261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 261 261 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 ORIGINAL Inestabilidades crónicas de tobillo Chronic instabilities of the ankle joint Servicio de COT «A» Hospital Universitario La Paz Madrid Ferrer Santacreu E.M. Rodríguez-Merchán E.C. RESUMEN ABSTRACT Toda inestabilidad crónica de tobillo (ICT) debe tratarse inicialmente de forma conservadora. La decisión quirúrgica se tomará en base a la clínica y evitando tomar como referencia las radiografías funcionales. Las reparaciones anatómicas, tipo Bostrom y Liu, parecen dar mejores resultados que las no anatómicas, como las de Evans, Watson-Jones y Chrismann-Snook. En general, el resultado de cualquier técnica será peor cuanto peor sea el estado de la articulación. Every patient suffering from chronic ankle instability (CAI) must be first treated conservatively by means of a complete rehabilitation program. Surgical options will be taken into account considering clinical data and not just images obtained from stress radiographs of the ankle. Anatomic reconstructions show better results than non anatomic techniques. Among the first we can find Brostrom`s and Liu`s techniques and among the second, Evans`, WatsonJones` and Chrismann-Snok`s ones. In general, the worse is a joint’s state, the poorer are functional results, no matter which technique had we employed. Palabras clave: Tobillo, inestabilidad, tratamiento. Key words: Ankle, instability, treatment. Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (4): 261-270 Correspondencia E. C. Rodríguez-Merchán Hospital de Traumatología Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana 261 Madrid [email protected] 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 262 262 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. INTRODUCCIÓN Se considera una inestabilidad articular aquella situación en la que el componente de movilidad de una articulación va más allá del control del paciente. Clásicamente se distinguen dos tipos de inestabilidad, mecánica y funcional. La inestabilidad mecánica es la que tiene lugar por un defecto en las estructuras ligamentosas, tendinosas o articulares y la articulación tiene un mayor rango de movimiento. Por el contrario, la inestabilidad funcional es la que se debe a un déficit neuromuscular que ocasiona una sensación subjetiva de inestabilidad estando íntegras las estructuras articulares. En este caso, la articulación suele tener un rango normal de movimiento. Es frecuente que una articulación funcionalmente inestable, no lo sea mecánicamente. La situación contraria apenas tiene lugar. En el caso de la articulación del tobillo, cuando se habla de inestabilidad crónica de tobillo (ICT) se refiere a la inestabilidad mecánica lateral de la articulación tibio-peroneoastragalina. En este artículo haremos un recuerdo anatómicobiomecánico y analizaremos el diagnóstico, diagnóstico diferencial y el tratamiento de las ICT, tanto del adulto como del niño. Finalmente analizaremos la inestabilidad subastragalina y la debida a una afectación de la sindesmosis tibioperonea inferior. Inestabilidades crónicas de tobillo terior (LPAP) y el ligamento peroneo-calcáneo (LPC). El LPAA es el que más frecuentemente se lesiona pues posee menor resistencia a la tracción aunque también una mayor elasticidad. Limita la inversión y supinación del pie. El LPC posee una mayor resistencia a la tracción aunque una escasa deformabilidad, limitando la supinación del pie independientemente de si está en flexión plantar o dorsal. El LPAP limita la eversión del pie y rara vez se lesiona. El ligamento lateral interno (deltoideo) (LD) está formado por cuatro fascículos, la porción tibio-astragalina posterior, la porción tibio-astragalina anterior, la porción tibio-calcánea y la porción tibio-escafoidea, que limitan la abducción de la articulación y para conseguir desplazar el astrágalo lateralmente todos los fascículos