Planificación familiar - TRADUCCION DEL CAPITULO

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
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CAPÍTULO
Planificación familiar
Ala Kay Fok, Paul D. Blumenthal, Phillip G. Stubblefield
Eficacia
Elegibilidad médica para el costo de la
anticoncepción
Anticonceptivos reversibles de acción
prolongada Métodos no hormonales
coito interrumpido
Amamantamiento
Conciencia de la fertilidad
condones
Espermicidas vaginales
Barreras vaginales
Anticoncepción intrauterina
Anticoncepción hormonal
Acción de la hormona esteroide
Efectos antifertilidad
Eficacia de la anticoncepción hormonal Vías
alternativas para la anticoncepción hormonal
Anticonceptivos hormonales inyectables
Anticoncepción de emergencia
Anticoncepción hormonal para hombres
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Esterilización
Esterilización Femenina
Vasectomía
Aborto
La seguridad
Técnicas para el aborto en el primer trimestre
Aborto en el segundo trimestre
Complicaciones del aborto en el segundo trimestre
PUNTOS CLAVE
1Los métodos anticonceptivos más comunes utilizados en los Estados Unidos son
esterilización, anticonceptivos orales (AO) y preservativos, en ese orden.
2Los condones de látex y otras barreras reducen el riesgo de enfermedades de transmisión sexual
(ETS) y cáncer de cuello uterino.
3Los dispositivos intrauterinos (DIU) disponibles en los Estados Unidos son tan efectivos como las trompas.
esterilización y no confieren un mayor riesgo a largo plazo de infección pélvica.
4La combinación de anticonceptivos orales de estrógeno y progestina, el parche y el anillo vaginal proporcionan una excelente
anticonceptivos cuando se usan correctamente, pero todos pueden aumentar el riesgo de trombosis venosa
y tromboembolismo.
5Las combinaciones actuales de estrógeno y progestágeno en dosis bajas no aumentan el riesgo de infarto de miocardio.
ataque entre los no fumadores menores de 35 años que no tienen otros riesgos de
enfermedad vascular.
6La asociación entre el cáncer de mama y el uso de anticonceptivos orales sigue siendo controvertida, pero los anticonceptivos orales sí
no parecen aumentar sustancialmente el riesgo de cáncer de mama. Además, los beneficios del uso de
anticonceptivos orales, en particular la protección contra el embarazo y otros beneficios no
anticonceptivos, superan los riesgos para la mayoría de las mujeres.
7El uso del inyectable o implante de progestágeno solo da como resultado tasas de embarazo muy bajas
sin el riesgo de trombosis asociado al estrógeno.
8Los anticonceptivos hormonales proporcionan amplios servicios anticonceptivos y no anticonceptivos.
beneficios para la salud, incluida la reducción del riesgo de cáncer de endometrio y de ovario.
9Levonorgestrel 1,5 mgyacetato de ulipristal 30 mgson las hormonas más efectivas
anticonceptivos de emergencia en los Estados Unidos. La eficacia es mayor dentro de las 24 horas
posteriores a la relación sexual, pero sigue siendo alta a los 5 días. loscobre T380AEl DIU dentro de los 5 días
posteriores a la relación sexual sin protección es incluso más efectivo que los métodos hormonales.
10Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) incluyen progestina subdérmica
implantes, ycobre- olevonorgestrel-liberación de DIU. Estos ofrecen tasas de embarazo comparables a
la esterilización y se encuentran entre los métodos más seguros.
11La anticoncepción segura y permanente se proporciona con laparoscopia o minilaparotomía,
utilizando electrocauterio bipolar, salpingectomía o salpingectomía parcial, la banda
Silastic o laclip sucio.
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12Las técnicas de esterilización histeroscópica proporcionan una
anticoncepción para mujeres sin el uso de anestesia general o incisión abdominal.
Sin embargo, los informes de reacciones adversas de los pacientes han llevado al
fabricante a retirar el producto del mercado.
13La vasectomía proporciona una esterilización altamente efectiva y de bajo costo para los hombres y no es
asociado con el cáncer de próstata.
14Las tasas de mortalidad por aborto cayeron rápidamente con la legalización; para los abortos seguros el total
el riesgo de mortalidad es inferior a 1 por 100.000.
15El riesgo de mortalidad por aborto aumenta con la edad gestacional. La tasa de mortalidad por
procedimientos de aspiración fue de 0,3 por 100 000 a las 8 semanas o antes y aumentó a 6,7
por 100 000 a las 18 semanas o más.
La historia de la anticoncepción es larga y se remonta a la antigüedad. El control voluntario de
la fecundidad es especialmente importante en la sociedad moderna (1 ). Una mujer que no
espera tener más de uno o dos hijos pasa la mayor parte de sus años reproductivos tratando de
evitar el embarazo. El control efectivo de la reproducción es esencial para que la mujer pueda
lograr sus objetivos individuales. Desde una perspectiva más amplia, el rápido crecimiento de la
población humana en los tiempos modernos amenaza la supervivencia de todos. La población
mundial es de 7.300 millones y se espera que alcance los 10.000 millones para 2056 (2 ). Tanto
para el individuo como para el planeta, la salud reproductiva requiere el uso cuidadoso de
medios efectivos para prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual (3 ).
Desde la pubertad hasta la menopausia, las mujeres enfrentan desafíos relacionados con
la maternidad o su evitación: las únicas opciones son la abstinencia sexual, la
anticoncepción o el embarazo. Las opciones anticonceptivas que tomaron las parejas en los
Estados Unidos en 2013 se muestran enFigura 14-1(4 ).[1]
Anticonceptivos orales
(AO) fueron la primera opción entre las mujeres, utilizados por el 25,9%. La esterilización femenina
fue la segunda opción, utilizada por el 25,1%. Con la suma del 8,2% de parejas que dependían de la
esterilización masculina, el 33,3% de las parejas confiaban en la esterilización, lo que la convierte en
la primera opción de las parejas. Los condones fueron la tercera opción, utilizados por
15,3%.
El uso de anticonceptivos orales disminuye con la edad y aumenta la tasa de esterilización. Cuarenta-
el siete por ciento de las mujeres menores de 25 años que usan anticonceptivos usan
anticonceptivos orales y solo el 1,6% está esterilizada. De las mujeres de 35 a 44 años usuarias de
anticoncepción el 12,4% utiliza ACO y el 44,2% está esterilizada, al igual que el 17,9% de sus
consortes. Alrededor del 10% de las mujeres usan más de un método anticonceptivo. Si bien la
prevalencia anticonceptiva es alta, una proporción importante de las parejas sexualmente activas
(6,9%) no utiliza métodos anticonceptivos y cada año, 1,46 de cada 100 mujeres de 15 a 44 años se
someten a un aborto inducido (4 ,5 ). El aborto es un indicador obvio de un embarazo no planificado.
Los índices de aborto por grupo de edad indican que el uso del aborto es mayor para las mujeres
más jóvenes y menor para las mujeres entre los 20 y los primeros años
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30 años que tienen más probabilidades de continuar embarazos(Figura 14-2)(6 ). El uso del aborto
aumenta a partir de finales de los años 30. Las mujeres jóvenes tienen muchas más probabilidades
de experimentar un embarazo no planificado porque son más fértiles que las mujeres mayores y
porque es más probable que tengan relaciones sexuales sin protección.
FIGURA 14-1Distribución porcentual de mujeres de 15 a 44 años que actualmente utilizan métodos
anticonceptivos, según el tipo de método anticonceptivo utilizado. Estados Unidos, 2011 a 2013. (De
Daniels K, Daugherty J, Jones J, et al.Uso actual de anticonceptivos y variación por características
seleccionadas entre mujeres de 15 a 44 años: Estados Unidos, 2011-2013.Informe de estadísticas de
salud nacional2015;[86]:1–14; Figura 1.)
EFICACIA
Los factores que afectan la probabilidad de embarazo incluyen la fecundidad de ambos
miembros de la pareja, el momento de la relación sexual en relación con la ovulación, el
método anticonceptivo utilizado, la eficacia intrínseca del método anticonceptivo y el uso
correcto del método. Es imposible evaluar la eficacia de un método anticonceptivo de forma
aislada de los demás factores. La mejor manera de evaluar la eficacia es la evaluación a
largo plazo de un grupo de mujeres sexualmente activas que utilizan un método particular
durante un período específico para observar con qué frecuencia el embarazo
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ocurre. Se puede calcular una tasa de embarazo por cada 100 mujeres al año
utilizando la fórmula de Pearl (dividiendo el número de embarazos por el
número total de meses aportados por todas las parejas y luego multiplicando
el cociente por 1.200). Con la mayoría de los métodos, las tasas de embarazo
disminuyen con el tiempo a medida que las parejas más fértiles o menos
cuidadosas quedan embarazadas y abandonan los cálculos. El método de la
tabla de vida proporciona información más precisa. Este método calcula la
probabilidad de embarazo en meses sucesivos, que luego se suman en un
intervalo determinado. Los problemas se relacionan con qué embarazos se
cuentan: los que ocurren entre todas las parejas o los de mujeres que los
investigadores consideran que han utilizado el método correctamente. Debido
a esta complejidad,Tabla 14-1.
Elegibilidad médica para la anticoncepción
Desde 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado regularmente Criterios
médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (MEC). Estas recomendaciones se
basan en la mejor evidencia disponible complementada con la opinión de expertos. Los
Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. emprendieron un proceso formal para
revisar y revisar el MEC de la OMS y adaptarlo a la práctica de EE. UU. (7 ). Estos criterios de
elegibilidad se han convertido de facto en estándares nacionales de EE. UU. (CDC) e
internacionales (OMS) para la práctica anticonceptiva. Todos los métodos anticonceptivos
actuales se asignan a una de cuatro categorías de idoneidad de uso por mujeres con más
de 60 características o condiciones. Las categorías son:
1. Una condición para la cual no hay restricción para el uso del método
anticonceptivo;
2. Una condición para la cual las ventajas de usar el método generalmente superan los
riesgos teóricos o probados;
3. Una condición para la cual los riesgos teóricos o probados generalmente superan las
ventajas de usar el método;
4. Una condición que represente un riesgo inaceptable para la salud si se usa el método
anticonceptivo.
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FIGURA 14-2Porcentaje de abortos totales, tasa de abortos,*y tasa de aborto†por grupo de edad de las
mujeres que obtuvieron un aborto legal—áreas de información seleccionadas.§Estados Unidos, 2013.*
Número de abortos por cada 1.000 mujeres de 15 a 44 años.†Número de abortos por
1.000 nacidos vivos.§Los datos son para 47 áreas; excluye cinco áreas (California, Florida, Maryland,
New Hampshire y Wyoming) que no informaron, no informaron por edad o no cumplieron con los
estándares de informes. (DeJatlaoui TC, Ewing A, Mandel MG, et al.Vigilancia del aborto—Estados
Unidos, 2013.Resumen de vigilancia MMWR2016;65[12]:1–44; Figura 2.)
Costo
Algunos métodos, como los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes
subdérmicos, requieren una inversión inicial "por adelantado", que en algunos países
puede ser sustancial, pero luego brindan protección prolongada por un bajo costo
anual. Un análisis complejo de costos basado en el costo del método más el costo del
embarazo si falla el método concluye que la esterilización y los DIU son los menos
costosos en 5 años(Tabla 14-2)(8 ).
Anticonceptivos reversibles de acción prolongada
[10] Varios métodos anticonceptivos son tan efectivos como la esterilización, pero son
completamente reversible.Todos tienen la importante ventaja de ser “olvidables”,
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es decir, se exige poco a la usuaria una vez iniciado el método, muy en
contraste con métodos como el preservativo que se debe utilizar con cada
acto sexual, o el AO, que se debe tomar a diario.[10]
Estos “olvidables”
Los métodos tienen tasas de embarazo de uso típico de menos del 1%, son efectivos
durante al menos varios años sin atención por parte del usuario y se encuentran
entre los métodos más seguros. Incluyen eletonogestrelylevonorgestrelimplantes
subdérmicos, DIU de cobre como elcobre T380Aylevonorgestrel-soltar
sistemas intrauterinos (9,10).
MÉTODOS NO HORMONALES
coito interrumpido
El coitus interruptus es la retirada del pene de la vagina antes de la eyaculación. Se cree que
este método, junto con el aborto inducido y el matrimonio tardío, explica la mayor parte de
la disminución de la fecundidad en la Europa preindustrial.11 ). El coitus interruptus sigue
siendo un medio muy importante de control de la fecundidad en muchos países. Se estima
que ochenta y cinco millones de parejas utilizan el método en todo el mundo, pero ha
recibido pocos estudios formales. Este método tiene ventajas obvias: disponibilidad
inmediata y sin costo. El pene debe estar completamente retirado de la vagina y los
genitales externos. El embarazo ha ocurrido por eyaculación en los genitales externos
femeninos sin penetración. Se estima que la eficacia varía de 4 embarazos por cada 100
mujeres en el primer año con uso perfecto a 22 por 100 con uso típico(Tabla 14-1). Jones y
sus colegas ofrecen una revisión moderna de esta práctica y concluyen que es probable que
sea tan eficaz como el condón (12 ).
Amamantamiento
La lactancia materna se puede utilizar como una forma de anticoncepción y puede ser
efectiva dependiendo de las variables individuales.El uso de anticonceptivos durante la
lactancia debe tener en cuenta las necesidades de la mujer y la necesidad de mantener la
lactancia. La ovulación se suprime de forma variable durante la lactancia. La succión del lactante
eleva los niveles de prolactina y reduce la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del
hipotálamo, lo que reduce la liberación de hormona luteinizante (LH) y, por lo tanto, inhibe la
maduración folicular.13 ). Incluso con la lactancia continua, la ovulación finalmente regresa,
pero es poco probable antes de los 6 meses, especialmente si la mujer tiene amenorrea y está
amamantando por completo sin darle alimentos complementarios al bebé (14 ). Para obtener la
máxima confiabilidad anticonceptiva, los intervalos de alimentación no deben exceder las 4
horas durante el día y las 6 horas por la noche, y la alimentación suplementaria no debe
exceder del 5 % al 10 % de la cantidad total de alimentación (15 ). Se informan tasas de
embarazo a los seis meses de 0,45 % a 2,45 % para las parejas que confían únicamente en este
método (dieciséis ). Para prevenir el embarazo, se debe utilizar otro método anticonceptivo.
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utilizado a partir de los 6 meses después del nacimiento o antes si se reanuda la menstruación. La lactancia materna
reduce el riesgo de cáncer de mama de por vida de la madre (17 ).
Tabla 14-1Porcentaje de mujeres que experimentaron un embarazo no deseado durante el
Primer año de uso de anticonceptivos y porcentaje de uso continuo al
final del primer año
Anticoncepción durante la lactancia (amenorrea de la lactancia)
Anteriormente, no se recomendaba el uso de métodos hormonales combinados de estrógeno y
progestina (AO, el parche y el anillo) durante la lactancia debido a la preocupación por la reducción
en la cantidad y calidad de la leche materna. Sin embargo, los estudios clínicos demuestran
resultados contradictorios con respecto a los efectos sobre la continuación o exclusividad de la
lactancia materna en mujeres expuestas a AOC durante la lactancia y el uso de métodos hormonales
combinados de estrógeno y progestágeno son de categoría 2 en mujeres lactantes.
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más allá de los 30 días de la entrega (7 ). Los anticonceptivos orales de progestágeno solo, los
implantes y los anticonceptivos inyectables no afectan la calidad ni la cantidad de la leche (15 ).
Métodos de barrera, espermicidas y lacobre T380ADIU (ParaGard) son excelentes opciones para
las madres lactantes. Pocos estudios han analizado específicamente el uso de DIUlevonorgestrel (DIU-LNG) en la lactancia. Un ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas
en inglés) planteó inquietudes de que la inserción inmediata del DIU-LNG después del parto
puede estar asociada con un peor desempeño de la lactancia en comparación con la inserción
tardía (18 ). Sin embargo, aunque se necesitan más estudios antes de que se puedan hacer
recomendaciones definitivas, la seguridad y el impacto en la lactancia materna con el uso de
otros anticonceptivos como los implantes (que producen niveles sanguíneos más altos) se han
demostrado previamente (19 ). Dado el nivel comparativamente bajo de hormonas circulantes
en los DIU-LNG, no se anticipa ningún efecto adverso sobre la lactancia.
Tabla 14-2Rentabilidad (C/E) de los métodos anticonceptivos a los 5 años
Conciencia de la fertilidad
La abstinencia periódica, descrita como "anticoncepción natural" o "conciencia de la
fertilidad", requiere evitar las relaciones sexuales durante el período fértil alrededor de
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el momento de la ovulación.Se utilizan una variedad de métodos: el método del calendario, el
método de las mucosas (Billings o método de la ovulación) y el método sintotérmico, que es una
combinación de los dos primeros métodos. Con el método de las mucosas, la mujer intenta
predecir el período fértil palpando la mucosa cervical con los dedos. Bajo la influencia de los
estrógenos, la mucosa aumenta en cantidad y se vuelve progresivamente más resbaladiza y
elástica hasta que se alcanza un día pico. La mucosa se vuelve escasa y seca bajo la influencia de
la progesterona hasta el inicio de la siguiente menstruación. Se pueden permitir las relaciones
sexuales durante los "días secos" inmediatamente después de la menstruación hasta que se
detecte mucosidad. A partir de entonces, la pareja debe abstenerse hasta el cuarto día después
del día “pico”.
En el método sintotérmico, el primer día de abstinencia se predice del calendario,
restando 21 de la duración del ciclo menstrual más corto en los 6 meses anteriores, o el
primer día en que se detecta moco, lo que ocurra primero. El final del período fértil se
predice mediante el uso de la temperatura corporal basal. La mujer se toma la temperatura
todas las mañanas y reanuda las relaciones sexuales 3 días después del cambio térmico, el
aumento de la temperatura corporal que indica que el cuerpo lúteo está produciendo
progesterona y que se produjo la ovulación. El método postovulatorio es una variación en la
que la pareja tiene relaciones sexuales solo después de que se detecta la ovulación.
Un sistema de control hormonal diseñado para definir mejor el período fértil implica la
colocación de varillas de prueba desechables en un pequeño dispositivo alimentado por batería
para detectar estrona-3 glucurónido y LH en la orina. Los cambios en estas hormonas predicen
de manera confiable el período fértil. Estos dispositivos (PersonayMonitor de fertilidad
Clearblue Easy [CEFM]) pueden servir como ayuda para quedar embarazada o para evitarlo (20 ).
Personase comercializa en Europa para la anticoncepción. Se informa que tiene una efectividad
de uso correcto del 94% para evitar el embarazo. CEFM está aprobado en los Estados Unidos
como una ayuda para quedar embarazada, pero se usa fuera de etiqueta para evitar el
embarazo. Las tasas exactas de efectividad no se conocen. El CEFM se utiliza en el método de
Marquette, que combina la observación de los cambios en la mucosa cervical con los resultados
del CEFM. Se informó una tasa de embarazo con uso correcto del 2 % y una tasa de embarazo
con uso típico del 12 % (21 ).
Eficacia
El método de ovulación fue evaluado por la OMS en un estudio de cinco países. Las mujeres
que completaron con éxito tres ciclos mensuales de enseñanza se inscribieron en un
estudio de eficacia de 13 ciclos. Hubo un 3,1% de probabilidad de embarazo en 1 año para
la pequeña proporción de parejas que usaron perfectamente el método y un 86,4% de
probabilidad de embarazo para el resto (22 ). Una revisión de 15 encuestas nacionales de
países en desarrollo estimó una tasa bruta de fracaso de 12 meses de 24 embarazos por
cada 100 (23 ). Una revisión sistemática de ECA que examinó la fertilidad
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Los métodos basados en el conocimiento encontraron que la mayoría de los participantes en los ensayos
interrumpieron prematuramente y, por lo tanto, aún se desconoce la eficacia comparativa de estos métodos (
24 ).
Riesgos
Las concepciones resultantes de relaciones sexuales alejadas del momento de la ovulación
conducen con mayor frecuencia a una mayor probabilidad de aborto espontáneo que las
concepciones de relaciones sexuales a mitad del ciclo.(25 ). Las malformaciones no son más
comunes.
condones
En la década de 1700, la aristocracia de Europa usaba condones hechos de intestino animal, pero los
condones no estuvieron ampliamente disponibles hasta la vulcanización del caucho en la década de
1840 (1 ). Los condones modernos generalmente están hechos de caucho de látex, aunque los
condones hechos de intestino animal todavía se venden y son preferidos por algunos que sienten
que brindan una mejor sensación. Están disponibles nuevos condones hechos de materiales que no
son de látex, como poliuretano o elastómeros sintéticos que son delgados, inodoros, transparentes
y transmiten el calor corporal. Aunque los condones que no son de látex pueden romperse más
fácilmente que las variedades de látex, un número considerable de participantes en el estudio los
prefirieron y los recomendarían a otros (26 ).
El riesgo de rotura del condón es de alrededor del 3% y está relacionado con la fricción (27 ). El
uso de lubricantes a base de agua puede reducir el riesgo de rotura. Deben evitarse los productos a
base de petróleo, como el aceite mineral, porque incluso una breve exposición a ellos reduce
notablemente la fuerza de los condones (28 ).
Enfermedades de transmisión sexual
La gonorrea, el ureaplasma y la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y su secuela
(infertilidad tubárica) se reducen con el uso constante de métodos de barrera (29–
31).[2]Probado in vitro,Chlamydia trachomatis,el virus del herpes tipo 2, el VIH y la
hepatitis B no penetraron los condones de látex, pero sí atravesaron los condones
hecho de intestino animal (32).
Seguimiento de parejas sexuales de infectados por el VIH
los individuos demostraron que el uso del condón proporciona una protección considerable
(33 ). El uso constante del condón proporciona más protección que el uso inconsistente (34
). En un estudio, las parejas que usaban condones del 0% al 50% del tiempo tenían una tasa
de seroconversión al VIH de 20,8 por 100 años de pareja, mientras que las que usaban
condones el 100% del tiempo tenían una tasa de conversión de solo 2,3 por 100 años de
pareja (35 ).Nonoxinol-9 (N-9)no debe usarse con condones para la protección contra el VIH
porque está asociado con lesiones genitales.N-9no se suma a la protección brindada por los
condones solos (36 ).
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[2] Los condones ofrecen protección contra la neoplasia cervical
(37). El riesgo relativo
(RR) para el cáncer de cuello uterino invasivo fue de 0,4 cuando se compararon las
que usaban condones o diafragmas con las que nunca los usaban(38 ).El presunto
mecanismo de protección es la reducción de la transmisión del virus del papiloma
humano (VPH).
Riesgos
La alergia al látex podría provocar anafilaxia potencialmente mortal en cualquiera de los miembros
de la pareja debido a los condones de látex. Condones sin látex de poliuretano ytactylondebe
ofrecerse a las parejas que tienen antecedentes sugestivos de alergia al látex.
Condón femenino
El condón femenino original introducido en 1992 era una bolsa vaginal de poliuretano adherida
a un borde que cubría parcialmente la vulva. El condón femenino FC2 fue aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en 2009 y es una versión mejorada
hecha de látex sintético más suave que no requiere ensamblaje manual durante la fabricación y,
por lo tanto, es menos costoso (39 ). Consiste en una funda de nitrilo de ajuste holgado con dos
anillos flexibles. Se recomienda para la prevención del embarazo y las ETS, incluido el VIH.
Aunque la rotura puede ocurrir con menos frecuencia con el condón femenino que con el
masculino, el deslizamiento parece ser más común, especialmente para aquellos que son
nuevos en su uso (40 ). Los condones masculinos no deben usarse con condones femeninos ya
que el uso simultáneo aumenta el riesgo de rotura. La exposición al líquido seminal es
ligeramente mayor que con el preservativo masculino (41 ). Los ensayos iniciales en EE. UU.
mostraron una tasa de embarazo del 15 % en 6 meses. El análisis posterior encontró que con un
uso perfecto, la tasa de embarazo puede ser solo del 2,6%. Esta tasa es comparable al uso
perfecto del diafragma y el capuchón cervical, los otros métodos de barrera controlados por
mujeres (42 ). Al igual que con el preservativo masculino, las tasas de fracaso disminuyen con el
aumento de la experiencia. Los estudios colposcópicos de mujeres que usan el condón
femenino no muestran signos de trauma o cambios en la flora bacteriana (43 ).
Espermicidas vaginales
Los espermicidas vaginales combinan una sustancia química espermicida, ya seaN-9ooctoxinol, a base de
crema, gelatina, espuma en aerosol, pastilla espumante, film, supositorio o esponja de poliuretano.N-9es
un detergente tensioactivo no iónico que inmoviliza los espermatozoides.N-9los espermicidas solos
parecen considerablemente menos efectivos para prevenir el embarazo que los condones o los
diafragmas. Mujeres usandoN-9los espermicidas frecuentemente tienen tasas más altas de lesiones
genitales que las mujeres que no usan espermicidas. Estas lesiones pueden aumentar el riesgo de
contraer enfermedades de transmisión sexual y VIH (44 ). En los mismos estudios de parejas
serodiscordantes en los que se demostró que los preservativos son eficaces para prevenir la transmisión
del VIH,N-9los espermicidas solos no fueron efectivos (35 ).
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Se plantearon preocupaciones sobre la posible teratogenicidad de los espermicidas.N-9no se absorbe
de la vagina humana (45 ). Varios estudios grandes no encontraron mayor riesgo de aborto espontáneo,
defectos de nacimiento o bajo peso al nacer en las usuarias de espermicidas que en otras mujeres (46 ,47
).
N-9es tóxico para los lactobacilos que normalmente colonizan la vagina. Las mujeres que
usan espermicidas regularmente tienen una mayor colonización vaginal con la bacteria.
Escherichia coliy puede estar predispuesto aE. colibacteriuria después del coito (48 ).
Barreras vaginales
A principios del siglo XX se utilizaban en Europa cuatro tipos de barreras vaginales: diafragma
vaginal, capuchón cervical, capuchón abovedado y Vimule. En los Estados Unidos se utilizan
diafragmas vaginales, nuevas variedades de capuchones cervicales y esponjas sintéticas.
Cuando se usan de manera consistente, las barreras vaginales pueden ser razonablemente
efectivas. Una búsqueda reciente de alternativas a los condones para la prevención del VIH en
áreas de alta prevalencia ha reavivado el interés en las otras barreras vaginales (49 ).
Diafragma
Los diafragmas tradicionales consisten en una cúpula circular cubierta con una fina goma de látex.
(Figura 14-3). Hay varios tipos de diafragmas, según lo determine el borde del resorte: helicoidal,
plano o arqueado. Los diafragmas de resorte helicoidal y de resorte plano se convierten en un óvalo
plano cuando se comprimen para su inserción. Los diafragmas arqueados forman un arco o media
luna cuando se comprimen; son más fáciles de insertar correctamente. Tradicionalmente, los
diafragmas requieren que los médicos los ajusten. El espermicida siempre se receta para usar con el
diafragma; no se ha estudiado bien si esta práctica es necesaria.
Montaje de diafragmas
El ajuste de un diafragma debe realizarse de la siguiente manera:
1.Se debe realizar un examen vaginal.Con los dedos índice y medio en el fórnix
posterior, el pulgar de la mano examinadora se coloca contra el dedo índice
para marcar el lugar donde el dedo índice toca el hueso púbico. La distancia
desde la punta del dedo medio hasta la punta del pulgar es el diámetro del
primer diafragma que debe probarse.
2.Se utiliza un conjunto de diafragmas de prueba de varios tamaños, y el diafragma de prueba se
inserta y se comprueba mediante palpación.El diafragma debe abrirse fácilmente en la vagina y
llenar los fondos de saco sin presión. Se debe seleccionar el diafragma más grande que se ajuste
cómodamente. Un diafragma de tamaño 65, 70 o 75 se adaptará a la mayoría de las mujeres.
3.El paciente debe practicar la inserción y debe ser reexaminado para
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confirme la posición correcta del dispositivo.Se coloca alrededor de 1 cucharadita de gel
o crema espermicida soluble en agua en la cavidad del domo. El diafragma se inserta con la
cúpula hacia abajo para que el cuello uterino se asiente en una piscina de espermicida.
4.El diafragma se puede insertar varias horas antes del coito. Si se repiten las
relaciones sexuales, se debe insertar jalea espermicida adicional en la
vagina sin retirar el diafragma. El diafragma debe dejarse colocado al
menos 6 horas después del coito para permitir la inmovilización de los
espermatozoides.Cuando se quita, se lava con agua y jabón, se deja secar y se
guarda lejos del calor. No debe espolvorearse con talco porque la exposición
genital al talco puede aumentar el riesgo de cáncer de ovario.
En 2014, la FDA aprobó el uso del diafragma contorneado Caya en los Estados Unidos. Es un
diafragma de silicona reutilizable de tamaño único. En comparación con los diafragmas
tradicionales, este diafragma contorneado no requiere que un médico lo ajuste para determinar
el tamaño, lo que en entornos de bajos recursos puede ser especialmente importante para
mejorar el acceso. Caya debe usarse con un espermicida. Debe mantenerse durante 6 horas
después de la relación sexual para garantizar que los espermatozoides ya no estén activos, pero
debe retirarse dentro de las 24 horas para prevenir el síndrome de shock tóxico.
Riesgos
El uso de diafragmas, especialmente el uso prolongado durante múltiples actos sexuales,
parece aumentar el riesgo de infecciones de la vejiga.Se puede usar un diafragma más
pequeño y de sello ancho o un capuchón cervical si la cistitis recurrente es un problema,
aunque el problema puede relacionarse no solo con la obstrucción mecánica sino también con
las alteraciones en la flora vaginal producidas por el espermicida. Un estudio epidemiológico
que comparó casos de shock tóxico con controles no encontró un mayor riesgo por el uso del
diafragma (50 ).
Otras barreras
FemCap
Esta versión del capuchón cervical hecho de goma de silicona fue aprobada por la FDA en
2003. Se parece a un sombrero de marinero con la cúpula que cubre el cuello uterino y el
borde encaja en los fondos de saco vaginales. Está fabricado en tres tamaños (22, 26 y 30
mm de diámetro) y se espera que sea reutilizable durante 2 años. Se usa con espermicida y
se debe dejar en el lugar durante al menos 6 horas después de la relación sexual, pero se
puede dejar en el lugar hasta 48 horas seguidas. Los actos sexuales adicionales requieren la
inserción de más espermicida.FemCaprequiere ajuste y prescripción de un médico para su
uso. El único estudio de eficacia disponible comparó elFemCapa
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el diafragma vaginal. La tasa de embarazo de 6 meses para elFemCapfue del 13,5%,
sustancialmente más alta que la tasa del 7,9% para el diafragma. Ambos grupos utilizaronN-9
espermicida con los dispositivos (52 ).
FIGURA 14-3Diafragma de sello ancho.A:Lado caudal exterior.B:Lado cefálico interior.
Desarrollo futuro en métodos de barrera
losOvaprenoring es un anillo de silicona orgánica intravaginal de "talla única" no hormonal que
libera continuamente agentes espermicidas y espermiostáticos durante un período de 4
semanas. El ensayo de fase I demostró la aceptabilidad y seguridad del paciente (51 ). Se espera
que se someta a un ensayo clínico de prueba poscoital en 2018.
Esponja
losEste Diaesponja es un dispositivo de poliuretano en forma de cúpula que contieneN-9.Se
humedece con agua y luego se inserta en la parte alta de la vagina para cubrir el cuello uterino.
Combina las ventajas de una barrera desechable con espermicida y proporciona protección
durante 24 horas. La eficacia anticonceptiva parece diferir con la paridad. Se informa que las
mujeres nulíparas tienen una tasa de embarazo de uso perfecto del 9 % por año, mientras que
las mujeres nulíparas tienen una tasa de embarazo del 20 %(Tabla 14-1). Las tasas con uso
típico se estiman en 12% por año en nulíparas y 24% en multíparas (52 ). Un ensayo que
comparó la esponja con una preparación de espermicida vaginal usada sola sin barrera mostró
que la esponja tenía una tasa de embarazo ligeramente más baja (53 ).
Anticoncepción intrauterina
En todo el mundo, más del 14 % de las mujeres casadas utilizan anticonceptivos
intrauterinos(54 ). En los Estados Unidos, el uso está aumentando, pero se estima que solo el
6,4 % de las mujeres usan anticonceptivos intrauterinos (54 ). La candidatura incluye mujeres
nulíparas, adolescentes y mujeres inmunocomprometidas. El uso inmediato después del parto o
después de un aborto en el primer o segundo trimestre amplió el uso. Cinco
783
Los DIU están disponibles en los Estados Unidos: el cobre T380A (ParaGard), dos de 52 mg
liberadores de levonorgestrelDIU(Mirena y Liletta), un DIU liberador de levonorgestrel de
19,5 mg (Kyleena), y un DIU liberador de levonorgestrel de 13,5 mg (Skyla). loscobre T380A
tiene bandas de cobre en los brazos cruzados de la T además del alambre de cobre
alrededor del vástago, proporcionando un área de superficie total de 380 mm de cobre, casi
el doble del área de superficie de cobre en dispositivos de cobre anteriores(Figura 14-4).
Está aprobado para hasta 10 años de uso continuo. losMirena(Figura 14-5) está aprobado
en los Estados Unidos para 5 años de uso, aunque los estudios durante 7 años de uso no
muestran pérdida de eficacia (55 ). losKyleenaestá aprobado para 5 años de uso, mientras
que elSkylaesta aprobado por 3 años.Lilettaes fabricado por Medicines360 y está aprobado
para su uso hasta por 4 años, con una eventual aprobación anticipada por 7 años y
posiblemente 10 años (56 ).[3]Todos los DIU brindan seguridad a largo plazo.
anticoncepción a largo plazo con eficacia equivalente a la esterilización tubárica.
FIGURA 14-4Cobre T380A(ParaGard) dispositivo intrauterino.
Mecanismo de acción
Los DIU provocan la formación de “espuma biológica” dentro de la cavidad uterina que contiene
hebras de fibrina, células fagocíticas y enzimas proteolíticas. Todos los DIU estimulan la
formación de prostaglandinas dentro del útero, en consonancia con la contracción y la
inflamación del músculo liso. Los DIU de cobre liberan continuamente una pequeña cantidad
del metal, lo que produce una respuesta inflamatoria aún mayor. Los estudios de microscopía
electrónica de barrido del endometrio de mujeres que usan DIU no medicados muestran
alteraciones en la morfología de la superficie de las células, especialmente de las
microvellosidades de las células ciliadas.57 ). Hay alteraciones importantes en el
784
composición de proteínas dentro de la cavidad uterina y se encuentran nuevas proteínas e
inhibidores de proteinasa en los lavados del útero (58 ).Estos ambientes intrauterinos
alterados interfieren con el paso de los espermatozoides a través del útero, impidiendo la
fertilización.
loslevonorgestrelen los DIU es mucho más potente que la progesterona natural y tiene
un profundo efecto sobre el endometrio. La hormona se libera a una tasa inicial de 20 μg
diarios, que disminuye a la mitad de esta tasa a los 5 años. Para los DIU-LNG de 52 mg, los
niveles de hormonas en la sangre son significativamente más bajos que con otros
anticonceptivos de progesterona sola y se mantienen estables en aproximadamente 130 a
200 pg/mL (59 ). Alrededor del 85% de los ciclos son ovulatorios. El efecto anticonceptivo del
DIU-LNG es el resultado de una mucosa cervical espesa y escasa, atrofia endometrial y una
respuesta inflamatoria intrauterina.56 ,59 ).
FIGURA 14-5Levonorgestrel T(Mirena) dispositivo intrauterino.
El DIU no es un abortivo.La efectividad anticonceptiva no depende de la interferencia
con la implantación, aunque este fenómeno puede ocurrir y es, en parte, la base teórica
para el uso de DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia. Los espermatozoides se
pueden obtener por laparoscopia en lavados de las trompas de Falopio de mujeres de
control a la mitad del ciclo; menos espermatozoides están presentes en los lavados de
trompas de mujeres que usan DIU (60 ). Los óvulos extraídos de las trompas en la
esterilización tubárica no mostraron evidencia de fertilización en mujeres que usaban DIU (
61 ). Estudios de gonadotropina coriónica humana β en suero (β-hCG) en mujeres que usan
DIU no indican embarazo (62 ).
Eficacia
785
loscobre T380Ay el de 52 mgDIU-LNGtienen tasas de embarazo notablemente
bajas, menos de 0,2 por 100 años-mujer.Los embarazos totales durante un
período de 7 años fueron solo 1.1 por 100 para elDIU-LNGy 1.4 para elcobre T380A (
55). Datos de doce años sobre lacobre T380Amostró una tasa de embarazo
acumulada de solo 1,9 por cada 100 mujeres y ningún embarazo después del año 8 (
63 ).
Beneficios
Los DIU modernos brindan una excelente anticoncepción sin un esfuerzo continuo por
parte del usuario. loscobre T380Ay elDIU-LNGproteger contra el embarazo ectópico. los
DIU-LNG,liberandolevonorgestrel,reduce el sangrado menstrual y los calambres. Se
usa ampliamente para tratar el sangrado menstrual abundante y se usa en Europa y
el Reino Unido como una alternativa a la histerectomía para la menorragia.(64 ). los
DIU-LNGtiene un efecto beneficioso sobre la menorragia de los fibromas uterinos; el
beneficio puede disminuir con fibromas submucosos distorsionantes (sesenta y cinco ,66 ).
losDIU-LNGes una forma efectiva de administrar la terapia de progestina necesaria en
mujeres posmenopáusicas en terapia de estrógeno(67 ). Los beneficios no
anticonceptivos adicionales incluyen un riesgo reducido de cáncer de endometrio y una
mejoría en los síntomas de endometriosis y adenomiosis (68–71).
Riesgos
Infección
El Estudio de Salud de la Mujer encontró que laEscudo Dalkon(retirado del mercado desde 1974)
para aumentar ocho veces el riesgo de EPI cuando se comparaba a mujeres hospitalizadas por
EIP con mujeres de control hospitalizadas por otras enfermedades (72 ). Por el contrario, el
riesgo de los otros DIU fue notablemente menor. El aumento del riesgo fue detectable solo
dentro de los 4 meses posteriores a la inserción del DIU. Un estudio prospectivo de la OMS
reveló que la PID aumentó solo durante los primeros 20 días después de la inserción. A partir
de entonces, la tasa de diagnóstico de EIP fue de alrededor de 1,6 casos por 1.000 mujeres por
año, la misma que en la población general (73 ).
[3] La exposición a patógenos de transmisión sexual es el determinante más importante
de riesgo de EPI que el uso del DIU. En el Estudio de Salud de la Mujer, las mujeres que estaban
casadas o cohabitaban y que dijeron haber tenido solo una pareja sexual en los últimos 6 meses
no tuvieron un aumento en la EIP (72 ). En contraste, las mujeres previamente casadas o
solteras tuvieron un aumento marginal en el riesgo, a pesar de que solo tuvieron una pareja en
los 6 meses anteriores (74 ). La única infección pélvica que estuvo inequívocamente relacionada
con el uso del DIU es la actinomicosis.75 ). Parece que la EPI con actinomicosis se informó solo
en mujeres que usaban un DIU. Las tasas de colonización con actinomicosis aumentan con la
duración del uso de los dispositivos de plástico, pero parecen ser mucho menores para los DIU
que liberan cobre. Actinomyces se puede encontrar en el cuello uterino
786
citología de hasta el 7% de las mujeres con DIU. Debido al bajo valor predictivo positivo y a
la falta de sensibilidad y especificidad de la citología cervical para diagnosticar este
organismo, el tratamiento con antibióticos y la extracción del DIU deben reservarse para
mujeres sintomáticas.76 ).
Cuando se sospecha PID en una mujer que usa un DIU, se deben obtener los cultivos
apropiados y se debe administrar la terapia con antibióticos. No es necesario retirar el DIU a
menos que los síntomas no mejoren después de 72 horas de tratamiento (77 ). El absceso
pélvico, si se sospecha, debe descartarse mediante un examen de ultrasonido.
Embarazo ectópico
Todos los métodos anticonceptivos protegen contra el embarazo ectópico al prevenir el
embarazo. Pero cuando el método falla y se produce el embarazo, el riesgo de embarazo
ectópico se ve afectado por el método anticonceptivo.Los DIU y la esterilización tubárica
aumentan la probabilidad de que el embarazo sea ectópico cuando ocurre el
embarazo, pero la tasa de cualquier embarazo es tan baja que las mujeres que usan
cualquiera de estos métodos tienen tasas mucho más bajas de embarazo ectópico que
las mujeres que no usan anticonceptivos.(78 ). Riesgo de cualquier embarazo con unDIULNGestá entre 0,1 y 0,2 por 100 años-mujer. La tasa de un ectópico en usuarias de este
dispositivo es de 0,02 por 100 años-mujer (79 ). En un gran estudio de la cobre T380A,la tasa
de embarazo en el primer año fue de 0,5 por 100 años-mujer, y la tasa de ectópicos fue de
0,1 por 100 años-mujer (80 ). El ectópico es un evento muy raro con cualquiera de los DIU,
pero si una mujer que usa uno presenta dolor pélvico y β-hCG positivo, se debe descartar
un ectópico.
Fertilidad
La infertilidad por factor tubárico no aumenta entre las mujeres nuligrávidas que usaron DIU de
cobre, pero la exposición a patógenos de transmisión sexual comoC. trachomatispuede aumentar el
riesgo (81 ). Las acciones anticonceptivas del DIU-LNG se revierten poco después de retirar el
dispositivo. Las tasas de embarazo de la tabla de vida de un año después de la extracción son de 89
por 100 para mujeres menores de 30 años; las tasas son similares a las de mujeres que no han
estado usando ningún método anticonceptivo (82 ).
Expulsión y Perforación
La tasa de expulsión acumulada de 36 meses es de 10,2 por 100 usuarias de DIU y no
varió según el tipo de DIU (DIU-LNG 10,1 frente a DIU de cobre 10,7,pags=0,99) (83 ). La
tasa acumulada de expulsión es menor en mujeres nulíparas en comparación con
mujeres multíparas y mayor en mujeres de 14 a 19 años en comparación con mujeres
mayores. El riesgo de perforación uterina asociado con la inserción depende del
insertador. El riesgo en manos experimentadas es del orden de 1 por cada 1000
inserciones o menos (84 ). El riesgo de perforación no es diferente entre los DIU-LNG y
los de cobre (85 ). La multiparidad disminuye el riesgo de perforación (84 ). Lactancia y
787
tiempo desde el parto se asocian de forma independiente con el riesgo de perforación uterina. El RR de
perforación en mujeres lactantes en comparación con mujeres no lactantes a las ≤36 semanas desde el
parto fue de 4,7 (86 ).
Gestión clínica
Las condiciones enumeradas como categoría 4 (riesgo inaceptable para la salud) para los DIU por la
OMS incluyen embarazo, sepsis puerperal, EPI, cervicitis purulenta activa, cáncer de endometrio o
de cuello uterino, sangrado genital no diagnosticado, enfermedad trofoblástica gestacional con
elevación persistente de β-hCG, anomalías uterinas , y tumores fibroides que distorsionan la cavidad
endometrial (87 ).La infección por el VIH no se considera una contraindicación para el uso del
DIU.No hay diferencias en la diseminación viral genital, la progresión de la enfermedad del VIH o la
transmisión de la enfermedad entre las usuarias de DIU en comparación con las usuarias de otros
anticonceptivos (88 ). La alergia al cobre y la enfermedad de Wilson son contraindicaciones para el
uso de DIU de cobre.
Selección de candidatos
Los DIU son apropiados para la anticoncepción a largo plazo en la mayoría de las mujeres
debido a su facilidad de uso, seguridad, alta eficacia y perfil favorable de efectos
secundarios. Las mujeres nulíparas, las adolescentes, las mujeres que se sometieron a un
aborto quirúrgico en el primer o segundo trimestre, las mujeres con un aborto médico
reciente y las mujeres inmediatamente después del parto deben ser consideradas
candidatas para los DIU.(89 ). Existe un interés renovado en la inserción de DIU posparto y
posaborto. En ambas circunstancias, la mujer claramente ya no está embarazada, puede estar
muy motivada para aceptar la anticoncepción y el entorno es conveniente para la mujer y el
proveedor (89 ).Las inserciones posparto y posaborto son seguras. Las complicaciones no
aumentan en comparación con la inserción de intervalos. La única desventaja es que la tasa de
expulsión es más alta. Dos ECA recientes, que incluyeron DIU-LNG, informaron tasas de
expulsión después de la inserción posplacentaria vaginal del 24% y 27% (90 ,91 ). Las tasas de
expulsión posplacentaria después de cesáreas parecen ser más bajas (92 ). Al comparar el
posparto con la inserción a intervalos, todas las mujeres que solicitaron el DIU posparto
recibieron el dispositivo, pero muchas mujeres programadas para la inserción a intervalos no
regresaron. Cuando se encuestó a los 6 meses después del parto, más mujeres que se habían
sometido a una inserción posparto inmediata usaban DIU que aquellas que habían programado
una inserción a intervalos (93 ,94 ). La expulsión a los 6 meses fue más probable después de la
inserción inmediata (odds ratio [OR], 4,89; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,47–16,32); sin
embargo, el uso del DIU a los 6 meses fue más probable con la inserción inmediata que con la
inserción tardía (OR, 2,04; IC 95 %, 1,01–4,09) (95 ,96 ). Por lo tanto, en términos de continuación
real, en general, los beneficios de la inserción del DIU inmediatamente después de la placenta
superan con creces las tasas más altas de expulsión asociadas con dichas inserciones (97 ).
Goodman y sus colegas encontraron muchos menos
788
abortos repetidos entre mujeres seguidas después de la inserción del DIU postaborto en
comparación con una cohorte de mujeres que eligieron métodos anticonceptivos sin DIU
después de un aborto inducido (98 ).
Inserción
En la visita de anticoncepción, se obtiene el historial de la paciente y se realiza un examen físico,
detección deNeisseria gonorrhoeaey clamidia en mujeres de alto riesgo, y se brinda
asesoramiento detallado sobre riesgos y alternativas. Tradicionalmente, los médicos han
insertado DIU en el momento de la menstruación para asegurarse de que la paciente no esté
embarazada, pero se puede insertar en cualquier momento del ciclo si se puede excluir el
embarazo (99 ). loscobre T380AEl DIU se puede insertar dentro de los 5 días posteriores a la
relación sexual sin protección para una anticoncepción de emergencia casi 100% efectiva.
Hay datos limitados sobre el tratamiento eficaz del dolor durante la inserción del DIU. Un
estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo demostró que el gel de lidocaína
vaginal al 2 % autoadministrado no redujo el dolor con la inserción del DIU, pero disminuyó
el dolor con la colocación del tenáculo (100 ). Sin embargo, los estudios que utilizan cremas
de lidocaína y prilocaína han demostrado una reducción del dolor durante la colocación del
tenáculo, la inserción sana y la inserción del DIU (101 ,102 ). A pesar de la preferencia de
algunos médicos de premedicar con misoprostol o AINE, estas intervenciones no reducen el
dolor con la inserción (103 ).
La profilaxis con antibióticos no es beneficiosa, probablemente porque el riesgo de
infección pélvica con la inserción del DIU es muy bajo.Un gran ensayo aleatorizado de 1985
pacientes que recibieronazitromicinao placebo no encontraron diferencias en las tasas de
extracción del DIU durante los primeros 90 días después de la inserción ni diferencias en las
tasas de salpingitis (104 ). Un metanálisis encontró que la profilaxis con antibióticos en el
momento de la inserción del DIU no disminuyó el riesgo de EIP ni redujo la probabilidad de
extracción dentro de los primeros 3 meses (105 ). Para las mujeres con alto riesgo de contraer
ITS (p. ej., de 25 años o menos o que tienen múltiples parejas sexuales), es razonable realizar
una prueba de detección de ITS y colocar el DIU el mismo día. La Federación Internacional de
Planificación de la Familia, en colaboración con la OMS y otras organizaciones internacionales,
desarrolló pautas que incluyen la restricción de la inserción del DIU dentro de los 3 meses
posteriores a la sepsis puerperal (106 ).
La técnica de inserción es la siguiente:
1.El cuello uterino se expone con un espéculo. La cúpula vaginal y el cuello uterino
se limpian con una solución bactericida, como una solución que contiene yodo.
2.Tradicionalmente, el siguiente paso es la medición de la cavidad uterina con una
sonda uterina. La profundidad de la cavidad debe medir al menos 6 cm desde el
orificio externo.Sin embargo, un estudio piloto que evalúa una inserción simplificada
789
Se encontró que la técnica sin el uso de sonido uterino o examen bimanual es
segura y efectiva (107 ).
3.El uso de un tenáculo para la inserción es obligatorio para evitar la perforación. Se
sujeta el cuello uterino con un tenáculo y se tira suavemente hacia abajo para
enderezar el ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. El DIU,
previamente cargado en su introductor, se introduce suavemente a través del
canal cervical.
4.Con elcobre T380A,la vaina exterior del insertador se retira una distancia corta
para liberar los brazos de la T y se empuja suavemente hacia adentro
nuevamente para elevar la T ahora abierta contra el fondo. Se retiran la vaina
exterior y el estilete interior del introductor y se cortan los hilos para que
sobresalgan unos 2 cm del orificio cervical externo.
5.losMirenaEl DIU-LNG de 52 mg se inserta de forma algo diferente al cobre T380A.El
tubo de inserción se introduce en el útero hasta que la pestaña deslizante
preestablecida en el insertador esté a 1,5 a 2 cm del orificio externo del cuello
uterino. Los brazos del dispositivo en T se liberan hacia arriba en la cavidad
uterina y el insertador se empuja hacia arriba debajo de ellos para elevar el DIU
contra el fondo uterino.
6.El DIU-LNG de 52 mg de Liletta se puede insertar con una sola mano
(Estados Unidos) o con dos manos (internacional).En ambos casos, el
mecanismo de despliegue es más similar al deMirenaque para elcobre
T380A.
En mujeres nulíparas, la inserción puede ser más difícil debido a un canal cervical
más estrecho que en mujeres nulíparas. Puede ser necesaria la dilatación mecánica.Si
bien el misoprostol se propuso inicialmente para beneficiar a algunas mujeres durante la
inserción del DIU, una revisión sistemática encontró que el pretratamiento de rutina con
misoprostol no mejoró la facilidad o el éxito de la inserción del DIU y provocó más molestias
durante la inserción (108 ).
Dispositivos intrauterinos en el embarazo
Si se diagnostica un embarazo intrauterino y los hilos del DIU son visibles, se
debe retirar el DIU lo antes posible para evitar un aborto séptico posterior, la
ruptura prematura de las membranas y un parto prematuro.(109 ). Cuando los
hilos del DIU no son visibles, se debe realizar un examen de ultrasonido para
localizar el DIU y determinar si se ha producido la expulsión. Si el DIU está presente,
hay tres opciones de manejo:
1. Aborto electivo
2. Extracción intrauterina del DIU guiada por ecografía
790
3. Continuación del embarazo con el dispositivo colocado
Si la paciente desea continuar con el embarazo, se debe considerar la evaluación
ecográfica de la ubicación del DIU (110 ). Si el DIU no está en una ubicación del fondo, la
extracción guiada por ecografía con unas pinzas de cocodrilo pequeñas puede tener éxito.
Si la ubicación es fundamental, el DIU debe dejarse en su lugar. Cuando el embarazo
continúa con un DIU colocado, se debe advertir a la paciente sobre los síntomas de
infección intrauterina y se le debe advertir que busque atención de inmediato si tiene fiebre
o síntomas similares a los de la gripe, calambres abdominales o sangrado. A la primera
señal de infección, se debe administrar una terapia antibiótica intravenosa en dosis altas y
evacuar el embarazo de inmediato.
Duración de uso
Las tasas anuales de embarazo, expulsiones y extracciones médicas disminuyen con cada
año de uso (111 ). Por lo tanto, una mujer que no tiene ningún problema a los 5 años, por
ejemplo, es muy poco probable que experimente problemas en los años subsiguientes. los
cobre T380Aestá aprobado por la FDA por 10 años y elDIU-LNGdurante 5 años, aunque los
buenos datos respaldan el uso de lacobre T380Ahasta los 12 años y de los DIU-LNGhasta los
7 años (63 ,85 ). Los datos más recientes de un estudio prospectivo de cohortes respaldan el
uso de 52 mg de DIU-LNG en los años 6 y 7 (112 ,113 ).
Elección de dispositivos
Todos los DIU disponibles en los Estados Unidos brindan protección durante muchos
años, tienen tasas de embarazo notablemente bajas y reducen sustancialmente el
riesgo de embarazo ectópico.losDIU-LNGreducir la cantidad de sangrado menstrual y
dismenorrea. Las tasas de amenorrea son del 19 % al 20 %, 12 % y 6 % para los DIU-LNG de
52, 19,5 y 13,5 mg al año de la inserción, respectivamente (56 ,59 ,114 ,115 ). los cobre
T380Apuede esperarse que aumente inicialmente el sangrado menstrual. Es el medio más
efectivo para la anticoncepción de emergencia.
Manejo del sangrado y los calambres con dispositivos intrauterinos
La razón médica más importante que dan las mujeres para solicitar la extracción de un
DIU es el sangrado y el dolor pélvico.Estos síntomas son comunes en los primeros meses,
pero disminuyen con el tiempo, en la mayoría de los casos en meses. Los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos suelen ser útiles. Cuando el dolor y el sangrado ocurren
posteriormente, se debe examinar al paciente en busca de signos de PID, expulsión parcial del
dispositivo o un fibroma intracavitario. Dos estudios ultrasonográficos que compararon mujeres
con estos síntomas después de 6 meses con mujeres sin problemas de sangrado muestran un
desplazamiento hacia abajo de los DIU hacia el canal cervical en muchas mujeres sintomáticas
y, en algunos casos, fibromas intracavitarios (116 ,117 ). Cuando el paciente desea
791
continuar con un DIU, se recomienda retirar el dispositivo desplazado e insertar
uno nuevo. En situaciones en las que los DIU son económicos y la ecografía es
cara o no está disponible, lo mejor es ofrecer la extracción y el reemplazo
inmediatos del DIU sin prueba de desplazamiento por ecografía.
Futuro de los dispositivos intrauterinos
VeraCept
Un nuevo DIU de cobre de dosis baja con marco de nitinol, VeraCept (ContraMed, Campbell,
California), está bajo investigación en un estudio multicéntrico de fase II en los Estados
Unidos. Debido a su marco de nitinol más delgado, el tubo de inserción tiene un diámetro
pequeño. En una comparación aleatoria con T380S de cobre, VeraCept se asoció con menos
dolor con la inserción, mayor tasa de continuación a los 12 meses, menor tasa de expulsión
a los 12 meses y menos extracciones por dolor/sangrado (118 ).
A pesar de contener menos de la mitad de la superficie de cobre (175 mm2) como el
T380S (380mm2), la eficacia anticonceptiva es similar. Sin embargo, aún no se ha
estudiado la eficacia a largo plazo.
Bola Intrauterina Con Perlas De Cobre
Las perlas de cobre IUB (OCON Medical, Modiin, Israel) se ensartan en un alambre de nitinol de
aleación con memoria y, cuando se insertan en la cavidad uterina, toman la forma del útero.
Este dispositivo viene en tres tamaños, que van desde 12 a 18 mm de diámetro.
con cobre de 300 a 380 mm2. Sin embargo, los resultados preliminares de un estudio piloto son
preocupantes por las altas tasas de expulsión y la baja satisfacción del usuario (119 ).
FibroPlanta
El FibroPlant 14 LNG-IUS (Contrel Research, Gante, Bélgica) es un DIU liberador de
levonorgestrel sin marco que contiene un hilo no reabsorbible con un nudo que se
implanta en el miometrio del fondo uterino. El implante adjunto administra 14 o 20
mcg de levonorgestrel por día y está aprobado para 5 años de uso. La tasa de
embarazo notificada a los 5 años es del 0,4 %, con tasas igualmente bajas de
expulsión y perforación.120 ).
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
Los anticonceptivos hormonales son esteroides sexuales femeninos, estrógeno sintético y
progesterona sintética (progestágeno), o progestágeno solo sin estrógeno. Se pueden
administrar en forma de anticonceptivos orales, parches, implantes e inyectables. El
anticonceptivo hormonal más utilizado es la combinación de anticonceptivos orales que
contienen estrógeno y progestina.Los OC combinados pueden ser monofásicos, con
792
la misma dosis de estrógeno y progestina administrada cada día, o multifásico, en el que se
administran dosis variables de esteroides a lo largo de un ciclo de 21 o 24 días. Los anticonceptivos
orales combinados se empaquetan con 21 tabletas activas y 7 placebos, o 24 tabletas activas y 4
tabletas de placebo. La inclusión de placebos permite al usuario tomar una pastilla todos los días sin
tener que contar. El intervalo sin medicación mientras la usuaria toma las tabletas de placebo
permite un sangrado por abstinencia que imita un ciclo menstrual de 28 días. Para comenzar a usar
AO, la usuaria toma la primera píldora en cualquier momento desde el primer día de la
menstruación hasta el domingo posterior al comienzo de la menstruación y luego comienza un
nuevo paquete tan pronto como se completa el primer paquete. El intervalo de 7 días sin medicación
fue estándar durante años, pero los estudios demostraron que un intervalo sin medicación más
corto es adecuado para desencadenar el sangrado cíclico por abstinencia y mantiene una mejor
supresión de la ovulación. Los folículos ováricos maduran más durante el intervalo de 7 días sin
medicación que durante el intervalo de 4 días. Por lo tanto, la nueva combinación 24/4 teóricamente
podría ser más eficaz para prevenir el embarazo que la combinación 21/7, pero esto no se ha
demostrado. Otras variaciones de la administración de AO son los métodos de ciclo extendido y de
ciclo continuo. Las usuarias toman píldoras activas que contienen una combinación de estrógeno y
progestina durante 3 meses a la vez (ciclo extendido) o indefinidamente durante un año o más (ciclo
continuo). Las usuarias de estos regímenes tienen más días no programados de manchado o
sangrado que las que toman ciclos de 28 días al principio, pero se vuelven amenorreicas. Como
resultado, experimentan menos síntomas desencadenados por el ciclo, como dolor de cabeza y
dolor menstrual. Se prefieren los regímenes combinados continuos para mujeres con dolor pélvico
crónico o cuando la dismenorrea no se alivia con los anticonceptivos orales tomados en ciclos de 28
días (121 ).
Los AO de progestágeno solo se toman todos los días sin interrupción. Otras formas de
anticoncepción hormonal incluyen la administración transdérmica con el parche,
progestágenos inyectables, combinaciones inyectables de estrógeno y progestágeno,
implantes subdérmicos que liberan progestágeno y anillos vaginales que liberan
estrógenoprogestágeno o progestágeno solo (122 ).
En lo que respecta a la anticoncepción hormonal moderna, es importante tener en
cuenta que: (i) TODOS los anticonceptivos hormonales, incluso los que contienen
estrógeno, dominan la progestina, lo que significa que los efectos de la progestina son los
dominantes y (ii) la progestina es el verdadero anticonceptivo”. trabajo” ya sea suprimiendo
la ovulación o espesando la mucosa cervical. La presencia del componente de estrógeno
ayuda con el control del ciclo y se suma al efecto de supresión ovárica, pero en general
domina el componente de progestina.
Acción de la hormona esteroide
Los esteroides sexuales se caracterizan por su afinidad por receptores específicos de estrógeno,
progesterona o andrógenos, y por sus efectos biológicos en diferentes sistemas.123 ). Los
esteroides se absorben rápidamente en el intestino, pero van directamente al hígado a través del
793
circulación portal, donde se metabolizan rápidamente y se inactivan. Por lo tanto, se
requieren grandes dosis de esteroides cuando se administran por vía oral. La adición del
grupo etinilo al carbono-17 de la molécula de esteroide impide la degradación por parte de
la enzima hepática 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa y permite una potente actividad
biológica después de dosis orales de solo microgramos.
progestágenos
Las progestinas son compuestos sintéticos que imitan el efecto de la progesterona natural
pero difieren estructuralmente de ella. Las progestinas difieren entre sí en sus afinidades
por los receptores de estrógeno, andrógeno y progesterona; su capacidad para inhibir la
ovulación; y su capacidad para sustituir la progesterona y antagonizar el estrógeno.
Algunos están directamente unidos al receptor (levonorgestrel, noretindrona), mientras
que otros requieren bioactivación como, por ejemplo, el desogestrel, que se convierte en el
organismo en su metabolito activo, el etonogestrel. Las 17-acetoxi progestinas (p. ej.,
acetato de medroxiprogesterona) se unen al receptor de progesterona.norgestrelexiste
como dos estereoisómeros, identificados como dextronorgestrel y levonorgestrel. Solo el
levonorgestrel es biológicamente activo. Tres progestágenos más nuevos (norgestimato,
desogestrel,ygestodeno) son vistos como más "selectivos" que los otros 19-ni
progestágenos, ya que tienen poco o ningún efecto androgénico en dosis que inhiben la
ovulación (124 ). Aprobado por la FDA norgestimato- ydesogestrel-que contienen OC, y
gestodenoestán disponibles en Europa.gestodenoes un derivado del levonorgestrel que es
más potente que las otras preparaciones (es decir, se requiere muy poco para los efectos
contra la fertilidad). Similarmente,norelgestrominaes un metabolito activo denorgestimatoy
más potente que el compuesto original. Se utiliza en el parche transdérmico.drospirenona,
una progestina introducida en los Estados Unidos, es un derivado del diurético
espironolactona. Tiene una alta afinidad por los receptores de progesterona, los receptores
de mineralocorticoides y los receptores de andrógenos. Actúa como un agonista de la
progesterona pero es un antagonista de los mineralocorticoides y de los andrógenos.125 ).
Los estudios comparativos sugieren una pequeña disminución del peso corporal y de la
presión arterial, con un control del ciclo y una eficacia anticonceptiva equivalentes, en
mujeres que toman un anticonceptivo oral que contiene 3 mg dedrospirenona/30-μg
etinilestradiol (EE)versus mujeres que toman una dosis de 150 μg levonorgestrel/30-μg
EE.UU.preparación (126 ). Los estudios piloto entre mujeres con síndrome de ovario
poliquístico mostraron un buen control del ciclo y una reducción de los niveles de
andrógenos sin cambios en el peso, la presión arterial o el metabolismo de la glucosa (127 ).
La FDA aprobó la dosis de 20 μgEE.UU./3 mgdrospirenonaAO para el trastorno disfórico
premenstrual (TDPM) en mujeres que eligieron AO para la anticoncepción. En comparación
con un OC con 30 μgEE.UU./150-μglevonorgestrel,mujeres tomando el drospirenonaOC
tuvo un mejor alivio de los síntomas menstruales, una mejor mejora en el acné, una
reducción en el afecto negativo durante la fase menstrual y una mayor
794
sensación de bienestar (128 ).Dienogest,otra progestina introducida en los Estados
Unidos, se combina convalerato de estradiol,noEE.UU.Aún no es evidente si ofrece
alguna ventaja sobre las combinaciones de OC ya comercializadas. los dienogest/
valerato de estradiolcombinación es tan efectiva comolevonorgestrel/EEcomo
anticonceptivo y en el tratamiento del sangrado uterino anormal (129 ).
Estrógenos
En los Estados Unidos, la mayoría de los OC contienenEE.UU.. Una formulación antigua de OC
contiene mestranol,cual esEE.UU.con un grupo metilo adicional. Requiere bioactivación en el
hígado, donde se escinde el grupo metilo, liberando el principio activo,EE.UU.OC con 35 μg de
EE.UU.proporcionan los mismos niveles de hormonas en la sangre que los anticonceptivos
orales que contienen 50 μg demestranol(130 ). Otros anticonceptivos contienen 17 β-estradiol
(Zoely) o su éster,valerato de estradiol(Qlaira) ocipionato de estradiol(Cyclofem), un inyectable.
Efectos antifertilidad
Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno
La ovulación puede ser inhibida por el estrógeno o por la progestina sola. La sinergia
farmacológica se exhibe cuando las dos hormonas se combinan y la ovulación se suprime
con una dosis mucho más baja de cada agente. Combinación de OC, parches y laNuvaAnillo
suprimir la hormona estimulante del folículo basal (FSH) y la LH. Disminuyen la capacidad
de la glándula pituitaria para sintetizar gonadotropinas cuando es estimulada por la GnRH
hipotalámica (131 ). Los folículos ováricos no maduran, se produce poco estradiol y no hay
pico de LH a mitad del ciclo. No se produce la ovulación, no se forma el cuerpo lúteo y no se
produce progesterona. Este bloqueo de la ovulación está relacionado con la dosis. Los
anticonceptivos orales más nuevos en dosis bajas no proporcionan un bloqueo tan denso y
permiten niveles de referencia de FSH y LH algo más altos que las formulaciones de dosis
más altas (132 ). Esto hace que la ovulación sea algo más probable si se olvidan las píldoras
o si la paciente toma otro medicamento que reduce los niveles de esteroides
anticonceptivos en la sangre.
Preparaciones de progestágeno solo
La progestina sola puede proporcionar una anticoncepción muy eficaz, evitando así
los riesgos del estrógeno.El modo de acción de los anticonceptivos de progestágeno solo
depende en gran medida de la dosis del compuesto (133 ). Con niveles bajos de progestina
en la sangre, la ovulación ocurrirá parte del tiempo. A niveles moderados de progestina en
la sangre, hay niveles basales normales de FSH y LH y puede ocurrir algo de maduración del
folículo. A niveles sanguíneos más altos como se ve con DepoProvera,la FSH basal se
reduce, y hay menos actividad folicular, menos
795
producción de estradiol y sin pico de LH.
Anticoncepción hormonal transdérmica
El parche (Orto Evra), que se adhiere a la piel de la usuaria, y la vagina NuvaAnillocontienen
combinaciones deEE.UU.y una potente progestina. Ambos proporcionan una liberación sostenida de los
esteroides y dan como resultado niveles séricos relativamente constantes que son inferiores a los niveles
máximos observados con los anticonceptivos orales, pero suficientes para prevenir la ovulación.
Implantes hormonales
Con ellevonorgestrelimplantes subdérmicos hay cierta maduración folicular y producción de
estrógeno, pero los niveles máximos de LH son bajos y la ovulación a menudo se inhibe. En el
primer año de uso, se cree que la ovulación ocurre en alrededor del 20 % de los ciclos. La
proporción de ciclos ovulatorios aumenta con el tiempo, probablemente como resultado de la
disminución de la liberación de hormonas. Al cuarto año de uso, el 41% de los ciclos son
ovulatorios. La progestina más potente liberada por eletonogestrelEl implante es aún más
efectivo para prevenir la ovulación (134 ). Los mecanismos de acción de las progestinas en dosis
bajas incluyen efectos sobre la mucosa cervical, el endometrio y la motilidad tubárica. El moco
cervical escaso y seco que se produce en las mujeres que usan implantes inhibe la migración de
los espermatozoides hacia el tracto superior. Los progestágenos disminuyen los niveles del
receptor de estrógeno nuclear, disminuyen los receptores de progesterona e inducen la
actividad de la enzima 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que metaboliza el 17 β natural.estradiol (133 ).
La liberación sostenida que ofrecen los implantes anticonceptivos permite una
anticoncepción altamente efectiva a niveles sanguíneos de esteroides relativamente bajos.
Figura 14-6muestra los niveles sanguíneos de esteroides esperados con implantes, inyectables
y anticonceptivos orales. Se descubrió un mecanismo adicional para la anticoncepción con la
antiprogesterona mifepristona(RU486). En el ciclo normal, hay una pequeña cantidad de
producción de progesterona del folículo justo antes de la ovulación. Esta progesterona parece
esencial para la ovulación, porque simifepristonase administra antes de la ovulación, esto
puede retrasarse varios días (135 ,136 ).
796
FIGURA 14-6Representación esquemática de los perfiles farmacocinéticos esperados de
progestágenos administrados en diferentes formulaciones. (DeLandgren BM. Mecanismo de
acción de los gestágenos.Int J Gynaecol Obstet1990;32:95–110, con autorización.)
Eficacia de la anticoncepción hormonal
[4] Cuando se usan constantemente, los anticonceptivos orales combinados tienen tasas de embarazo tan bajas como
2 a 3 por 100 mujeres por año. Los anticonceptivos orales solo de progestina son menos
efectivos que las preparaciones de combinación de estrógeno y progestina, con mejores
resultados de 3 a 4 embarazos por 100 años-mujer.Todos los métodos tienen el potencial de error
del usuario; por lo tanto, puede haber una diferencia de 10 veces entre los mejores resultados y
797
da como resultado usuarios típicos de OC. Las progestinas inyectables y los implantes están mucho
menos sujetos a errores del usuario que los anticonceptivos orales. La diferencia entre los mejores
resultados y los resultados en usuarias típicas es pequeña y es comparable a las tasas de embarazo
después de la esterilización tubárica.(Tabla 14-1). Tasas de embarazo con elOrto Evraparche y el
NuvaAnilloeran equivalentes a las de los OC; sin embargo, debido a que es más fácil usar estos
métodos de manera consistente, los estudios más amplios pueden demostrar mejores resultados
con los usuarios típicos que con los AO (137 ,138 ). Tasas de embarazo de uso típico con acetato de
depomedroxiprogesterona (DMPA)son más bajos. Los implantes subdérmicos tienen las tasas de
fracaso más bajas de todos los métodos anticonceptivos hormonales.
Anticoncepción hormonal para mujeres obesas
La tasa de obesidad en todo el mundo está aumentando. En los Estados Unidos, más de uno de cada
tres adultos son obesos (139 ). La mayoría de los estudios de eficacia anticonceptiva excluyeron
intencionalmente a las mujeres obesas, por lo que la información disponible es limitada. Las
mujeres obesas no tienen menos probabilidades que otras mujeres de quedar embarazadas, pero
tienen un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo (140 ). Una revisión sistemática de la
anticoncepción hormonal para mujeres con sobrepeso y obesas se centró en 12 estudios relevantes
(141 ). Los datos sobre el riesgo de embarazo en mujeres obesas y con sobrepeso que usaban
anticonceptivos orales fueron mixtos, con un estudio que mostró un mayor riesgo mientras que otro
mostró un riesgo reducido. El análisis de los datos de otros métodos anticonceptivos no indicó
ninguna asociación del embarazo con el sobrepeso o la obesidad. Estos incluyeron acetato de
medroxiprogesterona de depósito (subcutáneo), LNG-IUD, el implante de levonorgestrel de dos
varillas y el implante de etonogestrel. Un estudio evaluó un parche anticonceptivo que contenía EE y
levonorgestrel, y encontró que las mujeres obesas en el subgrupo "que cumplió con el tratamiento"
tenían un índice de Pearl informado más alto que las mujeres no obesas.
Efectos metabólicos y seguridad
Trombosis venosa
[4]Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales que contienen estrógeno tienen un
mayor riesgo de trombosis venosa y tromboembolismo.Normalmente, el sistema de coagulación
mantiene un equilibrio dinámico de los sistemas procoagulante y anticoagulante. Los estrógenos
afectan ambos sistemas en una forma relacionada con la dosis. Para la mayoría de las mujeres, la
fibrinólisis (anticoagulación) aumenta tanto como la coagulación, lo que mantiene el equilibrio
dinámico a niveles elevados de producción y destrucción de fibrinógeno.(Figura 14-7)(142 ). Los
estudios más antiguos incluyeron mujeres con lo que ahora se consideran contraindicaciones para
el uso de anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos: trombosis previa, enfermedad
vascular preexistente, enfermedad de las arterias coronarias, cánceres y traumatismos graves.142 ,
143 ). Los anticonceptivos orales en dosis bajas tienen un efecto menos medible sobre el sistema de
coagulación y los factores fibrinolíticos.
798
aumentan al mismo ritmo que los factores procoagulantes.Dosis de estrógeno más baja (30 a 35 lgEE.UU.)
Los anticonceptivos orales reducen el riesgo de un evento tromboembólico en comparación con los
anticonceptivos orales de dosis más altas (50 lg de estrógeno)(144 ). Un estudio danés muy amplio mostró
por primera vez que los anticonceptivos orales combinados con 20 μg deEE.UU.tienen una reducción adicional
del 18 % en el riesgo de trombosis en comparación con los anticonceptivos orales de 30 a 40 μg después del
ajuste por la duración del uso (145 ). Los anticonceptivos orales de progesterona sola y loslevonorgestrel- el
DIU liberador no se asoció con trombosis venosa.
FIGURA 14-7Equilibrio dinámico de la hemostasia. (DeWinkler UH, Buhler K, Schlinder AE. El equilibrio
dinámico de la hemostasia: implicaciones para el riesgo del uso de anticonceptivos orales. En:
Runnebaum B, Rabe T, Kissel L, eds.Anticoncepción Femenina y Regulación de la Fertilidad Masculina.
Serie Avances en Investigación Ginecológica y Obstétrica. Oxfordshire, Reino Unido: CRC Press, 1991: 85–
92. Reproducido con autorización de Taylor and Francis Group, LLC, una división de Informa plc.)
El riesgo absoluto de trombosis venosa profunda estuvo fuertemente influenciado por la edad,
aumentando de 1,84 por 10 000 mujeres de 15 a 19 años a 6,59 por 10 000 para mujeres de 45 a 49
años con usuarias actuales, ex usuarias y nunca usuarias combinadas. Con todos los tipos de
anticonceptivos orales combinados, la tasa absoluta general de trombosis venosa profunda fue de
6,29 por 10 000 años-mujer para las usuarias actuales de anticonceptivos orales en comparación con
3,01 entre las no usuarias, lo que da una razón de tasas ajustada de 2,83 (IC 95 %, 2,65–3,01).
799
Este es un riesgo absoluto más alto que el 3 por 10 000 años-mujer estimado previamente y
puede reflejar, entre otras cosas, el uso de mejores medios para el diagnóstico de la
trombosis venosa profunda (145 ). Este estudio poblacional incluye a todas las mujeres
danesas de 15 a 49 años, excluyendo solo a las mujeres con diagnóstico de cáncer o
enfermedad cardiovascular diagnosticada antes del intervalo del estudio. El riesgo de
trombosis fue más alto durante el primer año de uso y disminuyó posteriormente.
trombofilia
Los cambios en el sistema de coagulación son detectables en todas las mujeres, incluidas
las que toman anticonceptivos orales en dosis más bajas; algunas mujeres están
genéticamente predispuestas a la trombosis cuando se ven desafiadas por el embarazo o la
administración de estrógenos exógenos. Las mujeres con deficiencias hereditarias de
antitrombina III (ATIII), proteína C o proteína S tienen un riesgo muy alto de
trombosis con el embarazo o la terapia con estrógenos, pero constituyen una
proporción muy pequeña de usuarias potenciales de anticonceptivos orales.Una
variación mucho más común, el factor V Leiden existe en 3% a 5% de la población caucásica.
Codifica una mutación de un aminoácido en la proteína del factor V, lo que inhibe la
escisión de la proteína por la proteína C activada (APC), que es un paso esencial para
mantener el equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis.146 ). El riesgo de un primer
episodio tromboembólico entre las mujeres que usaban anticonceptivos orales fue de 2,2
por 10 000 años-mujer para las mujeres sin la mutación del factor V y de 27,7 por 10 000
años-mujer para las mujeres con la mutación.147 ). Hay marcadas diferencias étnicas en
presencia de esta mutación. El alelo de Leiden se encuentra en 3% a 5% de los caucásicos,
pero es raro en africanos, asiáticos, amerindios, esquimales y polinesios.148 ). Una
mutación similar se encuentra en el gen de la protrombina en la posición 20210 y se
describe como protrombina G20210A. Esta mutación ocurre en el 3% de la población
europea y está fuertemente asociada con la trombosis venosa en mujeres que toman
anticonceptivos orales.149 ). Se describieron muchas más condiciones genéticas que
predisponen a la trombosis. El embarazo es un desafío aún mayor para las mujeres con
defectos hereditarios de la anticoagulación (150 ). Una mujer que sufre un evento venoso
mientras usa AO debe ser evaluada minuciosamente después de que se haya recuperado.
La evaluación debe incluir como mínimo la medición de los niveles de ATIII, proteína C y
proteína S, resistencia a APC, homocisteína sérica, mutación del factor V Leiden, mutación
de la protrombina G20210A y pruebas para el síndrome antifosfolípido. No debe suponerse
que la anticoncepción hormonal fue la única causa del episodio trombótico.
No se justifica la detección de rutina para todas las mujeres antes de prescribir
anticonceptivos hormonales porque se negaría la anticoncepción efectiva al 5% de
las mujeres caucásicas y solo se evitaría una pequeña cantidad de embolias
pulmonares fatales.(151 ,152 ). Detección de mujeres con antecedentes personales o
familiares de trombosis venosa profunda antes de comenzar con estrógenos
800
Se recomienda encarecidamente la anticoncepción hormonal o el embarazo. Las mujeres a las que
ya se les ha diagnosticado factor V Leiden no deben recibir anticonceptivos que contengan
estrógenos, es decir, la píldora, el parche o el anillo.
Trombosis y las nuevas progestinas
Varios estudios encontraron un mayor riesgo de trombosis venosa cuando las usuarias de
anticonceptivos orales que contienen las progestinas más nuevasdesogestrelogestodenocombinado
con 20 a 30 μg deEE.UU.se compararon con los usuarios delevonorgestrelcombinado con las mismas
dosis de estrógeno (153 ,154 ). Estudios posteriores mostraron resultados mixtos. Un estudio no
encontró diferencias en el riesgo de trombosis en usuarias de anticonceptivos orales que contenían
desogestrel o gestodeno en comparación con usuarias de anticonceptivos orales con otras
progestinas en un estudio grande de casos ocurridos entre 2002 y 2006 en Austria (155 ). En 2013,
una revisión sistemática que combinó datos de 26 estudios (incluidos los mencionados
anteriormente) demostró que el RR de trombosis venosa para los anticonceptivos orales que
contenían 30 a 35 μg de EE y gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona o drospirenona eran
entre un 50 % y un 80 % superiores a formulaciones que contienen levonorgestrel(Figura 14-8). Sin
embargo, este aumento del riesgo corresponde aproximadamente a una diferencia de 3 casos por
10 000 mujeres-año al comparar usuarias de progestina de segunda y tercera generación (en
contraste con una incidencia de TEV de 20 casos por 10 000 en el embarazo) (156 ).
FIGURA 14-8Metanálisis en red, por anticonceptivo representado en una escala logarítmica.
801
20LNG, 20 μg de etinilestradiol con levonorgestrel; 30LNG, 30 μg de etinilestradiol con
levonorgestrel; 50LNG, 50 μg de etinilestradiol con levonorgestrel; 20GSD, 20 μg de etinilestradiol
con gestodeno; 30GSD, 30 μg de etinilestradiol con gestodeno; 20DSG, 20 μg de etinilestradiol
con desogestrel; 30DSG, 30 μg de etinilestradiol con desogestrel; 35NRG, 35 μg de etinilestradiol
con norgestimato; 35CPA, 35 μg de etinilestradiol con acetato de ciproterona; 30DRSP, 30 μg de
etinilestradiol con drospirenona; riesgo relativo general (intervalo de confianza del 95%) de
trombosis venosa (puntos[líneas]); no uso, grupo de referencia.
Enfermedad isquémica del corazón
La cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular fueron las principales causas de muerte
atribuidas al uso de anticonceptivos orales en el pasado. Se sabe que los principales determinantes de
riesgo son la edad avanzada y el tabaquismo (157 ).Con los anticonceptivos orales en dosis más altas
utilizados en la década de 1980, fumar tuvo un profundo efecto sobre el riesgo. Las mujeres que
fumaban 25 o más cigarrillos por día tenían un riesgo 30 veces mayor de infarto de miocardio si
usaban anticonceptivos orales, en comparación con las no fumadoras que no usaban
anticonceptivos orales.(158 ).El uso de anticonceptivos orales se hizo más seguro porque la mayoría
de las mujeres toman píldoras de dosis baja y porque los médicos prescriben selectivamente,
excluyendo a las mujeres con factores de riesgo cardiovascular importantes.Un estudio muy grande
en los Estados Unidos confirmó la seguridad de los anticonceptivos orales tal como se recetan
actualmente. Se identificó un total de 187 mujeres de 15 a 44 años con infarto de miocardio confirmado
durante 3,6 millones de años-mujer de observación en el Programa de atención médica de Kaiser
Permanente en California de 1991 a 1994. Esta es una tasa de 3,2 por 100.000 años-mujer (159 ). Casi
todas las usuarias tomaron AO con menos de 50 μg deEE.UU.Después de ajustar por edad, enfermedad,
tabaquismo, etnia e índice de masa corporal, el riesgo de infarto de miocardio no aumentó con el uso de
anticonceptivos orales (OR, 1,14; IC 95 %, 0,27–4,72). De las víctimas de un infarto, el 61% fumaba; sólo el
7,7% eran usuarias actuales de ACO. En un estudio posterior, los mismos investigadores combinaron los
resultados del estudio de California con un estudio similar del estado de Washington. Los resultados
Actual
fueron los mismos.[5]
las usuarias de anticonceptivos orales en dosis bajas no tenían un mayor riesgo de infarto de
miocardio después del ajuste por factores de riesgo principales y factores sociodemográficos(160).
El uso anterior de anticonceptivos orales no aumenta el riesgo de infarto de miocardio subsiguiente (161
). Estas observaciones están respaldadas por otro estudio prospectivo basado en la población. El uso de
anticonceptivos orales y el infarto de miocardio se estudiaron prospectivamente entre 48 321 mujeres
seleccionadas al azar de 30 a 49 años de edad en la región de atención médica de Uppsala en Suecia (162
). No hubo asociación entre el uso actual o pasado de anticonceptivos orales y el infarto de miocardio. La
mayoría de las usuarias actuales tomaban píldoras de estrógeno en dosis bajas (definidas como menos
de 50 μg de EE o menos de 75 μg demestranol) con progestágenos de segunda o tercera generación,
más de la mitad tenían 35 años o más y el 26% eran fumadoras actuales de cigarrillos.
802
Anticonceptivos orales y accidente cerebrovascular
En la década de 1970, el uso de anticonceptivos orales parecía estar relacionado con el riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrágico y trombótico, pero estos estudios no tuvieron en cuenta los factores de riesgo
preexistentes.163 ). Una forma rara de insuficiencia cerebrovascular, la enfermedad de moyamoya, está relacionada
con el uso de anticonceptivos orales, especialmente entre los fumadores de cigarrillos (164 ).La evidencia no
muestra riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres que por lo demás están sanas y que usan
píldoras de dosis baja.Un estudio identificó a todos los pacientes del Programa de atención médica de Kaiser
Permanente de 15 a 44 años que sufrieron un accidente cerebrovascular fatal o no fatal en California entre 1991 y
1994 (165 ). La hipertensión, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo actual y la etnia negra se asociaron fuertemente
con el riesgo de accidente cerebrovascular, pero ni el uso actual ni el pasado de anticonceptivos orales se asoció con
el accidente cerebrovascular. Un estudio de casos de la OMS entre 1989 y 1993 en 17 países de Europa y el mundo en
desarrollo incluyó mujeres que tomaban anticonceptivos orales en dosis más altas y en dosis bajas. Las mujeres
europeas que usaban anticonceptivos orales en dosis bajas no tenían un mayor riesgo de sufrir ningún tipo de
accidente cerebrovascular, trombótico o hemorrágico. Aquellos que tomaron dosis más altas de anticonceptivos
orales tuvieron un riesgo medible (166 ,167 ). Las mujeres en los países en desarrollo tuvieron un aparente aumento
modesto en el riesgo, pero este hallazgo se atribuyó a factores de riesgo existentes no detectados. Otro estudio de
Europa encontró menos riesgo de accidente cerebrovascular con las píldoras de dosis bajas que con las píldoras más
antiguas de dosis más altas, y que el riesgo era menor si se controlaba la presión arterial del paciente antes de
comenzar con los anticonceptivos orales.
Las mujeres que fuman y las que tienen hipertensión y diabetes tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular independientemente de si usan anticonceptivos orales. La pregunta
importante es si el riesgo aumenta aún más si usan anticonceptivos orales en dosis bajas y, de ser así, en
qué medida. El estudio de la OMS proporciona una idea: las fumadoras que toman AO tenían siete veces
más riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (trombótico) en comparación con las fumadoras que
no usaban AO, y las mujeres hipertensas tenían un riesgo 10 veces mayor si tomaban AO, pero un riesgo
cinco veces mayor si tomaban AO. ellos no (166 ). De manera similar, un estudio de Dinamarca encontró
que las mujeres con diabetes tenían un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular,
que aumentaba a diez veces si tomaban anticonceptivos orales (168 ). Estos datos no se limitaron a los
anticonceptivos orales bajos en estrógeno. Los datos sugieren que aunque el riesgo está determinado
principalmente por la afección predisponente (hipertensión, diabetes o tabaquismo), el riesgo puede
verse aumentado por el uso de anticonceptivos orales, incluso cuando los anticonceptivos orales son de
dosis baja. Estas observaciones fueron confirmadas en una revisión sistemática (169 ). Las mujeres
hipertensas que usaban anticonceptivos orales combinados de estrógeno y progestina (AOC) tenían un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico e infarto agudo de miocardio que las mujeres
hipertensas que no usaban AOC. Es prudente la práctica estadounidense de limitar los anticonceptivos
hormonales que contienen estrógeno en mujeres mayores de 35 años a no fumadoras sin otros factores
de riesgo de enfermedades vasculares (7 ).
Presión arterial
803
Los anticonceptivos orales tienen un efecto relacionado con la dosis sobre la presión arterial.Con
las antiguas píldoras de dosis alta, se podía esperar que hasta el 5 % de los pacientes tuvieran niveles de
presión arterial superiores a 140/90 mm Hg. Se cree que el mecanismo es un aumento del sustrato de
renina inducido por estrógenos en individuos susceptibles.Las píldoras de dosis baja tienen efectos
mínimos sobre la presión arterial,pero se recomienda la vigilancia de la presión arterial para detectar la
respuesta idiosincrásica ocasional.
Metabolismo de la glucosa
Los estrógenos orales solos no tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa, pero los progestágenos
exhiben antagonismo de la insulina.170 ). Las formulaciones de anticonceptivos orales más antiguas con dosis más
altas de progestágenos producían pruebas de tolerancia a la glucosa anormales con niveles elevados de insulina en
el paciente promedio. El efecto sobre el metabolismo de la glucosa, similar al efecto sobre los lípidos, está
relacionado con la potencia androgénica de la progestina y con su dosis.
Metabolismo de lípidos
Los andrógenos y los estrógenos tienen efectos competitivos sobre la lipasa hepática, una enzima
hepática fundamental para el metabolismo de los lípidos.Los estrógenos deprimen las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) y elevan las lipoproteínas de alta densidad (HDL), cambios que se puede
esperar que reduzcan el riesgo de aterosclerosis(171 ). Los andrógenos y las progestinas androgénicas
pueden antagonizar estos cambios beneficiosos, reduciendo el HDL y elevando los niveles de LDL. Los
estrógenos elevan los niveles de triglicéridos. Las formulaciones de dosis bajas tienen un efecto adverso
mínimo sobre los lípidos, y las formulaciones más nuevas (condesogestrel ynorgestimatocomo la
progestina) producen cambios potencialmente beneficiosos al elevar el HDL y reducir el LDL (172 ,173 ).
Aunque los valores promedio de un grupo grande muestran solo pequeños cambios en los lípidos con el
uso de los anticonceptivos orales actuales, un paciente ocasional puede tener efectos exagerados. Las
mujeres cuyos valores de lípidos son más altos que la media antes del tratamiento tienen más
probabilidades de experimentar anomalías durante el tratamiento (172 ).
Otros efectos metabólicos
Los AO pueden producir cambios en una amplia variedad de proteínas sintetizadas por el hígado. El
estrógeno en los anticonceptivos orales aumenta la globulina transportadora de tiroides circulante,
lo que afecta las pruebas de la función tiroidea que se basan en la unión, aumentando la tiroxina
total (T4) y la disminución de los niveles de triyodotironina (T3) absorción de resina. los
resultados de las pruebas de función tiroidea reales, medidos por T libre4y las pruebas de yodo
radiactivo, son normales (174 ).
Anticonceptivos Orales y Neoplasias
Cánceres de endometrio y ovario
Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de cáncer endometrial subsiguiente y
804
cáncer de ovarios(175 ,176 ).[8]El uso de AO durante dos años reduce el riesgo de cáncer de
endometrio en un 40 %, y el uso de 4 años o más reduce el riesgo en un 60 %. La evidencia
de este beneficio continúa acumulándose(177 ).[8]Se informó una reducción del 50 % en el
riesgo de cáncer de ovario en mujeres que tomaron anticonceptivos orales durante 3 a 4
años y una reducción del 80 % con 10 años o más de uso(178). Hubo algún beneficio con tan
solo 3 a 11 meses de uso.Una revisión de todos los estudios disponibles en el mundo
publicados en inglés hasta 2008 concluyó que el riesgo de cáncer de ovario disminuyó en
un 20 % por cada 4 años de uso y también se observó en las portadoras de las mutaciones
BRCA1 y BRCA2. El beneficio persistió durante al menos 30 años después del último uso(
179 ). Se encontró una reducción similar del riesgo de cáncer epitelial de ovario en un estudio
prospectivo de Noruega y Suecia, con una reducción similar del riesgo de tumor limítrofe.
Combinación de anticonceptivos orales con menos de 50 μg deee,o menos de 100 μg de
mestranol y dosis reducidas de progestina, brindaron tanta protección como las píldoras de
dosis más altas (180 ). La dosis más baja de hoy 20 μgEE.UU.las píldoras no se estudiaron por
separado. Si proporcionan o no el mismo beneficio sigue sin probarse; sin embargo, se informa
que los anticonceptivos de progestágeno solo proporcionan una reducción del riesgo
equivalente a la de los anticonceptivos orales combinados (181 ).
Cáncer colonrectal
Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos orales protege contra el cáncer de colon.Un
estudio de casos y controles en Italia que comparó mujeres con cáncer de colon con controles encontró
una reducción del 37 % en el cáncer de colon y una reducción del 34 % en el cáncer de recto (cáncer de
colon OR, 0,63; IC del 95 %, 0,45–0,87 y cáncer de recto OR, 0,66; 95 % IC, 0,43-1,01). El uso prolongado
produjo más protección contra el cáncer de colon (182 ). Los resultados del Estudio de Salud de las
Enfermeras de EE. UU. revelaron cierto grado de protección. Las mujeres que usaron anticonceptivos
orales durante 96 meses o más tuvieron un riesgo 40 % menor de cáncer colorrectal (RR, 0,60; IC 95 %,
1,15–2,14) (183 ). Un gran estudio de casos y controles de Wisconsin encontró que la mayor parte del
beneficio se limitaba a las mujeres que tenían menos de 14 años desde que descontinuaron los
anticonceptivos orales (184 ). El mecanismo de protección no ha sido identificado. Un estudio a largo
plazo que evaluó prospectivamente a mujeres durante un máximo de 44 años detectó que el uso de
anticonceptivos orales alguna vez se asoció con una reducción del cáncer colorrectal (IRR, 0,81; IC del 99
%, 0,66–0,99) (185 ).
Cáncer de cuello uterino
Puede haber una asociación débil entre el uso de anticonceptivos orales y el cáncer de cuello
uterino. Una revisión sistemática de 28 estudios epidemiológicos de cáncer de cuello uterino en
usuarias de AO en comparación con aquellas que nunca usaron AO informó RR resumidos de 1,1 (IC
95 %, 1,1–1,2) en menos de 5 años de uso de la píldora, 1,6 (1,4–1,7) en 5 a 9 años, y 2,2 (1,9–
2.4) a los 10 o más años (186 ). Una actualización de 2007 realizada por estos mismos autores informó un RR
combinado para todos los estudios de 1,9 (IC 95 %, 1,69–2,13) para el cáncer de cuello uterino invasivo
805
o CIN3/carcinoma in situ (CIS) con 5 o más años de uso de AO. El riesgo disminuyó después de que
cesó el uso y a los 10 años volvió al de nunca usuarios (187 ). En un estudio que observó a mujeres
durante un máximo de 44 años, el aumento del riesgo de cáncer de cuello uterino que se observó en
las usuarias actuales y recientes pareció desaparecer dentro de los 5 años posteriores a la
interrupción de la anticoncepción oral sin evidencia de un aumento del riesgo en las usuarias con el
tiempo (185 ). Los críticos de estos estudios argumentaron que la causalidad no está probada
porque pocos controlan adecuadamente los factores conductuales clave de las parejas, el uso de
anticonceptivos de barrera y la idoneidad de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino.
188 ). Los factores de riesgo importantes para el cáncer de cuello uterino son las relaciones sexuales
tempranas y la exposición al VPH. Las mujeres que usaron AO generalmente comenzaron las
relaciones sexuales a edades más tempranas que las mujeres que no usaron AO y, en algunos
estudios, informan haber tenido más parejas. Estos factores aumentan la posibilidad de contraer el
VPH, el factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino. Debido a que los
anticonceptivos de barrera reducen el riesgo de cáncer de cuello uterino, el uso de opciones
alternativas para la anticoncepción agrava la dificultad de establecer una asociación con el uso de
anticonceptivos orales solos (189 ). La presencia de los tipos de VPH 16 o 18 se asocia con un
aumento de 50 veces en el riesgo de lesiones precancerosas del cuello uterino.190 ). Los
adenocarcinomas del cuello uterino son raros, no se detectan tan fácilmente como otras lesiones
mediante la citología cervical y la incidencia parece estar aumentando. Un estudio encontró una
duplicación del riesgo de adenocarcinoma con el uso de AO que aumentó con la duración del uso,
alcanzando un RR de 4,4 si el uso total de AO excedía los 12 años (191 ). Los resultados de este
estudio se ajustaron por antecedentes de verrugas genitales, número de parejas sexuales y edad de
la primera relación sexual. Otro resumen de los estudios de casos y controles incluye la prueba del
VPH. Los tipos de VPH 16 o 18 estaban presentes en el 82 % de los pacientes, lo que arroja un RR de
81,3 (IC 95 %, 42,0–157,1) para la enfermedad. Los cofactores identificados con el adenocarcinoma
incluyeron el uso prolongado de anticonceptivos hormonales. Se estima que el uso de
anticonceptivos hormonales por parte de mujeres de 20 a 30 años aumenta la incidencia de cáncer
de cuello uterino (cualquier cáncer de cuello uterino o CIN3/CIS) diagnosticado a los 50 años de 7,3 a
8,3 por cada 1000 mujeres en los países menos desarrollados y de 3,8 a 4,5 en los países
desarrollados (192 ). El uso de anticonceptivos orales es, a lo sumo, un factor menor en la causalidad
del cáncer de cuello uterino; estos hallazgos enfatizan la necesidad de inmunizar contra el VPH y
proporcionar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en todo el mundo. Para reducir el
riesgo, se debe recomendar a las mujeres que no tienen relaciones mutuamente monógamas que
usen métodos de barrera además de la anticoncepción hormonal. Un metaanálisis demostró que el
cáncer de cuello uterino invasivo puede ser aproximadamente un tercio menos frecuente en
mujeres que han usado un DIU (193 ).
Cáncer de mama
Existe una gran cantidad de literatura contradictoria sobre la relación entre el uso de anticonceptivos
orales y el cáncer de mama.(194 ). No se encuentra un aumento en el riesgo general de OC
806
pero algunos estudios encontraron que el riesgo puede aumentar en mujeres que usaron AO antes
de su primer embarazo a término, usaron AO durante muchos años, son nuligrávidas, son jóvenes
en el momento del diagnóstico o continúan usando AO después de los 40 años.[6]
un meta-
El análisis de 54 estudios sobre cáncer de mama y uso de anticonceptivos hormonales volvió a
analizar datos sobre 53 297 mujeres con cáncer de mama y 100 239 controles de 25 países, lo que
representa alrededor del 90 % de los datos epidemiológicos disponibles en todo el mundo (195 ). El
uso actual de anticonceptivos orales se asoció con un aumento del RR del 24 % muy pequeño, pero
estadísticamente estable (1,24; IC del 95 %, 1,15–1,33). El riesgo cayó rápidamente después de la
interrupción, al 16 % de 1 a 4 años después de suspender y al 7 % de 5 a 9 años después de
suspender. El riesgo desapareció 10 años después de dejar de fumar (RR, 1,01; IC 95 %, 0,96–
1.05). Los resultados no difirieron de manera importante por grupo étnico, historial reproductivo o
historial familiar. Desde que se publicó el metanálisis, los estudios posteriores no encontraron un
aumento del riesgo. Un estudio de casos y controles de 4575 mujeres con cáncer de mama y 4682
controles de 35 a 64 años de edad que vivían en cinco ciudades de los Estados Unidos concluyó que
el riesgo de cáncer de mama no aumentó para las usuarias actuales o pasadas de AO y no aumentó
con el uso prolongado o con Uso de anticonceptivos orales con alto contenido de estrógeno (196 ).
Ni los antecedentes familiares de cáncer de mama ni el inicio del uso a una edad temprana se
asociaron con un mayor riesgo. Un estudio similar en Suecia comparó a 3016 mujeres de 50 a 74
años que tenían cáncer de mama invasivo con 3263 controles de la misma edad.[6]
No se encontró relación entre el uso pasado de AO y mama
cáncer (197).
El efecto de la dosis de hormonas se exploró en un estudio estadounidense de 2008 de 1469
mujeres con cáncer de mama emparejadas por raza, edad y vecindario con controles
comunitarios. Los investigadores administraron cuestionarios y realizaron pruebas de BRCA1 y
BRCA2. Se consideró que los sujetos que comenzaron a usar anticonceptivos orales durante o
después de 1975 habían usado píldoras de dosis baja. La "dosis baja" no se definió con más
detalle. Ni el uso de AO en general ni el uso de AO en “dosis bajas” se asoció con el riesgo de
cáncer de mama, entre el grupo total o dentro de cualquier subconjunto. Las mujeres con
BRCA1 o BRCA2 no tenían tasas más altas de cáncer, ya fueran usuarias o no de AO (198 ).[6]Un
estudio de cohorte prospectivo que evaluó los riesgos o beneficios a muy largo plazo asociados
con el uso de anticonceptivos orales combinados encontró un mayor riesgo de cáncer de mama
en usuarias actuales y recientes que parecía perderse
dentro de los 5 años de dejar de (185).
La controversia sobre la asociación entre
el cáncer de mama y es probable que continúe el uso de anticonceptivos orales. Si bien las
preocupaciones sobre una conexión continúan circulando, los beneficios del uso de anticonceptivos
orales, en particular la protección contra el embarazo y otros beneficios no anticonceptivos,
superan los riesgos para la gran mayoría de las mujeres.
Tumores hepáticos
Los AO fueron implicados como una causa de adenomas benignos del hígado. Estos tumores
sensibles a las hormonas pueden causar una hemorragia mortal. Suelen retroceder
807
cuando se interrumpe el uso de AO; el riesgo está relacionado con el uso prolongado (199 ). Los
tumores son raros; Se predijeron alrededor de 30 casos por 1 millón de usuarios por año con
formulaciones más antiguas. Presumiblemente, los productos más nuevos de dosis baja presentan
menos riesgos. Se propuso un vínculo con el carcinoma hepático. Este cáncer está estrechamente
relacionado con las infecciones crónicas por hepatitis B y C y, por lo general, se observa en hígados
cirróticos. Hay informes de casos de carcinoma hepatocelular en mujeres jóvenes sin otros factores
de riesgo que el uso prolongado de anticonceptivos orales.200 ). Un gran estudio de seis países de
Europa no encontró asociación entre el uso de anticonceptivos orales y el cáncer de hígado
subsiguiente (201 ). Una revisión sistemática buscó evidencia de daño asociado con el uso de
anticonceptivos hormonales entre mujeres que ya estaban en riesgo debido a una enfermedad
hepática (202 ). Los autores concluyeron a partir de los datos limitados disponibles que los
anticonceptivos orales no afectan el curso de la hepatitis aguda o la hepatitis crónica, y no afectan la
tasa de progresión o la gravedad de la fibrosis cirrótica, el riesgo de carcinoma hepatocelular en
mujeres con hepatitis crónica o el riesgo de disfunción hepática en portadores del virus de la
hepatitis B.
Anticonceptivos orales e infecciones de transmisión sexual
La colonización por clamidias del cuello uterino parece más probable en usuarias de AO que en
no usuarias pero, a pesar de este hallazgo, varios estudios de casos y controles encontraron un
riesgo reducido de EIP aguda entre las usuarias de AO.203 ,204 ). Por el contrario, un estudio
posterior no encontró protección con el uso de AO (205 ). Sigue siendo objeto de debate si los
anticonceptivos hormonales influyen en la adquisición del VIH. Una revisión sistemática reciente
aumentó la preocupación sobre una posible asociación causal entre el uso de DMPA y la
adquisición del VIH con una relación de riesgo (HR) estimada en 1.5 o menos (206 ). En
respuesta a estos hallazgos, la OMS convocó y actualizó las recomendaciones para el uso de
inyectables de progestágeno solo de la categoría 1 a la categoría 2. A las mujeres no se les debe
negar el uso de inyectables de progestágeno solo, pero se les debe informar sobre la
incertidumbre sobre una relación causal. . No se sospecha un mayor riesgo de adquisición del
VIH con el uso de anticonceptivos orales o implantes anticonceptivos.
Beneficios para la salud de los anticonceptivos orales
Los AO tienen importantes beneficios para la salud(Tabla 14-3). Estos incluyen beneficios
anticonceptivos y no anticonceptivos.
Beneficios anticonceptivos
Los anticonceptivos orales proporcionan una anticoncepción muy eficaz y previenen
embarazos no deseados, un importante problema de salud pública. Los anticonceptivos
combinados y de progestágeno solo disminuyen el riesgo de embarazo y, por lo tanto,
disminuyen el riesgo de embarazo ectópico.Los estudios han informado una mayor
proporción de embarazos ectópicos en mujeres que quedaron embarazadas mientras usaban
808
implantes de progestágeno solo, DIU y anticonceptivos orales (207 ). Una revisión sistemática
de inyectables e implantes de progestágeno solo informó proporciones más altas de embarazos
ectópicos en caso de que se produzca un embarazo; sin embargo, la revisión confirmó que el
riesgo absoluto de embarazo ectópico es menor para las mujeres que usan estos métodos en
comparación con las que no usan anticonceptivos (208 ). Además, la evidencia clínica y
epidemiológica indicó que los implantes que contienen LNG tienen más probabilidades de
provocar un embarazo ectópico (o cualquier embarazo) que el implante de etonogestrel o los
inyectables de progestágeno solo.
Beneficios no anticonceptivos
El uso de anticonceptivos orales produce una reducción fuerte y duradera del riesgo de cáncer
de endometrio y de ovario.Además, se encontró protección para mujeres con cáncer de ovario
hereditario conocido. El uso de anticonceptivos orales en portadoras de la mutación BRCA se
relacionó con una reducción significativa del riesgo de cáncer de ovario (SRR, 0,50; IC 95 %, 0,33–
0,75) (209 ). La protección aumentó con una mayor duración de uso. Se desconocen los mecanismos
exactos de acción de los anticonceptivos orales en la prevención del cáncer de ovario, pero uno de
los principales mecanismos se deriva de la teoría de la "ovulación incesante", según la cual la
ovulación crónica contribuye al cáncer de ovario al causar traumatismos repetidos en el epitelio de
la superficie del ovario (210 ). Por lo tanto, los anticonceptivos orales pueden disminuir el riesgo de
cáncer de ovario al suprimir la ovulación.
Tabla 14-3Beneficios no anticonceptivos establecidos y emergentes de la
anticonceptivos
Beneficios Establecidos
Relacionado con la menstruación
Mayor regularidad del ciclo menstrual
Pérdida de sangre reducida
Reducción de la anemia por deficiencia de hierro
Dismenorrea reducida
Reducción de los síntomas del trastorno disfórico premenstruala
Inhibición de la ovulación
Menos quistes ováricos
Menos embarazos ectópicos
809
Otro
Reducción de fibroadenomas/cambios fibroquísticos en las mamas
Reducción de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda
Reducción del cáncer de endometrio
Reducción del cáncer de ovario
Beneficios emergentes
Aumento de la masa ósea
Acné reducido
Cáncer colorrectal reducido
Leiomiomas uterinos reducidos
Artritis reumatoide reducida
Tratamiento de los trastornos hemorrágicos
Tratamiento de la anovulación hiperandrogénica
Tratamiento de la endometriosis
Tratamiento de los cambios perimenopáusicos
aSolo la dosis bajaEE/droperidolEl anticonceptivo oral cuenta con la aprobación de la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual.
DeBurkman R, Schlesselman JJ, Zieman M.Problemas de seguridad y beneficios para la salud
asociados con la anticoncepción oral.Am J Obstet Gynecol2004;190(Suppl):S12, con permiso.
Otros beneficios documentados del uso de anticonceptivos orales incluyen la reducción de la
enfermedad mamaria benigna(211 ). El uso de AO ayuda a aliviar la dismenorrea (212 ). Los
anticonceptivos orales ofrecen una terapia eficaz para mujeres con menorragia y sangrado uterino
disfuncional.
Todos los anticonceptivos orales combinados ofrecen cierta protección contra los quistes ováricos
funcionales, pero esto está relacionado con la dosis (213 ). Aunque los anticonceptivos orales pueden prevenir la
formación de quistes, no son útiles en el tratamiento de grandes quistes ováricos funcionales y no deben usarse para
este fin (214 ).
Todos los anticonceptivos orales combinados reducen los niveles de andrógenos circulantes y, por lo general,
810
mejorar el acné.Tres anticonceptivos orales fueron específicamente aprobados por la FDA para
el tratamiento del acné: elnorgestimato/EE trifásico(Orto Triciclo), lanoretindrona/EE multifásico
(estropaso), y el de 20 μgEE.UU./3 mg de drospirenona OC.
Fertilidad después del uso de anticonceptivos orales
Después de suspender los anticonceptivos orales, el regreso de los ciclos ovulatorios puede retrasarse unos
meses. Las mujeres que tienen amenorrea más de 6 meses después de la interrupción de los anticonceptivos
orales deben someterse a una evaluación completa debido al riesgo de tumores hipofisarios productores de
prolactina. Este riesgo no está relacionado con el uso de anticonceptivos orales, sino más bien con la
probabilidad de que el tumor de crecimiento lento ya estaba presente y produjo la irregularidad menstrual, lo
que llevó a la paciente a tomar anticonceptivos orales (215 ).
Sexualidad
Hay literatura limitada que se centra en el tema de la función sexual entre las usuarias de
anticonceptivos orales. Un estudio español de 2003 demostró que en una cohorte comparativa de
mujeres que usaban anticonceptivos orales y una cohorte que usaba DIU, el deseo sexual disminuyó
con el tiempo, pero no se vio afectado por el método anticonceptivo (216 ). AO que contienen la
nueva progestina drospirenonase informa que mejoran el funcionamiento sexual y la sensación de
bienestar (217 ,218 ).
teratogenicidad
Un metanálisis de 12 estudios prospectivos, que incluyó a 6102 mujeres que usaron ACO y 85
167 mujeres que no lo hicieron, no reveló un aumento en el riesgo general de malformación,
defectos cardíacos congénitos o defectos de reducción de extremidades con el uso de ACO (219
). Las progestinas se usaron para prevenir el aborto espontáneo. Un amplio estudio comparó a
mujeres que mostraban signos de amenaza de aborto que fueron tratadas con progestágenos
(principalmenteacetato de medroxiprogesterona) con mujeres que no fueron tratadas. La tasa
de malformación fue la misma entre los 1.146 lactantes expuestos que entre los 1.608 lactantes
no expuestos (220 ). Por el contrario, la exposiciónen el úteroal dietilestilbestrol, un estrógeno
no esteroideo, puede inducir cáncer vaginal de células claras y anomalías congénitas del tracto
reproductivo en la descendencia femenina (221 ). Una búsqueda bibliográfica no reveló
informes recientes que vinculen la teratogenicidad con la anticoncepción hormonal.
Interacción de los anticonceptivos orales con otras drogas
Algunas drogas (p. ej.,rifampicina) reducir la eficacia de los CO; por el contrario, los
anticonceptivos orales pueden aumentar o reducir la eficacia de otros fármacos (p. ej.,
benzodiazepinas) (222 ,223 ).Quizás los de mayor importancia clínica son seis fármacos
antiepilépticos: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina, felbamato,y
topiramato(224 ). Estos medicamentos y el antibióticorifampicinatodos inducen la síntesis de
811
enzimas hepáticas del citocromo P450 y reducen los niveles plasmáticos deEE.UU.en mujeres que
toman anticonceptivos orales, lo que aumenta la probabilidad de falla anticonceptiva. Algunos
agentes anticonvulsivos no tienen efecto sobre los niveles de esteroides anticonceptivos en la
sangre. Éstos incluyen ácido valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, tiagabina,
levetiracetam, zonisamida, etosuximida,ybenzodiazepinas(224 ).Hierba de San Juaninduce el
citocromo P450 y se informa que aumenta la eliminación deEE.UU.ynoretindrona (225 ). Los agentes
antifúngicosgriseofulvina, ketoconazol,yitraconazolinducen estas enzimas hepáticas y pueden
reducir la eficacia de los anticonceptivos orales (225 ).ampicilinay tetraciclinaestuvieron implicados
en numerosos informes de casos de falla de OC. Matan las bacterias intestinales (principalmente
clostridios) que son responsables de la hidrólisis de los glucurónidos de esteroides en el intestino, lo
que permite la reabsorción del esteroide a través de la circulación enterohepática. No fue posible
demostrar niveles plasmáticos reducidos deEE.UU.general o diferencias en las tasas de embarazo (
226 ). Ciertos medicamentos, como el inhibidor de la proteasaatazanavir, parecen aumentar los
niveles plasmáticos de esteroides anticonceptivos, pero la importancia clínica de tal interacción no
está clara (227 ).
Un ejemplo de AO que afectan el metabolismo de otras drogas se ve con diazepamy
compuestos relacionados. El uso de AO reduce el aclaramiento metabólico y aumenta la vida
media de los mismos.benzodiazepinasque se metabolizan principalmente por oxidación:
clordiazepóxido, alprazolam, diazepam,ynitrazepam. Cafeínay teofilinase metabolizan en el
hígado por dos de las isoenzimas P450, y su eliminación se reduce en las usuarias de
anticonceptivos orales.ciclosporinaes hidroxilado por otra de las isoenzimas P450, y sus
concentraciones plasmáticas aumentan con los AO. Los niveles plasmáticos de algunos
fármacos analgésicos disminuyen en las usuarias de anticonceptivos orales.Ácido salicílicoy
morfinalas autorizaciones se mejoran con el uso de OC; por lo tanto, podrían necesitarse dosis
más altas para lograr un efecto terapéutico adecuado. Liquidación deetanolpuede reducirse en
usuarios de OC.
Las interacciones de los medicamentos antirretrovirales con los esteroides anticonceptivos son
complejas. Algunos de los medicamentos aumentan los niveles de esteroides en plasma y otros los
reducen. Una lista completa de interacciones está disponible en los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades "Elegibilidad médica de EE. UU. para la anticoncepción" (7 ).
Anticonceptivos Orales y Alteraciones de Química Clínica
Los anticonceptivos orales tienen el potencial de alterar una serie de pruebas de laboratorio clínico como resultado
de los cambios inducidos por los estrógenos en la síntesis hepática; sin embargo, un gran estudio que comparó
usuarias de anticonceptivos orales con controles embarazadas y no embarazadas encontró cambios mínimos (228 ).
Las usuarias de hormonas tomaron una variedad de anticonceptivos orales que contenían de 50 a 100 μg de
estrógeno, dosis más altas que las que se usan en la actualidad. En comparación con las mujeres no embarazadas
que no usaban AO, las usuarias de AO tuvieron un aumento en T4que se explica por el aumento
proteína transportadora de tiroides circulante, sin cambios en los niveles de creatinina y globulina,
ligera reducción en los valores medios de glucosa en ayunas y glutámico oxaloacético sérico
812
transaminasa, y una disminución de la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina.
Elección de anticonceptivos orales
Los OC introducidos más recientemente incluyen aquellos que contienendrospirenona,más
preparaciones con sólo 20 μg deee,nuevas preparaciones multifásicas, ACO cíclicos con 24 días
de medicación activa y 4 días de placebo o 10 μg deee, y preparaciones de ciclo extendido y
ciclo continuo más versiones genéricas de marca de la mayoría de los anticonceptivos orales.
Una combinación de OC que contienevalerato de estradiolcon una nueva progestina,dienogest,
fue aprobado en 2010. Hay nueva evidencia de que 20- μgEE.UU.Las píldoras ofrecen un riesgo
reducido de trombosis venosa (145 ). Un enfoque para la selección de AO para nuevos pacientes
es comenzar con una dosis de 20 μg.EE.UU.combinación y luego ajustar dependiendo de los
síntomas del paciente después de los primeros 2 a 3 meses. Como se informó en una gran
revisión sistemática de 20 μgEE.UU.OC en comparación con 30 a 35 μg EE.UU.píldoras
anticonceptivas, las mujeres que toman los anticonceptivos orales de dosis más bajas informan
con mayor frecuencia cambios en el sangrado vaginal, episodios de sangrado irregular y
abundante, y más amenorrea (229 ). Si se le ofrece una pastilla de 20 μg, la paciente debe
entender que el sangrado puede ser un problema y que debe volver si persiste y probar un AO
diferente en lugar de suspender la pastilla. El componente de progestina puede volverse más
importante para determinar el control del ciclo cuando se administran 20 μg.EE.UU.se usa Una
comparación de 20 μgEE.UU.OC, uno que contiene 100 μg delevonorgestrel,el otro con 1 mg de
acetato de noretindrona(ANE) Encontre elANEtener aproximadamente el doble de días de
sangrado vaginal no programado durante los primeros 3 meses, un período de tiempo crítico
para las nuevas usuarias, que podría conducir a la interrupción (230 ). En una prueba de tres
vías, la dosis de 35 μgEE.UU./norgestimatoCO trifásico (triciclo) se comparó con dos de 20 μg
EE.UU.píldoras, una que contiene 100 μg delevonorgestrel(Alesse), el otro contiene 150 μg
desogestrel,seguido de 2 días sin hormonas y 5 días de 10 μgEE.UU.por día (Mircette) (231 ). La
eficacia anticonceptiva no fue significativamente diferente. En los primeros ciclos de dos
píldoras, más mujeres que tomabanAlessetuvieron sangrado intermenstrual y sangrado en la
segunda mitad del ciclo que los que tomaron los otros dos AO en los primeros dos ciclos, pero
después hubo poca diferencia. Las mujeres que toman la dosis más alta de estrógenotriciclo
constantemente experimentaron efectos secundarios estrogénicos más frecuentes (hinchazón,
sensibilidad en los senos y náuseas) que las mujeres que tomaron 20 μgEE.UU.JEFE. Estos
autores concluyeron que para los AO específicos evaluados, sería beneficioso cambiar a
cualquiera de las preparaciones de 20 μg.
Para el paciente promedio, la primera opción de preparación con fines anticonceptivos
es un AO muy bajo en estrógeno (20-lgEE.UU.) a menos que haya otras consideraciones,
por ejemplo, un embarazo previo mientras tomaba la píldora. A las pacientes con
manchado o sangrado intercurrente persistente se les podría ofrecer una píldora con la
misma dosis baja de estrógeno, pero con una progestina más potente, para
813
ejemplolevonorgestrel.Los pacientes con aumento de peso aparente debido a la retención de
líquidos mientras toman AO, o con hirsutismo o acné que no respondieron a otros AO, pueden
beneficiarse de un cambio en eldrospirenona/EEpíldora. El más bajo-estrógeno drospirenonaLa
combinación está aprobada por la FDA para el tratamiento del TDPM y debe ser considerada para
mujeres con estos síntomas que desean anticoncepción hormonal.Las mujeres con acné a menudo
se benefician de la reducción de la testosterona circulante que se produce con todos los
anticonceptivos orales combinados. A las mujeres que experimentan dolor pélvico continuo,
dismenorrea u otros síntomas desencadenados por la menstruación, o que simplemente
prefieren menos menstruaciones, se les puede ofrecer un régimen de anticonceptivos orales
de ciclo extendido o de ciclo continuo.
Rutas alternativas para la anticoncepción hormonal
losOrto Evraparche y elNuvaAnilloproporcionar combinaciones de progestágenos ultrapotentes con
EE.UU.Tanto el parche como el anillo proporcionan niveles bajos casi constantes de esteroides
anticonceptivos que son inferiores a los niveles máximos observados con los anticonceptivos orales.
Ambos ofrecen mayor comodidad al usuario, lo que mejora el cumplimiento. El parche tiene un
superficie de 20 cm2. Proporciona una dosis diaria de 150 μgnorelgestromina,el metabolito activo de
norgestimato, y 20 μg deEE.UU.El parche se usa durante 1 semana y luego se reemplaza con un
parche nuevo durante 7 días, continuando durante 3 semanas consecutivas seguidas de una
semana sin parche. El parche se comparó con un OC multifásico que conteníalevonorgestrel50 a 125
μg y 30 a 40 μgEE.UU.(triphasil) en un ensayo aleatorizado de 1417 mujeres (137 ). Los índices de
Pearl general y de fracaso del método fueron 1,24 y 0,99 embarazos por 100 años-mujer en el grupo
del parche y 2,18 y 1,23 en el grupo de AO, respectivamente, numéricamente menores en el grupo
del parche pero no estadísticamente significativos. Las usuarias del parche tuvieron más sangrado
intermenstrual o manchado en los dos primeros ciclos, pero a partir de entonces esto no difirió de
las usuarias de AO. Las usuarias de parches informaron más molestias en los senos, dismenorrea y
dolor abdominal que las usuarias de anticonceptivos orales, pero otros eventos adversos fueron
poco frecuentes y no difirieron. Se informó un cumplimiento perfecto del 88,2 % de los ciclos de las
usuarias del parche frente al 77,7 % de los ciclos de las usuarias de la píldora (pags<0,001). El riesgo
de embarazo con el parche parece ser mayor para las mujeres que pesan más de 90 kg.
losNuvaAnillotiene 54 mm de diámetro exterior y tiene una sección transversal de 4 mm. Aporta
dosis diarias de 120 μg deetonogestrel,el metabolito activo de desogestrel,con 15 mg deee,y por lo
tanto es el método hormonal de combinación de estrógeno más bajo disponible en los Estados
Unidos. El anillo suave y flexible se usa en la vagina durante 3 semanas y luego se retira durante 1
semana, después de lo cual se inserta un nuevo anillo. Alternativamente, de manera similar a los
anticonceptivos orales, las mujeres que intentan evitar el sangrado menstrual pueden simplemente
usar el anillo durante un mes completo y luego cambiarse inmediatamente a un nuevo anillo. En un
estudio farmacocinético que comparó el anillo con una combinación
814
OC que contiene 150 μg dedesogestrely 30 mg deee,niveles máximos en sangre de EE.UU.con el
anillo eran alrededor de un tercio de los vistos con el OC, y el etonogestrelel nivel era
aproximadamente el 40% del producido por el OC. A pesar de estos hallazgos, la ovulación fue
inhibida en todas las mujeres estudiadas (232 ). Se informa que las mujeres que usan el anillo
tienen menos días de sangrado irregular o manchado que las mujeres que toman un AO con
150 μg delevonorgestrely 30 mg deEE.UU.(233 ). Un estudio grande encontró un índice de Pearl
de 1,18 (IC 95 %, 0,73–1,80) para el anillo vaginal (233 ). Algunas mujeres prefieren quitarse el
anillo para tener relaciones sexuales, aunque esto no es necesario. Se debe reinsertar dentro de
las 3 horas para evitar la pérdida de eficacia. Si el anillo está fuera de la vagina durante más de
3 horas consecutivas, la eficacia anticonceptiva puede verse reducida y se debe utilizar un
método de barrera durante 7 días.
Parche y Anillo y Trombosis
Dado que ambos métodos proporcionan niveles sanguíneos bajos constantes deee,se esperaba
que esto pudiera reducir el riesgo de trombosis. La FDA tomó la medida inusual de emitir una
"advertencia de recuadro negro" para elEE/norelgestrominaparche después de que se
informaron varios casos de trombosis, y un pequeño estudio de farmacodinámica se interpretó
como que mostraba una media más altaEE.UU.niveles en sangre para el parche que con la vía
de administración oral. Un pequeño estudio cruzado encontró una mayor resistencia a APC
cuando las mujeres cambiaron de una dosis de 30 μgEE.UU./150-μgdesogestrelpíldora al parche
o alEE/etonogestrelanillo. Esto se interpretó como protrombótico (234 ). En otro estudio, las
mujeres que tomaban una variedad de AO tenían una medición inicial de la resistencia a APC y
la proteína S. Luego, las pacientes cambiaron al parche o al anillo. Los que se cambiaron al
parche tuvieron cambios en los parámetros de laboratorio que podrían interpretarse como
protrombóticos, mientras que los que se cambiaron al anillo mostraron una mejoría en los
mismos estudios, reduciendo teóricamente el riesgo de coagulación (235 ). Tres estudios
epidemiológicos basados en datos analizaron la trombosis en usuarias de parches en
comparación con la anticoncepción oral. El primero no encontró diferencias, pero dos estudios
posteriores sí encontraron un mayor riesgo. Un estudio encontró una duplicación general del
riesgo de trombosis venosa profunda cuando se comparó a las usuarias del parche con las
usuarias de un anticonceptivo oral que contenía 30 μgEE.UU./150-μglevonorgestrel,pero la
estimación del riesgo fue de significación estadística limítrofe y desapareció cuando el análisis
se restringió a mujeres de 39 años o menos (236 ). Luego de la publicación de estos estudios, la
FDA se reunió en diciembre de 2011 para analizar el posible aumento del riesgo de coágulos de
sangre en las usuarias de Ortho Evra en comparación con las mujeres que usan ciertas píldoras
anticonceptivas. El Comité Asesor Conjunto recomendó que Ortho Evra permanezca en el
mercado como una opción para la anticoncepción, pero que se revise la etiqueta para describir
más claramente los riesgos y beneficios asociados con Orto Evra(237 ).
No se emitieron advertencias similares de la FDA sobre el anillo. Hay dos casos
815
reportes en la literatura mundial de trombosis venosa con el anillo. Ambas eran mujeres de
unos 30 años que sufrieron una trombosis venosa cerebral (238 ,239 ). Es mejor asumir que
el anillo tiene el mismo riesgo de trombosis que los otros anticonceptivos hormonales
combinados y aconsejar a las mujeres sobre el riesgo de la misma manera.
Futuro del Anillo Vaginal
El Consejo de Población ha desarrollado un anillo vaginal anticonceptivo de un año que libera
150 mcgnestorona, una progestina no androgénica que es inactiva por vía oral, y 15 mcgEE.UU.
diariamente. Puede usarse durante 3 semanas, retirarse durante 1 semana y luego reinsertarse
hasta 13 ciclos (240 ). La refrigeración es innecesaria, y este método puede ser especialmente
ventajoso para las mujeres en entornos de bajos recursos donde el acceso a una farmacia y
electricidad no es confiable. El Consejo de Población presentará una Solicitud de Medicamento
Nuevo (NDA) a la FDA de EE. UU. y buscará la aprobación regulatoria en países de ingresos
bajos y medianos.
Anticonceptivos hormonales inyectables
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
DMPA,una suspensión de microcristales de una progestina sintética, fue aprobada para la
anticoncepción en 1992. Una sola dosis intramuscular de 150 mg suprimirá la ovulación en la
mayoría de las mujeres durante 14 semanas o más (241 ).[7]
El régimen de 150
mg cada 3 meses es altamente eficaz, produciendo tasas de embarazo de alrededor de 0,3 por
100 mujeres por año. Probablemente debido a los altos niveles de progestina en la sangre,
la eficacia no parece reducirse con la administración de otros fármacos y no
depende del peso del paciente. mujeres tratadas conDMPAexperimentar
interrupción del ciclo menstrual y manchado inicial y sangrado a intervalos
irregulares. Eventualmente, la amenorrea total se desarrolla en la mayoría de las
mujeres que tomanDMPA;con la administración continua, se desarrolla amenorrea
en el 50% de las mujeres al año y en el 80% a los 3 años(Figura 14-9).
La razón médica más importante por la que las mujeres dejan de usarDMPA y otros
métodos de progestágeno solo es el sangrado vaginal irregular persistente.Se utilizan
una variedad de medicamentos para detener este sangrado. Muchos son efectivos para
terminar episodios de sangrado individuales, pero una revisión sistemática concluyó que
ninguno mejoró las tasas de continuación a largo plazo.242 ). Los nuevos enfoques incluyen
mifepristonay dosis bajadoxiciclina. mifepristonaes de interés porque el sangrado irregular
conDMPAse relacionó con la regulación a la baja de los receptores de estrógeno
endometriales. Tratamiento con 50 mg demifepristonacada 2 semanas aumenta los
receptores de estrógeno endometriales y reduce el sangrado intermenstrual en las nuevas
usuarias de ambosDMPAy ellevonorgestrelimplante de progestina (243 ). Otra línea de
investigación se refiere a la metaloproteinasa de la matriz endometrial, que parece
816
juegan un papel regulador en la ruptura del endometrio para producir una menstruación
normal. Tratamiento condoxiciclinainhibe la producción de metaloproteinasas de matriz en el
endometrio en mujeres después de la inserción delevonorgestrel implantes subdérmicos (244 ).
Cursos de cinco días de cualquieramifepristona25 mg dos veces al día durante 1 día, seguido de
EE.UU.20 μg por día durante 4 días, odoxiciclina20 mg dos veces al día durante 5 días, redujo los
días de sangrado en aproximadamente un 50 % en comparación con placebos durante un
ensayo aleatorizado de 6 meses en mujeres tratadas por sangrado prolongado o frecuente que
ocurría con implantes subdérmicos de etonogestrel (245 ). Cápsulas de 20 mgdoxiciclinase
venden en los Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad periodontal.
817
FIGURA 14-9Patrón de sangrado y duración del uso deacetato de depomedroxiprogesterona
(DMPA): porcentaje de mujeres que tienen sangrado, manchado o amenorrea mientras toman
DMPA150 mg cada 3 meses. (DeSchwallie PC, Assenzo JR. Estudio de eficacia del uso de
anticonceptivos utilizandoacetato de medroxiprogesteronaadministrado como una inyección
intramuscular una vez cada 90 días.estéril fértil1973; 24:331–339, con autorización.)
DMPAel uso se asocia comúnmente con el aumento de peso, y esa es otra razón
principal por la que las mujeres dejan de usarlo. Un gran estudio es representativo de la
literatura. Tres cohortes de mujeres que eligieron su método anticonceptivo fueron
818
seguido durante 36 meses con mediciones de peso y grasa corporal.DMPAlos usuarios ganaron
un promedio de 5,1 kg. La cohorte que usó AO durante el mismo intervalo ganó solo 1,47 kg, un
poco menos que los 2,05 kg ganados por la cohorte que no usó ningún anticonceptivo
hormonal. La grasa corporal total aumentó 4,14 kg en elDMPAcohorte, mientras que el
aumento en las usuarias de anticonceptivos orales fue de 1,9 kg, solo un poco más que los 1,17
kg en la cohorte de anticonceptivos no hormonales. Muchas mujeres fueron seguidas durante 2
años después de suspenderDMPA.Aquellos que eligieron métodos no hormonales después de
discontinuarDMPAperdió una media de 0,42 kg cada 6 meses. Aquellos que eligieron usar AO
ganaron una media de 0,43 kg cada 6 meses durante el intervalo de seguimiento (246 ).
El aumento de peso durante los primeros 6 meses y el autoinforme de aumento del apetito
predicen fuertemente el aumento de peso continuo. Las mujeres que aumentaron menos o igual al
5 % del peso corporal en los primeros 6 meses aumentaron una media de 2,49 kg a los 36 meses,
mientras que las que aumentaron más del 5 % a los 6 meses aumentaron una media total de 11,08
kg a los 36 meses (247 ). Se necesitan estudios de intervenciones para prevenir el aumento de peso.
Como mínimo, las mujeres que consideranDMPAEs necesario conocer la posibilidad de un aumento
de peso significativo y que se le aconseje que evite los alimentos ricos en calorías y que se pese con
regularidad. Lo ideal sería pesarlos cuando regresen para recibir inyecciones posteriores, de modo
que se les pueda asesorar sobre la necesidad de evitar una mayor ganancia. Las mujeres que
aumentan el 5% del peso corporal a los 6 meses deben considerar otras opciones anticonceptivas.
DMPApersiste en el cuerpo durante varios meses en mujeres que lo usaron para la
anticoncepción a largo plazo, y el retorno a la fertilidad puede retrasarse. Los estudios de retorno a
la ovulación indicaron una amplia variación en el tiempo hasta la ovulación posterior a la inyección,
la mayoría entre 15 y 49 semanas desde la última inyección de DMPA (248 ). En una cohorte de
mujeres tailandesas, el 70 % de las ex usuarias que deseaban quedar embarazadas conciben dentro
de los 12 meses y el 90 % conciben dentro de los 24 meses posteriores a la interrupción.DMPAusar (
249 ).
La seguridad
DMPAsuprime la producción de estrógenos ováricos. Estudios prospectivos demostraron pérdida
ósea duranteDMPAterapia, con recuperación de la masa ósea trasDMPAse interrumpe el uso (250 ).
Aunque se observó pérdida ósea, no se acercó al umbral de fractura. Con la lactancia se produce
una pérdida ósea similar y luego la recuperación. Los adolescentes son motivo de especial
preocupación porque normalmente ganan masa ósea; la mayor parte de la masa ósea adulta se
alcanza a los 20 años. Las inyecciones de estrógeno previenen la pérdida ósea y permiten que las
mujeres adolescentes ganen densidad ósea a pesar del uso deDMPA(251 ). Un estudio a largo plazo
en adolescentes documentó la pérdida de densidad ósea y confirmó la recuperación de la densidad
mineral ósea lumbosacra al valor inicial a las 60 semanas después de la interrupción del
tratamiento.DMPAy una ganancia significativa por encima del valor inicial a las 180 semanas.
819
La recuperación de la densidad en la cadera fue más lenta, 240 semanas para una ganancia
significativa (252 ). Una revisión sistemática deDMPAlos ensayos clínicos no pudieron encontrar
estudios en los que la fractura fuera un resultado, por lo que aún no se sabe si el uso a largo
plazo conduce a fracturas (253 ). Se agregó la advertencia de recuadro negro de la FDA aDMPA
el etiquetado propone queDMPA el tratamiento se limite a 2 años a la vez, a menos que la
paciente no tenga otras buenas opciones anticonceptivas. Para muchas mujeres, especialmente
en los países en desarrollo, DMPAes a menudo la única opción para la anticoncepción altamente
efectiva porque es económica y fácil de administrar. El tema debe ser discutido con las mujeres
que están considerandoDMPA,peroDMPAno debe suspenderse de forma rutinaria después de 2
años a menos que la paciente quiera concebir o quiera cambiar a otro método anticonceptivo
por otras razones.
El efecto deDMPAsobre los lípidos plasmáticos es inconsistente;DMPAlos usuarios parecen
tener niveles reducidos de colesterol total y triglicéridos, una ligera reducción en el colesterol
HDL y ningún cambio o un ligero aumento en el colesterol LDL, todo lo cual es consistente con
una reducción en los niveles de estrógeno circulante. En algunos estudios, la disminución de
HDL y el aumento de LDL son estadísticamente significativos, aunque los valores se mantienen
dentro de los rangos normales (254 ).DMPAno se asocia con infarto de miocardio. Las pruebas
de tolerancia a la glucosa revelan una pequeña elevación de la glucosa enDMPAusuarios
No hay cambios en los parámetros hemostáticos, con la excepción de que los niveles de
ATIII a veces se reducen con la terapia crónica (254 ). Como se señaló anteriormente, los
grandes estudios epidemiológicos no han encontradoDMPAasociarse con trombosis (145 ).
DMPAno está asociado con teratogenicidad (255 ). Tampoco se asocia a trastornos afectivos
o cambios de humor (256 ).
DMPA y lactancia
Existe un apoyo generalizado para el uso deDMPAdurante la lactancia cuando el DMPAse inicia
a las 6 semanas o después del parto. Existe buena evidencia de que ni el crecimiento infantil ni
la lactancia se ven afectados porDMPAo anticonceptivos orales solo de progestina (257 ).
Continúa la controversia sobre qué tan tempranoDMPAdebe administrarse después del parto.
Debido a que la lactancia ocurre en respuesta a la caída de los niveles maternos de estrógeno y
progesterona después del nacimiento, la administración deDMPAen los primeros días
teóricamente podría interferir con el inicio de la lactancia. Existe preocupación sobre los
posibles efectos neonatales de la progestina, pero los investigadores no pudieron demostrar la
presencia deDMPAo sus metabolitos en la orina de lactantes cuyas madres recibieronDMPAo
cualquier otra supresión de las hormonas reproductivas (257 ). En los Estados Unidos,DMPA
comúnmente se inicia en el momento del alta hospitalaria, 48 a 72 horas después del parto. En
una revisión sistemática, que incluyó 11 ensayos clínicos no aleatorizados y estudios
observacionales, los inyectables de progestágeno solo se iniciaron en las primeras 6 semanas
posparto y la mayoría no encontró
820
efecto sobre los resultados de la lactancia o mejores resultados entre las usuarias de
DMPA (19 ). Los “US Medical Eligibility Criteria for Anticonceptive Use 2016”
consideranDMPAuso antes de 1 mes posparto como categoría 2: se cree que el
beneficio supera el riesgo teórico (7 ).
DMPA y neoplasia
El uso deDMPAno está asociado con el cáncer de cuello uterino (258 ). Tampoco está asociado
con el cáncer de ovario (259 ). El riesgo de cáncer de endometrio se reduce sustancialmente por
el uso anterior deDMPA(260 ). Un gran estudio no encontró un aumento en el riesgo de cáncer
de mama entreDMPAusuarios (261 ).
Beneficios
DMPAtiene muchos de los beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos orales combinados (262 ).
Se informan disminuciones en la anemia, la EPI, el embarazo ectópico y el cáncer de endometrio.DMPAse
informa que beneficia a las mujeres con enfermedad de células falciformes (263 ).
AMPD subcutáneo
Depo-subQ Provera 104,una dosis más bajaDMPApreparado para administración subcutánea,
recibió la aprobación de la FDA en 2005. La dosis total es un 30% menor que la delDMPApreparación
intramuscular. Debido a que la dosis se administra por vía subcutánea, los niveles en sangre son
adecuados para suprimir completamente la ovulación durante más de 13 semanas en todos los
sujetos evaluados, con un tiempo medio de 30 semanas para volver a la función ovulatoria (264 ). La
eficacia de la anticoncepción es excelente, sin embarazos en un total de 16 023 ciclos de mujeres en
los estudios de fase III realizados en los Estados Unidos (265 ). Los niveles en sangre fueron más
bajos en mujeres muy obesas, pero aun así fueron suficientes para suprimir por completo la
ovulación. El aumento de peso informado con la dosis de 150 mgDMPA sigue siendo un problema
con la dosis más bajaDMPA.El aumento medio de peso fue de 1,59 kg en el primer año de uso. Se
observó pérdida de densidad ósea con esta dosis de DMPA,como con la dosis intramuscular mayor.
En países selectos, DMPA-SQ está disponible en un dispositivo Uniject de un solo uso y se vende bajo
el nombre Sayana Press (266 ). El Uniject es un dispositivo de inyección pequeño, precargado y de un
solo uso que cualquier persona capacitada, incluidos los trabajadores de la salud de la comunidad,
los farmacéuticos e incluso las propias mujeres, puede administrar. En un estudio observacional de
etiqueta abierta, los usuarios actuales de DMPA IM encontraron que Sayana Press era aceptable, y la
mayoría de los usuarios prefirieron Sayana Press sobre DMPA IM, lo que indica una aceptación
prometedora (267 ).
Inyectable una vez al mes
Un anticonceptivo inyectable una vez al mes que contiene sólo 25 mg deDMPAen
combinación con 5 mg del estrógeno de acción prolongadacipionato de estradiolestuvo
disponible brevemente en los Estados Unidos, pero fue retirado por el fabricante
821
por un problema de empaque (268 ). Originalmente desarrollado por la OMS, se describe como
ciclofemoCicloProveraen la literatura y se comercializó en los Estados Unidos comoLunela(269 ).
Administrada una vez al mes, esta combinación produce excelentes efectos anticonceptivos. El
sangrado por deprivación mensual es similar a una menstruación normal, lo que lleva a altas
tasas de continuación a pesar de la necesidad de una inyección mensual. Las combinaciones
inyectables mensuales continúan usándose ampliamente fuera de los Estados Unidos.
Implantes subdérmicos
Tres sistemas de implantes subdérmicos liberadores de progestina están en uso en todo el
mundo: Jadelle(Bayer, Leverkusen, Alemania),Sino-ImplanteII (Dahua, Shanghái, China), y
Nexplanon(Merck, Kenilworth, Estados Unidos). Los tres ofrecen anticoncepción de acción
prolongada que no requiere una acción continua por parte del usuario y, por lo tanto, son
olvidables. Todos son muy altamente eficaces y no tienen ningún riesgo grave. Cada uno puede
producir sangrado irregular, que es la razón principal de la interrupción. El mecanismo de
acción es la supresión de la ovulación en los primeros años de uso, además del espesamiento
de la mucosa cervical que impide la penetración de los espermatozoides.
El originallevonorgestrelimplante (Norplant) el sistema de seis varillas fue reemplazado
por una versión de dos varillas (Jadelle), que es idéntico en su tasa de liberación y actividad
clínica aNorplanty es más fácil de insertar y quitar (270 ).Jadellees ampliamente utilizado en
todo el mundo. Está aprobado por la FDA pero no se comercializa en los Estados Unidos.
Está aprobado por 5 años. losSino-Implante II(Levoplant) es un dos varillas menos costoso
levonorgestrelsistema fabricado en China y disponible en varios países. Está etiquetado
para 3 años de uso, con pruebas en curso para un cuarto año (271 ). En junio de 2017, el
producto recibió la precalificación de la OMS, que reconoce que el producto cumple con los
estándares internacionales de calidad para la fabricación y el desempeño clínico. Esto
permite que donantes adicionales compren el producto para programas de país. Así, la
disponibilidad de laSino-Implante II(Levoplant) es probable que aumente.Nexplanon(o
Implanon-NXT) es un sistema de varilla única que contieneetonogestrel,el metabolito activo
dedesogestrelFue aprobado por primera vez en 2006 comoImplanon. En 2011, Merck
reemplazóImplanoncon Nexplanon, que contiene 15 mg de sulfato de bario para crear una
calidad radiopaca y utiliza un aplicador más simple para una inserción más fácil y
potencialmente más segura. Todos los estudios sobre seguridad y eficacia deImplanon
aplicar a Nexplanon.
Una revisión sistemática de 29 972 mujeres y 28 108 meses-mujer de seguimiento con
Norplant,Jadelle, oImplanonno encontraron diferencias en los embarazos ni en la tasa de
continuación a los 4 años. No se produjeron embarazos en ninguno de los ensayos. No
hubo diferencias en los efectos secundarios o eventos adversos. El efecto secundario más
común fue sangrado vaginal impredecible (272 ).
En 923 mujeres seguidas durante 20 648 ciclos de tratamiento en 11 estudios, hubo
822
ningún embarazo con el implante de etonogestrel colocado. Seis embarazos ocurrieron dentro de los 14
Cuando estos se incluyen, como
exigido por la FDA, el índice de Pearl acumulativo fue de 0,38 embarazos por cada 100
mujer-años a los 3 años (273). El sangrado irregular era un problema, pero ocurría
más frecuentemente en los primeros 90 días de uso y disminuyó con el tiempo. En una
comparación aleatoria con el de seis varillasNorplant, las usuarias de implantes de etonogestrel
tuvieron sangrado vaginal menos frecuente, pero más amenorreicas (274 ). Otros efectos
secundarios comúnmente informados son dolor de cabeza, aumento de peso, acné,
sensibilidad en los senos y labilidad emocional (273 ). Solo el 2,3% de los sujetos interrumpieron
debido al aumento de peso. La mayoría de las mujeres pueden usarNexplanon. El MEC de EE.
UU. enumera solo una pequeña cantidad de condiciones como categoría 3, y estas se basan en
preocupaciones teóricas sin evidencia real de daño (7 ). La inserción en el período posparto
parece no tener efectos adversos en la madre o el bebé. Entre las mujeres que iniciaron el
implante ETG o el DIU-LNG 6 semanas después del parto, no hubo diferencias en el peso o la
altura de sus bebés hasta los 6 meses (275 ). Un ECA no encontró diferencias en el crecimiento a
los 12 meses entre los lactantes cuyas madres tenían un implante de etonogestrel insertado
dentro de las 48 horas posteriores al parto versus a las 6 semanas posteriores al parto (276 ).
Un estudio de implantes de etonogestrel en comparación con el DIU de cobre colocado de 4 a 8
semanas después del parto no encontró diferencias en el crecimiento del bebé, los eventos
adversos, los trastornos respiratorios o de la piel o las puntuaciones de desarrollo (277 ). Una
población en la que se deben tener consideraciones especiales al usar implantes de
progestágenos son las mujeres VIH positivas que toman simultáneamente terapia
antirretroviral (ART) basada en efavirenz, porque efavirenz puede reducir la eficacia de los
implantes anticonceptivos. Los estudios farmacocinéticos han informado concentraciones
reducidas de etonogestrel y levonorgestrel en usuarias de implantes que utilizan al mismo
tiempo TAR basado en efavirenz, lo que plantea preocupaciones sobre la posible disminución de
la eficacia anticonceptiva (278 ,279 ). En un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres VIH
positivas con implantes anticonceptivos, las tasas de embarazo ajustadas en usuarias de
efavirenz fuerontriplela de los usuarios de nevirapina (280 ). Sin embargo, estos hallazgos no
deben impedir que las mujeres que toman efavirenz usen implantes porque incluso en esta
población, el implante sigue siendo más efectivo que los métodos anticonceptivos que no son
LARC.
La densidad ósea no se ve afectada por el implante de etonogestrel, probablemente porque
la actividad folicular ovárica no se suprime por completo y la síntesis de estradiol continúa (281
). Los quistes ováricos foliculares agrandados son comunes durante el primer año de uso de
Jadelleo implante de etonogestrel y generalmente se resuelven espontáneamente (282 ).
días posteriores a la extracción de los dispositivos.[7]
[7]Un estudio comparativo de coagulación y factores fibrinolíticos en usuarios de
etonogestrelylevonorgestrelLos implantes no mostraron cambios significativos desde el
inicio, con la excepción de un aumento modesto en ATIII y una pequeña disminución en
823
actividad del factor VII, cambios que podrían reducir la coagulabilidad. Los niveles de lípidos
y los estudios de función hepática no cambiaron, con la excepción de pequeñas elevaciones
de bilirrubina, observándose algo más enlevonorgestrelusuarios queetonogestrel usuarios (
283 ). Otro estudio de factores hemostáticos encontró disminuciones modestas en muchas
mediciones, dentro del rango normal, y una reducción modesta en la generación de
trombina en usuarias deletonogestrelimplante (284 ). En conjunto, estos estudios brindan
una garantía considerable de que los implantes de progestina no
aumentar el riesgo de trombosis. Con varios millones de mujeres que ahora usan los implantes,
no hay estudios publicados que relacionen el implante con la trombosis venosa o el
infarto de miocardio.
Anticoncepción de emergencia
El uso poscoital de esteroides sexuales para prevenir el embarazo comenzó en la década de 1960
con altas dosis de estrógeno tomadas diariamente durante 5 días.285 ). Esto fue reemplazado por la
combinación OC que conteníaEE.UU.ylevonorgestrelpara mayor comodidad (286 ).
[9]A fines de la década de 1990,levonorgestrelsolo se convirtió en el método de elección
después de que la OMS mostrara su superioridad en un gran ensayo aleatorio con 1998
mujeres. La tasa de embarazo fue del 3,2% con elEE/levonorgestrelmétodo y sólo el 1,1%
con levonorgestrelsola (RR de embarazo, 0,32; IC 95 %, 0,18–0,70) para mujeres
tratado dentro de las 72 horas posteriores al coito.
Las náuseas y los vómitos ocurrieron mucho menos
frecuentemente conlevonorgestrelsola (23,1 % frente a 50,5 % y 5,6 % frente a 18,8 %,
respectivamente) (287 ). La eficacia de ambos métodos disminuyó a medida que
aumentó el tiempo después de la relación sexual. Pero incluso después de 72 horas, la
tasa de embarazo con el levonorgestreltratamiento fue sólo del 2,7% (288 ). Una sola
dosis de 1,5 mg levonorgestreles tan efectivo como dos dosis de 0,75 mg, no tiene más
efectos secundarios y es más conveniente para el paciente. Ambos regímenes de
dosificación están aprobados por la FDA. Al reconocer quelevonorgestreles más eficaz
cuanto antes se toma, la OMS permite el uso de 1,5 mg delevonorgestrelcomo dosis
única, administrada hasta 120 horas después de la relación sexual (289 ). La
investigación sugiere que el principal mecanismo de acción es el retraso de la ovulación.
Noé et al. estableció que levonorgestrelsolo funciona si se administra antes del día de la
ovulación (290 ). No se produjeron embarazos en 87 mujeres que recibieron
levonorgestrelde 1 a 5 días antes del día de la ovulación. Siete embarazos ocurrieron en
35 mujeres tratadas el día de la ovulación o más tarde.poscoitallevonorgestrelno es
un abortivo porque es efectivo solo cuando se toma antes de la ovulación.
Levonorgestrelsola es más segura que las preparaciones que contienen estrógenos.
Hubo varios informes de casos de eventos trombóticos después del uso de la
anticoncepción de emergencia combinada de estrógeno/levonorgestrel (291 ). No hay
tales complicaciones conlevonorgestrelsolo se publicaron.
824
Antiprogestágenos
la antiprogesteronamifepristona(RU486) es muy eficaz para la anticoncepción
poscoital.La dosis abortiva habitual es de 200 mg, pero una dosis de sólo 10 mg es
eficaz para la anticoncepción de emergencia. En un estudio, 2065 mujeres fueron
asignadas al azar amifepristona,10 miligramos, olevonorgestrel,dos dosis de 0,75 mg,
incluidas las mujeres hasta 120 horas después del coito (292 ). La tasa bruta de
embarazo fue de 1,3% paramifepristonay 2.0% paralevonorgestrel(pags=0,46). Los
efectos secundarios fueron los mismos y los pacientes consideraron que ambos
métodos eran muy aceptables.mifepristonano se está desarrollando para este uso y no
está disponible en la dosis adecuada.
[9]acetato de ulipristal,vendido con el nombre comercial de Ella, es un modulador del
receptor de progesterona que fue aprobado por la FDA y la Unión Europea para la
anticoncepción de emergencia hasta 120 horas después del coito. Es una sola tableta de 30
mg, disponible solo con receta, mientras quelevonorgestrel1,5 mg están disponibles sin
receta desde 2013. Cuando la ovulación es inminente, el ulipristal es más eficaz que el
levonorgestrel para retrasar la ovulación. Las probabilidades de embarazo para el ulipristal
fueron un 42 % más bajas a las 72 horas después de la relación sexual y un 65 % más bajas
en las primeras 24 horas (293 ). Cuandoulipristalse administra antes del pico de LH, retrasa
la ruptura del folículo preovulatorio por 5 días o más, lo que puede ser su principal
mecanismo de acción (294 ). En mujeres con IMC >30, el riesgo de embarazo es mayor para
las que toman levonorgestrel (OR, 4,41) que para las que toman ulipristal (OR, 2,62) (295 ).
Por lo tanto, para las mujeres obesas, se prefiere el ulipristal al levonorgestrel. Estudios
posteriores sobre CE y obesidad han demostrado que la concentración total de
levonorgestrel para mujeres obesas con una dosis de levonorgestrel fue significativamente
menor que el nivel observado en mujeres con IMC normal (296 ). Sin embargo, la
concentración de ulipristal fue similar entre mujeres obesas y con IMC normal (297 ).
ulipristalse metaboliza principalmente por el sistema enzimático CYP3A4; por lo tanto, los
pacientes que toman medicamentos como barbitúricos,rifampicina, y varios de los
anticonvulsivos pueden reducir la protección contra el embarazo con él. Con respecto al
inicio de la anticoncepción hormonal tras el uso de píldoras anticonceptivas de emergencia,
la anticoncepción hormonal puede iniciarse inmediatamente después de la administración
de levonorgestrel. Sin embargo, en un estudio en el que a las mujeres se les administró un
placebo o una píldora de progestágeno solo, desogestrel, el día después de ulipristal, la
ovulación ocurrió en el 45 % de los ciclos en mujeres que recibieron desogestrel en
comparación con el 3 % en el grupo de placebo (298 ). Por lo tanto, en 2015, elellase
actualizó la etiqueta para recomendar que las pacientes que usan ulipristal esperen 5 días
antes de comenzar un método anticonceptivo hormonal (299 ).
El dispositivo intrauterino de cobre para la anticoncepción de emergencia
Inserción poscoital de un DIU de cobrefue reportado por primera vez por Lippes et al. en 1976
825
(300 ). En los ensayos iniciales, el DIU de cobre se insertó dentro de los 7 días posteriores a la
relación sexual y fue más eficaz que los esteroides para la anticoncepción de emergencia. Los
estudios posteriores incluyeron mujeres solo dentro de los 5 días posteriores a la relación sexual. El
ensayo multicéntrico de Wu y sus colegas es un ejemplo de la excelente eficacia que ofrece elcobre
T380A(301 ). De 1893 mujeres que regresaron para una visita de seguimiento, no hubo embarazos
Eficacia para emergencias
la anticoncepción es del 100% cuando el dispositivo se inserta hasta 5 días después de
la relación sexual, y casi del 100% hasta 7 días después de la relación sexual(301). Un
beneficio adicional fue que el 94% de las pacientes continuaban con el DIU en el
seguimiento de 12 meses. No hubo perforaciones uterinas. Zhou y sus colegas informaron
excelentes resultados similares en un estudio grande con un dispositivo de cobre diferente,
elMulticarga Cu-375DIU (302 ). En gran parte del mundo, los DIU de cobre son muy
económicos. Incluso en los Estados Unidos, donde los DIU son costosos, el beneficio para el
paciente de la anticoncepción de emergencia extremadamente eficaz y la anticoncepción a
largo plazo con una sola intervención hace que los DIU de emergencia sean rentables. Si el
DIU-LNGfuncionaría para la anticoncepción de emergencia se está estudiando.
dentro del mes posterior a la inserción del DIU.[9]
Anticoncepción hormonal para hombres
La misma retroalimentación negativa de los esteroides sexuales que bloquea la ovulación en las
mujeres suprime la espermatogénesis en los hombres, pero producirá pérdida de libido y
potencialmente extinguirá el rendimiento sexual. El principio se demostró por primera vez en 1974
utilizando estrógenos orales y metiltestosterona (303 ). La testosterona administrada sola puede
suprimir la producción de esperma a niveles muy bajos mientras mantiene la libido y el rendimiento
sexual normales. Durante muchos años, los investigadores han estudiado las sales de testosterona
de acción prolongada para la anticoncepción masculina (304 ). El origen étnico es un predictor
importante de la eficacia de la supresión de esperma con la terapia con testosterona. Los hombres
asiáticos prácticamente siempre presentan azoospermia u oligospermia cuando son tratados con
undecanoato de testosterona(TU) inyecciones mensuales, mientras que solo el 86 % de los hombres
caucásicos lograron azoospermia u oligospermia o con regímenes similares de testosterona (305 ).
En un ensayo chino, 1045 hombres fueron tratados conTU500
mg. Solo el 4,8% no pudo suprimir hasta un recuento de espermatozoides inferior a 1 × 106por
ml. La tasa de embarazo acumulada fue de solo 1,1 por 100 hombres a los 30 meses (306 ). En
poblaciones caucásicas, la testosterona se combinó con progestágenos para suprimir aún más
la gonadotropina y mejorar la eficacia. En un ensayo importante con hombres caucásicos,
etonogestrelimplantes subdérmicos yTUlas inyecciones se compararon con implantes e
inyecciones de placebo. Solo el 3% no pudo suprimir hasta un conteo de espermatozoides de
menos de 1 × 106(307 ). Los efectos secundarios que fueron más comunes en el grupo medicado
que el placebo incluyeron acné, sudores nocturnos, cambios en la libido (generalmente aumentada)
y aumento de peso. En un estudio que usó Nestorone (progestágeno) y
826
geles transdérmicos de testosterona, el 89% de los hombres lograron la supresión de su esperma
concentraciones a ≤1 × 106por ml, con efectos secundarios mínimos (308 ).
Se están investigando métodos masculinos no hormonales. Un producto llamado inhibición
reversible de los espermatozoides bajo guía (RISUG) se ha estudiado tanto en investigaciones
preclínicas como humanas en la India (309 ). Consiste en anhídrido maleico de estireno que, cuando
se inyecta en los vasos diferenciales, crea un nivel de pH incompatible para los espermatozoides y
bloquea el transporte.Vasalgelimplica un enfoque similar pero utiliza una formulación diferente y se
está desarrollando en los Estados Unidos. Es un polímero de alto peso molecular que consiste en
ácido estireno-alt-maleico disuelto en sulfóxido de dimetilo, que se inyecta en los conductos
deferentes, donde permanece como un estado similar a un gel suave que permite que las sustancias
solubles en agua pasen pero no esperma. Está destinado a ser reversible y en estudios con conejos
muestra una rápida restauración del flujo de esperma después de una inyección de bicarbonato de
sodio (310 ). Hasta ahora,Vasalgelha sido estudiado sólo en modelos animales (311 ).VasalgelSe
espera que comience la inscripción de hombres en ensayos clínicos en los Estados Unidos.
ESTERILIZACIÓN
La esterilización quirúrgica es el método más común de control de la fertilidad utilizado por
las parejas en todo el mundo, con más de 250 millones de mujeres y hombres que confían en la
esterilización femenina o la vasectomía para la anticoncepción.(312 ). Las técnicas
laparoscópicas e histeroscópicas para mujeres y la vasectomía para hombres son seguras y
fácilmente disponibles en todo Estados Unidos. La edad media de esterilización es de 30 años. Edad
menor de 30 años al momento de la esterilización, conflicto intramatrimonial, divorcio y segundas
nupcias son predictores de arrepentimiento de la esterilización, lo que puede conducir a una
solicitud de reversión de la esterilización (313 ).
Esterilización Femenina
Ya no se considera la histerectomía para la esterilización porque la morbilidad y la
mortalidad son demasiado altas en comparación con la esterilización tubárica. La
esterilización tubárica vaginal, que se asoció con abscesos pélvicos ocasionales, rara vez
se realiza en los Estados Unidos.[11]
En los Estados Unidos se utilizan cinco procedimientos
estados
1.Esterilización tubárica en el momento de la laparotomía para un parto por cesárea u
otra operación abdominal
2.Minilaparotomía posparto poco después del parto vaginal
3.Minilaparotomía de intervalo
4.laparoscopia
5.histeroscopia
827
La esterilización tubárica posparto en el momento de la cesárea no agrega ningún
riesgo más que una ligera prolongación del tiempo de operación;el parto por cesárea
presenta más riesgo que el parto vaginal, y la esterilización planificada no debe influir en la
decisión de realizar un parto por cesárea.La minilaparotomía se puede realizar en el estado
posparto inmediato. El útero está agrandado y las trompas de Falopio se encuentran en el
abdomen medio, fácilmente accesibles a través de una pequeña incisión subumbilical de 3
a 4 cm.
La minilaparotomía de intervalo, descrita por primera vez por Uchida, fue redescubierta y
popularizada a principios de la década de 1970 en respuesta a una mayor demanda de
procedimientos de esterilización y una alternativa más simple a la laparoscopia.314 ). Todavía se
practica ampliamente en entornos de bajos recursos, es poco común en los Estados Unidos
debido a la amplia disponibilidad de las técnicas endoscópicas.
Técnica Quirúrgica
El procedimiento generalmente elegido para la esterilización tubárica por laparotomía es la
técnica de Pomeroy o Pomeroy modificada.(Figura 14-10 ). En el procedimiento clásico de
Pomeroy, se extirpa un asa de tubo después de ligar la base del asa con una única sutura
absorbible. Una modificación del procedimiento es la escisión de la porción media de la
trompa después de la ligadura del segmento con dos suturas absorbibles separadas. Este
procedimiento modificado tiene varios nombres:salpingectomía parcial, técnica de Parkland
Hospital, técnica de suturas separadas,yPomeroy modificado.En la técnica de Madlener,
ahora abandonada debido a demasiados fracasos, se aplasta un asa de tubo mediante
abrazaderas cruzadas en su base, se liga con sutura permanente y se extirpa. Los
procedimientos de Pomeroy y salpingectomía parcial tienen tasas de fracaso de 1 a 4 por
cada 1000 casos (313 ). Por el contrario, el embarazo es extremadamente raro después de
la esterilización tubárica por los métodos de Irving o Uchida. En el método de Irving, se
extirpa la porción media de la trompa, y el muñón proximal de cada trompa se gira hacia
atrás y se introduce en una pequeña herida punzante en la pared del útero y se sutura en el
lugar, creando un lazo ciego. Con el método Uchida, unsolución salina-epinefrinala solución
(1:1.000) se inyecta debajo de la mucosa de la porción media de la trompa, separando la
mucosa de la trompa subyacente. Se hace una incisión en la mucosa a lo largo del borde
antimesentérico de la trompa y se extirpa un segmento tubárico bajo tracción para que el
muñón proximal ligado se retraiga por debajo de la mucosa cuando se suelte. Se cierra la
mucosa con suturas, enterrando el muñón proximal y separándolo del muñón distal. En la
serie personal de Uchida de más de 20.000 casos, no hubo embarazos (314 ).
