Conceptos basicos ortopedia

Reservados tod os los derechos. N i la totalidad ni part e de este libro pu ed en rep rodu cirse
o tran smiti rse por ningun pro cedim ient o electronico 0 mecanico, incluyend o Iotocopias,
grabaci6n magnetica 0 cualquier alrnacenamiento d e informa cion y sistema de recuperacion,
sin el previo permiso escrito del edit or.
© 1995 Ediciones Ergon, SA
C/ Antonio Lopez, 236 - 28026 Madr id
ISBN: 84-86754-66-6
Deposito Legal: M-42576-1995
CONCEPTOS BAsICOS DE
ORTOPEDIA INFANTIL
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dr. Jo an Mingue lla
Jefe del Servicio de Cirugia Onopcdica
y Traumatologia Infantil
Hospital Universitario Sant Joan de Dell,
Barcelona
INDICE
INTRODU CCION
1
Parte 1. PATO LOGIA ORTOPEDICA DEL RECI EN NA CIDO
Cap it ulo 1. Malforma cion es congenitas
Frecuencia, etiologfa y cIasifi ca ci6n
Ma lfor ma cio nes p o r falta de des arrollo
Tran sversal
In terrnedio : aplasia proxima l del femur
Long itud inal
5
7
8
9
Ma no za mba radial
Mano zam ba cubital
Ap lasia de l perone
Aplasia de la tibia
Mano hendida
Pie hend ido
Malforrnaciones por d uplicaci6n
Polidactilias
Malformac iones por falta de diferenciaci6n
Sinostosis rad iocubita l superior
12
14
Sinostosis del tarso posterior
Sinda ctilia
Pulga r en resor te
Sobre posici6n d el 5Q de do del pie
Malformaciones por hip erp lasia: macrodactilia
Ma lform aciones por bridas amni6 ticas
Malforma ciones ver tebrales
:
16
16
17
Cap itu lo 2. Deform id ade s cong enitas
Torticolis
Escoliosis del lactan te
Incurvaci6n congenita de la tibia y pseudoar trosis
Deformidades de l pie
Pie equinovaro
Pie en metatarso varo
Pie talo-valgo
Pie conv exo
Sobreposici6n de un de do cent ral
19
19
20
20
22
22
24
25
26
26
Capitul o 3. Patolo gia obs tetrica
29
Fracturas obstetricas
29
Frac tura de clavicu la
Desp rend imien to epifisa rio proximal de l hiim ero
Fractura de la diafisis hu meral
Fractura de fem ur
Paralisis braquial obstetrics
31
Capitulo 4. Luxacion congeni ta de cadera
35
Diagn6stico clinico
Rad iologia
Ecografia
Tratam ient o
Parte II. PATOLO GiA ORTOPEDICA DEL NINO
Capitulo 5. La cojera en el nino
47
Ceneralidades
Cojera ant es de los d os afios de eda d
49
Luxacion 0 sub luxacion de cadera
Secuelas de las artritis de cad era
Cojera despues de los tres arios de edad
Sinovitis inespecifica de cadera
GExisten los dolores de crecimiento?
Enfermeda d de Per thes
50
50
51
52
Cap itu lo 6. Desvia ciones axiales en los m iembros inferiores
Trastorno s de rotaci6n
,
Anteve rsion de las cade ras
Torsio n tibial interna
.D esviaciones la terales
Genu val go
Genu varo y tibia va ra
:
57
57
57
59
60
61
62
Cap itulo 7. Trastornos del ap oyo del pie
Pie plano
Pie cavo
Pie plano por sinostos is del tarso
65
65
67
68
Parte III. PATOLO Gi A ORTOPEDICA DEL ADOLESCENTE
Capitulo 8. La cojera en el adolescente
Epifisiolisis femor al del adolescente
:
71
71
Osteonecrosis aseptica de cadera
Pie plano contracto
Tendiniti s del tibial posterior
Capitulo 9. Desviaciones, trastornos posturales y dolor en la columna vertebral
Terminologia
Trastorn os pos turales
Escoliosis del adolescente
Enfermeda d de Scheuermann
El dolor en la columna vert ebral
Espondil6lisis y espondilolistesis
Tumor es 6seos
Discitis
Hern ia d iscal
73
75
77
79
81
84
85
86
87
Parte IV. OTROS PROBLEMAS ORTOPEDICOS
Capitulo 10. Las osteocondritis. Otras localizaciones
Osteocond ritis disecan te
Enfermedad de Osgood-S chlatter
Enfermeda d de Kohler
Enfermedad de Sever
Enferm edad de Freiberg
93
93
95
97
97
98
Capitulo 11. Infecciones osteoarticulares
Tipos ana tomo-pato16gicos de osteomielitis
Artr itis
Medios au xiliares de diagn6stico
101
Capitulo 12. Otro s problema s ortopedicos en los miembros inferiores
Menisco discoideo
Sublux aci6n recidivant e de la r6tul a
Tendinitis rotuliana
Quiste poplfteo
Hallu x valgus
Dna incarnata
Dismet ria de los miemb ros inferiores
109
109
110
111
112
112
114
114
Capitulo 13. Las fracturas en los nifios
Caracteristicas peculiares
Anat 6micas
119
119
Biomecanicas
Fisiol6gicas
Complicaciones de las fracturas
Por alteraciones vasculares
123
123
Por alteracio nes nerviosas
Por alter aciones del pr oceso de consol idaci6n
Prod ucidas por la pr opia biologia del nino
Pro naci6n dolorosa
Capitulo 14. Turnores oseos
125
125
126
127
129
Diagn6stico
Osteocond rorna 0 exostosis osteoca rtilaginosa
Encondrorna
Qu iste 6seo solitario
132
132
134
Qui ste 6seo aneur ismati co
Osteoma osteoide
Fibroma no osificante
Gran uloma eosin6filo
Osteosarco ma
135
135
136
136
137
Sarcoma de Ewi ng
139
Indice alfabetico
141
PROLOGO
LaOrtopedia Pediatrica es un amplio capitulo
el tema, que ejerza su quehacer medico dentro de
que incluye numerosas alteraciones del aparat o
un hospitalinfantil de alto nivel, caracteristica que
locomotor, en las que en muchasocasiones un enfo­
relinesobradamente elautor de la presente mono­
que diagn6stico precozpuede impedir una minus­
grafia, Dr.Joan Minguella Sola, jefe del Servicio de
valia fisica posterior. Es precisamente el pediatra
Ortopedia Pediatrica del Hospital Universitario
el que en los exarnenes rutinarios de salud debe
Sant Joan de Deu. En el hemos podido compro­
detectarlas; si bien a veces podra solucionar peque­
bar dos facetas que Ie dignifican; por un lado el
nos problemas, en otras ocasiones necesitara de
enfoque rapid o y seguro de problemas, para
la consulta del especialista para una correcta solu­
muchos de gran dificultad en su soluci6n, y por
cion del problema. EI avance de la cirugia ortope­
otro algo que quizas deberiamos tomar un ejern­
dica, no ya s610 desde el punto de vista tecnico sino
plo, su inmensa humanidad.Siempreante laangus­
de los medios auxiliares de los que puede dispo­
tia de unos padres por la deformidad de su hijo,
ner, hace que muchas malformaciones en otros
tiene una palabra de aliento, palabras que cuando
tiempos incorregibles en la actualidad puedan tener
van unidas al saber son capaces de infundir con­
correcci6n, llegando a conseguir, por ejemplo, una
fianza y tranquilidad. Como veran, en los diferen­
extremidadvalida para una funci6n posterior, pero
tes capitulos enfoca los problemas desde la vision
siempre que se haga en su momento oportuno, cro­
del generalista pediatra, sin entrar en disquisicio­
nologia perfectamente conocida en la actualidad.
nes terapeuticas profundas que corresponden por
supue sto al verdadero especialista. Otra de las
. La presente obra tiene como finalidad princi­
caracteristicas de la presente obra es haber sido
pal el conocimiento practice de estos procesos, sus
escrita en su totalidad por el autor, 10 cual da una
manifestaciones precoces, el momenta en que deben
vision personal,que puede ser criticablepero cuan­
corregirse, las medidas terapeuticas iniciales; en
do ella se apoya en una propia experiencia, indis­
resumen, se trata de una exposici6n practice para
cutiblemente es de gran valor.
el pediatra y para los que se inician en la Pediatria
o en la Ortopedia Infantil.
Por ultimo, quiero dejar patente el interes que
para todo medico en formaci6n pediatrica tiene el
Indudablemente este objetivo que para todos
conocimiento de la ortopediainfantil ya que,si bien
nosotros es de gran utilidad, s610 10 puede desa­
a nuestra disciplina siempre se Ie alude la dismi­
rrollar un profesionalconexperienciadilatada sobre
nucion de la natalidad, es mas cierto que la mor­
talidad tarnbien ha descendido y que las exigen­
persona que se siente honrada en compartir con el
cias sociales son cada vez mayores, por 10 que defec­
autor inquietudes tanto asistencialescomo docen­
tos que en otrasepocas no tenian importancia, algu­
tes e investigadoras. Indudablemente la inmejora­
nas en el momenta presente pu eden llegar a ser
blepresentaci6n y pulcritudconque nos tiene aces­
inclusoun handicap para una mejor integraci6nen
tumbrados Ediciones Ergon contribuira a la pre­
la sociedad actual.
sentaci6n de esta monograffa.
Laspalabras anteriormente expresadas tienen
Por fin, tanto a uno como a otro quiero darles
la finalidad de insistir en el gran interes de la pre­
mi mas sincera felicitaci6n en nombre propio y de
sente obra. Son tarnbien palabras sinceras de una
todos los que sin duda se beneficiaran del esfuerzo.
Rafael Jimenez
Catedrdiit» de Peduuria
Un iiersidad de Bn rcelon«
INTRODUCCION
Algunos amigos pediatr as me habian su ge­
da un a un id ad de criteri o con los ternas trata­
rido escribir algo sobre ortopedia infantil, que
do s. Se habla de trat ami ento, pero se de sarro­
pud iera aclarar los problema s que con frecu en­
lla poco, pensando que u n estu dio mas profun­
cia ven en su consulta diaria. Algunos MIR de
do corresp onde a los especialistas, por 10que se
Cirugia Ortoped ica, q ue pasan un os mese s en
int enta qu e la lectu ra dellibro ayu de a descu­
nu est ro Serv icio hos pi talario, habian tamb ien
brir procesos patol6gicos, mas qu e tecnica s de
manifestado el deseo de poder disponer de algun
tratamient o. Despues de cad a capitulo se inten­
lib ro qu e, en po co tiernpo, les die ra a con ocer
ta llarnar la a tenci6n sob re los conce ptos 0 ide­
uno s concep tos basicos que a ellos, acostumbra­
as que conve ndria retener.
dos a la patologia del ad ulto, les permitiera adap­
tarse a la nueva patologia que comenzarian aver.
Desearia que este libro fuera util a los pedia­
EI profesor R. Jimenez, finalm ent e, fue decisivo
tras, para adquirir los conceptos basicos de or to­
par a decidirrne a escribir ellibro.
ped ia qu e necesitan para ejercer su especialidad
y que a los residentes de Ortopedia les sirviera
Con este libro se pr etende hacer una expo­
de estimulo para estudiar con mayor profundi­
sici6 n escueta de los p rincip ales tem as d e
dad los ternas relacionad os con lil Ortopedia
Ortopedia Infantil, dando una idea practice de
Infantil,
la problernatica, sin profundizar. Dado este obje­
tivo , se han reducid o al maxim o los nombres
Quisiera agradecer al Profesor Rafael Jimenez
propios para id entif icar entidad es patol6gicas,
sus consejos en la ma terializacion de este libro,
pru ebas 0 signos, limit andolos a los mas cono­
que si bien hacia afios estaba "in mente", no me
cido s y aceptados. Tarnbien se han evitado las
decidia a escribir. Tarnbien mi ag radecimiento al
citas bibliograficas, mas propias de revistas 0 tra­
Sr. Jaime Masip de Ediciones Ergon, por las Iaci­
bajos especializad os; asi, ellibro refleja s610 la
lidade s que ha dad o para que el libro pudiera ser
vision del autor, evide nteme nte discutib le, pero
publ icado.
1
PARTE
I
-
--
-
PAT OLOGIA O RTOPED ICA DEL
R ECIEN NACI DO
-
-
Capitulo 1
MALFORMACIONES CONGENITAS
Las malfor macione s son alteraciones ana to­
cion, hay que cuidar al nino y hay que cuidar el
micas originadas d uran te el periodo embriona­
entorno. Si los padres no acep tara n la malform a­
rio del desarrollo. Son poco frecuentes, pero no
cion, nunca la acept ara el nino y si el nino no la
raras, Aparecen un as 7 rnalformaciones de las
acepta, serian compl etam ente inu tiles nuestros
extremid ad es por cada 2.000 recien nacidos
esfuer zos para mejorar su aspec to y su Iuncion.
vivos .
Actua lmente la prac tice siste mat ica de eco­
La mani fiesta evide ncia de un a malforrn a­
grafias durante el emba razo ha hecho, en algu­
cion hace q ue su importancia trascie nda el
nas ocasiones, adelantar es te primer contacto
anatomico y, aparte
con los padres, al conoce rse la presencia de un a
ambito pur ament e fisico
0
el trastorno fun cional, alcance aspectos psicolo­
malformacion ant es del nacimiento. Ello conlle­
gicos y de relacion social. Hay una verd ad era
va un mayor grado de responsabilidad por
aversion a las malforrn aciones, de aqui que sea
parte del medico. La valoracio n de la malf or­
razon able que los padres, que es peran ilusiona­
macion debe ser estricta, y el informe de la eco­
d os un hijo, queden pro fund a ment e ang us tia­
grafia deb e ofrecer el maxim o de ga rantias. N o
dos si nace con una malforrnacion . Por este
hay qu e olvid ar qu e un a de las consecuencias
mot ivo el tra tam ien to no es nada facil, ya que
de un d iagn 6st ico de malforrnacion puede ser
hay qu e tratar la ma ne , el pie
la piern a, pero
la interrupci6 n del embarazo, Se han comunica­
0
tambien hay que pr oporcionar a los padres el
do casos de abort o pr ovocad o por malforma­
apoyo suficien te paril que acepten la situac ion
ciones leves y alguno con feto normal por error
con realismo, condition imp rescind ible pa ra
d iagnostico. Estos hechos ha n preocupado al
qu e el propi o nino acep te su malfor macion.
colectivo med ico especia lizad o, siendo signifi­
Para ella es necesario que los padres llegu en a
cativas las palabr as de Maroteau x, en un traba­
comprende r el prob lema y conozca n las posibili­
jo reciente: "es dem asiad o facil escudarse en la
dades de tratarniento, Es obligada una ent rev is­
libre decisi on de los pad res de interrum pir un
ta muy precoz con una persona que conozca a
ernbarazo, cuando esta decis ion, en gran part e,
fondo la probl ematica de esta malforrnaci on con­
viene determinad a por la informacion qu e
creta, en el mom ento en que la madre este en
nosotros les demos".
cond iciones de acud ir a un consultor io junto al
padre y a su hijo. Hay que cuid ar la malforma ­
Ant e un a malforrnacion congenita hay qu e
5
M ALFORMACIO N I::S C ONG ~ :'\! lT A S
explorar globalmente al nino, ya que son fre­
La existencia de antecedentes familiares de
cuentes las malforrnaciones sindrornicas, com­
malformacion nos hara sospechar un origen
binando malformaciones de las extremidades
genetico. De los factores ambientales externos,
con otras viscerales.
solo se ha probado el efecto teratogeno de la
thalidomida, las aminopterinas, los rayos X, la
La etiologia, el porque ha aparecido la mal­
falta de oxigeno y alguna enfermedad de la
formaci6n, es 10 primero que preguntan los
mad re, como la rubeola, durante las primeras
padres del nino afec tado. En un 70% de los casos
semanas del embarazo, La consulta a un servi­
la etiologia de la malformacion permanece des­
cio de genetics puede orientar a los padres
conocida; en un 10% se pueden identificar cau­
sobre las posibilidades de transmision de la
sas ambientales terat6genas y en un 20% de los
malforrnacion y sobre el riesgo de que aparezca
casosse puede demostrar algun tipo de implica­
nuevamente en el caso de tener otros hijos.
ci6n genetica. Sin embargo, esta proporci6n de
causa genetica es global, porque es conocido que
Algunas malforrnaciones no tienen trata­
en algunas malformaciones la participacion
miento, en otras el tratarniento es quinirgico, en
genetica es mucho mas evidente que en otras :
otras solo ortopedico y en otros casos el trata­
aS1, por ejernplo, un 42% de los nifios con mana
miento quirurgicopondra la extremidad en con­
hendida tienen antecedentes familiares cercanos
diciones para utilizar una protesis ortopedica
con la misma malforrnacion, pero s610 en el 5%
adecuada. El tratamiento tiene como objetivo:
de las aplasias proximales de femur se sospecha
una implicaci6n genetica y las polidactilias post­
•
En el miernbro superior, conseguir un sufi­
ciente brazo de palanca para llevar la mana
axiales la tienen en un 61 % de los casos,
donde convenga.
Los factores terat6genos
0
ambientales no
son, ni mucho rnenos, faciles de demostrar, mas
•
En el miembro inferior, proporcionarle una
bien se suponen cuando no se puede probar el
estabilidad y longitud suficientes para la
origen genetico, Lo que sf esta demostrado es
marcha.
que: 1) las malforrnaciones se producen por
alguna alteracion en el desarrollo acaecida
•
d urante el periodo embrionario, es decir,
En la mano, procurar una buena funcion de
pinza y una apariencia estetica aceptable.
durante el tiempo en que se estan formando las
estructuras anat6micas y 2) que el tipo de mal­
formaci6n depende del grado de diferenciaci6n
•
En el pie, un apoyo plantigrade y la posibi­
lidad de utilizar un calzado normal.
del6rgano afec tado en el memento de actuar el
agente teratogeno y en modo alguno esta rela­
cionado con el tipo de agente.
6
La indicacion quirurgica debe ser prudent e
y, en lineas generales, cuando este indicado,
] . MI N G liELL A
Figura 1.1. Amputacion congenita
a nioei del 1/3 superior del antebra­
2 0. Tiene solo el extrema proximal
de cubito y radio.
hay qu e op erar precozmen te a estos nifios : los
A)
Falta de desarrollo transversal 0 tambien ila­
pies, an tes del afio de edad, para facilitar la
madas amputaciones congeniias. En el rniernbro
marcha: las manes , entre los 6-18 meses, segu n
superior es funda mental qu e el nino adquiera el
el tipo de malforrnacion: en otras localizaciones
sentido de bimanualidad (0 capacidad de coger
ya es mas dificil concretar de un modo global.
un objeto con ambas ma nos ala vez), po r 10 que
Es importante tener en cuenta que el cereb ro
si la ampu taci6n esta po r encima de l l / 3 medio
del nino a los 3 afios de edad ha integrado tod a
del antebrazo (Fig. 1-1), habra que colocarle
la funcionalida d de la ma na; por tanto, al
una pr6tesis de pro longaci6n m uy precozm en­
proporcione
te, hacia los 3-4 meses de edad. Si tiene restos de
funci6n a la ma rio, deberia estar terminad a, en
antebrazo, pero no tan largo como para conse­
10 posible, antes de esta edad .
guir mover el coda de laoprotesis, es suficiente­
menos la cirugia que modifique
0
mente irnportante este movimiento para justifi­
La tecnica quirurgica es mas d ificil en nifios
car un alargamiento quirurgico de este segmen to.
pequefios, pero las vent ajas son mayores . Es
muyi mportante adqui rir cuanto antes las nue ­
En las amputaciones mas distales, a nivel de
vas funciones para que sean ad ecuadamen te
carpo 0 me tacarp ianos (Fig. 1-2), se pu ede plan­
integrad as por la corteza cerebra l.
tear la posi bilidad de traspla ntar algu na falan­
ge del pie pa ra mejorar 0 proporcionar una fun­
ci6n d e pin za. Las falanges del pie tiene n la
TIPOS DE MALFORM ACION
ventaja d e que , al conservar la fisis, siguen ere­
ciendo, cosa que no ocurre con un injerto 6seo
1) Malformaciones por [alta de desarrollo.
simp le. Espe cialmente cuando hay pul gar 0 res­
Esta falta de desa rro llo se puede producir a dis­
tos del primer metacarp iano m6vil, pu ede ob te­
tintos niveles da ndo lugar a diferentes tipos de
nerse una funci6n muy acep table, que a un se
malformaci6n.
puede mejorar con ala rgamie ntos posteriores.
7
M ALfORM A CIO N E S C ONGi.::N ' T/~S
----
- -
--- -
- - - - - - --
I
1
I
)
Figura 1.2. b/ui nomeiacarpuma . Ausencia de losdedos
con, en estecaso,presencia de un pulgaI' complete.
.
A nivel d el miembro inferior, el tratam iento
se limita a colocar un a pr otests convencional , al
>,
Figu ra 1.3. AmputncioJ1 congenitn a nivel dei tarso.
iniciar la ma rcha , La ada p tacion a la p rotesis
sue le ser Iacil, aunque dependiendo d el nive l
zo. 0 a nivel d el hornbro, con ausencia d el brazo
de amputacio n. Estes nines pu ed en hacer u na
y antebrazo,
vid a practicarnente normal si la arnputacion es
d istal al 1/ 3 medi o d el m uslo. ya qu e a niveles
En el miembro infer ior la mas frecuen te es
ma s altos d e arnp uta cion precisan d e una su je­
la ap lasia proximal d el femur (Fig. 1-4). Se pre­
cion pelvica . En el pie, en las am pu taciones a
senta en dis tin tas gra d aciones, de sd e Ia aus en­
nivel de l tar so posterior (Fig. 1-3), para a mpliar
cia com pleta d el femur, hasta la presencia de un
el brazo de pal an ca necesar io para avan za r el
fem ur corto con cadera rudi ment aria, El tra ta­
paso d uran te la ma rcha, se p uede alargar el pie
miento es, en gene ral, ortop ed ico, para com­
con u n apara to de elongacion, in terponiendo
pensar el gra n acor tamie nto que com po rta la
lue go un injerto d e hu eso d e banco.
ma lforrnacion y la cirugia es solo un med io
para poner el miembro en las mejores condicio­
B) Faua de desarrollo intermedio, tamoit» lla­
nes para utili zar la p rotes is mas favo rab le. Al
mados focomelias. En el mie mbro supe rior no tie­
aiio de ed ad, para iniciar la marcha, se utiliza
nen tratam iento. La man o pu ed e estar im plan­
un a parato d e pro longacion unido a una faja
tad a a niv el del codo, con au sencia de l antebra­
pel vica: mas ad elante es importan te conseg uir
8
1
J.
rvt ' NC U E L L A
Figura 1.4. Aplasia proximal delfemu r derecho. El muslo aparece muy corte y en flexion y la rodilia casi a nice!
de In ingle.
una cadera estable para redueir el tarnafio de la
protesis, La artrodesis de la rodilla y la paste­
rior amputacion del pie pueden proporcionar
un "muslo" forrnado par las restos del femur
mas la tibia y perone, que perrnitiran el encaje
de una protesis conveneional eon articulacion
de rodilla, nivelada eon la rodilla opuesta. Si no
hay cadera y el fragmento de femur es eorto (a
veees se limita a los condilos fernorales) (Fig.
1-5); puede impla ntarse al iliaco este resto
femoral y la rodilla, aproximada rnente a nivel
de la ingle, actuara a modo de cadera,
C) Falta de desarrollo longitudinal. Son proba­
blemente las malformaeiones mas interesantes
de este gru po y las que mavores posibilidades
de tratamiento ofreeen. Se localizan donde hay
dos 0 mas huesos paralelos : en el antebrazo, en
la pierna, la zona metacarpiana y dedos de la
mana y metatarsiana y dedos del pie.
Figura 1.5. Aplasia proximal del fem ur. Los restos del
femur se limiian a WI ill/cleo que cotresponde a su
parte mas distal 0 c6ndilos femorales.
9
i\rl ,.\T .F O RMA CI O N ES CONG E NT T A S
- -- -- - - -
Figura 1.6. MallO zamba radial.
Ausencia del radio; la m a110 estrf
impuintad« laieralmenieal cabin:
Figura 1.7. Mano zamba cubital.
Ausencia del clibito, COil el radio
incuruadoY.luxado .
En el miembro superior la forma mas
evitar su inhi bicion fun cional. El hecho de tocar
comun es la ause ncia del rad io, que provoca la
cosas con esta mano , de tocarlos con la mana
inclinacion de la mana
ma no zam ba radial
opuesta y de chupa rsela al metersela en la boca,
(Fig. 1-6). Es frecuente la afectacion concorni­
crea toda una serie de estimu los med iante los
0
tant e del pul gar, que aparece hipoplasico) y en
cua les el cerebro va confirmando su existencia
muchas ocasiones esta ausen te. Puede faltar
dent ro del esqu ema cerebral de las manos. Esta
parte de la musculatura radial, con anomalfas
idea es valida par a toda s las malformaciones de
en la mu sculat ura intr inseca de la man a y una
la mano.
cierta rigidez de los dedos. Hay que em pezar a
tratar esta rnalformacion ya en el recien nacido,
Hacia los 10-12 mes es de edad se procedera
con manipulaciones para alinear la man a y
a la alineacion qu irurgica de la man a al cubito.
Ieru las durante la noch e. Es impor tante que
Alineacion que comports una extensa libera ­
durante el dia el nino tenga la ma na libre, para
cion musculotend inosa y la imp lantacion del
10
, . M IN GU E L J.A
extrema distal de l cubito al carpo, que se suele
estabilizar con una aguja intramedular. Al cabo
de unos meses hay que estabilizar el pulgar 0 si
esta ausente se puede pulgarizar el dedo indice.
Si la musculatura intrinseca es buena, Ia pulga­
rizaci6n da resultados muy aceptables tanto
funcional como esteticarnente.
Es menos frecuente y mas problematica la
ausencia del cubito 0 mana zarnba cubital (Fig.
1-7). EI radio suele estar incurvado y luxado a
nivel del coda; en la mana suelen faltar dedos y
presentar sindactilia. El tratamiento se limita a
los problemas locales de la mana y poco se
puede hacer en el antebrazo, fuera de resecar el
tracto fibroso correspondien te a los restos del
cubito, para evitar que progrese la curvatura
del radio.
Figura 1.8. Aplasia del perone. La tibia estdangulada.
En el miembro inferior la ausencia longitu­
dinal mas frecuente es la ap lasia de perone (Fig.
los fragmentos de la osteotornia de la tibia, a fin
1-8). La tibia suele ser hipoplasica e incurvada
de relajar el paquete vasculonervioso que que­
de vertice anterior. EI pie, con frecuencia es
daria muy tense al corregir la angu laci6n de la
an6malo y esta en equinismo marcado. En oca­
tibia y la posici6n del pie. Se mantiene con un
siones el pie no ofrece una suficiente platafor­
aparato alargador y luego progresiva y lenta­
ma de apoyo y la tibia es excesivamente corta,
mente se va corrigiendo la sobreposicion, elon­
10 cual aconseja, aun hoy en dia, la arnputacion
gando ademas 10 que sea prudente. En realidad
del pie y la aplicaci6n de una protesis, como
el alargamiento definitivo no se realizara hasta
tratamiento de elecci6n.
los 8-9 aiios de edad, repitiendolo, si hace falta,
hacia los 12-13 afios. Es frecuente una cierta
Cuando el pie ofrece un apoyo aceptable, se
inestabilidad de la rodilla, circunstancia que
procura estabilizar su posici6n al extrema distal
habra que tener en cuenta, especialrnente
de la tibia y corregir la angulaci6n de la tibia,
durante los alargamientos.
habiendo previamente extirpado el tracto fibro­
so correspond iente a los restos del perone. Esta
Es menos frecuente la aplasia de tibia (Fig.
correcci6n implicaa la necesidad de sobreponer
1-9). El pie puede tambien estar deformado y es
11
M AL~ OR M A C 1 0 j'"f S CO N G E N n , \ <;
Figura 1.10. MallO hendida. Falta un radio central de
la mana; el pulgaI' y el indice estrin en sindaciiiia par­
cial.
Figura 1.9. Aplasia distalde la tibia.
te la presencia de una sindactilia mas 0 menos
cerrada, entre el pulgar y el dedo indice 0 al
menos una notable reducci6n de la primera
muy inestable, situado al lado del perone. Si la
comisura . Aparte de cerrar la hendidu ra, el tra­
aplasia de tibia es total, salvo contados cases, el
tamiento tiene que liberar-el pulgar para mejo­
tratamiento es la amput aci6n. Cuando queda
rar la funci6n.
un fragmento proximal, el tratamiento consiste
I
en implantar el perone a los restos de la tibia y
El problema del pie hendido (Fig. 1-11)
I
el pie al extrema distal del perone. Posterior­
suele ser s610 estetico, aunque en ocasiones el
mente habra que proceder, igual que en la ap la­
cierre de la hendidura es necesario para reducir
I
sia de perone, al alargamiento de la pierna en
la anchura del pie y permitir la utilizaci6n de
dos 0 tres tiempos quir urgicos. dependiendo
un calzado normal.
del grado de acortarniento.
2) Malfol1llaciones pOl' dupli cacum. Son las
Una forma particular de malformat ion por
polidactilias, que tanto en la mana como en el
falta de desarrollo longitud inal, son las ap lasias
pie, se pued en clasificar en preaxiales, cuando
de un radio central, tanto en la mana como en
afectan al pu Igar (Fig. 1-12) 0 el dedo gordo,
el pie y que constituyen la mana y el pie hendi­
postaxiales, si afectan al mefiique 0 el 5Q dedo
dos. En la mana hendida (Fig. 1-10) es frecuen-
(Fig. 1-13) Y centrales, cuando la polidactilia
12
I
j
j
1.
---'-­
Mli'J C U F..I.L A
\
/
Figura 1.11. Pie hendido. Falta
Ill!
radio central del
Figura 1.12. Polidaetilia preaxialde la mmlO.
pIe.
esta situa da entre los dedo s centrales de la
mano
0
del pie. Cada un o de estes gmpos tiene
sus caracteristicas propias, pero, si bien en las
formas centrales 0 postaxiales, el tratarniento es
la extirpacion del dedo
0
radio supern umera­
rio, cuando la polidactilia es de situacion prea­
xial, el tratami ent o no es tan simple, esp ecial­
mente en la mano .
'Cuando la polidac tilia afecta al pulgar, la
musculatura intrin seca queda repartida entre
Figura 1.13. Polidaetilia postaxial del pie.
los dos pulgares. Por ello el tratamiento com­
porta desinsertar la mu sculatu ra tenar del pul­
gar radial, que es el qu e habitu almente se extir­
siempre la duplicaci6n alcanza a tod o el pulgar,
pa, y reinsertarla en el pulgar que se conserva ,
en cuyo caso el tratamiento es mas simple.
ya que de otro modo su funci6n quedaria mer­
mada. Par a que la articulacion metacarpofalan­
En el pie, la problematica de la polidactilia
gica quede estable, hay qu e ada ptarla al tama­
pr eaxial es tamb ien d istinta, ya qu e con fre­
no del dedo que se conserva y equi librarla
cue ncia se combina con un hallu x yams y a
mediante una plastia capsular. Sin embargo no
veces con una hipoplasia del prim er metatar­
13
MAL FORM A C IONf: S C O N G E N I T_A_S
.
_
Figura 1.15. Sindactilia entre los dedos
3~
y 4 Q de Ia
mallo .
Figura 1.14. Sinou osi« radiocubital superior.
pereibida; no es infreeuente diagnos ticarla a los
6-7 aiios de eda d con motiv o de un traum atis­
mo. que la pone de mani fiesto al haeer un as
siano, po r 10 que ademas de la reseccion de l
rad iografias. No hay que trat ar estas sinos tosis.
ded o supern umerario, hay que correg ir, cua n­
incluso es peligroso hacerlo, except o eua ndo la
do las hay, estas otras malformaciones conco­
posicion no es funcional, en euyo caso se har a
mitantes.
una simple osteotomia para vari ar la posicion,
pe ro sin intentar resolver la sinostosis.
i
3) Malfonl1aciones poi [alta de diferencia­
cion. Las mas representativas son las sind aeti­
Las sinos tosis del pie son tarnbien de diag­
lias y las sinostosis. La sinostosis es la uni on
nost ico tardio y tienen un especial interes las
mas hue sos. En el miembro
sinos tosis del tarso posterior, cuya rnanifesta­
superior, aparte de las sinostosis en los hue sos
cion clinica aparece en form a de un pie plano
de la man o, que suelen combina rse con otras
eontraeto, que da su sintomatologia mas evi­
malfo rrnaciones, cabe destacar la sino stosis
dente haeia la pu bertad.
an orma l en tre dos
0
rad iocubital superior (Fig. 1-14), qu e fija la p ro­
nosu pin acion del ante brazo, generalmente en
La sindac tilia (Fig. 1-15) es la unio n cu tanea
u na pos icion interrn edi a, qu e permite una
en tre los de dos, que en algu nos casos pu ed e
buena funcion, de aqui que puede pasar desa ­
eombinarse con la uni on osea, llarnan d ose
14
j
J.
M rN GU E L LA
01
&7/
!
Figura 1.17. Quintus varus
0
sobreposici6n del SQ
dedo del pie.
/
Figura 1.16. PulgaI' en resorte. Se destaca el engmsa­
mientodel tend6n flexor largodel pulgaI', que impideel
normal deslizamienio denim de la polea de reflexioll.
to en el tend6n del flexor largo del pulgar, que
impide su correcto deslizamiento dentro de su
vaina a nivel de la cara palmar de la articula­
ci6n metacarpofalangica. Esta dificultad provo­
entonces sindactilia mixta. Por el protagonismo
ca una flexi6n y extension bruscas de la interfa­
funcional del pulgar dentro de la mano, las sin­
langica : pulgar "en resorte". Si el engrosamien­
dactilias que afectan a este dedo deben tratarse
to aumenta, el tendon queda bloqueado a la
precozmente, antes del ano de edad, pudiendo
entrada de la vaina y el pulgar queda en flexion
esperar en las dernas localizaciones los 18
permanente, a nivel de la articulacion interfa­
doble, se
langica : pulgar "en gatillo". A pesar de que se
construye la comisura a un nivel adecuado y a
trata de una malforrnacion congenita, el diag­
meses. Con un colgajo local, unico
0
pesar de un correcto trazado en Z de la incision,
n6stico puede tardar meses en hacerse debido a
siempre hay que acabar de cubrir las caras late­
la tendencia del nino pequefio a mantener la
rales de los dedos con injertos libres de piel.
mana cerrada y a la poca actividad que desa­
Salvo raras excepciones, no hay que tratar las
rrollan las manos durante las primeras sernanas
sindactilias del pie.
de vida. Clinicamente se palpa un n6dulo en la
cara palmar del pulgar, a nivel de la metacarpo­
Dentro de este mismo grupo de malforma­
Ialangica. El tratamiento es quirurgico, escin­
ciones se incluyen las camptodactilias 0 defer­
diendo longitudinalmente la vaina Ilexora par
midad en flexi6n de un dedo, y las clinodacti­
permitir un deslizamienro libre del tendon.
lias
0
inclinaci6n lateral. Cabe destacar por su
frec uencia el pulgar en resorte y la sobreposi­
La sobreposicion del
su dedo
del pie,
0
cion del SQ dedo del pie. El pulgar en resorte
quintus varus (Fig. 1-17), puede apreciarse ya al
(Fig. 1-16) esta producido por un engrosamien-
nacimiento, pero es, generalmente, al calzar los
15
MALr:ORMACIONI:S CONGE',,.lJTAS
nal como par la implicacion estetica. Se pueden
hacer epifisiodesis a nivel de las falanges, para
frenar el crecimiento, a acortamientos, pero
poco se puede influir en el grosar del dedo. En
los casas graves y si la afectacion es (mica, 10
mejor es la arnputacion de todo el radio.
En el pie el objetivo del tratarniento es con­
I
1
I
seguir, can una reduccion a amputacion del
J
dedo a del radio entero (dedo y metatarsiano),
I
I
1
que el pie se pueda calzar, manteniendo un
buen apoyo.
I
Figura 1.18. Mana con lesiones par bridas amnuuicas.
Sepueden aprecior constiicciones onutares, amputacio­
nes y sindactilia.
