Manual Manual de Motricidad Motricidad Orofacial Orofacial Manual de Deglución “Es el campo de la fonoaudiología que se ocupa en el estudio, investigación, prevención, evaluación, diagnóstico, desarrollo, habilitación, perfeccionamiento y rehabilitación de los trastornos congénitos y adquiridos del sistema miofuncional orofacial y cervical, así como sus funciones tales como: la succión, masticación, deglución, respiración y fonoarticulación desde la gestación hasta el envejecimiento”. (Resolução CFFa no 320, 2006; e Departamento de Motricidade Orofacial da SBFa, 2013) ® La Motricidad Orofacial (MO) más que un área en sí misma debe considerarse como un marco aglutinador de diversas subdisciplinas. ® Por ello, el ámbito de desempeño fonoaudiológico actualmente es mucho más amplio, resultando crucial un especialista en MO, cuya expertiz permita una adecuada intervención, la cual se orienta a restablecer funciones estomatognáticas. ® Actúa de forma integral con diversas especialidades, tales como médicos (gerontología, pediatría, neurología, cirugía plástica, otorrinolaringólogos, etc.), odontológicas (ortodoncia, periodoncia, estética, etc.) y realiza un trabajo interdisciplinario con diferentes áreas de la nutrición, kinesiología, nutrición, etc. Definición El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vértebro-cervicales, témporomandibulares, dento-dentales en oclusión y dento-alveolares, que se ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para desarrollar las funciones de succión, digestión oral (que comprende la masticación, la salivación, la degustación y la degradación inicial de los hidratos de carbono); deglución, comunicación verbal (que se integra, entre otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, el habla, el silbido y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulación bucofacial, el beso, entre otras manifestaciones estéticoafectivas); respiración alterna y defensa vital, integrada por la tos, la expectoración, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el vómito, esenciales para la supervivencia del individuo. Ubicación El Sistema Estomatognático representa aquel sistema biológico o unidad morfofuncional, que está localizado anatómicamente en el territorio cráneocérvico-facial. Su delimitación anatómica comprende, en forma aproximada, un plano frontal que atraviesa las apófisis o proceso mastoides y dos líneas horizontales que pasan, una por los rebordes supraorbitarios y otra a nivel del hueso hiodes. 3 El S.E está conformado por un conjunto heterogéneo de componentes anatómicos de diferente constitución histológica y distinto origen embrionario, interrelacionados fisiológicamente en forma armónica. Sus componentes anatómicos comprenden: Huesos: cráneo, cara, hioides: columna cervical y su interrelación con clavícula y esternón. Articulaciones: temporomandibulares; periodonto, que representa una verdadera articulación dentoalveolar; vertebrales (tanto entre la columna cervical con el cráneo, como intervertebrales a nivel cervical alto). Músculos: mandibulares; faciales; infrahioideos y cervicales. Órganos: dientes; lengua; labios; mejillas; paladar duro y blando; glándulas salivales. Sistema vascular: arterial, venoso y linfático interrelacionados. Sistema nervioso: central y periférico relacionados. Componentes estructurales El sistema estomatognático comprende 2 grupos de estructura: las estáticas o pasivas y las dinámicas o activas, las que, equilibradas y controladas por el sistema nervioso central, serán responsables por el funcionamiento armonioso del rostro. Estáticas o pasivas • • • • • Huesos Articulación temporomandibular y articulaciones cervicales Dientes, área oclusal y periodonto Mucosa oral Tendones, aponeurosis y ligamentos 4 Dinámicas o activas • Nervios motores y sensoriales • Músculos del esqueleto Las estructuras interligadas forman un sistema con características propias, que desarrollan funciones comunes. En la estructura ósea de la cabeza del ser humano es posible reconocer 2 regiones: el cráneo que protege el encéfalo, y la cara o macizo facial. El volumen de la estructura ósea es 3 veces mayor que el volumen de la estructura ósea de la cara. Huesos del cráneo Conforman la cavidad craneal, que protege al encéfalo, son 8 huesos: • • • • • • Frontal Temporal Parietal Occipital Etmoides Esfenoides Hueso temporal y parietal son 2 cada uno. 5 Definiciones: Frontal: hueso plano impar, ubicado en la parte antero-superior del cráneo presenta dos porciones, una vertical convexa por su cara anterior que forma parte de la calvaria y otra horizontal que contribuye a formar parte de la zona anterior de la base del cráneo y del techo de la órbita. Temporal: hueso par ubicado en la base del cráneo formando parte de la fosa media y posterior. Consta de una porción piramidal llamada porción petrosa; la escama o concha, lámina ósea vertical que cierra la región lateral de la fosa craneal media, la apófisis cigomática que se dirige hacia adelante articulándose con el hueso cigomático, y la apófisis mastoides. Parietal: hueso plano, de forma cuadrangular, cóncavo visto por el endocráneo, ubicado en la parte lateral del cráneo. Occipital: Hueso impar que se ubica en la región postero-inferior del cráneo, forma la parte posterior de la bóveda craneal y se articula con el atlas. Etmoides: Es un hueso poroso que forma la porción principal de la parte media de la cara entre las órbitas. Localizado entre los huesos frontal y esfenoides 6 Esfenoides: Hueso impar, ubicado en la región anterior de la base del cráneo. Contiene el seno paranasal esfenoidal. Huesos de la cara El macizo facial lo conforman 14 huesos: • • • • • • • • Lagrimal Nasal Cornete nasal inferior Maxilar Mandíbula Vómer Cigomático Palatino El hueso mandibular y el vómer son los únicos quienes NO son par. Definiciones: Lagrimales: son 2 huesos localizados en la pared medial de las órbitas por dorsal a los procesos frontales de los maxilares. Es pequeño y de forma rectangular, muy delgado y frágil. Desembocan en un conducto fino que se forman entre los huesos lagrimales y los procesos frontales del maxilar superior, llamados conductos naso-lagrimales. 7 Nasales: son un par de huesos con forma cuadrilátera. Presentan una cara interna, que forman parte del techo de las fosas nasales y una cara externa que se relaciona con la piel del dorso de la nariz, el borde interno se articula con el borde interno del hueso contralateral, el borde externo se articula con la apófisis ascendente del hueso maxilar superior, el borde superior se articula con la escotadura nasal y espina nasal del frontal, y el borde inferior se articula al cartílago del tabique nasal Cornetes nasales inferiores: se encuentran ubicados en la pared lateral de las dos fosas nasales, su función es la de calentar y filtrar el aire, generan turbulencia al inhalar, esto permite que muchas partículas sean atrapadas en la mucosa. Maxilares: Estos huesos conforman la parte superior de la cavidad oral, constan de un cuerpo de forma cuboidal y de cuatro procesos. La apófisis ascendente o proceso frontal se dirige hacia arriba para articularse con el hueso frontal, el proceso cigomático o malar ubicado en el ángulo lateral del cuerpo del maxilar superior se articula con el hueso malar, el proceso palatino o lámina horizontal se articula contralateral para formar la bóveda palatina y finalmente, los procesos alveolares dirigiéndose hacia abajo y es en los que se articulan las raíces de los dientes superiores. 8 Mandíbula: está formado por un cuerpo mandibular en disposición horizontal en forma de herradura y dos ramas de forma cuadrangular. Sobre la parte superior del cuerpo se alojan los dientes en los alvéolos dentarios. En el borde superior de las ramas mandibulares se observan dos apófisis, una anterior denominada apófisis corónides, y una posterior llamada cóndilo, la cual se articula en la cavidad glenoidea del hueso temporal formando la articulación temporomandibular (ATM). Vómer: hueso impar perpendicular que forma parte del tabique nasal de forma romboidal ubicado sobre el piso de la cavidad nasal, este hueso forma la parte inferior del tabique nasal, el cual divide las cavidades nasales. Presenta dos caras laterales y cuatro bordes. Cigomático o malar (zygón, yugo o balancín): Hueso par, de forma cuadrilátera situado en la parte superior y lateral de la cara, forma parte de la pared lateral de la órbita. En la cara externa se observan los orificios malares cigomaticofacial y cigomáticotemporal y las inserciones para los músculos zigomático mayor y menor. En la cara interna se articula con la apófisis piramidal del maxilar superior. En su borde posteroinferior se encuentra la apófisis temporal en la que se inserta el músculo masetero. Superiormente se articula con el hueso frontal, por atrás con el temporal y con el ala mayor del esfenoides. 9 Palatinos: Tienen forma de L. Son unos huesos pares, situados por detrás del maxilar superior, forman la parte posterior del paladar duro. Constituidos por una lámina horizontal, una lámina vertical, y tres apófisis, orbitaria, esfenoidal y piramidal. La lámina vertical consta de dos caras, una externa y cara interna. En la cara externa se identifican una porción sinusal, una porción maxilar, una porción interpterigomaxilar y pterigoidea. En la cara interna se exponen las crestas turbinales en las que se articulan los cornetes inferior y medio. La lámina horizontal se articula con el hueso palatino contralateral, el maxilar superior, el esfenoides, el etmoides, el cornete inferior, superiormente en las fosas nasales con el hueso vómer, e inferiormente forma parte de la bóveda palatina. En el S.E podemos encontrar 2 tipos de músculos: de la mímica y de la masticación. ® Músculos de la mímica o faciales: Son los que dan la expresión a la cara, son delgados y se insertan por un lado en los huesos del macizo facial y por otro lado en la parte profunda de la dermis de la piel, se encuentran inervados por el V y VII par craneal. ® Músculos de la masticación: Son músculos gruesos y profundos, dentro de este grupo se encuentran 4 craneomandibulares y 3 hiomandibulares según el lugar de inserción. 10 Músculos faciales Se pueden dividir funcionalmente en 3 grupos: Tercio superior Tercio medio Tercio inferior Tercio superior Músculos motores de los párpados y de las cejas Músculo occipitofrontal Músculo corrugador superciliar Músculo orbicular de los ojos 11 Tercio medio Músculos motores de la nariz Músculo prócer o piramidal Músculo nasal Músculo mirtiforme o depresor del septo Tercio inferior Músculos motores de los labios Músculo cigomático menor 12 Músculo cigomático mayor Músculo buccinador Músculo risorio Músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz Músculo elevador del labio superior Músculo elevador del ángulo de la boca Músculo orbicular de los labios Músculo depresor del ángulo de la boca Músculo platisma 13 Músculo depresor del labio inferior Músculo mentoniano Músculos de la masticación Dentro de este grupo se definen 4 craneomandibulares y 3 hiomandibulares, que dependen del lugar de inserción que posean. Músculos craneomandibulares Temporal: músculo en forma de abanico que se encuentra en la fosa temporal. Se origina en el piso de ella y se inserta en la apófisis coronoides y en el borde anterior de la rama mandibular. Al contraerse, funciona como elevador de la mandíbula. Masetero: corresponde a un musculo grueso y cuadrilátero que se origina en el borde inferior y cara interna del arco cigomático y se inserta en la cara externa de la rama de la mandíbula. Es el principal y más potente elevador de la mandíbula. 14 Pterigoideo medial: posee dos fascículos, uno superficial y otro profundo, que nacen en la apófisis pterigoides, apófisis piramidal del hueso palatino y en la tuberosidad del maxilar superior. Luego se dirige hacia abajo y atrás, para insertarse en la cara interna de la mandíbula, cerca de su ángulo. Funciona como elevador mandibular al actuar en conjunto con el musculo masetero, y como protrusor mandibular al actuar sinérgicamente con el musculo pterigoideo lateral. Pterigoideo lateral: posee dos porciones de origen, una superior infratemporal y otra inferior, en la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Se dirige hacia atrás y se inserta en la capsula de la articulación temporomandibular, en el disco articular y en el cuello del cóndilo. Participa en movimientos laterales y movimientos protrusores, esto último cuando actúan ambos pterigoides laterales, derecho e izquierdo, al mismo tiempo. 15 Las Funciones Estomatognáticas son el resultado del funcionamiento de un sistema biológico que sufre cambios evolutivos y adaptativos, condicionados por la supervivencia e influenciado por el medio ambiente. La neuromusculatura es quien con su actividad, a partir del diseño pre- determinado de sus estructuras, registro de experiencias senso-motrices, espacios neumáticos, registros psicoemocionales en interacción con el medio-ambiente, produce las necesarias coordinaciones de movimientos condicionados y evolutivos, organizados en el espacio y en el tiempo (secuencia temporal, sinergias y ritmo) para cumplir con un fin, la vida vegetativa y la vida de relación del hombre. Primarias Succión Masticación Deglución Respiración Fonoarticulación Secundarias Estética Postura Gusto ® El funcionamiento del complejo Sistema funcional Estomatognático requiere que todos sus componentes se encuentren perfectamente “organizados” para un funcionamiento eficiente con mínimo gasto energético y procesos de autorregulación que sostengan un equilibrio morfológico y funcional. 16 Definiciones ©√ Succión Es un reflejo que comienza en el 5° mes de vida intrauterina y su desarrollo se completa en la trigésimosegunda semana de gestación. Esta función no solo destaca por la transferencia de leche desde los senos mamarios al lactante, sino también porque ayuda al desarrollo de algunos músculos masticatorios, incluyendo el equilibrio entre estas estructuras (Queiroz, I., 1998). Masticación La masticación es el proceso mediante el cual se tritura la comida previamente ingerida al comienzo de la digestión. La masticación de los alimentos ocurre gracias a que los dientes transmiten la fuerza de los músculos masticadores para cortar, desgarrar y moler los alimentos, adaptados en el bolo alimenticio, que facilita su gestión. Deglución Corresponde al proceso mediante el cual el bolo alimenticio se transporta desde la boca a la faringe y luego hasta el esófago. Existen tres tipos de deglución según el momento en el cual se desarrolla: la deglución infantil o visceral, la deglución en periodo de transición y la deglución adulta o somática. En esta última, se distinguen diferentes fases. 17 Respiración Este proceso se presenta después del nacimiento y es vital, ya que se encarga de proporcionarnos el intercambio gaseoso entre el aire ambiental y nuestros pulmones. Es frecuente encontrar en niños un patrón respiratorio nasobucal, que también se puede denominar mixto (Queiroz, I., 1998). Fonoarticulación Se denomina fonoarticulación a la emisión de voz y los fenómenos relativos a la formación de palabras. Es una actividad motriz compleja formada por inteligencia, memoria, mecanismos aprendidos y automáticos. Se divide en dos procesos, la fonación que consiste en la producción de voz por las cuerdas vocales y la articulación que consiste en la producción de puntos y modos articulatorios para los fonemas de la lengua en que se expresa el hablante. Para su ejecución se necesita de un adecuado crecimiento y desarrollo de las estructuras que en ella intervienen. Mímica La expresión facial es, junto con la mirada, el medio más rico e importante para expresar emociones y estados de ánimo. Además de manifestar las emociones, la expresión facial se usa principalmente para: regular la interacción y reforzar al receptor 18 Gusto La sensación gustativa se produce por el estímulo de receptores específicos que están distribuidos por la cavidad oral. Para que se produzca dicho estimulo es preciso que las sustancias químicas entren en contacto físico con el receptor. La importancia del gusto radica en el hecho de que permita al individuo seleccionar el alimento según sus deseos y a menudo según las necesidades metabólicas de los tejidos en cuanto a determinadas sustancias nutritivas. Existen zonas extralinguales en las que podemos encontrar sensibilidad gustativa como la epiglotis, el paladar y paredes de la faringe entre otras. Se reconoce también una función estética de las piezas dentarias, ya que además del efecto visual que estas producen en el entorno con el que nos relacionamos, permiten una disposición armónica de los tejidos periorales y la mantención de las proporciones estéticas de la cara. Las actividades del sistema estomatognático se dividen en funcionales y parafuncionales. ® Funcionales: las actividades funcionales son las descritas anteriormente, masticación, deglución, respiración, degustación, estética, etc. ® Parafuncionales: (también conocidas como parafunciones oromandibulares) son patrones repetitivos de hiperactividad músculomandibular, no funcionales y mayoritariamente inconscientes, involuntarios o no intencionales, con sobrecargas biomecánicas. 19 Según J. Okeson, existen microtraumas a repetición en los componentes articulares, musculares y dentales, por ejemplo: succión digital, respiración bucal, onicofagia, queilofagia, protracción lingual, apretamiento o rechinamiento dental (actividades bruxísticas), entre otras. Las actividades funcionales se encuentran controladas y dirigidas por medio de cuatro componentes fisiológicos básicos: la articulación temporomandibular, la oclusión dentaria, la información mecanosensitiva de sus respectivos tejidos de soporte (periodonto) y la neuromusculatura, este último uno de los componentes fisiológicos básicos más importantes del SE, ya que es el responsable directo de la dinámica mandibular y articular. Como se menciona en el párrafo anterior, se pueden reconocer 4 componentes del sistema estomatognático: • • • • Componente neuromuscular ATM Oclusión Periodonto 20 Componente neuromuscular Constituido principalmente por músculos elevadores y depresores de la mandíbula, único hueso móvil del sistema. Músculos elevadores: Realizan la labor de mantener en posición la mandíbula cuando la boca se encuentra cerrada. - Dentro de estos músculos se encuentran los siguientes: • Músculo masetero • Músculos temporales • Músculos pterigoides laterales o externos • Músculos pterigoides mediales o internos Músculos depresores: Son de menor tamaño y menos poderosos que los elevadores, ya que su acción se ve potenciada por la fuerza de gravedad. Corresponden básicamente a la mayoría de los músculos suprahioideos y su acción es descender la mandíbula o elevar el hueso hioides, según el punto o inserción fija que tomen. • • • • Músculo digástrico Músculo milohioideo Músculo genihioideo Músculo estilohioideo Todos los músculos mencionados son músculos esqueléticos, es decir, se contraen voluntariamente. Se encuentran inervados por el nervio masticador, rama motora de la 3era rama del V par craneal o nervio trigémino. 21 Articulaciones ©√ temporomandibulares ©√ (ATMs) ©√ Es la articulación formada entre el cóndilo de mandíbula y el cóndilo temporal que hace posible abrir y cerrar la boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de la cabeza. Se utiliza para hablar, masticar, deglutir, bostezar y en diversas expresiones faciales. Las ATMs trabajan siempre simétricamente y están apoyadas por cuatro pares de músculos que crean sus movimientos. Cuando estas funcionan correctamente, se puede abrir y cerrar la boca sin dolor ni molestias. Cuando hay alguna clase de dolor, es porque alguna de sus partes bien sea muscular, nerviosa u ósea, ha perdido o disminuido alguna de sus funciones como consecuencia de diversas entidades clínicas. Oclusión La oclusión es la relación de contacto entre las piezas dentarias superiores e inferiores, cualquiera sea. El concepto NO solo se refiere a la relación estática entre las superficies de contacto de los dientes antagonistas sino que también implica el acto dinámico de llevar los dientes a contactar mediante movimientos mandibulares coordinados por la neuromusculatura. La oclusión nos permite determinar ciertas relaciones entre el hueso maxilar y la mandíbula, entre ellas la posición de máxima intercuspidación o MIC, que se observa a nivel dentario cuando las piezas superiores y las inferiores se encuentran en máximo contacto. 22 Periodoncio El periodonto además conocido como el aparato de inserción o de protección del tejido dentario es un sistema funcional que se encuentra constituido de: encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. La función primordial del periodonto radica en unir al diente al tejido óseo de los maxilares y conservar la integridad en la zona de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal (Carranza, 2014). (Barrancos, 2006) mencionó que, el periodonto se lo ha clasificado en: periodonto de inserción que se encuentra compuesto por todas las estructuras que permiten la inserción del diente en su alveolo y son cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar. Periodonto de protección compuesto por la encía y el espacio interdentario que como su nombre lo demuestra protege la estructura de inserción. 23 1. Alteraciones de la ATM Definición La alteración de la articulación temporomandibular, también llamada disfunción temporomandibular, comprende una serie de problemas clínicos relacionados con la musculatura masticatoria, las estructuras articulares o ambas. Etiología Se trata de un problema con etiología multifactorial, o sea no existe una causa única. Varios factores, problemas degenerativos, traumatismo en la región de la ATM, problemas oclusales, alteraciones esqueléticas, factores emocionales y hábitos nocivos pueden llevar a un desequilibrio en esta articulación. 24 Señales o síntomas La disfunción se caracteriza por una serie de señales o síntomas, como presencia de dolor en la musculatura masticatoria y en la ATM, ruidos al mover la mandíbula, como chasquidos o crepitación (semejantes al ruido de la arena), limitación o desvío en el recorrido mandibular, zumbido o sensación de oído tapado y alteraciones funcionales, en especial de la masticación. • Cada una de estas señales tiene características específicas de la situación de la ATM; sin embargo, no deben analizarse en forma aislada. • En general el dolor puede estar relacionado con algún proceso inflamatorio, de origen muscular o articular, que lleva a la reducción o modificación de los movimientos. Los estallidos se relacionan con el desplazamiento del disco articular, asociado con el desvío o la limitación del movimiento. • Es importante recordar que no solo la masticación, sino también las otras funciones estomatognáticas, pueden estar comprometidas a causa del problema en la ATM. • Al detectarse algunas de las señales de alteración en esta articulación, el paciente debe visitar a un odontólogo que realice los exámenes necesarios y nos dé el diagnóstico de la salud y la estabilidad de esta estructura, antes de que iniciemos un procedimiento terapéutico que puede no estar recomendado en ese momento. Trastornos temporomandibulares (TTM) Los TTM se han descrito con diferentes nombres: desórdenes cráneomandibulares, síndrome de Costen (descritos por el otorrinolaringólogo James Costen); también han sido denominados síndrome doloroso por disfunción temporomandibular, lesión crónica del menisco, disfunción miofacial, artralgia temporomandibular entre otros, sin llegar a estandarizar la definición, diagnóstico y tratamiento. Bell sugirió el término de “trastornos temporomandibulares” (TTM), que fue ganando popularidad, hasta que la Asociación Dental Americana (A.D.A.) en 1982 lo aceptó, como término oficial, definiéndolo como; “todas las alteraciones funcionales del sistema estomatognático (masticación, deglución y fonación), que afecta a la musculatura masticatoria, la ATM y las estructuras orofaciales asociadas. 25 Los Trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo heterogéneo de patologías que afectan la articulación temporomandibular (ATM), músculos masticatorios, o ambos (Griffiths, 1983). Caracterizadas clásicamente por una triada de signos descritos en clínica: Dolor muscular articular o Ruidos articulares Restricción, desviación o deflexión en la apertura mandibular. (Laskin, 1969) Prevalencia La prevalencia real de TTM a nivel poblacional es una cuestión de debate, debido a la falta de homogeneidad en los criterios de diagnóstico que adoptaron las diferentes investigaciones. Hay evidencia de que la prevalencia de signos y síntomas de TTM pueden ser altos en la población general.( Dworkin et al., 1990) En forma conservadora se podría estimar que el número de individuos en la población general con algún TTM es del orden del 40-50%. La mayor prevalencia de síntomas de TTM se ha observado entre los 20 y 40 años, con menor prevalencia en los más jóvenes y las personas mayores. (Leresche et al., 2008) Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes entre los ATM de niños y adolescentes. Las variaciones en la función mandibular (parafunción), los traumatismos y las enfermedades pueden representar un papel significativo en el compromiso de los tejidos de la ATM en desarrollo y por tanto en sus trastornos. 26 2. Bruxismo Definición El bruxismo (BX) es considerado una parafunción oromandibular, caracterizado por la presencia de movimientos músculo-mandibulares repetitivos sin propósitos funcionales aparentes, principalmente apretamiento y/o rechinamiento dental con gran acción nociva para el SE, ya que puede causar pérdida extensa de tejido dental por atrición (bruxofacetas) o abfracción, fracturas dentales, hipersensibilidad dental, dolor en la musculatura orofacial, disfunción masticatoria y TTM, siempre y cuando la intensidad de las fuerzas que se ejerzan logren superar la capacidad adaptativa de los mismos. Etiología La etiopatogenia y fisiopatología exacta del BX es aún desconocida, por lo que actualmente se considera de naturaleza multifactorial, regulado principalmente por el sistema nervioso central (SNC) e influido por factores periféricos. Las diferencias en los protocolos clínicos utilizados para establecer los diagnósticos de TTM, pueden ser los responsables de la alta variabilidad de los resultados presentes en los diferentes estudios existentes en la literatura. 27 Clasificación de los TTM La introducción de los Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI/TTM) en 1992 pretendió aumentar el nivel de coherencia entre los estudios, gracias al uso de criterios diagnósticos estandarizados. Estos CDI/TTM, utilizan métodos de examen clínico y obtención de historial con validez científicamente demostrada, para la obtención de signos clínicos de TTM (Eje I), y la evaluación del aspecto conductual, psicológico y psicosocial (Eje II). (Dworkin & LeResche, 1992) EJE I (signos clínicos) Grupo I: TTM Grupo II: TTM articular muscular Grupo I a: Dolor miofacial Grupo I b: Dolor miofascial con limitaciones de apertura. Grupo I c: Sin Diagnóstico en el grupo I. Grupo III: Inflamatorio Grupo II a: Desplazamiento de disco con reducción. Grupo II b: Desplazamiento de disco sin reducción con limitación de apertura. Grupo II c: Desplazamiento de disco sin reducción sin limitación de apertura. Grupo II d: Sin Diagnóstico en el grupo II. Grupo III a: Artralgía Grupo III b: Osteoartritis de ATM Grupo III c: Osteoartritis de ATM 28 Descripción Grupo I: Desórdenes Musculares I.A. Dolor miofascial: Dolor de origen muscular (biogénico) que incluye diferentes manifestaciones dolorosas, así como dolor asociado a áreas localizadas de sensibilidad dolorosa a la palpación del músculo, con las siguientes características clínicas: ® Relato de dolor mandibular, en las sienes, en la cara, área preauricular o dentro del oído en reposo y durante la función; más ® Dolor a la palpación comunicado por el paciente en tres o más de los siguientes 20 sitios examinados (el lado derecho o izquierdo cuentan como sitios separados para cada músculo): temporal anterior, medio y posterior; origen, cuerpo e inserción del masetero; región mandibular posterior (estilohioide, digástrico posterior); región submandibular (pterigoideo medial, suprahioideo, digástrico anterior); pterigoideo externo; tendón del temporal. I.b Dolor miofascial con limitación de la apertura: Consiste en una limitación funcional del movimiento y rigidez o resistencia del músculo al estiramiento, combinado con dolor miofascial, con las siguientes características clínicas: ® Dolor miofascial de acuerdo con lo descrito en I.a; más. ® Apertura mandibular máxima no asistida e indolora de menos de 35 a 40 mm; más. ® Apertura mandibular máxima asistida (estiramiento pasivo) de más de 3 mm en comparación con la apertura no asistida. Al usar esta clasificación del grupo I deliberadamente se excluyen otras condiciones musculares poco comunes y que no están sujetas a criterios de diagnóstico precisos: como espasmo muscular; miositis y contractura muscular. 29 Grupo II: Desplazamientos Discales Este grupo de categoría de diagnóstico se caracteriza porque el disco está desplazado desde su posición normal, entre el cóndilo y la eminencia articular, hacia una posición anterior, hacia medial o lateral. Nótese que si el diagnóstico es de desplazamiento discal acompañado por dolor articular debe ser asignado conjuntamente con un diagnóstico de artralgia (III.a) o de osteartritis (III.b). II.a Desplazamiento discal con reducción: El disco está desplazado, pero se reduce en apertura resultando habitualmente en un ruido articular (click). Es posible distinguir entre dos situaciones clínicas: Click articular reciproco, el cual se produce tanto en apertura como en el cierre mandibular vertical, el click de apertura está a por lo menos 5 mm de mayor distancia interincisal que el de cierre y que es eliminado en apertura protusiva, reproducible en dos o tres intentos. También puede reproducirse un clic articular en ambos rangos verticales del movimiento mandibular (tanto apertura como cierre) y durante dos o tres intentos consecutivos, y acompañado por un click durante una excursión lateral o protrusiva, también durante dos o tres intentos consecutivos. II.b Desplazamiento discal sin reducción con limitación de la apertura: Es aquella condición en que el disco es desplazado de su posición normal entre el cóndilo y la eminencia articular a una posición anterior hacia medial o lateral, asociado con limitación de la apertura, con las siguientes características clínicas: • Historia de una significativa limitación en la apertura mandibular. • Apertura máxima no asistida de 35 mm o menos. • Incremento de la apertura por estiramiento pasivo de 2-3 mm o menos en relación con la apertura máxima no asistida. • Excursión contralateral de 6 mm o menos, con incremento de la excursión por estiramiento pasivo, de 2 mm o menos con relación a la no asistida; y/o desviación mandibular no corregida hacia el lado ipsilateral durante la apertura. • Ausencia de ruidos articulares, o bien, ruidos no compatibles con los criterios de un desplazamiento discal con reducción. 30 II.c Desplazamiento discal sin reducción sin limitación de la apertura: Es una condición en la cual el disco está desplazado de su posición normal, pero no se asocia con limitación en la apertura, con las siguientes características clínicas: • • • • Historia de una significativa limitación en la apertura mandibular. Apertura máxima no asistida mayor de 35 mm. Excursión lateral igual o mayor que 6 mm. Presencia de ruidos articulares no compatibles con los criterios de un desplazamiento discal con reducción. Grupo III: Artralgia, Artritis y Artrosis III.a Artralgia: Dolor y sensibilidad dolorosa en la cápsula y/o sinovial articular, con las siguientes características clínicas: ® Dolor en una o ambas zonas articulares (polo lateral y/o inserción discal posterior) durante la palpación. ® Uno o más de los siguientes datos de dolor de la historia clínica: dolor en la región articular, dolor articular durante la apertura máxima no asistida, dolor articular durante la apertura asistida, dolor articular durante la excursión lateral y/o protrusión. ® Para un diagnóstico de artralgia simple, la crepitación gruesa debe estar ausente. III.b Osteoartris de la articulación temporomandibular: Es una condición inflamatoria articular como resultado de una condición degenerativa de las estructuras articulares, con las siguientes características clínicas: ® Artralgia. ® Crepitación gruesa en la articulación. 31 III.c Osteoartrosis de la articulación temporomandibular: Es una condición degenerativa de las estructuras articulares, con anormalidad de la forma y estructura. Con las siguientes características clínicas: • Ausencia de todos los signos de artralgia. • Crepitación gruesa en la articulación. EJE II (factores psicosociales) 1. Grado de dolor crónico 2. Nivel de depresión 3. Somatización 4. Limitación asociada al funcionamiento mandibular 0–4 Normal Moderado Grave Normal Moderado Grave N.o respuestas positivas/ N.o de ítems respondidos Signos • • • • • • • Ruidos articulares. Desvío de línea media dentaria. Asimetría facial Desviaciones o deflexiones en apertura y cierre. Limitación de movimientos de la mandíbula. Alteraciones posturales. Alteraciones oclusales. 32 Las anomalías dentomaxilares (ADM) o maloclusiones, se pueden definir como cualquier alteración del crecimiento y desarrollo a nivel dentario o de los huesos maxilares, que alteren el aspecto estético, funcional, psicológico o emocional de un individuo. Las ADM corresponden a desviaciones de la normalidad de las relaciones espaciales entre las piezas dentarias, y de estas con los maxilares; las que se manifiestan clínicamente como maloclusiones. Estas, “son habitualmente variaciones clínicamente significativas de la fluctuación normal del crecimiento y de la morfología” y que en la mayoría de los casos “resultan de una discrepancia relativa entre el tamaño de los dientes y de los huesos; o de una desarmonía en el desarrollo de las bases óseas maxilares” a lo que se le agregan los factores ambientales y la carga genética, que matizan la expresión final de la oclusión. Etiopatogenia Las maloclusiones poseen una etiopatogenia multifactorial, cuyos factores responsables se pueden dividir en términos generales, en factores generales y factores locales. Los factores generales corresponden a los sitios etiológicos primarios de una maloclusión, y son aquellos que afectan al conjunto de la oclusión. Estos incluyen: • factores óseos (tamaño, forma y posición relativa de ambos maxilares). 33 • factores musculares (forma y función de la musculatura orofacial). • factores dentales (tamaño dentario en relación al tamaño de los maxilares) y los otros tejidos blandos del sistema masticatorio. Los factores locales, no siempre están presentes en el desarrollo de una maloclusión y actúan de forma aislada o en combinación, superponiendo sus efectos sobre los factores generales. De esta forma determinan una anomalía adicional en el desarrollo de la oclusión y/o en la posición de los dientes. Estos incluyen a las anomalías en el número de piezas dentarias (agenesias y supernumerarios), anomalías en el tamaño dentario, anomalías en la morfología dentaria (dehiscencia, concrescencia, fusión dentaria, geminación, ezquizodoncia, y “dens in dente”), pérdida prematura de piezas dentarias (temporales o permanentes), malos hábitos (succión digital, succión labial, succión de chupete y/o mamadera, interposición lingual, respiración oral, etc.) y otras causas (caries, traumatismos, noxas patológicas, etc.) Clasificación 1. Clasificación según Angle Permite el análisis sagital de las arcadas dentarias, tomando como punto de referencia fijo al primer molar permanente. Dividió las maloclusiones en tres categorías básicas: Clase I Clase II Clase III 34 Clase 1 En la oclusión Clase l, la cúspide mesiobucal del primer molar superior ocluye con el surco bucal del primer molar inferior. La oclusión Clase I puede ser dividida adicionalmente en oclusión normal y maloclusión. Ambos subtipos tienen la misma relación molar pero esta última también está caracterizada por apiñamiento, rotaciones u otras irregularidades posicionales. Clase 2 Cuando por cualquier causa los primeros molares inferiores ocluyen distalmente a su relación normal con los primeros molares superiores en extensión de más de una mitad del ancho de una cúspide de cada lado. Y así sucesivamente los demás dientes ocluirán anormalmente y estarán forzados a una posición de oclusión distal, causando más o menos retrusión o falta de desarrollo de la mandíbula. Existen 2 subdivisiones de la clase 2, cada una teniendo una subdivisión. La gran diferencia entre estas dos divisiones se manifiesta en las posiciones de los incisivos, en la primera siendo protruidos y en la segunda retruidos. División 1 Está caracterizada por la oclusión distal de los dientes en ambas hemiarcadas de los arcos dentales inferiores. Encontramos el arco superior angosto y contraído en forma de V, incisivos protruidos, labio superior corto e hipotónico, incisivos inferiores extruidos, labio inferior hipertónico, el cual descansa entre los incisivos superiores e inferiores, incrementando la protrusión de los incisivos superiores y la retrusión de los inferiores. No sólo los dientes se encuentran en oclusión distal sino la mandíbula también en relación al maxilar; la mandíbula puede ser más pequeña de lo normal. Subdivisión: Mismas características de la división 1, excepto que la oclusión distal es unilateral. 35 División 2 Caracterizada específicamente también por la oclusión distal de los dientes de ambas hemiarcadas del arco dental inferior, indicada por las relaciones mesiodistales de los primeros molares permanentes, pero con retrusión en vez de protrusión de los incisivos superiores. Subdivisión: mismas características, siendo unilateral. Clase 3 Caracterizada por la oclusión mesial de ambas hemiarcadas del arco dental inferior hasta la extensión de ligeramente más de una mitad del ancho de una cúspide de cada lado puede existir apiñamiento de moderado a severo en ambas arcadas, especialmente en el arco superior. Existe inclinación lingual de los incisivos inferiores y caninos, la cual se hace más pronunciada entre más severo es el caso, debido a la presión del labio inferior en su intento por cerrar la boca y disimular la maloclusión. El sistema neuromuscular es anormal encontrando una protrusión ósea mandibular, retrusión maxilar o ambas. El perfil facial puede ser divergente posterior, labial cóncavo. Subdivisión: mismas características, siendo unilateral. 36 Limitaciones de la clasificación de Angle ® No clasifica en los planos vertical ni transversal. ® Puede existir una clase 1 molar con un patrón de crecimiento clase 2 ó 3. ® En la dentición mixta puede existir un plano recto a nivel de los primeros molares permanentes, el cual se ajusta al completar el brote de los dientes permanentes. 2. Clasificación según Lischer Complementa la clasificación de Angle, ya que incluye, además de la relación entre las arcadas, a las malposiciones dentarias. En 1911 el divide la oclusión patológica en: ® ® ® ® Malposición de los dientes Relaciones anormales de las arcadas Malposición de los maxilares Malposición de la mandíbula 3. Clasificación según Simón Clasificación de carácter tridimensional que permite relacionar los arcos dentarios mediante tres planos antropológicos, basados en puntos cefalométricos. - Simón presenta su clasificación en 1922, la cual está basada en principios morfológicos. Divide a las maloclusiones relacionando los arcos dentarios con tres planos anatómicos: Frankfort, el sagital medio y el orbitario o plano de Simón. 37 4. Ackerman y Proffit En 1960, Ackerman y Proffit, vía un diagrama de Venn, formalizan un sistema de adiciones a la clasificación de Angle, identificando cinco características fundamentales de maloclusión que deberían ser consideradas, y descritas sistemáticamente en cualquier clasificación. 5. Clasificación biogenética modificada Se basa en la clasificación biogenética de Bonn, dividiendo las anomalías dentomaxilares en anomalías intermaxilares e intramaxilares 38 1. Anomalías en sentido transversal En sentido transversal se considera oclusión normal cuando “las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores”. Compresión: La compresión corresponde a la falta de desarrollo transversal de uno o ambos maxilares. Es considerada una anomalía intermaxilar ya que afecta la relación entre ambos maxilares. Según el grado de compresión podemos encontrar una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada, donde no existe oclusión cúspide a fosa sino cúspide a cúspide, considerándose una mordida cruzada incompleta. Si el grado de compresión es mayor, encontraremos una mordida cruzada posterior, uni o bilateral, en la cual “las cúspides vestibulares de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales de los molares y premolares inferiores, y las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores”. 39 2. Anomalías en sentido sagital Las anomalías en sentido sagital pueden ser dentoalveolares o esqueletales. Las primeras se deben a malposiciones de las piezas dentarias; mientras que las segundas corresponden a una discrepancia en el crecimiento anteroposterior de las estructuras que soportan los arcos dentarios (el complejo nasomaxilar y la mandíbula). De esta forma según la clasificación biogenética modificada, se distinguen como anomalías en sentido sagital las formas progénicas y las disto oclusiones. 2.1 Formas progénicas • Forma progénica simple: Anomalía dentoalveolar en sentido sagital que afecta uno o dos incisivos, encontrándose éstos en mordida invertida respecto de sus antagonistas. En el examen funcional de máxima retrusiva, el paciente llega fácilmente al vis a vis. • Oclusión progénica forzada por acomodación, sin alteración secundaria: Mordida invertida dentoalveolar de los 14 cuatro incisivos, provocada por alguna interferencia al momento del cierre, generando una acomodación mandibular para lograr una oclusión más estable. En el examen de máxima retrusiva, el paciente llega fácilmente al vis a vis. No existen alteraciones esqueletales ni musculares asociadas. Ilustración 1. Oclusión progénica por acomodación 40 • Oclusión progénica forzada por acomodación, con alteración secundaria: Mordida invertida dentoalveolar producto de la permanencia en el tiempo de una oclusión progénica forzada por acomodación sin alteración secundaria, pudiendo dar origen a un problema esqueletal. En el examen de máxima retrusiva, el paciente llega con dificultad al vis a vis. Ilustración 2. Oclusión progénica por acomodación • Progenie verdadera Alteración esqueletal que determina una mordida invertida en todo el grupo anterior. En el examen funcional de máxima retrusiva, el paciente no logra llegar a vis a vis. • Retrognasia: Mordida invertida producto de una alteración esqueletal de la posición y/o tamaño del maxilar superior; estando la mandíbula en correcta posición y tamaño. 41 2.2 Distoclusiones Relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior; pudiendo ser de origen dentoalveolar o esqueletal. Distoclusión dentoalveolar: Maloclusión caracterizada por la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior, tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. El surco del primer molar mandibular está situado por distal de esta referencia. Esta maloclusión se puede presentar: ® Con Protrusión Frontal: Distoclusión caracterizada por el aumento del resalte, y por la pro-inclinación de los incisivos superiores. ® Con Retrusión Frontal: Distoclusión acompañada de un resalte disminuido, y en la cual la corona de los incisivos superiores se encuentra inclinada hacia lingual. ® Con Región Frontal Normal Distoclusión esqueletal: Anomalía en sentido sagital en la cual existe una relación distal de la mandíbula respecto al maxilar superior. Esto puede ser producto de un problema en la posición o tamaño de los maxilares: a) • • • Problemas de Posición: Maxilar superior normal con mandíbula retruída. Maxilar superior protruído con mandíbula normal. Combinación de ambos. b) • • • Problemas de Tamaño: Maxilar superior normal con mandíbula pequeña. Maxilar superior aumentado de tamaño con mandíbula normal. Combinación de ambos. 42 Alteraciones de tamaño dentomaxilar o desarmonía dentomaxilar (DDM) Las desarmonías dentomaxilares corresponden a la falta de una correcta relación entre las dimensiones mesiodistales de los dientes permanentes y el perímetro de las arcadas dentarias correspondientes; encontrándose estas últimas con un buen desarrollo en todos los sentidos del espacio. Según la clasificación biogenética modificada, corresponde a una anomalía intramaxilar por alteración en el tamaño dentario, pudiendo existir una: • DDM por diente grande • DDM por diente pequeño Alteraciones en el número de piezas dentarias Agenesias: Anomalía organogenética en la cual falta una o más piezas dentarias por ausencia de su formación. Ilustración 3 Agenesia de incisivos laterales 43 Supernumerarios: Presencia de uno o más gérmenes dentarios extras, que pueden dar origen a dientes eumórficos o dismórficos. Alteraciones por pérdida de tejido dentario Las pérdidas de tejido corresponden básicamente a: • • • • Caries interproximales. Extracciones prematuras. Traumatismos. Otras patologías. 44 Fundamentos de la evaluación de motricidad orofacial “evaluación”: La evaluación es un proceso intencionado, funcional, sistemático, continuo, integral y transdisciplinario, orientado a la recolección, análisis e interpretación de información relevante y necesaria del sujeto y su entorno, en función de objetivos y fines previamente especificados, con el propósito de identificar, describir, valorar y categorizar el problema, así como sus posibles causas, permitiendo la planificación de una estrategia de intervención. 3.1 Evaluación de motricidad orofacial La motricidad orofacial es la especialidad que investiga, previene, evalúa, diagnostica, habilita y rehabilita los aspectos estructurales y funcionales de las regiones oro faciales y cervicales relacionadas al sistema estomatognático. - En esta perspectiva, su evaluación consiste en la valoración neuro anatómica y fisiológica del sistema estomatognático, examinándose las estructuras pasivas y activas de manera aislada, como también, durante las funciones motrices dinámicas de succión, masticación, deglución , respiración , habla y expresión facial; posturales, de mandíbula, cervical y musculatura facial; reflejas, de búsqueda, succión, deglución, vomito, tusígeno; además de las 45 sensoriales, de olfacción, gustación, exterocepción y propiocepción, estableciéndose de esta manera, el vínculo interactivo entre forma y función, pudiéndose así determinar parámetros de normalidad o alteración. 3.2 Principios de la evaluación Todo proceso de evaluación en las diferentes disciplinas, incluida la motricidad orofacial, involucra una serie de principios que sirvan como punto de partida y orientación al desarrollo de la misma. En este sentido, recogiendo las sugerencias de García y González, se estima conveniente considerar los siguientes principios que servirán como alimentos rectores del proceso de evaluación en motricidad orofacial: Carácter funcional: toda evaluación debe permitir tomar decisiones relacionadas al proceso terapéutico, además de continuar retroalimentándolo de acuerdo a los resultados obtenidos en el mismo. Carácter Dinámico La evaluación debe informar no sólo las dificultades y estado actual de desempeño del sujeto examinado, sino también de sus recursos potenciales y del posible nivel que podría alcanzar al asistir a un proceso terapéutico. Carácter científico: el proceso de evaluación debe permitir, en base a un marco teórico consistente y con evidencia empírica que aporte los parámetros de normalidad, la identificación de las variables hacer tenidas en cuenta durante el examen, la formulación de hipótesis que serán aceptadas o rechazadas y la elección de las técnicas e instrumentos a ser usados. 46 Carácter Transdisciplinario Implica que el proceso de evaluación incluya de manera interactiva, integral y compartida, los objetivos y metas que se esperan alcanzar mediante los exámenes, tanto por parte del profesional que evaluará, como por el lado del paciente y su entorno. Carácter personalizado: El resultado de este proceso debe de permitir perfilar al sujeto como un ser único, es decir, la evaluación tratará de determinar y satisfacer las necesidades propias que presenta cada sujeto evaluado. Carácter Integrado Se valora el sujeto teniendo en cuenta sus diferentes dimensiones (postura, morfología, funciones coma entre otras) de manera conjunta, además de considerar que su desarrollo forma parte de un entorno familiar, socioeconómico, lingüístico, etc. 47 3.3 Plan de evaluación Breve documento elaborado a partir de la información recolectada en el triaje, anamnesis y observación inicial, en el cual se precisarán los objetivos de la evaluación (¿Para qué evaluar?), áreas que serán exploradas (¿Qué evaluar?), además de los recursos a ser usados y manera de gestionarlos (¿Cómo evaluar?). El esquema para la formulación del plan es el siguiente: 1. Motivo de consulta Aquí se efectuará un resumen de la problemática descrita por los padres y/o pacientes anamnesis, siendo conveniente que la información se agrupe por área afectada. 2. Hipótesis Se formularán un conjunto de suposiciones provisionales sobre las posibles causas que originan los problemas planteados en el motivo de consulta, las cuales serán confirmadas o negadas durante el proceso evaluativo. 3. Objetivos En base a las hipótesis planteadas para cada paciente en particular coma se elaborará un listado de los fines que persigue la evaluación (¿Para qué evaluar?). A partir de este, se podrá establecer en los acápites correspondientes, las áreas que serán evaluadas, los recursos a utilizarse y las acciones que se efectuarán en el proceso evaluativo. 48 4. Áreas de evaluación Si bien es cierto que la evaluación de MO debe explorar los diferentes aspectos descritos en el acápite “¿Qué evaluar?”, es conveniente que, en este punto se elabore un listado donde se prioricen aquellos que deberán examinarse con mayor detenimiento, de acuerdo con la problemática de cada paciente. 5. Recursos Habiéndose explicitado las hipótesis, objetivos y áreas de evaluación, se precisará a través de un listado, las diferentes estrategias e instrumentos que se utilizarán para recolectar la información requerida (¿Cómo evaluar?), de tal manera que el análisis posterior, permita comprobar o descartar las suposiciones iniciales efectuadas con respecto al origen de los problemas planteados en el motivo de consulta. 49 3.4 Informe de evaluación Ejemplo de modelo 1. Datos generales Nombre, edad, fecha de nacimiento, fecha de evaluación, derivado por, etcétera. 2. Motivo de consulta Se redacta en tiempo pasado, indicando quiénes son los informantes. Describir la problemática que se suscitaba al momento de la consulta. NO consignar en este punto la historia del problema, ni datos familiares coma ni de enfermedades; Se puede señalar, de ser necesario, desde cuando se inició y/o fue detectado el problema. 3. Observaciones generales de conducta Consignar información referente a la disposición del paciente para el trabajo; descripción de su conducta frente al examinador y a la situación de evaluación. 4. Datos relevantes del desarrollo Incluir los siguientes: • Considerar sólo los eventos pertinentes a la historia del habla, alimentación, sueño, salud respiratoria y hábitos orales que puedan explicar el problema. • Evitar consignar datos de embarazo parto, enfermedades, ingesta de medicamentos u otros si estos no son un elemento que sirvan para explicar el problema. • Sólo de ser necesario, narrar la evolución del problema en forma breve. 50 • No consignar los nombres de las instituciones donde previamente pudo ser atendido el paciente si no se cuenta con una copia de un documento que acredite dicha atención, precisando los respectivos resultados. • Si sólo se tiene el dato verbal del informante con respecto a dichas atenciones previas, referirse a las instituciones de manera genérica. 5. Resultados • • • • • • Postura corporal Exploración extraoral Exploración intraoral Tonicidad Funciones estomatognáticas Sensibilidad 6. Conclusiones Se deben colocar en viñetas. Deben ser precisas coma es conveniente redactar una conclusión por cada aspecto evaluado, mencionando lo más significativo de cada uno de ellos: fortalezas y debilidades. 7. Recomendaciones Colocarse con numerales separando grupos (para el niño, para la familia, otros profesionales) cuando sea necesario. 51 Examen extraoral y morfología facial El examen de la morfología facial, en todos sus aspectos, es de gran importancia durante la exploración de diagnóstica de los pacientes. A. Durante la realización de este examen debemos considerar el análisis de parámetros objetivos, sin olvidar que la valoración de las características faciales estará influenciada por criterios objetivos, determinados por aspectos culturales, históricos y sociales. B. El examen del paciente involucra el examen morfológico facial coma el examen intraoral específico y exámenes complementarios (estudio radiográfico y análisis de modelos). C. El análisis espacial mediante la exploración directa de la caracola se basa en el estudio de las proporciones y simetrías. Involucra aspectos cráneo métricos, los cuales se evalúan a partir de puntos y planos determinados coma dentro de los cuales debemos conocer coma para nuestro análisis los siguientes: 52 1. Puntos medianos Se ubican en el plano medio sagital de la cara. Trichion (Tr): Nacimiento del pelo en la línea media. Ofrion (Of): intersección de la línea media con una tangente a los arcos superciliares, un poco más arriba de la glabela. Glabela (G): punto más prominente de la parte baja del hueso frontal. se ubica en la línea media. Nasion (N): ubicado en el centro de la sutura frontonasal, donde se corta con el plano sagital medio. se proyecta en la piel. Subnasal (Sn): ubicado en el ángulo que forma la base de la nariz con el labio superior. Pogonion blando (Pg’): punto más prominente del mentón, proyectado en piel. Gnation (Gn): punto más anterior e inferior del borde basilar del maxilar inferior. Opistocranion (Op): punto más sobresaliente del hueso occipital. 