290 SECCIÓN V Infecciones respiratorias y Acinetobacter spp. Las infecciones causadas por cocos grampositivos se deben principalmente a Staphylococcus aureus, sobre todo a las cepas resistentes a la meticilina. Las neumonías por Staphylococcus aureus se describen más habitualmente en los pacientes diabéticos, con traumatismos craneoencefálicos o ingresados en unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, la frecuencia de los microorganismos multirresistentes como responsables de la neumonía puede variar en función del hospital analizado, las características de la población estudiada, la existencia de una exposición previa a antibióticos o el tipo de unidad de cuidados intensivos considerada. Se asume que los agentes causales de las neumonías intrahospitalarias y de las asociadas al ventilador son muy similares, aunque Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Klebsiella pneumoniae predomina en los enfermos no intubados y Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp. en los pacientes ventilados artificialmente. La incidencia de los microorganismos multirresistentes ha aumentado algo en los últimos años, sobre todo en las personas trasplantadas y en los individuos ingresados en unidades de cuidados intensivos. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones debidas a microorganismos multirresistentes se resumen en la tabla 36-1. La infecciones pulmonares nosocomiales causadas por hongos, como Candida spp. y Aspergillus fumigatus, suelen ocurrir en los enfermos trasplantados, los inmunodeprimidos por fármacos y los neutropénicos, mientras que es infrecuente que se describan en las personas inmunocompetentes. La neumonía intrahospitalaria de origen viral es muy rara en los pacientes inmunocompetentes. No obstante, los virus aislados más habitualmente en estos casos son Influenzavirus, Parainfluenzavirus, Adenovirus y Pneumovirus. Tabla 36-1 Factores de riesgo para contraer una infección por microorganismos patógenos multirresistentes Tratamiento antimicrobiano en los últimos 90 días Hospitalización actual de 5 días o más Alta frecuencia de resistencia a antibióticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria Presencia de factores de riesgo para una neumonía asociada a cuidados relacionados con la salud Hospitalización de 2 o más días en los últimos 90 días Residencia en un asilo Tratamiento con infusiones intravenosas previas (incluyendo antibióticos) Diálisis crónica en los últimos 30 días Heridas infectadas Familiar con un microorganismo patógeno multirresistente Enfermedad inmunodepresora o tratamiento con un agente inmunodepresor PATOGENIA El desarrollo de una neumonía intrahospitalaria precisa de la existencia de un trastorno previo en los mecanismos de defensa del individuo, que debe unirse a alguna otra situación que potencie la virulencia de los agentes patógenos. Las fuentes de infección más frecuentes se relacionan con el uso de dispositivos y de equipos respiratorios, que además pueden favorecer la transferencia de gérmenes entre los enfermos y el personal sanitario. Algunas condiciones preexistentes, como la gravedad del cuadro clínico, la enfermedad subyacente, un posible antecedente quirúrgico o una antibioticoterapia previa, pueden facilitar la génesis de la infección respiratoria. La aparición de una neumonía intrahospitalaria requiere la entrada del microorganismo en la vía aérea inferior, con posterior colonización de la misma y subsiguiente deterioro de los sistemas de defensa del individuo, tanto los mecánicos (secreción mucosa y epitelio ciliado) como los humorales (anticuerpos, factores del complemento, citocinas) y celulares (neutrófilos, macrófagos, linfocitos). La ruta de entrada de los agentes patógenos más habitual es la microaspiración de las secreciones respiratorias acumuladas alrededor del tubo endotraqueal, en los enfermos intubados, y de las secreciones faríngeas en los no intubados. La colonización del tubo endotraqueal, a través de la formación de biofilms bacterianos, es otro mecanismo por el que se favorece la infección, cuando se lleva a cabo algún procedimiento en el interior del tubo (aspiración de secreciones, toma de muestras, fibrobroncoscopia, etc.). De esta forma se inoculan directamente, por arrastre, las colonias bacterianas en la vía respiratoria inferior. La diseminación hematógena y la translocación de bacterias a partir de la luz del tubo digestivo son mecanismos de infección mucho menos frecuentes. El estómago y los senos paranasales también pueden comportarse como reservorios bacterianos que posibilitan la ulterior colonización de la vía aérea. DIAGNÓSTICO Debe sospecharse una neumonía intrahospitalaria en los enfermos en los que, transcurridas 48 horas de su ingreso, aparecen infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en la radiografía de tórax, muchas veces acompañados de una leucocitosis y de la producción de secreciones traqueobronquiales purulentas. En realidad, aunque no existe un criterio universal (gold standard) que permita certificar la existencia de una neumonía de este tipo, se acepta la sospecha cuando se descubren infiltrados nuevos y persistentes (después de las 48 horas del ingreso) o progresivos, que se asocian con al menos dos de entre los cuatro criterios siguientes: Q Q Temperatura corporal igual o mayor de 38 ºC o igual o menor de 36 ºC. Recuento de leucocitos que supere las 12.000 células/mm3 o que no llegue a las 4.000 células/mm3. 36 Q © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Q Secreciones traqueales purulentas. Alteración del intercambio gaseoso pulmonar. La radiografía simple de tórax sigue siendo un elemento esencial en el diagnóstico de las neumonías intrahospitalarias, pero tiene una especificidad baja, que oscila entre el 27% y el 35%. Efectivamente, la detección en la radiografía de un infiltrado pulmonar obliga a realizar un diagnóstico diferencial amplio, en el que deben incluirse las condensaciones pulmonares no infecciosas, como las que se observan en las atelectasias, las neumonitis químicas, el edema pulmonar cardiogénico, el síndrome del distrés respiratorio del adulto asimétrico, el tromboembolismo pulmonar, la neumonía organizativa criptogénica, la contusión pulmonar, la hemorragia pulmonar y las neumopatías por fármacos (tabla 36-2). Además, las posibilidades de confusión aumentan si se recuerda que los enfermos que padecen un síndrome del distrés respiratorio agudo tienen una mayor incidencia de infecciones del tractor respiratorio inferior, por lo que, en esta situación, la rentabilidad de la radiografía de tórax disminuye sensiblemente. La dificultad diagnóstica de las neumonías intrahospitalarias ha llevado al desarrollo de un índice denominado CPIS (Clinical pulmonary infection score), que se basa en la utilización de seis diferentes variables clínicas que se evalúan el primer día en el que se plantea la posibilidad diagnóstica y, nuevamente, 72 horas después (tabla 36-3). La suma total de los puntos que puede llegar a tener un enfermo puede variar entre 0 y 12. Una puntuación superior a 6 se correlaciona significativamente con la existencia de una neumonía intrahospitalaria, con una sensibilidad del 78% y una especificidad del 80%. Uno de los principales inconvenientes de este índice es el que se relaciona con el retraso que ocasiona la obtención de los resultados microbiológicos, lo que ha llevado a que recientemente se hayan propuesto algunas modificaciones en el cálculo del CPIS. El estudio microbiológico también puede hacerse a partir de los agentes patógenos aislados de los hemocultivos o de muestras de líquido pleural, si es que éste está presente. Debe tenerse en cuenta que la sensibilidad de los hemocultivos en estos casos es menor del 25% y que, aún siendo positivos, no siempre es posible asegurar que el germen aislado sea de origen pulmonar. Por otro lado, el derrame pleural sólo aparece en menos de un 10% de las neumonías intrahospitalarias. El empleo de muestras microbiológicas tomadas de la vía aérea inferior facilita el diagnóstico etiológico, que puede hacerse mediante cultivos cuantitativos o cualitativos. Para que estas muestras sean representativas, con seguridad, del tracto respiratorio inferior deben tener menos de 10 células epiteliales escamosas por campo cuando se utiliza un microscopio con un aumento de baja intensidad (100⫻). Para la obtención de muestras puede recurrirse a dos tipos de métodos diferentes: 1) invasivos, basados en la fibrobroncoscopia, en los que se incluyen el lavado broncoalveolar y el cepillado bronquial protegido, y 2) no invasivos, en los que se incluyen el cultivo