TRAUMA CRANEOENCEFALICO DIANA CAROLINA GONZALEZ SALAZAR MEDICINA X SEMESTRE GRUPO A3 TEC GRAVE Se define como una lesión que produce coma no relacionado con causas extracraneales, que persiste mas allá del periodo de reanimación aguda. CLASIFICACION DEL TCE Mínimo Todo lo siguiente: • No hay pérdida de conocimiento ni amnesia. • Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 15, memoria y estado de alerta normal sin déficit neurológico focal. • Sin fractura de cráneo deprimida palpable. CLASIFICACION DEL TEC Leve Cualquiera de los siguientes: • • • • • Pérdida corta de la conciencia (< 5 min.). Amnesia para el evento. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 14. Alteración del estado de alerta o la memoria. Fractura de cráneo deprimida palpable. CLASIFICACION DEL TEC Moderada o potencialmente severa Cualquiera de los siguientes: • Pérdida prolongada de la conciencia (> 5 min.). • Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow menor de 14. • Déficit neurológico focal. • Convulsión postraumática. • Lesión intracraneana detectada en la tomografía computarizada. Escala de Glasgow TEC GRAVE Dx ESCALA DE GLASGOW NO ABREN OJOS (estímulos dolorosos) NO HABLAN NO SIGUEN ORDENES COMA TEC GRAVE ESCALA DE GLASGOW – Valoración motora agentes paralizantes – Apertura ocular inflamacion midriasis: mal pronostico (reflejos pupilares) Indica el lado donde se encuentra la lesión – Respuesta vocal intubado TEC GRAVE Estudios complementarios fase aguda: – TAC inicial y repetir a las 12-24 hrs Las indicaciones para solicitar T.A.C. son: • Todo paciente con Glasgow de 12 o menos. • Cefalea que perdure por más de 24 horas luego del T.E.C. • Convulsiones luego del T.E.C. independientes del Glasgow. • Signos de focalización independiente del Glasgow. • Paciente con T.E.C. grado I que no mejora en 24 horas. • En todo trauma abierto (bala, machete, etc.) TEC GRAVE – TAC, valora: LESIONES PRIMARIAS Hematomas (presencia y localización) Contusiones Edema Hemorragias petequiales en la sustancia blanca ( lesión de axones) extensa COMA coagulo grande o contusión importante Qx TEC GRAVE LESIONES SECUNDARIAS: pueden prevenirse y tratarse. – Hipotensión, hipoxia y la herniacion con HTE, por efecto masa. Hipoxia y choque: mal pronostico ( 1er nivel de tto) (intubar de urgencia) Isquemia cerebral infartos hemorragicos TEC GRAVE Causas de lesión cerebral secundaria Disminución de la oferta de oxígeno – Causa intracraneal: Aumento de la PIC Edema cerebral Colecciones: Hematomas, empiema Hidrocefalia Depresión respiratoria de origen central – Causa extracraneal Obstrucción de la vía aérea: aspiración Trauma torácico, contusión pulmonar, SDRA, neumonía, neumotórax Hipotensión sistémica Anemia severa Aumento del consumo de oxígeno – – – – – Dolor Fiebre Convulsiones Agitación Esfuerzo ventilatorio TEC Rx simple de columna cervical, lateral,(C7- T1) se debe solicitar a todo paciente con T.E.C, máxime si se presenta trauma facial, dolor a la palpación de cuello o rigidez de cuello. Esta asociación de T.E.C. y trauma cervical se presenta hasta en el 20% de los casos. TEC Rx de Tórax Los pacientes inconscientes pierden los mecanismos de defensa pulmonar como la tos, el bostezo y el suspiro. Estos pacientes broncoaspiran silenciosamente TEC Estudio de laboratorio • Hemoleucograma completo y sedimentación. • Creatinina y nitrógeno ureico. • Ionograma. • Gases arteriales. • Pruebas de coagulación. • Hemoclasificación. MANEJO NO QX DE TEC MEDIDAS GENERALES – NADA VÍA ORAL – SONDA NASOGÁSTRICA – SONDA VESICAL. – CABEZA LEVANTADA Y CENTRADA (30º) – REPOSO ABSOLUTO – LÍQUIDOS ENDOVENOSOS Euvolémico No se debe deshidratar al paciente. Las soluciones isotónicas son las ideales porque no agravan el edema cerebral. Proscrita la dextrosa a cualquier concentración. Se utiliza solución salina normal a razón de 35cc por Kg/día o 1800cc/mt/día. TEC PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES – Pulmonar: > frecuentes > agravan. • Drenaje postural. • Cambio de posición • Nebulizaciones con solución salina, • El monitoreo de los gases arteriales debe ser seriado en los pacientes inconscientes y de acuerdo con el estado clínico en los pacientes conscientes. TEC Gástricas. – úlceras de estrés hemorragia digestiva Sulcralfate 1 gr c/6 horas por vía oral. SNG metoclopramida, cisapride TEC Vasculares – Heparinización con dosis de 5000 U de Heparina cada doce horas. Debe tenerse presente el resultado de las pruebas de coagulación que se solicitaron al ingreso TEC Cutáneas y Osteomusculares – Cambios de posición frecuentes. TEC PRESIÓN INTRACRANEAL monitorizar despues de la 1ra TC en pte que no pasan a QX. Mantener <o = 20 mmHG – Pte QX : monitores de PIC al final de la Qx (edema) – Monitores de 2 tipos: Catéter intraventriculares (se prefiere, permite drenar LCR) Dispositivos que miden en espacio subaracnoideo,subdural, parénquima cerebral.