A.C. FUTBOL SANTO TOMAS DE VILLANUEVA Escuela de

A.C. FUTBOL SANTO TOMAS DE VILLANUEVA
Escuela de Campeones
PLANILLA DE INSCRIPCION
DATOS DEL FUTBOLISTA:
Apellidos: _____________________________ Nombres: _______________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________Alumno: ______________________
Nacionalidad: _______________________ Cedula de Identidad No. ______________________
Dirección de Habitación: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Con quien habita: ____________________ Correo electrónico: __________________________
Talla de Short: ___________ Talla de Camisa: ___________ Talla de Pantalón: _____________
Indique si ha participa o ha participado en Divisas Anteriores:
Años
Divisa
Ubicación
Liga donde participa
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Apellidos: ______________________________
Nombres: ___________________________
Nacionalidad: ___________________________
Cedula de Identidad No. ________________
Parentesco: _____________________________
e-mail: ______________________________
Dirección de Oficina: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Teléfonos: Habitación: _____________________ Oficina: ______________________________
Celulares: _______________________________. Desea ser Delegado: ____________________
DATOS DEL SEGURO MEDICO:
Compañía Aseguradora: __________________________________________________________
Tipo de Póliza:
Individual:
_________
Colectiva: __________
No. de Póliza: _________________. Si es Individual, indique datos del titular de la poliza:
_____________________________________________________________________________
DATOS MEDICOS:
Indique si el futbolista es Diabético o Alérgico: ________________________________________
Si es Diabético, debe indicar tipo de insulina y dosis: ___________________________________
Medicamentos o alimentos que le producen Alergia: ____________________________________
Indique cual antialérgico o esteroide debe ser suministrado en caso de emergencia, mientras es
atendido por un especialista: ______________________________________________________
DATOS DEL PEDIATRA:
Nombre Completo: _____________________________________________________________
Indique sus Teléfonos:
Consultorio: ___________________ Celular: _________________
EN CASO DE EMERGENCIA:
 Nombre y Apellido: _______________________________________________________
Parentesco: ______________________
Teléfonos: __________________________
 Nombre y Apellido: _______________________________________________________
Parentesco: ______________________
Teléfonos: __________________________
 Nombre y Apellido: _______________________________________________________
Parentesco: ______________________
Teléfonos: __________________________
Yo, _________________________________________________________________________,
mayor de edad, de nacionalidad _______________________ y titular de la cedula de identidad
No. _____________________, en mi carácter de representante legal del niño, niña y/o
adolescente _______________________________________; me obligo a cumplir y hacer
cumplir a mi representado las normas del complejo deportivo, las normas referidas al
estacionamiento y tener una conducta adecuada con la moral y las buenas costumbres durante mi
permanencia y la de mi representado, dentro de las instalaciones deportivas. Así mismo me obligo
a cumplir con el horario establecido por esta escuela de futbol, para los entrenamientos, partidos
de la liga colegial y liga cesar del venció y para todas las asistencias en las que sea requerido mi
presencia y la de mi representado. Queda expresamente entendido que la presente inscripción le
garantiza al jugador su participación en todas las actividades de entrenamientos y/o practicas de
futbol del Colegio Santo Tomas de Villanueva; sin embargo, su pertenencia a algún equipo,
categoría o liga, dependerá de su actitudes y desempeño como jugador, los cuales serán
promovidos por su entrenador. Me obligo a pagar todos los conceptos que se detallan por
inscripción y a pagar las mensualidades trimestralmente por adelantado, tal y como están
establecidas en el reglamento, el cual declaro conocer y acepto con la firma y huella de la presente
inscripción.
_________________________________________
Acepto conforme.