deben estar completamente destruidos. Su lesión aislada es muy rara y se asocia frecuentemente a lesiones del complejo lateral y óseas que requerirán un tratamiento inmediato. La articulación subastragalina (AS) está dividida funcionalmente en dos partes, la astrágalo-escafoidea y la astragalo-calcánea. La articulación astrágaloescafoidea está reforzada por la cápsula articular y el ligamento astrágalo-escafoideo mientras que la articulación astrágalo-calcánea se encuentra estabilizada por cuatro estructuras: el LPC, el ligamento astrágalo-calcáneo lateral, el ligamento interóseo y el ligamento calcáneo. Algunos autores describen a la ATPA y la AS como una «articulación universal». RECUERDO ANATÓMICO-BIOMECÁNICO En la estabilidad del tobillo participan tres unidades articulares y cuatro complejos ligamentarios, además de estructuras neuromusculares. (1,3) La sindesmosis tibioperonea distal (4) (STPD) se encuentra estabilizada por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior (LTPA y LTPP) y la membrana interósea. El LTPA es el que se lesiona más frecuentemente y otorga un 35% de la estabilidad. El LTPP, formado por dos fascículos, otorga hasta el 60% de estabilidad y es más raro que se lesione. El resto de la estabilidad la aporta la membrana interósea. La articulación tibio-peroneo-astragalina (2) (ATPA) es la que da mayor rango de movimiento al tobillo y está estabilizada por dos complejos ligamentarios, el lateral y el medial. El ligamento lateral externo lo forman tres fascículos, el ligamento tibio-peroneo-astragalino anterior (LPAA), el ligamento tibio-peroneo-astragalino pos- INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO (ICT) LATERAL DEL ADULTO Es el cuadro de ICT mejor estudiado clínica y radiográficamente, además de presentar el mayor abanico de opciones terapéuticas. Puede tener múltiples causas (Tabla I). La lesión más frecuente es la del LPAA (66%) seguida de la de LPAA y LPC a la vez. La lesión de LPAP es muy rara, aislada o asociada a otras. El diagnóstico se basa en la clínica, el paciente refiere hinchazón, esguinces habituales, dolor, sensación de que la articulación «da de sí», en sus actividades diarias, y ocasionalmente, cuando fuerza la articulación. Existen además, antecedentes de lesión aguda por inversión forzada. A la exploración el paciente suele presentar cajón anterior positivo, laxitud al forzar el valgo y atrofia de los músculos peroneos. Con las radiografías funcionales se observa una inclinación 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 263 263 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. TABLA I. Causas de Inestabilidad Crónica de Tobillo lateral en el adulto Z Cicatrización del ligamento/s en una posición elongada (la cicatriz rellena el hueco de la ruptura) después de un esguince grado III. Hasta un 20% de los esguinces grado III pueden acabar con esta inestabilidad residual Z Debilidad músculos peroneos Z Lesión no diagnosticada del ligamento tibio-peroneo distal Z Hipermovilidad articular hereditaria Z Pérdida de propiocepción del pie por afectación de mecanorreceptores en los ligamentos, lo que lleva a disfunción del reflejo de estabilización del tobillo (2). Z Disfunción del nervio peroneo Z Desgaste de la articulación por roce con cicatriz capsular por lesiones anteriores astragalina mayor de 8º y una translación astragalina anterior superior a un centímetro. La TAC ayuda a descartar patologías óseas asociadas mientras la RMN permite valorar los daños en las partes blandas, no sólo de ligamentos. El diagnóstico diferencial debe incluir todas aquellas patologías que comporten un mediopié o retropié doloroso. (Tabla II). TRATAMIENTO CONSERVADOR A la hora de decidir si un paciente se va a beneficiar o no del tratamiento quirúrgico, o, si por el contrario, la opción conservadora es más adecuada, existen varios aspectos a tener en cuenta. Trevino et al. (1) llegaron a la conclusión de que todo paciente afecto