lOMoAR cPSD| 24676642 lOMoAR cPSD| 24676642 CASO CLÍNICO Adulto mayor de 66 años de edad, de sexo masculino orientado en las tres esferas en tiempo espacio y persona, acude a servicio de emergencia por cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por dolor en hipogastrio acompañado de anuria el paciente se encuentra con antecedentes de hiperplasia prostática valorado hace dos días por lo que el médico indica colocación de sonda vesical durante una semana. A la llegada personal de enfermería, le toman las constantes vitales: • Tensión arterial = 110/80mm de Hg • Saturación de oxígeno = 97% • Frecuencia cardiaca = 76 lpm • Temperatura = 36,6° C Antecedentes personales y patológicos: Antecedentes patológicos personales: Enfermedad prostática Antecedentes patológicos familiares: No refiere Antecedentes quirúrgicos: No refiere Alergia a medicamentos: Según historial clínico no presenta alergias en fármacos Al examen físico Cabeza: Normocefálico Cara: Leve palidez Boca: Mucosas ligeramente hidratadas Cuello: Simétrico, móvil sin adenopatías Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservada, campos pulmonares ventilados lOMoAR cPSD| 24676642 Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes, dolor a nivel de hipogastrio y pelvis, se palpa globo vesical Extremidades superiores: Simétricos, móviles no presenta no presenta lesiones y edemas Extremidades inferiores: Simétricos, móviles no presenta no presenta lesiones y edemas Diagnóstico médico: Hiperplasia prostática Plan de tratamiento: • Colocación de sonda vesical • Tamsulosina 1 Tableta cada día • Control por consulta externa • Retiro de sonda en 1 semana SOAPIE S: Paciente refiere dolor abdominal y deseo continuo de orinar, pero al evacuar presenta ausencia de producción y eliminación de orina O: Presenta abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes, dolor a nivel de hipogastrio y pelvis, se palpa globo vesical A: Retención urinaria R/C Hiperplasia prostática M/P Ausencia de diuresis P: Paciente logrará evacuar el total de la orina retenida y desaparecerá la sintomatología asociada I: Inserción de sonda vesical en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina E: Paciente logra evacuar el total de la orina retenida y desaparece sintomatología asociada lOMoAR cPSD| 24676642 REPORTE DE INTERNADO Paciente de 66 años de edad, de sexo masculino, orientado en tiempo espacio y persona, ingresa al área de emergencia, por presentar dolor a nivel de hipogastrio y pelvis acompañado de anuria con diagnóstico médico hiperplasia prostática, Al examen físico presenta Abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes, dolor a nivel de hipogastrio y pelvis, se palpa globo vesical. Se controlan signos vitales al momento se encuentra estable, con sonda vesical y medicación prescrita, paciente refiere que desapareció el dolor al evacuar 1400 ml de orina. lOMoAR cPSD| 24676642 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA DOMINI O CLASE CODIG O ETIQUE TA 3 Eliminación e intercambio 1. Función urinaria 00030 Retención urinaria INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO 1: Fisiológico: Básico DOMINIO CLASE CODIGO B: Control de la eliminación 0620 CLASE CODIGO INTERVENCI ON Cuidados de la retención urinaria DIAGNÓSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES Retención urinaria R/C -Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en el patrón de eliminación urinaria y problemas urinarios anteriores. Hiperplasia prostática M/P Ausencia de diuresis RESULTADOS ESPERADOS (NOC) -Insertar una sonda urinaria, según corresponda. FUNDAMENTO CIENTIFICO La gran mayoría de pacientes tienen como antecedentes una Hiperplasia Prostática y el motivo más frecuente de consulta ha sido la Retención aguda de orina. La inserción de sonda vesical es utilizada en pacientes con dificultades o imposibilidad de orinar. Consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga EVALUACION II: Salud fisiológica VALORACION SUBSECUENTE Eliminación FECHA RESULTADO Estado respiratorio COD INDICADOR PUNTUACION Valoración 050303 050307 Cantida d de orina Ingesta de líquidos Meta 4 5 Valoración Meta 3 5 11/6/2022 Paciente adulto mayor de sexo masculino de 66 años de edad, evoluciona favorablemente ante las intervenciones de enfermería: Con la inserción de sonda vesical paciente logro evacuar 1400 ml de orina, y logro desaparecer sintomatología asociada. lOMoAR cPSD| 24676642 -Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 minutos). - Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda. para retirar la orina El procedimiento de inserción del catéter uretral debe ser estéril o limpio, según el tiempo de permanencia del catéter. Siempre trae riesgos de trauma e Infección del Tracto Urinario (ITU). Es importante que el paciente se examine si presenta síntomas de retención de orina porque si permanece en la vejiga por más tiempo de lo normal podría producir bacterias (e infectarse). 050313 Vacía la vejiga completamen te Retenci ón urinaria 050332 Valoración Meta 4 5 4 5
