PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ FACULTAD DE EDUCACIÓN Ficha de Inscripción Diplomatura de Especialización “Orientación Educativa, Tutoría y Convivencia Escolar” Promoción 2015 FOTO Completar TODOS los datos solicitados DATOS PERSONALES: Nombre y apellidos:_______________________________________________. D.N.I.: ________________ Carné de Extranjería: ___________________________________. Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___________ Lugar de Nacimiento: _________________. Provincia: __________________ Departamento: _______________________________. Dirección domiciliaria: __________________________________________________________. Distrito: _______________ Provincia: ________________Departamento: _______________. Teléfono (domicilio): ______________ Celular): _______________ Trabajo: ____________. Dirección electrónica (obligatorio): ______________________________________________________________. Centro de trabajo: _____________________________________________________________. Cargo actual: ____________________________ Profesión:_____________________________. Dirección del Centro de Trabajo:___________________________________________________. GRADO Y TÍTULOS: Grado de Bachiller en: .___________________________________________________________. Otorgado por:___________________________________________________________________. Título en: ______________________________________________________________________. Especialidad: ___________________________________________________________________. Otorgado por: _____________________________________________________________-_____. REFERENTE EN LIMA: (sólo por las personas que residen en Provincias) Nombre del Referente:___________________________ Parentesco:______________________. Dirección: ___________________________________________Teléfono: __________________. Información de Interés (Obligatoria): Marque por qué medio/s se enteró de la Diplomatura de Especialización al cual postula: Amistades ( ) Página web ( ) Aviso diario ( ) Afiche/Folleto ( ) Radio ( ) Otros ( ) ¿Ha estudiado anteriormente en la Pontificia Universidad Católica del Perú? En caso de ser afirmativa su repuesta señale su código de alumno: DOCUMENTOS ENTREGADOS POR EL POSTULANTE: Fotocopia de DNI o Carne de extranjería ( ) Copia legalizada del Grado de Bachiller del Título Pedagógico ( ) Copia legalizada de la Partida de Nacimiento ( ) Una foto tamaño pasaporte a color ( ) Yo _________________________________________________________________. declaro bajo juramento que la información proporcionada en esta ficha y los documentos que acompañan son verdaderos, y entiendo que cualquier falta a la verdad me lleva a asumir las consecuencias que de ella devengan. __________________________ Firma D.N.I. o Carne de extranjería_______________ Fecha de Inscripción:____________________ Art. 9°.- El alumno, por el acto de la matrícula, se compromete a cancelar, antes de su vencimiento, cada una de las boletas del semestre respectivo. No hay excepción a la regla de que todas las boletas del semestre constituyen deuda contraída con la PUCP. Una vez matriculado en la diplomatura de especialización, el retiro será académico más no económico. Esto quiere decir que tiene que cancelar todo el ciclo. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ FACULTAD DE EDUCACIÓN Diplomatura de Especialización en Orientación Educativa, Tutoría y Convivencia Escolar DECLARACIÓN JURADA Señora Decana de la Facultad de Educación de la PUCP Yo, APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Postulante A LA Diplomatura de Especialización, ante la imposibilidad de presentar la documentación para mi Expediente y de acuerdo a los requisitos señalados por la PUCP en los plazos establecidos, me comprometo a presentar la documentación requerida teniendo como fecha límite el _______________________ DOCUMENTOS PENDIENTES: Fotocopia de DNI o ( ) Fotocopia de Carné de Extranjería ( ) Copia legalizada del Grado de Bachiller ( ) Copia legalizada del Título Profesional (ISP) ( ) Copia legalizada de la Partida de Nacimiento ( ) Una foto tamaño pasaporte a color ) ( ......................................... Firma del Postulante D.N.I. Lugar y Fecha