5) Malformaciones
pOl'
bridas amnioticas
(Fig. 1-18). Es discutible si las lesiones par bri­
das amnioticas son realmente una malforma­
pies para la marcha, cuando se pone mas de
cion, se entiende malforrnacion en el sentido de
Q
manifiesto, Consiste en una inclinacion del 5
alteracion embrionaria. La etiopatogenia esta
dedo hacia adentro, combinada can una exten­
sujeta a muchas interpretaciones, pero parece
sion y ligera rota cion externa, que hace que se
que son lesiones que se han producido sabre
coloque practicamente encima del 4Q dedo.
una mana a un pie a una extrernidad previa­
Inicialmente puede mantenerse el dedo corregi­
mente bien desarrollados y que ha sid a el efec­
do con un esparadrapo, aunque a la larga solo
to compresor de las bridas 10 que ha provocado
unos pocos casas mantienen la correccion, Si
la malformacion, que de ser asf deberiamos
molesta can el calzado, hay que recurrir al tra­
realmente llamar deforrnacion. La presion de
tarniento quinirgico, que consiste en alargar en
las bridas produciria los sureas, las constriccio­
Z la piel tirante y el tendon extensor, hacienda
nes circulates, las amputaciones (cuando las
a la vez una amplia capsulotomia de la meta­
constricciones fueran mas intensas) y las fusio­
carpo-falangica.
nes entre los dedos, par las ulceraciones conse­
cutivas al trastorno vascular, que curarian
4) Malformaciones pOl' hiperplasia 0 gigan­
adheriendose unas a otras. El tratamiento es
tismos. La macrodactilia es una malformacion
complejo, ya que se combinan varios tipos de
mas bien rara y hay que distinguirla de otras
lesiones y debe plantearse de modo individua­
hiperplasias mas globales, provocadas par sin­
lizado,
drornes vasculares a neurologicos, En la mana
el problema es grave tanto par el deficit funcio­
16
Estas son, en una vision global, las malfor­
~
I
I
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _J_. _M
-'~N c: LJ E I -I. A
Figura 1.19. Escoliosis par maliormacion vertebral
collgellila y afectacioll costal,qtleda lugal" a U11a deior­
Figura 1.20. Escoliosis par l11alformaci611, compen­
sada.
muuu! ionicica.
maciones de las extremidades mas frecuent es y
tebral es preceptive proceder a una explora­
mas impor tantes que se ponen de manifiesto en
cion general exhaustiva del nifio. La presen cia
la exploraci6n pediatrica de un recien nacido.
de un tronco corto hara ya sospechar la exis­
tencia de malformaciones mu ltiples a nivel
vertebral. Si las malformaciones son altas, afec­
MALFORMACIONES VERTEBRALES
tando a la columna cervical y primeras verte­
bras toracicas, el nino tendra un cuello corte,
A veces son poco evidentes externamente.
una limitaci6n de la movilidad de la cabeza y
Pued en afectar al cuerpo vertebral, al area pos­
en ocasiones una asimetria en el nivel de los
terior 0 a ambos y en muchos casos las costillas
hombros. Dependiendo del tipo de malforrna­
y globalmente la caja toracica participan de la
cion, podra haber una escoliosis, una cifosis 0
malformaci6n (Fig. 1-19). Es frecuente la exis­
arnbas. En ocasiones , hay una combinacion
tencia concomitants de malforrnaciones rnedu­
arrnonica
lares y viscerales, especialmen te renales y car­
no dan ninguna apari encia externa de deformi­
diacas. por 10 que an te una malformaci6n ver-
dad y la malforrnacion puede descu brirse tar­
0
alternan te de malforrnaciones que
17
Q
MA LF O H M A C IO N E S CONGE N J."TA S
- - -- - - - - -
diamente a rai z de una exploracion radiog rafi­
vertebral queda
ca (Fig. 1-20). En general las hem ivertebras dan
lucien. De entrada 10 carr ecto es la observa cion
escoliosis, con
0
no compe nsada y de la evo­
sin cifosis. Las fusiones an te­
y, caso de progresar la deformidad, actuar qui­
riores de los cuer pos ver tebrales dan cifosis.
rurgicarnen te. Puede estar ind icada la reseccion
Las fusiones posteriores completes, lord osis y
de una hemi vertebra , 10 que hay que procurar
las unilaterales, lordos is combin ada con esco­
hacer precozmente, en tre los 2-3 afios de edad,
liosis grave.
y tarnbien tecnicas de artrod esis anterior
0
terior,
El tratamiento depende de si la columna
0
de la columna vertebral.
Las maliormaciones se producen durante el periodo embrionario del
desarrollo .
. En el70 % de los cases la eti ologia perman ece desconocuia .
Ante una maliormacion hay que asegurarse que no haya oira s.
La consulta COIl un projesional con experiencia debe hacerse
precozmente.
El tratamiento uuirurgico de una malformaci6n, en lineas generales,
debe serprecoz: los pies antes del aiio, las manos entre los 6-18 meses de
edad.
Es importanie, en las maliormaciones del miembro superior, que el niiio
adquiera la [uncion de bimanualidad.
Sea cual fuere la maliormacion del mi embroinierior, el niii o iiene que
iniciar la marcha alrededor del aiio de edad.
18
0
pos­
arnbas, para equil ibrar el crecimiento
Capitulo 2
DEFORMIDADES CONGENITAS
La diferencia entre deformidad y malforma­
extension y se pued a manipular la cabeza en
cion esta en el momenta en que se ha producido.
cualquier direccion. Con ella se descubre si hay
La malform acion . como ya se ha visto, se es ta­
o no retr accion muscul ar que limite el movi­
blece en el periodo embrionario y comporta siem­
miento. En ocasiones se aprecia un abulta­
pre una alteracion anatomica, La deformidad pre­
miento. a veces incluso visible, en el esterno­
senta siempre una integridad anatomica. estan
cleido -mas toideo, otras un engrosamie nto glo­
presentes todos los huesos, los musculos y dife­
bal de todo el rnusculo. Algunos a tribuye n la
rentes estructuras del organo deformado; el fallo
retraccion muscular a un hematoma debido a
se ha producido du rante el periodo fetal y afec­
una distension brusca durante el parte. Parece
ta a la evolucion 0 posterior crecimiento de unas
mas aceptable la teoria de una malposicion fetal,
estructuras ya formadas y completas. Es por este
que podrf a producir un a isquemia en el mus­
mecanismo por el que puede aparecer,por ejem­
culo, con la consiguiente atrofia y fibrosis.
plo, tanto un pie equinovaro como un torticolis,
asi como una luxacion de cadera.
El trat amiento es la manipulacion suave y
precoz. para ir distendiendo la masa muscular
retraida y procurar colocar al nino en una posi­
TORTICOLIS
cion tal que para mirar hacia la luz 0 hacia su
mad re, tenga que gira r la cabeza en una posi­
Es una deformid ad caracterizada por una
contractur a
cion de correccion. De persistir la deforrnid ad,
acortamiento, que afecta espe­
se produce una altera cion en el desarrollo del
cialmente al musculo esterno-cleido-mastoideo,
craneo, de manera que convergen hacia el lado
dando lugar a una inclinacion de la cabeza hacia
afecto, la linea biocular y la del pliegue de los
el lado afecto, combinada con una rotacion. de
labios cerrados, que normalmente deben apare­
0
tal man era que la barbilla se dirige had a ellado
cer paralelas. Si no se consigue la correccion con
opuesto (Fig. 2-1). Los casos poco marcados tar­
ejercicios y manipulaciones, hay que proponer
da n a veces hasta algunas semanas en llamar la
un tratami ento quinirgico, aunque rara mente
atencion. Se pued e poner de manifiesto exami­
antes del afio de edad. Consiste en la elongacion
nand o el nino en decubito supino y mante­
del musculo retraido; generalmente se despren­
niendo los hombros apoyad os en un a peque­
de proximalmente el fasciculo esternal del ester­
na almohada, de manera que permita la hiper­
no-cleido-mastoideo y distalmente el fasciculo
19
D E F ORMIDADI:5 C O N G fN IT A S
clavicular, suturando luego ambos cabos en un
solo Iasciculo, que al respetar la inserci6n ester­
na l, conserva el relieve estetico del cuello.
Hay casos de pseudotorticolis aparecidos tar­
diarnente yen los que no se puede descubrir una
verdadera retraccion del estemo -cleido-rnastoi­
deo. Puede tratarse de
il . espasmo muscular, que
cede con la manipulacion. en cuyo case hay que
descartar una posible implicaci6n neurol6gica.
Tarnbien puede ser simplemente una actitud
desencadenada por una anom alia de enfoq ue
Figur a 2.1. Torticolis. Poi fa reiraccion del 11111SClllo
esterno-c1eido-mastoideo, la eabeza queda inclinada y
I'o/ada y la cara apareee osimetrica.
visual; en estos casos la actitud se acentua cuan­
do el nino presta atencion a algun objeto 0 per­
giocefalia y tambien una posici6n en rorticolis,
sona, 0 cuando mira atentame nte la television,
que suele mejorar al hacerlo la escoliosis.
ESCOLIOSIS DEL LACTANTE
tanearnente 0 s610 procur and o un os cuid ados
La mayoria de estas escoliosismejoran espon­
posturales para que el nino adop te una posici6n
No hay que confundirla con la escoliosis por
contraria a la de su curva, mediante almohadas
rnalformacion congenita. La mayoria de esta s
o cojines de arena; a estos casos se les ha llama­
curvas escoli6ticas no se diagnostican ant es de
do curvas resolutivas. Cuando la escoliosis tien­
los 2-3 meses de edad debido a su poca aparien­
de a progresar 0 la curva inicial es muy rigida y
cia. Son mas frecuentes en el sexo masculino y
mayor de 20Q, es mejor tratarl as 0 con un lecho
muest ran una clara prepond erancia las curvas
corrector 0 con yesos moldeados bajo anes tesia
toracicas de convexidad izquierda. Clinicamente
general, ya que estas curva s, llamad as progr e­
llama la atenci6n la habitual inclinacion del tron­
sivas, si no se consigue frenar su evolucion, con­
co del ni1'10 hacia el mismo lado: su correccion,
duc en siempre a escoliosis graves, que precisa­
por manipulaci6n, va seguida de una inmediata
ran a la larga de un tratamiento quirurgico.
reprodu cci6n de la inclinaci6n, como si el tron­
co fuera atraido por un mue lle. Se apr ecia una
discreta mayor prominencia de la parte posterior
INCURVACION CONGENITA DE LA TIBIA
de l tronco en el lado de la convexidad , general­
Y PSEUDOARTROSIS
men te el lado izquierd o, que a veces se apr ecia
mejor pasando suavemente la mana que deoisu.
Constituyen un problema distinto a las otras
Es frecuente encontrar en estos nines una pla-
deformidades . Suelen presentarse de forma uni­
20
J.
M rN G U EU .A
u na disp las ia fibrosa . Dentro d e es te tip o de
incurvacion hab ria q ue d istinguir tres forma s
de presen tarse :
1) A parece simplern ent e la incurvacion y
ra d iogrMicam en te la tibia m uestra una zona de
esclerosis a nivel d e la angu lacion, con red uc­
cion
0
desaparicion de l canal m edu lar. El pero ­
n e es ta tarnbien incurvado y en ocasione s pre­
sen ta u na zona de ps eudoartros is, con afila­
miento escleroso. Precisa d e proteccion median­
te una po laina de mat er ial plastico, para evitar
la fractura , que inevi tablem ente cond ucirfa a una
pseudoartrosis de tibia . La progresiva aparicion
del canal medular es un signo d e buen pronos ­
tico. N o h ay qu e operar nunca es tos cases, ya
que una osteotomia correctora de la deformida d,
Figura 2.2. Pseudoartrosis congenito de tibia
COI1
ima­
con d ucirfa con segurid ad a la ps eudoartros is.
gel1 qlllstica, punta par donde sefractmo.
2) Cl fnicamente la situaci on es semeja n te,
la tera l. Ha y dos tipos bien d iferen ciad os de
pem rad iograficamente, con
incurvacion congenita d e la tibia : a) una d efor­
un a imagen quistica a nivel a e la angu lacion (Fig.
midad con angu lo de ver tice po sterior e interno
2-2). En estos casos, al haber un punto de rneno r
0
sin esclerosis, hay
y b) una incurvacion de vertice anterior y exter­
resistencia mecanica , el riesgo de fractura y pseu­
no. En arnbas la angulacion se produce a niv el
doartrosis es mucho ma yor. Debido a ello se pue­
de l tercio medio
0
infe rior de la pierna,
de ind icar el re lleno de la cavid ad con injertos
oseos y colocar un injer to rfgido lateralmente,
El tipo posterointern o produce simplemen­
cubriendo la concavidad de la ang u lacion, en un
te un cierto aco rtam iento de la pierna y su evo­
in ten to de prot eger la tibia de una posible frac ­
lucian es hac ia Ia rectificacion es po ntane a de la
tu ra, que a pesar de tod o, no siem p re se puede
deformidad . No suele precisar tra tamien to.
evitar.
Las tibias con incu rvacion anteroe xterna son
3) En otros caso s, ya al nacimien to esta pre­
una forma grave y se con sidera un es tadio de
se n te la pseudoartro sis (Fig . 2-3). Clinica mente
pre-ps eudoartrosis. En mas d e la m itad de los
se aprecia movimiento a nivel de la angulacion
casas so n nifios con u na ne ur ofibr om a tosis
de la p ierna y radiografic amen te aparece u na
0
21
DF.FORMI D A l1 E S CO NG E N IT A S
unas caracterfsticas mas Iavorables. ofreciendo
un aspecto y desarrollo muy cercanos a la nor­
malid ad , a pesar de su lesion.
DEFORMIDAD ES DEL PIE
An te una deformidad del pie, es fund a­
mental explorar si es 0 no reductible por ma ni­
pulaci6n. EI grado de reductibili dad permitira
valorar su gravedad. Probablemente es un pro­
blema de antiguedad de la posicion deforrnan­
te del pie: cuanto mas precozmente, en el perio­
do de desarrollo fetal, se haya producido la
deformidad, mas estructurada y mas ng ida sera
yen consecuencia tarnbien mas dificil de corre­
gir. Otro pu nto importante a tener en cuenta es
Figura 2.3. Pseudoartrosis congenita de /a tibiaapare­
cidayaa/nacimiento.
la frecuente coincidencia de una deformidad del
pie con disp lasias 0 subluxaciones de la cadera.
Es posible que la misma anomalia de posici6n
fractura no consolidada de la tibia y a veces tam­
fetal que provoca la deformidad del pie, actua­
bien del perone, con los extremos de la fractura
ra tambien sobre la cadera.
esclerosos, sin cavidad medular. La consolida­
ci6n es muy dificil de obtener a pesar del apor­
Pie equinovaro
te de injertos 6seos y muchos de estos casos
habian terminado en amp utaci6n, despues de
EI pie equinovaro es probablemente la defor­
multiples operaciones. Actualmente el mejor tra­
midad del pie mas frecuente (Fig. 2-4). Aparece
tamiento es enclavar endomed ularmente la tibia
aproximadamente en uno de cada mil recien naci­
y si la pseudoartrosis es muy distal, incluyendo
dos vivos, predomina en el sexo masculino y en
el astragalo y calcaneo, bloqueand o el tobillo. Se
la mitad de los casos suele ser bilateral. EI pie apa­
debe pro teger tarnbien externamente 1a pierna
rece en equinismo, en el varo, metatarso varo, y
con una polaina rigida de plastico, hasta el final
hay una evidente rotacion interna del pie, en rela­
del crecimiento. Estos nifios tardan a veces arios
cion con la tibia. Si bien su forma de presentacion
en consolidar su tibia, pero el enclavamiento les
es siempre la misma, la etiologfa puede ser dis­
permite caminar y hacer una vida casi norma l,
tinta y ello influye en el planteamiento terapeuti­
con 10 que el trofismo de esta pierna adquiere
co,especialmente en el tratamiento quinirgico, En
22
} . M
I N G UFLL A
La deformidad esencial del pie equin ovaro
radica en la parte posteriordel pie y concretamente
en la relacion ent re el astragalo y el calcaneo.
lmaginemos el pie en dos piezas: una proximal
formada por la tibia y el astragalo y otra distal,
por el calcaneo y el resto del pie (Fig. 2-5). En el
pie equinovaro, la pieza dist al ha rotad o hacia
adentro de tal manera que el astragalo y el calca­
neo, que normalm ente estan cruzado s, quedan
Figura 2.4. Pieequinovaro. La dejormidad del pie com­
porta unaolieracuin en la relacion nonnaldelos huesos,
espec ialJ11ellte ell el tarso posterior.
paralelamente uno sobre el otro, 10 cual fuerza al
equinismo y al varo y metatarso varo, de mane­
ra que la parte mas interna del escafoides llega a
algunos cases. la mayoria, la causa se descono­
contactar, a articularse, con la parte anterior del
ce, pero en otros el origen es neuromuscular; asi ,
maleolo tibial. Eltiempo fijaria esta posicion, retra­
puede indu cir un pie equinovaro, el mielome­
yendo los ligamentos y acortando los museulos y
ningocele y la artrogrip osis, pero tambien algu­
tendones, llegando a deformar tarnbien los hue­
nas miopatias 0 enfermedades neuromusculares,
sos y, de un modo especial, el astragalo,
mas dificiles de evidenciar, siendo la aparicion de
pie equinovaro consecuenciadel desequilibrio
El tratamiento debe intent ar reponer el pie
muscular que provoca. En alguna ocasion se aso­
a su posicion norm al y sera tanto mas diffcil
cia a cromosomopatias (trisomia 18).
cuanto mas retraidas y def ormadas esten las
ill)
I
\
- I
\ I
\\
\6
/
'-r-f,.
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a
b
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II
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C
Figura 2.5. Esquemadetaallatomia del pie equinoun o. a:la parteproximal del pie, consiuuida par la tibia y el astra­
gala, pennanece inJ11ovil;et resio del piegil'll bocia adeniro; b:con elastragalo prayectado sabre elcalcanea, sus ejes
se entrecruzan en una sittlacion norma! del pie; c: ell el pie equinotaro, los ejes del astragaloy del calcalleo apare­
cell pamlelos a coincidenies.
23
D E F O R!'''11 I) A I) r:: S CONGEN IT AS
•
estructuras . Aprovechando la laxitud inicial
d el recien nacid o, hay qu e manipular cuanto
antes el pi e y fijar la correcci6n obtenida con
yeso 0 algu na ferula, que se carnbiaran p rime­
ro cada 8 d fas y lu ego cad a 2 se manas . EI p ro­
cedi mien to d e inmovi lizaci6 n es ind ife re n te,
mi entras sea efica z, 10 ese nc ial es una cor rec­
ta manipulaci6n previa. Es importante tener
mu y claro que el trat arn iento del pie equin o­
varo debe s er si no urg e nte, s f al menos ser
Figura 2.6. Pie el l meuuarso vnro, mostrando el iipico
piiegue inferno.
es tablec ido con u n a cier ta urgencia, ya que
cua n to mas p recoz se a, mas posibilidades de
Pie en metatarso varo
q ue sea efi caz. A los 3 mes es de edad hay que
hac er una va lorac i6n clin ica y radiografica de
Tarnbien llam ad o met atarso ad d uc to, es una
la situa ci6 n d el pi e, para juzgar la eficacia del
deformidad qu e afecta s610 a la part e an terior del
trat amiento orto pe d ico.
pie, permaneciendo no rma l la relaci6n as traga­
lo-cal can ea , Es u na def o rmidad leve y cons iste
De pe rsi stir el equ inis m o y un claro para­
en una inclinaci6n del an tepie hacia ade ntro, pro­
lelism o en tre as tragalo y ca lca neo, habra que
duc id a por d elan te de l escafoides. Es caracte ris­
proponer u na actuac ion quini rgica para corre­
tico un pliegu e transve rsal a este nivel, tant o mas
gi r e l pi e, co r ta ndo 0 elo nga ndo la s est ru c­
marcado cuanto mas irred uctible y mas grave sea
tu ras que el trat ami ento ortope dico no ha con­
la d eformidad (Fig. 2-6). Sue le co mbina rse co n
seguido di st end er. El mejor momenta para el
un cierto compone nte de rotaci6n intern a del pie.
tratamiento quirurgico es d e alred edor de los 8
La posici6n boca abajo, habitual en el lactante,
me ses d e eda d; 10 id eal es qu e al saca r el yeso ,
pu ed e em peo ra r la si tuac i6n 0 al menos di ficu l­
que el.nifio d eb era llevar durante 3 me ses des­
tar su correct ion. po rq ue suele combina rse con
pues d el trata mien to qu irurgi co, pueda ya ini­
la colocaci6 n de los pies en rotac i6n in tern a for­
ciar los p rimeros pas os,
za da y mant enid a du rante mu chas hor as segui­
das. Para un a correc ta valoraci6n de la deformi­
EI tratarniento del pie equinovaro no es facil,
dad es importante la visi6n d el pie por la plan­
por 10 qu e no son infrecu entes algunas secuelas.
ta, que mu estra de un modo mas evidente la incli­
Es habitual el qu e qu ed e una pantorrilla mas del­
naci6n del antepie y considerar la mayor 0 men or
ga da . Sin emba rgo, par a juzgar el resultado es
facilidad qu e ofrece a la correcci6n manual.
imprescindible el con tar con una estricta valo­
raci6n pre via de l pie, ya qu e los grad os y estruc­
tur aci6n de la deformi dad son mu y variad os.
24
El tratamiento inicial es la ma nipulac ion d el
pie, procurand o sujetar el talon, ofreciendo un fir­
J.
M IN G U F.I .r . A
(
;
Figura 2.7. Mal1iobra de correccion par manipulacion
del pie meiauus oval'o.
Figura 2.8. Pie talovalgo.
me p u n to de apoyo co n el p ulgar sobre la pro­
Pie talo va lgo
minencia de la base del S?metatarsiano y con la
otra mana llevar el an tepie hacia afuer a (Fig. 2-7).
El pie aparece como plegado, en flexion dor­
Para corregir el componente de rotac ion, con la
sal max ima, a veces en contacto con la pierna y
rod ilia en flexion llevarem os globa lme n te el pie
en un va lgus m uy marcado (Fig. 2-8). El talo n
en rotaci6n externa, con 10 qu e pod remos obse r­
aparece verticalizado, prolongando la pierna .
var que si bien en el lado san o, con esta maniobra,
Por manipulacion es d ificil liegar incluso a la
el pie puede llegar a una rotacion externa franca ,
pos ici6n neutra, po r la retraccion y con traccion
en el afecto escasarnente 10 podemos coloca r en
activa d el tibial anterior y extensor comun de los
posici6 n neu tra. Si a los 3-4 me ses no se ha solu­
dedos. En casos mas leves la hipercorreccion es
cionad o la d eforrnidad, habra que aplicar medi­
posible, pe ro al soltar el pie se reprod uce la defor­
da s ortopedicas a fin d e obtener una correcci 6n
midad .
completa antes de que el nino ernpiece a caminar.
Suele n u tilizarse unas bota s rectas
invertidas,
Se inicia el tra tamiento con man ip ulaciones
unida s a un a barra que mantenga los pies en rota­
repetidas varias veces al dia y en la mayoria d e
0
ci6n externa; en los casos con deformid ad mu y
los casos van adqu iriendo tono los mu scu los
marca da se coloca un a cincha de ntro d e la bota,
ge melos y el tibial posterior y va equi librandose
para forzar mas la correcion .
el pie espontanearnente, En los casos mas rigid os
25
DEF OHM I DAD E S CON CE N IT A S
Figura 2.10. Sobreposicum deun dedo central del pie
y como puede manienerse conegida con un simple espa­
radrapo.
Figura2.9. Pie convexo 0 astrdgalo vertical. La cabeza
del astrdgalo sepllede palpar e inciuso pllede hacer pro­
minencia en iaplanta del pie.
ticalizado y su cabeza introducida entre el cal­
caneo y el escafoides, de manera que hace pro­
minencia y se puede palpar en la planta del pie.
hay que aplicar ferulas despues de la manipula­
cion, para mantener la correccion obtenida, cam­
La manipulacion muy precoz de estos pies
biandolas cada 8-15 dias, hasta conseguir una
puede conseguir una correccion aceptable, que
correccion estable. Esta deformidad se resuelve
se mantendra con un vendaje de yeso y se ira
siempre sin problemas a no ser que hubiera una
mejorando con manipulaciones y yesos suce­
alteracion neuromuscular, cosa poco frecuente.
sivos. En casos tardios 0 cuando ha fracasado el
Pie convexo
cirugia, que suele ser de dificil ejecucion y no
tratamiento ortopedico, hay que recurrir ala
siempre obtiene una solucion completa al pro­
Tambien llamado pie astragalo vertical 0 pie
blema.
en balancin (Fig. 2-9). Es una deformidad grave,
aunque no muy frecuente. Puede aparecer una
Sobreposicion de un de do central
deformidad semejante consecuencia de una mala
correccion de un pie equinovaro. Una mielodis­
Puede aparecer ya en el recien nacido,
plasia y tarnbien la artrogriposis pueden dar esta
aunque 10 mas frecuente es apreciarlo cuan­
deforrnidad, aunque en la mayoria de los casos
do se empieza a calzar al nino. Puede haber
no hay una etiologia clara. La deformidad con­
una pequefia deformidad distal del dedo. con
siste en una posicion en equinismo incorregible
inclinacion lateral
0
flexion, pero la mayoria
de la parte posterior del pie, con el antepie en
de las veces la deformidad se limita a una
flexion dorsal marcada. El astragalo queda ver-
sobreposicion del dedo sobre sus vecinos, que
26
J.
MrN G U E l. l. A
en ciert o mod o le cierran el espaci o que debe­
midad red uc tible, excepto alg un caso con
ria oeup ar. A me nu do se trata de un pie ancho
inclinaci6n distal del dedo mas fija. Es aeon­
y con los d ed os que termi nan a u n m ism o
sejable colocar un vend aje con esparadrapo
nivel, qu e se adap tan mal al espaci o esta nda r
fino, de ma nera q ue man tenga el ded o afecto
que les ofrece el za pato. Se trata de una defor-
y sus vecinos a un mism o nivel (Fig. 2-10).
Las deiormidades congenitas se producen durante el periodoieial del desa­
rrollo.
Enun lactante, la actitud persistente en inclinacion lateraldel tronco debe
hacer sospechar una escoliosis.
Una incuroa cion de la tibia de uertice anterior y exiem o es en principia
grave, ya que puede etiolucionar hacia una pseudoartrosis.
Entoda deiormidad del pie hay quedescartarsiempre la displasia de cade­
ra.
EI pie equinouaro y el pieconvexo deben tratarse con cierta urgencia.
Si el metatarso varo, con manipulaciones, no se corrige en llltOS 3 meses,
hay que pasar al tratamiento oriopedico.
27
Capitulo 3
PATOLOCIA OBSTETRICA
Es la patologia que a parece en el recie n
con la aparicio n d e una turn or acion dura a
nacido como consecuencia del proceso del par­
niv el d e la clavicula, qu e puede alannar a los
to. Desde el punto de vista ortop edico, nos inte­
padres y que no es mas que un callo de frac ­
resa la patologia traumatica d el part o, que es
tura exuber ante, que suelen hac er muy ra pi­
la qu e d a lugar a las fractura s y a las d isten­
damente los recien nacidos (Fig. 3-1). El aspec­
sio nes qu e pr ovocaran las par alisis en los
to radi ogrMico es caracteris tico, au nque en
miembros. En real idad la asfixia conn atal. que
a lg u nos casa s pu ed e sug erir un a gra n exos ­
pued e producir una paralisis cerebra l, es tam­
tosis, qu e podrfa confu nd ir a los qu e no pien­
bien un a les ion obstetrica, pe ro el p roblema
sen en esta pat ologia. El mecani sme de pr o­
ortopedi co de estos nifios aparece mu cho mas
ducci on d e esta fractura es la com presion late­
tardiam ente, es muy peculiar y no se va a tra­
ral, en un in tent o de reducir la di stanci a bia­
tar d el mismo.
cromial para facilitar el paso de los hom bros.
Ha y qu e desca rtar siem p re la posibilid ad d e
una paralisis braquial, cuyo mecanism e de pro­
FRACTURAS OBSTETRICAS
duccion es se mejante.
Son la consecuencia, realment e ocasional,
Estas fractura s curan sin trat ami ento y, a
del con£1icto de espacio y de fuerzas entre el nino
pesar d el acabal garniento que a veces presen­
que quiere nace r y la madre y el obs tetra que
tan , la recupera cion es total. En unos pocos
quieren ayud arle. No siempre la salida que ofre­
meses es imposible d istingu ir cua l fue la clavi­
ce la madre es proporcional al tarnafio d el nino
cula fracturad a. Sin embargo, durante los pri ­
y a pesar d e su gran flexibilidad , en ocasiones
meros 15 dias, es recom end abl e no acos tar a
el paso es dificil y se puede p rod ucir una frac­
estos nifios sob re el hombro de l lado les ion a­
tur a. Es importante pensar en esta posibilidad,
do y no ma nipular bruscamente este brazo.
ya que no siempre es facil el diagnostico,
EI d espr end imiento epifisario proxima l del
Prob abl em ente la fractura de clavicul a es
hu mero es mu y dificil d e diagnosticar. Se pro­
la mas frecuente. Si no se aprecia en seg uid a la
duc e por traccion exagerada del miemb ro supe­
crepi tacio n d el hueso Iractu rad o, puede pasar
rior y puede pasar desapercibido porqu e el nino
d esape rcibida y manifesta rse a los pocos dias
se queja poco y abandona el brazo, 10 cual pu e­
29
PATOI. O Gi A OBS TETH I C A
- --
Figura 3.1. Callo exuberanteell una
fmctu m obstetricade clavIcula.
de hacer sos pechar mas bien un a pa ra lisis qu e
una fractura. La radiologia puede ser negative,
porq ue la lesion se ha pro ducido a nive l de l car­
tilago de creci miento y el nucl eo epi fisario del
humero no esta au n calcificado . El d iagnostico
sera en part e clinico, po r el dol or elec tivo a la
presi6n de la cabeza hu meral y radiografico, si
com paramos la relaci6n en tre la diafis is hu me­
ral y la escapula. qu e en el lad o afecto se habra
mo dificado. Habra que va lorar si prec isa
0
no
de reducci6n antes d e colocar un ven daje sen­
cillo d e inmovilizacion,
Tarn bien es posible la fractura de la di afi­
sis hu m eral, generalmente a n ivel de su ter­
cio medio y que se inrnov iliza ra con una feru­
la d e yeso en U, pa ra evi tar a ng ulaciones exa­
geradas .
La fractura de fem ur es otra p osib ilidad ,
especi almen te en el par to d e nalgas. Su d iag­
Figura 3.2. Fmctura de femur con gran allgulncion. En
In inmooilizacion nose /l/V O ell cuenta la posicion habi­
tua! ell flexionqueadopl« el lacum ie.
nostico es mas Iacil por ser m uy evi d en te la
de formidad del muslo y la crepitacion de la frac­
corrigen siernp re. debido a la posici6n del recien
tura al movilizar los miembros inferiores. Si bien
naci do en la flex i6n de cad eras y rod illas , la
en el lactant e las angu laciones m od eradas se
angu laci6n podria ser muy marcada (Fig. 3-2)
30
J,
MI N C U F.L.LA
y no cornpe nsada de no coloear un ve nda je de
yeso pe lvipedico y eon la cade ra y rod ilia en fle­
xi6n de 90Q •
PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA
En un parte diffeil y especialmente en nifios
de gran tarn afio, la lesi6n se produce p or una
incl in aci6n exa ger ada de la ca bez a, qu e d is­
tiende el plexo braquial, Ello puede ocurri r en
un parte cefalico, por fa tracci6n sobre la cabe­
za y cuello para desencajar los hombros 0 en un
parto d e nalgas, al traccionar d e los hombros
para hacer sa lir la cabeza. La intensidad d e la
tracci6n y el gr ad o de distan ciam iento en tre la
colum na cervical y el hombro, por la inclinaci6n
de la cabeza, determ inan el tipo de lesion. que
va des de una simp le d istension, recuperab le a
Figura 3.3. Pardlisi» braquial obstetrica, adopumdo la
acuiu« mashabitual.
na (Fig. 3-3). Hay un a paralisis del bicep s, man­
las pocas semanas, hasta la ruptura de las rai­
teni end o el coda en extensi6n y de los supina­
ces, sin posi bilida des de recup eraei6n . EI gra do
dores, 10 eua l hace adop ta r al a n teb razo u na
de inclinacio n de la cabeza deterrn ina tarnb ien
posicion en pron acion .-hay un a bu ena funcion
la localizaci6n d e la lesi6 n y asi podemos dis­
de la ma na . En las lesiones bajas estan parali­
tip o Duchenne-Erb ,
zados los musculos d e la mano y flexores d e
tingu ir las form as altas
0
que afec ta n a las raices C5 y C6 y a veces pa r­
mufi eca, d e ma nera que adopta n una pos icion
cialrnen te C7, y las formas bajas 0 tipo Dejerine­
en supinacion del an teb razo, ex tens ion d e la
Klumpke. que alcanza las ra ices C8 y Tl. H ay
mufieca y dedos en ga rr a. La afec taci6n d e la
una forma tota l que afecta a todo el mi embro
raiz Tl puede provocar la aparicion d e u n sin­
superior.
d rome de Cla ude Bernard H orne r y tambien
un a paresia d iafragrnatic a. Es te tipo bajo ais ­
Ala exploraci6n clinica se ap recia en tod os
lad o es poco frecu ent e y par 10 ge neral cua n­
los casos un a a use ncia d el reflejo d e Mor o. En
d o la parali sis afecta a la man a se trat a d e una
las lesiones de tipo alto, las mas frecuen tes, hay
forma mas
una paralisis d e los elevado res d el bra zo y los
bi en d el hombro y del codo. Es importante
rotadores extern os, ado p tando una ac titud de l
ap u n tar q u e la sensib ilida d es ta siempre
hom bro caido, en adduccion y ro taci6n in ter-
indem ne.
0
menos total, con afec taci6n tam­
31
PAT OL O Gi A O BS T ETRI CA
de l antebrazo. La afectaci6n de la mana siem­
pre es mu y grave y diffci l de solu cionar.
I
P'
La retr acci6n en add uci6n y rotaci6 n int er­
na difi cult a un a correcta elevac i6n del brazo y
es un impedi me n to para colocar la mana por
\j
I,
I\
\
Figura 3.4. Signa de la lrompeta. Postura que adopu: el
niJio call paralisisobstetrica aillevarse ta mana ala boca,
si persiste una /'etmcciol1 impottanteen rotocion inter­
l1a del hombre.
encima de la cabeza , para 10 cual necesi ta, apar­
te de elevacion 0 abd ucci6n, el colocarlo en rota­
ci6 n externa . A este hecho se debe el llama do
J
"signo de la trompeta": al intentar el nino poner­
!
se la m ana afectada en la boca, al no poder hacer
rotacion ex terna con el braze . precisa levan tar
mucho el cod a h acia afu era en un a posicio n
semejante ala accion de tocar la trompeta (Fig.
3-4). Una seccion parcial d el pectora l mayor y
EI tratamient o consiste en alternar los ejer­
el de sp rendimi ento de la inserci6 n de l su bes ­
cicios de movilizacion, especialmente de las arti­
capular, puede mejorar la situaci6n; en nifios de
culaciones sin con trol m usc u lar act ivo, para
mas de 3 a nos puede ob te ne rse un resu ltado
man tener la ampli tud de movimiento has ta que
semejan te haciendo una os teotomia desro tato­
no se rei nerve la muscu la tura, y pe riodos de
ria del hurn ero.
repose en posici6n inversa a la que esponta ne­
ame nte suele adoptar. Las recuperaciones espo n­
EI trat a m iento q u irurgico repara dor de la
taneas son frecuentes, pero no sie mp re totales,
lesi6n nerviosa tiene sus indicaciones, au nque
dejando habi tua lmente algunas secuelas. Hacia
los resultados va rian muc ho segun las esta dis ­
los 18 meses se puede considerar terminada la
ticas. Puede plantea rse una reparacion nervio­
rec uperaci6n nerviosa espontanea, A partir de
sa con injertos, cuando a los 3 meses de eda d no
los 3 anos de edad ha te rminado tam bien el
ha iniciado su contraccio n el musc ulo bicep s.
periodo de rehabili taci6n.
Es frecuente qu e qued en secue las, aunq ue
A la la rga el deseq uilibr io muscular puede
la funci6n global de l miembro al fina l sea mu y
cond uci r a contracturas, a pesa r de l tratarnien­
aceptable en un 80% de los casos. Sue le queda r
to fisio terapico. En estos casos esta ind icada la
una cierta actitud pas iva de este brazo, con poca
cirugfa pa ra libera r es tas estructuras y recu pe­
agilidad a los movim ient os, una lim itaci6n en
ra r el arco de mov imie nto perdido . Las retrac­
la elevacion y abducci6n, dific u ltad en la rota­
ciones se producen especia lmen te en add ucci6n
ci6n externa y dura nte la ma rcha este brazo no
y rotacion int erna d el hom bro y en pro nac i6n
suele seguir el ritrno hab itu al de balanceo.
32
J_ M
I NG UELL A
La aparicion de una tumoracion en la clavicula hacia los 8-10 dias de
vida, probablemente sen! una [ractura que paso desapercibida.
Cuando un recien nacidomaniieneinnuroil un miembro superioren exten­
sion y junto al ironco,probablemente tiene una pardlisis braquial obste­
trica 0 una fractura en el hombro.
La aiectacion de la mana en una paralisis braquial es signo degravedad.
33
Capitulo 4
LUXACION CONGENITA DE CADERA
El diagn6stico de una lu xaci6n congen ita de
plasiaof the hip (d isplasia evo lutiva de la cad e­
cad era tien e una gran trascend encia, ya que el
ra ). A pesar d e ello, como el terrnino ing les no
futuro d e esta cader a dependera de la pr ecoci­
es ta suficien temen te a rraigad o, se ha man teni­
dad con que se detecte el p roblema . Si bien una
d o la exp resi6n lu xaci 6n congenita de cad era,
malformaci6n
una deformid ad se ve y la
mas identificable en tre nosotros, au nque hacie n­
misi6n d el medico sera valora rla y ori entar su
d o la salv ed ad de qu e consideraremos lu xaci6n
solucion. la luxaci6n d e cadera es u na en tid ad
de cad era tod a alteracion en la relaci6n an ato­
0
que no se ve y hay que explora r minu ciosam ente
mica nor mal entre la cabeza femora l y el cotilo,
las caderas para poderla d escu brir. En ge ne­
aba rcand o, por tanto, desde un a excentrac i6n
ral, las luxac iones d etectadas de ntro d el primer
di screta ha s ta una completa falta de con tacto
mes de vida suelen so luciona rse sin problema s,
entre la cabeza femoral y el co tilo.
pero cu an to mas tar d io es el di agn6stico, ma s
diffcil sera el tr at a rnient o y mas inseg u ro el
En base a la pos ibilidad evo lu tiva, se cons i­
resul tado , Es po r es te mo tivo que se ha crefdo
d era muy im portan te u na cuidad osa exp lor a­
op or tu no tra ta r m as am p lia me n te este tem a,
ci6n de las cade ras en el recien nacido, pero tam­
dedica ndole todo u n capitu lo.
bien el rep etir periodicam ente esta explo raci6n ,
al me nos hasta los 6 meses d e edad, ya q ue el
A pesar d e que la ma yorfa de las lu xaciones
d iagn6stico p recoz, con un tr at amiento ade­
de cadera se ap recian ya al nacimiento, hay algu­
cu ado, es la ma yor gara ntfa para ob tener en el
nas caderas pa tol6gic as que no da ran su ficien­
fu turo una cadera normal.
tes sig nos clfnicos d e lu xacion has ta mas tar­
d e, dentro d e los primeros 6-7 meses d e vida.
La exp lor aci6n d el recien nac ido no es faci l
En u n intento d e clarifica r la terrni nologia y
y req u ier e una notabl e experiencia. Pod em os
exp resar la posible ev olu tivid ad de es tas cade­
encon tra r : 1) una cadera normal, 2) u na cade­
ras hacia la luxacion, los autores franceses, hace
ra inestable 0 luxabl e, y 3) u na cadera lu xada,
ya u nos afios, pr oponian llarn ar a es ta en tid ad
reductible 0 irre d uc tible.
maladie luxatue de lui nche (enferrned ad lu xa nte
de cad era) y mas recien temente, en la literatu­
Cuando las cad eras tienen u na buena movi­
ra ing lesa , se ha ido sus ti tu yend o el ter rnino
lidad, sin resaltes , antes de considera rla no rmal
luxacion congenita por el d e developmental dys­
hay que valora r su es ta bilid ad : con el n ino en
35
LU XAC l O N CON G E N IT A DE CA D E R A
_
a
Figura 4.1. Mariobra de Barlow. A: posicion de las manos para expiorar la eadem izouierd« . B: esquema de 10 que
puede provoear la maniobra;alhacer presion con el pulga r fa eadem seluxa y al presionat: posieriormenie con los
demcfs dedas, la eabeza femoral se reponeasu sitio.
d ecubit o supino y relajad o, se colocan las cade ­
Q
ras y rodillas en flexi6n d e 90 y una abducci6n
Q
de uno s 45 (Fig. 4-1). Se fija la pe lvis con un a
bilid ad que un movimient o forzado pro vocaria
antes un de sprendimiento ep ifisario que un a
luxacion,
mana y con la otra se sujeta el muslo a explor ar,
con el pulgar en la in gle y el indice y medio a
La presencia de un a mani obr a de Ortolani
nivel del trocanter mayor. Alternando la pre­
positiva, es signo de una luxaci6n reductible (Fig.
sion, podremos apreciar si la cabeza femoral sale
4-2). Con las caderas flexionad as por encima de
y entra en el cotilo y con que grado de facilidad .
los 90Q y forzando la abduccion a la vez que, con
Es la maniobr a de Barlow, que en caso positivo
los d edos indic e y medi o, em pujarnos el trocan­
traducira una cad er a in es table 0 luxable. Una
ter m ayor a nivel d e la nalga, se produce un
cad era luxable es siempre patologica, ya que en
resalte caracterfstico de la red ucci6n de la cade ­
el recien nacido norrnal la cad era tiene tal esta­
ra. La cadera esta luxad a, pero se reduce.
36
J.
M tN G U E LLA
CJ
/
a
b
Figura 4.2. Malliobm de Onolani. A: posicion de las manos para explorarambas caderas. B: esquema que muesira
como, si la eademestd luxada, lapresion posteriordelos dedos sabre el femur y fafuerza abduciora que ejerce el pul­
gaI', pueden reducirui .
Una limitacion fra nca en la abduccion d e
tud de los muslos, qu e dara lugar a una asime­
un a cade ra, de be hacer sos pec har la presencia
tria de los pliegues de la-grasa del muslo y del
de un a luxacion irreductible cuando la manio­
relieve d e la parte inferior de la nalga (Fig. 4-3).
bra d e Ortolani no m ejor a la situacion , En la
nalga de l lado afecto se palpa la prominen cia
En el recien nacido la exploracion clinica es
de lacabeza femoral. Esta seria la situacion mas
fu nd am ental y hay que apurarla y rep etirla,
grave, aunque tarnbien la menos fecuente: luxa­
especialmen te cuando el nino presenta algunos
cion de cadera irreductible.
signos de riesgo de luxacion, signos que si bien
en modo alguno de termina n la lu xacion , pue­
Una simple asimetria de la abduccion en fle­
d en conlleva rla al tener un a etiologia po sicio­
xion, sin luxacion de la cade ra, p uede ser nor­
nal comlin: como el tor ticolis, las deformidades
mal, pero exigira nuevas exp lorac iones, hasta
del pie (esp ecialment e el pie talo y el metata rso
pod er descartar definiti vam ent e una situacion
varo, aunque tarnbien el pie equinova ro), la pla­
patolo gica.
giocefalia, etc., y otros como el exceso d e peso
al nacer, el oligoamnios 0 el parto de nalgas, pro­
Otros sign os clinicos son la desigual longi­
pensos a un mayor conf licto espacial feto-pel­
37
·
LU X A C I O i': CON G li NI T A DE C::..:A
-'.:J:::..
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A
-=-­
_
ifI
Figura 4.3. AcortamieHto del muslo izq uierdo, con ia
eadem lllxada y aparicion de WI aumeniode los pliegues
cll tdlleOS en estelado.
Figura 4.4. Esquemadecomo trauir la /{neade Perkins
en wza mdiografla decadems.
vis, que tant o influyen en la p roduccion de un a
eda d sigue siendo dificil valorar la existencia de
luxacion. Y mas atin cuando hay anteceden tes
una d ispl asia cotiloid ea ya qu e la medi da del
farniliares de luxacion y el recien nacido es del
ang u lo aceta b ular est a su jeta a variacio nes,
sexo femenino. La proporcion en cuan to al sexo
segun la pr oyeccion radiografica y, por tant o,
es de 9 a 1, a favo r de l sexo fernenino, es decir,
con un val or compar ative practicamente nul o.
el 90% de los pacientes con luxacion congenita
de cadera son nifias,
La pr esen cia de gr an ca ntid ad d e cartila­
go, tanto en el extrema proximal del femur como
Excepto en las luxaciones irred uctibles, en
en el iliaco, hace qu e en el lactante la rad iologia
que apa rece un femur franca me nte ascend id o,
de ba juzgarse solo por signos ind irectos, y qu i­
la radiologia tiene pocas indicaciones en el recien
zas el ma s fiable sea la linea d e Perkins (Fig.
nacido, Su valor es m uy relativo antes d e las 6
4-4 Y4-5), que es la per pend icular a la linea que
sern anas d e edad . Su p ap el es mas d e seg u i­
un e los car tilagos en Y, trazada a nivel d el bor­
mi ento terapeu tico que de di agn 6st ico . Sin
d e mas externo del cot ilo y que de be cor tar la
embargo esta generalmente admitido que un a
rne tafisis femo ral para considerar la cad era nor­
rad iografia de caderas hacia el 3'" mes de vida ,
mal. Hay qu e ser mu y cau tos en la in terpreta­
d eberia hacerse en tod os los lactant es con sig­
ci6n de una sobreelevacion de la metafisis femo­
nos de riesgo. A esta ed ad el hueso ha ad quiri­
ral y de la rup tu ra d el ar co d e Shenton, muy
do un a mayor maduracion y la imagen radio­
influen ciables por la posi cion de la pelvis al
grafica es mas fiable, pudiendo se valorar mejor
hacer la radi ogra ffa.
el des plazam ient o d el femur y la ins u ficie nte
cobert ur a de la cabeza femor al. En tre el2 Q y el
Hacer una radiograffa de cad eras en u n lac­
5Q mes aparece el ruicleo de osificaci6n cefalico
tante es diffcil. La tend encia de los nifios peque­
y ello facilita la interpretaci6n. Pero aun a esta
nos a flexionar las caderas y la necesidad de suje­
38
----
J.
M I N C UELLA
Figur a 4.5. Luxaeion de la eadem
izquierda, que pone de mall /fiesta el
trazado de lalinea dePerkins.
tarles fuerteme nte para que no se muevan, pue ­
de modificar la posici6n de la pelvis, que podrfa
conducir a errores de interpretaci6n de la radio­
gratia. Pa ra que un a radiografia de frent e de
cad eras sea fiable (Fig . 4-6) Yse pueda inter­
pre tar corr ectamente: 1) deb e hacerse estric ta­
men te de frente: la linea media d el sacro debe
pasar por la sinfisis pubiana y las alas iliacas y
los agujeros obturadores deb en ser sime tricos:
2) la bascu laci6n d e la pelv is sera neutra cuan­
do la ulti ma pie za sacra se pro yecta sobre la
linea horizontal qu e pasa po r los cartiJagos en
Figura 4.6. Esquema de las colldieiones exigidas -pcm
considerar que una radiografiadelas eaderas eslli heclu:
enia posicion correcia.
Y; y 3) los miembros inferiores estaran bien colo­
cados cuando el eje d e los femures sea perpen­
gr afi a ocurre 10 con tra rio. La eco gr atia en el
d icular a la linea entre los cartiJagos en Y. Esto
recien nacid o ofrece al clinico la posibilidad de
es impartante, ya qu e una pre sunta oblicuid ad
verificar sus constataciones. En la luxaci6n con­
acetabular 0 displasia puede lJevar a un trat a­
genita de cadera el exam en clinico con tinua
miento en abducci6n innecesario y hay que tener
siendo el elemento fun d amental de despistaje,
presente que u na Ieru la de abducci6n pu ede
pero la ecograffa 10 comp lementa ante una duda
provocar una osteocondritis, aun en un a cad e­
y funda ment almente nos orientara sobre la con­
ra sana.
centrac i6n de un a reducci6n y, par tanto, sob re
la eficacia de l tratamient o. La ecografia es una
Si bien las indicaciones d el estud io radio­
exploraci6n complementaria, par 10 que no tie­
grafico son po cas en el recien nac ido y van
ne sentid o su pet ici6n sistem atica . Pa ra un a
aumen tando con la edad de l nino , con la eco-
correcta y u til exploraci6n ecogrMica es impor­
39
de la lesion y en el resultado del tratamiento.
No tiene el mismo pronostico la luxacion pro­
ducida hacia la 12"semana de gestacion, en que
la cadera sufre el primer cambio posicional, 0
en la 18i! sernana, en que se inicia el movimien­
to activo de la articulacion, que las luxaciones
aparecidas durante las ultimas 4 semanas de
gestacion. en que 1a articulacion de la cadera
esta completamente desarrollada y seran la posi­
cion del feto y los factores mecanicos que influ­
Figura 4.7. Esouema de unaecograj1a de cadera, 1110S­
trando las iinea« de reierenci« para valorar los angulos
alfa 1j beta.
yan sobre el. los que pueden ocasionar 1apato­
logia que dara lugar a la luxacion, Es en este
periodo cuando se instaura un conflicto meca­
tante no solo la observacion estatica de la cade­
nico feto-materno por ; 1) un aumento rapido
ra, sino tambien la dinamica. En la practice,
del peso del feto, 2) una disminucion de la can­
hay que identificar bien; 1) el hueso iliaco y
tidad de liquido arnniotico, 3) un aumento de
techo as eo del cotilo, 2) ellabrum 0 cartflago
las presiones de la pared uterina y abdominal,
cotiloideo.B) el cartilago en Y, y 4) el pubis (Fig.
especialmente en las primiparas, y 4) la presion
4-7). Solo entonces podemos valorar el angulo
del feto sobre el raquis lumbar y el anillo supe­
"alfa" de GRAF, que refleja la cobertura osea
rior de la pelvis. Una postura fetalluxante, que
que ofrece el cotilo ( normal cuando es igual 0
mantiene las caderas en hiperflexion, sobre la
superior a 60Q ) y el angulo "beta", que orienta
que actua una compresion mecanica y contan­
sobre e1grado de cobertura cartilaginosa ( nor­
do con una cierta predisposicion genetica, es 10
mal igual 0 superior a 55
En el recien naci­
que en este periodo de tiempo produciria una
Q
) .
do la cobertura osea de la cabeza femoral esta
luxacion, Junto a este factor anatomico-postu­
alrededor del 50% y va aumentando progresi­
ral, en la produccion de la luxacion congenita
vamente hasta alcanzar e165% a los 3 meses de
de cadera hay una evidente influencia genetics.
edad. En la exploracion dinamica hay que valo­
como 10 demuestran la existencia de una cier­
rar la modificacion de 1adistancia entre el pubis
ta predisposicion familiar y la elevada inciden­
y la cabeza femoral, que normalmente mide
cia en el sexo femenino; ademas, no se puede
entre 5-6 mm y que podria reflejar una inesta­
descartar un factor hormonal.
bilidad.
EI tratamiento de 1a luxacion congenita de
La antigiiedad 0 cronologia en que se ha pro­
cadera tiene por objetivo: 1) conseguir una
ducido la luxacion de la cadera, dentro del tiem­
reduccion articular concentrica. 2) mantener una
po del desarrollo fetal, influye en la gravedad
cad era estable, y 3) resolver la displasia resi­
40
_
_ _-'--_
J. M
_ ING tJ E L LA
Figura 4.8. Posicion dereduccion: caderas ell flexion demtis de900 y abdllccion de UlIOS 600 .
Figur a 4.9. Colocacion correcta del ames de Pavlik: las ciuiasanteriores contrOlail la flexion y deben partir del
bordeanterior dela axila; las posteriores controlan la abdllccion y deben partirdela escapula.
du al. La pos icion op tima de redu ccion es : cade­
Q
nua con abducci6n prog resiva. reducc i6n bajo
ras en flexi6n de algo mas de 90 y abd ucci6n
anes tesia general y yeso, qu e es la pauta qu e se
de u nos 60Q (Fig. 4-8).
establece directamente en los nifios de mas de
6 meses de edad .
Cua ndo observamos un a luxaci6n irredu c­
tible, y hasta los 5-6 meses d e eda d, esta indi ­
En las cade ras con luxaci6n red uctible, es
cado un ames de Pavlik (Fig. 4-9). Si a las 2-3
deci r, con Ortolani positive, esta tarnbie n indi­
semanas no se con sigue la red uccion , no hay
cad o un ames de Pavlik y, caso de persistir un a
que ins ist ir con el ames, qu e pod ria se r con­
ines tabilida d a las 3 semanas, se coloca un yeso
trap rodu cente. Se establece un a traccion conti­
en flexi6n de unos lOOQ y abducci6n de 60° para
41
L U X A CI O N CON GENITA DE C AD EIc:..:
~A
-,-
_
Fig ura 4.10 Forma incorrecia y correcta de colocar un triplepaiia'. Su objetivoes numiener las caderas en posi­
cion de redllccion.
Si no se consiguiera la reduccion de la cade ­
4-6 sema nas y lueg o volver a coloca r el Pavlik,
esta fuera incom pleta 0 incongruente, habria
qu e se mantendra de manera cons tante hast a
ra
est ar seg uros de la completa estabilida d de la
que obten er la red ucc ion mediante proc edi­
cad era y de for ma discontinua has ta que no se
mientos qu irurgicos. Hasta los 18 m eses so n
res ue lva la displasia acetabular.
0
mu y pocas las red ucciones abiertas que se rea­
lizan , pero la reduccion quirurgica va pasando
En las cad eras ines tables 0 luxables, es decir
con un Barlow positive, d ad o que suelen ten­
a pr imer plano a medida qu e va aumentando la
eda d del pacient e.
der a la solucion espon tanea, se puede tratar ini­
cialment e co n un triple pafi al. Es import ante
El tra tamient o de la luxacion congenita d e
con ocer 10 que pretende un triple pafial : ni mas
cadera no es inocuo y la incidencia de un a com ­
n i menos que el n ino ad op te u na post ura d e
plica cion, a veces poco va lorada, com o la osteo­
reduction . Por tanto no es va lido colocar un
co nd rit is, s igue s ien do eleva da: en mayor 0
pafial encima de o tro, ya qu e con ello no man ­
m en or g ra do en un 15% de las cad eras tra ta­
ten dr em os las caderas ni flexion ad as ni abd u­
d as. La osteoco nd ritis se produce por : la hipe r­
cidas (Fig. 4-10); hay que conseguir un sopor­
presion d e la cabeza fe mo ral sob re un o bsta­
te 10 suficientemente ancho qu e aba rque de rodi­
culo qu e se opo ne a la reduccion
lla a rod ill a y mantenga la posicion de reduc­
ramiento 0 compresion directa de los vasos ep i­
cion. De pe rsist ir la inestabilidad a las 3 se rna­
fisario s p rod u cid o p or la posicion d e reduc­
nas, se sustituye por un ames de Pavlik, que se
cion . Par a evitarla hay que: 1) reducir progre­
0
por el es ti­
ma nte ndra hasta qu e no sea clinica m ente esta­
siva men te las cad eras, 2) ev itar presiones exter­
ble y se haya so lucio na do la displasia ace tabu­
nas, y 3) p roscribir maniobras forzadas . Y es
lar, si la hu biera .
es to 10 q ue se in te n ta a l utilizar e l a mes d e
42
.
....
-'-,~
. M I NC UELLA
Pavlik, que evita posiciones rigida s y forzad as
de reducci 6n ortoped ica, que podria ser mas
y con la tracci6n en abd ucci6n progresiva. Sin
traumatica que un a reduc ci6n quirurgica cui­
embargo, hay que evitar los intentos repetidos
dadosa.
El diagn6stieo preeozde la luxaei6n de eadera es fundamental para eon­
seguiruna eadera normal,
El diagn6stieo es ante todo clinieo. No tiene sentido la eeografia siste­
mati ca.
La maniobra de Barlow positivaindiea una eaderainestable.
La maniobra de Ortolani positiva traduce la existencia de una luxaci6n
de cadera reductible.
Ambas situaciones precisan tratamiento.
Hay que eambiar el tratamienio cuando a las 3 semanas el ames dePavlik
no ha conseguido reducir la cadera.
43
- - -
_.
PARTE
II
PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL NINO
Capitulo 5
LA CalERA
EN EL
NINO
- - _._ - -
Se dice que un nino cojea cuando se le obser­
este miembro inferior y es evidente que su apo­
va una marcha asimetrica. En el acto de caminar,
yo sera distinto al del lado sano: seria una coje­
la funci6n global del miembro inferior derecho
ra mecanica. La inflamaci6n de una cadera pro­
debe ser igual a la que realiza el miembro infe­
duce dolor, pero tarnbien una contractura mus­
rior izquierdo; cuando se rompe esta simetria,
cular de defensa que mantiene bloqueada la cade­
por alguna alteraci6n aparecida en uno de los
ra en flexi6n y abd ucci6n; esta posicion anat6­
miembros inferiores, se produce una situaci6n
mica 0 mecanica anornala condiciona el tipo de
que se llama cojera. En algunas pocas ocasiones
apoyo, pero tambien el dolor que se provoca al
esta alteraci6n de la norrnalidad pod ria mani­
cargar la cadera: constituiria una cojera de ori­
Iestarse en los dos miembros inferiores a la vez,
gen mixto. Esta clasificaci6n de la cojera no tie­
con 10 cual. parad6jicamente, se produciria una
ne otro interes que sefialar la necesidad de inten­
cojera bilateral 0, 10 que es 10 mismo, una asi­
tar descubrir en el nino que cojea : a) si existe una
metria simetrica. Sin embargo, este tipo de mar­
limitaci6n del movimiento 0 una mala posici6n
cha habitualmente no se identifies como cojera,
articular en la cadera, rodi!la 0 pie y b) si hay
sino que los padres suelen decir "el nino carnina
dolor a los movimientos 0 puntos de dolor elec­
mal" y no "el nifio cojea". Esto es importante por­
tivo a la presi6n. Es importante la historia de la
que en este "caminar mal" puede incluirse des­
cojera, si apareci6 despues de un traumatismo.
de una rotaci6n banal de los pies, hasta una luxa­
su relacion con el esfuerzo y si hay 0 no varia­
ci6n bilateral de caderas.
ciones diurnas,
La cojera es un motivo frecuente de consul­
Elestudio de la marcha puede orientar sobre
ta y su significado y trascendencia son muy varia­
Ja situaci6n de la causa de la cojera, especialmente
dos. La cojera puede producirse por dolor, por
cuando el motivo es el dolor. Cuando el dolor se
una alteraci6n mecanica del miembro inferior 0
produce en la cadera, el nino, al apoyar el miem­
por ambas cosas a la vez. Una torcedura de tobi­
bro inferior afecto, inclina el tronco hacia este
llo, por ejempo, al producir dolor en el momen­
lado (Fig. 5-1) a fin de, al hacer abduccion y cen­
to del apoyo, provoca la claudicacion de este
trar mejor la cabeza femoral de ntro del cotilo,
miernbro inferior y dara lugar a una marcha asi­
repartir el peso del cuerpo por toda la superficie
metrica: seria una cojera par dolor. Una cadera
articular (Fig. 5-2). El apoyo es rapido y el tron­
luxada condiciona mecanicarnente la funci6n de
co se inclina en seguida hacia ellado sano, que
47
L A COIERA E N EL N INO
o
lado. Si producen 0 no dolor los movimientos. Es
importante explorar las rotaciones, tanto en fle­
xion como en extension; las rotaciones en exten­
sion se exploran mejor con el nino en decubito
prono (Fig. 5-3). Esimportante ver si hay una con­
tractura en flexion de la cadera: con el nino en
decubito supino se flexiona al maximo la cadera
sana para bloquear la pelvis e impedir la lordo­
sis lumbar compensadora (Fig. 5-4);la cadera a
Figura 5.1. Cojera par dolor ell la eadera dereeha. EI
ironco seinc/ina hacia ellado afeeto.
explorar deberia permanecer en extension, pero
si queda flexionada pone de rnanifiesto el grado
de contractura en flexion que presenta (maniobra
soportara mejor, y por un mayor espaciode tiem­
de Thomas). Es irnportante conocer que las moles­
po, el peso del cuerpo. Sin embargo, cuando la
tias de la cadera se suelen referir a la Ingle y a la
cojera es por dolor en la rodilla 0 el pie, el tron­
cara anterior del muslo, hasta la rodilla.
co se inclina ya inicialmente hacia el lado sano
con el fin de minimizar el apoyo sobre el miem­
bro afecto, que es casi instantaneo.
En la rodilla hay que valorar la movilidad, si
esta engrosada y si hay liquido intraarti cular:
tambien si hay puntos de dolor a la presion a 10
Hay que explorar todas las articulaciones,
largo de las interlineas articulares, En el tobillo
aunque se tenga mas 0 menos localizado el empla­
y el pie, su movilidad, si hay 0 no edema y si exis­
zamiento del dolor. Valorar la movilidad de las
ten puntos de dolor a la presion articulares y en
caderas, comprobando si es 0 no simetrica al otro
los relieves oseos,
A
B
Figura 5.2. Cojera pardolor enla eadem. Al inc/inarelironco la eadem pasa delasituacion A ala B, enquela eabe­
zafemoral queda mejor CIIbierta y la presion dela carga mejor repartida.
48
~
I
J.
Figura 5.3. Exploraei6n de las rotacumes de ta eadera
eon elnino boea abajo y las rodillas enflexi6n.
MINCUEI.I./\
Figura 5.4. Maniobra de Thomas. Pone de manifiesto si
hay una coniractura enflexi6n de la eadera.
Figura 5.5. Luxaei6n de la eadem
izquierda.
Prescindiendo del origen traumatico, un nino
puede cojear; como causas mas frecuentes:
discreta inestabilidad
0
displasia puede, con el
tiempo, evolucionar hacia una subluxacion
0
luxacion completa. EI problema de la luxacion
A) Antes de los 2 aiios de edad pOl': 1) una
luxacion
congenita de cad era ha sido ya expuesto en el
subluxacion de cadera (Fig. 5-5), que
capitulo 4; 2) secuelas de una artritis de cadera,
provocaria un discreto balanceo al apoyar el
que hubiera pasado desapercibida dentro de un
0
miembro inferior afecto y la exploracion clinica
proceso septico general, que se resolvio con anti­
puede mostrar solo una ligera limitacion de la
bioticoterapia; el tratamiento puede enmascarar
abduccion de la cadera; con razon se tiende a lla­
la sintomatologia de la artritis, pem no evitar que
marla "displasia evolutiva de cadera", ya que
la tension intraarticular lesione los vasos epifi­
aunque la exploracion inicial de las caderas en el
sarios y destruya
recien nacido parezca normal, hay que insistir en
exploracion clinica puede ser poco clara, mos­
ella en los sucesivos controles habituales del nino,
trando una discreta limitacion de la movilidad,
al menos hasta los 3-4 meses de edad, porque una
0,
0
altere la cabeza femoral. La
por el contrario, una cierta inestabilidad (se
49
LA COlER A EN E L NI NO
- - -~ ~
Figura 5.6. Secueuis de aririiis sep­
iica enlaeadem derecha.
estud iara la artritis en el capitulo 11); la radio­
cadera de los franceses, sinov itis transitoria, coxi­
gra fia pondra en evidencia una cabeza femoral
tis fugaz, etc.
altera da
0
a use nte, con el femur elevado y exte­
riori zado (Fig. 5-6).
Aparece de los 3 a los 8 afios de eda d, co n
p red o min io en tre los 3 y los 5 arios. Se mani­
B) A partir de los 3 aiios par: 3) un a coxitis
fiesta como un d olor referido al m uslo y haci a
inespedfica; 4) enferrnedad d e Pe r thes; y
la rodill a y con una evidente cojera. Puede tener
5) algu nos p rocesos com o la enfermedad de
un comienzo ag u do; el ni no, p or eje m plo, se
Osgood -Sch latter y la enfermeda d de Kohler I,
levanta por la ma nana y dice que no pu ede
que se expondran en el capi tu lo 10, ded icado a
a ndar ni apoya r el p ie en el sue lo, 0 progres i­
las osteo cond ritis.
vame nte se va est ableciendo una cojera, q ue
acaba siendo pe rrnanen te. Algu nos manifies­
Hay otras cojeras provocadas por trastorn os
neurol6gicos 0 grandes dismetrias, que no seran
tan el antece de nte de un proceso respiratorio,
general me nte vira l.
tratadas. Sin emba rgo hay qu e remarcar que una
dismetria leve, de 1-2 cm, nun ca provoca cojera
Clinicame nte hay un a limitaci6n global de la
en un nino y no se puede invocar como su causa.
movilidad de la cadera, especial mente las ro ta­
ciones y la abducci6n y podemos encontrar un
signo de Tho mas positi vo, que traduce una con­
SINOVITIS INESPECIFICA DE CAD ERA
tractura en flexi6n. La radiologia es normal, aun ­
que a veces se aprecia una cier ta d istensi6n de ia
Es W1a entidad bastante comun, aunq ue poco
cavidad articular, con un mayo r volu men y de n­
definida, y probablemente sea por ello que se la
sidad de la som bra periarticular y un ensancha­
conoce con varios nombres: cad era en observa­
mient o de la interlinea articular, con cierto des ­
cion de los auto res ingle ses, catarro 0 gripe de la
plazamien to lateral de la cabeza femoral.
50
1
i
J.
M t NG UE J. L A
La an alitica hab itu al suele ser normal 0 con
A veces se ha atrib uid o a do lores de creci­
un discreto aumen to de la V.S.G. La analitica y
mien to la cojera que produce una coxitis. Son dos
el estado ge neral deben o rientarnos pa ra des­
entidades completamen te diferent es.
cartar la posibilidad de una artritis. La ecogra­
fia puede p on er de man ifiesto la pr esencia de
liquido intraarticula r y an te la duda se podria
,EXISTEN LOS DOLORES DE
p uncionar la cade ra para exarninar este liquid o.
CRECIMIENTO?
La verdade ra causa d e la sinovitis permanece
desc onocida .
A pesar de que hay un profun do desacuerd o
etio16gico, es evident e qu e existen los "do lores
La evoluc i6n es hacia la resolu ci6n esponta­
de crecimiento", aunque no 10 es tanto el que sean
nea del proceso en una 0 dos sema nas, con sim­
debid os prec isamen te al crecimiento. Son dolo­
ple repo so 0 colocando una tracci6n con tinua si
res especialment e frecuentes en nifios ent re 2 a 9
la limitaci6n de la mo vilidad de la cadera es
afios de eda d, con un p redominio entre los 4-5
importante. Sin embargo, aunque realm ente no
afios, Aparecen en los miembros inferiores y rara­
tiene nada que vert un a sinov itis de cadera pu e­
mente se refieren a los brazos. Con frecu en cia
de ser la primera manifest aci6n de un a os teo­
afectan al mismo lad o, pero puede haber tam­
cond ritis 0 enfermeda d d e Perthes, qu e pu ed e
bien crisis de dolor re ferido al lad o opuest o.
com enza r con una sin toma tolog fa sem ejan te,
Suelen apa recer de modo cfclico.
aunque con una etiologia distinta. Especialmente
en los casos en que rep ite el episod io de coxitis
El dolor es poco de finido y se refiere ge ne­
o se pro longa excesivamente, nos puede ayudar
ralmente al muslo y hacia la rod illa y algun a vez
a concretar el diagn6stico la practice de una gam­
a 10largo de la cara an terior de la tibia. Es carac­
magrafia 6sea, que pu ede darn os dos pos ibles
terfstico qu e au n los nifios mayores describan con
resu ltados: 1) una imagen de cap taci6n difusa a
poca precision la localizacion del dolor. General­
nivel-de la articulaci6n de la cadera, que corres­
mente se pasan la mana a 10 largo del mu slo y
pon de rfa a una hiperernia inflama toria, 0 2) una
nunca sefia lan de modo concre to u n punto de
imagen de defec to de captaci6n, que correspo n­
dolor con el ded o. EI dolor se sue Ie rnanifestar al
den a a una zona de isquemia. En este Ul timo caso
final del d ia y espe cialmente despues de un rata
el p roceso pu ed e resolverse es po n tanea mente
de reposo. El nino llcga de la escuela, se sien ta
como cual qu ier o tra sinov itis 0 si a pareciera n
pa ra cen ar y al leva ntarse cojea y se qu eja de
otros infartos, podria acabar en una enfermedad
dolor. Ot ro momenta caracteristico de aparicion
de Per thes. La gam mag raffa es una exploraci6n
del dolor es duran te la neche, en que el dolor des­
comp lemen taria que nos puede ayudar, pero sin
p ierta al nino y si es pequ efio ch illa y llor a .
caer en la exageraci6n de practicarla sistemati­
Probablemente un movimiento brusco de spu es
camente.
de una s horas de suefio profundo y en un a mis­
51
LA COTEHA EN EL
N .c.:IN
-=--=-'
-L
_
1
i
i
i
1
ma posicion, podria desencadenar el dolor. En
cimiento" es una expresion que todo el mundo
otro momenta se puede manifestar el dolor y es
conoce y aunque no sea del todo verdad 10 del
por la manana allevantarse de la cama, en que
crecimiento, se interpreta como un proceso benig­
el nino se queja de su pi ern a, a veces cojea y se
no, que puede aparecer ciclicamente, como una
resiste a carninar mientras va a la escuela. Ello
manera normal de reaccionar de algunos nifios
contrasta con el hecho de que los profesores del
y esto tranquiliza a los padres, que tambien es
colegio manifiestan a la madre que el nifio se ha
importante.
pasado el dia saltando y corriendo sin ningun
~
problema. ZEs que no querra ir a la escuela? se
No tiene tratarniento, pero cuando los dolo­
preguntan ... Quizas la sintomatologia mas alar­
res, especialmente los nocturnes, persisten, el
mante sea la nocturna, pero no deja de ser signi­
nino mejora al administrarle, durante unos dias,
I
ficativo que el dolor desaparece en seguida con
un antiinflamatorio al acostarlo.
'j
una aspirina, con unas friegas, con calor local 0
I
con cualquier cosa que en el fondo represente
mover un poco al nino.
I
I
ENFERMEDAD DE PERTHES
La etiologia de estos dolores es desconocida
La enfermedad de Legg-Calve-Perthes es la
y su diagnostico se hara en base a la historia eli­
osteocondritis de la cadera y una de las lesio­
nica y a la ausencia de alteraciones a la explora­
nes en que hay que pensar, pOl' su Irecuencia,
cion ffsica, analitica y, ocasionalmente, radiolo­
cuando un nino cojea entre los 3 a 9 anos de edad.
gica. Es realmente un diagnostico pOl'eliminacion
La cojera se encuentra casi siempre en la enfer­
1
de otras patologias organicas, que hay que ser
medad de Perthes y puede estar influida por el
muy cautos en descartar, sin que ella represente
cansancio. EI dolor se Ie puede asocial', aunque
una enorme profusion de pruebas complemen­
es un signo inconstante, especialmente en el nino
]
tarias. Se han atribuido los dolores a cansancio
pequefio y aumenta con la actividad y cede con
I
I
muscular, que si bien podria explicar el dolor al
el reposo. A pesar de que la sintomatologia se
final del dia, no parece tan logico como causa del
suele establecer de un modo progresivo, puede
dolor agudo nocturno. Otros 10han considerado
tarnbien aparecer bruscarnente, en cuyo caso se
de origen psicolcgico. Parece dudoso que sean
relaciona con un traumatismo 0 alg(m esfuerzo
dolores realmente debidos al crecimiento; hay un
fuera de 10habitual. EI motivo de consulta es la
estudio de la curva de crecimiento de un grupo
cojera en e180% de los casos. Como muchas veces
de nifios escogidos al azar y los que presentaron
la sintomatologia tiene caracteristicas banales,
dolores de crecimiento no mostraban ninguna
ella explica que el diagnostico se retrase y mas
caracteristica diferencial en su curva.
aun teniendo en cuenta que Ia primera radio­
grafia puede ser normal. De aqui la posibilidad
De todas maneras el terrnino "dolores de cre­
52
de que en algunas ocasiones, cuando un tiem­
J.
M I NCU E I. L /\
po despues, que puede ser largo, repite la coje­
ra, una nueva exploracion radiografica muestra
ya una osteocondritis en fase avanzada.
A la exploracion clinica se aprecia una limi­
tacion, a veces discre ta, de Ia movilidad de Ia
cadera y de modo especial las rotaciones, mas la
interna, y la abduccion. EIestado general del nino
es bueno. La sintomatologia clinica suele ser dis­
creta durante tod a la evolucion de la enfer me­
da d, el seg uimiento de la cual sera erninente­
mente radiografico.
En los casas de duda a nte unos episodios
repetidos de sinovitis y sin muestras radiogrMi­
cas de alteraciori de la cabeza femoral, nos pue­
de ayudar una gammagrafia osea, aunque, como
ya se ha advertido al tratar de la coxitis, un defi­
cit de captacion, si bien puede tradu cir un infar­
Figura 5.7. EnjerllledaddePerihes deeadem izouierda.
Radiogmfias ell proueccuin defrente yaxial.
to vascular, no forzosamente tiene que cond ucir
a una enfermedad de Perthes. El defecto de cap­
necrosis y el hueso necrosado se hace mas den­
tacion debe ser claro y bien delimitado, no hay
so a la radi ografia, seria la 1il fase 0 de densifi ­
que olvida r que la teoria etiopa togenica mas
cacion: 2) el intento de revascularizacion de la
aceptada de la enfermedad de Perthes, es la apa­
zona necrosada provoca una reabsorcion lenta y
ricion (de causa desconocida) de al menos dos 0
progresi va de este hu eso, 10 qu e rad iogrMica­
mas-infartos vasculares sucesivos a nivel de la
mente aparece como una destruccion del nucleo
epifisis femoral, ya que esta demostrado experi­
cefalico del femur; seria la 2" fase 0 de fragmen ­
mentalmente que Ia isqu ernia que provoca un
tacion (Fig. 5-8) Y3) una vez eliminado el hue­
solo infarto se resuelve siempre.
so necrosado emp ieza a aparecer el hueso nue­
vo, vascularizado, constituyendo la 3il fase 0 de
La exploracion radiografica de una enfer­
reconstruccion, Si bien durante la 2" fase las radio­
med ad de Per thes deb e constar de dos proyec­
grafias muestran la cabeza femoral cada vez mas
ciones: un frente de ambas cad eras y una axial 0
destruid a, a part ir del comienzo de la fase de
posicion de ran a (Fig. 5-7). Para una correcta
reconstruccion, va apareciendo cada vez un mejor
interpretacion hay que conocer la evolucion natu­
per fil de la cabeza femoral y con un hu eso de
ral de es ta lesion: 1) la isqu emia provoca una
densidad normal. Las lesiones vasculares de la
53
L A C Ol ER A E N EL NJ_N
__
O
_
Figura 5.8. Eniermedad de Perthes
de ia eadem derecha en fa sede fmg­
meniaclon .
t
1
Figura 5.9. Enfermedad de Penhes
de laeadem derecha con evidentes
geodas l11etafisaril7s.
epifisis femoral influ yen tambien en la aparicion
afectacion d e la parte mas extern a
de lesiones geodicas a nivel de la metafisis y jun­
no de la epifi sis femoral (Fig. 5-10). Cuando es ta
to al car tilage de creci mien to (Fig. 5-9). Est e
integra, el resultado sera bue no y sera tant o peor
esfu erzo global de reconstruccion, d ep endiendo
cuanto ma s de struida aparezca esta parte d e la
de su intensidad . es la cau sa d e la aparicion d e
cab eza femo ral. Tambien influ yen m uc ho en la
un a cabeza grande y de un cuello femoral ensan­
ev olucion d e la enfermedad , la ed ad d e cornien­
chado y generalment e mas corto.
zo (cuanto mas pequefio el nino, mas favorable)
y la exterioriz acion progresiva
La g rav ed ad de la enfe rmeda d de Perthes
esta en relacion con la extension d e la afectacion
0
0
pilar exter­
subluxacion de
la cabeza femoral, qu e es un signo de mal pro­
nostico.
de la cabeza femoral, pero si bien es evidente qu e
los casos con afectacion total son los mas graves,
La eda d, el grad o d e afectacion y la su blu­
cad a vez se da mas va lor pron6stic o al grado de
xacion, so n los factores qu e van a cond icionar el
54
} . MI NGUELLA
tiende a la subluxaci6n, despu es de la tracci6n
se colocan, bajo anestesia general, unos yesos de
la Ingle al tobillo que, unidos con un palo, man­
tienen las caderas en abdu cci6n, permitiendo la
posicion de sentado. La indicacion quinirgica es
una opci6n cada vez mas excepcional y tiene por
objetivo asegurar una buena cobertura de la cabe­
za femoral afectada.
Figura 5.10. La afectaciondel pilar exierno de ia epifi­
sis femoral es signa demal pronosiico en la eniermedad
de Perthes.
La evolu ci6n de la enfermedad de Perth es
sigue siendo un problema sin resolver. No deja
de ser sorprendente que las mejores estadisticas
y con los tratamientos mas dispares 0 incluso sin
tratamiento que se va a establecer. En las fases
tratamiento, acaben dand o un mismo porcentaje
de dolor 0 contracture, el nino debera hacer repo­
de buenos resultados que esta entre el57 aI 65%,
so con tracci6n continua y este sera el unico tra­
se haga 10 que se haga. Consecuencia de esto seria
tamiento en nifios menores de 5 afios y en casos
la poca Iiabilidad de los pronosticos en la enfer­
con poca afectaci6n. De repetir los episodios de
medad de Perthes y la conveniencia de decidir
dolor y cojera, se coloca algun aparato ortopedi­
individualm ente, en cada case, el tratamiento a
co,generalmente tipo Atlanta que, aparte de man­
seguir. El objetivo del tratarniento es conseguir
tener una cierta abduccion de las caderas, con la
una cabeza femoral 10 mas regular posible, con la
que mejora la cobertura de la cabeza femoral y
menor deformidad y una articulaci6n congruen­
se reduce la tendencia a la sublu xacion, se con­
teo Lamentablemente es frecuente el que quede,
sigue limitar tarnbien la actividad del nino (que
al menos, una cadera distinta de la normal y con
para algunos seria el unico objetivo conseguido).
el consiguiente riesgo de que a la larga se altere
En nifios mayo res y cuando la cabeza femora l
su funci6n y de lugar a una artrosis precoz.
55
LA
COlERA EN EL NINO
-
-
-
-
-
-
-
-
- --
Cuando un niiio cojea: hasta los 2 aiiosde edadhay que pensaren la posi­
bilidad de una luxacitm congeniia de eadem a en las secuelas de una artri­
tis de eadem, que hubierapasado desapercibida. Hay que descartar tam­
bien un proceso neurologico.
I
Entre los 2 a 5 aiios, probablemente tiene una sinovitis inespecifica de
cadera a una eniermedad de Perthes.
1
Entre los 5 a 10 aiios.es probable que tenga una enfermedad de Perthes y
en segundo lugar una sinovitis de cadera, aunque no hay que olvidar la
posibilidad de una enfermedadde Kohler y a los 8-10 aiios podria tam­
bien aparecer un Osgood-Schlatter.
1
Existen los dolores de crecimiento, aunque antes hay que descartar las
otras patologias.
J
Cuando un niiio "camina mal" podria tratarse tambien de una cojera de
"ambos lados", par ejemplo una luxacion bilateral de caderas.
La eniermedad de Perthes es tanto mas grave cuanto mayor sea el niiio,
mas extensa la lesion tespecialmente a niuel del pilar externa de la epi­
fisis) y mas iendencia a la subluxacion ienga la cabeza femoral.
56
j
1
j
I
I
Capitulo 6
D ES V IA CI O NE S A XIA LES EN LOS
MIE MBR O S INFERIORES
Cabe d istingu ir dos tipos d e trastorn o pos­
que el ni fi o lan za los pies hacia afuera (Fig. 6­
tural que afecta a los ejes d e los miemb ros infe­
1). Norma lmente, como las piernas se flexionan
riores: 1) las desviaciones rotatorias y 2) las incli­
hacia atras, queda n cubiertas por el prop io nino
naciones laterales. Se ponen de manifiesto espe­
y no se ven.
cialmente al iniciar la marcha 0 una vez esta ya
asum ida , aunque las tibias var as 0 los pies en
Por esta facilidad e incluso comod idad en
rota cion int ern a pueden llam ar ya la a tencion
mantener los miem bros inferiores en rotacion
en ellactante qu e aun no deambula.
interna, estos niiios acostu mbran a sentarse en
W (Fig. 6-2), es decir, con las cade ras en flexion
TRASTORNOS DE ROTAClON
de 90Q, las rodillas juntas, flexionadas y en rota­
cion interna, llevando las piernas hacia afuera .
Anteversion de las caderas
Ello proporciona un brazo d e pal anca eno rme
para forzar las caderas en rotacion interna, a 10
Cu ando ha y una an teversion d e las cad e­
que se afiade el peso del propio cuerpo. Esta pos­
ras, el nifio cam ina con los miem bros inferiores
tura, es evidente que, no solo mantiene, sino que
en rotacion interna, mirand o hacia ad entr o tan­
ad ema s aume nta la ant eversion d e la cab eza
to la rodilla como el pie. Duran te la marcha y
femoral. Sin embargo sigue existiend o la dud a
siguiend o esta orie n tacion de l miem bro infe­
de si estos nifios se sientan en W porqu e tienen
rior en rotaci6n in terna, el pa so ava n za ra no
una an teversi on de caderas
s6lo hacia ade lante, sino tarn bien hacia aden­
ve rs i6n de cade ras po rque se sientan asi.
tro, en relaci6n al eje d el cuerpo. En casos exa­
Norm almente la cade ra tiene, aproximadamen­
gera dos, al avanzar el miembro inferior d ere­
te, el mism o grad o d e rotaci6n interna que d e
cho se cruz ara por delante d el izquierdo y vice­
rotacion externa, unos 45Q • Ello hace que en posi­
versa . Par a evitar trop ezar, la marcha exigi ra
ci6n neut ra 0 posicio n habitual, la rod ilia mire
un cierto contorneo d e la pe lvis y u na evid en­
hacia adelante y dura nte la marcha, al ava nzar
te sensacion d e marcha ano rma l. Cua ndo el
el paso, el miembro inferior se d irija hacia ade ­
0
tienen una ante­
nino corre, al flexion ar las rodillas para avan­
lant e. En los nifios con ant eversion femoral, la
zar el paso, como los miembros inferiores estan
exploracion clinica de las caderas mu estra un
en rotaci6n interna, los pies y las p ierna s sal­
claro aumento de la rotacion int ern a, que pu e­
dran exteriormente al cuerpo y los padr es dicen
de llegar a los 90Q y una reduccion de la rotacion
57
DESVIACIONES AXIALES EN() LOS MIEMBROS INFERIORES
A
B
Figura 6.2. Nino con anteversion delas caderas, senta­
Figura 6.1. Esquema delos miembroe inieriores de un
niiio durante la carrera. A: nino normal. B: con ante­
do en W.
version delas caderas; los pies sobrepasan hacia afuera
eleje del cuerpo.
externa a unos 20Q • Explorando al nino boca­
/~
I
abajo y con las rodillas en flexion se ponen muy
/ >/rot. mt.
.
claramente de manifiesto estas rotaciones,
Si imaginamos sobrepuestos un corte de
TAe transversal a nivel de la cabeza y cuello
femoral y otro a nivel de los condilos fernorales
y rotula, se cornprendera mejor el problema de
la anteversion femoral. En posicion neutra de
la extremidad (Fig. 6-3), es decir, mirando la
< rot. ext.
Figura 6.3. Esquema de la sobreposicion de la imagen
dela cabeza y cuello femorales y la delos condilos femo­
roles, en posicion neutra; es decir, con la nuula miran­
do al cenit.
rodilla al cenit, la cabeza y cuello femorales que­
dan orientados mas anteriorrnente que 10 habi­
menor, signo evidente de que la cabeza femoral
tual. Ello cornporta un gran aumento de la rota­
esta en rotacion externa (Fig. 6-5).
cion interna y una evidente limitacion de la rota­
cion externa, de aqui que el miembro inferior
La anteversion de caderas comporta una
colocado en rotacion intermedia, 0 habitual, que­
marcha del nino en rota cion interna de toda la
dara en una evidente rotacion interna y por tan­
extremidad: la rodilla mira hacia adentro y tam­
to con la rod ilia mirando hacia adentro (Fig. 6­
bien el tobillo y el pie, pero no hay que olvidar
4). Radiograficamente, en posicion neutra, con
que la causa esta en la cadera. EI tratamiento,
la rodilla mirando hacia adelante, la cadera
por tanto, debe actuar sobre la cadera. No nos
muestra una aparente coxa valga, con una mar­
sirven unas ferulas desrotatorias que coloquen
cada prorninencia del relieve del trocanter
los pies en rotacion externa. ya que su fuerza
58
J.
M IN G U E L LA
to de una anteversion bilateral de cade ras, a no
ser en casa s muy extremos.
Por 10 general en el nifio mayor, al disminuir
la necesidad de correr, disminuye tarnbien el fac­
tor que mas pone de manifi eso la anteve rsi6n.
Si bien en estos nifios hay un trastorno anat6mi­
co evidente, suele ser un tipo peculiar de nifio, de
Figura 6.4. Cuando la cadera eslden rotacion inter­
manera que aun corrigiendo quirurgicamente la
media, la rotu l« y condiio: femorales miran hacu: adel1­
tra.
anteversion. siguen caminando patosamente, aun­
torsion al escasame nte llegara a las cad eras, Si
Se han recomend ado algunas Ierulas, dem a­
que con las rodillas mirando hacia adelante.
consiguen algo sera colocar los pies en rotaci6n
siado complicadas, y parece diffcil qu e los nifios
ext erna, manten iendo las rod illas en rota ci6n
puedan do nnir con ellas. En la practice se aeon­
interna, con 10 cual el trastorno sera aun mucho
seja 5610 un tratami ento postural: evitar el sen­
peor. En algu n caso este intento de compe nsa­
tarse en W y favorecer el hacerlo en cuclillas,
ci6n a nivel d istal, se efectua esp ont anearnen­
posicion inv ersa y que por tanto Iavorecera la
te y el unico recur so para mejorar la situaci6n
torsi 6n externa de l femur.
sera practicar una dobl e osteotornia desrotato ­
ria, externa a ni vel del femur e intern a a nivel
Torsion tibial interna
de la tib ia . Cuando no se pr oduce es ta do ble
deformid ad, que es 10mas hab itu al, ra ra rnen­
Algun os nifioscaminan tambien con los pies
te esta indicada la osteotorrua com o trat arnien-
en rotacion in terna, pero las rodillas mira n cla-
Figura 6.5. Ca dems enanteversion .
Se aprecia laexagemda pnnninencia
del troainiermellor y aspectodecoxa
valga.
59
D E SV IA C I ON ES AXIALES EN
~OS
MI E M B R O S [N F E RI OR E S
ramente hacia adelante. Suelen tener unas tibias
varas , de mayor 0 menor int ensidad, y presen­
tan una torsion tibial interna. La causa de la rota­
cion intern a de los pies esta en la tibia. En los
casos extremes, du rant e la marcha, pueden tro­
pezar con la punta de sus pies.
Esta alteracion tiene muy poea importancia
Figura 6.6. Ferules desrotatoria« nccturncs.
en los nifios pequefios. Suele aconsejarse a las
madres mantener a los lactantes boca abajo para
dorrnir, a fin de evitar la aspiracion de un posi­
este la rotacion se produce a nivel mediotarsia­
ble vomito, y 10 mas frecuente es que coloquen
no, es decir, en el propio pie y pertenece a otro
los pies haria adentro. Esta postura, que puede
grupo de deformidades qu e ap arecen al naci­
mantenerse casi todo el dia en nifios muy peque­
miento. Las botas invertidas 0 las betas de hor­
nos, favorece la torsion tibial interna. En reaiidad
rna recta solo corregiran el pie, pero en modo
es como si llevaran unas Ierulas para conseguir
alguno la relacion del pie con la tibia, por 10 que
una rotacion interna y generalmente la consiguen.
no estaran indi cada s en la torsion tibial.
Algun a vez, con menor frecuencia, colocan los
Es frecuente la cornbin acion de tibia vara
pies en rotacion externa, 10 cual, evidentemente,
Iavorecera una torsion en este sentido.
con torsion tibial interna. Si el varo de la tibia
es leve, suele tarnbien corregirse con las ferules
No hay que precipitarse en tratar es tos
de d esrotacion,
nifios. Con el tiempo se van moviendo mas por
la neche, de manera que ya no permanecen de
modo constante en la posicion defonn ante y por
DESVIACIONES LATERALES
10 gene ra l la rotacion se corr ige de man era
espon tanea.
Suele haber un problema de terminologia al
hablar de las desviaciones laterales de los miem­
Si persiste la rota cion y da sintomatologfa,
se puede tratar la torsion tibial interna median­
bros inferiores y que hay que concretar bien (Fig.
6-7) :
te u nas Ierula s desrotatorias: un as botas unidas
con una barra que las man tien e en rotacion
•
externa (Fig. 6-6).
No hay que confundir la rotacion interna del
pie por torsion tibial, con el metat arso varo, En
60
VALGO es la de sviacion lateral qu e provo­
ca un angulo cuyo vertice es interno.
•
VARO es la desvia ci6n lateral que provoca
un angulo de vertice externo,
J.
M1 NC ; UE L L A
B
A
Figura 6.7. A:vnlgo;desvincion lnternl de teriice inter­
no, B: taro; desvincion lnternl de oevtice extetno.
Las desviaciones laterales a nivel d e la rodi ­
lIa so n muy frec ue ntes, especialme nte el ge nu
valgo .
Figu ra 6.8. Medieion deIndisumcia intermaleouir en el
genu valgo ,
Genu valgo
Se public6 un es tud io, heche en nifios no r­
males, p ar a vaJorar la evoluci6n d el an g u lo
En el genu valgo el angulo que forma el eje
fem ora-tibial. Hicieron radiogra fias a in terva­
del femur y el d e la tibia tien en su ve rtice en la
los de 6 meses y co nsi derando an gu los po siti ­
rod illa y este ver tice qu eda interno (valgo) y por
vos el varo y nega tivos el valgo, obtuvieron una
tanto el tobillo quedara hacia afue ra. Medimos
grafica (Fig. 6-9) en la q ue se aprecia co mo el
el gra do de deformida d por la d istancia en em ,
varo di smi n u ye en el momen to de la marc ha
entre ambos ma leolos tibiales (Fig, 6-8), estan­
para, hacia los 2 anos d e edad, con ver tir se e n
do el nino en decubito y manteniendo las rodi­
valgo, que llega ra a un maximo a los 3 afios ,
Ilasjunta s. comprimiend o un o contra otro los
p ara d escend er luego u n poco y estabilizar se
c6 ndi los fem orales int ern os. Hay qu e ser muy
hacia los 6 alio s de edad .
cau to al va lora r estas desviacion es.
En bas e a esta evo luci6 n normal, s610cua n­
Dentro del d esarrollo fisio16gico 0 habi tua l
do el genu va lgo persis te
0
se hace exag er ad o
del an gul o fernoro-tibial en los nifios, en un lac­
despues de los 6 afios de edad, hay qu e plan te­
tant e puede considerarse normal un cierto genu
arse trat arlo ortoped icamente. Si bien al colocar
u nas tibias va ras y su evo lucion es a la
un as feru las noc turnas el genu valgo mejora con
co rreccion es p onta nea, hast a la hipercorrec­
una cierta rapi de z, al dejarlas, se vuelve a repro ­
cion, pasan d o a un ge nu va lgo tam bien fisio­
du cir la deformidad . De aqui qu e si el gen u val­
logico .
go no da sintomatologia (tras torno evide nte de
va ro
0
61
DESVIA C I ONES AXIA LE S E N "LOS MI E MI3 R O S IN F ER IORES
Evoluci6n del Angulo
Tibiofemoral Durante el Crecimiento
20 .-
-
-
15 - \,-
-
-
-
-
-
- --
-
- --
No sirve cualquier ferula que pe rmita una, aun
­
-
dos miem bros inf erior es ju n tos y en extension.
-
-
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la pres ion lateral qu e debe ejer cer la ferula se
- -- - - -­
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hace completa men te ineficaz.
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- - - --
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-
----1
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I
discreta, flexion d e la rod ilia, ya que con ell o
5
Edad enAiios
8
9
10
II
12
Genu varo y tibia vara
La inclinacion lateral op ues ta al genu valgo
Figura 6.9. Euoluciondel cingu lo tibiofemoral durante
el crecimiento.
es el genu varo, en que e l ve rtice d el an gulo
femo ro-ti bia l es externo. El g rado de defo rmi­
la marc ha 0 tropiezos y caidas frec ue n tes) , se
d ad se cua n tifica midi en d o la se pa racio n entre
espera su evolucion hast a la pr epubertad.
los co ndi los femorales, manten ien d o juntos los
momenta en el qu e se reconsidera la situac ion
tobill os (Fig . 6-1 0). EI ge n u varo tien e mayor
y si persiste un genu valgo supe rior a una sep a­
trascend encia que el genu va lgo y su persisten­
racion interrnaleolar d e 3-4 ern, se trata con una s
cia al acabar el crecimient o p uede facilitar en el
Ieru las nocturnas has ta el final de l crecimi ent o,
adulto la ap ar icion p recoz de u na ar tros is d e
rodilla. El es tud io de l ge n u varo es en rea lida d
EI ge nu valgo, en ocasio nes, provoca una
el es tud io de las tibias varas. Si bien tod os los
inclinacion en valgo d e los pies . En estos casos
genu va ro tienen una tibia vara. hay al gu nas
se pu ede colocar en el tacon del calzado una cufia
tibias va ras sin genu varo , A veces en el recien
in tern a. que mejorar a tanto el pie como la rod i­
nacido se observan ya unas tib ias varas, que lue­
!la. EI factor obesid ad influye des favorablemen te
go se corrigen espontanearnente.
en el genu valgo. Por u n lad o el peso exagerad o
mecanica men te em peo ra la angulacion de las
Cuando el varo afecta a una sola tibia se hace
rodillas, por otro el exage rado groso r de los rnus­
necesa ria una exploration radiog rafica qu e no
los au men ta la separacion interrnaleolar, aunq ue
desca r te u na incu rvacion congeni ta d e la tibia.
no afect e al an gu lo femora-tibial, que es el val ­
Como ya se ha expuesto, un varo discreto es nor­
go real. Ello, sin em bargo, influye muy desfa­
mal hasta los 2 afios de eda d y s610 a partir de
vorablemente en la rnarcha del nino, que en cada
la rup tu ra de es ta linea de evo luc ion, podemos
paso traza un arco con la pierna para colocar la
ha blar de tib ia va ra como defor midad . Sin
rodilla qu e av anza dela nte d e la opuesta.
emba rgo no toda s las tibia s varas so n ig ua les .
En un a recien te revision se observe que :
Cuando estan indicadas, es irnportante ut i­
lizar unas ferulas correctas, Las mas eficaces son
las llamadas ferulas "sirena" qu e manti en en los
62
•
EI 80% era n tibias varas sin un a pe rso nali­
d ad p ro pia, en nifios d e mas d e 3 afios de
J.
,
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I
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Figura 6.10. Medicion de la distan cia intercondiiar en
Figura 6.11. £n las tibiasvaras, como compensacion,
el genu varo.
los pies apoyml en valgo.
ed ad. Iniciaron la deformidad como conti­
nocturnas
nu aci6n de l varo fisiol6gico, que no corri­
diendo del grado de deformidad.
0
a tiem po com pIeto, depen­
gieron. Eran siemp re bilaterales y podian
ma nt en erse y pe rs istir hasta term ina do el
•
Un 6%, si bien tenian carac teristicas del pri­
crecimiento. Raramente eran incur vaciones
mer grupo, se desg losaron de el alllamar la
puras, en un solo pla no lateral, existien do a
atenci6 n la presencia de un pe rone exage­
menudo desv iaciones rotacionales ad emas
rad amente largo , al que podia atr ibuir se la
de la ang ulaci6n. Se observ6 en este grupo
etiologia de la tibia vara . Pero sin otro inte­
de nifios una elevada incide ncia de antece­
res qu e esta caracteristica peculiar.
den tes familiares de tibia vara, 10 que hizo
pensar en la presencia de un factor cons ti­
tucional pred isponente.
•
Y fina lme n te u n 4% correspo nd ian a una
enfer medad de Blount, que es u n pr oceso
de presentaci6n mas bien rara en nue st ro
•
Un 10% era n tibias varas en las que se des­
med io, que da lugar a un a tibia vara, pero
cubrieron lesiones raqu iticas. En la actuali­
por lesion es ana tomicas mu y concretas en
d ad cas i no se observa n, pero si bien el
la zona fisaria intern a superior de la tibia y
raquitism o por deficit de ap orte de vitami­
cuy o est ud io so b repasa los limites de un
na D es excepcional, el de origen renal no es
trastorn o postu ral.
una rareza. Es u n pro blema medico, pero
estos nifios pueden precisa r de unas ferulas
Por 10 general el tratami ento ortopedico es
63
DE S V I A C I O N t--: S A X I ALE S E N °L O S 1VI I E /"vI B R O S IN r E RI O R E S
suficiente. Cua nd o la deformidad pr ogresa, se
La incurvaci6n global d e la tibia hace que,
utili zan feru las nocturnas con un ap oyo a nivel
en la mayorfa de los cases, la cara ar ticular del
de l c6ndi lo femoral y en tobillo, a traves de una
tobillo este oblicuada en el varo y por tanto pa ra
bota, con una cincha correctora qu e com prime
conseguir un apoyo ad ecuado del pie, este deba
el ap ex de la cur va , Reser vamos la osteo tom ia
inclinarse en el valgo , valgo qu e debera respe­
pa ra corregir los cases exagerados 0 al fina l del
tarse si se qu iere conse rvar u n apoyo p la n ti­
crecimien to.
grado del pie (Fig. 6-11).
Cuando un nino camina can los piesen rotacion interna, pensar en la posi­
biiidad de una anteversion de caderas, en cuyo caso las rodillas tam­
bienmiraran hacia adentro durante la marcha.
Un cierto genuvaro y ungenuvalgo y pueden serfisiologicos en segun que
edad y no precisan traiamiento ,
La tibia vara suele combinarse can una torsion tibial intern a.
Las tibias varaspueden prouocarun apoyo de los pies en el valgo de com­
pensacion y no hay que iratarlo.
64
Capitulo 7
T RASTORNOS DEL
Arovo
DEL PIE
EI pie puede inclinarse lateralmente en vaI­
nifioscon una gran laxitud articular cuyos dedos
go 0 en varo y en relacion a su boveda longit u­
de las manos hiperex tienden hasta casi tocarse
din al, puede esta aplanarse, pie plano, 0 exage­
el dorso del antebrazo, cuyos codos se hiperex­
rarse, pie cavo , Hay que valorar la b6veda con el
tienden, cuyas rodillas hacen recurvatum y que
pie sin apoya r y en posici6n estat ica. Una vision
cuando apoyan los pies evidentemente hun den
posterior de los pies en apoyo permi te valorar el
la b6veda y se colocan en valgus. Suelen ser nines
compo nente de valgo 0 va ro, por el grado de
patosos, mas por su laxitud, que por sus pies y,
inclinaci6n del relieve del tendon de Aquiles (Fig.
por 10 general, poco ap tos para el deporte, espe­
7-1).
cialmente de equipo, y ello hay que tenerlo en
cuenta a la hora de aconsejar a los padres. EI pie
LCuand o el pie es normal? No es una pre­
plano laxo es un pie poco estetico, que deforma
gunta vana, sobre todo teniendo en cuenta la gran
el calzado, pero que raramente da molestias. No
cantidad de nines que siguen algun que otro tra­
hace falta tratar estos pies, sino como maximo
tamiento a causa de sus pies. El pie normal no es
colocar una plantill a seneilla para mantener la
el que se apoya absolutarn ente neutr o, sin varo
b6veda mientras creeen y tranquili zar con ello a
ill valgo, y tiene W1a determinada medida del arco
los padres. En realidadla eficacia de las planti­
longitud inal. La normalidad esta en un conjunto
lias es muy dudosa; hay estudios serios y en base
muy amplio de pies y 5610 en los extremos de este
a un gran mimero de pacientes observados a lar­
conjunto se encuen tran por un lado los pies pla­
go plazo, en que no se aprecian diferencias en la
nos.y por el OITO los pies cavos. Sin embargo, estos
evoluci6n de los pies de los nifios tratados con
extremes estan poco definidos y de aquf la diver­
plantillas y los que no las llevaron.
sidad de opiniones a este respecto.
Los pies planes verda deros estan anat6mi­
camente mas estructurados y si no se tratan, a la
PIE PLANO
larga, sue len prod ucir molestias. Son relati va­
mente poco frecuentes. Mirando los pies por
Habria que dis tinguir un tip o de pie plano
de tras yen apoyo, si al pone rse el nino de pun ­
distinto, que es el pie laxo 0, mejor dicho, el nino
tillas apa rece un buen areo longitud inal yel tal6n
laxo, que evide ntemente tiene unos pies laxos y
se coloca en el varo, invirtiendo la inclinaci6n de l
los seguira teniend o, con 0 sin tratamient o. Son
relieve del tend6n de Aquiles, es que se trata de
65
T R A STO R N O S D EL AI' OYO D E"L P I E
I
un pie que corrige activamente y por tanto tiene
buen pron6stico, aun sin tratamiento.
I
I
Tanto la radiografia como la podoscopia tie­
nen poco interes para el diagn6stico, que es erni­
I
I
nentemente clinico: pero pueden ser interesan­
tes para valorar la evoluci6n.
,
\
\
Para el tratamiento, se utilizan plantillas semi­
blandas, que son suficientes y traumatizan poco
el pie. Rararnente hay que recomendarlas antes
/
'~ / ,I
I
f I/
-_\~
=-/_Figura 7.1.lnclinacion del relieve deltendon deAquiles
en un pie valgo.
de los 3,5 - 4 afios: hay que dar oportunidad a
que la musculatura del pie consiga su equilibrio,
dolor, cansancio 0 gran deformidad, a pesar del
que se puede favorecer aconsejando algunos ejer­
tratam iento ortoped ico.
cicios sencillos, como: 1) anda r sobre los talones,
con 10 que se distiende el tend6n de Aquiles; 2)
La mayorfa de los pies pIanos tienen un com­
andar de puntill as, con 10 que se ayuda a arque­
ponente de valgo 0 inclinacion lateral del pie de
ar el pie, y corregir el valgo; 3) caminar sobre el
verti ce interne, de aqui la denominaci6n habi­
borde externo del pie con los dedos en flexion,
tual de pie plano-valgo. Ademas de la inclina­
con 10 que se desarrolla el tibial posterior, clave
ci6n lateral de l relieve del tend on de Aquiles,
de la b6veda plantar, y los flexores de los dedos;
se aprecia tarnbien una mayor prominencia inter­
4) coger una pelota entre las plantas de los pies,
na del escafoides, semejando otro maleolo inter­
con 10 que se estimula la contrac ci6n especial­
no; es debido a la subluxaci6n astragalo-escafoi­
mente del tibial posterior, flexores de los dedos
dea. que provoca la posici6n en valgus. Si bien
y musculatura intrinseca del pie y 5) arrugar una
la mayoria de los pies pIanos tienen un compo­
toalla con los dedos del pie, con 10 que actuan los
nente de valgo, no todos los pies valgos son tam­
flexores de los dedos y la musculatu ra intrinse­
bien planes. EI pie valgo aislado raramente hay
ca planta r.
que tratarlo, 0 colocar una simple cufia interna
en el tac6n, especialm ente si se cornbinara con
Raramente esta indicado el tratarniento qui­
un gen u valgo. Pero no hay qu e olvidar qu e a
rurgico, y Iuera de cases excepcionales nunca
veces un valgo del pie es una exigencia para apo­
antes de la prepubert ad. La tecnica utili zada
yar el pie plantigrad e en nifi os con tibias varas.
deberia preservar la articulaci6n subastragalina,
que es fundamental para la adaptaci6n del pie a
Habrfa que intentar desmitificar un poco el
las irregularidades del terreno que pisa. Esta indi­
pie plano. Muchas madres viven angustiadas por
cada la cirugfa s610 si hay sintomatologfa clara:
los pies de sus hijos y muchos nifios son tratados
66
J.
MI N GUELL A
Figura 7.2. Pie cavaen apoyo . Verticalizaci6n del cal­
can ea COil perdida de su prominencia poslerior.
Figura 7.3. Pie cavaapoyandos6lolaparte posterior del
por un os s up uestos pies p ianos que no tiene n
romuscular en su etiologfa. Si bien la mayoria de
pie. Sepone de manifiestoel euuin ismo del antepie.
nada de pa tol6gicos. Hab ria que dejar el pie pia­
las veces el pie plano es un trastorno banal, no 10
no en su jus to lugar.
suele ser casi nunca ni el pie varo ni el pie cavo
estru cturados, Ante un pie qu e apoya en el varo,
hay que pensar siempre en un desequilibrio mus­
PIECAVO
cular. Si bien hay un pie cavo esencial, es qui­
zas mas frecuente encontra r alguna alteraci6n en
En el pie cavo la b6veda plantar es exage ra­
da , el em pe ine del pie alto y la fas cia plantar
la musculatu ra intr inseca 0 defici t distal, por 10
que es obligada una exploraci6n neu rol6gica.
tirante. La teralmente puede inclinarse en valgo,
aunque 10 mas frecuente es que 10 haga en varo,
EI tratarniento ortopedico, tanto del pie varo
Es import ant e la existenci a de un equinismo del
com o d el pie cavo, es puram ent e sin toma tico,
antepi e, que en ap oyo se escond e llevan do el
Una cuna externa pu ed e equilibrar el apoyo del
postpie en talo para compe nsa rlo, perd iendo el
pie en varo leve. En el pie cavo una plant illa con
pro minenc ia de l talon (Fig. 7-2).
almohadilla metatarsal puede evitar la sobrecarga
Apo yand o el pie en el borde de un taburete,
de esta zo na al apoyar y que llegue a ser dolo­
dejando Iuera el antepie, la pa rte posterior reco­
rosa. Si el varo pro gresa hay que pe nsar en un
bra Sll forma habitual y el antepie cuelga del bor­
tratamiento quirurgico , ya que altera mucho mas
pie la "cola"
0
de del taburete, poniendo de ma nifiesto su equ i­
la marcha que el pie plan o 0 valgo. Una vez con­
nismo (Fig. 7-3).
cretada la etiologfa, puede ind icarse, segu n los
casos, algun trasplante mu scular
Tan to el pie cave como el p ie varo son otro
0
una osteoto­
mia del calca neo, para alinear el apoyo. En un
tipo de pa tologia y hay que des cartar siempre en
pie cavo progre sivo, puede frenarse la evoluci6n
ellos la posi bilidad de algu na implicaci6n neu-
con la secci6n de la apo neur osis plan tar y des ­
67
TRASTO R NOS D E L ApOYO D E L P I E
prend imiento de la muscuJatura intrin seca. Hacia
a filamien to
el final de l crecirniento, pu ed e se r necesaria un a
as traga lo en su ar ticulacion con el escafoides, por
osteotom ia cun eiforme d e base dorsal, para la
producirse a este nivel un movimiento anomalo.
correccion d efinitiva d el pie.
Una rad iografia de fren te de to billo pued e mos­
0
labi acion dorsal d e la cab eza del
trar un a ar tic ulac ion tibio-astragalina en se mi­
circulo, al prod ucirse a este nivel el mo vimiento
PIE PLANO POR SINOSTOSIS DEL TARSO
de pronosupinacion del pie, que no se pu ede rea­
lizar en la su bastraga lina por es tar bloqueada.
Es una form a gra ve de pie plano y esta pro­
ducid o por la presen cia de un a sinos tosis osea
fibro sa, ent re astraga lo y calcane o
0,
0
Unos cort es de TAe bien orien tad os pued en ayu­
dar al d iagn6sti co cor recto.
con mayor
frecuencia, entre el calcaneo y el escafoid es. Un
Si se d escubre la sinostosis 10 ideal es rese­
pie plan o que mu est ra un a cierta rig idez en la
carla a un a ed ad 10 mas pr ecoz posibl e, ya qu e
sub astr agalina, que no consigu e una va rizacion
d espues de la op eracion Ie qu eda n al nino au n
completa de l postpie, qu e al ponerse el nin o d e
va rios aiios de crecim ien to par a pode r ada p tar
puntillas sig ue manteniendo el talon en va lgo ,
las arti culaciones vecinas a las nuevas exigencias
debe hacer sospechar un a sinostosis posterior.
funcionales.
Rad iografi cam ente p uede no ve rse la sinos tosis
o por de fectos de proyeccion
por que es fibro­
Sin em ba rgo la pa tologia florid a de este pie
sa y por tanto transparente a los ray os X. Deb e
plano suele manifestarse hacia la pubertad. por 10
hacer sos pechar la sinostos is la presencia d e un
que se volvera a tratar este tema en el capitulo 8.
0
Hay que ser muy esirictos al oalorar el pie plano de los niiios, evitando
excederse en el tratamiento con plantillas.
Ante un pie plano rigido y doloroso hay que descarta r una sinostosis.
£1 pie cavo y tambien el val'O, es muy probable quetengan un origen neu-.
rologico.
68
PARTE
III
PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL
ADOLESCENTE
Capitulo 8
LA COJERA EN EL AnOLESCENTE
Cuando un adolescente cojea hay que pen­
dizacion por un traumatismo de un a forma de
sar a n te todo en la posibilidad de que es te
epifisiolisis cronica en evolu cion. En ella el dol or
haciendo un a epifisiolisis femor al superior, aun ­
aparece bruscarnente con ocasion de un tr au­
qu e no ha y qu e olvid ar la ost eon ecrosis asep­
ma tis m o, por 10 generall eve , y por el qu e se
tica de la cab eza fem o ral. Puede tambi en ser
suele ac ud ir a ur gencias, pero sin d em asi ad a
moti vo de cojera el d olor en la rod ilia despues
prisa y generalmente caminando, porque el cua­
del esfuerzo, q ue pr ov oca un a en fer me da d de
dro no apa ren ta tener graved ad .
Osgood-Schlatter (que se describe en el capi­
tul o 10), y no ha y que ol vidar el tra st orno de
La ep ifisiolisis pred ornina, con mucho, en
la ma rcha que ocasionan tanto el pie plan o con­
el sex o masculino y se presenta en la epoca
tra ctil por sinostosis en el tar so, como la tendi­
puberal; por tanto, en edades ma s p recoces en
niti s del tibi al posterior, gen era lmente combi­
las nifias que en los nifios,
nada con un escafoides acceso rio.
Esta situacion de la enf ermedad en la ado­
lescencia hace pensar en una etiologia hormo­
EPIFISIOUSIS FEMORAL DEL
nal, relacionada con los carnbios en la secrecion
ADOLESCENTE
interna que se producen en el curso del creci­
m ien to pu beral. EI ini cio de est e cre cim ien to
La epifisiolisisfernora l superior del ad oles­
brusco coincide con la mayor incide ncia de pre­
cent e es el d esplazamiento no traumatico de la
sen tacion de la epifisiolisis (Fig. 8-1). Este perio­
epifis is sob re el cuell o femoral. Se podrian dis ­
do prepuberal queda ma rcado por una ab un­
tin guir tre s form as d e epifisiolisis, diferencia­
dante secreci on de la horrnona d el crecimiento
d as tanto clinica co mo radio gnificamente:
qu e es tim u la, ens anc ha y tarnbi en fragili za el
1) for m a aguda, claramente traumatica, grave;
cartilago de crecim ien to.
el nino es lIevado a un centro de urgencias en
amb ulancia: 2) form a cronica, d e evolucion len­
Se ha querido expli car tambi en la ap aricion
ta, con sintomatologia que va apareciendo pau­
de la epifisiolisis por un factor mecanico, En la
latinam ent e; es la epi fisiolisi sd el adolescente y
epo ca prepuberal di sminuye el ang ulo cervi co­
no se trata de una fractura sino de un a enfer­
diafis ario y se oblicua la linea fisaria, por 10 que
medad: 3) forma int errnedia, que serfa la agu­
a este nivel se exag era n las fuerzas de ciza lla­
71
LA
C O j ER A EN
E L A DOL E S ~ EN TE
Rapidez del Crecimiento ell cm.rafio
c
m
I
5
6
"']
S
A iiD'
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H embra,
10
'J
II
11
lJ
I~
Eclat!
-
VM on o
Figura 8.1. Grdfica que muestra la velocidad decreci­
mienio dis/into ell lIi,10S y niiiae.
m ien to. Teni end o en cu en ta que los nifios qu e
hacen un a epifisiolisis sue len se r algo obesos y
qu e es ta es tarnbien la ep oca de mayor ac tivi­
dad fisica de l nino, el salto, la carrera y la sob re­
carga podrian provoca r, en d et erminadas con­
di cion es, el d eslizamiento a nivel de la fisis.
El pac ie n te suele acud ir a la co ns u lta por
d ol or, por cojera
0
Figura 8.2. Epifisi6lisis femoral del adolescenie,can des­
plazamiento evidelltede la ep7fisis.
por amb os sin tom as. de
comienzo mas 0 me no s leja no y que ha ido
da y 3) la linea que sigue el borde su perior d el
a umen ta ndo p rogres ivamente. Su elen referir
cuello femora l no cor ta , o muy p oco, la ep ifi­
el d olor en el muslo y la ro di lla y la cojera se
sis (Fig. 8-3). Sin embargo es defi nit iva la pro­
caracteriza por adopta r e l m ie mb ro inferi or
yecc i6n a xia l, a u nque po r la lim itaci6n de la
afec to una po sicion en ro ta cio n ext erna . La
mo vilida d de la cad era , es dific il de conseguir.
expl oration pone de manifiesto una limitacion
En esta proyecci6n se a p recia un franco des­
irnpo rtante d e la movilid ad de la cad era y de
p lazamiento de la epifi sis fem oral sobre el cue­
un mod o esp ecial de la ro tac i6 n int er na, que
llo (Fig. 8-4).
su ele se r nula, ado p tand o a veces un a pos tur a
en rotacion exter na fija . La radiologia mues­
EI objetivo d el trat amiento es p reve n ir un
tra el desplazamiento de la epifisis femora l (Fig.
ult erior d espl azamien to d e la epifisis femoral,
8-2), pero en los casos ini cia les es difi cil verla
m ediante la es tab ilizacio n epifisari a con unas
en la proy eccion de fren te, por 10 que, par a el
ag ujas
diagn 6stico , hay que valorar: 1) la dism inu ci6n
p laz a m ien to en los ca sos cr6n ico s (Fig . 8-5).
d e la a ltura d e la epifisis, 2) el ensancha m ien­
Co n el tiem po la fijaci6n de la epifisis consi­
to d e la linea fisa ria q u e qu ed a poco perfila­
g ue tambien la ep ifisiodesis. En los casos muy
72
0
to rnillos, sin in tentar reducir el d es­
Figura 8.3, Epifisi61isis femoral en fase inicial. Para el
diaglloslico hay que oalorar olros signos.
Figura 8.4. Epifisi6lisis femoral. La proyecci61l axial pone
mejor demanifieslo el desplaZilmienlode 10 epifisis.
despl azados. una vez fusionad a la fisis, se pue­
la anquilosis fibrosa. En realid ad produce mas
d e reorientar la cabeza femoral e n el co tilo,
lirnitacion de la movilidad qu e dol or, pero es
mediante un a osteotornia intert rocanterea tri­
un problema la progresiva fijaci6n de la cade­
dimensional. La enferrned ad epifisi6lisis pue­
ra, a veces en mala posicion, pr ovo cando una
de afectar a arnbas caderas au nque en un por ­
cojera import ante. Muchas precisan d e una
centaje muy dis par, de aqui qu e haya d efen ­
ar trod esis en bu ena posicion.
sores y detractores de la fijacion bilateral sis­
tem atica ,
OSTEONECROSIS ASEPTICA DE CADERA
Las cornpli caciones son poco fre cuentes,
aunque siempre graves en relaci6n a la int e­
Despues de los 10 anos de eda d yespecial­
grid ad articular. La necrosis avascular aparece
mente en plena adolescencia, una cojer a con
esp ecialmente en los despla zami ent os agudos
dolor y limita ci6n del movimiento de la cade­
y la coxitis lam inar
condrolisis es un a lesion
ra, rararnente pued e e tiguetarse com o una
de apari cion im pre visible, qu e co nd uce ala
enfermeda d de Perth es, aunque la radi ologia
reducci6n progresiv a del esp acio arti cular y a
mu est re una de nsificaci6n en la epifisis femo­
0
73
LA
C Ol E R A E N
E L AO O L E s c lo N T E
"",
.
Figura 8.5. Epifisi6lisis femoral estabilizada Call Ullas
Figura 8.6. Necrosis cseptica de eadem.
agujas.
ral. EI segu imiento radiogra fico no correspo n­
di r el trat ami ento es di ficil, porqu e la evolu­
d e a la tipica evoluci6n en fases (Fig. 8-6 Y8-7),
ci6n es im previsible. Es im portante d escargar
sino que se ase m eja mas a una necrosis av as­
la articul aci6n de la cadera con el reposo en
cu lar d el adul to. La etiologia es de scon ocid a,
carna y estab leciendo u na tracc i6n continua,
au nque la anatomia pat ol6gica es semejante a
par a intenta r ev itar con tracturas . Cua ndo el
las osteonecrosis secuela de fracturas del cue­
period o agud o esta su perado, se iniciaran ejer­
llo del femur, las secu nd arias a hemopatias 0 a
cicios y se pue d e ad apt ar un apara to d e des ­
la ar tritis sep tica d e cad era.
carga para permitir la marcha, ya qu e el p ro­
ceso es mu y largo.
La movilidad d e la cadera queda mu y afec­
tada y con tend encia a adoptar una contractu­
Son lesion es graves qu e cura n siemp re con
ra en ad ducc ion, EI tratarni ento ortoped ico tie­
secuelas, como minima con una limi taci6n d el
ne por objeto el imped ir el hund imi ento d el
movimient o d e la cad era . AIgu nas vece s si la
perfil de la cabeza femoral y cu ando esta ya
zona necrosad a no es mu y extensa. una osteo­
alterad o, el Iavorecer su rernod elaje, a fin d e
tornia pued e reorienta r la cabeza femoral a fin
conserv a r un a congruencia ar ticu la r. EI de ci-
de apoyarse en zona sana. En ocasiones se pro­
74
J.
M IN G U E L L /\
Figura 8.7. Necrosisasepticn deeade­
m. En la proyeeei6n axial seapreeia
liIW Z01W
de necrosis bien delimitada .
Figura 8.8. Sinostosisealeaneo-escn­
foidea. Se apreeia eI afilamiento del
dorsa delacabezadel astralgala.
d uce u na anq uilosis fibrosa , que puede aca­
cion neut ra y se aprec ia una contracci6n pe r­
bar en artrod esis pOI' el do lor, si no es posible
manente de defensa de los musculo s peroneos,
esper ar una edad adecuada para colocarle una
el relieve de cuyos tend ones es mu y evidente.
pr6tesis total de cade ra.
Al pon erse de puntillas, el postpie permanece
en valgo. Provoca dolor la presi6n a nivel del
sinus tarsi. Una inyecci6n de anestesico local
PIE PLANOCONTRACTO
dentr o del sinus tarsi, en mu chas ocasion es,
hace ceder el espas mo de los rmisculos pero­
Se trata de un pie plano, valgo, rfgido, dolo­
roso y que sueIe aparecer al comenzar la pub er­
neos y permite una mejor movilid ad, aunq ue
no compl eta, pero sf indol ora.
tad. Si bien el apoyo es el de un pie plano tipi­
co, llam a la atencion el que sea doloroso,
En la mayorfa de los casos esta situ aci6n
muchas veces afecta a un solo pie. POl' mani ­
esta prod ucida pOl' una sinostosis a niv el del
pulaci6n el postpie llega raramente a la posi­
po stp ie, sea de car acter fibroso
0
clarament e
75
LA C OI ERA E N EL A D OLESCFNTE
Figura 8.9. Proyeccion oblicua, que
pone mejorde maniliesto la sinosto­
sis cetcdneo-escaloidea.
Figura 8.10. Corte de TAC que
inuesira unasillostosis astrdgalo-cal­
cdnea bilateral.
6seo . No siempre u na ra d iog reffa convencio­
aparici6n tardi a d e la sin toma tologia se expli­
nal del pie pon e de manifiest o es tas lesion es,
carla porque la limitaci6n d e la movilidad que
aunque un a lab iacion dorsal en la cabeza del
provocan, sob reca rgarfa el pos tpie con el
astr agalo debe ha cerl a sospechar (Fig. 8-8).
aumento de actividad que tienen los nifios hacia
los 11-14 afio s de edad. Ello p od rfa tarnbien
Hay que buscar en d istintas pr oyeccion es
exp licar que u na inyecci6n d e anestes ia local
radiograficas (Fig. 8-9) 0 con la ayuda de la TAC
en el sin us tarsi infla rnado . hiciera ced er el
(Fig. 8-1 0), la pre sencia de sinostosis astragalo­
es pasmo mu scul ar reflejo y que incl us o en
calcanea
algun caso, llegara a solucionar el d olor si a la
0,
con ma yor frecuencia, en tre el cal­
caneo y el escafoides. Hay que es tud iar muy
vez se inyectan corticoid es.
bien la orie n taci6 n d e los cor tes de TAC pa ra
pod erlas poner d e ma nifiesto. Aunque es evi­
Algo sem ejant e puede, a veces, conseguir­
de n te que estas sinos tosis son congen itas. la
se inmo vilizando el pie con una botin a de yeso.
76
J.
MI N C U E LL A
TENDINITIS DEL TIBIAL POSTERIOR
Se produce en el ad olescente y con frecue n­
cia asoc iada a un escafoides accesorio. Aparece
d olor con el cansancio, llegando a un a ev ide n­
te cojera; las molestias ced en con el reposo .
Llama la atencion un a exagerada prominen cia
interna del escafoides tarsiano. en parte por u na
milyor prom inencia anatomies y en parte por la
in flarnacio n loca l. Se produce d olor vivo a la
presion, especia lme nte en el punto de inse rcion
d el tendon d el tibial posteri or y a veces moles­
tias a 10 largo d el trayecto tend inoso. Du ele la
varizacion ac tiva del pi e contra resistencia yel
dolor puede irrad iarse hacia la pierna. Al ilpO­
yar parece qu e el pie este en un valgo exagera­
do , por la prom inencia interna del esca foid es .
Figura 8.11. Nlicleo 6seo accesorioell el bordeinternedel
escafoides iarsui no.
Rad iog raricam ente, si se ac ie rta en la p royec­
cion, pu ed e apreciarse un ruicleo as eo acce so­
rio junto al bord e intern o del eseafoid es y como
Si las molest ias y el es pasmo muscul ar ceden,
prolongandolo a modo d e cue rn o (Fig. 8-11).
no hace falta hace r ot ro trat amient o, Pero si los
ep isod ios de do lor van repitien do, es aco nse ­
Una infiltracion loc al puede mejorar las
jable la reseccion de la sinostosis, con int erpo­
molestia s e incluso resolver el problema. El colo­
sicion m uscular en los nines mas jov en es: en
ca r un a cu fia int erna en el za pa to, al pon e r el
los mayores de 14 afios, 10 mas prudente es un a
pie en ligero varo relaja un poco la traccion d el
tripl e ar trodesis, con 10 qu e se resue lve defini­
tib ial post eri or y su ele n tambi en m ejorar. En
tivament e el problema, sin peligro de recidivas,
ocas io nes el d olor, a pesar d e todo, per sist e y
aunque con la abolic ion de la pr on osu pin acion
ha y que acudir a la cirugia reseca ndo el nucleo
del pie .
acce sorio y retensand o el tibial posterior.
77
L A CO l E R A EN E L A D O L E S C E·N T E
En lin adolescente una cojera con marcha en rotacion externa debe hacer
sospechnrIIna epiiisiolisi« femoral.
Una cojera en el adolescente en que la radiograiia muesira una esclerosis
en la epifisis femoral, hay qlle pensaren una osteonecrosis, mas grave que
la eniermedad de Perthes.
Ante un adolescente que cojea cuando se c~ ns a, no hay que oltiidar la
exploracum del pie:puede iener lin pie planocontracto.
Los pies pianos no prouocan cojera, hay que explorar mejor estos pies y
puede que tengan una sinostosis a IIna tendinitis del tibial posterior.
78
Capitulo 9
DESVIACIONES, TRASTORNOS
POSTURALES y DOLOR EN LA COLUMNA
VERTEBRAL
En primer lugar habria que aclarar la termi­
nologia. Se llama escoliosis una incurvaci6n late­
les corresponde; por ejernplo, no es normal una
lordosis toracica.
ral de la columna vertebral, que no es normal
y que se valora clinica y radiogrMicamente, por
Dentro de las incur vaciones anorrnales hay
la visi6n del paciente en un plano anterior 0 pos­
que distinguir 10 que es una postu ra, de 10 que
terior (Fig. 9-1). En una visi6n lateral de l tron­
es una deforrnidad. Actitud
co podemos observar tres curvas: una cur va a
tica es una incur vaci6n lateral de la columna,
nivel cervical de concavidad posterior, una cur­
provocada a veces por factores externos a la pro­
va dorsal 0 toracica de convexidad pos terior y
pia columna vertebral. Asi, una dismetria de los
una cur va lumbar nuevament e de concavidad
miernbros inferiores provoca una oblicuidad de
0
postu ra escoli6­
posterior (Fig. 9-2). Estas curvas son normales 0
la pelvis, con 10 que la columna vertebral pr e­
fisiol6gicas y se llaman lordosis cervical, cifosis
cisa adopt ar unas incurvaciones para poder con­
toracica y lordosis lumbar. As! pues, cifosis es
serva r un a bue na compe nsaci6n del tronco,
una incurvaci6n de la columna vertebral en sen­
manteniendo centrada la cabeza a la pelvis. Una
tido antero-pos terior, de convexidad posterior,
contractura muscular unilateral traumatica
yes fisiol6gica a nivel de la columna toracica: la
produ cida por el dolor de un osteoma osteoide
exageraci6n patol6gica de esta incurvacion a este
o de una espo ndil6lis is, puede tarnbien incur­
mismo nivel, se llama hipercifosis toracica 0 dor­
var la column a produciendo una postura esco­
sal (Fig. 9-3), aunque habitualmente cua ndo se
li6tica. Esta incurv aci6n desa parece al desap a­
habla de cifosis se sobreentiende que es pato­
recer la causa que la provoca ya veces simple­
l6gica y cuando se refiere a la norm al, se suele
mente por una inclinaci6n del tronco en senti­
nombrar como cifosis fisiol6gica. De modo seme­
do contrario a la curva; es una posici6n, no una
jante ocurre con el termino lordosis, que es una
de form ida d.
0
incurvaci6n en sentido antero-posterior y de con­
cavidad posterior, que es fisiol6gica a nivel de
En el sentido an tero-poster ior una insufi ­
la columna cervical y de la lumbar. Estas incur­
ciencia mu scular, un a "desgana" postural, la
vaciones dejan de ser norrnales cuand o son exa­
progresiva mayor prominencia de las gland u­
cuando no se presentan al nivel que
las mamarias en niiias que entran en la puber­
geradas
0
79
/
I
\
I
f
-
-- - -
I
~--- - --
Figura 9.1 Esquemade unaescoliosis 0 incurtacicn late­
Fig ura 9.2 Esquema delas tres curvas fisio logicas en
ral de la columna vertebral.
una proyeccion lateral de la colum na vertebral .
tad, etc., puede hacer ado ptar un a posicion con
acon sejab le la ut iliza cion d e u n co rse ti po
los hombros proyecta do s ha cia adelante y un
Milw auk ee para corregir esta postura, qu e esta
au rnento de la cifosis toracica fisiologica y algu­
d egenerando en de formidad ,
·1
nas vece s un a um en to de la lo rd osis lumbar
como cornpensac ion .
Es import ante des m itificar "el alza" en las
posturas escolioti cas por di smetria. La d ism e­
Tanto la post ur a escoliotica como la cifosis
tria se po ne de manifiesto, influyendo en la posi­
postural, son incurvaciones que se pued en Iacil­
cion d e la colu mna ver tebr-al, cu and o el nin o
mente corregir al modificar la posicion. Cuan do
es ta de pie, con los miembros inferiores juntos
h ay u na causa ev idente, ha y que soluc iona rla
y las rodi llas en extension, postura que proba­
para corregir la post ura y en todo caso hay qu e
bl em ent e el n ino ad opta ra mu y poco tiem po
pro curar reforzar la rnuscul atura de m ane ra
du rante el dia. Si encoge un a pierna, esta sera
qu e fa vor ezca la ad opcion d e un a post ur a de
mas cor ta; si encoge la otra, cambiara el signo
corr eccion.
d e la d ism etria; si esta senta do
0
acostado. la
d isrnetria no in fluye; si camina apoyara un o u
En las post uras no es aco nse jable la u til i­
otro m iernbro inferior, pero no los dos a la vez.
zacion de corses, ya qu e van a debilitar la mus­
Has ta 1,5-2 em . es una di smetria qu e se toler a
culatura, con 10 cual se va a facilitar aun mas la
muy bien y en la mayoria de las ocasion es no es
actitud anormal al sacar la proteccio n ortope­
necesa rio compensar, ya q ue esta cornp robado
di ca. Sin emba rgo, en las hipercifosis rna rcad as
qu e una postura escoliotica por di sm etria nu n­
y que em piezan a producir lesiones arti culares
ca va a degenerar en una escoliosis estructura­
a nivel del ap ex de la cifosis, en ocasio nes es
da, Sin emba rgo es ev ide nt e q ue en un a esco­
80
J.
M IN G U E L L A
d e ar ticu lacion en el arco post erior. Ello pro­
voca un a mayor prominencia post eri or de las
cost illas de l lado d e la convexidad d e la cu rva
escolio tica. Asi, la esc o lios is ve rd ad era es un a
curva es truc tura da, con un comp onen te d e rota­
cion qu e se pon e de manifiesto pOl' una mayor
p rornin en cia posterior de las cos tillas d el lado
d e la convexida d . Se distingue d e la postura
esco liotica porque en es ta no hay ro tacion y la
cu rva se corr ige co n la si m ple inclinacion late­
ral de l tron co.
Figur a 9.3 Hipercifosis dorsal.
Una esco liosis se id entifica par la curva mas
es truc turad a, ya que cab e la posibilidad de que
liosis verda de ra pu ed e haber, en algu n G1SO, una
existan otras cu rvas d e corn pe nsacion, que, al
d ism etrfa pero qu e no tiene nad a qu e vel' con la
men os a l p rinc ipio , se ran flexib les. Cua ndo se
etiologia d e Ia d eformidad .
habla de una escoliosis d orsal 0 toracica nos refe­
rimos a una cu rva es truc turad a situada a nivel
tor acico, qu e es la or igi na l, a u nq ue haya ot ra
ESCOLIOSIS DEL ADOLESCENTE
cu rva lumbar compensad ora. Sin em bargo, es
ta rnbien posib le la a parici on d e d os curvas,
Si bien hay una escoliosis juven il, q u e se
amba s p rincipa les u origina les y ambas estruc­
observa a ntes d e los 10 afios d e eda d , no sue le
turad as: en es te caso se llama escoliosis d obl e
se r gr av e. Su evo lucion es muy lenta y sus cur ­
mayor. Ce nera lmente el tratam iento, tanto or to­
vas se mantienen dentro d e u nos grad os tole­
ped ico como quirurgico, se dirige s610 sob re la
rables, au nq ue algunas d e estas esco liosis pue­
curva principal 0 estructur ad a, Rararnente hay
d en sufrir un franco ernp eoram ient o al iniciar­
que trat ar las curvas d e com pe nsacion,
se la puberta d .
La caus a d e la esco liosis del ado lescen te es
Sin em ba rgo la esco liosis mas frecu ente, y
d escon ocida (de jamos apa rte la esco liosis pOl'
tarn bien la mas gra ve, se inicia con la ad ol es­
malforrnacion congen ita, ya estudi ada en el capi­
cencia . La deforrnidad cons iste en la aparicion
tu lo 1, y no se d escribiran las d e arigen neuro­
d e una curva lateral comb inad a con una rota­
muscular); se las incluye d entro de la den orn i­
cio n vertebral, qu e comports un a progres iva
na cion de idiopaticas, se da n con mayo r fre­
d eforrnacion d e las cos tillas, ya que par la rota­
cuencia en el sexo fem en in o y las curvas mas
cion d el cuerpo ve rtebral, se desplaza su punto
habituales so n las toracicas (ta m bien llamad as
81
.D E S V I A C TO N E S ,
T R ASTORNO ~
P a S T U R A L E S y DOLOR E N LA C O L UMN A-'---'-.=..:..:-:...=..::..:..:.:..:c=--V E R T E BR A L
_
j
dorsales) y de convexidad derecha . Es oportu­
1
no recordar que la escoliosis del lactant e, con­
I
trariament e, es mas frecuente en el sexo mas­
~
culino y la localizaci6n suele ser tambien tora­
/
/
\
cica, pero d e convexidad izqu ierda (ver cap .2).
No es raro encontrar, en la escoliosis idiopat ica
del adolescente, una cierta predisposici6n fami­
liar, de modo que es relativarnente frecuente que
la madre, una tia 0 una prima de la paciente pre­
senten tarnbien una escoliosis. Sin embargo no
se ha podido demostrar ningun factor genetico
predisponente.
Figura 9.4. Columna vertebral discretamen te descom­
pensada: fa plomada 110 pasa por el pliegueil1 terghiteo.
Es importante una buena exploraci6n clini­
ca de los adolescentes, espec ialmen te d e las
Con el nino igualmente de pie, pero de cara
ninas, para intentar descubrir la prese ncia de
al explorador hay que observar la sime tria del
una escoliosis. La exploracion de una escoliosis
torax an terior, la sime tria de las mamas en las
es funda men talmente clinica y se realizara con
nifias, volver a valorar la simetrfa 0 no de los flan­
el nino de pie y con los miembros inferiores y
cos y nuevarnente flexionando el tronco intentar
el tronco desnud os. Con el nino de espa ldas y
descubrir una asimetria toracica por rotacion, en
los miernbros inferiores juntos y en extension,
ocasiones mas facil de ver desd e delante, espe­
observa r si la columna esta compensada : una
cialmente cuando la escoliosis es alta. Es impor­
plomada que parta de la apofisis espinosa pro­
tante tambien valorar la movilidad de la colum­
minente de C7 0 Tl, debera pasar por el pliegue
na vertebral y si se ha observado alguna curva,
intergluteo, si la columna vertebral esta com­
valorar en que grado la inclinacion lateral la corri­
pensada (Fig. 9-4). Observar la simetria 0 no de
ge 0 modifica. La observ acion de manchas de
los flancos y el nive l de la prorninencia de las
"cafe con leche" en la piel hara sospechar el ori­
crestas iliacas, que pu ede orientar sobre la exis­
gen neurofibromatoso de la escoliosis.
tencia 0 no de una dismetria de los miembros
inferiores. Mirar la simetria del nivel de los hom­
En una observacion de perfil se puede valo­
bros y del nivel y prominencia de las escapulas.
rar la cifosis toracica y la lordosis lumbar. En las
La flexion d el tron co hacia adela nte, ma nte­
escoliosis importantes hay una rectificacion de
niendo las rod illas en extension, puede poner
la cifosis toracica y a veces incluso una lordosis.
de manifiesto la mayor promi nencia costal de
un hemitorax, que traduce una rotacion verte­
bral (Fig. 9-5).
82
Si se sospecha una escoliosis la exploracion
radiografica estatica (con el nino de pie) nos la
t
J.
MI N <"; U ~ LI. A
\
Figura 9.5. Prominencia costal asimetrica, queponede
111011ifiesto la exisienciade Will rotacion vertebral.
Figura 9.6. Escoliosis iordcica, a dorsal, de convexidad
derecha y lumbar izquierda.
met ria de las imagenesde los pediculos. Ot ro
d at o rad iografico im portante es el es tad o d e
maduracion esque letica de la colum na, sob re la
cual orienta la situacion de la Hamad a linea d e
Risser, 0 calcificacion d e la apo fisis de la cresta
Figura 9.7. Medicion del cingulade una Cla va escoli6­
fica.
iliaca, que inicia su apari ciori en la parte mas
externa de la cresta y term ina en el borde inter­
no jun to al sacro; cuando la linea ha llegad o a
mostrara mejor y ayudara a cuantificar su gra­
su fin y se ha fusionado con la cresta 0 Risser 5,
do (Fig . 9-6). El a ngu lo ob tenid o po r el entre­
ha term inado el crecimiento de la columna ver­
cruzamie nto de las lineas perpend iculares a la
tebral y se puede conside rar estabilizada la situa­
cara sup erior d e la vertebr a superior y la cara
cion de la curva. Unas radi ografia s hechas con
infer ior de la vertebra inferior de la cur va nos
inclinacion lateral del tron co pu ed en ayu da r­
dar a su valoracion en grades (Fig. 9-7). La rad io­
no s a valorar la flex ibilida d de la curva esco­
grafia m uestra tarnbien la rota cion par la as i-
liotica.
83
}2,E S VJ A C IO N ES , T R A S T O R N O S
~O ST U R A L E S
y
DO L O R EN LA C OL UMN A
1
V E R~"?_~~ A L
1
EI tratarniento de la escoliosis depende de
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
la edad, del grado de la curva y de su evolucion,
Hay que tener en cuenta que la aparicion de la
Algun os la han considerado una osteocon­
menarquia en las nifias inicia un periodo de cre­
dritis de la columna vertebral. Si bien la etiolo­
cimiento brusco e inte nse de la curva escolio­
gia no esta clara, 10 que sf es evidente es la pre­
tica y que va a d urar unos 2 afios. En todo tipo
sencia de una alteracion en el crecimiento de la
de escoliosis es favorable reforzar la muscula­
apofisis anular del cuerpo vertebral, que se pone
tur a de l tronco de un mod o globa l, mas qu e
de manifiesto, de modo especial, en la columna
unos ejercicios dirigidos a una hipotetica correc­
toracica y con menor frecuencia en la region lum­
cion de la curva . Es tambien importa nte la fle­
bar.
xibilizacion de la columna . Se obtienen bastan­
te bien estos objetivos con una natacion bien
Aparece entre los12-16 anos de edad y es mas
frecuenteen el sexomasculine. Estos nines mues­
hecha.
tran un dorso red ondeado 0 en hipercifosis y
En la escoliosis, como en todo, no se inten­
cuando se localiza en la region lumbar, dismi­
ta tratar una cur va sino un nino, de aqui que
nuye 0 queda abolida la lordosis lumbar fisiolo­
todo intento de sisternatizacion seria erroneo,
gica. Si bien en la localizacion toracica el motive
Solo como orientacion se recomiend a un corse
de consulta suele ser la deforrnidad, las lesiones
Q
cuando de entrada la curva es superior a los 25 ,
lumbares suelen ponerse de manifiesto pOl' el
o cuando siendo menor va progresando en suce­
dolor. Sin embargo, en ambos cases no falta una
sivas exploraciones. EI tratarniento quirurgico
postura anornala, algunas molestias y sensacion
esta ind icado en curvas por encirna de los 45 ,
de cansancio precoz. La sintomatologia desapa­
au nque tarnbien en nifios inmad uros con cur­
reee al terminal' la maduracion esqueletica, aun­
vas que van progresando rapidame nte y se pre­
que si no se trata puede persistir la deformidad.
Q
ve que antes de l fin de l crecimiento van a sobre­
pasar con mucho esta gradacio n !fmite.
Clinicarnente hay que valorar en estes nifi os
la flexibilidad de la columna vertebral, general­
EI tratamiento con corse no libera de los ejer­
mente con una rigidez evidente, Hay que mirar
cicios, sino todo 10 contrar io, ya que un corse,
que no haya una retraccion de los museulos pec­
con la inrnovilizacion qu e prod uce, atrofia la
torales, que favorecerla la hipercifosis dorsal, y
musculatu ra y por tanto requeri ra una mayor
que no esten acortados los musculos isquioti­
actividad cornplementaria. Suele mantenerse el
biales, circunstancia que tiende a corregir la lor­
corse unas 18 horas diarias. En cuan to al trata­
dosis lumbar y favorecer la cifosis toracica,
miento quirurgico, 10 fundame ntal es obtener la
fusion osea de la curva, previa correccion y
soporte mediante algun tipo de instrumentacion.
84
j
Radiograficamente se aprecia u n aumento
de la cifosis toracica (mas de 45Q)
0
una dismi­
1
r.
M I N G U E LL A
que este es corregible y radiografi cam en te no
.
muestra lesiones osteoarticulares.
,
El tratamiento de be reforzar la mu scul atu­
ra d e la columna vertebral, para fav orece r una
postura ac tiva d e correcci6n de la d efor rnid ad,
pe ro no suele ser s u ficie n te. Para co rreg ir la
hipercifosis 10 mejor es colocar un ap ara to tipo
Milwaukee y para los d olores lumbar es un cor­
se qu e, apar te de inmovilizar la columna lum­
bar, favorezca la lordosis. La en fermed ad se esta­
biliza al terminar el creci mien to, d e aquf qu e la
d ef ormidad d ebe hab e rse correg id o an tes.
Puede quedar un a d eformidad definitiva d e los
cue rpos vertebrales, con una cierta hipercifosis
qu e a la lar ga podria co nd ucir a la apari ci6n de
u na artrosis pre coz.
Figura 9.8. Enfermedad de Scheuermanl1 . Seaprecia la
erosion anterior de los cuerpos oeneorales.
EL DOLOR EN LA COLUMNA VERTEBRAL
nuci 6n de la lordosis lumbar en los caso s loca­
lizad os en esta zon a. Las caras articula res de los
cuerpos vertebrales aparecen irr egulares, espe­
Cu and o el d ol or en la column a ve r te br al
cialmen te las de l apex de la cifosis (Fig. 9-8). La
impid e la actividad normal del nin o 0 ado les­
lesi 6n es mas marcada en la parte an te r ior
cen te, hay que tomarlo en serio. Cuando le impi­
correspond iente a la ap 6fisis a nu lar. La ma yor
d e el juego 0 la pr a ct ice d el deporte, cuando
afectaci6n anterio r conduce a un a d eformidad
incluso dificulta su asistencia nor mal a la escue­
trapezoidal d el cu erpo vertebral , causa del
la, hay que investigar a fondo la problematica
au me n to d e la cifos is 0 de la d ism inuci6n d e
porqu e puede pr esentar una patologia im por­
la lordosi s, cu ando la localiza ci6n es lumbar.
tante. Un dolor lumbar de 1-2 sema nas d e dura­
Sue le obs ervarse ta rnbien un cier to componen­
ci6 n p ued e ser un p robl ema muscular, pero si
te de escoliosis, por la lesi6n lat er al d e la ap6fi­
persis te hay qu e ins is tir en la exploraci 6n. Si
sis anular. Pa ra qu e se pueda consid erar una
bien en el adulto la lumbalgia muscular es muy
verd adera enfer me d ad de Scheuerm ann las
frecu ente y pu ed e durar incluso va rias se rna­
lesiones deben a fectar como m inim o a tres ver­
nas, en el nin o el ori gen muscular s6 10 se a tri­
-----
tebras. Se diferen cia de un defecto postural, por ­
buye po r eliminaci6n y au n as i en pocos casos.
~
,
85
D E S VI A CI O N E S , TRASTOR NOS P O ST U R A L E S y D O LOR E N LA CO I. U MN A VFRTEL3RA L
Las ca usas de dolor mas frecu en tes so n la
articularis, en la mayori a de los cases a nivel de
espond il6lisis 0 espond ilolistesis en, ap roxima ­
L5. Algunos nifios con hipoplasia del arco pos ­
d arn ent e, un 35% de los cases, la en fermedad
terior vertebral
de Scheuerma nn lumbar en eI25 %, tu mores 6se­
1..5, presentan un estrechamiento de la pars inter­
os en el l0 0/0, infecciones en el l 0% de los cases.
arti cularis, que pu ed e sufrir una lisis 0 frac tura
0
esp ina bifida ocu lta a nivel de
la he rn ia disca l en un 5% y de causa descono­
por sobrecarga con activi da des como la gimna­
cid a en el 20% de los casos.
sia, algunos saltos ca n torsion, frecuentes en el
baloncesto y tod o tipo de ejercicios qu e rep eti­
Ante un dolo r de columna vertebral hay que
damente pr ov oqu en una exces iva rotaci6n e
d escar tar p rimero la exist en cia d e u n antece­
hiperexte nsi6n lum bar . La po pu laridad de l
d ente tra u ma tico . Es importante exp lorar la
de po r te e incl uso mitificac ion. hace qu e bas­
movilidad de la columna con el pacie nte de pie
tantes nifios aficionados a algun dep ort e sufra n
y observar si hay ccn tracturas muscul a res d e
ses io nes de e ntre na m ien to excesi vas para su
defensa. La lim itacion de la flexion del tronco
eda d y cond ici6n ffsica, 10 cual favorece la apa­
qu e impi de acercar la punta de los dedos al sue­
ricion de estas lesiones, Aparte del d olor con fre­
10con las rod illas en extension, es signo de una
cuencia ap arece una retraccion de los mu sculos
ret raccion de los m us cul os isq u io tibiales. En
isquiotibiales, posiblem ente por la irritaci6n que
decubito, la maniobra de Lasegue posi tiva ha ra
la espond il6lisis prod uce en las rakes ne rv io­
sos pec ha r una implicaci6n radicul ar. La exis­
sas bajas. EI dolor se refiere a nivellu mbar bajo,
ten cia de p u ntos d e d olor a la p resi6 n en las
a veces co n un a cier ta irr adiacion a la nalga y
espinosas 0 en la zon a mu scu lar paravertebral,
haci a el troca nter mayor ; no sue le enco ntrarse
orien tara sobre el origen an atornico del d olor.
un dolor irradiado a los miembros inferiores.
.J
En ocasio nes se ap recia una esco!io sis qu e pu e­
La ra dio log ia de la regi6n pr esumiblemen­
de ser pos tural, de defensa, pero en ocasiones
te afectada s610 alg unas veces es d iagn6stica.
puede tratarse de un a escoliosis verd ad era coin­
La ga rnmagraffa 6sea puede ay udar a localizar
cide nte . Es importante no atribu ir el dolor a la
la zo na afec tada , cua ndo el d olor es poco pre­
esco lios is: las escol iosis d el nin o 0 d el ado les­
ciso pero persiste. Tambien la TAC y la RN M
cen te no duelen nunca .
tienen sus ind icaciones, espe cialmen te para con­
firm ar posibles lesiones discal es 0 la afectaci6n
neu rol6gica.
La explorac i6n rad iografica en la proyecci6n
de frente pue de hacer sospechar la lesion an te
la presen cia d e una hipoplasia del ar co poste­
Espondil6lisi s - espondilolistesis
rior
0
una espina bifida a nivel de 1..5. En el per­
fil en algunos casos se aprecia un a !isis 0 fallo
Es la causa mas frecue nte de do lor lumbar
en la pars interarti cularis (Fig. 9-9) yen los casos
y comporta un defec to a nive l de la par s in ter­
ya mas im po rtantes co n es po nd ilolis tesis , un
86
1
J.
MIN C U FL .. l.A
pr ogre siva; suele realizar se un a simp le fusion
osea in situ, sin correccion,
La enfermedad de Scheuer mann ya ha sido
expuesta en es te mism o capitulo.
O tra causa de dolor en la columna pued e
ser la presencia de un tumor oseo. El dolor qu e
p ro voca pued e hacer adoptar una postura
escoliotica , La simp le explo racion radiogr afi­
ca pued e po ner d e ma nifies to tumores co mo
el griln uloma eos inofilo 0 ver tebra pl an a d e
Ca lve . Ya es mas d ificil diagnos ticar un os te­
oma os teoi de; p ue de ay uda rnos la hist ori a d e
d olor nocturno qu e se ca lma co n Ia as pirina ,
pud iendo ser definitiva la pr actice de un a gam­
m agra fia osea, q u e nos loca liz ara la lesio n y
Figura 9.9. Espo/ldilolistesis L5-S1. Se aprecia tambien
el fa110a nioet de la "pars mteratt icuhnis ",
d espl azarnient o an terior del cuerpo vertebral
perm itira identificarla ya con la radi ogr afia
0
me jor co n la TAC.
Se han obse rva do tarnbien osteoblastomas
de L5 sob re el sacro 0 con menor frecuencia de
y qu istes aneu ris ma ticos, siendo rara la pre­
L4 sob re L5. La pro yecci6 n oblicua es defin iti­
senc ia de tumores malignos. Tambien los tumo­
va para el diagn6stico (Fig. 9-10), mostrando la
res d e or igen ne urol6gico pueden d ar lugar a
imagen de los "perritos" d e Lachapelle, con el
d olor localizad o en la columna ver tebr al, aun ­
cue llo fractu rad o, es trechad o 0 con un a imagen
qu e en es tos casos se le a fiad e una sintom ato­
de lisis como si llevar a un collar (Fig. 9-11).
logia de d eficit se nsi tivo
Por 10 ge nera l, suprim iend o la ac tiv idad
0
motor.
Di scitis
deportiva es sufic iente para que ceda el d olor,
proc ura ndo refo rz ar, con ejercicios, la museu­
La d iscitis 0 infecci6n de un d isco vertebra l,
latura lumbar y di stender los isquiotibiales. Si
co mo causa de dolor en la columna ver tebra l,
no cede el d olor, pue d e colocarse algun tipo de
es de dificil diagnostico y con frecuen cia se retra­
corse pa ra inrnovilizar la zona. La ciru gia tiene
sa var ias sernanas. Los nifios pequefios dejan de
pocas indicaciones, s610 si p ers iste el d olor a
cam ina r y el unico signo clinic o evidente es la
en los casos de list esis
rigidez de la colu m na ver teb ra l jun to con el
pesa r d el tratam ient o
0
87
D E SV lACION ES , T R A S T OR N O S P O S T U R A L E S Y D OL OR EN I.A C OL U IVI N A
._.
-- ..
V EI~TEBI~A L
Figura 9.11. Esquemade un "perritode Lachapelle".
pr e esta presente y los hemocultivos rar arnen­
te son positivos. La ga m magraffa nos podra
localizar la lesi 6n y la RNM ana lizar mejor sus
carac teristicas. Los signos rad iogr aficos (Fig. 9­
12), en forma de un es trechamiento del disco,
aparecen tard iam ent e.
Figura 9.10. Espondi[olis/esis. En lI11a proueccion obU­
ella se pone mas de manifies/o [a !isis en la "pars inte­
rarticuiaris" (cliello de /a imagen en "perriio" de
Lachapelle).
Es dificil descub rir el germen causal, q ue a
veces no se en cu entra ni e n la punci6n biop­
sia. Por todo ella el tratamiento sera reposo abso­
luto en carna , a vece s un cors e y tr at am iento
an tibi6tico de cober tura am plia.
dolor a la movilizaci6n. La frecuente ausencia
de lesion es radiograficas en las primeras explo­
En todos los casos de pos ible infecci6n dis­
raciones, hace que se in ter pre te como un pr o­
ca l hay qu e descartar la posibilid ad de un a
ceso neurol6gico. Los nifios ma yores refi eren
tub ercul osis y de una br ucelosis.
mo les tias abdo mi nales, esp ecialm ent e cua nd o
la lesi6n se localiza en la regi6n toraco-lumbar
La hernia di scal es poco frecuente en nifios,
y mu estran tambien rigid ez de la columna. Es
pero no excepcional, y a menudo se presenta sin
en realid ad a partir d e los 8-10 afios de eda d
una d ara histori a de traumatism o. Llarnara la
cuand o la disci tis se m anifiesta pro p ia mente
a tenci6 n la presen cia d e sin tom ato logia irra­
como dolor en la colu m na lumbar.
di ada, con a use ncia d e lesiones os teoarticu la­
res, con bu en estado general y sin alteraciones
Un au m ento d e la V.S. G., junto con otr as
en la analitica. Una TAC 0, aim mejor, un a RNM
alteraciones septicas en la ana litica, hara so s­
nos la pondran de manifiesto. Con frecu encia el
ped lar un proce so infeccioso; la fiebre no siern­
tratamiento debe ser q uirurgico.
88
j
]
J.
MI N G U E L L A
An te un dolor en columna ver tebral persi s­
tent e y cuyo origen per manece desconocid o a
pesar d e las adec uadas exploraciones, po r eli­
minaci6n hay que considerarJo de origen mus­
cular. Pero una prolonga da per sist encia
0
un a
irregul aridad en la presen tation de l dolor, obli­
ga ra a descartar tarnbien un origen psicol6gico.
Es aconsejab le investigar si el padre 0 la mad re
se quejan de frecue ntes do lores en la columna
ver tebra l y cua l es eJ compor tamien to relacio­
nal entre los pad res y entre estes y el nino. En
casos apurados un psicologo puede ayud arno s,
aunque siempre teniend o presen te la posibili­
dad de un proceso organico de d iagn6stico tar­
dio, como por ejemp lo un osteom a, que pu ede
tar dar meses en d iagnostic ar se, un a di scitis
var ias semanas y una espond ilolisis, que pu e­
Figura 9.12. Disminucum de la altura y destrucci6n del
disco L4-L5, consecutivoa unadiscitis.
de pasar de sap ercibida, sob re tod o con unas
radi ografias de poca calidad .
89
DESVIA CIONES, TRASTORNOS·POSTUH.Ar.~S y
DOLOR EN LA COLUMNA VF.I~TEBH.AL
Hay que distinguir entreuna postura escoli6tica, que es corregible, y una
escoliosis verdadera en que la curoa es rigida y tiene un componente de
rotaci6n, evidenciable especialmente cuando el nino inc/inael ironco hacia
adelante.
No obsesionarse con las dismetrias de los miembros inferiores; nunca
dardn lugara una escoliosis estruciurada.
Cuando un nino sequejade la columnavertebral, generalmente tiene algo.
Cuidado quehay diagn6sticos tardios: un osteoma, una discitis, una espon­
dil6lisis, etc. que pueden ser causa de dolor en la columna.
En un nino 0 adolescente la presencia, en una radiografia de frente, deuna
hipoplasia del arco posterior 0 una espinabifida en LS, debe hacer sos­
pecharla posible presencia de una espondil6lisis, debiendo proseguirla
exploracion radiograiica
90
PARTE
I
O T R O S PR OBL EMA S
a
TOP ED I C O S
Capitulo 10
L A S O ST EOCO N DRI TI S.
O TRA S L OCALI ZA CIO N ES
Las osteocondritis son un con junto de lesio­
Aparece en la ad olescenc ia y raramente
nes producidas por un defi cit vasc u la r y qu e
an tes d e los 10 afios d e edad . La lesion consiste
provocan un a necrosis a nivel d e los nu cleos d e
en un trastorn o, pr obablement e vascu la r, d el
osificacion , Su evo lucion es hacia la reab sorcion
hues o su bco ndra l q ue se separa y pued e incl u­
total del hueso nec rosa d o y su su bs titucion por
so llegar a d esprenderse junto ca n el cartilago
tejid o oseo norm al. La forma mas tipi ca de pr e­
su byacen te, con sti tu yendose en cue rp o libre
se ntacion y p osiblemente la m as g rave es la
intraar ticular. La lesion no a fecta inicia lme n te
osteocond ritis de la cabeza fem oral 0 en ferrne­
el cartilage articular, d e man era que en la explo­
d ad de Perthes (Cap . 5). Pero hay otras muchas
racion operatori a, por artrotomi a 0 a traves de
localizaciones, algu nas de las cu ales so n halla z­
la artroscopia, es a veces dificil d e localizar de
gos radiograficos y no d an nin guna sin toma ­
uisu la zona necrosada y es Ia palpacion con un
telogia dinica, como la osteo condritis d e la ram a
ins tru men to ra m o, qu e pued e p ro voca r una
enfermed ad d e Van Neck, qu e
d epresi6n elastica d el cartfla go, la que descubre
alg u nos han confundido con un tu mor os eo
la lesion osea subcondral. La e tio log ia es des­
isquiopubiana
0
(Fig. 10-1), 0 la os teocond ritis d e la base del S"
co noc id a; se ha a tr ib u ido a un a isquem ia s in
meta ta rs ia no, que p uede in te rpre ta rse co mo
d escarta r la posi bilid ad.de un a so brecarga a d e
una fractura. La enfermed ad d e Parmer u osteo­
un traumatism o d esencaden ante.
con d r itis del co nd ilo humera l, si bien en la
mayoria d e los casos no d a nin guna molestia,
La ost eocon dritis d iseca nt e de la rodilla es
en otros pued e p roducir d olor y lirnitacion d e
la mas fecu ente y en e185% d e los casa s se loca­
la movilidad de l cod e, precisan d o de un tiern ­
liza en el c6ndi lo femora l in tern e . es p ecia l­
po de inmovilizacion.
mente en su z on a mas externa, y con m en or
frecu en ci a en la z o na d e carga . La clinica es
poco a pa ra tosa y se manifiest a d e forma inter­
OSTEOCONDRITIS DISECANTE
miten te. No sie rnp re hay hinchazon d e la rodi­
lla y derrame articu lar y las mo les tias sue le n
Se present a especialme nte a nive l de la rod i­
ser poco co ncre tas, apareciend o por 10 gener al
lla, aunque pu ed e a preciarse tambien en el tob i­
d espues d e una actividad fisica intensa. La rota­
11 0 (localizandose en el astragalo) y con menor
cion int er na forzada, combina da ca n flexion .
frecuencia en la cadera y el codo.
puede d escubrir dolor hacia los 30Q de flexion .
93
L A O ST£ O C ONDR tT IS . OTRA S L O C A L I Z A CI O N E S
Figura 10.1 Osteocondritis isquio­
pllbimw derecha,
Tambien en ocasiones se puede en con trar u n
punto de dolor a la presion e n el reli eve d el
cond ilo femo ral. Con el tiempo se pone en evi­
dencia una a trofia d el rnuslo d ellad o afec to.
Sin embargo el diagn ostico definitivo es radio­
grMico: u na linea radiotransp aren te se pilra un
pequeno fragmento oseo de la linea que pe rfi­
la el condilo femoral, generalmen te int ern o
(Fig . 10-2). A veces son necesa rias proyeccio­
nes tan genciales para ponerlo de manifies to
I
y p uede se r de g ran ayu da la TAC y, ocasio­
na lmente, la RNM (Fig. 10-3).
A nivel d el as tragalo la os teoco nd ritis sue­
1
Ie localizarse en el borde arti cular intern o, jus­
to a nivel del ang ulo. Ha y un a clara di ferencia
etiologlca seg un la localizacion , siendo siern pre
de origen traumat ico cua nd o la os teoco nd ritis
a pa rece en el bord e ex terno y d e origen poco
conocido
0
idiopa tico cuando se situa en el bor­
Figu ra 10.2. Osteocondriti« diseamie del condil»fell/o­
ral intem«.
de interno . Las car act eristicas anatornicas so n
se meja ntes a la osteocondritis de la rodi lla. La
iIlmqu e para su localizacion exacta generalmente
clinica es tambien ins idiosa, poco concre ta, con
hace falta la ayuda de la TAe.
a lgun episod io de hi nchazo n del tobi llo. La
radiograffa suele descubrir la lesion (Fig. 10-4),
94
Las os teocondritis diseca ntes tienden a la
I
J.
MI N C U ELL A
Figura 10.3. La RNM muesira una imagen meier
delimitada de la osicocondritisfemoral.
Figura 10.4. Osteocondritisdisecante
delborde- internodel astreiga/o .
curaci6n espon tan ea, pero cuando a pesar de
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
un reposo relative, la lesi6n se va concretan­
do (ada vez mas , antes de qu e se des pre nda
Es la osteoco ndritis qu e afecta a la tubero­
el fra g mento es aco nsej ab le su tra ta mient o
sidad anterior de la tibia. Aparece a partir de los
quirtirgico. En la rodi lla su elen ser suf icien­
8-9 afios y hasta el final de l crecimien to, con un
tes un as perforac ion es co n un a ag uja de
notable predominio en la ado lescencia, en que
Kirsch ner a traves d e la ar troscopia, pero en
los nifios, especialmente los va rones, desarro­
el tobillo se precisa de un abordaje qu irurgi­
llan una notable actividad deportiva. A men u­
co, para reavivar la zona de necrosis por cure ­
do es bilateral, aunque no siempre se manifies­
taje. En la rod illa, cuando la lesi6n se localiza
ta clfnicamente al mismo tiempo. Es probable
en la zona de ap oy o, el riesgo de secuelas es
que el factor desencadenante sea la repetida trac­
mayor y puede jus tificar un tra tam iento qui­
ci6n del tendon rotul iano, qu e se inserta a este
rurgico mas precoz.
nive!. No hay que olvidar que el tend6n ro tu­
95
L A O S T EOC ONDRI TI S . OTR A S L O C A U Z A C I O N_ E
-'-'S'---_ _
/
/
-: /~:
,
.......
"
Figura 10.5. Puntade dolor electiva a la presion a nivel
de In tubrrosidad antrriorde latibia, en la rl1fennedad
deOsgood-Schlatter.
liano transmite la fuerza del cuadriceps, que es
el musculo mas potente del organismo.
Clinicamente se manifiesta por molestias en
la cara anterior de la rodilla, durante la activi­
dad dep ortiva y muy especialmente al saltar,
Figura 10.6. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Frag­
mentaeion de la tube rosidad anterior de la tibia.
1
chutar, correr, ir en bicicleta y subir escaleras.
·-.1
Sin embargo , es espec ialmente despues de la
crecimiento y la tuberosidad anterior de la tibia,
activida d cuando se ponen mas de manifiesto
junto con la epifisis superior, se fusiona al resto
las molestias y el dolor puede ser motivo de una
de la tibia. Sinembargo, a causa del dolor hay que
evidente cojera. Se aprec ia tu rnefaccion en la
reducir la actividad deportiva del nino, hasta el
tuberosidad an terior de la tibia y dolor vivo a
limite de su tolerancia. En ocasiones un antinfla­
la presion a este nivel (Fig. 10-5). La extension
matorio local puede mejorar las molestias. No es
de la rodilla contra resistenci a desenca dena
un proceso grave pero puede limitar las aspira­
dolor. La clinica suele ser suficiente para el diag­
ciones deportivas de algunos adolescentes.
nostico, pero la radiografia 10 confirma y es util
para seguir su evolucion, Radiograficamente se
Despu es de la curacio n suele quedar una
aprec ia una fragrnentacion de la tuberosidad
tuberosidad anterior de la tibia mas prominen­
anterior de la tibia, que se hace ademas mas pro­
teoRadiogrMicamente, si bien desaparece la frag­
minente (Fig. 10-6).
rnentacion, pued en quedar como secuela algu­
nas calcificaciones intratendinosas, que en caso
La enfermedad cura espontane amente, sin
tratamiento, cuando desaparece el cartilago de
96
de molestar habria que proceder a su extirpa ­
cion quinirgica,
-I
!
I
J.
MJ N C U E L L A
Figura 10.7. El escafoides tarsiano constitllye eldpex
delarea longitudinaldel pie.
ENFERMEDAD DE KOHLER
Es la osteocondr itis del escafoides tarsiano.
Alg unos la atribu yen a una sobrecarga mecani­
ca, al estar el escafoides localizad o en el ape x
del area longitudinal del pie (Fig. 10-7). Aparece
entre los 3 a 7 afios de edad y es alga mas corruin
Figura 10.8. Enfe rmedaddeKohler II osteoeandritisdel
escafoides tarsiano.
en los nifios varones. Es frecuente la afectaci6n
bilateral, aunque es posible que molest e s6 10
pl antill a se rn ibla nda, pa ra mantener el arco
uno de los pies.
plantar longitudi nal apoy ado y en casas excep­
cionales pu ede colocarse una botina de yeso has­
Suele ponerse de manifiesto por la aparici on
de una cojera al evitar el nino recalcar el peso
ta que ced a la inflarnacion aguda y desaparez­
ca el dolor.
sabre el borde interno del pie, que por este moti­
vo apoya en discreto varo. A veces hay una lige­
ora hinchazon a nivel del escafoides tarsiano, can
ENFERMEDAD DE SEVER
dolor a la presi6n. La radio grafia mu estr a una
d ens ificaci6n y fragmentaci 6n d el esca foid es,
Si bien fue inicialmen te descrita como una
que aparece reduc ido de tarnafio, como un com­
osteocondri tis a nivel de la tu berosidad mayor
primido, delante d e la cabeza del astragalo (Fig.
del calcanea , algunos creen que la imagen radio­
10-8).
grafica d e densificaci6n y frag men taci6 n qu e
mu estr a, correspo nd e a un a manera de osifica­
La evoluci6n es a la cur aci6n es po n ta nea,
ci6n normal de la ap 6fisis del calcaneo: d e aqui
pero si pe rsiste el d olor pu ede ea loca rse un a
que se propu siera denominarla apofisitis del cal­
97
j
L A O ST EO COf'< O R IT I S . OTR A S L O C A Ll Z A C I O N E S
ENFERMEDAD DE FREIBERG
Es la osteoco nd ritis d e la cabeza de l seg un­
do metatarsian o, pu di end ose tambi en localizar,
aunque rara rnente, en otros metatarsian os, esp e­
cialrnente en el tercero. Aparece en plena ado­
lescenc ia con un not abl e pre d om inio en el sexo
fem enino y sue le ser unilater al. Es un a tipi ca
osteocondritis, con una evolucion radiografica
que algunos han comparado con la enfermed ad
de Perth es. Se atribuye, como casi todas las osteo­
cond ri tis, a un factor de sobrecarga sobre la cabe­
za del seg undo metatarsiano, que ap areceria en
relacion a una d e terrninada configuracion ana­
tom ica del pie . Clin icamente se mani fiesta po r
do lor a l a poyo d e la par te anteri or de l p ie y
espec ia lme n te con el sa ito
Figura 10.9. Eniennedad deSever. Dellsificaci61l y frag­
men tacicin de fa ap6fisis def calcanea.
0
la ca rrera, en que
esta zona se carga con un a mayor in ten sid ad .
La palpacion mu estr a un eng rosa m iento a nivel
de la cabeza de l seg u ndo meta tar siano, que es
caneo (Fig. 10-9). Puede aparecer ya en la prea ­
dolorosa a la presion, y con frec uen cia hay un a
d olescencia y se manifiesta clin icamente como
cierta limitacion de la mo vilid ad d e la articula ­
un dolor en el talon que dificulta su apoyo
cion metatarsofalangica, Radi ograficamen te se
duran te la marcha, provocando un a cier ta coje­
aprecia una densificacion de la cabeza de l meta­
ra, al apoyar predominantemente la pa rte an te­
tarsiano, con progresiva fragmentacion y aplas­
rior del pie. A la exploracion, hay do lor a la pre ­
tamiento d el contorno de la cab eza (Fig. 10-10).
sion la teral de l talon, mas que a ni vel plan tar.
En ocas io nes aparece una im agen d e cla re
secues tro.
Tie nde tam bien a la cu racion espontanea,
pero cua ndo las molesti as son mar cad as, apar­
EI trat arniento es sin toma tico . Las m ol es ­
te d e limit ar la ac tividad, se pu ed en a liviar con
tias suelen mejorar d escar gand o el a poyo de la
algu na cre rna antiinflarna toria local y ta rnbie n
cabeza d el metat arsiano, med iante un a a lrno­
colocando una talonera de esp onja de goma que
had ili a in co rp orad a a una pl an till a . A veces
s uav iza el apoyo del talo n y a d emas el lige ro
de ja secu el as, co n rnol estia s a l a po yo por la
eq uin ismo que pro voca , relaja u n po co la trac­
defo rmidad de la ca be za del m et atars ia no y
cion d el tendon de Aquiles.
ta m bie n, en ocasiones, po r la limitacion d e la
98
.~
I
J.
MIN C U F.I .I. A
Figura 10.10. Enierinedad de
Freiberg. La cabeza del tercer meta­
tarsuino estcf deformada y fra gillell­
iada.
movilidad de la arti culaci6n metatarso-falan­
regular del pie cuando qu eda pOT detr as del
gica; al qu edar reducida la exten sion , duran­
pie sana antes de avanz ar el paso . Pu ed e ser
te la marcha se sobrecarga el ap oyo del segu n­
nec esario un trat amiento qui rurgico . extir­
do dedo, que no puede seguir a los otros ded os
pando la cabeza del metatarsiano 0 la base de
en la flexi6n dorsal qu e com po rta el ap oyo
la falange .
En un adolescente un dolorreierido a la rodilla y que provoca una cieria
coiera, si hay una tumeiaccion localen la tuberosidad anteriorde la tibia
serauna enfermedad de Osgood-Schlatter; si se refiere C11 plena rodilla y
hay un cierto.derrame articular, hay que pensaren una posible osieocon­
dritis disecante.
Una cierta cojera en WI niiio entre 4-7 aiios de edad y que coloca el pie
ell ligero varo, eludiendo el apoyo de la parte inierna, puede ser causada
pOl' una eniermedad de Kohler.
Si lin niiio tiene una marcha rara porque evita taconear, hay que descar­
tal'una eniermedad de Sever.
99
Capitulo 11
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Las infecciones os teo a r tic u la res del nino
om ielitis. El cartilage d e crecim iento actu a como
ad qu ie ren un as ca rac teris ticas pecu lia res qu e
una barrera vascu la r y las ramas d e la arte ria
viene n deterrninad as por la presen cia d el tejido
nu tr icia se encorva n a illega r a el. Est a d ispo­
d e crecim ien to 0 fisis. La fisis com o tal no apa­
sicio n se empieza a ev id enciar hacia el a fio de
rece definid a hasta el afio
afio y rnedio de
' ed ad , pa ra ser defi ni tiv o el bl oq u eo vascu lar
ed ad , segun los huesos, y ella mar ca clara men ­
alrededo r d e los 18 meses. Es por es te m otiv o
te 3 tipos distintos d e anat omia, qu e d efiniran
que, a pa rt ir de es ta eda d, la infecci6n se lim i­
a s u vez 3 tip os dis tin tos de in fecci6n osea, La
ta a la metafisis y no pasa nunca a la ep ffisis y
presen cia 0 au sen cia de cartflago d e crecim ien­
tampoco a la articu laci6n. Esto u lti mo excepto
to co m p or ta una orga nizaci6n vascu la r d e los
en la cad era y el codo, en qu e parte de la meta­
hu esos largos d ifere n te asf.
fisis es intraarti cul ar,
0
En ellactante alg u n os va sos a tr av iesan el
En el adulto, d espues de los 16 afios, los
futu ro tejido d e creci m iento epifisario, todavia
vasos van paul atin am ente atrav esand o la linea
si n sus lfmites osificados (Fig. 11-1). En s u ter ­
fisar ia, introduciendose nu evament e en ia ep f­
minacion en ple na epifisis, estos vasos forma ­
fisis, por medio d e amp lias a nasto mosis, qu e
ran unos lagos sa ng ufn eos, qu e facilitan la loca­
van mezcla n d o los vasos epifisa rios con lo s
lizaci6n ba cter ian a . De aqu i que un a caracte­
m etafisarios, Las bacterias no en contraran nin­
risti ca especial de la os teo m ielitis de l la ctante
gu n obs tac u lo para localizar se en la epffisis y
sea Ia frecue nte afec taci6 n d e la epf fisis y d e la
a tra ves d e los sinusoid es subco ndra les llegar a
ar ticu lacion ,
la articu lacion ,
En el ni no la ar teria n ut ric ia de l hueso se
En el nin o el foco os teom ielftico se localiza
ra m ifica alllegar a la meta fisi s, junto a l car ti­
en la es ponjosa d e la metafisis, d onde han colo­
lago fisario, y for rnar a un as horquillas vascula­
nizado los ger me nes pa t6genos . Las rarnas peri­
res que desembocan en el sist em a d e grandes
fericas de la arteria nutricia se trombosan secun­
sin us oid es ve nosos. v erd aderos lagos sanguf­
d a riarnente a consecu en cia d e la difusion del
neos de activid ad circu la to ria di sminuida (Fig.
proceso in feccioso y al ir prog resand o la infla­
11-2). Aqui se depositaran las bacterias, iniciand o
ma cron . la tr ornbos is se exti ende d e manera
los primeros feno rnenos inflamatorios de la oste­
retrog rad e a rarnas cada vez mayores d e la arte­
101
INFECCIONES OST EOARTl CU L AR E S
Figura 11.1. Disiribucion vascular en la epifisis de lin
lactante.
Figura 11.2. Oistrihl/cion vascular en un lI iilO. Seha
constituido yael cartilagofisario.
ria nutricia, con 10 que el compromiso circu la­
torio se va amp liando, con la consecue nte necro­
sis 6sea. Una primera reacci6n sera la exudaci6n
serosa, que pront o sera puru lenta, constituyen­
do el flem6n medu lar (Fig. 11-3).
Los trasudados se esparcen hacia la super­
ficie del hueso, sigu iendo los canales de Havers
y de Volkmann a trav es de la fina cortica l d e la
metafisis. EI periostio se de spr end e de la corti ­
cal, empujado por el pus, y formar a el absceso
peri6stico. Al poco tiempo el peri ostio, por su
capacidad regenerativa, deposita hu eso nu evo
'Figura 11.3. Posihle evolucioll, en el niiio, de un foco
infecciosolocalizadoen la metlifisis .
formando el involucro, visibl e ra d iografica­
mente a los pocos dias,
nas hasta consti tuir un absceso subcutaneo, cir­
cu nstanc ia a la qu e hay que procurar no llegar.
La tromb osis de las ram itas metafisarias de
la art eria nu tricia y la interru pci6n circulatoria
La osteomielitis d ellactante, por los moti­
de la p art e cor tical, pr oducida al levantarse el
vos vasculares antes expue stos, se distinguira
periost io, d a luga r a un gran secuestro cortica l,
por la afectaci6n epifisaria y frecuentemente arti­
tipico de la osteomielitis del nino.
cular. Debido a la d ebil adherencia del perios­
tio que presentan los lacta ntes, se forrnara u n
En un estadio mas ava nzad o se perfora el
grande y extenso involucro, con gran des secues­
periostio y el pu s pasa a las par tes bland as veci­
tros, a vece s pandiafisarios, que da d a la gran
102
_ _ _-'-J ._
M I N c..; U r..L L A
teristico el dolor a la presi6n a punta de de do,
localizado en un a me ta fisis, aunqu e en el lac­
tante se pu ed e localizar tambien en la epi fisis.
En el lactante la inten sida d d el dolor es va ria­
ble, no siendo tan a pa ra toso co mo en el nino.
Con la aparicion del pu s, los signos genera les y
el do lor espontaneo se hacen ma s intensos. Hay
una tumefacci6n local que es siempre evidente.
Al localizarse la infeccion cerca de la a rticula­
cion, aparece una im potencia funcio nal que se
m anifiesta en el nino por su resiste ncia a la
movilizacion provocada por el dolor, pero ellac­
tan te ante el dolor 0 aba ndo na el miemb ro afec­
tad o, cons tituyendo un a pseu d opa ralisis, 0
10
ma ntiene fijo por una contractura d e defensa,
que suele ser mu y rnarcada cuan do hay afecta­
cion articular.
Figura 11.4. OsleomieIilisell un iaciante. Seha for111a­
do 111! involucra queabarca todo ei hueso.
La ar tritis puede presentarse como una en ti­
da d prop ia, siendo su origen un a infecci6n de la
capacidad regen erativa d e estos nifios, no sue­
sinovial arti cular 0, 10 mas frecuente, como con­
len tener gra ndes consecuencias (Fig. 11-4).
secuencia de una osteomielitis del lactante, qu e
puede localiza rse en la epifisis y por tanto dre­
La clin ica de la osteom ielitis presenta dos
nar den tro de la a rticulacio n. Tarnbien en los
aspectos: un cua d ro infeccioso gene ral y signos
nifios un a osteomielitis metafisaria puede pasar
locales de infecci 6n . Es evidente que la gr av e­
ala articulaci6n en los casos concretos de la cade­
da d d el cuad ro ge ne ral d epend e del g rado de
ra
0
el code, por se r la rnetafisis in traar ticular.
invasi6n bac teria na. Pero no es infrec ue nte ver
a un nino con una osteom ielitis franca y un esta­
En las artritis el estado genera l tarnbien pue­
do gener al muy poco alt erad o. En ellactan te
de ser relati vamen te bueno, esp ecialmente en
pu ed e incluso faltar la fiebre.
el lactan te. Los signos local es d epe nde n de la
articu lacion, ya que si bien en la rodi lla 0 en el
De los signos locales ha y qu e d est aca r el
do lor, que sue le ser vivo y localizado en el sitio
tobi llo la inflarnacion sue le ser muy ev ide nte,
10
es rnen os en articu laciones m as profu ndas.
del foco osteomielitico. EI dolor espontaneo pro­
Es frecuente la ado pci6n d e un a pos tur a d e
voca insom nio y ag itaci6n en el nino; es carac ­
de fensa, con resistencia a la movilizacion de la
103
I N F E C C I O N E S OSTEOAR TIC UL ARES
I
ar ticu lac ion a fectad a, q ue es d oloro sa. En la
cificacion d el periostio levantado por el absce­
cadera, la sos pecha de artritis nos la proporcio­
so y la calcificacion progresiva de este periostio
nara una postura rigida en flexion, abduccion y
cond uce al involu cro, que puede alcanza r tod a
rotacion externa, que produce d olor si se inten­
la diafisis, EI secu estro d a una imagen de con­
ta modificar.
densacion correspond ien te al hueso necrosado,
rod eado por una zona mas clara.
La frecuencia de las infecciones osteoa rti­
culares en los nifios es escasa y repr esent a alre­
En las artritis hay que buscar un ensancha­
d ed or del 4% de las infecciones ingresad as en
miento del espacio articular, que traduce la pre­
un hospital infantil. Aproximadamente la mitad
sencia de liquido intraarticular y que suele ser
son osteomielitis y la otra mitad ar tritis. Las loca­
evid ente en las ar tritis de cadera. En este aspec­
lizaciones mas frecuentes son la tibia y el femu r
to puede tam bien orientarnos Ia ecografia, pero
en la osteomielitis, y la cadera y la rod illa en las
res ul ta conf usa cuando la ocupacion articula r
ar tritis.
es ya par pu s. Co n radiologia nega tiva, una
gammagrafia osea puede ayudarn os a poner de
Los med ios a uxiliares de d iagn osti co so n
fu nda me n tales y deben cu brir d os objetivos:
mani fiest o un foco oseo y tarnbi en la posible
existencia d e focos multiples.
1) concretar el d iagnostico d e infeccio n osea 0
ar ticular y 2) id en tifica r el germen causal.
Ante la sospecha d e una infeccion osteoa r­
Amb os aspectos son imp ort antes para estable­
ticu lar hay qu e hac er de in media to u n hemo ­
cer un correcto tratamiento ortopedico-quir ur ­
cultivo, a pod er ser coincidiend o la extraccion
gico y antibiotico.
con un brote febril. Los resultad os, sin emba r­
go, solo son positivos en menos d el 50% d e los
EI hemograma, en los nifios, no siempre d a
casos . Es posible que se haya hecho tard e y que
alteraciones alarmantes. Pued e haber un a d is­
si bien hay una trombosis bacterian a en la meta­
creta leucocitosis e incluso la form ula pu ede ser
fisis, ya no hay bacterias en la sangre.
normal. La VSGsuele estar moderad amente ele­
vada . Quizas la elevacion de la proteina C reac­
La puncion osea puede aspira r pu s en situa­
tiva es mas constante. La radiologia al pr incipio
cion subperiostica, a partir d e13<r d ia de evo ­
no mu est ra lesion es oseas . A par tir d el IO" dia
lucien. Esto nos perm ite confirm ar por cu1tivo
pu ede aparece r una irreg ular ida d en las trabe­
el d iagnostico e ident ificar, a veces, el germen
culas oseas de la metafisis, con as pecto algodo ­
ca usa l y tambien es un bue n med io d e trat a­
noso; a veces imagenes geo dicas d e zonas d e
mien to al d renar el pus. De mod o semejante la
necrosis, que sue len prese ntarse mejor de limi­
pun cion ar ticular, cua ndo se sospecha una artri­
tad as en los lactan tes. Pos terionnente puede
tis, puede ser funda mental si se consigue aspi­
aparecer un ribete periostico que trad uce la cal­
rar liquido
104
0
pu s. Cua ndo la puncion es precoz,
1
1
_ __ _ __ J.
el aspecto delliqu ido sinov ial septico es amar i­
MI N CUELLA.
tificaci6n 0 si esta no se consig ue, se estab lece
llento turbi o y s610ocasio nalmente puru lento.
un trata miento antibi6tico standa r d e amp lio
Con el liquid o d e la pu nci6n d eben rea lizarse
espec tro y, teniendo en cue nta que en nifios
siembras en un in tent o d e cultivar el ge rmen
menores de 2 afios es muy posib le que se trate
causal. Tarnbien se solicitara: 1) un recuento celu­
d e un estreptococo, y en mayores d e 2 anos, hay
lar: en la artri tis septica se encue n tra n g ran
que pensar en el estafilococo. El tratamiento anti­
numero de celulas, mas de 50-60.000 leucocitos,
biotico, en todos los casos, se mantiene un mini­
d e los que el 80-90 % son polimorfonucleares.
mo de 6 semanas.
2) glucosa, comparativa con la glucemia en ayu­
nas: en la a rtritis septica la glucosa de l liquido
Ade rnas del tratamient o an tibio tico. en las
sinov ial es inferior a150% de la de l plasma. Y3)
osteomielitis hay que pro porcio na r una ade­
pro teinas. que estaran au mentadas, con valores
cua da inm ovilizaci6 n a la zon a afectada, que
entre 4-7 gr. 0 superio res.
alivia el dolor y mejora las condic iones circula­
torias. Si con el trat amien to antibi6tico no se
La identificaci6n del agen te causal es impor­
ob tiene una fra nca mejoria del estado genera l y
tant e pa ra establ ecer un tratamient o antibioti­
persiste un punto de dolor vivo metaf isario, hay
co preciso. Llama la atenci6n la gran varie dad
que proc ed er a la trepanaci6n qu iru rgica del
de germenes causa les que se pueden encontrar.
hueso, con 10que se libera la tensi6n intraosea.
Sin embargo el agen te mas frecuente, y que pre­
da ndo sa lida al p us acum ulado en la cavidad
d omina notablemente so bre los de rnas, es el
med ul ar. En los lactan tes, la punci6n puede
estafilococo aure o, que represent a el50% 0 mas
hacerse tarnbien in tra6sea, si la aguja es recia,
d e los germenes aislados. Relacionando el ger­
y, dada su gran capacidad regen erativa, suele
men ais lado con la edad, el estafilococo apare­
ser s uficiente, siendo inn ecesar ia la actuac i6n
ce en tod as las edades como el agente mas fre­
qu ini rgica.
cuente, aunque la maxi ma incid encia se da en
nifios de mas de 2 anos de edad. EI estrep toco­
En las artri tis se proced era tambien a la
co aga lac tiae p redomi na en el recien nacid o,
inmovilizaci6n 0 segun la articulacion, por ejem­
siendo raro encontrarlo en nifios con mas d e 2
plo la cadera , a una tracci6n continua, para rela­
anos de edad. Tambien se pued e enco ntrar la
jar la extremidad . En articulaciones como la rodi­
Brucella melitensis; en estos nifios la serologia es
lla 0 el tobill o, asequibles a la pu ncion, puede
posi tiva en tod os los casos .
esta repetirse como tratami ento, lavand o la arti­
culaci6n; de persistir el relleno articular, pued e
Es importante establecer un tratarniento anti­
des brid arse. En la cad era, si la punci6n extrae
bi6tico correcto en todo proceso infeccioso osteo­
pus, hay qu e des brida rla de inmediato. Si s610
ar ticular, de aquf el interes en ide ntificar el ger­
extrae liquido, puede espe rarse el resulta do de l
men causal.Sin embargo, previamente a su iden­
tratam iento med ico durant e un maxi mo d e 12
105
.I N F E c
c r O N E S OS T E O A R TI C U L A R E S
..
=-- - - -- - - - - - - - - -- - -
Figura 11.5. Distribucion vascula r ell la ca lJeza fe mo­
ral. AEE:arteria epifisaria externa. AEI:arteria epifi­
saria ill ierna. ALR:arteria del ligamell io redO/ldo .
'. . .'
.1.
Figur a 11.6. Secuela de la osteomieiitis. Lesionfisaria
parcial CO il grail deforl1lidad ell valgus de la rodilia .
hora s y de no mejorar este, desbridarla. La cade­
ra es una articu lacion mu y pa rticular y hay que
Iiberar cuanto an tes la cabeza femoral de la ten­
sion del pu s: 1) por las lesiones cartil agi nosas
que pro vocan las enzimas proteoliticas del pus,
2) por las lesiones de l tejid o de crecimiento, si
el foco es epifi sario , y 3) por la posible com pre­
sian vascular, que pu ed e conducir a un a necro­
sis irreversible de la ep ffisis. La arte ria circun­
fleja poste rior irri ga exclus ivame n te el micleo
cefalico, sus ram as son ter rninales y su trayec­
to es in traar ticular (Fig. 11-5). Por es te motivo
el desb rid amient o de una cade ra debe hacerse
de ur genc ia, ya qu e un a cierta tension intraar ­
Figu ra 11.7. Secuelade la osleoartritis. Desaparici6n de
la cabeza humeral.
106
ticular mantenida d ura nte mas de 3 di as, segu­
ro que dejar a les iones isquernicas irreversibles.
J-
M IN C UE I.J. A
Las com p licacio nes pueden se r tan graves, que
anos de ed ad , la lesion se prod uce en la metafi­
an te la duda y dada la benigni da d de l ab ordaj e,
sis, p ud iendo provocar un a d est ru ccion local y
es mejor no arriesga rse y de sbr id ar la cad era .
en ocasio nes afectar a la pla ca fisaria, provocan­
d o alteraciones tempor ales de cre cimi ent o
Las in fecciones ost eoar ticu la res en el nino,
0
a
veces pa rciales, cond uc iendo a de saxacion es.
a l afectar a un tejido oseo en crec im ien to, pue­
de n dej ar secuelas importantes por:
2) Por una alt er acion an at orni ca sec u nd aria
a un trastorno vascular p rod ucid o po r la in fec­
1) Una deses tr uc tu racion ana tomica local,
cio n. Una artritis y tarnbien una ost eom ielitis,
provocad a por el proceso infeccioso que an tes de
especia lm en te en articul acion es com o la cade ­
los 2 afios d e eda d pu ede d estruir el mic leo epi ­
ra 0 el codo, en qu e la met afisis es int ra rticul ar,
fisario, co n posibilidad de afectar a las celu las
pueden provocar lesion es os teoa rticu lares indi­
germinales de l car tilage de crec imiento, con 10
rectas producid as por un a lesion vasc ular. Esta s
que quedar ia di sminuido el crecim iento en Ion­
lesiones van d esd e u n deficit vascular recupe­
gi tud d e este hueso; es ta d est ru ccion osteoca r­
rable, que se tr ad ucira clin icame nte como una
tilaginosa se acompana siem pre de cons ide rables
os teoco nd ritis, hast a un a isquemi a pr olongada
p er turbaciones de la cav idad artic ular, au nque
que deterrni nara la des trucc ion tot al de la epi­
la lesion sea parcial (Fig. 11-6). Desp ues de los 2
fisis (Fig. 11-7).
Las osteomielitis dellactante son epifisarias y pOl' tanto con riesgo eoi­
dente de artritis.
Unaartritis de cadera con pus 0 liquido a tension debe desoridarse antes
de los 3 dias de eoolucion. El riesgo de necrosis de la cabeza femoral es
muy elevado.
Ante una inieccion osteoarticulares imporiante esiablecer manto antes
un traiamientoantibiotico correcto, pero si la mejoria no es franca e i1111le­
diata, ltay que planiearse una aciuacion quirurgica.
107
Capitulo 12
OTROS PROBLEMAS ORTOPEDICOS EN
LOS MIEMBROS INFERIORES
Dejando a pa r te la patol ogi a traumatica,
cu and o se presenta un po sible problema orto­
presencia de un punta doloroso meniscal o liga­
mentoso,
pedico en la rod ilia, hay que in ten tar primero
loca liza rlo. N o se d ebe olvid a r que un dolor
Se expondran seguidamente algun os pro­
referido al muslo y la rod ilia pued e ser la expre­
blemas ortopedicos que pued en presen tarse en
sio n refleja de un problema de cadera: por tan ­
la rodilla y q ue no fu eron encasillados e n los
to, hay que ex plo rar siernpre la movilid ad de
capi tulos anteriore s.
la cadera. Un a lesion a nivel de la rodilla, si lIe­
va ya varios d ias de evolucion, es facil que haya
pr ovocad o un a a trofi a d el cua d rice ps, q ue se
MENISCO DISCOIDEO
pue de consta tar m id iendo, compa ra tiva rnen­
te con ellado sa no , la circunferen cia del mus­
Es en realid ad un a malforrnacion del men is­
10 a una distanci a igual del bord e su p erior de
co, que en vez de tener una forma en C, tiene for­
la rotula. Si la lesion de la ro dilla es intraarti­
ma de
cular, seg u ro que habra un d errarne sinov ial.
un disco (Fig. 12-2). Ello compor ts la produccion
Para descu brir la existencia d e liqu ido in trar­
d e un cru jido
ticular se explor ar a al nifio con la rod illa des­
rod illa, generalmente sin dolor; al extender la
ca nsa ndo en exte ns io n y relaja d a; co n una
rod illa se pued e p al p ar la promin en cia del
a com pl etam ent e rellena, es decir como
0
resa lte.con la mov ilidad de la
mano, y p or enci ma d e la rotula, se exp rime el
rnenisco a nivel d e la part e a nterio r de la inter­
fondo de sam subcua d ricipital hacia abajo, acu­
linea ar ticu lar externa . Sin embar go, en nines
mulando d ist almente todo el liq ui d o: con el
mayores la persistencia de este resalte puede pro­
p ulgar de la otra m ana se presi on a la rotula y
vocar un tra st orn o en la funci on de la rodilla,
se p u ede a p reciar el peloteo d e la superficie
qu e pu ede moles tar con la aetivid ad y tambien
rotuliana contra los cond ilos fem orales, demos­
lim itar la ex tensio n. En otras ocas iones se pro­
trando la ex istencia de un d errame liquid o
d uce una lesion 0 ruptura de este menisco, ap a­
intra articular (Fig. 12-1).
reciendo mol estias agudas y de rrame articular
en la rodilla, con limitacion de la movilidad. El
La mo viliza cion de la ro dilla mostrara si
resalte y el d olor a la presion, cuando 10 hay, se
hay limitacion es. La presion a 10 largo d e las
localizan siempre a 10 largo de la interlinea arti ­
int erlineas ar ticula res, pondra en evid encia la
cul ar externa, es d ecir, afectand o Ed menisco
109
OTRO S PROBLEMA S ORTOP E"DICO S E:--J LO S MI E MBROS INF ERIORES
------'-----'--=--- - - - - - - - - - - ­
--~/ I~---:: ' ,
- - - - ~ ;~\-< ~ "--- ''"-­
----­-----....
----­ - ­ ---"
- --- -.- --
Figura 12.1. Expunucum para poneI' de manifiesto la
existencia de l£quido inivaarticutct en la radii/a.
Figura 12.2. Vision superior de la epifisis tibialmos­
irando la forma de disco dei menisco exierno.
externo, siendo muy rara la lesion en el menis­
co interno. Radiograficamente se aprecia solo un
res, que provocan una anormal direccion de trac­
ensancharniento de la interlinea articular exter­
cion del cuadriceps, unido
na de la rodilla afectada. La RNM puede poner
lias anatomicas a nivel de la rodilia, pueden tam­
de manifiesto la lesion, pero en la practice la
bien provocar subluxaciones de la rotula e inclu­
0
no a otras anoma­
exploracion dinica es 10 suficientemente evidente
so alguna vez su luxacion complete, dando al
como para hacer el diagnostico,
nino una sensacion de inseguridad a la marcha
por la posibilidad de que aparezcan "fallos" en
Cuando da sintomatologia hay que tratar el
menisco discoid eo. A traves de la artroscopia,
la estabilidad de su rodilla, que ocasionalmen­
te pueden incluso hacerle caer.
en muchas ocasiones se puede conseguir una
rernodelacion del menisco resecando la parte
La linea de traccion del cuadriceps pasando
central, proporcionandole una forma semejan­
por el eje medio de la rotula y prolongandose
te a la normal; solo rararnente hace falta pro­
con el tendon rotuliano, debe ir a parar a la tube­
ceder a la extirpacion completa del menisco.
rosidad anterior de la tibia sin quebrarse. Un
genu valgo exagerado puede hacer que al con­
traer el cuadriceps con la rodilla en extension,
SUBLUXACION RECIDIVANTE DE LA
la rotula se desplace hacia afuera para poder
ROTULA
mantener recta esta linea de traccion: ello pro­
voca una cierta subluxacion de la rotula, que se
La subluxacion, e incluso una luxacion facil
desplaza de su ubicacion normal entre los con­
de la rotula, se puede apreciar en nifios con sin­
dilos femorales (Fig. 12-3). Un defecto ana to­
dromes caracterizados por una laxitud articu­
mico en el condilo femoral externo, menos pro­
lar, como el sindrorne de Down, Ehlers-Danlos,
minente, puede conseguir que al contraer el cua­
algunas displasias oseas, etc. Sin embargo, una
driceps la rotula resbale hacia afuera. Una retrac­
alteracion de los ejes de los miembros inferio-
cion patologica de las estructuras blandas exter­
110
1
I,,--!
~j
\,,- / .>
/
1/
j
A
I
/
B
Figura 12.3. A: debido a lIll gen II valgo. la linea de traccumdel clladriceps queda anglliada a Il ive! dela rotuia . B:
al producirse Incolltraccion activa del cuadriceps, la linea se rectiiica y In rotuln sesubiuxa.
nas de la rod illa, puede m anten er la r o tu la en
TENDINITIS ROTULIANA
u n d espl azamie n to ha cia afu e ra per m a ne n te.
Es to altera la m ecanica de tracc ion d el cuad ri­
Es u n a inflamacio n d el tend on ro tu lia no a
ceps, encar gado de man ten er est ab le la rod illa
niv el de s u in sercio n e n el p olo in feri o r de la
dura nte la marc ha, y provoca fa llos. En ocasio­
rot ula . El nino man ifiesta d olo r e n la ca ra a n te­
nes un p eq uefio tra uma tism o puede provoc ar
rior de la rod illa y sensacion de ca nsa ncio, ge ne­
un a lu xac ion complet a d e la ro tu la . en parte
ra lme nte desp ues de la ac tividad d eportiva . Se
est ru ctural y en parte traum ati ca, q ue produci­
pro du ce p or una sobreca rga en la traccion d el
ril un desgarro de estru cturas qu e hab ra qu e tra­
cu adricep s, en nifio s p or 10 gene ra l exagerad a­
tar. Pero otras veces la s ubl uxacion es repeti ti­
m en te entre nad os en s u pr actice de p or tiva y en
va y no pasa de aq ui, Da un a se nsac io n de inse­
es pecial por el salto, flexio nes co n tra resist e n­
g uri da d a veces incluso tolerab le, pe ro a la la r­
cia, bicic leta, e tc. No debe co nfu nd irse con un a
ga esta ines ta bilid ad se guro que dara lu gar a
enfer rnedad de Osgood -Schlat ter, en que la sin­
un a importan te artrosi s fern o ro-pa tela r con
toma tologia subjetiva es la misma, pem la exp lo­
repercu sio nes en la vid a di aria del adulto . por
ra cion es diferente (Fig. 12-4).
el dolo r y el trastorn o de la rua rcha.
Co n la rod illa en ex tens io n, relajad a, s uje­
En los casos le ves, reforzar el cu ad rice ps
ta ndo co n un a man o la rotula por s u polo supe­
pued e se r su ficiente p ar a m antener la est ab ili­
rior, se puede d escubrir un p un to de d olor elec­
d ad d e la rodilla, En los dernas casos habra qu e
tivo a la presion con el pu lgar en el borde infe ­
pr oced er a un tratarnient o quirurg ico para esta­
rior d e la rotula, en la insercion del tend on rot u­
bilizar la rod illa y res tablecer un correcto eje d e
liano. Prod uce tam bien d olor la extension d e la
traccion d el cua driceps.
rod ill a contra resist encia. La radio log fa es nega­
111
O T R O S P R OB LEMAS ORTO P El:ll C O S EN LOS M IEM BROS INF ERIORES
10 qu e se not a un a mayor p rom inen cia, qu e no
aparece en e l lado sa no . Flexiona ndo pasiva ­
men te la rod illa se puede realizar u na pa lpaci6n
mas p ro fu nd a par a de limitar mejor el ab ulta­
miento. EI quiste poplfteo sue le depend er de Ia
sinovial posterior de la ar ticu laci6 n de Ia rodi­
-.. .
lla, representand o como u na he rn ia a tensi6n.
Ello explica la Iac ilidad, d ep endiendo de esta
tensio n, con qu e pueden es tos qu is tes apa re­
Figura 12.4. Puntade dolor n In presion en In tendi­
cer y d esaparecer y tarn bien la Iacilidad con qu e,
nitis I'oltil iana (TR).
des pues de extirpa dos, recidivan; se trata en rea­
tiva, a un que en ocasiones, qui zas por u na ten­
articular, que persiste au nque se extirp e el quis­
d initis persistente, aparece un a tenu e calcifica­
te y por tanto manti ene las condicio nes favora­
ci6n en el po lo inferior de la rotul a, sem ejan te a
bles para qu e v uelv a a aparecer. Es por este
lid ad de una pa tolog fa de la capsu la sinov ial
la ima gen de u na osteocondritis, que se conoce
motivo y porqu e rara rnente dan molestias, por
como sind rome d e Sind ing-Larson .
10 qu e es aco nse jable evitar su ex tirpaci6n, a no
ser qu e alcanzara un tarn ano exagerado.
EI trat am iento es sintomatico. Mejor an co n
algu nas infiltracio nes locales, pero sobre tod o
Hay d os afecciones de l pie que merecen tam ­
d ismin uyendo la intensid ad de los e n tre na­
bien ser tra tadas. Son problemas mu y locales,
mientos y racio na lizand o la actividad d eporti­
pero di ficu ltan la u tilizacion de u n calzado nor­
va. S610 en cas os extremos har a falta resecar la
mal y por tanto indirectamente influyen sob re
punta les ionada de la rotula.
la marcha del nino: son el hallux valgus y la una
incarnata,
QUISTEPOPLlTEO
HALLUX VALGUS
Se trata d e un qui ste sinovia l qu e aparece en
la parte pos terior de la rod ilia, en el hueco pop li­
La def or rnid ad en ha llux va lgus existe en el
teo y prefe ren temen te hacia ellado interno entre
n ino y especialmente en el adolesce nte de l sexo
la inserci6n proximal del musculo gemelo inter­
fem eni no, a u nq ue co mo ra ram ente produce
no y el semimem branoso.
dolor, sue le pasar desapercibid a, excep to a los
padres 0 abuelos que la pa d ecen y qui eren evi­
Se aprecia y se p alpa m ejor con el nino en
dec ubito prono y con la rodilla en extensio n, con
112
tar a sus hijos los incon venientes que estan pade­
ciendo ellos,
I
1
J.
Figura 12.5. Elmetatarso prime varo jacilita laapari­
ci6n de un hallux valgus en laodolescencia.
MI NG U E L L A
Figura 12.6. Desplazamiento lateral del tendon exten­
sor propio del dedo gordo,que fijardla dejormidad en
hallux valgus.
En primer lugar hay qu e descarta r el hall ux
valgus que se produc e par una malforrnacion de
sid era ya hallux valgus cuando la inclinacion
la Falange proximal d el d ed o go rdo, genera l­
d el d ed o gord o en relacion al eje d el pr imer
mente una Falange deltoidea; se trata de una mal­
metatarsiano alcanza un angulo de 2W Mienlras
forrnacion congenita qu e qu edaria inclu id a en
la linea de traccion del tendon extensor propio
las clinod actilia s y d entro d e las malforma cio­
de l d edo gordo se manti ene coincidiendo con
nes por falta de diferenciacion. Tampoco hay que
el eje del dedo, el hallux valgus perman ece esta­
confundir con un hallux valgus verdadero la dis­
ble; pero si el tendon extensor se subluxa late­
creta inclinacion del dedo gordo y de los d ernas
ralmente, se constituye en cuerda de arco y cada
dedos, en los pies cuyos dedos terminan al mis­
vez que se contrae aumenta el angulo d e incli­
mo nivel y son dificiles de ubi car en un za pa to
nacion del dedo gordo en relacion al primer
de serie: es una exigencia para poderse calza r.
metatarsiano (Fig. 12-6). La prominencia d e la
cabeza del primer metatarsiano pu ede p rovo ­
Probablemente la cau sa mas frecu ent e de
car molestias con el race del za pa to, pero la bur­
hallux valgus en el adolescente sea la presen cia
sitis dolorosa es poco frecuente en eJ ado les­
de un metatarso primo varo , qu e es un a form a
cente.
d e met atarso va ro que afe cta so lo al prim er
metat arsiano; este metatarsian o esta d esviado
Poco influyen las medidas ortopedicas en la
hacia ad ent ro en un grado an orrnal, mante­
evoluci on d el hallu x valgus, de aqui que si da
niendose bien alineados los otros meta ta rsia­
sinloma tolog ia hay que recurrir al tratamiento
nos . Esta d eformidad en si tien e poca impor­
quinirgico, cuyo objetivo sera reducir la anchu­
tan cia, p ero hacia la adolescencia el d ed o gor ­
ra de l antep ie acercand o la cabeza del primer
do se va inclinando pragresivamente hacia afue­
metatarsiano a la del segundo y alinear el dedo
ra en forma de hallux valgus (Fig. 12-5). Se con-
gordo al metatarsiano.
11 3
OTR OS PR Oll l . FM AS ORT O I'FD ICOS EN L OS IYI I EMll l,O S I N F E R I O I,ES
UNA INCARNATA
( .;:-----==-;\
;
Es un conflicto mecanico establecido entre
el borde lateral de la una, generalmente del dedo
gor do, y las pa rtes blandas de l pu lpejo que
<
t
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\,( .
L~J
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sobresalen lateralm ent e, Quizas 10 mas frecuente
nante. Especialmente en un pie ancho, la pre­
levanta como una almohadilla carnosa lateral,
I
\i
!
)
es que la presi6n del zapato sea el desencade­
sion lateral del calzado sobre el dedo gordo ,
·\
) j) {'
1\
Figura12.7. Win incarnate. £1iratamientoconsisie ell
In extirpacion en bloqlle de partes blandas y reborde de
la uiia.
con tra la cual se hincara el rebor de de la una
provocando una pequefia herida incisa, que ubi­
bloque la par te de uiia incurvada, junto con el
cara la una y que por este motivo no se cerrara ,
exceso lateral de par tes blanda s.
Esta puerta de entrada siempre abierta, es acce­
sible a cualquier microorgan ismo, favorecido
Finalment e hay un tema que es motive de
por la relativa suciedad de los pies, que aun cal­
preocupaci6n, la rnayoria de las veces infunda ­
zados estan en contacto con el polvo y suciedad
da, por parte de los padres y que hay que pro­
del suelo que pisanoEllo conduce siempre a una
curar saber enfocar de ma nera ad ecuada dan­
infecci6n, con el consiguiente aumento del dolor.
do le la justa importancia que tiene.
:
I
~
En otros casos, sin embargo, el zapa to tiene
poco que ver y es la forma de l pu lpejo que late­
DISMETRfA DE LOS MIEMBROS
ralmente sobrepasa en exceso el nivel del lecho de
INFERIORES
la una 0 una ufia anomala, de secci6n curvada en
lugar de plana y cuyos bordes laterales se hinca­
ran en los tejidos blandos vecinos (Fig. 12-7).
La diferente longitud de los miembros infe­
riores ha sido objeto de grilndes con troversias
a 10 largo de la historia de la medicina: en todas
j
1
EIextirpar el fragmento de una introducido
las epo cas ha ha bid o algun que otro procedi­
de ntro de la herida cutanea, pu ede resolver el
miento para alargar las piernas. En nuestra epo­
dolor y a la larga la infecci6n local. El cuidado
ca sigue la controversia en cuanto al tipo de apa­
de la una evitando que se introdu zca de ntro las
rato a utilizar, pero se han ido sentando las bases
partes blandas vecinas y la precauci6n de llevar
de cuan do de be ind icarse y como de be desa­
un calzado que no compri ma, puede prevenir
rrollarse un alar gamiento. La preocupaci6n
la recid iva. Pero a veces la recidiva es inevi ta­
medica son las grandes dismetrfas, pero hay otro
ble; en estos cases hay que recurrir a la soluci6n
problema que inqui eta notab lemen te a los
quirurgica, resecando longitudinalmente y en
padres y son las pequefias dismetrias (hasta 2,5
11 4
_ _
_
_
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_
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_
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_
_
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_
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_
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_
_
-----'--J.
M IN G UEl.LA
cm.) que en seg{m qu e ambientes, especialmente
param edicos, se exige sean compensadas escru­
pulosamente, baj o el tem or d e qu e se produz­
ca n los peore s males.
i Como se descubre una dism etrfa? Es fre­
cu ente que en la expl oraci6n rutinar ia d e un
nino, al observarlo d e pie y d e es pal d as, p ar a
valorar la columna vertebral, ap arezca una pel­
vis ob licua da y u nos fla ncos asime tricos. La
colu mna vertebral present a un a d iscreta curva,
qu e compensa la oblicuidad d e la pelvis y ill fle­
xionar el tronco no se aprecia nin gun a rotaci 6n .
Hin cando el bord e d e ambas man os en los flan­
Figura 12.8. Una dismetrfa de los miembros inierio­
res proooca la aparicumde l/1lOS flancos asimaricoe y un
nioeldistintodel relieve de las crestas iliacas.
cos del ni no, por enc ima de las cres tas iliacas,
se ve qu e estan a distinto nivel (Fig. 12-8). Un as
rior y la parte inferior d e la prominen cia del
tabliilas d e mad era 0 un libro en el lad o con la
maleolo interno . Pe ro es ta medida clfnica pue­
cres ta iliaca mas baja, hori zontaliza la pel vis y
de se r mu y personal y poco preci sa, por 10 que
d a la medida aproximada d e la d iferencia d e
es acon sejabl e recurrir a procedi mien tos radio­
lon gitud de los miembros inferiores.
graficos: la telerradiogr affa, abarcando ambos
miembros inferio res com ple tes, es el procedi­
En la inrnensa mayoria d e los casos esta dis ­
mien to mas fiable, ya que se mide directamen­
metrf a no llega a los 2 em., permanece practi­
te el hu eso. En los casos en que preo cup a la acti­
ca me nt e igual a 10 la rg o d el crecimiento, los
tud de la columna vertebral, una radi ograffa de
miembros inferiores so n perfectamente nor ma­
frent e es tatica de la colu mna, pu ede indi car la
les y no se deb e tratar, Par 10 general estas d is­
d ismetria por la d iferencia en el nivel de las cres­
metr ias, que son un hallazgo ocasional, no res­
tas ilia cas, a la vez qu e se descarta la posibili­
pon d en a ninguna pat ologfa e incluso es fre­
dad de alguna an om alia ve rtebral.
cue nte pasen d esap ercibidas y se diagnos tique n
casu almente en la ed ad adulta . Sin emb ar go
La has ta aquf descrita serfa la di sm etrfa
estas dis m etrfas ang us tian a los padres por 10
banal, pero hay qu e d escartar los otros tipos d e
qu e hay que cua ntif icarlas y obse rv a r su evo­
di sm etrfas, con cau sas ana t6micas concretas y
luci6 n. Una d iferencia de long itud de los miem­
en las que ha y qu e va lo rar no 5610la dis me trfa
br os in ferior es se puede medir clfnicamente
actual, sino sus pos ibilid ades de p rogresi6n y a
cornp ar and o la longitud en tre d os puntos con­
qu e ritmo . H ay qu e d istingu ir los acortamien­
cretos de referencia: la espina ilfaca antero-su pe-
tos conge ni tos de los ad quiridos.
11 5
1
OTR O S P R OB L EM A S ORTOP ~D I CO S E N
;
LO S MJEMB H 0 S T N t-:' E R JO R E S
1
A) Acortamienios de cau sa congeniia:
ha d esap arecido la poliomielitis, qu e habia sido
1) Las rnalforrnaciones d el m iembro inf erior,
la causa mas habitual de dismetrfa, Sin embar­
aplasias del femur 0 de la
go una hemi paresia puede dar tambien una d is­
tibia. Suelen provoca r grandes di sm etrias, no
metria, gen eralm ent e de poca consideracion y
siempre con p osib ilid ad de ser compensadas
5) Causa po stural; una posici on anornala fija de
me d ian te alargamien tos oseos y 2) Las hemihi­
la cad era sin al teracion ana tornica , es decir sin
pertrofias , de causa desconoci da, en que apare­
aco rta m ient o, pued e provocar u na dismetrfa
ce n dos m iem br os inferiores comple ta men te
apa re nt e. Con una cadera en posicion fija de
normales, pero de tarnafio di st into. En ocasio­
abduccion, al llevar este miembro inferi or ju n­
como hipop lasias
0
nes la difer enci a es poca y no llega a pr ecisar
to a l o tro la pelvis se hac e oblicua, la cad era
cornpensacion. Es posible calcular la dife re ncia
o pues ta queda en adducciori y elevada y por
que llegara a alcanzarse al fina l de l creci mie n­
tan to aparent ernente mas corta (Fig. 12-9). Un a
to, 10 qu e pe rmi te plan ificar una epifisiodesis,
oblicuidad de la pelvis fija, por una ma lform a­
cua ndo este ind icad a.
cion sacra, provoca un a s ituaci6n semeja nte.
Estas di sm et rfas posturales
0
aparentes no tie­
B) Acortamienios adquiridos: 1) De or igen
nen un a so luc ion Iacil, ya que en principio hay
vascu lar ; un exceso de vascu lari zacion en un
que intentar reso lver, en 10 pos ible, el pro blema
miembro inferior, por una fistu la ar teriovenosa
postu ral antes de compensar la dismetria .
por ejemplo, puede provocar un exagerado ere­
cimi en to, tan to en longi tud como en grosor. El
En lineas generales una dis me trfa de menos
tratamient o es el del trastomo vascul ar y ha cia
de 2 cm . no hace falta tratarla, Si es superior se
el final del crecimien to equilibra r en 10 posible
puede igu al ar
la lon git ud
0
con un alza
0
por procedi­
de los mi embros inf eriores.
mientos quinirgicos. El tratam ient o quirurgico
2) Secuela de una infeccion osea, que haya dana­
se puede plantear en dismetrias que superen los
do el cartflago de crecimien to. EI acor tarniento
3 cm. y son tres los procedi mientos d e qu e dis ­
dep end e d el grado de d estruccion y de la fisis
ponemos pa ra igualar los mie rnb ros inferiores:
afec tada: asi la d estruccion de la fisis inf erior
1) Epifi siod esis del m iem bro mas largo; la des­
del fem ur produce un gran acortamiento de este
truccion, en el mom ento opor tuno, de l tejido
hueso, ya que tien e a su cargo el 70% del creci­
fisa rio , frena el crecimie nto con 10 qu e es po si­
mien to del femur. 3) Secuela de una fracture fisa­
bl e equi librar los mie mbros inferiores. Es un
ria qu e, sin emb argo, no sue len producir gran­
procedimiento tec nicarnen te senci llo y con un
des dismetrias ya que este tipo de fract uras sue­
pos topera torio de corta d uracion, pero los resu l­
len producirse a partir de los 10-12 afios de edad,
tados se ob tienen a largo plaza y es funda men­
ya con un desarrollo oseo considerab le.
tal la eleccion d el momento oportu no para rea­
4) La causa neurologica
pa ra litica es ac tual­
lizarl o. 2) Acor tamiento de l miernbro largo; se
men te menos frecuente, ya que practica me nte
p uede realizar so lo en el femur, al final del cre­
116
0
.J
j
1
1
J.
M IN G U E LL A
Figura 12.9. La contmctura enabduce ion de una eadera,alcoiocar los nnembros inferioresjuntos,provoen una ooii­
cuidad dela pelvis, con la consiguiente dismeiri« aparente de los miembros inieriores.
cimien to 6seo y en d ismetr ias no superiores a
a raz6n de 1 mm . al dia , para dar tiempo a que
los 4 em. Es un procedi miento relat ivarnen te
se vaya rellena ndo la zona alargada. La entra­
rapi do: despu es del acortamiento se suele fijar
da de los clavos que fijan el hueso, requiere cui­
el fem ur con un clavo intram edular y el posto­
da d os, hay el pelig ro d e qu e se infecte n 0 no
pe rato rio es el de una fractura de femur. Tiene
se toler en; manten er libre la movilidad d e la
el inconveniente de que en una sociedad en que
rod ilia no es facil y es un pro ceso bastante lar­
todos quieren ser altos, no es mu y popular pro­
go; h ay que ca lcu la r una duraci6n d el trata­
poner acortar un femur. Y3) Alargamiento pro­
miento de aproximadamente 1,5 meses par cada
gresivo del hueso corto medi ante un a parato
1 cm. alargado. Sin embargo los resultados sue­
distra ctor. El alargamiento se hace lenta mente,
len ser globalment e bu enos.
117
OTROS PR OB LEM A S O RTo p l Dl c O S EN L O S M I E M13 R O S I N F E R 10 R E S
Una lesion intraarticular de la rodilla da siempre un derrame articular.
Un resalte aparatoso en el movimi ento de flexo-extension de la rodilla,
localizado en ellado externo, debe hacer sospechar La presencia de un
menisco discoideo .
Una sensaciondeinestahilidadpuede producirse poruna subluxacum reci­
divante de la rotula.
Un dolor en la cara anterior de La rodilla puede traducir una tendinit is
rotuliana 0 una enfermedad de Osgood-Schlatter.
No suele sernecesario extirpar los quistes popliteos.
Las dismetrias de los miembrosinferiorestienen importancia si son pro­
gresivas 0 sobrepasan Los 3 em.
11 8
Capitulo 13
LAS FRACTURAS EN LOS NLNOS
esta poco mineralizado y su fuerza de ruptu ra
CARACTERISTICAS PECULIARES
es mas debil, de manera qu e su ruptura se rea­
Las fracturas en los nifios tienen una s pe cu­
liza lentament e, en vari os tiempos y no bru sca­
liaridad es que las hacen di stintas a las qu e se
m ente. Todas es tas ca rac terfsticas expli can la
presentan en el adulto. Estas peculiarida des afec­
presentacion de tipos de fractura peculiares, que
tan al tip o de fractura ya los metodos de tra­
no pued en darse en el hu eso adulto. Asi, so n
ta mien to y viene n de term ina das por las d ife­
cara cteristi cas del nifio:
rencias qu e el nino presenta en: la anatornia, bio­
La fractura po r cornpresi on
mecanica y fisiologfa de su esqueleto .
0
en rode te, qu e
apa rece cerca de la metafisis, donde la poro­
sidad es aun mas gra nde (Fig. 13-1).
La anatomia del hu eso del nino se distingue:
1) por la pr esencia del ca rtHago de crecimiento
y 2) por p rese ntar un periostio grueso y fuerte
•
qu e cond iciona, por un a pa rte, el tip o de frac­
La fractura
par incurvaci6n , sin un a linea
de frac tur a apreciable y que puede apa recer
tura y, po r otro lad o, favorece la rapid a pro­
en hu esos largos como el cubito 0 el pero ne,
d uccion de un abunda nte callo. La pr esencia de l
pu ed en Iacilme nte pasar de sapercibid as a
cartilago de crecimiento 0 fisis, determina ya un
la exp lorac i6n radi ogrMica, siendo su d iag­
ti po de fractura p ecul ia r: la fractura fisa ria
nos tico fun damenta lmen te clfnico (Fig. 13­
0
rela cion ada, en mayor 0 menor grado, co n la
2) Y por radiograHas co mp a ra tivas co n el
pla ca de car tflago de crecim iento.
lado sa no.
Hay una s caracteris ticas biomecan icas que
•
Fract ura en tallo verde , cua ndo el h ueso se
par encima de los limites de incur­
afectan al hueso, al cartflago de crecimi ent o yal
ang u la
p eri osti o. EI hueso d el nin o tiene una m en or
vacion (Fig. 13-3). Una cortical Falla y se frac­
d ensi dad , la cortical es mas de lga da y tod o el
tura y la otra se incur va. manteniend o esta­
hueso mas poroso, ya q ue en gr a n parte es ta
ble esta situaci6n; son fractu ras con un a g ran
ocu p ad o p or los cana les d e H avers. Est a cir­
d efor mid ad. El un ico mod o de "cerr a r" el
cun stan cia evita la extension de la linea de frac­
lad o abierto es provocar una fractura com­
tura, au nq ue po r ot ra pa rte ha ce mas facil las
pleta m ediante un a mo me n tane a hipe rco­
frac turas por com presion. El hu eso d iafisari o
rrecci6n .
119
L A S F R A CTUR A S EN L O S NINOS
Figura 13.1. Fmctum en " rodete"
la IIzctlf[isis distal del radio y del
ell
cubit» .
Figura 13.2. Fmclura par incuroa­
cion.
•
Fractura lon gitudinal, que puede aparecer
cialmente a n ivel d e la ep ifisis, d e aqui qu e se
en las fal an ges, especia lm en te provocada
requ iera mucha fuer za pa ra d esprender el teji­
por aplas ta mien to.
do de crecimiento. En realidad las fractu ras fisa­
rias se p roducen casi exclu sivamente en la epo ­
•
Fractura com pleta, d e mod o semejante a los
ca prepuberal y puber al, m omenta en qu e, por
ad u ltos, pero rar arn ent e conminuta, por ser
el camb io hormon al que pr esenta el nin o, es te
el hu eso mas flexibl e.
tejid o sufre un cier to d ebil itamien to y se hace
mas labil.
EI cartilago d e creci m ie n to
0
fisis es una
es truc tura int erpu est a en tre el nu cleo de osifi­
Hay distintos tipos de fracturas fisarias, cuyo
caci6n primitive, que cons titu ye la diafisis y el
trazado pasa por es ta zo na d e tejid o d e creci­
nu cleo 6seo secunda rio, qu e aparece en las epf­
miento y requieren una redu cci6n muy estricta
fisis. La fisi s es ta fu ert em ente an clad a, espe-
(Fig. 13-4).
120
J.
MI N G U E LLA
Figura 13.3. Fractura ell lalla ver­
de del anlebrazQ.
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III
v
Figura 13.4. Tipos defractum fisaria, segiin Salter.
EI periostio, ana tornicame n te gru eso y fue r­
H ay unas caracte ris ticas fis iol ogicas qu e
te, pu ed e con dic io nar el d esp lazamiento d e la
de terminan el planteamient o terapeutico de las
fra ctura . Puede separar se d el hu eso manta­
fracturas d e los nifios, as! hay qu e con tar con:
ni end o su integridad , co n 10 q ue Iac ilitara la
reduccion d e la fractura, act ua ndo a mod o d e
1) Una remodelacion p Ol' el crecimienio. El
bisagr a y ase g ura ra a la vez la estabilidad d e la
hu eso de l nino es capaz d e una rep aracion com­
red uccion (Fig. 13-5). Ello fav orece tambien la
pleta d espu es de un traumatismo; resu elve la
forrnacion de l callo d e frac tura.
lesion con la Iormacion d e hueso nue vo (no una
121
LAS FRACTURAS EN LOS NINO S
va progresivamente modificando la forma del
hueso. EI estimulo de la funci6n modela este
hueso, de manera que se suavizan las angula­
ciones e incluso llegan a desaparecer. Sin embar­
go no debe esperarse la correcci6n de los defec­
tos de rotaci6n (Fig. 13-6).
2) Un sobrecrecimiento. Toda fractura dia­
Figura 13.5. Fraciura en quese mantiene integra el
periostio de un lado, que fuego facilitarci la reduccion.
fisaria comporta en el nino un hipercrecimien­
to longitudinal y este hipercrecimiento es esta­
ble, es decir, se mantiene y no se compensa. La
cicatriz) y como fase final de la consolidaci6n
obstrucci6n del canal medular estimula la cir­
6sea, desarrolla un proceso de adaptaci6n que
culaci6n colateral hacia los vasos epifisarios y
A
1
j
B
Figura 13.6. A: Fraciura defemur
con sobreposicion de fragmentos.
B: Al aiio habra recuperado fa aiinea­
cion.
122
J.
MJNGUELLA
ello provoca una hiperemia de la fisis. El sobre­
crecimiento se efectua especialmente durante
los primeros 18 meses y la situacion se estabili­
za hacia los 3 afios despues de la fractura, que­
dando una dismetria entre 0,5 y 3 cm. De modo
global podemos aceptar en las fracturas de
femur, un acortamiento de hasta 2 cm. sin que
con ello puedan esperarse futuras complicacio­
nes para el nino.
3) Rapidez de curacion, favorecida por la
presencia de un periostio muy activo, acortan­
do los tiempos de consolidacion de la fractura,
Hay que tener en cuenta esta circunstancia, que
obliga a corregir cuanto antes las angulaciones
que se produzcan despues de la reduccion ini­
cial, ya que al poco tiempo sedan irreductibles.
En principio el tratamiento de las fracturas
Figura 13.7. Fraciura de libia Iratada con agujas intra­
medulares eldstieas.
en el nino es ortopedico, En las fracturas de los
huesos largos, hay que evitar la rotacion, que no
agujas de titanio elasticas, sin abrir el foco; es un
se corrige, pero puede tolerarse una angulacion
buen metodo, especialmente en algunas frac­
Q
Q
de hasta 15 a 20 y una cierta sobreposicion, Sin
turas de femur 0 tibia, a partir de los 8-9 afios de
embargo la excelente remodelacion que hacen
edad, en que se empieza a encontrar gravoso
los nifios, no debe ser una excusa para reducir
elllevar un yeso pelvipedico (Fig. 13-7).
mal una fractura. Hay una indicacion quirurgi­
ca de osteosintesis ya de entrada en las fractu­
ras de cuello de femur, las fracturas de los con­
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
dilos humerales, Iracturas supracondileas de
codo inestables y algunos polifracturados. Otras
I) Por alteraciones vasculares
indicaciones son cuando en la reduccion orto­
pedica de una fractura no se consigue inmovili­
1) Hay un grupo de lesiones vasculares pro­
zarla en una posicion aceptable: por ej. una frac­
ducidas por el traumatismo causal 0 por la pro­
tura de cubito y radio 0 una de la cabeza radial.
pia fractura y con una sintomatologfa vascular
Actualmente la escuela de Nancy ha difundido
no siempre de aparicion inrnediata. De no tra­
el enclavarniento de las fracturas diafisarias con
tarse correctarnente pueden conducir a compli­
123
L AS F RAC TUR AS E N LO S
N I~ OS
caciones tan graves como el sind rome isq uerni­
a r ter ial, u na co n tusio n, una tro m bosis
co d e Volkmann.
espasm o. La isquernia produce el ed em a y el
0
un
ede ma, por com pres ion, produce aun mas isqu e­
En el mie m bro superior se pued e producir
mia. EI trat amiento es urgente: 1) estab ilizaci6n
es te si nd ro me es pecia lment e d es pu es de u na
de la fractura con agu jas d e Kirschner, 2) exp lo­
fractur a su p racon d ilea d e cod o
fracturas del
racion d e los va sos posiblemen te lesionados y
an tebrazo. A veces, eu a nd o acu de el nino, fal­
tra tarlos, y 3) ap oneuro tornia arnp lia, para d ejar
ta el pulso rad ial pero en otras ocasio nes no hay
expa nder la muscula tura d el an tebrazo
0
sin toma tologia vas cular de en trada . En princi­
pio un a Irac tura, desp ues de red ucida e inmo ­
Si no se ha tratad o el sind rome d e Volkma nn
vili zad a, deja de d oler 0 d ue le poco, por 10 que
o el trata mien to ha sido tar d io, se pu ed en pro ­
hay que pres tar mu cha at encion cua ndo un nino
ducir lesion es m uscu lares irreparables, la mus ­
se queja exageradamente des pues de unas pocas
cu latur a se retra e y apa rece u na ma no en garra .
horas de habe rle red uc ido un a fract ura su pra ­
De spues d e u n tiem po d e fisiot erapia int ensa,
condilea
cuando la s lesi on es pa recen esta bles , la ciru­
0
d el a n tebraz o, Si los dedos se h in ­
cha n, si aparece cianosis 0 palid ez: hay qu e abri r
gia de be int entar recu perar al m aximo la fun­
lon git ud inalm en te el vendaje. Si duele much o
cio n d e la man o, aprovecha ndo la m uscula tura
la extension pasiva d e los dedos, si el ni no no
uti l que qued a.
qu iere hacer mo v imiento ac tivo, si los dedos
permanecen frios y poco sensib les: hay que pen­
EI Volkmann de l miembro su per ior es d e
sa r que se esta ins taura ndo u n sind ro m e de
tod os conocid o, pe ro 10 es men os ellocalizado
Volkman n.
en el mie m bro inferio r, CO)J.10 co nsecuencia d e
un a fractur a de femur. Es im portante la v ig i­
EI si nd rome de Volkma n n es un sindrome
lancia d e los nifios con tra ccion al cen it, que lle­
compartime ntal y su localizaci6n en el antebrazo
va n u n venda je circular en el mie m bro inferior.
se exp lica por el carac ter cerr ado e inex tens ible
N o hay que pe rmitir que la madre Ie envuelva
de los compa rtim ientos, env ue ltos por la apo­
el pie con un calcetin " porque se Ie enfria el pie",
neurosis. La hiper presi on prod ucida por el ede­
ya que po d ria pas ar desa perci bid o u n p roble­
ma, de ntro d e es tos compa rtimientos, p ro voca­
ma circulatorio . Cuidado tarn bien cuando estos
ra u n suf rimiento tisul ar qu e, d e progresar, p ue­
nines se quejan, ya que nor rnalmente, u na vez
de conducir hasta la muerte celula r de las estruc­
coloca da la tracci6n , la fra ctur a d eja de do ler.
turas encerrad as en el compartimiento: museu­
los y nervios .
2) H ay o tro g rupo de lesiones vascu la res ,
mas lim ita d as y me nos apara tosas, pe ro q ue
Una lesi6n vas cular p rod uc ida por la fra c­
pued en llevar a un a ne crosis osea, La dis trib u­
tu ra es el desenca de nan te, d esd e un a he rid a
cio n vascular d e la cabeza y cue llo Iemora les,
124
r. MI N C U E L L ,\
hacen qu e la arteria epifisaria externa, principal
resp on sabl e de su vascularizacion, sea facil de
lesionar, esp ecialmente en las fracturas basicer­
vicales del femur, pudiendo conducir a la necro­
sis de la cabeza femoral. Los sign os de necrosis
apa recen d entro del I " afio despu es de la Irac­
<•
tura y en ocas io nes de spues d e un a apare n te
con solid acion (Fig. 13-8).
El tra tamiento solo pued e ser pr ev entivo,
proporcion ando a la fractura una con ten cio n
segura medi ante la osteosintesis y retrasa nd o al
maximo la car ga de la extremidad : 7-8 meses al
menos,
II) Alteraciones nerviosas
Al pr odu cirse una fractura
tismo que la provoca
0,
0
por el trauma­
especialmente, p or el
d espla zami ento de los fra gm entos, se pu ed en
Figura 13.8. Fraciuru del cuellofem oral C017 lesio17 vas­
cular que Ilccros6 1a cabeza. Imagen al alio de hoberee
producido la frac/ ura.
les iona r los troncos nervioso s vecin os. Asi en
las fracturas del tercio medio-inferior de l h ume­
nirgica y liberar el nervio cubital. Si qu edara el
ro pu ede lesionarse el nervio radial. Sin em bar­
nervio en zona osea cruenta
go, en nu estra experiencia, hemos visto con cier­
trasponer, d espues de la fijacion d e la fractura
ta frecuencia paralisis radiales, pero tempora­
con un as aguja s.
les, qu e se habian recuperado
0
0
a tension, se debe
casi en el mo­
mente de sacar el yeso. No recordamos ningu­
No es frecuente, pero tam poco excepcional,
na les ion d el nervio radi al que hubier a necesi­
la lesion nerviosa despues d e una lu xacion de
tad o tratamiento quirurgico. Lo prudente es
codo y d e modo especialla lesio n d el nerv io
espera r un tiempo la recuper acion espon tanea
m edi an o.
y d e no producirse abordar qui ru rgicarnente el
nervi o radi al.
III) Alteraciones del proceso de consolidacion
La fra ctura de epitroclea pu ede lesionar el
1) Las pseudoartrosis son bastante raras en
nerv io cu bital, por 10 qu e si hay despla zarni en­
el nino. Se puede presentar por las condiciones
to importante, es necesaria la reducc icn qui-
locales de la fractura, par ejemplo, en fractur as
125
L A S FR A C TURAS E N L O S NI KlO S
abier tas, cuand o hay interposici6n de part es
blandas 0 por un trastorno vascular local, 0 por
defeetos del tratamiento, como osteosint esis ina­
decuadas 0 inmov ilizaciones incorr ectas.
2) Hay un tipo de consolidac i6n deficiente,
qu e no se ap recia de entrada, qu e se suele dar
po r bue na, pero qu e se man ifiesta con el tiern­
po al prod ucirse nuevas fracturas por el mismo
sit io: son las fraeturas iterativas, qu e se prese n­
tan de un modo especial a niv el de los h uesos
del antebrazo: 1) cuando en la reducci6n de un a
fractura de cubito y radio una cortical tapona la
medular de l hueso, 2) cuando un a fra ctu ra en
tallo verde se reduce parcialmente, sin rom per
la otra cor tical y 3) cuand o se s upri me la inrno­
vilizacio n habiend o aun una clar a linea frac tu­
raria . EI tratamiento co nsiste en un a correc ta
reducci6n seg uida de un tiempo suficiente d e
inmovilizaci6n hasta que consol ide .
Figura 13.9. Corte de lI11a pla11igmfra. Seellela de una
[mctura fisaria qlle provoeo la fusion de la miiadinter­
11a dela fisis proximalde la tibia, CO li la consiguienie
deformidad en varo.
IV) Alt eraciones producidas por la propia
biologia del nino
Salter V, generalment e co nsecu tivas a grandes
traumatismos; son lesiones por compresi6n que
Dentr o d e las que cabe destacar las lesiones
muchas veces pasan desa percibidas en medio
parciales en la fisis, que daran una deform ida d
de otras lesiones mas graves y s610 con el tiem­
o las mas completas, qu e daran acortarnientos.
po, al eviden ciarse la lesion fisar ia, se ponen de
En las fracturas fisa rias el d esplazam ient o se
manifi est o.
sue le producir entre el cartflago y la me tafisis,
dejando ind emne la capa ge rminal, ad herida a
Una lesi6n parcial lat er al d ara lu gar a un
la epifisis, por 10 que , en general, no suele n pro­
crecim ie nto asimetrico , con la cons iguie n te
d ucirse trastornos en el crecim iento. Per o hay
deformidad del hueso afectado (Fig. 13-9). En
d os excepciones: las fra ctu ras tipo Salter IV, en
nifios pequenos hay qu e intentar una desepifi­
qu e la linea de fraetura atra viesa la £isis y aqui
siodesis, med iante la res ecci6n en bloque del
puede producirse un pu ent e oseo . qu e altera­
puente oseo, hasta observar cartilage normal, e
ra la uniformidad del crecimien to y las tipo
interposici6n de grasa
126
0
d e una pieza de silas­
]. M1NGUELLA
tic, a fin de pe rmi tir, sin un freno lateral, el libre
la man o 0 la mufi eca, el nino se que ja mucho, 10
crecimie nto qu e pu ed a p rop orcionar la part e de
cua l hace sos pecha r un a lesion a este nivel... pem
fisis sana . Si el paciente es ta finaliza ndo el ere­
la lesion esta en el codo y al cogerl e la mufi eca
cimien to, 10 mas pr actice es la abstencion y lue­
10 que se ha ce es variar el grado de pron acion .
go hacer un a os teo tomia correctora.
La lesion se prod uce por una traccion lon­
2) Cu ando la lesion fisaria es total
casi, el
gitudinal del miem bro su per ior con el antebra­
p ro ble ma es dis tinto : la falt a glob al d e cre ci­
zo en pronac ion. EI nino no quiere cam inar y su
mient o d a lugar a un acor tamiento. En el miem­
mad re Ie tira de la mano (tracc ion del ant ebra ­
0
bro infer ior una disme tria qu e so brepase los 3
zo en pronacion ) 0 bie n cami na normal me nte,
cm ., har a plantear un alargamiento qui ni rgico
trop ieza y la madre tira de su br azo pa ra ev itar
progresivo con un apa rato distractor. Si la lesion
la caida: el nino es traccio nado con tod o el peso
se produce en uno de los huesos del antebr azo,
de su cuerpo y ade rnas como la traccion es hacia
el distinto rit mo de crecimien to entre el cub ito
ad elante, rota haci end o una brusca pronacion
y el ra di o puede provocar una deformid ad d e
de l antebrazo. Con es te mecani smo se desgarra
la mu fieca. En este caso hay que pensar
en la
el ligamen to anular de la cabeza del radio y por
epifisiodesis d el ot ro hu eso 0 en el alarga mie n­
la traccion queda es pacio suf icien te pa ra q ue
to del hueso lesionado , de pe nd iendo d e la edad .
quede int erpuesto entre el cond ilo humeral y la
0
cabez a radia l, con 10 cual el codo no pu ede hacer
No se va n a d escribir las distintas frac tu­
una extension co mple ta y el radio queda blo­
ras qu e pued e pr esentar el nino, ni los p rocedi­
queado en pronacion, Al ser una lesion que afec­
mientos d e red uccion y tratamiento, ya que
ta a las partes bl and as , la ex plora cion radio­
sob repasaria los limi tes de 10 que pretend e ser
grafica es completament e norma l.
so lo un a ex posicion de co nce p tos basi cos. Sin
embargo sf se va a citar un a lesion mu y carac­
La red uccion se consig ue a l invertir el meca­
teristi ca, frecuen te, pero a veces poco com ­
nismo d e produccion d e la lesion : se traccion a
prendida.
con suavida d d el braze, cog ido por la mufi eca
y colocando el pulgar d e la otra mano sob re la
La pron aci on d olorosa es una lesion tr au ­
cara anterior de la cabeza rad ial; se lleva el ant e­
mati ca loca lizada en el codo. La clinica es tipi­
brazo en supinac ion, a la vez que se flexion a
ca: un nino de 1 a 4 afios d e ed ad, a veces sin
el codo. La red uccion se prod uce notand o un
ningun traumat ismo apa rente, deja de mover el
resa lte a nivel de la cabeza radi al. EI nin o recu­
brazo, se sostiene el antebr azo en pronacio n y
pera de inmed iato la movilidad y si la lesion era
con el codo ligerament e flexionado. Al cogerle
recien te, d eja d e do ler y el nino de !lora r.
1 27
L A S F RA C T U R A S E .' ! 1.0 S NTJ';i'OS
Una fraetura fisaria raramenie afeeta al erecimiento, pero euidado con
las tipo IV de Salter, sabre todo si no estdn correciamente reducidas.
Una[ractura de femur con fragmentos sobrepuestos puede ser una exee­
lente reduccion si no exeede de los 2 em.
Una angulacuin de unos 15q en un hueso largo se remoldea siempre.
Cuidado cuando una [raciura sigue doliendo mucho despues de redueida
y correctamente inmovilizada.
£1 sindrome de Volkmann es la eomplieaei6n mas grave que puede pre­
sentar un nino en el miembro superior.
1
Cuando, sin un aparente traumatismo, un nino de hasta 4 aiios se niega
a mover el brazo:pensar en una pronacion dolorosa.
II
I
1I
I
l
i
-j
!
I
128
Capitulo 14
~
TUMORES OSEOS
La p resen tacion de tumores ose os en los
teristicas del dolor pueden hacer sospechar una
nifio s es mas bien escasa, 10 qu e obliga . para
com presion nerviosa por un pr oceso tumoral
obten er un ad ecuado conocimiento de los mis­
en expan sion. El dolor se presenta a veces como
mos y un a eficaz propuesta terapeuti ca, a con­
una molestia imp recise. a la que hay qu e pres­
centrar esta pa tologia en unidad es especiales.
tar atencion cuan do persiste. Si bien el d olor en
Sin embargo, es necesario tener unos conceptos
las rodilla s, hombros y columna es mu y fre­
basicos de patologia tumoral.
cuente en los ad u lros, 10 es mu y poco en los
nifios y generalmente cuand o se quejan de modo
El paciente con un tumor oseo se pr esenta a
persistent e es qu e tienen alga .
la consult a medica por alguno de estos motivos:
1) por dol or, 2) porqlle ha nota d o la pr esencia
Cuand o el primer sintorna es la presencia
de un bult o, 3) par una lesion rad iografica des­
de un bulto, es imp ar tan te consignar el tiem­
cubiert a en una exp loracion por otr o moti vo a
po de aparicion, el ritmo de crecimiento y la evi­
4) por u na fractur a patologica.
denci a d e signos inflamatorios. Algunas lesio­
nes, debido a su rapido crecimient o y a la necro­
Eillegar a un diagnostico concreto es fun­
sis que pu ed e aparecer, presentan una respues­
damental y d ebera basarse en los d at os pro­
ta inflarnatori a importante que pu ed e confun­
porci onad os pa r la historia clinica , las exp lo­
dirse con una infeccion: esta reaccion inflama­
racion es complemen tarias yen la mayori a de
taria suele ser proporcional a la agresivid ad del
los casos deb era ser confirmado por el estud io
tumor. Cua nd o esta reacci on est a cerca d e la
histologico del anatomopatologo.
superficie, se manifiesta par un a dil atacion de
las venas can circulacion cornplementaria. sen­
La ed ad d el nino puede ser un data: as;' el
tumor de celulas gigantes es rar isimo en nifios
sacion d e pi el fina y tensa, qu e a veces llega
inclus o a ulcerase.
ant es de la fusion del tejido d e crecim ien to y
el sarcoma d e Ewing aparece rararn ent e antes
Los d at os de labaratorio son p oco espe­
d e los 5 a fios de edad. El dolor pued e ten er
cificos en los tumores oseos, sin emba rgo en
caracteristicas determinantes, como el dolor noc­
los malign os sue le haber un aumento d e la
turno d el osteoma osteoide. Tambien las carac­
V.S.G .
129
T U M O J<E S 6SEOS
La exploracion radiogrMica es mas exp resi­
va . Algu nas im agenes radiogr aficas so n ya d e
po r sf d iagn os ticas y sus cara cterfsticas pue den
orien tar so bre la ag res ividad del tum or. Asi los
tumores beni gn os suelen pr esentar a la radi o­
g raHa un os co n to rnos bien d efinid os; e n los
tumores ma lignos se suelen co rn bi nar la d es­
truccion y 1aneo formacion osea. EI deposito de
hueso reactivo bajo el periostio elevado a nivel
d el bord e d el tumor, constituye e1signo llama­
d o tri an gulo de Codman, cara cter ist ico d e
malignidad .
La TAC pue de ay u d ar en la valoracion d e
la extension del tum or y perfilar mejor sus carac­
te rist icas interne s. Sin embargo su ex tension
so bre las partes bland as veci nas se ev idencia
s610con la Ri\IM.
Para va lora r corre cta men te un tumor oseo
Figura 14.1. Angiografia que nos orienta sabre la deli­
muacuin y vascularizacion de IlII tumor oseo sitl/ado ell
elextrema proximal de la tibia.
es necesa rio investigar la inter accion tumor­
huesp ed , es decir, como actua el tu mor y como
zo na reactiva, la vasculari zacion d e la lesion y
reacciona el tejido que 10 conti ene. Esta relacion
1a presencia de vasos anor rnal es 0 d es plaza­
re fleja la agresividad de la lesion: las lesion es
miento de los normales (Fig. 14-1). La gamma­
benignas prov oca n una zona rea ctiv a d iscre­
grafla osea es una exploracion fu nd am ental en
ta, con poca reaccion vascular, y su crecim ien ­
los procesos tumorales; se realiza con tecnecio
to se produce po r presion y a veces con reab­
99, que se fija en las areas d e acti v ida d m eta­
so rcion del tejid o vecino; en los tu mores rna lig­
bolica y pued e reflejar la qu ietud 0 ac tiv ida d
nos el crecimiento se produce ade mas por d es­
del proceso, d et erm inar la real ex tensio n de l
tru ccion d irecta del tejido sa no vec ino, por las
tumor y al expl orar tod o el esqueleto pennite
celu las tu rnorales. Descubrir el gra do de ag re­
d etecta r o tros focos no visibles a la radiografia
s ividad de u n tumor es im prescin d ibl e para
(Fig. 14-2).
p1an tea r un tratamient o adecuado , Pa ra ella
pu ede se r muy util una angiograHa, que d eli­
Sin embargo el d iagnost ico d efin itiv o d el
mitara mejor la lesion al orientar sobre su exten­
tumor solo se al canzara con la apor tac ion d e
sion por las partes blandas, la amplitu d d e la
la histologia. Cuando las explorac io nes ori en­
130
J.
MIN GU E L LA
::~ ; ,
Figura 14.2. Gmnmagmfia osea.Hipercllptllcion Ilnivel
de la metrifisis superior de III tibia izqu ierda.
Figura 14.3. Osteocondromll scsil, en el extrema supe­
rior del humero.
tan hacia una lesion benigna, la histologia se rea­
tra de 10 que habitualmente se cree, el exa men
liza ra en la pieza qu inirgica d e extirpac i6n del
histoiogico de un tumor no es facil y en mu chas
tum or. En los casos q ue muestran una eviden­
ocasiones el d iagnos tico se realiza por la int er­
te ag resividad, ha bra que aseg urar el di agnos­
pre tacion d e mat ices, de propo rciones de tejido,
tico, mediante un a biopsia, antes de l aborda je
de pro porciones de vasc ularizacio n, evidente­
qui rurgico.
mente no establecidas maternaticamente y por
tanto mu y la bile s a la hor a de da r un a in ter­
EI estu dio conjunto de las exploraciones rea­
p retacion que pued e m arcar el fu turo de u n
lizadas orientara sobre el tip o de biops ia a rea­
pac iente. De aqui qu e cua ntos mas datos se den
lizar y el sitio concreto del tumor que hay que
al pa tologo mas se facilita ra un correc to di ag­
biops iar para obtene r un diagnostico preciso de
nostico,
la lesion . La zo na reactiva d el tumor tien e poca
especificida d y tarnbien las zonas de necrosis 0
Los tu mores benign os son los mas frecue n­
hem orragicas: el estud io radi ogrMico y espe­
tes y con st itu yen mas del 60% de los tumores
cialmente la TAe p uede n orien tar para escoger
6seos observa dos en los nifios. Entre estos tum o­
las tomas adec uadas . A pesar de todo y en con-
res los mas habituales son:
131
TUM O R E S 6 S E O S=-
_
~
,
j
I
OSTEOCONDROMA 0 EXOSTOSIS
I
OSTEOCARTILAGINOSA
j
I
Es una prominencia osea. recubierta de carti­
lago, que se localiza especialmente en la metafisis
de los huesos largos, aunque con el crecimiento se
j
van distanciando de la placa fisaria. Son mas fre­
1
cuentes en las metafisis con crecimiento mas acti­
1
vo como la distal del femur, proximal de la tibia y
proximal del humero. Se pueden distinguir dos
tipos de osteocondroma: de implantaci6n amplia
o sesiles (Fig. 14-3),0 con implantaci6n mas estre­
cha y mas largos 0 pediculados (Fig. 14-4).
La sintomatologfa depende del tamafio y de
su localizaci6n. A veces la prominencia del tumor
es tan evidente que incluso se ve, como en la par­
te superior de la tibia. En otros cases. como en el
humero, puede ser un hallazgo radiograf ico,
Figura 14.4. Osteocondroma pediculado en metdfisis
inferior del flflllur.
Menos frecuente es que se dia gnostiq ue por la
deformidad que provoca. por ejemplo, en el ante­
afectados. Se conoce con el nombre de osteocon­
brazo 0 en la mufieca,
drom atosis multiple 0 enfermedad exostosante,
es un proceso hereditario y suele dar deformida­
Rad iograficarnente aparece una prominen­
des 6seas que precisan tratamiento y a veces tam­
cia osea, en la que tanto la cortical como el tejido
bien dismetrias importantes cuando hay un miem­
esponjoso del hueso normal se continuan con el
bro inferior que se afecta predominantemente .
tumor sin diferenciaci6n alguna. A vecessu extre­
mo. cubierto de cartilago, adopta un aspecto irre­
gular con calcificaciones.
EI tratamiento consiste en extirpar los osteo­
cond rornas que molestan por su prominencia 0
por la deforrnidad que provocan, no siendo nece­
El osteocondroma puede presentarse de for­
saria la extirpaci6n sistematica.
ma multiple. La histologia es la misma pero la
radiologia puede ser algo distinta. Las metafisis
de los huesos largos qued an a veces como insu­
ENCONDROMA
fladas (Fig. 14-5). Yes frecuente la aparicion de
acortamientos y deformidades en los huesos mas
132
Es un tum or qu e se caracteriza por la for­
J.
M
- -- - - - -- - - - - -
IN G U ELLA
Figu ra 14.6. Encondromas ell jalallges y ntetacarpia­
Figura 14.5. Osleocondrolllatosis 11l1iltiple.
IlOS.
macion de cartila go mad uro y se localiza en los
movilidad de los dedos. En huesos menos supe r­
hu esos largos de las manos y pies (Fig. 14-6) Y
ficiales puede ser un hallazgo radiografico 0 pro­
con menor frecuencia en los gra ndes huesos lar­
vocar sin toma tologia art icular po r vecindad .
gos como el femur tibia 0 humero, Por el hecho
de desarrollarse habitu alment e en la zo na cen­
La imagen rad iog raf ica es de un a lesion
tral de l hu eso le viene el nombre de encond ro­
redondead a, translucida, expa nsiva que llega a
rna. Puede presen tarse d e u n mo do un ico
0
ocup ar toda la anchura del hueso y ade lgazar la
con mu ltiples localiza ­
cortical, hasta a veces romp erla. Apa rece de pre­
ciones tam bien Hamada encond romatosis mul­
ferencia en las metafisis, pero nun ca atraviesa el
encondroma solitario
0
tiple 0 enfermed ad d e Oilier. Cuan do la afecta­
cartilago d e crecimiento. En ocasiones y espe­
cion multi ple predomina en u na extremida d,
cialmen te cuando se localiza en huesos gra ndes,
pu ed e aparecer u na dismetria.
presen ta alg unas calcificacio nes dent ro de la
zona tumoral, como un motead o (Fig. 14-7).
EIdia gnostico sue le hacerse por la aparicion
de un o 0 varios abultamien tos en manos
pies,
EI tra tarnien to consis te en el vaciado del
que en ocasiones pueden llegar a limitar la
tumor, rascado de las pare des y ocasiona lmen­
0
13 3
1
T U M O R ES 6 SEO S
1
1
I
j
I
Figura 14.7. Encondroma en el extreme superior del
Figura 14.8. Quiste6seo solitarioen /a metdfisis supe­
femur.
riordeihumero.
te colocacion de injertos oseos , Esp ecialm ent e
vece s el d iagn osti co es casual
pr ecisan trat amiento las locali zaciones en las
tura patol ogi ca. Radi ograficamente apa rece
man es, ya gu e el tumor podria limit ar la fun­
como un a imagen oval, transhicida, en la meta­
cion de los ded os.
fisis, junto a la placa fisaria, que adelgaza y dis­
0
p or un a frac­
tiende la cortical, p ero nunca la perfora (Fig.
14-8). En la medid a en que el quis te tiend e a la
QUISTE OSEO SOLITARIO
curaci6n se va de spl azando de la fisis y pu ede
llegar a apa recer en plen a diafisis, Excepto en
Algunos la consideran un a lesion paratu­
el caso de fractur a, la ga mmagraffa osea da un a
mor al. Consiste en una cavidad osea rellena de
imagen fria, es de cir, d e no captaci6n del tee­
liquido y revestida de una membrana . Se halla
necio.
siempre jun to a la linea fisaria d e crecimient o y
la locallzacion mas frecuente es el extreme supe­
rior del humero y del femur.
EI tratami ent o actual es la punci6n del qui s­
te, vaciad o y de posito d e un corticoide, con 10
que un alto porcentaje de quistes se curan, aun­
Rara mente da molestia s y la mayorfa de las
134
gue no se sabe bien el porque.
J.
M
I N ( ;U I :.L I .A
os teoli tica presenta con frecuen cia un a div ision
por sept os fines, pero evid en tes, dando Ia im pre­
sion de una cavidad multilobulada. Es una lesion
mas agresiva que el quis te oseo so litario.
El tra tam iento sue le limit arse a un cure taje
e injer tos, au nque algunas veces se hace ne ce­
saria u na ex tirpa cion glob al. Es un a lesion qu e
puede sa ngra r mu cho.
OSTEOMA OSTEOIDE
Es una lesion beni g na co ns titu id a po r un
p eq uefio nido de tejido celula r, con un a zona
reactiva periferica de hu eso escleroso . La loca­
lizacion mas com u n es la zo na int ert rocanter ea
Figura 14.9. QlIisteoseoanelirisl1lrftico Call gran expcn­
SiOIl, qlleabarca todo eI extrema proxima! dei luunero.
y la tibia.
Lo mas caracteris tico de la sintoma tologia
es la p re senc ia de dol or, ma s intenso por la
QUI ST E 6SEO AN EU RISM AT IC O
noche en la cama y que sue le calmar con la aspi ­
rin a. Cua ndo la localizac ion es paraarticul ar el
Es una lesion osteolitica, expansive. de d esa­
d olor se su ele localizar en la articu lacion veci­
rrollo ra pido y q ue en u n pri ncipio puede con­
na, dando lu gar a coje ra cu ando es ta ce rca la
fundi rse con u n quiste oseo solitar io, sin em bar­
cadera
go su co ntenid o es sa ngre
los osteomas d e la colu mn a ver tebral.
0
liquido sang uine ­
0
una acti tud escol iotica d e d efensa en
len to. Es frec uente su loca lizacion me tafisaria,
Radiograficam ente se manifiest a en form a
Su si nto ma tologia d ep en d e d e la local iza­
d e un nid o, a veces minuscul o, rod ead o d e u na
cion y no tiene ni nguna car acteristica peculiar.
zo na de densificacion osea, a veces tan ma rca­
Rad iograficarnen te se aprecia una imagen trans­
d a q ue hac e d ificil di sti ng ui r la presencia d el
lucid a, excen trica , all nq ue tambien p uede ser
nid o y precise de tomog rafias
0
mejor d e un a
cen tral, por 10 gene ral a nivel de la metafisis, que
TAC para po nerl o de manifies to (Fig. 14-10).
se expand e y adelgaza la cor tical, p rovocando a
Puede locali zar se a ni vel de u na cortical osea,
veces una reaccion periostica (Fig. 14-9); el area
q ui z as Ia forma m as fr ec uen te, en el tejid o
135
T U M O R E S 6 SE O S
Figura 14.10. Osteoma osteoide
localizadojuntoal trocdnter menor,
con la imagen redonaeodo tipica del
nido.
esponjoso, por ejernplo, la zona intertrocante­
rea, 0 a ni vel subperiostico, el men os comu n,
No suele dar sintornatologia, sie ndo habi­
tualmente un hallaz go rad iog raf ico, au nq ue
alguna vez puede manifestarse como una frac­
La gammagra ffa osea d a un p un to mu y
tura patologica. Radiogr Micament e aparece como
inte nso de hipercaptaci6n a nivel d el nido, que
una lesion radiolucid a, excentr ica, localizad a en
es p ropiam ente el tum or, sien do la zona densa
la m etafisis de u n hues o largo y q ue pu ed e ir
puram ent e reactiva. Hist ol6gicamente hay una
de splaza ndose hacia la d iafisis: en su expansion
ab u nda n te vasc ularizacion en el n id o, 10 q ue
pu ed e ade lgazar la co rtical. Es un a lesi6n bien
pu ede exp licar el int enso d ol or noc tu rno po r
d elirnitad a p or un a tenue esclerosis y con Ire­
vas cd ila taci on con el cal or d e la cama, en una
cuencia aparece con asp ec to mu ltilocular (Fig.
zona inextensi ble por la esclerosis 6sea reactiva,
14.11). En ocasion es las lesiones son m uy peque­
fias y pegadas a la cor tical y d e aq ui el nombre
EI trat amiento quirurgico d eb e ex tirpar el
n id o, pudiend o dejar, sin problem as, la zon a
de defecto cortical fibroso. La imagen rad iogra­
fica es suficiente para el di agn6sti co.
esclerosa, qu e es puramente reactiv a y se rees­
truc tura espo ntaneamente,
Suel en curar es ponta neame n te y s610 p re ­
cisa n tratarn iento cuand o po r su extension pre­
se n ta n un riesgo evi de n te d e fractura.
FIBROMA NO OSIFICANTE
Es un a lesi6n de a pa rien cia q u isti ca pero
GRANULOMA EOSINOFILO
rellena d e tejido conjuntivo fibrose , Se localiza
especia lm en te a nivel del extremo inferior d el
Es un proceso tumoral que se encuentra den­
fem u r, supe rior e inferior d e la tibia y superior
tro de un proc eso base cons tituid o por la histio­
d el humero ,
citosis X. Pued e local izar se en cua lquier hueso
13 6
J.
IVI IN GUEL L A
un ico d iagn6stico fiab le posib le es a traves de
la biopsia.
En los casos uni focales el tratam iento es el
cure taje
0
Ia intro d ucci6n de un cortico ide,
segun la localizaci6n de la lesion . En los casos
con vari es focos el tratamiento es general, con
corticoi des
0
citos taticos. Se cons id era el pro­
n6s tico fav orable cu and o d espues del trat a­
mient o d e una lesion so litaria, no aparece nin­
gun otro foco despues de un afio.
Entre los tumores 6seos malignos, los de mas
frec uente present aci6n en los nifios son los que
siguen :
Figura 14.11. Fibroma 110 OSifica1lte ell elfem urizauier­
do, de tipo nuittilobuuuu), Ell la cortical intema de la
tibia derecho, aparece unaforma tipica de defecto corti­
cal fibrosa.
OSTEOSARCOMA
Es un tu m or formad or de hues o. La locali­
zacion m as frecuente es alre de do r de la rodill a,
en las m etafisis mas Iertiles, pero puede encon ­
y puede presentarse solitario 0 en multiples loca­
tra rse en cu alqu ier sitio.
lizacion es. En los hu esos largos pue de situa rse
tanto en la metafisis com o en la diafisis,
Los p rime ros sintom as so n el dolor de
comi enzo insid ioso, pro gresivo y que no rerni­
Los prim eros si ntomas sue len ser el do lor
te y la a paricion d e una masa tumora l tensa,
o la tumefacci6 n local. Desde el punto d e vista
d ura y casi siempre Iocalizad a en una metafisis
radiogr a fico puede adop ta r las form as m as
y por tanto cercana a un a articu lacion, a la q ue
diver sas, la cortical pu ed e es tar ero sionad a y
va limitando su funcio n . Pue d e aparecer un a
di stendid a y pue de haber reacci on pe rios tica .
circulacion compleme ntaria y sig nos inflam a­
A veces es diffcil di fer en ciarl o d e un tumor
tori os locales.
ma ligno (Fig. 14-12). La gamm agrafia 6sea
muestr a una hipercaptacion sin ninguna parti­
La exploraci6n radiogr afica muestra una
cularid ad especial, pero es m uy util para d es­
ima gen poco definid a, con alteraci6n d e la
cubrir la presencia d e otras locali zacio nes. EI
es tru ctura 6sea no rma l, a ni vel m et afisari o.
137
T UMORES 6SEOS
Figura 14.12 Granulomaeosinofilo
de locnlizacion costal.
Figura14.13. Osteosarcol1la detibia.
Invad e y rompe la corticalad yace nte yapare­
EI tratamiento, como en todos los turnores
cen zonas d e neoformaci6n 6sea (Fig. 14-13).
6seos malignos, debe establecerse por la unidad
Hay pues una cornbinacion de zonas destructi­
de oncologia y su ele combinar el trat amient o
vas y otras pr od u cti vas
con citostaticos y la cirugia .
0
neo for mador as.
Generalme nte el tu mor no inva de la linea fisa­
ria 0 tejido de crecimiento, pero se extiende hacia
la diafisis: la elevaci6n y osificaci6n de l per ios­
SARCOMA DE EWING
tio pu ede prod ucir la tipica imagen en trian gu ­
10 de Codrn an, caracteristica de una tumoraci6n
Es una lesi6n diafisari a y tarn bien me tafi­
maligna. Sin embargo la radi ografia sim ple no
sar ia, que p rodu ce un a masa de tejido blan do y
puede mostr ar la extensi6n real de l tum or, pre­
alguna vez fiebre, leu cocitosis y VSG elevada .
cisan do para ella un a exp loraci6 n po r TAC 0
RNM . El diagn 6stico definitivo es la biopsia.
1 38
La exploraci6n clini ca m u es tra un engro­
J.
MIN G U ELL A
sam ien to en la diafisis de u n hu eso largo , d olo­
rosa a la presion y de crecimien to rapi do . Son
frecu entes las met astasis pu lm onares.
La radiograffa muestra una rarefaccion osea
'.toS ,.r
'" ~. ,';'\"1
p oco d efinid a y qu e en s u iniei o pued e pa sa r
desapercibida, Creee ra p id arnente y despega el
p eri ostio dand o la apa rienc ia ca racteris tica d e
"p iel de cebolla", au nque no siempre. El creel­
m ie n to in tra m ed u lar es tambien m uy rapi d o,
d e manera q ue el hueso rara mente re acciona
d and o zonas d e es clerosis (Fig . 14-14). Es fu n­
da me ntal una exploracion con TAC y RNM yes
diagnostica la biopsia.
El tratamient o combina la quim ioterap ia y
la reseccion, guarda ndo la radi oterapia, a la que
el tu m or es m u y se nsible, para las form as inac­
Figu ra 14.14. Sarcoma deEwing dell1l1mero.
cesible s a la eir ugfa.
Ante UtI dolor persis tente que no tiene Il1Ia explicacumrazonable, hay que
pensar en la posibilidad de lin tumor oseo, aunque sean poco[recuenies
en los niiios.
La complejidad de la patologia tumoral y el riesgo que puede comporiar
el retrasar el diagnostico hacen aconsejable, ante la sospecha de 1111 pro­
ceso tumoral, oriental' al niiu:hacia un centro especializado.
139
INDICE ALFABETICO
Acortamiento de un miembro inferior, 114-117
Amputaciones congenitas, 7-8
Anteversion de cadera, 57-59
Aplasia, proximal de femur, 8-9
de perone, 11
de tibia, 11 -12
Artritis, 103-104
Astragalo, osteocond ritis disecante de, 94-95
Barlow, maniobra de, 36
Blount, enfermedad de, 63
Bridas arnnioticas, lesiones por, 16
Cadera, anteversion de, 57-59
luxacion congenita de, 35-43
osteocondr itis, 52-55
osteonecrosis asep tica, 73-75
sinovitis inespecffica, 50-51
Calcaneo, osteocond ritis de, 97-98
Calve, vertebra plana de, 87
Campt odactilia, 15
Cifosis dorsal, 80, 84-85
Clinodactilia, 15
Codrnan, triangulo de, 130, 138
Cojera, 47-50
Columna vertebral, exploracion de la, 82-83
malforrnaciones de, 17-18
trastorno postural de la. 79-81
tumores de la, 87
Complicaciones de las fracturas, 123-127
Coxitis inespecffica, 50-51
Coxitis laminar, 73
Crecimiento, dolores de, 51-52
Deformidade s congenitas, 19-27
Discitis, 87-88
Dismetria miembros inferiores, 114-11 7
Dismetria postfractura, 122-123
Displasia evolutiva de cadera, 35-43
Dolores de crecimiento, 51-52
Encondroma, 132-134
Encondrornatosis multiple, 133
Enferrnedad de, Blount, 63
Freiberg, 98-99
Kohler, 97
Oilier, 133
Osgood-Schlatter, 95-96
Perthes, 52-55
Scheuermann, 84-85
Sever, 97-98
Van Neck, 93
Enferrneda d exostosante, 132
Epifisiolisis femoral del ado lescente, 71 -73
Escafoides accesorio, 77
Escoliosis, del ado lescente, 81-84
juvenil, 81
del lactante, 20
por malforrnacion congenita, 17-18
Espodilolisis, 86-87
Espondilolistesis. 86-87
Exostosis osteocartilaginosa. 132
Ewing, sarcoma de, 138-139
Femur, ap lasia proximal de, 8-9
epifisiolisis del adolescente, 71 -73
Fibroma no osificante, 136
I
I N D1 CE-
A
LF.A B ETICO
Fisis, fracturas. 120, 126-127
Focomelias, 8-9
Fracturas, caracteristicas peculiares de las, 119-123
complicaciones de las, 123-12 7
fisarias, 120, 126-127
iterativas, 126
obstetricas, 29-31
Freiberg, enferrnedad de, 98-99
Genu valgo, 61-62
Genu varo, 62
Craf, angulos de, 40
Granuloma eosin6filo, 87, 136-137
Hallux valgus, 11 2-113
Hernia discal, 88
Histiocitosis X, 136
lncurvaciones congenitas de tibia, 20-22
Infecci6n osteoarticular, artritis, 101-104
diagn6stico, 103-105
osteomielitis, 101-103
secuelas, 107
tipos de presen tacion, 101
tratarniento, 105-107
Isquemia de Volkmann, 124
Kohler, enfermedad de, 97
Luxacion congenita de cadera, 35-43
diagnostico. 35-40
ecografia, 39-40
secuelas, 42-43
tratamiento, 40-42
Luxaci6n recidivante de r6tula, 110-111
Macrodactilia, 16
Malformaciones congenitas, 5-18
par bridas amnioticas, 16
par falta de desarrollo, 7-12
por falta de diferenciaci6n, 14-16
II
par duplicacion, 12-14
por hiperplasia, 16
Malformaciones vertebra les, 17-18
Maniobra de Barlow, 36
de Ortolani, 36
de Thomas, 48
Mano hendida, 12
metacarpiana, 7
zamba cubital, 11
zarnba radial, 10-11
Menisco discoideo, 109-110
Metatarsiano, osteocondritis del, 98-99
Metatarso varo, 24-2 5
Ortolani, maniobra de, 36
Osgood-Schlatter, enfermedad de, 95-96
Osteocondritis, de astraga lo, 94-95
cadera, 52-55
calcaneo, 97-98
columna vertebral, 84-85
disecan te, 93-95
escafoides tarsiano, 97
isquio-pubia na, 93
metatarsi ano, 98-99
post-luxacion de cadera, 42-43
tuberosidad anterior de la tibia, 95-96
Osteocondroma, 132
Osteocondromatosis multi ple, 132
Osteoma osteoide, 135-136
Osteomielitis, evoluci6n y tipos, 101-103
Osteonecrosis de cadera, 73-75
Osteosarcoma, 137-138
Par alisis braquia l obstetrics. 31-32
Perkins, linea de, 38
Perone, aplasia de, 11
Pert hes, enfermed ad de, 52-55
Pie, astragalo vertical, 26
en balancin 26
cavo, 67-68
convexo, 26
equinovaro, 22-24
hendid o,1 2
metatarso varo, 24-25
plano, 65-67, 68
plano-contracto, 68, 75-77
sinostosis,14
talo valgo, 25-26
valgo,66
varo, 67
Polidactilia, 12-14
Postur a anoma la de columna, 79-81
Prona t ion dolorosa, 127
Pseud artrosis congenita de tibia, 20-22
Pulga r, en gatillo, 15
polidactilia del, 13
en resorte, 15
Quintus varus, 15-16
Quiste 6seo aneurisrnatico, 135
Quiste oseo solitario, 134
Quiste popl iteo, 112
Risser, linea de, 83
Rodilla, menisco discoideo, 109-110
osteocond ritis disecante, 93-94
quiste popliteo, 112
subluxacion recidivante de rotula, 11 0-111
tendin itis rotuliana, 111-112
Sarcoma de Ewing, 138-139
Scheuerma nn, enfermedad de, 84-85
Secuelas infecciones osteoar ticulares, 107
Sever, enfermedad de, 97-98
Shenton, arco de, 38
Sindactilia, 14-15
Sinostosis, radio cub ital, 14
tarso, 68, 75-77
Sinovitis inespecifica de cadera, 50-51
Sobreposici6n dedo central pie, 26-27
Sobreposici6n 5Q dedo pie, 15-16
Sublu xaci6n recidivante de ro tula, 11 0-111
Talo valgo, pie, 25-26
Tendinitis, rotuliana, 111-11 2
tibial posterior, 77
Thomas, maniobra de, 48
Tibia, aplasia de, 11-12
incurvaci6n congenita, 20-22
pse udar trosis conge nita, 20-22
torsi6n interna de la, 59-60
va ra, 62-64
vara raqu itica, 63
Torsi6n tibial interna, 60
Torticolis, 19-20
Trastorno postur al de la columna, 79-81
Triangulo de Codrnan, 130, 138
Tuberosidad anterior tibia, osteocondritis, 95-96
Tumores oseos, 129-139
diagn6stico, 129-131
encond roma, 132-134
ex6stosis osteocartilaginosa, 132
fibroma no osificante, 136
granuloma eosinofilo, 136-137
quiste 6seo aneurismatico, 135
quiste 6seo solitario, 134
osteocondroma, 132
osteoma osteoide, 135-136
osteosarcoma, 137-138
sarcoma de Ewing, 138-139
Una incarnata, 114
Valgo, pie, 66
rodilla, 61 -62
Varo, pie, 67
rodilla,62
tibia, 62-64
vertebra plana de Calve, 87
Van Neck, enfermedad de, 93
Volkmann, sindrome isquernico de, 124
ERRNVPHGLFRVRUJ
III