828
FIGURA 14-10Técnica de Pomeroy para la esterilización tubárica.A:Ligadura del asa de la trompa de
Falopio.B:Escisión posterior del asa.
laparoscopia
La laparoscopia es el método más común de esterilización a intervalos en los
Estados Unidos.En la técnica de laparoscopia estándar, después de inflar el abdomen
con gas, se inserta el laparoscopio en la cavidad abdominal a través de un trocar,
generalmente en el margen inferior del ombligo. Aunque los procedimientos de
esterilización laparoscópica de punción única se pueden realizar con un "laparoscopio
operativo", es cada vez más común que se inserte un segundo y, a veces, un tercer
trocar en la región suprapúbica o en los cuadrantes inferiores laterales para permitir la
inserción de pinzas de agarre especiales. La esterilización laparoscópica generalmente
se realiza en el hospital bajo anestesia general, pero se puede realizar bajo anestesia
local con sedación consciente. Rara vez se necesita hospitalización durante la noche
para la laparoscopia.
Técnicas para la Oclusión de Trompas en Laparoscopia
La oclusión tubárica laparoscópica se logra mediante cualquiera de las cuatro técnicas:
coagulación eléctrica bipolar, aplicación de una pequeña banda de goma Silastic (anillo Falope),
829
el clip de resorte (clip Hulka) o el clip de titanio (clip Filshie). El clip Filshie, introducido por
primera vez en los Estados Unidos en 1996, se usa mucho en el Reino Unido y Canadá (315
). Es un dispositivo articulado hecho de titanio con un revestimiento de tubo de caucho de
silicona. Debido a su menor tasa de embarazo, el clip de Filshie ha suplantado en gran
medida al clip de Hulka (316 ).
En la técnica de electrocoagulación bipolar, la porción medioístmica de la trompa y el
mesosálpinx adyacente se sujetan con unas pinzas bipolares especiales y se aplica corriente
eléctrica de radiofrecuencia en tres áreas adyacentes, coagulando 3 cm de la trompa.(Fig.
14-11). El tubo solo se recoagula en los mismos lugares. El generador de radiofrecuencia
debe entregar al menos 25 W en una resistencia de 100 Ω en las puntas de la sonda para
garantizar la coagulación de todo el espesor de la trompa de Falopio y no solo de la capa
externa; de lo contrario, la esterilización fallará (317 ).
Para aplicar el anillo de Falope, se sujeta la porción medioístmica del tubo, con tenazas
que se avanzan a través de un manguito cilíndrico que tiene el anillo estirado a su
alrededor. (Figura 14-12 A). Se tira de un lazo de tubo hacia atrás dentro de la manga y se
avanza el cilindro exterior(Figura 14-12 B), liberando el anillo de Silastic alrededor de la
base del asa del tubo, produciendo con el tiempo una necrosis isquémica(Figura 14-12 C).
Si el tubo no se puede introducir fácilmente en el aplicador, el operador debe detenerse y
cambiar a coagulación eléctrica en lugar de persistir y correr el riesgo de lacerar el tubo con
el aplicador de anillo Falope. El tubo con la banda debe inspeccionarse de cerca a través del
laparoscopio para demostrar que todo el grosor del tubo se extrajo a través del anillo de
Falope.
El clip Hulka se coloca a través del istmo medio, asegurándose de que el aplicador esté en
ángulo recto con el tubo y que el tubo esté completamente contenido dentro del clip antes de
que se cierre el clip. El clip de Filshie se coloca en ángulo recto a lo largo del istmo medio,
teniendo cuidado de que el yunque de la mandíbula posterior se pueda visualizar a través del
mesosálpinx más allá del tubo para asegurarse de que todo el grosor del tubo esté
completamente dentro de las mordazas del clip antes de que se coloque. cerrado(Fig. 14-13).
Las técnicas de banda de cauterización o clip tienen ventajas y desventajas. La
coagulación bipolar se puede utilizar con cualquier trompa de Falopio. El anillo de Falope y
los clips de Hulka y Filshie no se pueden aplicar si la trompa está engrosada por una
salpingitis previa. Hay más dolor durante las primeras horas después de la aplicación del
anillo Falope. Esto se puede prevenir bañando los tubos con unos mililitros de 0,5%
bupivacaínajusto antes de la colocación del anillo (318 ). La falla del anillo Falope o de los
clips generalmente se debe a una aplicación incorrecta y, si ocurre, el embarazo suele ser
intrauterino. Después de la esterilización bipolar, el embarazo puede resultar de una fístula
tuboperitoneal y es ectópico en más del 50% de los casos. Si se usa energía eléctrica
inadecuada, queda una delgada banda de trompa de Falopio que contiene la luz intacta y
permite que ocurra el embarazo intrauterino. La termocoagulación, el uso de sondas de
calor en lugar de corriente eléctrica, se emplea ampliamente en
830
Alemania para la esterilización tubárica laparoscópica, pero se usa poco en los Estados Unidos.
FIGURA 14-11Técnica de esterilización tubárica por electrocoagulación bipolar.
831
832
FIGURA 14-12Colocación del anillo Falope para esterilización tubárica.
Salpingectomía laparoscópica
La salpingectomía, ya sea parcial o completa, no se ha utilizado tradicionalmente para la
esterilización debido a la relativa facilidad y seguridad percibidas de los métodos de
oclusión.Sin embargo, un gran estudio observacional comparó la salpingectomía con otros
métodos y no encontró un aumento en las tasas de complicaciones, pero sí un aumento en el
tiempo operatorio de aproximadamente 10 minutos.319 ). Un estudio reciente que incluyó
salpingectomías y casos de oclusión tubárica mostró tasas de complicaciones inmediatas y a
corto plazo comparables entre los métodos de esterilización y un aumento promedio de 6
minutos de tiempo operatorio para la salpingectomía (320 ).La salpingectomía profiláctica
puede reducir el riesgo de cáncer de ovario/trompas de Falopio porque la mayoría de los
cánceres de ovario epiteliales surgen en la trompa de Falopio distal y ahora se recomienda
cuando las mujeres se someten a cirugías ginecológicas por otras indicaciones benignas.
Beneficios no anticonceptivos de la esterilización tubárica
Además de proporcionar un excelente método anticonceptivo, la ligadura de trompas se
asocia con un riesgo reducido de cáncer de ovario.Entre los estudios más grandes para ilustrar la
relación entre la ligadura de trompas y el cáncer de ovario se encuentran el Estudio de Salud de
Enfermeras y el Estudio de Salud de Enfermeras II. Estos dos estudios prospectivos de cohortes
incluyeron a 29 340 mujeres que se sometieron a ligadura de trompas y encontraron que la ligadura
de trompas en general se relacionó con una disminución del riesgo de cáncer de ovario (CRI, 0,76; IC
95 %, 0,64–0,90) (321 ). En un gran estudio de cohorte prospectivo en el Reino Unido, la asociación
de la ligadura de trompas con la disminución del riesgo varió según la histología, con una
disminución significativa del riesgo de carcinomas serosos de alto grado (RR, 0,77; IC 95 %, 0,67–
0,89), endometrioide (RR, 0,54; IC 95 %, 0,43–0,69) y tumores de células claras (RR, 0,55; IC 95 %,
0,39–0,77) (322 ).
833
FIGURA 14-13Clip Filshie para esterilización tubárica. (Cortesía de Femcare Ltd, Romsey, Reino
Unido).
Además, los estudios han explorado los riesgos y beneficios de la salpingectomía
oportunista en comparación con la ligadura de trompas con respecto a la reducción del
riesgo de cáncer de ovario. Un estudio concluyó que la salpingectomía oportunista en el
momento de la esterilización es rentable con un índice de rentabilidad incremental de $31
432 por año de vida ajustado por calidad.323 ). Otro estudio que comparó la salpingectomía
parcial (método de Pomeroy modificado) con la salpingectomía completa (uso de LigaSure)
en el momento de la cesárea no encontró diferencias significativas en las complicaciones a
corto plazo (fiebre posparto, infección de la herida, relaparotomía,
834
pérdida de sangre estimada) (324 ). Además, un ensayo que tuvo como objetivo evaluar la reserva
ovárica a corto plazo mediante la medición de los niveles de hormona antimülleriana, no detectó
diferencias significativas entre los grupos, con un aumento promedio de 0,58 ± 0,98 versus 0,39 ±
0,41 ng/ml en los grupos de salpingectomía y ligadura de trompas, respectivamente. (pags=0,45).
Las cirugías, incluida la salpingectomía, fueron más largas en un promedio de 13 minutos (66,0 ±
20,5 vs. 52,3 ± 15,8 minutos,pags=0.01) (325 ). Puede desarrollarse una tendencia que favorezca la
salpingectomía sobre la oclusión de trompas o la ligadura para la esterilización.
Riesgos de la esterilización tubárica
La esterilización tubárica es notablemente segura.El estudio Collaborative Review of
Sterilization (CREST), una revisión de 1983 de 9475 esterilizaciones a intervalos de múltiples
centros en los Estados Unidos, informó una tasa total de complicaciones de 1,7 por cada
100 procedimientos (313 ). Las complicaciones aumentaron por el uso de anestesia general,
cirugía pélvica o abdominal previa, antecedentes de EPI, obesidad y diabetes mellitus. La
complicación significativa más común fue la laparotomía no intencionada para la
esterilización después de que se encontraron adherencias intraabdominales. En otra serie
se realizaron 2.827 esterilizaciones laparoscópicas con banda de Silastic con anestesia local
y sedación endovenosa (326 ). Solo cuatro casos no pudieron completarse (una tasa de falla
técnica del 0,14%) y nunca se necesitó laparotomía. En raras ocasiones, la salpingitis puede
ocurrir como una complicación de la cirugía. Esto ocurre más a menudo con la coagulación
eléctrica que con las técnicas no eléctricas. El riesgo de muerte con la esterilización
femenina fue de 1 a 2 por cada 100 000 esterilizaciones en un estudio nacional basado en
datos de 1979 a 1980 (313 ). Casi la mitad de las muertes se debieron a complicaciones de la
anestesia general, generalmente relacionadas con el uso de ventilación con máscara.
Cuando se utiliza anestesia general para laparoscopia, la intubación endotraqueal es
obligatoria porque el neumoperitoneo aumenta el riesgo de aspiración. Los datos
internacionales de la Asociación para la Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria muestran un
registro similar de seguridad de los programas del tercer mundo: 4,7 muertes por 100.000
esterilizaciones femeninas y 0,5 muertes por 100.000 vasectomías (327 ).
Fallo de esterilización
Muchos “fracasos” ocurren durante el primer mes después de la cirugía y son el
resultado de un embarazo ya iniciado cuando se realizó la esterilización. Se
debe continuar con la anticoncepción hasta el día de la cirugía y se debe realizar
rutinariamente una prueba de embarazo sensible el día de la cirugía. Debido a que
la implantación no ocurre hasta 6 días después de la concepción, una mujer podría
concebir justo antes del procedimiento y no habría forma de detectarlo. Programar
la esterilización temprano en el ciclo menstrual evita el problema, pero
835
se suma a la dificultad logística. Otra causa de falla es la presencia de anomalías
anatómicas, generalmente adherencias que rodean y oscurecen una o ambas trompas. Un
cirujano laparoscópico experimentado con los instrumentos apropiados por lo general
puede lisar las adherencias, restaurar las relaciones anatómicas normales e identificar
positivamente la trompa. En algunas circunstancias, la esterilización exitosa no será posible
por laparoscopia, y el cirujano debe saber antes de la cirugía si el paciente está preparado
para someterse a una laparotomía, si es necesario, para lograr la esterilización. El estudio
CREST informó sobre una cohorte de 10 685 mujeres esterilizadas entre 1978 y 1986 en
cualquiera de los 16 centros participantes en los Estados Unidos que fueron seguidas de 8 a
14 años (313 ). Las verdaderas tasas de falla para 10 años obtenidas por el método de la
tabla de vida se dan enTabla 14-4. Se excluyeron los embarazos resultantes de la
esterilización durante la fase lútea del ciclo en el que se realizó la cirugía. De todos los
embarazos restantes, el 33% fueron ectópicos. Los métodos más efectivos a los 10 años
fueron la coagulación unipolar por laparoscopia y la salpingectomía parcial posparto,
generalmente un procedimiento de Pomeroy modificado. La coagulación tubárica bipolar y
el clip de Hulka-Clemens fueron los menos efectivos. El clip Filshie no se evaluó porque no
estaba en uso en los Estados Unidos. Las mujeres más jóvenes tenían mayor riesgo de
fracaso, como era de esperar debido a su mayor fecundidad.
Tabla 14-4Tabla de vida de diez años Probabilidad acumulada de embarazo por 1,000
Procedimientos con diferentes métodos de esterilización tubárica, Estados Unidos,
1978–1986
coagulación unipolar
7.5
Salpingectomía parcial posparto
7.5
Banda Silastic (Falope o Yoon)
17.7
Salpingectomía parcial de intervalo
20.1
coagulación bipolar
24,8
clip de hulka-clemens
36.5
Total: todos los métodos
18.5
DePeterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al.El riesgo de embarazo después de la esterilización
tubárica: hallazgos de la Revisión Colaborativa de Esterilización de EE. UU.Am J Obstet Gynecol
1996;174:1164; Tabla 2, con permiso.
Desde que comenzó el estudio CREST, se abandonó la esterilización por electrocirugía
unipolar debido al riesgo de quemaduras intestinales y se reemplazó por esterilización bipolar.
836
electrocirugía o los métodos no eléctricos (anillo de trompas, clip de Hulka-Clemens y el clip de
Filshie).Un análisis de los datos de CREST encontró que la esterilización bipolar puede tener
una tasa de falla a largo plazo muy baja si se coagula una porción adecuada del tubo.Los
participantes del estudio CREST que fueron esterilizados con electrocirugía bipolar entre 1985 y
1987 tuvieron tasas de fracaso más bajas que los esterilizados antes (1978–1985). La diferencia
importante estaba en la técnica de aplicación de la energía eléctrica a los tubos. Las mujeres
cuyo procedimiento bipolar involucró la coagulación en tres sitios o más tuvieron tasas bajas de
fracaso a los 5 años (3,2 por 1000 procedimientos), mientras que las mujeres que tuvieron
menos de tres sitios de coagulación tubárica tuvieron una tasa de fracaso a los 5 años de 12,9
por 1000 (pags=0.01) (328 ).
Family Health International informó grandes ensayos multicéntricos aleatorios de los
diferentes medios de esterilización tubárica. Los clips de Filshie y Hulka se compararon en
dos ensayos. Se estudiaron un total de 2126 mujeres, de las cuales a 878 se les colocó
cualquiera de los clips por minilaparotomía y a 1248 se les colocó cualquiera de los clips por
laparoscopia. Las mujeres fueron evaluadas hasta los 24 meses (329 ). Las tasas de
embarazo fueron de 1,1 por 1000 mujeres con el clip Filshie y de 6,9 por 1000 con el clip
Hulka a los 12 meses, una diferencia en las tasas que se acercó a la significación estadística
(pags=0,06). Este mismo grupo comparó el clip Filshie con el anillo tubárico Silastic en un
estudio similar con un total de 2746 mujeres, de las cuales 915 tenían los dispositivos
colocados en minilaparotomía y 1831 en laparoscopia (330 ). Las tasas de embarazo a los 12
meses fueron las mismas para el clip de Filshie y el anillo de trompas: 1,7 por 1000 mujeres.
Se consideró que el anillo era más difícil de aplicar. El clip Filshie fue expulsado
espontáneamente de la vagina por tres mujeres durante los 12 meses de seguimiento.
histeroscopia
En 2002, la FDA aprobóEssure, un método histeroscópico de control de la natalidad
permanente. Se puede proporcionar en un consultorio, solo con anestesia local o
sedación consciente y ambos ofrecen la perspectiva de mayor seguridad, menor costo y
mayor efectividad a largo plazo que la mejor laparoscopia.[12]métodos.
Essurees
un microinserto que consta de una bobina interior de acero inoxidable suave y un dinámico
bobina exterior de aleación de níquel titanio
(Figura 14-14 ). Fibras blandas de polietileno
el tereftalato corre a lo largo y a través de la bobina interna. Para insertar el dispositivo, se
introduce un histeroscopio en la cavidad uterina, que se distiende con solución salina. Se
visualizan los orificios tubáricos. losEssureel dispositivo se inserta a través del canal de
operación del histeroscopio en el extremo de un alambre de entrega delgado, se guía hacia
la abertura tubárica y se avanza dentro del tubo bajo visión directa(Fig. 14-15). Una vez en
su lugar, se retrae una funda exterior, liberando las bobinas exteriores, que se expanden
para anclar el dispositivo en la parte intersticial del tubo. El alambre de entrega se separa y
se retira y el procedimiento se repite para el otro tubo. Cuando
837
colocada correctamente, de tres a ocho de las espirales finales del microinserto son visibles dentro
de la cavidad uterina. El resto está dentro de la trompa de Falopio (331 ,332 ).
[12] Essurese puede instalar bajo anestesia local en un entorno ambulatorio.
No se necesita incisión. Con el tiempo, el tejido fibroso crece y ocluye las trompas de forma
permanente. Se requiere la prueba de confirmación de Essure usando una ecografía
transvaginal (TVUS) o una histerosalpingografía modificada (HSG). La FDA aprobó la TVUS como
una prueba de confirmación alternativa en julio de 2015. Los pacientes deben cumplir con todos
los criterios en el momento de la colocación para ser elegibles para la TVUS. En caso contrario,
deberán someterse a confirmación con HSG modificado. Algunos criterios notables incluyen
certeza sobre la colocación bilateral, tiempo de procedimiento ≤15 minutos y uno a ocho
espirales de arrastre bilateralmente (333 ). Los pacientes que están en terapia inmunosupresora
activa (corticosteroides sistémicos o quimioterapia) no son elegibles para TVUS como resultado
de la preocupación por la falla del crecimiento del tejido. La HSG modificada paraEssure debe
documentar la colocación bilateral de los dispositivos en la unión uterotubárica y la falta de
derrame peritoneal de colorante. La paciente con esterilización transcervical debe continuar
usando un método anticonceptivo confiable hasta que se documente una oclusión exitosa.
838
FIGURA 14-14Essuredispositivo para la esterilización histeroscópica. (Cortesía de Conceptus,
Inc.)
839
FIGURA 14-15Essuredispositivo con alambre guía y mango. (Cortesía de Conceptus, Inc.)
Riesgos de la histeroscopia
Se informaron eventos adversos o efectos secundarios el día del procedimiento en el 3% de los
pacientes iniciales.Essurepacientes Estos consistieron en respuestas vasovagales, calambres,
náuseas y manchado vaginal (334 ). Los riesgos posibles pero poco comunes de los métodos
histeroscópicos de esterilización tubárica incluyen la perforación por el dispositivo en la
inserción y expulsión del dispositivo. Se informó que la perforación tubárica y uterina osciló
entre 0% y 1,8% (335 ). Otras posibles combinaciones con la esterilización transcervical están
relacionadas con el procedimiento de histeroscopia, no con el proceso de oclusión tubárica.
Estos incluyen hipervolemia, lesión de órganos circundantes, sangrado e infección y ocurren en
menos del 1% de los casos.
840
[12]Entre noviembre de 2002 y mayo de 2015, la FDA recibió un total de 5093 informes
relacionados con Essure, lo que la llevó a convocar un panel para revisar la seguridad y eficacia
de la esterilización Essure. En 2016, la FDA ordenó al fabricante que realizara un estudio de
vigilancia posterior a la comercialización para determinar los mayores riesgos para mujeres
específicas y emitiera una advertencia de recuadro negro sobre el riesgo de perforación, dolor
persistente y sospechas de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad (336 ). Posteriormente,
en julio de 2018, debido a la caída de las ventas, el fabricante eliminó
el dispositivo del mercado.
Fallo de esterilización con Essure
Un metanálisis de 31 estudios que incluyeron más de 12 000 procedimientos informó tasas de
colocación bilateral de 81 % a 98 % con tasas de éxito más altas reportadas en estudios publicados
desde 2007 (337 ). Las razones del fracaso de la inserción fueron obstrucción tubárica, estenosis o
dificultad para acceder a los orificios tubáricos. En una revisión de más de 66 000 colocaciones de
Essure, hubo 102 embarazos (1,5 por 1000). El setenta y seis por ciento ocurrió en mujeres a las que
no se les realizaron imágenes posteriores al procedimiento para confirmar la oclusión tubárica, que
no tenían métodos anticonceptivos confiables antes de las imágenes de confirmación o que habían
interpretado mal las imágenes (338 ). Otros estudios informan tasas similares de embarazo, que van
desde 1,2 a 1,5 por 1000 (339 ).
Reversión de la esterilización
La reversión de la esterilización tiene más éxito después de la oclusión mecánica que
después de la electrocoagulación, porque este último método destruye mucho más el
tubo.Con técnicas microquirúrgicas modernas y una anastomosis de istmo a istmo, la tasa de
embarazo en el primer año es de alrededor del 44% (340 ). Una revisión retrospectiva que
comparó la reanastomosis microquirúrgica con la fertilización in vitro (FIV) encontró tasas
totales de embarazo similares, pero una tasa de nacidos vivos más alta con FIV porque el 10 %
de los embarazos después de la microcirugía fueron ectópicos.340 ). Esterilización
histeroscópica porEssuredebe considerarse irreversible. Sin embargo, se ha informado
reversión después de la esterilización histeroscópica mediante la implantación tubouterina.
Treinta y seis por ciento de los que se sometieron a cirugía concibieron posteriormente de
forma natural (341 ).
Secuelas tardías de la esterilización tubárica
El aumento de la irregularidad menstrual y el dolor se atribuyen a la esterilización tubárica previa. El
estudio del problema se complica por el hecho de que muchas mujeres desarrollan estos síntomas a
medida que envejecen, aunque no se hayan sometido a una cirugía de trompas, y son tratadas con
anticonceptivos orales que reducen el dolor y crean un ciclo menstrual artificialmente normal. Las
mujeres que interrumpen el uso de anticonceptivos orales después de la esterilización tubárica
experimentarán más dismenorrea e irregularidad menstrual, que no está relacionada con
841
la esterilizacion La mejor respuesta disponible proviene del estudio CREST (342 ). Se comparó un
total de 9.514 mujeres que se sometieron a esterilización tubárica con 573 mujeres cuyas parejas se
habían sometido a vasectomía. Ambos grupos fueron seguidos hasta 5 años con entrevistas
telefónicas estandarizadas anuales. Las mujeres que se sometieron a la esterilización tubárica no
tenían más probabilidades de informar cambios persistentes en el sangrado intermenstrual o la
duración del ciclo menstrual que las mujeres cuyas parejas se habían sometido a la vasectomía. Las
mujeres esterilizadas informaron disminuciones en los días de sangrado, la cantidad de sangrado y
el dolor menstrual, pero eran ligeramente más propensas a informar irregularidades en el ciclo (OR,
1,6; IC 95 %, 1,1–2,3). En resumen, el estudio CREST proporcionó buena evidencia de que no existe el
"síndrome de ligadura postubárica".
Vasectomía
Cada año se realizan alrededor de 500,000 vasectomías en los Estados Unidos (313 ). La
vasectomía es un método altamente efectivo. La bibliografía sobre la eficacia suele ser difícil de
interpretar porque la mayoría de los estudios informan que el fracaso es el fracaso para lograr
la azoospermia, en lugar de las tasas de embarazo a largo plazo entre las mujeres relevantes.
La vasectomía no es efectiva hasta que el tracto reproductivo elimine todo el esperma, lo
que puede demorar hasta 20 eyaculaciones o 3 meses. Se estima que hasta la mitad de los
embarazos después de la vasectomía ocurren durante el intervalo entre la cirugía y la
eliminación de todos los espermatozoides.(343 ). No todos los embarazos después de la
Lo mejor
la información a largo plazo proviene del estudio CREST. La probabilidad acumulada de
fracaso fue de 7,4 por 1000 procedimientos al año y de 11,3 al año 5, y comparable a la
tasa de fracaso de la esterilización tubárica (313 ).
vasectomía se pueden atribuir a los hombres que se operaron.[13]
[13]La vasectomía generalmente se realiza bajo anestesia local. La técnica básica es palpar el
conducto deferente a través del escroto, agarrarlo con los dedos o con unas pinzas
atraumáticas, hacer una pequeña incisión sobre el conducto deferente y tirar de un asa del
conducto deferente dentro de la incisión. Se extrae un pequeño segmento y se utiliza un
electrodo de aguja para coagular la luz de ambos extremos. Las técnicas mejoradas incluyen la
vasectomía sin bisturí, en la que se usa el extremo puntiagudo de las pinzas para perforar la piel
sobre el conducto. Esta técnica reduce el riesgo de hematoma (344 ). Otra variación es la
vasectomía de extremo abierto, en la que solo se coagula el extremo abdominal del conducto
deferente cortado, mientras que el extremo testicular se deja abierto. Se cree que esto previene
la epididimitis congestiva y el granuloma espermático (345 ). La interposición fascial crea una
barrera de tejido entre los extremos de los vasos y reduce el fracaso de la vasectomía (346 ).
Reversibilidad
La vasectomía debe considerarse como un medio permanente de esterilización. Sin embargo,
entre los hombres sometidos a reanastomosis quirúrgica (vasovasostomía), la posterior
842
la permeabilidad se ha informado en más del 90% de los casos cuando se emplean las técnicas
microquirúrgicas actuales (347 ). Sin embargo, cuanto mayor sea el intervalo desde la
vasectomía, menor será la posibilidad de reversión (348 ).
La seguridad
Las complicaciones quirúrgicas incluyen hematomas escrotales, infección de la herida y
epididimitis, pero las secuelas graves son raras. No hubo informes de muertes por vasectomía
en los Estados Unidos durante muchos años, y la tasa de mortalidad en una gran serie del
tercer mundo fue de solo 0,5 por 100.000. Las preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo
se repitieron con el informe de una posible asociación entre el cáncer de próstata y la
vasectomía (349 ).[13]Grandes estudios presentan la conclusión muy clara de que la
vasectomía no está asociada con el cáncer de próstata(350–352).
843
ABORTO
Es muy probable que las parejas experimenten al menos un embarazo no deseado
en algún momento de sus años reproductivos.En los países en desarrollo, el tamaño
deseado de la familia es más grande (aunque decreciente), pero el acceso a métodos
anticonceptivos efectivos es limitado. Como resultado, el aborto, a menudo inseguro, es
común. Debido al crecimiento de la población, el número absoluto de abortos aumentó
en 5,9 millones, de 50,4 millones por año de 1990 a 1994 a 56,3 millones por año de
2010 a 2014 (353 ). A nivel mundial, el 25 % de los embarazos terminaron en aborto
entre 2010 y 2014. En el mundo desarrollado, el porcentaje de embarazos que
terminaron en aborto se redujo en 11 puntos, del 39 % al 28 %, mientras que en el
mundo en desarrollo aumentó significativamente en 3 puntos. 21% a 24% (353 ). Se
estima que 25 millones, o casi la mitad de todos los abortos, son "inseguros" cuando las
personas que interrumpen el embarazo carecen de las habilidades necesarias o el
entorno en el que se realiza no se ajusta a los estándares médicos mínimos, o ambos (
354 ).
Como se muestra enFigura 14-16, existen grandes discrepancias en la tasa de abortos
seguros en comparación con los abortos inseguros en todo el mundo. En los países
desarrollados donde hay acceso al aborto legal, los abortos inseguros son raros. En los
países en desarrollo, donde el aborto suele estar muy restringido o es completamente
ilegal, son muy comunes. La proporción más alta de abortos inseguros se encuentra en
África Central y Occidental, donde las tasas de mortalidad por aborto son más altas. Las
subregiones con las proporciones más altas de abortos seguros (norte de Europa y norte de
América) incluyen países con leyes menos restrictivas sobre el aborto, alto uso de
anticonceptivos, alto desarrollo económico, altos niveles de igualdad de género e
infraestructuras de salud bien desarrolladas (354 ).[14]Donde el aborto es legal,
es generalmente seguro; donde es ilegal, las complicaciones son comunes.
Cuarenta y siete
mil mujeres mueren cada año por complicaciones del aborto inseguro (355 ). Las
sociedades no pueden prevenir el aborto, pero pueden determinar si será ilegal y
peligroso o legal y seguro.[14]
La muerte por aborto ilegal fue una vez
común en los Estados Unidos. En la década de 1940, más de 1000 mujeres morían cada
año por complicaciones del aborto (356 ). En 1972, 24 mujeres murieron por
complicaciones del aborto legal y 39 murieron por abortos ilegales conocidos. En 2012,
el año más reciente del que se dispone de datos completos, hubo cuatro muertes por
aborto inducido legalmente y ninguna muerte por aborto ilegal (aborto inducido por
una persona no profesional) en todo Estados Unidos (6). El Consejo de Asuntos
Científicos de la Asociación Médica Estadounidense revisó el impacto del aborto legal y
atribuye la disminución de muertes durante este siglo a la introducción de antibióticos
para tratar la sepsis; el uso generalizado de métodos anticonceptivos eficaces
844
a partir de la década de 1960, que redujo el número de embarazos no deseados; y el
cambio del aborto ilegal al legal (357 ).
La cantidad de abortos informados cada año en los Estados Unidos (926 000 en 2014)
ha disminuido desde el nivel máximo de 1,61 millones en 1990 (5 ). En 2014, la tasa
nacional de abortos fue de 18,8 abortos por cada 100 embarazos y la tasa nacional de
abortos fue de 14,6 por cada 1000 mujeres de 15 a 44 años (5 ). Si bien las tasas de
aborto para todos los grupos raciales y étnicos han disminuido, son significativamente
más altas para las mujeres negras no hispanas. Las mujeres blancas no hispanas tienen
el 37,5% de todos los abortos, las mujeres negras no hispanas tienen el 35,6% y las
mujeres hispanas el 19%. La mayoría de las mujeres que abortan son solteras, 85,2% en
2013 (6 ). El uso del aborto varía notablemente con la edad. En 2013, el 11,3% de las
mujeres que abortaron tenían entre 15 y 19 años y el 44,7% tenían 24 años o menos. En
2013, la tasa de aborto en mujeres menores de 15 años fue de 789 por cada 1.000
nacidos vivos(Figura 14-2)(6 ). La tasa de aborto más baja, 121 por cada 1.000 nacidos
vivos, corresponde a mujeres de 30 a 34 años.
845
FIGURA 14-16Distribución de las categorías de seguridad del aborto en todo el mundo y por región. Las
barras y los puntos muestran las estimaciones puntuales de la proporción de abortos en cada categoría
y las líneas horizontales son intervalos de incertidumbre del 90%. (DeGanatra B, Gerdts C, Rossier C, et
al.Clasificación mundial, regional y subregional de abortos por seguridad, 2010–14: estimaciones de un
modelo jerárquico bayesiano.Lanceta2017;390[10110]:2372–2381.)
Independientemente de los sentimientos personales sobre la ética de interrumpir el
embarazo, los profesionales de la salud tienen el deber de conocer los datos médicos sobre el
aborto y compartirlos con sus pacientes (358 ). Los proveedores no están obligados a realizar
abortos en contra de sus principios éticos, pero tienen el deber de ayudar a las pacientes a
evaluar los riesgos del embarazo y hacer las derivaciones adecuadas.
846
La seguridad
[15]El riesgo anual general de muerte con el aborto legal disminuyó notablemente, de 4,1 por
100.000 en 1972 a 1,8 en 1976, y se mantuvo en menos de 1 por 100.000 desde 1987. Hoy en
día, el aborto legal sigue siendo un procedimiento extremadamente seguro, con una tasa de
mortalidad de 0,7 por 100.000 trámites (359 ).[15]El riesgo aumenta exponencialmente con la
edad gestacional. La tasa de mortalidad asociada con el embarazo con procedimientos de
aspiración fue de 0,3 por 100 000 a las 8 semanas o antes y aumentó a 6,7 por 100 000 a las 18
semanas o más (359). Sin embargo, en comparación con una tasa de mortalidad materna de 8,8
muertes por cada 100.000 nacidos vivos, el aborto por dilatación y evacuación (D&E) más allá de
las 18 semanas de gestación es más seguro que continuar con el embarazo (360 ). Se estimó
que el 87% de las muertes por aborto legal que ocurren después de las 8 semanas se habrían
evitado si la mujer hubiera podido obtener servicios de aborto antes de las 8 semanas (361 ).
Para mujeres individuales con condiciones de alto riesgo (p. ej., enfermedad cardíaca cianótica),
incluso el aborto tardío es una alternativa más segura que el parto. Debido a la disponibilidad de
abortos de primer trimestre, extrahospitalarios y de bajo costo, el 88% de los abortos legales se
realizan durante el primer trimestre (antes de las 13 semanas de amenorrea), cuando el aborto es
más seguro.
Técnicas para el aborto en el primer trimestre
Curetaje al vacío
La mayoría de los abortos del primer trimestre se realizan mediante legrado al vacío. La
mayoría se realizan con anestesia local con o sin sedación moderada y, por lo general, de forma
ambulatoria en una clínica especializada independiente o en un consultorio médico (362 ). La
dilatación cervical se logra con dilatadores metálicos o plásticos, o con dilatadores cervicales
osmóticos omisoprostol400 μg, administrados por vía vaginal o por vía bucal de 3 a 4 horas
antes del procedimiento (363 ). Se utiliza una cánula de vacío de plástico de 5 a 12 mm de
diámetro con una fuente de vacío manual o una bomba de vacío eléctrica. El vacío manual
provisto por una jeringa modificada de 50 ml es tan efectivo como la bomba eléctrica durante
10 semanas menstruales (364 ). La Sociedad de Planificación Familiar recomienda un ciclo breve
de antibióticos antes de la operación para reducir el riesgo de infección después de un aborto
quirúrgico (365 ). Una sola dosis de doxiciclina es un antibiótico profiláctico seguro y eficaz y se
puede tomar con la cena la noche anterior al procedimiento. Un gran estudio retrospectivo de
las visitas de atención médica de las mujeres dentro de las 6 semanas posteriores a un aborto
utilizando datos de Medicaid de California estimó las tasas de complicaciones relacionadas con
el aborto (366 ). Las complicaciones posteriores a los procedimientos de aspiración del primer
trimestre se presentan enTabla 14-5 . Las complicaciones mayores, definidas como la necesidad
de ingreso hospitalario, cirugía o transfusión de sangre, ocurrieron en el 0,16%
847
de los abortos por aspiración en el primer trimestre. Las complicaciones más comunes fueron
otros diagnósticos o indeterminados, la mayoría de los cuales derivaron en abortos repetidos.
Se publican descripciones más extensas del manejo de las complicaciones en otros lugares (367
).
Tabla 14-5Distribución de diagnósticos de complicaciones relacionadas con el aborto entre 34.755
Procedimientos de aspiración del primer trimestre
Complicación Diagnóstico
Aborto incompleto
116 (0,33)
Aborto fallido
14 (0,04)
Hemorragia
44 (0,13)
Infección
94 (0,27)
perforación uterina
2 (0,01)
Relacionado con la anestesia
2 (0,01)
Otro o indeterminadoa
166 (0,48)
Total
438 (1.26)
aPara complicaciones mayores, este diagnóstico incluye diagnósticos indeterminados que requirieron
transfusiones de sangre y cirugía. Para complicaciones menores, la mayoría de estos diagnósticos
consistieron en casos tratados con aborto repetido, pero no se pudo determinar el diagnóstico exacto. Esta
categoría también incluye diagnósticos como reacciones alérgicas y convulsiones no relacionadas con la
anestesia.
Los datos sonnorte(%).
Adaptado deUpadhyay UD, Desai S, Zlidar V, et al.Incidencia de visitas al departamento de
emergencia y complicaciones después del aborto.obstetricia ginecológica2015;125(1 ):175–183.
Aborto médico en el primer trimestre
Mifepristona (RU486),un análogo de la progestinanoretindrona,tiene una fuerte afinidad por el
receptor de progesterona pero actúa como un antagonista, bloqueando el efecto de la
progesterona natural. Administrado solo, el fármaco fue moderadamente eficaz para provocar
abortos en las primeras etapas del embarazo; la combinación demifepristonacon una dosis baja
deprostaglandinademostró ser muy efectivo, produciendo aborto completo en 96% a 99% de
los casos (368 ). En 2016, la FDA aprobó un etiquetado actualizado para mifepristona.Los
cambios incluyeron la expansión de su uso a 70 días desde el inicio de
848
el último período menstrual y una disminución de la dosis de 600 a 200 mg. Además, se
aumentó la dosis de misoprostol de 400 mcg por vía oral a 800 mcg por vía bucal y se permitió
la administración domiciliaria. Por último, ya no se requería una visita de examen posterior al
tratamiento a la clínica. Se adoptaron estos cambios en la etiqueta porque 200 mg de
mifepristonafue tan eficaz como 600 mg, 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o bucal
proporcionan una mayor eficacia que una dosis oral de 400 mcg, el misoprostol se puede tomar
a las 24, 48 o 72 horas después de la mifepristona con igual eficacia, y las mujeres pueden
automedicarse con seguridad. administrar misoprostol en casa (369–373). El misoprostol se
puede tomar por vía bucal o vaginal con niveles sanguíneos similares y áreas similares bajo la
curva de concentración plasmática (AUC) (374 ,375 ). Después de informes de casos de muerte
porClostridium sordellii,un gran estudio de cohorte fue publicado por Planned Parenthood que
describe el uso de profilaxisdoxiciclina 100 mg dos veces al día durante 1 semana, y
administración bucal en lugar de vaginal de misoprostol(376 ). No hay casos adicionales deC.
sordelliihan sido reportados recientemente. Si bien los médicos individuales pueden decidir
usar antibióticos, la Sociedad de Planificación Familiar no cree que se requieran antibióticos
universales para todas las mujeres que se someten a un aborto con medicamentos.
Contraindicaciones para el aborto médico conmifepristona/misoprostolincluyen
embarazo ectópico; un DIU colocado (quitar el DIU primero); insuficiencia suprarrenal
crónica; tratamiento concomitante con corticosteroides a largo plazo; antecedentes de
alergia amifepristona, misoprostol,u otroprostaglandinas;trastorno hemorrágico; y porfirias
hereditarias (377 ).
Metotrexato/misoprostol y misoprostol solo
Alternativas al aborto con medicamentos cuandomifepristonano está disponible
incluyen regímenes conmetotrexato/misoprostolymisoprostolsolo. el antifolato
metotrexatoproporciona otro enfoque médico para la interrupción del embarazo, pero
lleva más tiempo que la técnica que utilizamifepristona/misoprostol(378 ). El aborto con
medicamentos se puede inducir conmisoprostolsolo, aunque es menos efectivo que el
mifepristona/misoprostolcombinación. Vaginalmisoprostol,800 μg, repetida en 24 horas
si no se ha producido la expulsión fetal, produce un aborto completo en el 91% de los
embarazos hasta los 56 días de amenorrea (379 ).
Complicaciones del aborto médico
El sangrado profuso o prolongado es la principal complicación, con hasta el 8% de las
mujeres experimentando algo de sangrado durante hasta 30 días. La necesidad de
legrado quirúrgico se predice por la edad gestacional cuando elmifepristonase
administra El 2 % de las mujeres tratadas a los 49 días o menos, el 3 % de las tratadas a
los 50 a 56 días y el 5 % de las tratadas a los 57 a 63 días necesitaron legrado por
sangrado o aborto fallido en un estudio grande con 200 mg demifepristonay
849
800 μg de vaginalmisoprostol(380 ). El sangrado tardío, de 3 a 5 semanas después de la
expulsión del embarazo, representó más de la mitad de los legrados. Según el protocolo
actualizado, las complicaciones graves que requieren hospitalización para el tratamiento de
infecciones o transfusiones ocurren en menos del 0,4 % de los pacientes (381 ). Se ha
demostrado que el régimen actualizado causa menos efectos secundarios gastrointestinales,
como náuseas, vómitos y diarrea (382 ).
Aborto con medicamentos y telemedicina
Con la actualización de la etiqueta de mifepristona de la FDA de 2016 que excluye el requisito de
seguimiento clínico, la telemedicina puede facilitar la provisión de abortos con medicamentos.
Eliminar las barreras al acceso a la clínica para las mujeres rurales o mitigar la necesidad de viajar
podría reducir las demoras en recibir atención y permitir que las mujeres obtengan un aborto en las
primeras etapas del embarazo cuando es más seguro (383 ). En un estudio, no hubo diferencias en
los eventos adversos entre las pacientes en persona y las de telemedicina que buscaban un aborto
con medicamentos, y las pacientes de telemedicina tenían más probabilidades de recomendar el
servicio a un amigo (384 ).
Aborto en el segundo trimestre
Los abortos realizados después de las 13 semanas incluyen aquellos realizados por anomalías fetales,
enfermedades médicas o retrasos resultantes de la negación del embarazo o dificultades para hacer
arreglos. La edad materna joven es el factor individual más importante que determina la necesidad de un
aborto tardío (6 ).
Dilatación y Evacuación
D&E es el método de aborto de segundo trimestre más utilizado en los Estados Unidos.
Antes de la cirugía, es esencial preparar el cuello uterino (para que sea suave y flexible).
Hay una serie de enfoques para la maduración cervical en este entorno:
1. El cuello uterino se puede preparar mediante la inserción de dilatadores higroscópicos,
tallos de algasLaminaria japónica(laminaria), o varillas de polímero hidrofílico Dilapan-S.
Colocados en el canal cervical como pequeñas varillas, estos dispositivos toman agua
del cuello uterino y se hinchan, produciendo dilatación mecánica e inducen la síntesis
de prostaglandinas endógenas, lo que ayuda a ablandar el cuello uterino. Cuando se
retiran los dilatadores al día siguiente, se logra una dilatación cervical suficiente para
permitir la inserción de fórceps especializados y una cánula de vacío de gran calibre
para extraer el feto y la placenta (385 ,386 ). La guía por ultrasonido durante el
procedimiento es útil (387 ). Al final del segundo trimestre, los procedimientos que
combinan la inserción en serie de dos o más juegos de laminaria o Dilapan-S para
aumentar la dilatación cervical con una inyección feticida, o una combinación de
dilatadores con misoprostol para inducir el parto, seguido de asistencia
850
la expulsión del feto es posible (388 ).
2. El misoprostol también se puede usar para la preparación del cuello uterino antes del aborto en el
segundo trimestre. La colocación de un dilatador osmótico dilata y prepara el cuello uterino de
manera más eficaz antes de la dilatación y evacuación que el misoprostol solo (389 ,390 ). Sin
embargo, no se ha demostrado que el misoprostol en lugar de los dilatadores osmóticos aumente la
tasa de complicaciones graves. Una gran serie de casos de dilataciones y dilataciones entre las
semanas 17 y 23 realizadas por proveedores altamente experimentados en mujeres que recibieron
un régimen de dosis múltiples de misoprostol como alternativa a la dilatación durante la noche
informó una tasa de complicaciones mayores de menos del 2% (391 ). Sin embargo, la dosis
promedio de misoprostol utilizada fue de 1200 mcg.
3. La mifepristona es otra opción. Un estudio reciente que comparó la mifepristona como
complemento o reemplazo de los dilatadores osmóticos en mujeres que se sometieron a
dilatación y evacuación entre las semanas 19 y 23 encontró que, si bien la mediana del tiempo
total del procedimiento fue ligeramente más prolongada para el grupo de mifepristona en
comparación con las mujeres que recibieron mifepristona y dilatadores osmóticos o solo
dilatadores osmóticos , no hubo diferencias en las complicaciones entre los tres grupos (392 ).
Mientras que algunos proveedores insertan dilatadores osmóticos secuencialmente en el
transcurso de 2 días, un ECA de D&E de 19 a 23 semanas mostró que no hubo diferencias en los
tiempos del procedimiento, la dilatación cervical inicial, la facilidad del procedimiento o las
complicaciones en mujeres que recibieron dilatadores osmóticos sintéticos durante la noche.
dilatadores con mifepristona y misoprostol en comparación con mujeres que recibieron 2 días
de dilatadores y misoprostol (393 ).
Intact D&E es otra modificación útil para los procedimientos al final del segundo
trimestre. Después de lograr una dilatación cervical amplia con la colocación en serie de
dilatadores cervicales, se rompen las membranas y se realiza un parto de nalgas asistido,
con descompresión de la cabeza fetal posterior para permitir el parto intacto.394 ). En
respuesta a la prohibición federal del aborto de 2003, un número cada vez mayor de
proveedores están utilizando agentes feticidas antes de las interrupciones tardías del
segundo trimestre (395 ). Intraamniótico o intrafetaldigoxinae intracardíaca cloruro de
potasioson los dos agentes más comunes utilizados para este propósito. Ambos son
eficaces con pocos efectos adversos maternos (396 ,397 ). La utilidad clínica de estos
agentes no está probada. El único estudio controlado aleatorizado que analizó los
resultados clínicos no encontró cambios en el tiempo del procedimiento ni en la pérdida de
sangre con el uso de digoxina(398 ). dosis variables dedigoxinaFue reportado. En un
estudio, 1,5 mg intraamnióticodigoxinasiempre tuvo éxito en la inducción de la muerte fetal
dentro de las 24 horas (399 ).
Métodos de inducción del parto
En Europa y el Reino Unido, la inducción del parto es mucho más común que
851
D&E para el aborto en el segundo trimestre (400 ). El aborto por inducción con solución salina
hipertónica o urea se empleó ampliamente para el aborto por inducción del parto en la década de
1970. Estos fueron reemplazados por el uso de prostaglandinas sintéticas y por regímenes que
combinanmifepristonaymisoprostol.
prostaglandinas
Las prostaglandinas de la serie E y F pueden causar contracción uterina en cualquier etapa
de la gestación. Los 15 análogos de metilo de la prostaglandina F2α (carboprost) y
prostaglandina E2(dinoprostona) son muy eficaces para el aborto en el segundo trimestre, pero
frecuentemente producen efectos secundarios de vómitos, diarrea y condinoprostona,
fiebre.misoprostol, un 15 metil análogo de PGE1, es mucho menos costoso que
otras prostaglandinas, estables a temperatura ambiente y en dosis efectivas para el aborto,
producen menos efectos secundarios (401 ). La supervivencia fetal transitoria no es
infrecuente después de la inducción de prostaglandinas. En los Estados Unidos, es común
inducir la muerte fetal antes de la inducción con regímenes similares a los que se usan en la
D y E del segundo trimestre: intraamniótico o intrafetal.digoxina,1 a 1,5 mg, o intracardíaca
fetalcloruro de potasio(3 mL de una solución de 2 mmol).
Mifepristona/Misoprostol en el segundo trimestre
El pretratamiento con mifepristona aumenta notablemente la eficacia abortiva de
gemeprostymisoprostol. mifepristona,200 mg, es tan efectivo para este propósito como 600
mg (402 ). Se desarrolló un protocolo común usandomifepristona ymisoprostolque ahora
recomiendan el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) y la OMS (403 ,404
). La mayoría de las mujeres son atendidas como pacientes de día en el hospital sin
necesidad de hospitalización durante la noche, una mejora notable con respecto a los
métodos de inducción del parto del pasado que a menudo requerían de 2 a 3 días de
hospitalización. En los Estados Unidos, el ACOG recomienda administrar mifepristona, 200
mg por vía oral, seguidos en 24 a 48 horas por 800 mcg de misoprostol por vía vaginal
seguido de 400 mcg por vía vaginal cada 3 horas, o 400 mcg de misoprostol por vía bucal
cada 3 horas (405 ). Estudios anteriores evaluaron intervalos de 24 a 48 horas entre la
dosificación de mifepristona y misoprostol. Una revisión sistemática que incluyó estudios de
intervalos de 24 a 48 horas calculó tiempos de inducción medianos ponderados de 7,6
horas para el intervalo de 1 día y 6,8 horas para el intervalo de 2 días (406 ). Al comparar
intervalos de mifepristona-misoprostol de 36 a 48 horas con intervalos de 24 horas o
menos, los intervalos más cortos en promedio tuvieron tiempos de inducción mínimamente
más largos (1 a 2 horas) pero tiempos totales de procedimiento consistentemente mucho
más cortos (mifepristona a expulsión del embarazo).
Combinación de inducción y parto asistido
Hern desarrolló un procedimiento que combina una inyección feticida dedigoxinacon
852
inserción en serie de carpas de laminaria múltiples durante 2 a 3 días, seguido de
amniotomía, colocación demisoprostolen el segmento uterino inferior, y por vía
intravenosaoxitocinapara inducir el parto, y luego un parto asistido (407 ). El
procedimiento fue exitoso en una gran serie de casos a las 18 a 34 semanas con muy
pocas complicaciones.
Complicaciones del aborto en el segundo trimestre
Complicaciones del aborto quirúrgico
Las complicaciones del aborto quirúrgico en el segundo trimestre son poco frecuentes, pero el
riesgo aumenta con la edad gestacional. Las complicaciones y su frecuencia encontradas en casi
3000 abortos de mitad de trimestre realizados por laminaria seguidos de D y E en un servicio de
referencia se enumeran enTabla 14-6 . Las edades gestacionales fueron de 14 a 27 semanas y la
edad gestacional media fue de 20,2 semanas. La complicación más común fue una laceración
cervical que requirió sutura. En el 1,3 % de los pacientes se encontró una complicación mayor,
definida como aquella que requirió transfusión, coagulación intravascular diseminada,
reoperaciones con embolización de la arteria uterina, laparoscopia o laparotomía. El
antecedente de dos o más cesáreas, el período gestacional de 20 semanas o más y la dilatación
cervical inicial insuficiente por laminaria fueron factores de riesgo independientes para una
complicación mayor en un análisis multivariado.408 ). Las tasas de complicación enTabla 14-6
no se puede comparar directamente con las tasas de complicaciones con el aborto por
inducción del parto que se describen a continuación porque la mitad del grupo de dilatación y
evacuación tenía 20 semanas o más de gestación, mientras que solo algunas de las pacientes
con inducción tenían más de 20 semanas.
Tabla 14-6Complicaciones de 2,935 Dilatación de mitad de trimestre y aborto por evacuación
y Tasas de Intervención en un Servicio de Referencia
Número
(%)
Intervalo de confianza del 95 %
(%)
Complicación
laceración cervical
99 (3.3)
2,7–4,0
Atonía
78 (2,6)
2.1–3.3
Hemorragia
30 (1,0)
0,6–1,4
Otro
15 (0,5)
0,3–0,8
853
Coagulación intravascular
diseminada
7 (0,2)
0,1–0,4
productos retenidos
6 (0,2)
0,04–0,4
Perforación
6 (0,2)
0,04–0,4
Reaspiración
46 (1,5)
1.1–2.0
Hospitalización
42 (1,4)
1,0–1,8
Transfusión
30 (1,0)
0,7–1,4
Embolización de la arteria uterina
21 (0,7)
0,4–1,0
Laparoscopia o laparotomía
13 (0,4)
0,2–0,7
Tratamiento de Complicaciones
DeFrick AC, Drey EA, Diedrich JT, et al.Efecto del parto por cesárea anterior sobre el riesgo de
complicaciones del aborto quirúrgico en el segundo trimestre.obstetricia ginecológica2010;115:762;
Tabla 2, con permiso.
Complicaciones del aborto por inducción
Los métodos de inducción del parto comparten riesgos comunes: falla del procedimiento
primario para producir aborto dentro de un tiempo razonable, aborto incompleto,
retención de placenta, hemorragia, infección y fenómenos embólicos. Con los protocolos
modernos, estos son raros. En una serie de 1,002 mujeres tratadas conmifepristonay
misoprostola las 13 a 21 semanas, el 0,7 % requirió una transfusión de sangre, el 0,3 %
requirió tratamiento con cornezuelo del centeno para la hemorragia y uno requirió
laparotomía por otra hemorragia incontrolable; El 2,6% de las pacientes recibió antibióticos
por presunta infección pélvica tras el alta hospitalaria y el 7,9% se quejó de sangrado
prolongado (409 ). Se ha informado ruptura uterina en mujeres con parto por cesárea
anterior tratadas conmisoprostolen el medio trimestre. En una serie de casos de 101
mujeres con uno o más partos por cesárea anteriores y tres series de casos más pequeñas
con un total de 87 pacientes, no se produjeron rupturas (410 ). En otro estudio retrospectivo
de mujeres de 14 a 26 semanas sometidas a inducción, hubo 3 rupturas, todas en mujeres
que tuvieron 2 o más cesáreas. Estas mujeres habían recibido 200 mcg de misoprostol
vaginal cada 4 horas. La tasa de ruptura uterina en estas mujeres solas fue del 11,5% (411 ).
La Sociedad de Planificación Familiar recomienda considerar una dosis de 200 mcg o menos
para mujeres con una cicatriz uterina previa, pero concluye que los datos son insuficientes
para recomendar un cambio en el intervalo de dosificación (412 ).
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