ellos, deben ser analizados en los sistemas en donde ocurren, para preservar la singularidad de cada subsistema. ➔ Importante identificar los problemas que surgen en un determinado contexto o situación y evaluar cómo los sistemas del contexto provocan, incrementan o mantienen estos problemas o necesidades. ➔ En ningún caso el psicólogo comunitario determina o lleva ‘a priori’ su foco de investigación desconsiderando a la comunidad y a las características del contexto. 45 ➔ Para evaluar los contextos hay 3 dimensiones diferentes pero complementarias: ➔ 1) ambientes percibidos, evaluando las relaciones, desarrollo personal y la permanencia o el cambio en los sistemas ➔ 2) características objetivas del ambiente: físicas y arquitectónicas; políticas y procedimientos; recursos ambientales; indicadores demográficos y sociales de la comunidad; ➔ 3) esquemas transaccionales incluyendo características de conducta de las personas y del ambiente ➔ Para toda intervención el psicólogo tiene que estar embebido del espíritu ecológico de la intervención para poder llevar a cabo su trabajo social. ➔ La participación y colaboración es fundamental, trabajar con y no para la comunidad ➔ Resolver un problema en un contexto puede generar nuevos problemas en otros ➔ La intervención debe tener una perspectiva de las metas que se conseguirán con la intervención en los diferentes niveles de análisis. El éxito de una intervención se fundamenta en la capacidad de movilizar a la comunidad y al contexto para futuras acciones y programas. ➔ Una intervención dependerá del papel y de las características del interventor. La intervención ecológica es flexible e improvisada, iniciando por enfatizar la construcción de buenas relaciones con los diferentes sectores de la comunidad. ➔ Presupuestos que nos auxiliarán a la hora de la Intervención: ➔ El concepto de ambiente ecológico con múltiples niveles de análisis. Cabe definir inicialmente un nivel de análisis. ➔ Aceptar que la conducta es transaccional y no puede ser analizada fuera del contexto en donde esta ocurre. ➔ Reconocer la posibilidad de descubrir grandes diferencias en ambientes semejantes. ➔ Entender el contexto nos lleva a identificar patrones individuales de conducta ➔ Una estrategia de intervención dentro de este modelo podría considerar, conforme Fernández-Ballesteros (1987): ➔ 1. Identificar los contextos o sistemas relevantes de la persona o comunidad, con base en los objetivos de la intervención; ➔ 2. Estudiar las características de los contextos (físico, social, político, cultural); ➔ 3. Evaluar las necesidades y las variables ambientales percibidas por la persona (problemas, expectativas, valores, actitudes, representaciones), y contrastar si estas mismas percepciones se manifiestan en otros sujetos que habitan en estos contextos; ➔ 4. Planear de forma colaborativa, entre investigador y observadores, los posibles ámbitos de abordaje o áreas de intervención; ➔ 5. Evaluar secuencialmente las modificaciones producidas por las interacciones entre persona-ambiente, investigador-comunidad. ➔ Al analizar los contextos se identifican las posibles fuentes de discordancia. Algunas características diferenciales de los ambientes (natural o social, la clase, familia, empresa, comunidad), harán que la intervención se oriente de forma diferenciada. ➔ Algunos contenidos de análisis para la intervención siempre deben estar presentes como: concientización, relaciones, redes de apoyo social, organización, cambio social y recursos. ➔ Parámetros o criterios de cientificidad del enfoque: ➔ La validez ecológica, que consiste en el análisis de las posibles correspondencias entre las percepciones que las personas tienen y las características o propiedades que el investigador supone o piensa que tengan las personas o comunidades. Supone para Kelly una 46 construcción mutua entre investigador y participantes en un determinado contexto compartido. ➔ La validez del desarrollo. ¿Cómo una intervención ha podido contribuir con el desarrollo humano o comunitario?. Bronfenbrenner señala lo que sería un cambio transformador: cambio que consigue la modificación y la re-estructuración sistemática de los sistemas ecológicos existentes, de forma que desafían las formas de organización social, los sistemas de creencias y los estilos de vida que prevalecen en una cultura o sub-cultura particular ➔ Los psicólogos comunitarios necesitan entender los aspectos patológicos y opresivos que caracterizan los ambientes humanos y estudiar los ambientes saludables que puedan ayudar en el trabajo junto a las comunidades, para crear ambientes que promuevan salud, bienestar y competencia ➔ El Paradigma Ecológico en PC entiende la realidad dentro de la complejidad, como una construcción conjunta e interactiva entre personas y ambientes, creando conciencia e información de las interdependencias que crean las injusticias y desigualdades, desarrollando y fortaleciendo los recursos que contribuyen a una optimización de las condiciones de vida, actuando en las instancias macro, meso y micro sistémicas, de forma colaborativa y solidaria entre los miembros de la comunidad y entre el investigador y la comunidad, fortaleciendo las redes sociales que auxilien en la resolución de los problemas psicosociales. ➔ Promueve la integración de las relaciones interpersonales, el conocimiento de las características socio-históricas de la comunidad, el espacio físico, el ambiente en su sentido más amplio, la cultura y los recursos existentes. ➔ Atiende a las características específicas de cada contexto, y propicia a los investigadores una instrumentación variada, con metodologías participativas, cualitativas y cuantitativas, según los objetivos de cada Programa Comunitario. ➔ Propone como valores prioritarios la cualidad de vida y el establecimiento de estructuras sociales que apoyen el desarrollo, la igualdad y la diversidad, a través de la acción participativa y transformadora de personas y comunidades. 47