Capítulo 8. Carranza periodontologia clinica 11º edicion. pdf

11 Edición
º
3251 Riverport Lane St. Louis,
Missouri 63043
PERIODONTOLOGÍA CLÍNICA DE CARRANZA
ISBN: 978-1-4377-0416-7
Copyright © 2012, 2006 por Saunders, una impresión de Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse de ninguna forma ni por ningún medio, electrónico o
mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso por escrito del editor.
Los detalles sobre cómo solicitar permiso, más información sobre las políticas de permisos del editor y nuestros acuerdos con organizaciones como el
Centro de autorización de derechos de autor y la Agencia de licencias de derechos de autor, se pueden encontrar en nuestro sitio web: www.elsevier.com/permissions
. Este libro y las contribuciones individuales contenidas en él están protegidos por copyright por el Editor (aparte de lo que se indica aquí).
Avisos
El conocimiento y las mejores prácticas en este campo cambian constantemente. A medida que nuevas investigaciones y experiencias amplíen nuestra
comprensión, pueden ser necesarios cambios en los métodos de investigación, las prácticas profesionales o el tratamiento médico.
Los profesionales y los investigadores siempre deben confiar en su propia experiencia y conocimiento al evaluar y utilizar cualquier
información, métodos, compuestos o experimentos descritos aquí. Al utilizar dicha información o métodos, deben tener en cuenta su propia
seguridad y la seguridad de los demás, incluidas las partes de las que tienen una responsabilidad profesional.
Con respecto a cualquier medicamento o producto farmacéutico identificado, se recomienda a los lectores que verifiquen la información más
actualizada provista (i) sobre los procedimientos presentados o (ii) por el fabricante de cada producto a administrar, para verificar la dosis
recomendada o la fórmula, el método y duración de la administración, y contraindicaciones. Es responsabilidad de los profesionales, basándose en
su propia experiencia y conocimiento de sus pacientes, hacer diagnósticos, determinar las dosis y el mejor tratamiento para cada paciente
individual, y tomar todas las precauciones de seguridad apropiadas.
En la mayor medida de la ley, ni el Editor ni los autores, colaboradores o editores, asumen ninguna responsabilidad por cualquier lesión y / o
daño a personas o bienes como responsabilidad de productos, negligencia o de otro modo, o por cualquier uso o operación de cualquier método,
producto, instrucciones o ideas contenidas en el material de este documento.
Vicepresidente y Director de publicaciones: Linda Duncan
Editor ejecutivo: John Dolan
Editor Senior de Desarrollo: Brian Loehr
Gerente de servicios de publicación: Julie Eddy
Gerente Senior de Proyecto: Celeste Clingan
Dirección de diseño: Kim Denando
Trabajando juntos para hacer crecer las
bibliotecas en los países en desarrollo
Impreso en China
El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2
www.elsevier.com | www.bookaid.org | www.sabre.org
CAPÍTULO 8
Características clínicas de la gingivitis
Joseph P. Fiorellini, David M. Kim y N. Guzin Uzel
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO
CAMBIOS EN EL CONTORNO GINGIVAL
Cambios de color en la encía Cambios de color asociados con
CURSO Y DURACIÓN DESCRIPCIÓN
factores sistémicos Cambios en la consistencia de la encía
HALLAZGOS CLÍNICOS
Cambios en la textura de la superficie de la encía Cambios en la
posición de la encía Cambios en el contorno gingival
Sangrado gingival al sondaje
Sangrado gingival causado por factores locales Sangrado
gingival asociado con cambios sistémicos
CAMBIOS EN EL CONTORNO GINGIVAL
CURSO Y DURACIÓN
Los estudios experimentales de gingivitis proporcionaron la primera evidencia empírica de
Gingivitis puede ocurrir con inicio repentino y corta duración y puede ser doloroso. Una fase
que la acumulación de biopelícula microbiana en las superficies limpias de los dientes
menos severa de esta condición también puede ocurrir.
produce el desarrollo de un proceso inflamatorio alrededor del tejido gingival. 41,69 La
investigación también ha demostrado que la inflamación local persistirá mientras la
biopelícula microbiana esté presente adyacente a los tejidos gingivales y que la inflamación
pueda resolverse después de una eliminación meticulosa de la biopelícula. 69
Gingivitis recurrente reaparece después de haber sido eliminado por tratamiento o
desaparecido espontáneamente.
Gingivitis crónica es de inicio lento y de larga duración. Es indoloro, a menos que
sea complicado por exacerbaciones agudas o subagudas, y es el tipo más frecuente ( Figura
8-1. ) La gingivitis crónica es una enfermedad fluctuante en la cual la inflamación
La prevalencia de la gingivitis es evidente en todo el mundo. Por ejemplo, los estudios
persiste o se resuelve y las áreas normales se inflaman. 30,36
epidemiológicos indican que más del 82% de los adolescentes en los Estados Unidos (EE.
UU.) Tienen gingivitis manifiesta y signos de sangrado gingival. Se informa una prevalencia
similar o mayor de gingivitis en niños y adolescentes en otras partes del mundo. 7 7 Un
porcentaje significativo de adultos también muestra signos de gingivitis; Se estima que más
de la mitad de la población adulta de EE. UU. presenta hemorragia gingival, y otras
DESCRIPCIÓN
poblaciones muestran niveles aún más altos de inflamación gingival. 3,5,6,8,66 Mientras que la
Gingivitis localizada se limita a la encía de un solo diente o grupo de dientes,
placa sigue siendo el principal factor etiológico que causa la gingivitis, otros factores pueden
mientras que gingivitis generalizada involucra toda la boca.
afectar el desarrollo de enfermedades periodontales. Hallazgos recientes sugieren que
distintos fenotipos biológicos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la gingivitis. 59
Gingivitis marginal involucra el margen gingival y puede incluir una porción de la
encía unida contigua. Gingivitis papilar involucra las papilas interdentales y con
frecuencia se extiende hacia la porción adyacente del margen gingival. Las papilas
están involucradas con mayor frecuencia que el margen gingival, y los primeros signos
En general, las características clínicas de la gingivitis pueden caracterizarse por la
de gingivitis a menudo ocurren en las papilas. Gingivitis difusa afecta el margen gingival,
presencia de cualquiera de los siguientes signos clínicos: enrojecimiento y esponjosidad
la encía adherida y las papilas interdentales. La enfermedad gingival en casos
del tejido gingival, sangrado por provocación, cambios en el contorno y presencia de
individuales se describe combinando los términos anteriores de la siguiente manera:
cálculo o placa sin evidencia radiográfica de hueso crestal pérdida. 10 El examen
histológico del tejido gingival inflamado revela epitelio ulcerado. La presencia de
mediadores inflamatorios afecta negativamente la función epitelial como barrera
•
regenerativa de las células epiteliales. La eliminación de los agentes etiológicos que
Gingivitis marginal localizada está confinado a una o más áreas de la encía
marginal ( Figura 8-2. )
protectora. La reparación de este epitelio ulcerado depende de la actividad proliferativa o
•
desencadenan la ruptura gingival es esencial.
Gingivitis difusa localizada se extiende desde el margen hasta el pliegue
mucobucal en un área limitada ( Figura 8-3. )
•
Gingivitis papilar localizada está confinado a uno o más espacios interdentales
en un área limitada ( Figura 8-4. )
76
CAPÍTULO 8 Características clínicas de la gingivitis
Figura 8-1. Gingivitis crónica Las encías marginales e interdentales son lisas, edematosas y
77
Figura 8-5. Gingivitis marginal y papilar generalizada.
descoloridas. Se observan áreas aisladas de respuesta aguda.
Figura 8-6 La gingivitis difusa generalizada involucra la encía marginal, papilar y
adherida.
Figura 8-2. Área facial localizada, difusa, intensamente roja del diente # 7 y cambios marginales de color rosa
oscuro en los dientes anteriores restantes.
gingivitis difusa izada y debe evaluarse si se sospecha que es un cofactor
etiológico.
HALLAZGOS CLINICOS
UNA sistemático Se requiere un enfoque en la evaluación de las características clínicas de la
gingivitis. El clínico debe enfocarse en las alteraciones sutiles del tejido porque estas pueden ser
de importancia diagnóstica. Un enfoque clínico sistemático requiere un examen ordenado de la
encía para determinar el color, el contorno, la consistencia, la posición y la facilidad y gravedad
Figura 8-3. Gingivitis marginal generalizada en la mandíbula superior con áreas de gingivitis difusa.
del sangrado y el dolor. Esta sección discute estas características clínicas y los cambios
microscópicos responsables de cada uno.
Sangrado gingival al sondaje
Los dos primeros signos de inflamación gingival que preceden a la gingivitis
establecida son (1) aumento de la tasa de producción de líquido crevicular gingival y
(2) sangrado del surco gingival al sondaje suave ( Figura 8-7 ) El capítulo 6 discute el
líquido crevicular gingival en detalle.
El sangrado gingival varía en severidad, duración y facilidad de provocación. El
sangrado al sondaje se detecta fácilmente clínicamente y, por lo tanto, es valioso para el
diagnóstico precoz y la prevención de la gingivitis más avanzada. Se ha demostrado que el
sangrado al sondaje aparece antes que un cambio de color u otros signos visuales de
inflamación. 36,37,46; Además, el uso de sangrado en lugar de cambios de color para
diagnosticar la inflamación gingival temprana es ventajoso porque el sangrado es un signo
Figura 8-4. Gingivitis papilar generalizada.
más objetivo que requiere una estimación menos subjetiva por parte del examinador. Por
ejemplo, se estima que 53.2 millones (50.3%) de los adultos de EE. UU. De 30 años y
•
Gingivitis marginal generalizada involucra los márgenes gingivales en relación con todos los
mayores exhiben sangrado gingival. 6 6 Las mediciones de profundidad de bolsillo de
dientes. Las papilas interdentales generalmente se ven afectadas ( Figura 8-5. )
exploración por sí mismas tienen un valor limitado para la evaluación de la extensión y
gravedad de la gingivitis. Por ejemplo, la recesión gingival puede resultar en una reducción
•
Gingivitis difusa generalizada involucra toda la encía. La mucosa alveolar y la
de la profundidad de sondeo y, por lo tanto, causar una evaluación imprecisa del estado
encía adherida se ven afectadas, por lo que la unión mucogingival a veces
periodontal. 4 4 Por lo tanto sangrando
se borra ( Figura 8-6 ) Las condiciones sistémicas pueden estar involucradas
en la causa de
78
PARTE 3 Patología periodontal
UNA
si
Figura 8-7 Sangrado al sondaje. UNA, Gingivitis edematosa leve; Se introdujo una sonda en el fondo del surco gingival. SI, El sangrado aparece después de unos segundos.
El sondeo es ampliamente utilizado por médicos y epidemiólogos para medir la prevalencia y la
progresión de la enfermedad, medir los resultados del tratamiento y motivar a los pacientes con
su atención domiciliaria. 24 Se han desarrollado varios índices gingivales basados ​en sangrado, 2,16,53
como se describe en el Capítulo 5. (Para obtener más información sobre el sondeo, consulte el
Capítulo 30).
En general, el sangrado gingival al sondaje indica una lesión inflamatoria tanto en el
epitelio como en el tejido conectivo que exhibe diferencias histológicas específicas en
comparación con la encía sana. 25 A pesar de que el sangrado gingival al sondaje puede no ser
un buen indicador de diagnóstico para la pérdida de inserción clínica, su ausencia es un
excelente predictor negativo de pérdida de inserción futura. 34 Por lo tanto, la ausencia de
sangrado gingival al sondaje es deseable e implica un bajo riesgo de pérdida de inserción
clínica futura. Los hallazgos longitudinales revelaron que los sitios con sangrado constante
(índice gingival [GI] = 2) tenían un 70% más de pérdida de inserción que los sitios que no
estaban inflamados durante un período de 26 años en 565 hombres. Por lo tanto, la gingivitis
persistente puede considerarse como un factor de riesgo de pérdida de inserción periodontal
que puede conducir a la pérdida de dientes. 35
Curiosamente, numerosos estudios muestran que el tabaquismo actual suprime la
respuesta inflamatoria gingival, y se encontró que fumar ejerce un efecto supresor fuerte,
crónico y dependiente de la dosis sobre el sangrado gingival al sondear en la tercera
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III ) 19 Además,
investigaciones recientes revelan un aumento en el sangrado gingival al sondear en
pacientes que dejan de fumar. 54 Por lo tanto, las personas que están comprometidas con
Figura 8-8. Vista microscópica del espacio interdental en una muestra de autopsia humana.
un programa para dejar de fumar deben ser informadas sobre la posibilidad de un
Obsérvese el infiltrado inflamatorio y el epitelio adelgazado en el área adyacente al diente, así
aumento en el sangrado gingival asociado con dejar de fumar.
como el tejido colágeno en la mitad externa de la sección.
Sangrado gingival causado por factores locales
En la inflamación gingival, las alteraciones histopatológicas que provocan sangrado gingival
Los factores que contribuyen a la retención de la placa que pueden conducir a la gingivitis
anormal incluyen dilatación e ingurgitación de los capilares y adelgazamiento o ulceración del
incluyen variaciones de los dientes anatómicas y del desarrollo, caries, extracción de frenillo,
epitelio sulcular ( Figura 8-8. ) Debido a que los capilares están congestionados y más cerca de
factores iatrogénicos, dientes mal posicionados, respiración bucal, voladizos, dentaduras
la superficie, y el epitelio adelgazado y degenerado es menos protector, los estímulos que
postizas parciales, falta de encía adherida y recesión. Además, el tratamiento de ortodoncia y
normalmente son inocuos causan la ruptura de los capilares y el sangrado gingival. Los sitios
los retenedores fijos se asociaron con una mayor retención de la placa y un mayor sangrado al
que sangran al sondear tienen un área mayor de tejido conectivo inflamado (es decir, tejido rico
sondaje. 38,78
en células y pobre en colágeno) que los sitios que no sangran. En la mayoría de los casos, el
infiltrado celular de los sitios que sangran al sondear es predominantemente linfocítico (una
característica de la gingivitis en estadio II o temprano). 9,17,25
Sangrado crónico y recurrente. La causa más común de sangrado gingival
anormal al sondaje es la inflamación crónica. 50 El sangrado es crónico o recurrente y es
provocado por un trauma mecánico (p. Ej., Por cepillado de dientes, palillos de dientes
o impactación de alimentos) o por morder alimentos sólidos como las manzanas.
inflamación y un aumento inmediato de MMP-2, especialmente con estimulación
Las evaluaciones histológicas en muestras de animales revelaron que en las primeras etapas de
fibroblástica). Además, la expresión de MMP-9 alcanzó su punto máximo 5 días después de
la gingivitis, la expresión de las citocinas responsables de la descomposición del tejido conectivo, las
la aparición de gingivitis, que también fue regulada por macrófagos y neutrófilos. Por lo tanto,
metaloproteinasas de la matriz (MMP), es omnipresente. Diferentes MMP juegan un papel en este
la remodelación de la matriz extracelular se reguló con la producción y activación de MMP-2
desglose en diferentes etapas (por ejemplo, una disminución de la actividad de MMP-14 a los 7 días
de
y -9 por la respuesta inflamatoria del huésped. 42
CAPÍTULO 8 Características clínicas de la gingivitis
79
TRANSFERENCIA DE CIENCIAS
La gingivitis se diagnostica por la presencia de enrojecimiento, hinchazón y aumento del
Las profundidades de bolsillo, el sangrado al sondaje y la posición del margen gingival son
edema de los tejidos gingivales. Puede haber una mayor profundidad de bolsillo sin pérdida
esenciales para que los pacientes con gingivitis no progresen a pérdida ósea periodontal.
de inserción causada por el agrandamiento gingival, y el sangrado al sondaje es un sello
distintivo de gingivitis y periodontitis. El diagnóstico temprano, la terapia no quirúrgica simple
La recesión gingival también debe documentarse para ver si es progresiva y
y las mejoras en la higiene bucal del paciente son todo lo que se requiere para controlar la
para determinar si se requiere cirugía mucogingival para aumentar la cantidad de
gingivitis en la mayoría de los pacientes. Monitoreo cuidadoso y detallado del estado gingival
encía queratinizada adherida y para tratar problemas no estéticos.
alrededor de cada diente, con grabaciones de
La gravedad del sangrado y la facilidad de su provocación dependen de la intensidad de la
Niveles fluctuantes de estrógeno / progesterona en el periodonto, que comienzan ya en la
inflamación. Después de que los vasos se dañan y se rompen, los mecanismos interrelacionados
pubertad. 1,55 Entre los cambios patológicos endocrinos, la diabetes es una afección
inducen la hemostasia. 73 Las paredes de los vasos se contraen, el flujo sanguíneo disminuye, las
endocrina con un efecto bien caracterizado sobre la gingivitis. 78 En la diabetes, la inflamación
plaquetas se adhieren a los bordes del tejido y se forma un coágulo fibroso, que se contrae y da
marcada afecta tanto el tejido epitelial como el conectivo, lo que conduce a la degeneración
como resultado una aproximación de los bordes del área lesionada. El sangrado se repite
de la papila dérmica, al aumento del número de células inflamatorias, a la destrucción de las
cuando el área está irritada.
fibras de reticulina y a la acumulación de densas fibras de colágeno que causan fibrosis. 70
En casos de periodontitis moderada o avanzada, la presencia de sangrado al
sondaje se considera un signo de destrucción activa del tejido.
También se ha encontrado que varios medicamentos tienen efectos adversos en la encía.
Por ejemplo, se sabe que los anticonvulsivos, los bloqueadores de los canales de calcio
Los episodios agudos de sangrado gingival son causados ​por lesiones y pueden ocurrir
antihipertensivos y los fármacos inmunosupresores causan agrandamiento gingival (véase el
espontáneamente en la enfermedad gingival. La laceración de la encía por las cerdas del cepillo de
Capítulo 9), que secundariamente puede causar sangrado gingival. La American Heart
dientes durante el cepillado agresivo o por piezas afiladas de comida dura puede causar sangrado
Association ha recomendado la aspirina de venta libre como agente terapéutico para la
gingival incluso en ausencia de enfermedad gingival. Las quemaduras gingivales por alimentos
enfermedad cardiovascular, y la aspirina a menudo se prescribe para la artritis reumatoide, la
calientes o productos químicos aumentan la facilidad del sangrado gingival.
osteoartritis, la fiebre reumática y otras enfermedades inflamatorias de las articulaciones. 28 Por
lo tanto, es importante considerar el efecto del aspirador sobre el sangrado durante un examen
Puede ocurrir sangrado espontáneo o sangrado por provocación leve en la gingivitis
dental de rutina para evitar lecturas positivas falsas, lo que podría resultar en un diagnóstico
ulcerosa necrotizante aguda. En esta condición, los vasos sanguíneos congestionados en
inexacto del paciente. 67 ( El capítulo 27 aborda la participación periodontal en los trastornos
el tejido conectivo inflamado están expuestos por la ulceración del epitelio de la superficie
hematológicos.)
necrótica.
Sangrado gingival asociado con cambios
sistémicos
Cambios de color en la encía
En algunos trastornos sistémicos, la hemorragia gingival ocurre espontáneamente o después
El color de la encía está determinado por varios factores, que incluyen la cantidad y el
de la irritación y es excesiva y difícil de controlar. Estas enfermedades hemorrágicas
tamaño de los vasos sanguíneos, el grosor epitelial, la cantidad de queratinización y los
representan una amplia variedad de afecciones que varían en factores etiológicos y
pigmentos dentro del epitelio.
manifestaciones clínicas. Dichas condiciones tienen la característica común de una falla del
mecanismo hemostático y dan como resultado un sangrado anormal en la piel, los órganos
internos y otros tejidos, incluida la mucosa oral. 71
Cambios de color en la gingivitis. El cambio de color es un signo clínico
importante de enfermedad gingival. El color gingival normal es "rosa coral" y es
producido por la vascularización del tejido y modificado por las capas epiteliales
Los trastornos hemorrágicos en los que se encuentra sangrado gingival anormal
suprayacentes. Por esta razón, la encía se enrojece cuando aumenta la vascularización
incluyen anomalías vasculares (deficiencia de vitamina C o alergia [p. Ej., Púrpura de
o el grado de queratinización epitelial se reduce o desaparece. El color se vuelve pálido
Schönlein-Henoch]), trastornos plaquetarios 27
cuando se reduce la vascularización (en asociación con la fibrosis del corion) o
(púrpura trombocitopénica), hipoprotrombinemia (deficiencia de vitamina K), otros
aumenta la queratinización epitelial. Por lo tanto, la inflamación crónica intensifica el
defectos de coagulación (hemofilia, leucemia, enfermedad de Navidad), factor
color rojo o rojo azulado debido a la proliferación vascular y la reducción de la
tromboplásico plaquetario deficiente (PF3) resultante de la uremia, 47 mieloma múltiple 12 y
queratinización. Además, la estasis venosa contribuirá con un tono azulado. El color
púrpura postrubella. 30 También se informa que los efectos de la terapia de reemplazo
gingival cambia con el aumento de la cronicidad del proceso inflamatorio. Los cambios
hormonal, los anticonceptivos orales, el embarazo y el ciclo menstrual afectan el sangrado
comienzan en las papilas interdentales y el margen gingival y se extienden a la encía
gingival. 43,65,79,80 Además, en las mujeres, la exposición al estrés a largo plazo relacionada
adherida (ver Figura 8-1. ) El diagnóstico y el tratamiento adecuados requieren una
con la depresión puede aumentar las concentraciones de interleucina-6 (IL-6) en el líquido
comprensión de los cambios en los tejidos que alteran el color de la encía a nivel
crevicular gingival y puede empeorar las afecciones periodontales con inflamación gingival
clínico.
elevada y mayores profundidades de bolsillo. 32
Los cambios de color en la inflamación gingival aguda difieren tanto en la naturaleza
Además, los cambios en las hormonas androgénicas se han establecido durante mucho tiempo
como en la distribución de los de la gingivitis crónica. Los cambios de color pueden ser
como factores modificadores significativos en la gingivitis, especialmente entre los adolescentes.
marginales, difusos o parcheados, dependiendo de la afección aguda subyacente. En
Varios informes han mostrado efectos notables de
necrosante agudo ulcerativo
80
PARTE 3 Patología periodontal
gingivitis, la implicación es marginal; en la gingivostoma titis herpética, es difusa; y
cambios inflamatorios sin interrumpir necesariamente la medicación que contiene
en reacciones agudas a la irritación química, es parcheada o difusa.
metales.
un aumento en el eritema. Si la condición no empeora, este es el único cambio de color
Cambios de color asociados con factores
sistémicos
hasta que la encía vuelve a la normalidad. En la inflamación aguda grave, el color rojo
Muchas enfermedades sistémicas pueden causar cambios de color en la mucosa oral,
se convierte gradualmente en un gris opaco y blanquecino. La decoloración gris
incluida la encía. 22 En general, estas pigmentaciones anormales son inespecíficas y deberían
producida por la necrosis tisular está delimitada de la encía adyacente por una zona
estimular mayores esfuerzos de diagnóstico o derivación al especialista apropiado. 68
Los cambios de color varían con la intensidad de la inflamación. Inicialmente, hay
eritematosa fina y definida. El capítulo 10 proporciona descripciones detalladas de las
características clínicas y patológicas de las diversas formas de gingivitis aguda.
Las pigmentaciones orales endógenas pueden ser causadas por melanina, bilirrubina o hierro. 45 Melanina
Las pigmentaciones orales pueden ser pigmentaciones fisiológicas normales y a menudo se
encuentran en grupos étnicos altamente pigmentados (ver Capítulo 2). Las enfermedades que
aumentan la pigmentación de melanina incluyen las siguientes:
Pigmentación Metálica. Los metales pesados ​(bismuto, arsénico, mercurio, plomo
y plata) absorbidos sistémicamente por el uso terapéutico o los entornos ocupacionales
•
o domésticos pueden decolorar la encía y otras áreas de la mucosa oral. 45 Estos
la enfermedad de Addison es causada por disfunción suprarrenal y produce parches
aislados de decoloración que varían de negro azulado a marrón.
cambios son raros, pero aún deben descartarse en casos sospechosos.
•
sigue el contorno del margen ( Figura 8-9 ) La pigmentación también puede aparecer
Síndrome de Peutz-Jeghers produce poliposis intestinal y pigmentación de
melanina en la mucosa oral y los labios.
Típicamente, los metales producen una línea negra o azulada en la encía que
•
Síndrome de Albright (displasia fibrosa poliostótica) y Enfermedad de von Reck-
como manchas negras aisladas que involucran la encía marginal y adherida interdental.
linghausen (neurofibromatosis) producir áreas de pigmentación oral de melanina. La piel y
Esto difiere del tatuaje producido por la incrustación accidental de amalgama u otros
las membranas mucosas también pueden teñirse pigmentos biliares. La ictericia se detecta
fragmentos de metal. 15 ( Figura 8-10. )
mejor mediante el examen de la esclera, pero la mucosa oral también puede adquirir un
color amarillento. La deposición de hierro en hemocromatosis puede producir una
La pigmentación gingival de metales absorbidos sistémicamente resulta de la
pigmentación azul grisácea de la mucosa oral. Varios trastornos endocrinos y metabólicos,
precipitación perivascular de sulfuros metálicos en el tejido conectivo subepitelial. La
como diabetes y embarazo, pueden provocar cambios de color. Las discrasias
pigmentación gingival no es el resultado de toxicidad sistémica. Ocurre solo en áreas
sanguíneas, como la anemia, la policitemia y la leucemia, también pueden inducir cambios
de inflamación en las que la mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos irritados
de color.
permite la filtración del metal en el tejido circundante. Además de la encía inflamada,
las áreas de la mucosa irritadas por mordeduras o hábitos anormales de masticación
(p. Ej., Superficie interna de los labios, mejilla al nivel de la línea oclusal, borde lateral
Los factores exógenos capaces de producir cambios de color en la encía incluyen
de la lengua) son sitios comunes de pigmentación. La pigmentación puede eliminarse
irritantes atmosféricos, como carbón y polvo de metal, y agentes colorantes en alimentos o
tratando el
pastillas. El tabaco causa hiperqueratosis de la encía y también puede inducir un aumento
significativo en la pigmentación de melanina de la mucosa oral. 56 Las áreas localizadas de
pigmento negro azulado a menudo son causadas por amalgamas implantadas en la mucosa
(ver Figura 8-10. )
En los últimos años, la necesidad de estética en odontología ha aumentado, con una
demanda creciente de una sonrisa agradable. Esto ha hecho que muchas personas sean
más conscientes de su pigmentación gingival que puede ser evidente durante la sonrisa y el
habla. 20,21 Tradicionalmente, la despigmentación gingival se ha llevado a cabo utilizando
procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos, como técnicas químicas, crioquirúrgicas y
electroquirúrgicas. Sin embargo, esas técnicas se encontraron con escepticismo debido a los
diversos grados de éxito. Más recientemente, los láseres se han utilizado para extirpar
células que producen el pigmento de melanina; Un rayo láser no específico destruye las
células epiteliales, incluidas las de la capa basal. Además, la ablación selectiva usando un
Figura 8-9 Gingivitis por bismuto. Obsérvese la decoloración negra lineal de la encía en un paciente
rayo láser con una longitud de onda que se absorbe específicamente en la melanina destruye
que recibe terapia de bismuto.
eficazmente las células pigmentadas sin dañar las células no pigmentadas. En ambos casos,
la energía de radiación se transforma en energía de ablación, lo que resulta en la ruptura
celular y la vaporización con un calentamiento mínimo del tejido circundante. 76
Cambios en la consistencia de la encía
Tanto las inflamaciones crónicas como las agudas producen cambios en la
consistencia firme y resistente normal de la encía. Como se señaló
anteriormente, en la gingivitis crónica, coexisten cambios destructivos
(edematosos) y reparativos (fibróticos), y la consistencia de la encía está
determinada por su predominio relativo ( Figuras 8-11 y 8-12 ) Tabla 8-1. resume
las alteraciones clínicas en la consistencia de la encía y los cambios
Figura 8-10. Decoloración de la encía causada por partículas metálicas incrustadas (amalgama).
microscópicos que las producen.
CAPÍTULO 8 Características clínicas de la gingivitis
81
CUADRO 8-1 Cambios clínicos e histopatológicos en la consistencia gingival
Cambios clínicos
Características microscópicas subyacentes
Gingivitis Crónica
1. Hinchazón empapada que se siente presionada.
1. Infiltración por líquido y células de exudado inflamatorio.
2. Suavidad marcada y friabilidad, con fragmentación fácil en la
2. Degeneración de tejido conectivo y epitelio asociado con sustancias nocivas que provocan
exploración con sonda y áreas de superficie de enrojecimiento y
inflamación y exudado inflamatorio; cambio en la relación tejido conectivo-epitelio, con tejido
descamación.
conectivo hinchado e hinchado que se expande dentro de unas pocas células epiteliales de
superficie, adelgazamiento del epitelio y degeneración asociada con edema e invasión de
3. Consistencia firme y coriácea.
leucocitos, separadas por áreas en las que las clavijas rete se alargan al tejido conectivo.
3. Fibrosis y proliferación epitelial asociada con inflamación crónica de larga data.
Formas agudas de gingivitis
1. Difunda hinchazón y ablandamiento.
1. Edema difuso de origen inflamatorio agudo, infiltración grasa en xantomatosis.
2. Desprendimiento con partículas de escombros grisáceas, como
2. Necrosis con formación de pseudomembranas compuestas de bacterias, leucocitos
polimorfonucleares y células epiteliales degeneradas en malla fibrinosa.
partículas que se adhieren a la superficie erosionada.
3. Formación de vesículas.
3. Edema intercelular e intracelular con degeneración del núcleo y citoplasma y ruptura de
la pared celular.
A veces están encerrados en una matriz osteoide. También se han descrito
cuerpos extraños de línea de cristal en la encía, pero no se ha determinado su
origen. 60 60
Cepillado de dientes El cepillado dental tiene varios efectos sobre la consistencia de la
encía, como promover la queratinización del epitelio oral, mejorar la circulación gingival
capilar y engrosar el hueso alveolar. 44,49,77 En estudios con animales, se descubrió que la
estimulación mecánica mediante el cepillado dental aumenta la actividad proliferativa de las
células basales de unión en la encía del perro en 2,5 veces en comparación con el uso de
Figura 8-11. Gingivitis crónica La hinchazón, la pérdida de punteado y la decoloración ocurren
cuando el exudado inflamatorio y el edema son los cambios microscópicos predominantes. La encía
es suave y friable y sangra fácilmente.
un raspador. 31 Estos hallazgos pueden indicar que el cepillado dental causa un aumento en
la tasa de renovación y descamación de las superficies epiteliales de unión. Este proceso
puede reparar pequeñas roturas en el epitelio de unión y evitar el acceso directo al tejido
subyacente por los patógenos periodontales. 81
Cambios en la textura superficial de la encía
La superficie de la encía normal generalmente exhibe numerosas depresiones y
elevaciones pequeñas, lo que le da al tejido una apariencia de cáscara de naranja conocida
como punteado 13 El punteado está restringido a la encía adherida y está predominantemente
localizado en el área subpapilar, pero se extiende en un grado variable hacia la papila
interdental. 61
Aunque se desconoce la importancia biológica del punteado gingival, algunos
investigadores concluyen que la pérdida del punteado es un signo temprano de gingivitis. 33,61
Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que su patrón y extensión varían en las
diferentes áreas de la boca, entre los pacientes y con la edad.
Figura 8-12. Gingivitis crónica La encía firme se produce cuando la fibrosis predomina en el
proceso inflamatorio.
En la inflamación crónica, la superficie gingival es lisa y brillante o firme y nodular,
dependiendo de si los cambios dominantes son exudativos o fibróticos. La textura de la
superficie lisa también se produce por atrofia epitelial en la gingivitis atrófica, y la
Masas calcificadas en la encía. Se pueden encontrar masas microscópicas
descamación de la superficie ocurre en la gingivitis descamativa crónica. La
calcificadas en la encía. 14,52 Pueden ocurrir solos o en grupos y varían en tamaño,
hiperqueratosis produce una textura coriácea y el sobrecrecimiento gingival inducido por
ubicación, forma y estructura. Dichas masas pueden ser material calcificado extraído del
fármacos produce una superficie nodular.
diente y desplazado traumáticamente hacia la encía durante la descamación, 52 restos de
raíces, fragmentos de cemento o cemento. La inflamación crónica y la fibrosis, un cuerpo
extraño ocasional y la actividad de células gigantes ocurren en relación con estas masas.
Cambios en la posición de la encía
Lesiones traumáticas. Una de las características únicas de la clasificación de
enfermedad gingival más reciente es el reconocimiento de
82
PARTE 3 Patología periodontal
Recesión
Posición de la encía
oculto
Aparente
Visible
Figura 8-14. Diferentes grados de recesión. La recesión es leve en los dientes.
Real
#2
#6
y # 29 y marcado en # 27 y # 28. El cambio en el contorno gingival y la recesión, como se
ve en el diente # 28, se conocen como hendiduras de Stillman.
creado para un cambio fisiológico del accesorio gingival. 39 El cambio apical gradual es
probablemente el resultado del efecto acumulativo de una afectación patológica menor y un
Figura 8-13. Diagrama de posiciones aparentes y reales de la encía y recesión visible
y oculta.
lesiones gingivales traumáticas no inducidas por placa como afecciones gingivales
traumatismo directo menor repetido en la encía. Sin embargo, en algunas poblaciones sin
acceso a la atención dental, la recesión puede ser el resultado del aumento de la
enfermedad periodontal. 29,40
Los siguientes factores etiológicos han sido implicados en la recesión gingival:
distintas. 11 Las lesiones traumáticas, ya sean químicas, físicas o térmicas, se encuentran
técnica defectuosa de cepillado dental (abrasión gingival), malposición dental, fricción
entre las lesiones más comunes en la boca. Las fuentes de lesiones químicas incluyen
de los tejidos blandos (ablación gingival), 72 inflamación gingival, fijación anormal del
aspirina, peróxido de hidrógeno, nitrato de plata, fenol y materiales endodónticos. Las
frenillo y odontología iatrogénica. El trauma por oclusión se ha sugerido en el pasado,
lesiones físicas pueden incluir perforaciones en los labios, la boca y la lengua, lo que puede
pero su mecanismo de acción nunca se ha demostrado. Por ejemplo, una
provocar una recesión gingival. Las lesiones térmicas pueden resultar de bebidas y
sobremordida profunda se ha asociado con inflamación gingival y recesión. La
alimentos calientes. En casos agudos, la aparición de mucosidad (epitelio necrotizante),
superposición incisal excesiva puede provocar una lesión traumática en la encía. Se ha
erosión o ulceración y el eritema acompañante son características comunes. En casos
demostrado que el movimiento de ortodoncia en dirección labial en los monos provoca
crónicos, los defectos gingivales permanentes generalmente están presentes en forma de
la pérdida del hueso marginal y la unión del tejido conectivo, así como la recesión
recesión gingival. Típicamente, la naturaleza localizada de las lesiones y la falta de
gingival. 74
síntomas los eliminan fácilmente del diagnóstico diferencial de afecciones sistémicas que
pueden estar presentes con lesiones orales erosivas o ulcerativas. 64
Los procedimientos estándar de higiene bucal, ya sean cepillarse los dientes o usar hilo
dental, pueden ocasionar lesiones gingivales transitorias y mínimas frecuentes. 18,62 Aunque el
cepillado dental es importante para la salud gingival, la técnica defectuosa de cepillado dental
o el cepillado con cerdas duras pueden causar lesiones importantes. Este tipo de lesión puede
presentarse como laceraciones, abrasiones, queratosis y recesión, siendo la encía marginal
Recesión gingival. La recesión gingival es un hallazgo común. La prevalencia, el
