UR SUR EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24035607 Fecha 14/10/2019 05:04:52 IPS Atiende 37 - CIS COMFAMA BELLO - BELLO Afiliado CC - 43425505 ROSA ANGELA VARGAS IPS Afiliado 37 - CIS COMFAMA BELLO INICIAL VELEZ Diagnóstico S826 Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación Fecha Inicio LUNES 14 DE OCTUBRE DE 2019 8 - OCHO Tipo Generación TRASCRIPCION Duración Fecha Fin LUNES 21 DE OCTUBRE DE 2019 Nro. Prescripción a Sustituir INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES Responsable Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA Médico que Genera CC - 70082495 HECTOR JAIME GOMEZ MONTOYA Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral. Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las Trabajador Independiente: condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o Especialidad en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
