Anamnesis Adulto

ANAMNESIS PSICOLOGICA
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS:
INDIVIDUALES
1. Apellidos y Nombres:
2. Edad:
Estado Civil:
3. Lugar y Fecha de nacimiento:
4. Grado de instrucción:
5. Religión:
6. Ocupación:
7. Actividades extras:
8. Enfermedades:
9. Horario Fuera de casa:
10. Domicilio:
11. Eventos significativos:
12. Miembros involucrados:
FAMILIARES
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
E.CIVIL
OBSERVACIONES:
DATOS DEL PROBLEMA:
MOTIVO DE LA ENTREVISTA
1. Motivo de Consulta
RELIGION
PROCEDENCIA
INSTRUCCION
OCUPACION
2. Problema actual:
Signos y Síntomas
Inicio y Curso
Mundo Interpersonal:
Familia de Origen:
Pareja y/o Familia Propia:
Amistades:
Estudio y/o Trabajo:
Actividad Libre:
Mundo Personal:
Ideas:
Afectos:
Acciones:
Cuerpo:
DATOS ANAMNÉSICOS:
1. Historia Familiar:
Procedencia:
Hitos:
Datos relacionados al problema:
2. Embarazo y Parto:
Problemas Hereditarios:
Aceptación Familiar:
Relación Conyugal:
Sentimientos:
Actividad Realizada:
Parto:
Relación madre-niño:
Reconocimiento Legal:
Otros:
3. Niñez y Adolescencia:
Niñez:
Alimentación:
Protección:
Control:
Juegos:
Cuentos:
Celos:
Estilo:
Socializacion:
Orientación:
Adolescencia:
Orientación:
Permisos:
Desobedecer-Obedecer:
Cuestionar:
Cuestionarse
Asumir responsabilidades:
Creer en si mismo:
4. Educación:
Instituciones:
Rendimiento:
Cursos positivos:
Conducta:
5. Trabajo:
Tipo de actividad:
Mandato laboral:
Elección laboral:
Estabilidad/inestabilidad:
Administración de ingresos:
6. Cambios de residencia:
Motivos:
Percepción de pérdidas:
Adaptación:
7. Enfermedades y Accidentes:
Enfermedades:
Tipo:
Motivo:
Consecuencia:
Adaptación:
Accidentes:
Tipo:
Motivo:
Consecuencia:
Adaptación:
8. Vida sexual:
Opción sexual:
Actividad sexual:
Pareja actual:
Parejas previas:
Nivel de satisfacción
Relaciones Sexuales:
9. Hábitos e Intereses:
Hábitos:
De estudio:
Familiares:
De trabajo:
Tiempo libre:
Pareja:
Amistades:
Hijos:
De alimentación:
Intereses:
De estudio:
Familiares:
De trabajo:
Tiempo libre:
Pareja:
Amistades:
Hijos:
De alimentación:
10. Actitudes Para Con La Familia
Autónoma:
Dependencia:
Resentimientos:
Actitud laboral:
Manejo de dinero:
Relaciones sexuales:
Tiempo libre:
Visión de familia propia:
11. Actitud Frente A La Enfermedad:
Nivel de reconocimiento:
Visión de la enfermedad:
Nivel de motivación: actitud ante la E.T.:
Actitud ante el tratamiento:
Nivel de compromiso de la familia:
12. Sueños-Vigilia:
Sueño rem-no rem:
Insomnios:
Actividad nocturna:
Agotamiento:
Aburrimiento:
13. Tratamientos:
Ambulatorios (en relación ;: al problema y/o a otros problemas):
Residenciales: (en relación al problema y/o a otros problemas):
Otros: (en relación al problema y/o a otros problemas):
Actual
Ambulatorio:
Residencial:
Otros:
Sin tratamiento: