HISTORIA oreintada alejandro falta revisar (20986)

HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES.
Apellidos: Vidaure Quezada
fecha de nacimiento: 25/5/1984
Nombre: Alejandro
teléfono: 441255
Sexo: masculina
Edad: 28 años
Ocupación: sin ocupación
Domicilio: Adela Zamudio nº 18887
Nacionalidad y lugar de origen: Bolivia- Potosí, permanece en la ciudad de Cochabamba desde
hace 17 años atrás
Persona responsable: madre Luz Quesada Días
Fuente de la historia: la madre del paciente y el paciente mismo.
Motivo de consulta
Accidente de tránsito hace cuatro meses atrás, con hemiplejia por daño a nivel de la columna
vertebral.
Antecedentes de la enfermedad
Paciente con un cuadro clínico de aproximadamente cuatro meses de evolución ocasionado por un
accidente de tránsito en fecha 23/12/12, quien llega al servicio de emergencia con:
hemoneumotorax, dificultad respiratoria, neumonía nosocomial, fractura multifragmentaria de
columna vertebral con daño medular y paraplejia postraumática con fractura de caja torácica y
sepsis.
A la fecha se encuentra hospitalizado con disnea, dificultad respiratoria, bradiarritmia y
neumonía nosocomial. Debido a la implantación de prótesis que se le realizo anteriormente el
paciente se encontraba en decúbito dorsal por tiempo prolongado lo que dio lugar a una necrosis
de tejido dorsal a nivel de la prótesis con desprendimiento casi total del tejido y clara observación
de la prótesis implantada, motivo por el que el paciente se encuentra n decúbito dorsal forzado
con cambio de posición cada 2 horas. Debido a la paraplejia el paciente realiza ejercicios de
fisioterapia dentro el hospital los días lunes miércoles y viernes. Actualmente sigue un tratamiento
regido en dieta blanca, solución fisiológica, florexetina, heparina, omeprazol; se espera la
valoración del caso en áreas de hematología, cirugía y neurología; con espera a pruebas de :
cultivo de orina, prueba de tuberculosis.
Al examen de signos vitales se muestra con: ºT 36,8; PULSO: 45; FR: 18; PA:110/70
Datos familiares
Nombre de la madre: Luz Quesada Días
Edad: 50 años
Nº de hermanos: 2 hermanos
Antecedentes personales
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No se dispone de informes ni pruebas relacionada con el nacimiento, parto, peso al nacer,
y maduración psicomotriz.
Antecedentes patológicos
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Médicos:
o Insuficiencia respiratoria (actual)
o Fractura de caja costal(23/12/2013)
o Fractura de columna vertebral(23/12/2013)
o Daño renal, hepático y pulmonar (hemoneumotorax) (23/12/2013)
Quirúrgicos:
o Prótesis en columna vertebral, por fractura de columna.
Alergias: no refiere
Genéticos: no refiere
Antecedentes sociales y personales
 Nivel de educación : bachiller (secundaria)
 Medio de vida:
o Casa de ladrillo
o Cuenta con todos los servicios.
 Su alimentación se basa en comida con alto contenido proteico tres veces por día,
almuerzo y cena, en horario de 12:00 a 12:30 del mediodía y 17:30 su cena.
 Tras su ingreso al hospital su apetito se ha visto disminuido durante el primer mes; sin
embargo actualmente no se ve afectado o alterado.
 Diuresis: oliguria de coloración pardusco-rojizo
 Sueño: normal.
 Hábitos deportivos. Hace ejercicios de fisioterapia en hospital los días lunes, miércoles y
viernes.
 Alcohol: consumo de alcohol antes del accidente de manera ocasional.
 Tabaco: fumaba 40 cigarrillos por día antes del accidente.
Impresión general
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Estado de conciencia: consciente.
Orientación: mala, no se orientó en la fecha actual, pero si supo responder al lugar en el
que se encuentra y el motivo de su ingreso hospitalario.
Actitud y postura: el paciente se encuentra en decúbito dorsal forzado, por la incapacidad
para mover el tronco y el dolor que le ocasiona, misma razón por la que se ha dado inicio
a la aparición de daño tisular en la región posterior del tronco, con observación de la
prótesis de la columna.
Su incapacidad para mover el miembro inferior le exige mantener reposo en posiscion
decúbito dorsal.
Estado de hidratación: deshidratado.
MEDICAMENTOS y tratamiento
Actualmente la paciente se encuentra con administración:
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Dipiran: vía EV cada 12 horas
Imiprem 500mg
Heparina 500mg
Fluexetina 20mg
Omeprazol 40mg
Solución salina fisiológica 100cc por 4 horas
Colocación de sonda nasogástrica desde hace 26 horas atras
EXAMEN FISICO
CABEZA: Normo céfalo, no se palpan masas ni depresiones, sin presencia de desprendimiento
celular masivo (caspa).
OJOS: tono pálido, parpados simétricos, con apertura menor, conjuntiva tarsal húmeda ictéricas.
NARIZ: Piramidal, tabique nasal centrado, fosas nasales con sonda nasogastrica.
BOCA: Labios simétricos, coloración rosa pálido con mucosa húmeda, piezas dentarias en regular
estado de alienación.
LENGUA: Alargada con presencia de papilas rosadas, mucosa húmeda.
CUELLO: Delgado y corto de implantación normal, no hay movimiento de deglución aparente y
pulso carotideo disminuido; presencia de cicatriz por traqueotomía en región céntrica,rasgado
epitelial en lado derecho, sin presencia de nódulos inflamados, sin alteración de glándula tiroides.
TORAX: Pirámide costal simétrica con expansibilidad y distensibilidad disminuidos.
CORAZON: Ritmo regular, hipo fonético, no hay presencia de ruidos sobre agregados, no se
ausculto soplos.
ABDOMEN: Abdomen plano deprensibles no doloroso a la palpación, epigastrio poco doloroso a
la palpación profunda.
EXTREMIDAADES: Tono disminuido, conservación del pulso periférico en miembro superior, manos
cálidas de coloración amarilla pero con dedos no artríticos y duros; uñas dañadas, no se observa
edema.
DATTOS DE LABORATORIO Y EXAMNES COMPLEMENTARIOS.
Examen de signos vitales.
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ºT 36,8
PULSO: 45
FR: 18
PA:110/70
HEMOGRAMA Y EXAMENES.
Eritrocitos: 3,06
HB: 7,6
Hcto: 2.5
LEUCOCITOS: 19.900
PLAQUETAS: 694000
TP: 12.6
APPT: 100
UREA: 14
CREATININA: 0,6
Na: 131
K: 4,3
LISTADO DE PROBLEMAS.
Numero
Problema, patología.
Fecha
aproximada
Problema
activo
1
Dificultad respiratoria por
hemoneumotorax
consecuencia de accidente
de transito
23/12/12
2
3
Dificultad respiratoria
4
5
6
Paraplejia (por valoración
en neurología)
Perdida de actividad
motriz de gravedad en
miembro inferior
Fractura de columna
vertebral y prótesis
Necrosis de tejido dorsal
por permanente tiempo
prolongado en decúbito
dorsal(es observable la
prótesis)
Neumonía nosocomial
Problema
inactivo
si
Fecha
aproxima
da
…….
2013
25/12/12
si
si
…….
…..
……
…..
25/12/12
si
…..
…..
28/12/12
Secuelas
…..
…..
15/4/13
si
…..
…….
15/4/13
si
……
…..
……..
NOTAS DE EVOLUCION
Subjetivo: paciente con cuadro clínico de aproximadamente cuatro meses de evolución
ocasionado por un accidente de tránsito a fecha 23/12/12 con ingreso al servicio de emergencias
con un diagnóstico de neumonía nosocomial, hemoneumotorax, fracturas de cuatro costillas y
fractura de columna vertebral a nivel torácico con paraplejia postraumática y sepsis.
A la valoración neurológica, se encontró fractura multifragmentaria de huesos del arco posterior,
laceración de la duramadre que ocasionó la paraplejia postraumática. Durante los siguientes días
al accidente el paciente mostro alzas térmicas no cuantificadas, disnea en reposo de inicio súbito y
fistula traqueo esofágica motivo por el que se le realizó una traqueotomía. Se le realizó una cirugía
para la implantación de prótesis a nivel de la columna vertebral; sin embargo por el prolongado
tiempo en posición decúbito dorsal se han presentado laceraciones y necrosis de tejido a este
nivel, lo que obliga al paciente mantener aun la postura pero con cambios de posiciones cada 2
horas . A la fecha actual se encuentra postrado medicamentado con impirina, dipirina, heparina,
floxatina y suero fisiológico y con ejercicios de fisioterapia.
Objetivo
Revisión de signos vitales.
ºT: 36,8ºC
PULSO: 38
FR: 18
PA: 110/70
FC: 12
ASSESMENT
Paciente con mal estado en general, con poco mejoramiento perceptible, caquexico, deshidratado,
en posición forzada a decúbito dorsal y paraplejia con neumonía nosocomial en tratamiento.
Es observable que a pesar del tiempo que se encuentra hospitalizado y en tratamiento
fisioterapeutico el mejoramiento es mínimo y el prolongado estado de reposo y la necrosis de
tejido dorsal con posible observación de prótesis aumentan su susceptibilidad a infecciones
intrahospitalarias
PLAN.
Tratamientos:
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Dieta blanca.
Cambios de postura cada 2 horas.
Solución fisiológica
Valoración de signos vitales diarios.
Registro de tratamiento seguido.
Fecha inicio
31/3/13
31/3/13
7/4/13
9/4/13
10/4/13
12/4/13
Tratamiento
Florestol 1 sobre 10 g
Imipren 500g
Florestal 1 sobre VO
Heparina 5000
Fluexetina 20g VO
Omeprazol 40 mg
Hora
10-22
6,12,18.24
10,22
10-22
7
18-6
Suspensión
6/4/13
15/04/13
8/4/13
…
Frente a los síntomas y signos actuales se le pedirán los siguientes estudios.
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Cultivo de orina
Aspirado traqueal
Valoración por traumatología
Valoración por hematología
Valoración por cirugía
Valoración por neurología
Prueba de tuberculosis
Radiografía de tórax
Radiografías de columna
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
ORIENTADA AL
PROBLEMA
ESTUDIANTE: ANALI GONZALES CALIZAYA
DR: RICARDO VILLEGAS NAVA
TEMA: HISTORIA CLINICA
FECHA: 17/4/13
COCHABAMBA-BOLIVIA