Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Área Académica de Medicina Tulancingo Lic. En Médico Cirujano EMBARAZO MOLAR Ginecología práctica Definición ETG Grupo de tumores tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. hCG Mola hidatiforme Placentas inmaduras excesivamente edematosas Resultado anormalidades fertilización en de la Clasificación El grado de cambios histológicos, las diferencias cariotípicas y la ausencia o presencia de elementos embrionarios se utilizan para clasificarlos como molas completas o parciales. Mola completa ❏Forma más frecuente de presentación. ❏Aspecto macroscópico: vesicular Mola parcial ❏Cambios hidatidiformes focales y menos avanzados y contiene algo de tejido fetal. Hallazgos histológicos Mola completa ❏Histológicamente: ausencia de tejido embrionario y de amnios, degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica difusas y frecuentes atipias en sincitio y citotrofoblasto. ❏Fecundación de un óvulo “vacío”, con material genético ausente o inactivo. ❏23X (46XX) ❏23X y 23Y, (46XY) Mola parcial ❏ Histológicamente: Hay tejido embrionario y/o amnios, degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales, sólo afecta al sincitiotrofoblasto y con ausencia de atipias. ❏ Tiene material genético materno ❏ Fecundación por 2 espermas ❏ 69XXY Epidemiología Incidencia ❏ 1-3 : 1,000 embarazos en EU y Europa ❏ 2.4 - 1,000 en México ❏ 75% MHC ❏ Predisposición étnica (asiáticos, hispanos e indios americanos) Factores de riesgo ❏ Edad ❏ Mola hidatiforme previa ❏ Mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva ❏ Adolescentes ❏ Mujeres de 36 - 40 años ❏ MHC del 0.9 % ❏ MHP del 0.3 % ❏ 2 MHC (20% de las mujeres tiene una 3ra mola) Patogenesis Las molas completas a menudo tienen una composición cromosómica diploide. Estos usualmente son 46,XX y resultan de la androgénesis. Con menos frecuencia, el patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y debido a la fertilización por dos espermatozoides Hallazgos clínicos y amnanesis Los embarazos molares no tratados casi siempre causan sangrado uterino que varía de manchado a hemorragia profusa. El sangrado puede presagiar un aborto molar espontáneo Por lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnóstico. La mayoría de los embarazos molares se detecta antes de que surjan complicaciones. ● Metrorragia: es habitual (97%) el signo ● Náuseas, vómitos hiperemesis ● Preeclampsia ● Expulsión de vesículas ● Hipertiroidismo ● Insuficiencia respiratoria aguda e, más incluso, Exploración general Nos permitirá identificar si están presentes signos de: ● ● ● Preeclampsia ○ ○ Edemas Hipertensión arterial ○ ○ ○ Taquicardia Sudoración Temblores ○ ○ ○ Disnea Taquipnea Hipotensión arterial Hipertiroidismo Insuficiencia respiratoria Patología ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● La vigilancia de la neoplasia subsiguiente - crucial. Distinguir de otros tipos (degeneración placentaria hidrópica, que puede imitar cambios vellosos molares). <10 semanas, cambios molares clásicos no evidentes - vellosidades no agrandadas y el estroma molar aún no puede ser edematoso y avascular. Evaluación histopatológica - tinción inmunohistoquímica - expresión de p57 y mediante genotipificación molecular. p57KIP2 ausente en las molas completas El producto genético se produce sólo en tejidos que contienen un alelo materno. Las molas completas sólo contienen genes paternos Inmunotinción para p57KIP2 - eficaz para aislar la mola completa de la lista de diagnóstico. La genotipificación molecular determina la fuente parental de alelos. Genoma diándrico diploide (mola completa), genoma diándrico monogénico triploide (mola parcial), o diploidía biparental (aborto no molar). Ecografía Diagnóstico diferencial ❏ Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre ❏ Formas clínicas de aborto y embarazo ectópico. ❏ Procesos en los que existe una desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional. ❏ La clínica, la ecografía, la β-HCG y anatomía patológica - diagnóstico de certeza. ❏ Estudio histológico sistemático en toda gestación no evolutiva (garantía del diagnóstico seguro de la mola vesicular) Manejo Estudios preoperatorios ➔ Identificar posibles complicaciones conocidas: preeclampsia, hipertiroidismo, anemia, agotamiento de electrólitos por hiperémesis y enfermedad metastásica. ➔ La TC y RM no se realizan a menos que una Rx de tórax muestre lesiones pulmonares o que se sospeche de otra enfermedad extrauterina. Tratamiento general Tratar trastornos asociados. ➔ Anemia, alteración hidroelectrolítica, coagulopatía, preeclampsia, insuficiencia respiratoria, etc. Tratamiento específico Terminación del embarazo molar Estudio de elección Radiografia de torax Realizar TC o RM solo si la Rx muestra lesiones pulmonares Dilatación cervical Dilatación de manera mecánica Diametro de 10-14 mm Tratamiento de elección Evacuación molar a través del legrado por succión. Farmacos Infuncidr oxcitocina para limitar el sangrado : 20 unidades en 1 000 mL de lactato de Ringer para infusión continua Vigilancia postevacuación Continuar con estrecjha vigilancia bioquimica de la neoplasia gestacional persistente. 01 02 03 Medición en serio de la BhCG Tiempos de resolución Confirmación Cada 1 a 2 semanas hasta que desaparezca la BhCG ● ● 7 semanas parciales 9 semanas completas molas molas Realizar prueba a los 6 meses Nuevo embarazo La paciente deberá evitar un nuevo embarazo al menos en los proximos 6 meses posteriores al legrado, cuando los niveles de a B-hCG se encuentren normales. Recomendación Tumor trofoblastico gestacional. Factores de riesgo Anticoncepcion hormonal combinada Acetato de medroxiprogesterona inyectabe Implante de progestina Edad materna mas de 40 años BhCG sérica mas de 10,000 mUI ml Utero significativamente mayor que amenorrea Quistes tecaluteínicos mas de 5 cm Mola completa con cromosoma Y Manifestaciones clinicas graves Retreso de evacuación superior a 4 meses
