Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo FORMATO N°: FT-SST-02 SG-SST Fecha: 27/7/2022 Versión: 001 Página 1 de 3 LISTA DE VERIFICACION ANDAMIO COLGANTE LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJO EN ALTURAS OBRA: TIPO DE TRABAJO: Los trabajadores cuentan con afiliación vigente a SI NO seguridad social Fecha del Permiso (solo se concede el permiso por 1 semana, si la actividad es repetitiva) Del: día___ mes ___año ___ Hora___ Minutos____ am.___ pm____ CONTRATISTA: Altura aproximada a la cual se va a realizar el trabajo Se requiere de permisos adicionales para trabajo en: Espacios Confinados Energías Peligrosas Izaje de cargas Al: día ___mes ___año___ En caliente NO La seguridad de este trabajo depende de su responsabilidad al VERIFICAR cada uno de los parámetros del listado. Conceda el permiso SOLO SI SE CUMPLE EL 100% de las condiciones de seguridad requeridas y el trabajador se encuentra en perfectas condiciones sicológicas, físicas y de salud. Marque con una X. SI : Llene esta casilla si el parámetro se requiere para desarrollar el trabajo y SI se cumple. NO : Llene esta casilla si el parámetro se requiere para desarrollar el trabajo y NO se cumple. NA : Llene esta casilla si el parámetro no se requiere para desarrollar el trabajo. N° PERMISO DADO A: C.C Firma 1 2 3 4 5 SEMANA PARAMETRO A VERIFICAR Nº LUGAR DE TRABAJO 1 Está encerrado el sitio de trabajo que impida el paso de personas ajena a la actividad 2 Existe un buen anclaje requerido para el aseguramiento o instalación de línea de vida 3 Está bien instalada la línea de vida y es certificada 4 El sitio posee protección de seguridad para caída de objetos y está aislado el área debajo de la cual se realizará el trabajo LUNES SI NO NA MARTES SI NO NA MIERCOLE S SI NO NA JUEVES SI NO NA VIERNES SI NO NA SABADO SI NO NA DOMINGO SI NO NA Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo FORMATO N°: FT-SST-02 SG-SST Fecha: 27/7/2022 Versión: 001 Página 2 de 3 LISTA DE VERIFICACION ANDAMIO COLGANTE 5 Se cuenta con manila para amarrar las herramientas cuando se esté realizando el trabajo 6 El peso / volumen de las piezas, elementos o equipos que se van a manipular en lo alto es adecuado para la capacidad de la plataforma de trabajo y de la persona(s) que realizará el trabajo La plataforma de trabajo es firme y se encuentra en orden 7 La plataforma de trabajo cuenta con barandas La plataforma de trabajo tiene el piso cubierto para evitar caída de objetos pequeños por rendijas TRABAJADOR 8 Tiene bien colocado y asegurado el arnés integral 9 El trabajador posee línea de vida y es certificada 10 Cuenta con los elementos de protección personal en buen estado SEMANA PARAMETRO A VERIFICAR 11 El trabajador manifiesta que sus condiciones físicas son adecuadas para realizar la actividad y están certificados por entidad competente ANDAMIOS COLGANTES 12 Los canes para el armado del andamio son resistentes y de buena madera 13 El andamio cuanta con rodapié, barandas (pasamanos) de 90c.m de altura (costal lateral y frontal) y se encuentran en buen estado 14 Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o cualquier estructura sólida del edificio. 15 Los cables, las uniones, el sistema de frenos se encuentran en buen estado 16 La separación entre el andamio y el edificio no sobrepasa los 30 cm. 17 Las plataformas están completas y amarradas entre si. 18 El andamio se encuentra nivelado LUNES SI NO NA MARTES SI NO NA MIERCOLE S SI NO NA JUEVES SI NO NA VIERNES SI NO NA SABADO SI NO NA DOMINGO SI NO NA Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo FORMATO N°: FT-SST-02 SG-SST Fecha: 27/7/2022 Versión: 001 Página 3 de 3 LISTA DE VERIFICACION ANDAMIO COLGANTE 19 20 Los anclajes de las maquinas colgantes son seguros, anclados con cerchas a nervios de la losa, amarrados con cable galvanizado y amarrados con pernos. Si se usan cerchas ó cargueras como punto de anclaje, el 70% de la longitud está dentro de la losa 21 Las maquinas colgantes tienen zarán alrededor para impedir la caída de objetos 22 Los tarros y canecas usadas para la mezcla de la arena están clavadas a la maquina colgantes 23 El andamio se encuentra limpio y libres de obstáculos para impedir la caída de objetos y de personas PERMISO DADO POR Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo C.C Hora final Hora___ pm___ Hora___ pm___ Hora___ pm___ Hora___ pm___ Hora___ pm___ Hora___ pm___ Hora___ pm___ Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma min___ am___ min___ am___ min___ am___ min___ am___ min___ am___ min___ am___ min___ am___ ENCARGADO O MAESTRO COMO TESTIGO COORDINADOR DE SST FIRMA: FIRMA: CEDULA: CEDULA: OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