de esputo, el minilavado y el aspirado endotraqueal. Tabla 36-2 • Neumonía intrahospitalaria 291 Diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en una unidad de cuidados intensivos Diagnóstico Presentación radiológica Alveolitis alérgica extrínseca Infiltrados pulmonares bilaterales a las 4 o 6 horas de la exposición a un antígeno, que disminuyen a las 48 horas de retirar el antígeno causal Neumonía organizada criptogénica Infiltrados alveolares bilaterales de varias semanas de evolución, generalmente de localización periférica Eosinofilias pulmonares Infiltrados pulmonares periféricos de varias semanas de evolución, que tienden a localizarse en los segmentos apical o axilar de los lóbulos superiores Lesión pulmonar inducida por fármacos Infiltrados pulmonares bilaterales de localización generalmente basal, a veces acompañados de un derrame pleural Vasculitis granulomatosa Infiltrados alveolares, a menudo cavitados, aislados o asociados a una infección en otros órganos Síndromes de hemorragia pulmonar Infiltrados alveolares bilaterales que suelen acompañarse de hemoptisis y de anemia; posible aparición de una glomerulonefritis Colagenosis Infiltrados alveolares o intersticiales, uni o bilaterales de predominio basal; posible derrame pleural Sarcoidosis Adenopatías hiliares o paratraqueales, con o sin infiltrados intersticiales; en cerca del 20% de los casos pueden observarse infiltrados alveolares Proteinosis alveolar Infiltrados alveolares bilaterales e hiliofugales, que predominan en los campos pulmonares superiores Edema pulmonar cardiogénico Infiltrados hiliofugales bilaterales y simétricos, con lineas B de Kerley; derrame pleural Neumonía lipoidea Infiltrados alveolares o alveolo-intersticiales y atelectasias en ambas bases pulmonares La colonización de la vía aérea distal ocurre, desde un punto de vista patogénico, con carácter previo al desarrollo de la infección. Por este motivo, los cultivos de esputo no siempre ayudan a diferenciar entre un agente patógeno activo y un microorganismo simplemente colonizador. Por otro lado, el aspirado endotraqueal es un método no invasivo útil en los pacientes que padecen una neumonía asociada al ven- 292 SECCIÓN V Infecciones respiratorias Tabla 36-3 Esquema de puntuación del denominado índice CPIS (Clinical pulmonary infection score) en el diagnóstico de las neumonías intrahospitalarias Variable 1 punto 2 puntos Primer día Temperatura (ºC) Recuento de leucocitos (n/mm3) Secreciones bronquiales Cociente PaO2/FiO2 (mm Hg) Infiltrados pulmonares 38,5 a 38,9 ºC ⬍4.000 o ⬎11.000/mm3 No purulentas – Difusos y parcheados ⱖ39 o ⱕ36 ºC ⬍4.000 o ⬎11.000/mm3 y ⬎50% segmentados Purulentas ⬍240 mm Hg y sin síndrome del distrés respiratorio del adulto Localizados Tercer día Temperatura (ºC) Recuento de leucocitos (n/mm3) Secreciones bronquiales Cociente PaO2/FiO2 (mm Hg) Infiltrados pulmonares Progresión radiológica 38,5 a 38,9 ºC ⬍4.000 o ⬎11.000/mm3 No purulentas – Difusos y parcheados – ⱖ39 o ⱕ36 ºC ⬍4.000 o ⬎11.000/mm3 y ⬎50% segmentados Purulentas ⬍240 mm Hg y sin síndrome del distrés respiratorio del adulto Localizados Sí (excluyendo el síndrome de distrés respiratorio del adulto y la insuficiencia cardíaca congestiva) Cultivo positivo para el mismo microorganismo evidenciado en la tinción de Gram inicial Cultivo del aspirado traqueal Cultivo positivo FiO2, fraccción inspiratoria de oxígeno; PaO2, presión arterial de oxígeno. tilador, ya que es sensible, específico y de bajo coste, además de no requerir de un personal especializado para llevarlo a cabo. Cuando la muestra obtenida se cultiva con métodos cuantitativos es posible distinguir entre una simple colonización bacteriana y una infección respiratoria activa, con resultados comparables a los que se logran con procedimientos invasivos como el lavado broncoalveolar o el cepillado bronquial protegido. El cepillado bronquial protegido es una técnica que se efectúa con una cepillo sellado, que se desplaza por el interior del canal del fibrobroncoscopio y que, una vez que alcanza la zona deseada, permite obtener una muestra de 0,01 mL. La rentabilidad microbiológica del cepillado protegido disminuye si se realiza cuando al enfermo se le están administrando antibióticos. En todo caso, es un procedimiento fácil de llevar a cabo y que se completa con rapidez, lo que minimiza la posibilidad de complicaciones. El lavado broncoalveolar precisa del enclavamiento de un fibrobroncoscopio en un bronquio segmentario o subsegmentario, en el que se instilan entre 100 y 150 mL de suero salino, que luego se aspira, arrastrando secreciones alveolares y bronquiales, en sucesivas alícuotas. Es una técnica cuya utilidad más importante se encuentra en el estudio de las neumopatías intersticiales y, también, en el de las infecciones de los pacientes inmunocomprometidos. Se tolera bien, aunque a veces la instrumentación se alarga en el tiempo, lo que puede hacer que la experiencia sea algo desagradable para el enfermo. Asimismo requiere una sedación mayor y en algunos pacientes, sobre todo en los ventilados que tienen una insuficiencia respiratoria grave, puede ocasionar una hipoxemia transitoria que se suma a la ya existente. Se acepta que un agente patógeno tiene un papel causal o infectante cuando el microorganismo que se cultiva se encuen- tra en concentraciones iguales o superiores a 10³ unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de dilución para el cepillado bronquial protegido, a 104 ufc/mL para el lavado broncoalveolar y a 106 ufc/mL para el aspirado endotraqueal. Por otra parte, un lavado broncoalveolar se considera que tiene un significado diagnóstico en la neumonía intrahospitalaria cuando se detecta un 2% a 5% de microorganismos intracelulares en los macrófagos o los neutrófilos, aunque esta especificidad disminuye si previamente se han administrado antibióticos. En todo caso, deben excluirse las muestras de lavado que tienen un porcentaje de células epiteliales escamosas superior al 1%, ya que esto indica la existencia de una contaminación por la flora bacteriana del tracto respiratorio superior. Finalmente, las características del líquido del lavado pueden ayudar al diagnóstico clínico, como ocurre en el caso de la hemorragia alveolar. Otras pruebas empleadas en el estudio de las neumonías intrahospitalarias, aunque aún sin estandarizar, son las que se basan en la determinación sérica de ciertos biomarcadores, como la proteína C reactiva, la procalcitonina o el receptor soluble activador expresado por las células mieloides (sTREM-1). La utilidad de estos marcadores en el diagnóstico, el seguimiento o el establecimiento del pronóstico de estas neumonías todavía no se conoce bien. La proteína C reactiva es una sustancia de origen hepático, cuya síntesis se estimula por la interleucina 6 y que se libera al torrente circulatorio en relación con cualquier lesión tisular o reacción infl amatoria aguda. Se considera, por ello, como un marcador tanto de procesos infecciosos como sépticos. La tasa sérica de la proteína C reactiva puede diferenciar una neumonía bacteriana de una infección del tracto respiratorio inferior de otra naturaleza. Entre los inconvenientes de esta sustancia se encuentra la lentitud con la que aumentan sus niveles séricos, lo que 36 hace que pueda ser normal si se determina en las primeras 24 horas de la infección. Por el contrario, su tasa puede permanecer alta aun cuando la infección subyacente ya haya iniciado su remisión. Algunos estudios recientes han sugerido su posible utilidad como marcador de la respuesta al tratamiento antibiótico. La procalcitonina es una molécula precursora de la calcitonina. Es un péptido de 116 aminoácidos sintetizado, además de por las células C del tiroides, por lo monocitos durante el proceso de adhesión tisular. Las células tisulares y los macrófagos segregan esta sustancia sólo cuando interaccionan con los monocitos activados. La procalcitonina aumenta tras cualquier infección bacteriana, local o sistémica, o lesión hística, pero no en las infecciones virales ni en las reacciones infl amatorias de origen no infeccioso, como las que se observan en las enfermedades autoinmunes. El uso combinado de este marcador con el índice CPIS puede incrementar su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las neumonías intrahospitalarias a un 67% y un 100%, respectivamente. El receptor soluble activador expresado por las células mieloides (sTREM-1) es una inmunoglobulina que se libera a través de la membrana de los fagocitos activados tras una estimulación bacteriana o fúngica y puede encontrarse, en su forma soluble, en diferentes fluidos. Participa en la respuesta infl amatoria aguda que desencadenan diversos productos bacterianos, aunque también se segrega durante algunos procesos infl amatorios no infecciosos. Su determinación en las muestras alveolares puede ser útil como un biomarcador de la neumonía intrahospitalaria, pero se necesitan más estudios clínicos para establecer su utilidad clínica. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. TRATAMIENTO La elección de los antibióticos que deben emplearse en el tratamiento empírico de las neumonías intrahospitalarias debe basarse en dos criterios distintos. Por un lado, en la existencia de factores de riesgo identificables que hagan pensar en la posibilidad de agentes patógenos multirresistentes (tabla 36-1). Por otra parte, en la estimación de la cronopatología de la neumonía que quiere tratarse, es decir, en la decisión de si esta neumonía se clasifica como de instauración precoz o tardía. La guía actual sobre la neumonía intrahospitalaria recomendada por la American Thoracic Society (ATS) sugiere que el tratamiento empírico inicial de la neumonía en los enfermos sin factores de riesgo conocidos que faciliten la presencia de microorganismos mutirresistentes y que haya aparecido precozmente, debe dirigirse a las siguientes bacterias potenciales: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos entéricos sensibles, como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp. y Serratia marcescens. En estos casos se recomienda usar ceftriaxona o una fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino), ampicilina/sulbactam o ertapenem. En el tratamiento empírico inicial de la neumonía intrahospitalaria en los • Neumonía intrahospitalaria 293 pacientes que tienen factores de riesgo para agentes patógenos multirresistentes o una enfermedad de instauración tardía, la ATS recomienda que el tratamiento antibiótico se dirija, además de a los microorganismos ya mencionados, a los siguientes gérmenes potenciales: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Staphylococus aureus meticilín-resistente y, más raramente, Legionella pneumophila. En este caso se sugiere la utilización de cefalosporinas con acción antipseudomónica (cefepima, ceftacidima) o un carbapenem (imipenem o meropenem) o un -lactámico con un inhibidor de las -lactamasas (piperacilina-tazobactam), además de una fluoroquinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina), además de linezolid o vancomicina. El empleo de pautas terapéuticas combinadas se justifica en los enfermos que tienen factores de riesgo favorecedores de infecciones por microorganismos multirresistentes, ya que se ha observado que, si el tratamiento antimicrobiano empírico inicial no es el apropiado, la mortalidad dentro de las primeras 48 horas es alta. Los esquemas terapéuticos que deben aplicarse, para el caso de las neumonías tanto precoz como tardíamente desarrolladas, en pacientes con o sin factores de riesgo para infecciones por agentes patógenos multirresistentes, se resumen en las tablas 36-4 y 36-5. La duración del tratamiento antibiótico debe individualizarse en cada caso en función de la gravedad de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clínica y el microorganismo causal. Se sugiere que en los individuos que recibieron un régimen antimicrobiano inicial apropiado puede acortarse la duración tradicional de 14 o 21 días a períodos de tiempo más cortos, de 7 a 8 días, siempre y cuando el agente patógeno no sea Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. o Stenotrophomonas maltophila y que la evolución clínica del paciente sea favorable. En caso contrario se recomienda prolongar el tratamiento hasta 2 semanas más. Tabla 36-4 Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía intrahospitalariaa Microorganismo patógeno potencial Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus meticilín-resistente Bacilos entéricos gramnegativos sensibles a antibióticos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens Tratamiento antibiótico recomendado Ceftriaxona o levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino o ampicilina/sulbactam o ertapenem a Indicado para aquellos enfermos que no tienen factores de riesgo para sufrir una infección por microorganismos multirresistentes y en los que la neumonía es de instauración precoz.