facial la más afectada. 59 Por lo tanto, en estos casos, la recesión tiende a ser más frecuente y
alcance y la gravedad de la recesión gingival aumentan con la edad y son más frecuentes
grave en pacientes con encía clínicamente sana, poca placa bacteriana y buena higiene bucal. 23,57,58
en los hombres. 6 6
Posiciones de la encía. Por definición clínica, la recesión es la exposición de la
La susceptibilidad a la recesión también está influenciada por la posición de los
superficie de la raíz por un cambio apical en la posición de la encía. Para
dientes en el arco, 82 el ángulo raíz-hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie del
comprender la recesión, ayuda a distinguir entre las posiciones reales y aparentes
diente. 51 En dientes rotados, inclinados o desplazados facialmente, la placa ósea se
de la encía. los posición actual
adelgaza o se reduce en altura. La presión de la masticación o el cepillado dental
es el nivel del extremo coronal de la unión epitelial en el diente, mientras que el posición
moderado daña la encía no compatible y produce recesión. El efecto del ángulo de la
aparente es el nivel de la cresta del margen gingival ( Figura 8-13. ) La severidad de la
raíz en el hueso sobre la recesión a menudo se observa en el área molar maxilar. Si la
recesión está determinada por posición actual de la encía, no su posición aparente. Por
inclinación lingual de la raíz palatina es prominente o las raíces bucales se ensanchan
ejemplo, en la enfermedad periodontal, la pared inflamada del bolsillo cubre parte de
hacia afuera, el hueso en el área cervical se adelgaza o se acorta, y la recesión resulta
la raíz desnuda; por lo tanto, parte de la recesión está oculta y parte puede ser visible.
de un trauma repetido de la encía delgada y marginal.
El monto total de la recesión es la suma de los dos.
La salud del tejido gingival también depende de materiales restauradores adecuadamente
La recesión se refiere a la ubicación de la encía, no a su condición.
diseñados y colocados. La presión de una dentadura postiza parcial mal diseñada, como un
La encía recibida puede inflamarse pero puede ser normal, excepto por su posición ( Figura cierre de prótesis mal ajustado, puede causar traumatismo gingival y recesión. 84 Las
8-14. ) La recesión puede localizarse en un diente o un grupo de dientes, o puede
restauraciones dentales sobresalientes se han visto durante mucho tiempo como un factor que
generalizarse en toda la boca.
contribuye a la gingivitis debido a la retención de placa. Además, existe un acuerdo general de
La recesión gingival aumenta con la edad; La incidencia varía de 8% en niños a 100%
que la colocación de márgenes restauradores dentro del ancho biológico con frecuencia
después de los 50 años. 83 Esto ha llevado a algunos investigadores a suponer que la recesión
conduce a inflamación gingival, pérdida de inserción clínica y, finalmente, pérdida ósea.
puede ser un proceso fisiológico relacionado con el envejecimiento. Sin embargo, ninguna
Clínicamente, la violación del ancho biológico
evidencia convincente ha sido previa
CAPÍTULO 8 Características clínicas de la gingivitis
83
típicamente se manifiesta como inflamación gingival, bolsas periodontales profundizadas y
(ver Figura 8-14. ) 75 y el Adornos de McCall. El término "hendiduras de Stillman" se ha
recesión gingival.
utilizado para describir un tipo específico de recesión gingival que consiste en una
Puede existir una relación entre fumar y la recesión gingival (ver Capítulo 26). Los
recesión gingival estrecha y triangular. A medida que la recesión progresa apicalmente, la
mecanismos multifactoriales pueden incluir un flujo sanguíneo gingival reducido y una
hendidura se ensancha, exponiendo el cemento de la superficie de la raíz. Cuando la
respuesta inmune alterada, pero aún no son concluyentes. 26,63
lesión alcanza la unión mucogingival, el borde apical de la mucosa oral generalmente se
inflama debido a la dificultad de mantener un control adecuado de la placa en este sitio.
Significación clínica. Varios aspectos de la recesión gingival la hacen clínicamente
significativa. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. La
El término "festones de McCall" se ha usado para describir una banda de encía
abrasión o erosión del cemento expuesto por la recesión deja una superficie dentinaria
engrosada y enrollada que generalmente se ve adyacente a los caninos cuando la
subyacente que puede ser sensible. La hiperemia de la pulpa y los síntomas asociados
recesión se acerca a la unión mucogingival. Inicialmente, las hendiduras de Stillman y los
también pueden resultar de una exposición excesiva de la superficie de la raíz. 48 La
festones de McCall se atribuyeron a la oclusión traumática, y el tratamiento recomendado
recesión interproximal crea problemas de higiene bucal y la acumulación de placa
fue el ajuste oclusal. Sin embargo, esta asociación nunca fue probada, y estas
resultante.
indagaciones simplemente representan cambios inflamatorios peculiares de la encía
marginal. 14
Cambios en el contorno gingival
Los cambios en el contorno gingival se asocian principalmente con el agrandamiento
gingival (vea el Capítulo 9), pero estos cambios también pueden ocurrir en otras
condiciones. De interés histórico son las descripciones de hendiduras del margen gingival
referidas como Hendiduras de Stillman
Se pueden encontrar referencias en el compañero
sitio web en www.expertconsult.com .