53 2. Puntos paramedianos Ubicados a ambos lados de la cara Orbitario (Or): punto más bajo del borde inferior de la órbita. Targion (T): punto determinado por la intersección de las tangentes que pasan por el borde superior y por el borde anterior del conducto auditivo externo en tejido blando. Euryon (Eu): punto lateral más prominentes del cráneo situado a nivel de los parietales. Porion (Po): punto más superior del agujero externo del conducto auditivo externo. Por otro lado, encontramos ciertos planos que se forman por la unión de los puntos antes mencionados. Entre ellos se encuentran los siguientes: ® Plano medio sagital: pasa por los puntos ubicados en la línea media, es decir, nasion, subnasal, gnation. divide a la cabeza en dos mitades: derecha e izquierda. ® Plano horizontal de Frankfurt: perpendicular al plano medio sagital, pasa por los puntos orbitario y porion. divide a la cabeza en dos mitades: superior e inferior. A partir de lo anterior podemos obtener dos índices de valoración: el índice craneal y el índice facial. ® El índice craneal (IC): Compara el diámetro anteroposterior con el diámetro transversal del cráneo. IC = diámetro transversal máximo / diámetro anteroposterior máximo x 100 54 El diámetro transversal máximo: Corresponde a la distancia lineal desde Euryon a Euryon,y el diámetro anteroposterior máximo corresponde a la distancia lineal entre glabela y opistocranion. Según estas mediciones se encontrarán las siguientes formas craneales: Dolicocéfalo (cráneo largo): bajo 76% Mesocéfalo (cráneo medio): entre 76 y 81% Braquicéfalo (cráneo corto): sobre 81% ® El índice facial (IF): relaciona la altura con el ancho facial, permitiendo determinar la altura de la cara. IF = distancia ofrion – gnation / diámetro bicigomático x 100 El diámetro bicigomático corresponde a la distancia lineal entre los puntos laterales más prominentes de las apófisis cigomáticas. De acuerdo con el valor del índice encontramos los siguientes: Leptoprosopo (cara estrecha): sobre el 104% Mesoprosopo (cara media): entre 104 y 97% Euriprosopo (cara corta): bajo 97% Ambos índices determinan clasificaciones antropométricas que ayudan a orientar el diagnóstico hacía un biotipo facial, pero no permiten determinarlo concretamente. 55 3. Biotipo facial El biotipo facial resulta del crecimiento diferenciado de cada individuo, es decir, es el reflejo de las variaciones normales del crecimiento y desarrollo de cada ser humano. 1. Clínicamente nos interesa identificar este biotipo, ya que su determinación nos permite la asociación con una dirección de crecimiento en particular. 2. Por otro lado, existe un comportamiento mandibular según la dirección en que ocurre el crecimiento, que se traduce en rotaciones mandibulares que van a determinar la morfología a nivel facial. 3. La determinación de un biotipo se realiza en base a una sumatoria de características, que no sólo involucran el aspecto anatómico o fisonomía facial. Involucra también las relaciones Interoclusales, que condicionarán la presencia de anomalías dentomaxilares, un aspecto funcional dado por características neuromusculares que incluso se asocian a ciertos rasgos del comportamiento humano. Entonces, a nivel facial, podemos encontrar 3 biotipos, asociados a las siguientes características: Dólico facial • • • • • • • • Crecimiento vertical Leptoprosopo-dolicocéfalo Tendencia mordida abierta Musculatura flácida Tercio inferior aumentado Labios tensos Cavidades nasales estrechas Posición encorvada 56 Braquifacial • • • • • • • • Crecimiento horizontal Euriprosopo-braquicéfalo Tendencia mordida profunda Musculatura potente Tercio inferior disminuido Labios fuertes Cavidades nasales amplias Posición erguida Mesofacial • crecimiento promedio • mesoprosopo-mesocéfalo • dimensiones verticales y sagitales promedio La importancia final de la determinación de un biotipo es la posibilidad de asociarlo con características clínicas del individuo que orientarán el diagnóstico de alteraciones y anomalías. 4. Análisis frontal Independiente del biotipo presente, al realizar el análisis facial en sentido frontal deben existir ciertas proporciones y simetrías que le darán la armonía final. Para esto es importante hacer la distinción entre rostro y cara. 1. De esta forma del rostro está comprendido entre los puntos trichion y mentón, y es posible dividirlo en 3 tercios: superior (trichion y ofrion), medio (ofrion y subnasal) e inferior (subnasal y mentón). 2. Estos 3 tercios, estéticamente, son equivalentes y, debido a la presencia de anomalías dentomaxilares, el tercio inferior puede estar aumentado o disminuido. 57 3. Por otra parte, la cara está comprendida entre los puntos ofrion y mentón, y es posible dividirla en dos mitades equivalentes. Durante la realización del examen lo más relevante es el análisis de las dos mitades de la cara. 4. Al examinarla frontalmente, ya sea en forma directa o en fotografías, también es posible valorar si existe simetría vertical, comparando la ubicación de estructuras bilaterales y la existencia de simetría transversal, cuyo objetivo es verificar si la mandíbula está centrada con respecto al resto de la cara o si existen desviaciones a derecha o izquierda. 5. Para la evaluación se utilizan los puntos nasion, subnasal y pogonion blando, y puede realizarse sobre una fotografía frontal, comprobándolo posteriormente en el examen directo del paciente. 5. Análisis labial Para que los labios se consideren morfológica y funcional mente normales deben cumplir con las siguientes características: • El labio superior, en reposo, debe cubrir - en promedio - dos tercios de la cara vestibular de la corona clínica del incisivo central superior. • En reposo, los labios deben estar en contacto, sin esfuerzo ni contracción de la musculatura perioral. • El contorno labial, en posición de sellado oral, debe ser suave y armónico. • Vistos lateralmente, los labios están contenidos dentro del plano e o plano estético, sobresaliendo más el inferior que el superior. este plano se forma uniendo el punto más prominente de la nariz con el punto más anterior del mentón. • Visto de frente, el labio inferior es más grueso que el superior. 58 6. Análisis del perfil facial El análisis del perfil permite relacionar características faciales con la presencia de anomalías estructurales craneofaciales. 1. Para su realización el paciente debe encontrarse con la cabeza en correcta orientación, con el objeto de evitar cualquier inclinación de la cabeza que altera el perfil, lo que es válido tanto para el examen clínico como para la inspección sobre fotografías, esto se conoce como posición ortostástica. 2. Al realizar la evaluación de los 3 tercios del rostro debe encontrarse una proporción entre ellos, es decir, deben ser equivalentes. Será posible observar, por ejemplo, una disminución del tercio inferior del rostro en pacientes de edad avanzada, con pérdida de piezas dentarias, que ocasionan una pérdida de la dimensión vertical. 3. Podemos realizar un primer análisis del perfil de un individuo, al unir los puntos glabela, subnasal y mentón. Según la orientación resultante de la línea o ángulo de unión de estos puntos, podemos clasificar 3 perfiles: Perfil convexo: se observa una convexidad anterior del ángulo formado. Perfil cóncavo: se observa una concavidad anterior del ángulo formado. Perfil recto: la unión entre los 3 puntos corresponde a una línea recta. 59 3.5 Protocolo de evaluación en MO Los protocolos estructurados en MO se utilizan en Brasil desde hace más o menos 20 años. Pero las publicaciones sólo aparecerían a partir de la década de los 90. En cada publicación, producida por diferentes autores coma el lector encuentra las modificaciones que fueron introducidas para facilitar su aplicación e incluso los mismos cambios que surgen de la revisión de los conceptos a partir de los nuevos conocimientos. La publicación de los protocolos mostró la preocupación de los especialistas en MO por el control y la exactitud de los datos que son recogidos durante la anamnesis y el examen, así como la necesidad de conocer mejor las quejas y los problemas del campo de la MO. PROTOCOLO MGBR ® Durante los años del 2007 y 2008, un grupo de 4 fonoaudiólogas brasileñas con gran experiencia en el área de la MO, además de la experiencia en fonoaudiología clínica en la docencia y en la investigación coma se reunió periódicamente. ® Este grupo llegó a la conclusión de que sería importante revisar los protocolos de evaluación que ya habían sido publicados, así como aquellos utilizados diariamente en la práctica clínica, y a partir de estos datos coma fue elaborado un nuevo protocolo de evaluación con puntuación, en el área de motricidad orofacial, que contiene la historia y el examen clínico. 60 ® Luego del análisis de los protocolos coma se seleccionaron aquellos que evalúa los problemas relacionados a la motricidad orofacial de forma general, los aspectos relacionados a la evaluación de las estructuras y las funciones orofaciales, así como el utilizado en la disciplina de la motricidad orofacial del curso de fonoaudiología de la Facultad de odontología de Baurú parte de la Universidad de Sao Paulo. Además, fueron utilizadas las figuras temáticas estandarizadas y utilizadas en algunos estudios. ® La primera versión de este protocolo fue publicada en el 2009. A partir de su uso se realizaron correcciones y adaptaciones. 61 3.6 El uso del calibrador vernier en la evaluación de motricidad orofacial Las medidas antropométricas cráneo faciales son obtenidos directamente del sujeto, por medio del calibrador vernier o cinta métrica. Se recomienda el uso del calibrador vernier electrónico digital, hecho de acero inoxidable y pantalla de cristal líquido, que indica el sistema de unidad en milímetros (mm) con una resolución y reproductibilidad de 0,01 mm. • Un artículo de revisión de los trabajos publicados; cuyo objetivo fue abordar el conocimiento de la antropometría y su aplicabilidad en la fonoaudiología clínica, se centra en la importancia del uso del calibrador vernier la obtención de datos objetivos en la exploración clínica de la morfología orofacial. • Según Marchesan (1997), el uso del calibrador vernier es fundamental durante la evaluación fonoaudiológica, porque los datos obtenidos con ese instrumento se pueden comparar antes y después del tratamiento mío funcional orofacial y ayudan en la determinación de las posibilidades funcionales del sistema estomatognático. Marchesan (2003) propone el uso del calibrador vernier para medir el labio superior, el labio inferior, el filtro, los tercios de la cara, las mordidas (abierta, sobresaliente) y la distancia entre el ángulo externo del ojo y la comisura de los labios. 62 3.7 Estudio radiográfico y cefalometría El especialista de la salud debe contar con el conocimiento y las herramientas básicas para comprender las relaciones morfológicas que se establecen entre la expresión del crecimiento craneofacial y las relaciones intermaxilares anteroposteriores y verticales del complejo facial, así como igualmente la influencia de estas con las relaciones de oclusión entre ambas arcadas dentarias. De esta manera se puede cautelar el normal crecimiento y desarrollo dentomaxilofacial de los pacientes en sus diferentes etapas, como también detectar en otros casos alteraciones que puedan ser tratadas o derivadas en forma oportuna para un tratamiento de carácter ortopédico a temprana edad u ortodóncico en etapas más tardías. La identificación de anomalías esqueletales en los pacientes con crecimiento terminado podría sugerir al odontólogo o especialista de la salud una orientación ortodóncico-quirúrgica realizada por especialistas hacia su paciente. ® Radiografia panorámica u ortopantomografias ® Teleradiografía lateral de cráneo ® Cefalometría Ortopantomografias Teleradiografia lateral Cefalometría 63 3.8 Funciones del sistema Craneomandibular Las funciones del sistema cráneo mandibular son dos, innatas y adquiridas, las cuales se subdividen: Innatas •Respiración •Succión •Deglución Aprendidas •Masticación •Fonoarticulación Respiración • La respiración es un proceso funcional vital que puede tener un profundo impacto en el desarrollo craneofacial y es de gran importancia para estimular y mantener un balance el sistema estomatognático. Esta función asociada a la masticación y deglución y a la correcta acción muscular de los labios y la lengua, estimulan el desarrollo y el crecimiento facial, pues los huesos responden al funcionamiento adecuado de los músculos y de los tejidos blandos. • Función que interviene directamente en la producción de la voz y habla, cuya disfunción puede conllevar a que éstas alteren o inclusive puede modificar la morfología y postura de las estructuras fonoarticulatorias. 64 El sistema respiratorio se divide de acuerdo a: Estructura Función Estructura Aparato respiratorio superior Aparato respiratorio inferior ® En el aparato respiratorio superior se encuentra la nariz, cavidad nasal, cavidad oral, faringe, estructuras asociadas. ® Dentro del aparato respiratorio inferior se encuentra la laringe, tráquea, bronquiolos y pulmones. Función Zona de conducción Zona respiratoria ® Dentro de la zona de conducción se encuentra la nariz, cavidad nasal, cavidad oral, faringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y bronquiolos terminales. ® En la zona respiratoria se encuentran los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos. 65 ZONA DE CONDUCCIÓN Nariz Es una gran área de defensa y protección para las cavidades para nasales y auriculares y también para las vías aéreas inferiores. ® El aire pasa por la nariz y senos paranasales antes de pasar por la rinofaringe a través de las coanas. ® Las funciones de la nariz son de conducir el aire inspirado, humidificar el aire, calentarlo o enfriarlo, filtrar, será un transporte mucociliar y posee una acción microbiana antivirótica e inmunológica. ® Existen 7 senos; dos maxilares, dos frontales, dos etmoidales y un esfenoidal. Faringe Pertenece a la vía respiratoria y digestiva está dividida en 3 partes: superior (rinofaringe), media (orofaringe) e inferior (hipofaringe o laringofaringe). • Tiene 3 funciones; conducir el aire, humidificarlo y calentarlo. • En la faringe se encuentran las amígdalas (tonsilas). Laringe Su función principal es la protección de la vía aérea inferior. 66 Tráquea La tráquea tiene 3 funciones: 1. Conducir el aire. 2. Humidificar el aire. 3. Calentar el aire inspirado. Pulmones Almacenan el aire para la producción del habla y genera un intercambio gaseoso celular. Tipo respiratorio y modo respiratorio Tipo respiratorio Es la expansión de la caja torácica, abdomen y movimientos asociados de la cintura escapular durante la etapa inspiratoria en el ciclo respiratorio. • Clavicular o superior: Elevación del tórax y hombros durante la inspiración. • Medio, mixto o torácico: Poca elevación torácica o abdominal durante la inspiración, pero sí una expansión lateral y anterior de la región media del tórax. 67 • Inferior o abdominal: Expansión anterior del abdomen y ausencia de movimientos torácicos. • Diafragmático - abdominal o costodiafragmático – abdominal: Expansión armónica de toda la caja torácica, sin excesos en la región superior e inferior. aprovechamiento de toda el área pulmonar. • Invertido o de oposición: Contracción simultánea de los músculos inspiratorios y espiratorios o parálisis diafragmática debido a que el músculo se desplaza hacia arriba y no hacia abajo durante la inspiración. (Susanibar & Parra, 2012) Modo respiratorio Está relacionado a las formas y cualidades de audibilidad con el ingreso del aire durante la etapa inspiratoria del ciclo respiratorio. • Modo nasal: Cavidad oral ocluida y su inspiración es silente, se aprecia durante la respiración tranquila. • Modo oro nasal: Cavidad oral abierta y la inspiración silente o ruidosa. • Modo oral: Cavidad oral abierta y la inspiración silente o ruidosa. Alteraciones de la respiración: • • • • • Disnea Tos voluntaria o involuntaria Estornudo, cianosis, hipoxemia Respiración oral Apnea del sueño. 68 Respiración oral Se define como "la aspiración y espiración de aire, sobre todo por la boca, que se observa más comúnmente en la obstrucción y congestión de los pasajes nasales". La Respiración oral también puede mantenerse aún después de haberse realizado el tratamiento necesario para eliminar la obstrucción nasofaríngea que la ha producido y las vías aéreas superiores se encuentren permeables, en este caso el individuo respira por la boca por hábito. Un hábito "Es la costumbre o practica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto. A cada repetición se hace menos consciente y si es repetido muy a menudo será relegado a una acción del todo inconsciente. Causas ® Obstructiva nasal: Desvío de septo, cuerpo extraño, hiperplasia de mucosa, tumores, pólipos, fracturas o atresias. ® Obstructiva faríngea: Hiperplasia de tonsilas (adenoides/amígdalas). ® No obstructiva: Cuando ocurre debido a hábitos orales prolongados, alteraciones musculares, edema transitorio de la mucosa nasal, obstrucción reparada en las vías aéreas. • Hiperplasia de adenoides: Nasofaringe ® ® ® ® ® Obstrucción aérea nasal. HalitosiS. Secreción nasal constante. Otitis a repetición. Voz hiponasal. 69 • Hiperplasia de amígdalas: Orofaringe ® Alteración vocal: cuando es la parte más superior de la tonsila. El aumento de la amígdala disminuye el movimiento del velo. ® Dificultad de alimentación: cuando verificamos las tonsilas hipertrofiadas al fondo de la cavidad oral casi cerrando la orofaringe. ® Dificultad respiratoria para dormir: tonsila hipertrofiada en parte inferior tocando base de la lengua. Tipos de respiradores orales respiradores orale ® Respirador oral funcional: Cavidad oral abierta es debido a una postura viciosa, en ausencia de obstáculos mecánicos, funcionales o patológicos. ® Respirador oral orgánico o verdadero: Presenta obstáculos mecánicos que impiden la respiración nasal. ® Respirador oral de imposibilidad funcional: Respirador oral por alteración neurológica, acompañados de alteraciones psiquiátricas. Consecuencias El patrón oral de la respiración, además de la alteración nasal podrá ocasionar alteraciones cráneo faciales y dentales, de los órganos fonoarticulatorios, de las funciones orales, de las alteraciones corporales, del sistema respiratorio con déficit en la fuerza de los músculos entre otras. 70 Prevalencia de la respiración oral ® Según un estudio realizado entre el periodo 1996-2001 en el estado Nueva Esparta, Venezuela, a 389 niños la prevalencia de problemas de insuficiencia respiratoria fue del 63%. ® Otro estudio realizado en una población rural de España en el año 2009 a 1.220 niños en edades entre 6 y 12 años, la prevalencia de respiración bucal fue del 37,20 %. ® En 2006 un estudio realizado en Barcelona, Venezuela, en un servicio odontológico a 51 niños en edades entre 5 y 10 años se observó una prevalencia de respiración bucal del 30,95%. Alteraciones cráneo faciales y dentales ® ® ® ® ® ® Crecimiento craneofacial de predominio vertical. Angulo goniaco aumentado. Paladar ojival. Dimensiones faciales estrechadas. Hipo desarrollo de los maxilares. Etcétera. Alteraciones de los órganos articulatorios ® ® ® ® ® Alteración del tono muscular con hipofunción de los labios y mejillas. Alteración del tono de la musculatura suprahioidea. Labio superior retraído, corto y con labio inferior evertido. Labios secos y agrietados con alteración del color. Etcétera. Alteraciones corporales ® ® ® ® Deformidades torácicas. Musculatura abdominal flácida. Ojeras con asimetría de posicionamiento de los ojos, mirada cansada. Cabeza mal posicionada en relación al cuello, causando alteraciones de postura en la columna, postura cifótica. 71 Alteraciones de las funciones orales ® Masticación ineficiente, pudiendo llevar a problemas digestivo e incoordinación entre la respiración y la masticación. ® Deglución adaptada, algunas veces acompañada de ruido, proyección anterior de la lengua, contracción exagerada de orbiculares, movimientos asociados de cabeza. Evaluación de la respiración respiradores orale Se evalúa mediante: • • • • • • MBGR GLATZEL ALTMANN (FLUJO NASAL) PENAF (PERMEABILIDAD NASAL FUNCIONAL) ROSENTHAL PEFORP (PROTOCOLO DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE LA RESPIRACIÓN CON PUNTUACIÓN) • PLACA ORONASAL 72 Ronquido y Apnea respiradores orale Ronquido El ronquido primario o ronquido simple es la presencia de sonidos respiratorios graves durante el sueño en la vía aérea superior. Por norma general, se suceden sin episodios de apnea, hipoventilación, desaturaciones ni evidencia de insomnio o hipersomnia relacionados con esa fuerte respiración, es decir, no hay interrupción de la respiración ni la persona que lo padece se despierta. El ronquido, como síntoma, constituye el principal motivo de consulta entre quienes son portadores de un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). ® ® ® ® Es clasificado como etapa pre apnea. Es un factor de riesgo para apnea y enfermedades cardiovasculares. Afecta al 20% de los adultos. Más frecuente en posición decúbito supino. Causas comunes • • • • • • Falta de sueño. Obesidad. Circunferencia de cuello. Alcohol y sedantes. Fumar. Aumento de la resistencia de las vías. 73 Causas de las estructuras del sistema estomatognático • Tono reducido de faringe, lengua y paladar, no manteniendo adecuadamente el paso del aire. • Las adenoides y amígdalas hipertróficas, obstruyendo el paso del aire. • Úvula y paladar blando muy largos, por lo que vibran durante la respiración. • La obstrucción nasal, requiriendo un esfuerzo inspiratorio excesivo. Importante o No todas las personas que roncan sufren síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), pero la mayoría de las personas que lo tienen, roncan. o Los signos de alarma, como episodios de falta de respiración o de sensación de asfixia durante el sueño, somnolencia diurna y obesidad, contribuyen a identificar a las personas vulnerables a sufrir síndrome de apnea obstructiva del sueño y que, por tanto, necesitan someterse a una polisomnografía. o Las medidas generales para controlar los ronquidos son: evitar el consumo de alcohol y fármacos sedantes antes de acostarse, dormir con la cabeza elevada, perder peso y, por parte del compañero de cama, usar tapones para los oídos y disponer de un dormitorio adicional. o Entre los tratamientos específicos para el ronquido se encuentran los dispositivos para mantener abiertas las vías aéreas (como las férulas de avance mandibular) y la cirugía. o Los médicos también tratan las causas de los ronquidos, como la obstrucción nasal crónica y la apnea obstructiva del sueño, que pueden tratarse con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). 74 Apnea del sueño Es un trastorno que se caracteriza por la obstrucción repetitiva de la vía aérea superior (VAS) a nivel faríngeo durante el sueño con el cese completo del flujo aéreo (apnea) o parcial (hipoapnea). Esto se produce por alteración anatómica y funcional de la vía aérea superior que hacen que esta sea más colapsable que en los sujetos normales. • Apnea: Una interrupción del flujo aéreo en un periodo mayor o igual a 10 segundos. • Hipoapnea: La interrupción del flujo en un periodo que no llega a los 10 segundos. Las apneas e hipoapneas recurrentes conducen a desaturaciones repetidas de la oxihemoglobina, determinando hipoxia intermitente, microdespertares con fragmentación del sueño y oscilaciones significativas de la presión intratorácica por aumento del esfuerzo inspiratorio en cada evento apneico. Otras definiciones prefieren no cuantificar la disminución del flujo o la desaturación y otras aceptan, incluso, que la caída en la ventilación se asocie, no a una desaturación, sino a un despertar subconsciente. El fonoaudiólogo evalúa mediante: • • • • Clasificación de mallampati. Clasificación de Friedman. Escala de somnolencia de Epworth. Cuestionario de Berlín. 75 4.1 Diagnósticos 1. Respiración Respiración oronasal de predominio oral Para el caso de la respiración, es necesario siempre poner la causa, puede ser, por ejemplo: ® RESPIRACIÓN ORONASAL DE PREDOMINIO ORAL, CARACTERIZADA POR HIPOFUNCIÓN DE LABIOS, LENGUA Y MEJILLAS, ASOCIADA A AMÍGDALAS HIPERTRÓFICAS GRADO IV SEGÚN BRODSKY. Si no hay una causa y es por hábito o porque ya no existe el impedimento físico para respirar, también debe quedar claro que es por causa no obtructiva: ® RESPIRACIÓN ORONASAL DE PREDOMINIO ORAL, CARACTERIZADA POR HIPOFUNCIÓN DE LABIOS, LENGUA Y MEJILLAS, DE CAUSA NO OBSTRUCTIVA. 2. Deglución Si el usuario sólo presenta alterada la deglución, su diagnóstico será: ® Deglución atípica: La rehabilitación es directamente sobre la función y además es de mejor pronóstico. ® Deglución adaptada: existe una causa, la rehabilitación debe partir por corregir la forma y luego se rehabilita la función, por lo que es de peor pronóstico. 76 3. Masticación Si el usuario sólo presenta alterada la masticación, su diagnóstico será: ® Disfunción masticatoria Para el caso de la masticación, es necesario incluir dentro del diagnóstico la alteración y la causa, por ejemplo: • DISFUNCIÓN MASTICATORIA, CARACTERIZADA POR PRESENTAR PATRÓN DE MASTICACIÓN BILATERAL SIMULTÁNEO, ASOCIADO A OCLUSIÓN CLASE III DE ANGLE, o DISFUNCIÓN MASTICATORIA, CARACTERIZADA POR NO TENER CIERRE LABIAL, ASOCIADO A HIPOFUNCIÓN DE LABIOS Y MEJILLAS. 4. Alteración de dos o más funciones Si el usuario presenta alteradas dos o más funciones, su diagnóstico será: ® Desorden Miofuncional Orofacial Se deben especificar todas las funciones que presenten alteración, por ejemplo: • DESORDEN MIOFUNCIONAL OROFACIAL, CARACTERIZADO POR RESPIRACIÓN ORONASAL DE PREDOMINIO ORAL, ASOCIADA A HIPOFUNCIÓN DE LENGUA Y MEJILLAS, DEGLUCIÓN ADAPTADA A MORDIDA ABIERTA ANTERIOR Y DISFUNCIÓN MASTICATORIA, CARACTERIZADA POR RUIDOS DEBIDO A HIPOFUNCIÓN DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA. NOTA: Propuesto por la ASHA (American Speech-Languaje-Hearing Association) y la IAOM (International Association of Orofacial Myology) en 1992. 77 4.2 Ejercicios ® La terapia miofuncional no debe ser llenada de ejercicios, ya que, para que el músculo sufra transformaciones, será necesario realizar ejercicios diarios, dos o tres veces al día, durante un período de tres meses. ® La elección de ejercicios debe estar relacionada a los músculos orofaciales que serán importantes para adecuar determinada función orofacial. ® El objetivo del trabajo neuromuscular es, finalmente, mejorar la función. por lo tanto, después de la rehabilitación del músculo siempre debe trabajarse la función, es la única manera de mejorar las alteraciones. Pasos de la terapia miofuncional 1. 2. 3. 4. Concientización. Percepción. Ejercicios. Automatización. Tipos de ejercicios o Isotónicos. o Isométricos. o Contra resistencia. 78 4.3 Masoterapia Es el uso de distintas técnicas de masaje con fines terapéuticos, esto es, para el tratamiento de enfermedades y lesiones: en este caso, es una técnica integrada dentro de la fisioterapia. Se define como "una combinación de movimientos técnicos manuales o maniobras realizadas armoniosa y metódicamente, con fines higiénico-preventivos o terapéuticos, que al ser aplicado con las manos permite valorar el estado de los tejidos tratados"; se emplea en medicina, kinesiología, estética, deporte, etc. Beneficios de la masoterapia ® ® ® ® ® ® Oxigena los músculos. Estimula la circulación sanguínea. Relaja o estimula la musculatura. Mejora la regulación de la tonicidad. Activa la musculatura orofacial. Estimula las funciones orofaciales Tipos de masajes § Alargar el músculo: ® Externamente: en sentido contrario de la contracción del músculo. ® bi digital: uno de los dedos es colocado en la fibra muscular que se pretende alargar internamente y el otro sigue en la misma dirección externamente. § Aumentar el tono muscular: ® Externamente: en el sentido de contracción de las fibras musculares 79 4.4 Estrategias Neuromusculares Músculo orbicular de los labios, bucinador y masetero son de contracción rápida, alta presencia de fibras tipo 1. • • • • • Pocas repeticiones y poco tiempo. Cuidar de no fatigar el músculo porque se puede poner hipofuncionante. La musculatura de contracción lenta no se cansa tan rápido. Evitar las compensaciones Cuando ya estoy comenzando los ejercicios de contraresistencia, debo comenzar a pensar en una posible alta. • 6-7 meses puede tardar la automatización. Hay que tener un engrama y aprendizaje del nuevo hábito. Músculos elevadores de la mandíbula (Temporal, masetero y pterigoideo medial) • Para fortalecer: Morder una goma. • Para alargar: Con los dientes entreabiertos realizar masajes externos e internos en el sentido contrario a la contracción muscular. Músculo Bucinador • Para fortalecer: Con los dientes cerrados, colocar el dedo índice en la región interna de la mejilla y forzarla para afuera. Enseguida deberá forzar el cierre de la mejilla haciendo beso con los labios. • Para alargar: Realizar masajes digitales en el sentido contrario a la contracción, es decir, de la oreja en dirección a la comisura labial. • Función: Encargado de la limpieza del vestíbulo. • Succión contraresistencia: Succión con resistencia, con bajalenguas empujando hacia afuera. • Relajación: Inflar, alternar. 80 Músculo orbicular de los labios • Para fortalecer: Llevar los labios para afuera, mantener 3 segundos y luego ir aumentando. • Para alargar: Realizar masajes bi-digitales para alargar el filtro y orbicular de la boca, iniciando en la región de la nariz hacia abajo y luego hacia afuera. • Función: Aproximar y protruir. • Todos los ejercicios haciendo un beso mejoran el tono labial. • La resistencia es la misma que para el bucinador. • La succión debe ser con protrusión de labios. • Isométrico: prolongar el beso en el tiempo para ganar tono. • Contraresistencia al hacer pico. • Tapón entre los dientes. • Vibración, beso de abuela, beso corto y prolongado. • Pantalla oral versus botón. Mirtiforme • Alargamiento con goma tubular. • Beso de abuela. • Masajes Músculos suprahioideos Para fortalecer: § Realizar “barrido” primero con la punta de la lengua con la boca abierta y enseguida con la boca cerrada. • Mantener con fuerza la punta de la lengua en la región de la papila segundos y relajar. • Sacar lengua y entrar con fuerza. • Isométricos: Cuando existe alteración de la lengua va hacia atrás, la mantengo. • Todos los que tengan apertura de mandíbula: ventosa, chasquido, barrido, fijación de mandíbula. • Empujar milohioideo con mano para aumentar dificultad. • Cuidado con asimetrías. 81 Lengua • Es necesario aislar todos los movimientos compensatorios (labios, mejillas, mandíbula…) • Se hace fijación mandibular. • Isotónico: entrar y sacar lengua para movilidad de los extrínsecos. • Lengua en mejillas y vestíbulo. • Bigote de gato. • Contraresistencia con bajalenguas (LENGUA DEBE ESTAR DENTRO DE CAVIDAD ORAL SIEMPRE). Musculatura extrínseca de la lengua Para fortalecer: • Mantener la lengua succionada en el paladar durante 3 segundos y estallar. Ir aumentando el tiempo de contracción hasta 10 segundos. (tono) • Forzar manteniendo el tercio anterior de la lengua dentro de la boca con la punta del dedo índice durante 3 segundos y luego relajar. Musculatura intrínseca de la lengua Para fortalecer: • Mantener la lengua afilada durante 3 segundos y luego relajar. Ir aumentando el tiempo de contracción. • Llevar la lengua en punta hacia las comisuras labiales lentamente sin tocar los dientes incisivos y labio inferior. Elevadores de labio • Sonrisa abierta (mantener-cerrar). • Cara de huele mal. • Relajación: Elongar fibras en dirección a labio superior. 82 Risorio • El mismo movimiento es el que se trabaja. • Si quiero tono, debo mantener la sonrisa. • La resistencia se hace empujando con los dedos la comisura hacia afuera y pedirle un beso. Paladar blando • Si es necesario, fijar mandíbula con depresor, porque necesito apertura oral. • Tos. • Tocar velo con frío. • Lengua dentro-fuera con fuerza. • Sonidos posteriores (gárgaras, risas, fonema + vocal nasal). Consideraciones ® Es importante que el fonoaudiólogo antes de pensar en el ejercicio tenga en mano la planificación terapéutica que sólo podrá ser realizada después de su diagnóstico clínico. ® Nunca olvidarse que cada paciente es único en sus particularidades y limitaciones. ® No es admisible realizar el mismo tipo de ejercicio con todos los pacientes. 83 5. Bibliografía CHÁVEZ MESTANZA, E. A. (2016). “PREVALENCIA DE RECESIÓN GINGIVAL EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO OCTUBRE 2015”. al, I. S. (2015). Prevalencia de Trastornos Temporomandibulares según los CDI/TTM, en un Grupo de Adultos Mayores de Santiago, Chile. Scielo. Almandoz Calero, A. R. 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