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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ
FACULTAD DE EDUCACIÓN
Ficha de Inscripción
Diplomatura de Especialización
“Orientación Educativa, Tutoría y Convivencia Escolar”
Promoción 2015
FOTO
Completar TODOS los datos solicitados
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos:_______________________________________________.
D.N.I.: ________________
Carné de Extranjería: ___________________________________.
Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___________ Lugar de Nacimiento: _________________.
Provincia: __________________
Departamento: _______________________________.
Dirección domiciliaria: __________________________________________________________.
Distrito: _______________ Provincia: ________________Departamento: _______________.
Teléfono (domicilio): ______________ Celular): _______________ Trabajo: ____________.
Dirección electrónica (obligatorio): ______________________________________________________________.
Centro de trabajo: _____________________________________________________________.
Cargo actual: ____________________________ Profesión:_____________________________.
Dirección del Centro de Trabajo:___________________________________________________.
GRADO Y TÍTULOS:
Grado de Bachiller en: .___________________________________________________________.
Otorgado por:___________________________________________________________________.
Título en: ______________________________________________________________________.
Especialidad: ___________________________________________________________________.
Otorgado por: _____________________________________________________________-_____.
REFERENTE EN LIMA: (sólo por las personas que residen en Provincias)
Nombre del Referente:___________________________ Parentesco:______________________.
Dirección: ___________________________________________Teléfono: __________________.
Información de Interés (Obligatoria):
Marque por qué medio/s se enteró de la Diplomatura de Especialización al cual postula:
Amistades ( ) Página web ( ) Aviso diario ( ) Afiche/Folleto ( ) Radio ( ) Otros ( )
¿Ha estudiado anteriormente en la Pontificia Universidad Católica del Perú? En caso de ser
afirmativa su repuesta señale su código de alumno:
DOCUMENTOS ENTREGADOS POR EL POSTULANTE:
 Fotocopia de DNI o Carne de extranjería
( )
 Copia legalizada del Grado de Bachiller del Título Pedagógico
( )
 Copia legalizada de la Partida de Nacimiento
( )
 Una foto tamaño pasaporte a color
( )
Yo _________________________________________________________________.
declaro bajo juramento que la información proporcionada en esta ficha y los
documentos que acompañan son verdaderos, y entiendo que cualquier falta a la
verdad me lleva a asumir las consecuencias que de ella devengan.
__________________________
Firma
D.N.I. o Carne de extranjería_______________
Fecha de Inscripción:____________________
Art. 9°.- El alumno, por el acto de la matrícula, se compromete a
cancelar, antes de su vencimiento, cada una de las boletas del semestre
respectivo. No hay excepción a la regla de que todas las boletas del
semestre constituyen deuda contraída con la PUCP.
Una vez matriculado en la diplomatura de especialización, el retiro
será académico más no económico. Esto quiere decir que tiene que
cancelar todo el ciclo.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ
FACULTAD DE EDUCACIÓN
Diplomatura de Especialización en
Orientación Educativa, Tutoría y Convivencia Escolar
DECLARACIÓN JURADA
Señora Decana de la Facultad de Educación de la PUCP
Yo,
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
Postulante A LA Diplomatura de Especialización, ante la imposibilidad de presentar la
documentación para mi Expediente y de acuerdo a los requisitos señalados por la PUCP en los
plazos establecidos, me comprometo a presentar la documentación requerida teniendo como
fecha límite el _______________________
DOCUMENTOS PENDIENTES:
 Fotocopia de DNI o
(
)
 Fotocopia de Carné de Extranjería
(
)
 Copia legalizada del Grado de Bachiller
(
)
 Copia legalizada del Título Profesional (ISP)
(
)
 Copia legalizada de la Partida de Nacimiento (
)
 Una foto tamaño pasaporte a color
)
(
.........................................
Firma del Postulante
D.N.I.
Lugar y Fecha