CONSEJO MEXICANO

CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.
WORLD TRADE CENTER
MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32
COL. NÁPOLES C.P. 03810 MÉXICO, D.F.
TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
EXAMEN PARA LA RENOVACIÓN DE LA VIGENCIA DE CERTIFICACIÓN
Nombre (s) y Apellidos (con acentos): ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________Nacionalidad: __________________________
R.F.C.:__________________ C.U.R.P.:___________________ No. De Cedula Prof: ___________________
No. Ced. Especialista:__________________________ MOVIL: ____________________________________
Correo Electrónico: ______________________________________________________________________
Colegio o Sociedad afiliado a FEMECOT o CMO:_______________________________________________
Domicilio Particular: ____________________________________________________________________
Col. ____________ Deleg. o Municipio.________________ Cuidad_________________________________
Estado_________________________ C.P._________________ Tel y Lada.__________________________
Dirección Fiscal: Calle y N°________________________________________________________________
Col. ___________________________________Deleg. o Municipio_________________________________
Ciudad_____________________________ Estado______________________________ C.P.___________
Hospital en el que labora: __________________________________________________________________
Fecha de Certificación inicial:____________________ Fecha de última Recertificación:_________________
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Firma del Solicitante
DOCUMENTOS A ENTREGAR
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SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE DEL CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.
COPIA DEL DIPLOMA DE CERTIFICACIÓN INICIAL, EN CASO DE NO TENERLO INFORMAR FECHA DE PRESENTACIÓN DEL EXAMEN PARA COTEJAR
CONTRA REGISTROS EN ACTAS DEL CMOT.
CURRICULUM.
COPIA DE NOMBRAMIENTO O CONSTANCIA QUE ACREDITE SU PRÁCTICA CLÍNICA INSTITUCIONAL PÚBLICA O PRIVADA.
BITÁCORA DE ACTIVIDADES QUIRÚRGICAS (EN CASO DE PRÁCTICA PRIVADA SOLAMENTE).
CARTA ACTUALIZADA DE SOCIO ACTIVO DE SU COLEGIO O SOCIEDAD ORTOPÉDICA A LA QUE PERTENECE.
2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR (CUADRADAS), 2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO DIPLOMA (OVALADAS) SIN RETOQUE, EN BLANCO Y NEGRO
(CON TRAJE OBSCURO Y CORBATA PARA LOS VARONES).
ENTREGAR SOLICITUD CORRESPONDIENTE, DISPONIBLE EN LA PÁGINA WEB DEL CONSEJO ([email protected]).
COPIA DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (IFE, INE, PASAPORTE).
CURP.
CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL CON DOMICILIO.
FICHA DE DEPÓSITO ORIGINAL O TRANSFERENCIA BANCARIA POR EL PAGO DE DERECHOS, $8,500.00 (OCHO MIL QUINIENTOS PESOS 00/100 M.N.)
LA CUENTA ES 4055016810 CON CLABE INTERBANCARIA 021180040550168102 HSBC A NOMBRE DEL CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA, A.C. (EN NINGÚN CASO TENDRÁ CARÁCTER DEVOLUTIVO).
NOTA: SI FALTA ALGUNO DE LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS NO SE PODRÁ LLEVAR A CABO LA INSCRIPCIÓN.
INSCRIPCIONES ABIERTAS DEL 16 DE FEBRERO AL 10 DE ABRIL DEL 2015
EL EXAMEN SE LLEVARÁ A CABO DURANTE EL PRIMER DÍA DE ACTIVIDADES DE LA “XXVIII JORNADA NACIONAL DE
ORTOPEDIA, PUEBLA 2015” DEL COLEGIO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. EL MIÉRCOLES 29 DE
ABRIL DEL 2015