( mas utilizado) Complicaciones: imprecisión, 5% infección( AB profilácticos, cambio d 5-7 días) TEC MANEJO HIPERTENSION ENDOCRANEAL – Drenar liquido ventricular – Manitol bolos de 0.25mg a 1 gr/kg se repite c 4 – 6 hrs. (monitorizar osmolaridad del suero) MANEJO QX DE TEC Coágulos grandes o contusiones grandes > 25 – 30 cm3 efecto masa Deterioro neurológico Lesión cerebral progresiva Tratamiento Neuroquirúrgico Indicaciones de Craniotomia y Evacuación de Hematomas Intracraneales – A. Hematoma Epidural 1. Hematoma con un volumen ≥30 cc 2. Grosor del hematoma >15 mm 3. Desviación de la linea media >5mm 4. Hematoma con localización temporal 369 5. Compresión de cisternas mesencefálicas TEC Indicado tto medico en pte sin lo anterior, pero vigilar: – midriasis unilateral – signos neurológicos focales – Deterioro rápidamente progresivo del estado de conciencia. expansión del hematoma y herniación TC TEC El drenaje en los primeros 70 min de instauradala midriasis buen pronóstico y significativa del riesgo de muerte. La mortalidad es de 100% cuando la anisocoria ha persistido por más de 70 minutos. El drenaje de quirúrgico en las primeras 2 horas de deterioro del estado de conciencia y aparición de coma se asocia a buena recuperación y reducción del riesgo de muerte. TEC Hematoma epidural en fosa posterior INDICACIONES DE NEUROCIRUGIA: 1. 2. 3. 4. Volumen de hematoma > 10cc Grosor > 15 mm DLM > 5 mm Compresión de IV ventrículo y cisternas mesencefálicas 5. Presencia de hidrocefalia251 TEC Hematoma Subdural Indicaciones de evacuación neuroquirúrgica: 1. Grosor del hematoma > 10 mm 202,212,376 2. Desviación de la linea media (DLM) > 5 mm 3. Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM > 5 mm 4. Presencia de lesiones intracraneanas con compresión de cisternas mesencefálicas asociadas al hematoma subdural. EVACUACION 1RAS 2 HRS FAVORABLE TEC Hematoma Intraparenquimatoso Indicaciones: 1. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con ECG ≥ 6 puntos 2. DLM ≥ 5 mm 3. Compresión de cisternas mesencefálicas 4. Contusión hemorrágica en lóbulo temporal con efecto de masa 5.Contusión hemorrágica con hipertensión intracraneana intratable TEC Lesiones de Fosa Posterior Indicaciones tto Qx: 1. Hematoma cerebeloso >3 cm252 2. DLM > 5 mm 3. Compresión de IV ventrículo y cisternas mesencefálicas 4. Presencia de hidrocefalia 5. Lesiones intracraneanas asociadas 6. Lesión en fosa posterior con deterioro del estado neurológico TEC Fractura de Bóveda Craneana con Hundimiento Indicaciones: 1. Fractura con hundimiento ≥ al grosor del hueso 2. Fractura con hundimiento ≥ 1 cm 3. Penetración de la duramadre 4. Fractura con hematoma intracraneano importante 5. Compromiso de seno frontal 6. Neumoencéfalo 7. Fractura contaminada 8. Presencia de infección 9. Deformidad TEC Fracturas de la Base del Cráneo Indicaciones de cirugía de emergencia: A. Emergencia en un primer tiempo A.1. Lesión vascular: encarceración, compresión y oclusión de arteria carótida interna y/o sistema vertebro-basilar A.2. Compresión del nervio y/o el quiasma óptico A.3. Herida facial con destrucción de tejidos blandos A.4. Fractura abierta B. En segundo tiempo B.1 Reparación de fístulas de LCR B.2 Compresión de nervios craneales: VII, IX, X, XI y XII. Craniectomía Descompresiva Remoción quirúrgica de un segmento de la bóveda craneana con el fin de descomprimir el encéfalo y reducir la presión intracraneana. Alternativa terapéutica en los pacientes con hipertensión endocraneana (>30 mmHg) COMPLICACIONES TEC EPILEPSIA POSTRAUMATICA HIDROCEFALIA FUGA DE LCR ( otorrea, rinorrea) FRACTURAS DE CRANEO COMPLICACIONES MEDICAS DEL TEC – NEUMONIA – TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA – HEMORRAGIA DEL TGI – TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS