*343002061* 343002061 Documento Isapre Sucursal Emisión Correlativo Beneficiario Cotizante Plan Entidad Profesional : : : : BONO ATENCIÓN AMBULATORIO (PREVENTIVA) VIDA TRES Fecha SUCURSAL VIRTUAL Vencimiento : : 26-01-2023 25-02-2023 244-343002061 : : : : JOSMAN FERNANDO ORTIZ ESCALONA JOSMAN FERNANDO ORTIZ ESCALONA VPLUS19B2 VIDAINTEGRA BANDERA Código Prestación Nombre Prestación R.U.T R.U.T Vigencia R.U.T Cantidad Valor Prestación : : : : 26015250-5 26015250-5 26-01-2023 96617350-5 Bonificación Isapre Copago Afiliado 302067 COLESTEROL TOTAL (PROC. AUT.) 1 $ 1.764 $ 1.764 $0 307011 VENOSA EN ADULTOS 1 $ 1.022 $ 1.022 $0 306042 V.D.R.L. 1 $ 3.905 $ 3.905 $0 302047 GLUCOSA EN SANGRE 1 $ 1.628 $ 1.628 $0 Total $ 8.319 $ 8.319 $0 Valor del Bono A Pagar por el Afiliado : $0 Importante: Código de Verificación BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR Prestador a pagar : OMESA , RUT 96617350-5 Valor a pagar : $ 8.319 87143813737 Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono. Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933 Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.vidatres.cl/prestadores o llamando al 02-25403620 ingresando el código verificador que indica el documento.