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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo FORMATO N°: FT-SST-090 SG-SST Fecha: FORMATO REPORTE DE RESTRICCIONES MÉDICAS LABORALES Versión: Junio 01/2018 001 Pagina 1 de 1 N° DOCUMENTO NOMBRE EDAD FECHA GENERO NACIMIENTO PROCESO/ÁREA/SEDE DONDE LABORA DIA MES AÑO M F O EPS/ARL N° DÍAS INCAPACIDAD DIAGNÓSTICO -CIE10 NOMBRE CODIGO ORIGEN ENFERMEDAD/ ACCIDENTE DETALLE RECOMENDACIONES FECHA INICIO FECHA FINAL SEGUIMIENTO A DIA MES AÑO DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