de inestabilidad lateral de tobillo debe llevar a cabo un programa de rehabilitación, en torno a diez semanas, antes de valorar la reparación quirúrgica. Las opciones de tratamiento incluyen ejercicios de mejora de la propiocepción con tablas inclinadas o disco para el pie, fortalecimiento de la musculatura de los peroneos, estiramientos del tendón de Aquiles, empleo de tobilleras y vendajes compresivos. Otras opciones son las cuñas laterales para los hombres y rebajar los tacones en las mujeres. Inestabilidades crónicas de tobillo Aquellos pacientes que sólo experimenten síntomas en situaciones de sobreesfuerzo de la articulación serán subsidiarios de llevar tobilleras o vendajes compresivos en dichas circunstancias, teniendo en cuenta que el vendaje puede perder hasta el 40% de su efectividad durante la realización de la actividad física. Eyring y Guthrie5 afirman en su trabajo que la rehabilitación es el tratamiento ideal en mayores de 35 años y en niños muy pequeños. No existen estudios sobre la tasa de éxitos de estos tratamientos y sería necesario un análisis más pormenorizado teniendo en cuenta el grado de inestabilidad y la opción terapéutica elegida. La rehabilitación, además puede convertirse en un medio preventivo para el desarrollo de inestabilidad crónica si se aplica como tratamiento de la lesión aguda. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO También Eyring y Guthrie (5) propusieron el tratamiento quirúrgico en atletas con una alta demanda funcional, pacientes cuya inestabilidad suponga un menoscabo importante para sus actividades diarias y cuando haya lesión ligamentosa interna y externa. Por su parte, contraindicarían la intervención quirúrgica en artritis de más de 10 años de evolución por inestabilidad pues muchos de los malos resultados de las intervenciones se relacionan con un daño articular previo, inmunodepresión, enfermedades del colágeno, vasculares, trastornos hemorrágicos y fracaso de cirugías previas. TABLA II. Patologías con las que se debe hacer diagnóstico diferencial en la Inestabilidad Crónica de Tobillo del adulto Z Roce del astrágalo con estructuras capsuloligamentosas Z Subluxación peronea Z Cuerpo libre intraarticular Z Lesiones por tracción de tendones y nervio peroneos Z Fracturas osteocondrales del astrágalo Z Avulsión del extremo distal del peroné Z Fractura de apófisis anterior del calcáneo Z Pie cavo o varo Z Síndrome del túnel tarsiano 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 264 264 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. Existen más de 80 técnicas descritas desde los años treinta, la mayoría de ellas variaciones de unas quince técnicas originales que se pueden clasificar como descriptivas y funcionales (Tabla III). A lo largo del tiempo fueron apareciendo diversas técnicas y sus variantes, desde las tenodesis, pasando por la reparación empleando el ligamento lesionado, hasta llegar a la sustitución por fibras de carbono y la reparación artroscópica. La tabla IV resume las técnicas más conocidas. La técnica de Evans consiste en la separación de la unión miotendinosa del peroneo lateral corto (PLC) conservando su inserción en el quinto metatarsiano. Se realiza un túnel transóseo en el peroné, se hace pasar el tendón por él y se sutura de nuevo al vientre muscular del PLC. Se trata de una técnica dinámica ya que la propia contracción del músculo estabiliza la articulación (Figura 1). Inestabilidades crónicas de tobillo TABLA IV. Cronología de la aparición las diferentes técnicas Z T. de Nilsonne (1932) Z T. de Elmslie (1934) Z T. de Evans (1952) (6): primera técnica de tenodesis que consiguió una aceptación generalizada Z T. de Watson-Jones (1955): probablemente la tenodesis más empleada junto con sus variantes Z T. de Lee (1957) Z T. de Stören (1957) Z T. de Meunier(1961) Z T. de Bröstrom (7) (1966) :paradigma de la reconstrucción anatómica del complejo lateral Z T. de Crismann- Snook (8) (Elmslie modificada 1969) Z Nuevas técnicas: fibras de carbono y artroscopia TABLA III. Clasificación de las técnicas principales para las inestabilidades crónicas de tobillo en el adulto Clasificación descriptiva Abiertas Z Reparación anatómica con restos de estructuras dañadas (asociada o no a refuerzo con partes blandas adyacentes) Z Reconstrucción no anatómica con autoinjerto de tendón (tenodesis): peroneo lateral corto, plantar delgado, fascia lata, tendón de Aquiles Z Sustitución por materiales sintéticos (fibras de carbono) Z Artrodesis tibioperoneoastragalina Artroscópica Z Grapado de tejidos blandos Z Sutura de tejidos blandos Z Capsulorrafia térmica de la articulación del tobillo Clasificación funcional Estáticas: reconstrucción de estructuras tratando de sustituir la función de las originales Dinámicas: aprovechar la función de una estructura anatómica para sustituir a otra Sustituye mecánicamente un poco a los dos ligamentos LPAA y LPC y conlleva una mala sujeción del astrágalo, que puede producir una artrosis en la ATPA. Existen algunas variantes consistentes en suturar el extremo el tendón al peroné o dividir el tendón y suturarlo a astrágalo y calcáneo. Sustituye un poco a ambos ligamentos, LPAA y LPC, pero no se logra una buena sujeción del astrágalo. Los resultados postoperatorios son satisfactorios aunque descienden con el tiempo. Fig. 1. Paso del tendón del peroneo lateral corto (PLC) por el túnel en el peroné en la técnica de Evans. PLL: Peroneo lateral largo. 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 265 265 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. Fig. 2. Túneles transóseos y paso del tendón del peroneo lateral corto (PLC) en la técnica de Watson Jones. PLL: Peroneo lateral largo. Baltopoulos et al (9) llevaron a cabo un seguimiento de 10 años, en 27 pacientes con inestabilidad clínica y radiográfica operados mediante una variante de esta técnica consistente en suturar el tendón al peroné. La mayoría de los pacientes solucionaron su inestabilidad pero el 34% tenían restricciones para la inversión y el 19,2% presentaban signos degenerativos en la articulación. Llegan a la conclusión de que esta variante sujeta mejor el astrágalo. También apuntan que existía poca correlación clínico-radiográfica en los pacientes en cuanto a la inestabilidad de la articulación. Karlsson et al. (10) también realizaron un seguimiento durante 10 años de 89 pacientes con una media de edad de 25 años, operados suturando al peroné el tendón del PLL, lo que es una reparación más estática. Obtuvieron un 57% de excelentes y buenos resultados, 11 pacientes mostraron artrosis de ATPA y 4 presentaron artrosis de la articulación subastragalina. En otro trabajo, Nimon et al. (11) siguieron, durante 14 años, a 42 pacientes de 23 años de media; sólo encontraron 21 pacientes (50%) con excelentes y buenos resultados. Hallaron mejor resultado en hombres; 12 de los inicialmente satisfactorios empeoraron y casi todos los tobillos presentaban signos de degeneración articular, siendo los osteofitos más grandes en los más inestables. Los autores relacionan el éxito en los resultados con el control de translación anterior del astrágalo, más que con la inclinación astragalina. Inestabilidades crónicas de tobillo Concluyen que la técnica de Evans se deteriora con el tiempo y recomiendan emplear otras técnicas más complejas. La técnica de Watson-Jones utiliza el tendón del PLC; se le hace pasar por un túnel horizontal en el peroné, otro vertical en el astrágalo y un segundo horizontal de nuevo en peroné. Presenta la dificultad del túnel astragalino y deja cierta inestabilidad subastragalina. Mecánicamente suple mejor la función del LPAA que la del LPC (Figura 2). Sugimoto et al. (12) hicieron un seguimiento, durante 13 años, de 37 tobillos con un 81% de resultados buenos y excelentes; 18 tobillos presentaron exostosis (48,6%) refiriendo, los pacientes, pérdida de fuerza leve en los peroneos. Van der Rijt et al. (13) siguieron a 9 pacientes, durante 22 años, con 32 años de edad media. Sólo 3 mostraban alivio de sus síntomas con radiografías funcionales normales. Todos los tobillos presentaron exóstosis en la articulación tibio-astragalina; la inclinación astragalina estaba mejor controlada que el desplazamiento anterior del astrágalo y concluyen que esta técnica sustituye bien al LPAA pero peor el LPC. La técnica de Chrismann-Snook separa la mitad del tendón del peroneo lateral corto del vientre muscular y lo pasa por un túnel vertical en el astrágalo, otro horizontal en peroné y, finalmente, uno vertical en el calcáneo. Sustituye la función de LPAA y LPC y es una modificación de una técnica publicada por Elmslie, en 1934 (Figura 3). Fig. 3. Túneles transóseos y paso del tendón del peroneo lateral corto (PLC) en la técnica de Chrismann-Snook. PLL= peroneo lateral largo. 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 266 266 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. Los propios autores Snook et al. (14) publicaron sus primeros resultados mostrando una tasa de éxito elevada. En 1985 publicaron un seguimiento a largo plazo de su propia técnica evaluando 48 tobillos con 10 años de evolución. Encontraron 45 con excelentes o buenos resultados clínicos; 3 con resultados aceptables (sensación de inestabilidad en ocasiones concretas pero sin alteración de actividades diarias) y uno con mal resultado en un paciente que presentaba hiperlaxitud ligamentosa. La técnica de Bröstrom supone el paradigma de las reparaciones anatómicas, que muchos cirujanos desestimaban por considerar que las estructuras lesionadas estan demasiado degeneradas como para ser aprovechables en la reconstrucción. Bröstrom proponía emplear los restos del LPAA, y suturarlos de nuevo al peroné, desplazando incluso el lugar de anclaje para paliar una posible elongación del ligamento. Después se reforzaría la sutura con un colgajo perióstico. Han surgido muchas variantes de esta técnica, sobre todo en lo que respecta al la elección de la estructura empleada para reforzar el anclaje del LPAA al peroné (Figura 4). Chen et al. (15) suturan la cápsula anterolateral, responsable del 30% de la estabilidad lateral, con un refuerzo perióstico. Liu et al. (16) proponen un refuerzo cápsulo-ligamentoso con el retináculo extensor inferior mientras que Jarvela et al. (17) emplean la mitad inferior del LTPA. Javors et al. (18) aplicaron la técnica de Bröstrom a 15 pacientes y en menos de 6 meses estaban plenamente reincorporados a sus actividades diarias. Jarvela et al. (17) compararon su técni- Fig. 4. Modificación de la técnica de Brostrom con refuerzo mediante el retináculo extensor. Inestabilidades crónicas de tobillo ca reforzando la mitad inferior de LTPA con la reparación primaria sin refuerzo adicional, no encontrando diferencias en los resultados funcionales. Ahlgren et al. (19) emplearon un colgajo ligamento perióstico y sinovectomía parcial si el paciente presentaba sinovitis o artritis crónica. Entre los 82 tobillos operados 95% presentaron resultados excelentes o buenos y 5 % resultados aceptable. Afirman que las reparaciones no anatómicas tienen más dificultad técnica y dañan más la anatomía. En su trabajo la rehabilitación mejoró la sensación de inestabilidad pero no la eliminó. Además,recalcaron que las radiografías funcionales presentaron muchos falsos negativos debido a insuficiente relajación muscular. Por su parte, Liu et al. (16) modificaron la técnica de Brostrom con refuerzo cápsulo-igamentario (retináculo extensor), operando a 39 pacientes y siguiéndolos durante 4 años. Encontraron un 87% de buenos resultados. Los malos resultados se relacionaron con cambios degenerativos previos en la articulación. Resaltaron el mejor resultado de las técnicas anatómicas sobre las tenodesis y que las radiografías funcionales no son imprescindibles a la hora de plantear tratamiento quirúrgico ni para el diagnóstico. ESTUDIOS COMPARATIVOS Hennrikus et al. (20) compararon dos grupos de 20 pacientes cada uno, empleando en unos ChrismanSnook y en otros la técnica de Bröstrom. Todos los pacientes tenían 6 meses de inestabilidad y habían fracasado los intentos de tratamiento conservador. Se realizó un seguimiento de 2 años y obtuvieron un 80% de buenos resultados clínicos y radiográficos pasando de 14º de inclinación astragalina a 7º con ambas técnicas. Con la técnica de Chrisman-Snook observaron un 30% de daños al nervio sural por lesión o atrapamiento, además de mayor incidencia de infección de herida y mala cicatrización. No hubo diferencias en la movilidad subastragalina. En otro trabajo, Liu y Baker (21) compararon en cadáveres sin lesión la restricción estática, medida radiográficamente con el dispositivo TELOS®, las técnicas de Bröstrom, Chrisman-Snook y Watson-Jones. La mejor estabilidad la dió la técnica de Brostrom, sin encontrar diferencias entre las dos técnicas no anatómicas (Chrisman-Snook y Watson-Jones) señalando que ninguna técnica iguala al ligamento intacto. 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 267 267 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. En un estudio Cass et al. (22) comparan 25 reparaciones primarias, poco después de la lesión, con una media de edad de 20 años y 40 reconstrucciones diferidas empleando tres técnicas distintas (21 Evans, 6 Chrisman-Snook y 13 Watson-Jones) con un seguimiento de diez años. De las 25 primeras 14 tenían movilidad normal (58%). Los resultados fueron similares con las tres técnicas: 8 de los tobillos operados con la técnica de Chrisman-Snook tenían movilidad subastragalina normal. Se obtuvieron peores resultados con radiografías funcionales con técnicas reconstructivas pero similar satisfacción subjetiva. Acaban recomendando la reparación inmediata en pacientes con alta demanda funcional. En otro trabajo, Larsen (23) comparó dos modalidades funcionales de reparación: estática (Windfield, similar a C-S) y dinámica empleando la mitad del tendón del PLC pasándolo por túneles transóseos en astrágalo y calcáneo. Tras 25 meses de seguimiento la reparación estática tuvo más restricción de movimiento ATPA y ASA, mientras que la reparación dinámica presentó más recidivas de la lesión. Encon- Inestabilidades crónicas de tobillo tró mayor tasa de complicaciones con la técnica estática: TVP, infección, calcificación de los túneles y disestesia cicatricial. Recomienda la técnica estática para ICT con inestabilidad subastragalina asociada. En la tabla V se señalan las ventajas e inconvenientes de la técnicas anatómicas y no anatómicas. Entre las nuevas técnicas destaca las fibras de carbono y la artroscopia. El empleo de fibras de carbono para sustituir al LPAA y LPC responde a la inconveniencia que tienen las técnicas anatómicas de no disponer a veces de la estructura original en buen estado para intentar la reparación. Becker et al. (24) comparon 30 pacientes sometidos a técnica de Evans con 23 pacientes en los que se empleó fibra de carbono. Se obtuvo un nivel de satisfacción subjetiva semejante en ambos grupos y se observó 50% de dolor residual en ambos grupos. En el caso de la técnica de Evans, hubo una limitación del 30% de la inversión en 23 pacientes, 27 quedaron con ligera artrosis y 7 de ellos presentaban osteofitos. Todos tenían menor movilidad subastragalina y 50% quedaron con sensación de inestabilidad. Con las fibras de carbono, el dolor TABLA V. Ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas (anatómicas y no anatómicas) para el tratamiento de la ICT ANATÓMICAS (Brostrom, Liu) NO ANATÓMICAS (Evans, Watson-Jones, Chrismann-Snook) VENTAJAS INCONVENIENTES Z Menor incisión Z Complicaciones menores relacionadas con la herida quirúrgica Z Respetan más la anatomía Z Tienen más en cuenta orígenes e inserciones de los ligamentos originales Z Mantienen mejor los resultados iniciales Z Menor restricción de movimiento en la articulación Z Peor control de la inestabilidad subastragalina Z Mejor control de la inestabilidad subastragalina Z Mayor restricción de movimiento en la articulación (especialmente para la inversión) Z Requieren una mayor incisión Z Mayor número de complicaciones de la herida. Complicaciones por la técnica: calcificación de túneles transóseos, daño o atrapamiento del nervio sural, neuromas del nervio sural Z Mayor dificultad técnica Z Empeoramiento de resultados a lo largo del tiempo Z Mayor repercusión sobre biomecánica de articulaciones adyacentes Z En ocasiones las estructuras anatómicas originales están muy degeneradas 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 268 268 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. se relacionó más con daño articular previo a la cirugía. Concluyen que las tenodesis empeoran la biomecánica articular y sujetan peor el astrágalo, lo que favorece la aparición de osteofitos en la interlínea tibioastragalina. Por su parte, la artroscopia de tobillo también tiene una indicación diagnóstico-terapéutica. Stetson y Ferkel (25) establecen que permite descartar otros diagnósticos como cuerpo libre intraarticular, fractura osteocondral, etc. y realizar una valoración más exhaustiva de posibles lesiones capsulares, ligamentosas y condrales. En cuanto a las opciones terapéuticas destacan el grapado de tejidos blandos al hueso. Hawkins et al. (26) describen buenos resultados con escaso periodo de convalecencia, además de satisfacción y buena tolerancia por parte del paciente al cabo de 5 años. La sutura de tejidos blandos al hueso y la capsulorrafia térmica por radiofrecuencia. Esta técnica está basada en la retracción del tejido cicatricial provocado en la cápsula articular tras someterla a temperaturas de entre 65 y 80º. Maiotti et al. (27) trataron a 22 futbolistas de 18 años de media con esta técnica. El 86,3% no tenían síntomas de inestabilidad y se redujo en 7º la inclinación astragalina. Sólo tuvieron un paciente con malos resultados por hiperlaxitud articular generalizada. Es una opción válida pero faltan estudios a largo plazo. INESTABILIDAD CRONICA DE TOBILLO LATERAL DURANTE EL CRECIMIENTO En el caso de esqueletos inmaduros, un esguince lateral que no acaba de resolverse puede ser una fractura osteocondral del cuarto distal del peroné. En una primera radiografía simple no se aprecia, pero conforme el esqueleto madura se puede apreciar el fragmento arrancado ya osificado. Si no consolida bien, el ligamento queda elongado y da lugar a inestabilidad lateral. Busconi y Pappas (28) realizaron un seguimiento de 60 niños con lesión aguda por inversión forzada del tobillo que arrastraban dolor crónico y sensación de inestabilidad. La rehabilitación mejoró a la mayoría de los intervenidos y entre los que no mejoraron se efectuó una artrotomía y extirpación del fragmento, reparación con sutura transósea de la cápsula y refuerzo con el retináculo extensor. Se obtuvieron buenos resultados clínicos al cabo de 6 meses de seguimiento. Inestabilidades crónicas de tobillo INESTABILIDAD SUBASTRAGALINA Está muy relacionada con la inestabilidad lateral y suele ser la consecuencia de una lesión aguda en supinación con luxación subastragalina y rotura de elementos del complejo lateral y estabilizadores subastragalinos (ligamentos astrágalo-calcáneo y calcáneo-peroneo pricipalmente). La clínica es similar a la de la inestabilidad lateral. Radiográficamente se emplean, la medición del ángulo de la faceta posterior del astrágalo y las radiografías funcionales. También hay que tener en cuenta el diagnóstico diferencial con el síndrome del seno del tarso. En cuanto al enfoque terapéutico, la limitación de la actividad del paciente y el empleo de ortesis para mejorar la inclinación astragalina en varo y el cajón anterior de la articulación, solucionan la mayoría de los casos aislados. El tratamiento quirúrgico consiste en la reconstrucción ligamentosa con técnicas similares a las usadas en la inestabilidad lateral en pacientes jóvenes. La fusión subastragalina y la triple artrodesis están indicados en pacientes de más edad y con mayor daño articular. Kato et al. (29) trataron a tres grupos de pacientes con seguimiento de 3 a 7 años. La mitad mejoraron con tratamiento conservador. Emplearon reconstrucción no anatómica con injerto de 4 mm. de ancho de tendón de Aquiles obteniendo resultados clínicos buenos o excelentes. Recomiendan la fusión subastragalina y la triple artrodesis en pacientes mayores con degeneración articular severa. INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO POR INESTABILIDAD DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA INFERIOR (STPI) La lesión de los ligamentos de la STPI supone un 10% de los esguinces de tobillo aunque está infradiagnosticada debida a la escasa sintomatología que da y a la rareza de la aparición de esta lesión de manera aislada. La clínica es similar a la de la inestabilidad lateral pero sin la presencia de esguinces repetidos. A la exploración destaca la presencia de dolor a la rotación externa con la rodilla en 90º (30), dolor a la compresión de tibia y peroné en el tercio medio de la pierna, dolor a la palpación de la zona con flexión plantar y test de Cotton positivo (dolor a la traslación del pie de medial a lateral, más que de lateral a medial). La radiografía simple sólo detecta roturas 261-270 Inestab. tobillo.qxd 11/1/07 20:53 Página 269 269 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · V OL .4 · Nº 4 · 261-270 Ferrer Santacreu E. M., Rodríguez-Merchán E. C. totales con diástasis importantes que requieren tratamiento en el momento de la lesión (osteosíntesis transindesmal). En lesiones crónicas puede apreciarse calcificación. Las radiografías funcionales tienen una mala correlación clínica. El tratamiento consiste en medidas conservadoras (tobillera, vendajes, etc.…) o fisioterapia. La opción quirúrgica pasa por la reconstrucción de la sindesmosis. Beumer et al. (31) reconstruyeron la sindesmosis con la medialización y cranealización del ligamento tibioperoneo anterior, previa colocación de un tornillo transindesmal en 5 pacientes; después de 6 semanas de descarga con botín de yeso se procedió a la retirada del tornillo y carga completa, obteniendo buenos resultados funcionales. CONCLUSIONES Todos los pacientes con inestabilidad crónica de tobillo deben realizar primero un programa de reha- Inestabilidades crónicas de tobillo bilitación antes de plantear tratamiento invasivo. La decisión de llevar a cabo tratamiento quirúrgico debe apoyarse en la clínica y en la demanda funcional del paciente, siendo de dudosa utilidad las radiografías funcionales. En algunos casos un buen tratamiento de la lesión aguda puede evitar la ICT. Las reconstrucciones anatómicas ofrecen menores complicaciones perioperatorias y mejores resultados a largo plazo. Las tenodesis controlan mejor la inestabilidad subastragalina asociada a la inestabilidad lateral, aunque no ofrecen excesivas diferencias entre sí en cuanto a los resultados. En general, los resultados de cualquier técnica serán peores cuanto peor sea el estado de la articulación. La inestabilidad crónica por daño de la sindesmosis tibio-peronea distal aislada es un cuadro raro aunque puede ser susceptible de tratamiento quirúrgico en pacientes bien seleccionados. Referencias bibliográficas 1. Trevino SG, Davis P, Hecht PJ. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle. Orthop Clin North Am 1994; 25:1-16. 9. Baltopoulos P, Tzagarakis GP, Kaseta MA.Midterm results of a modified Evans repair for chronic lateral ankle instability. Clin Orthop 2004; 422:180-5. 2. Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JH, Garrett WE. Biomechanical characteristics of human ankle ligaments. Foot Ankle 1985; 6:54-8. 10. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. 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