HIGIENE DE MANOS. DEFINICIÓN DEL INDICADOR. La higiene de manos constituye el método más importante, sencillo y efectivo para reducir la transmisión de microorganismos entre los pacientes. Su importancia radica en que de las diversas formas de diseminación de las infecciones relacionadas con la atención de la salud, la de contacto directo a través de las manos es la forma más común. Por lo tanto, la higiene de manos debe convertirse en un procedimiento estandarizado y tomarse como un indicador de calidad mesurable para conocer la eficiencia con la que se otorga atención a los pacientes. Para efectos de este indicador se describen dos técnicas: 1) lavado de manos antiséptico, el que se lleva a cabo para eliminar el mayor número de microorganismos por medio del lavado con agua y jabón antiséptico; 2) descontaminación de manos con soluciones alcoholadas, que consiste en la aplicación de una sustancia antiséptica sobre las manos sin el uso de agua o técnicas de secado. INTRODUCCIÓN. Los prestadores de servicios de salud de todas las instituciones deben establecer las normas, requisitos y procedimientos indispensables que han de cumplir todos los integrantes del personal para garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio a un costo razonable y con un mínimo de riesgo posible. Es por ello que en la Norma Oficial Mexicana 045-SSA2-2005, Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales, se establecen ocho programas prioritarios, el primero de los cuales es la higiene de manos. Para los profesionales de enfermería resulta in dispensable establecer indicadores de proceso a fin de llevar a cabo la gestión de calidad en el cuidado, por lo tanto, la higiene de manos es un procedimiento crítico para disminuir los riesgos de transmisión de microorganismos. La higiene de manos ha demostrado ser efectiva en la reducción de la morbimortalidad por infecciones hospitalarias, así como en los costos genera dos por estancias prolongadas. A mediados del siglo XIX, una de las causas principales de muerte en mujeres jóvenes que daban a luz era la sepsis puerperal; actualmente se conoce que esta infección es causada por Streptococcus pyogenes. En 1846 el Dr. Ignaz Philipp Semmelweis, un joven obstetra. noté que simultáneamente con la introducción de las autopsias generales, aumentaron las muertes por sepsis puerperal; observó que los médicos y estudiantes que auscultaban a mujeres que habían muerto por esa causa, luego iban directamente a los pabellones donde examinaban repetidamente a mujeres en trabajo de parto Semmelweis advirtió que pocas madres marían de sepsis puerperal en los pabellones atendidos por parteras y sabía que és tas no participaban en las autopsias; con base en estos hechos dedujo que "algo" era transportado en las manos de los médicos y estudiantes de las salas de autopsia a los pabellones. A fin de contra restarlo, introdujo un simple régimen de lavado de manos. Las tasas de muerte por sepsis puerperal disminuyeron en el Pabellón la mortalidad por este problema era de 8% y con la introducción del régimen se redujo a 1.5%; este pabellón era atendido por médicos y estudiantes de medicina. El pabellón I estaba a cargo de parteras y su tasa de infección era de 1,5 a 2%. En 1970, Katherine Sprant demostró que un breve lavado de manos con agua y jabón removía casi todos los bacilos gramnegativos que quedaban en las manos de enfermeras que acababan de cambiar pañales a los niños. En 1980, el finlandés Ojajarvi demostró que algunos microorganismos gram positivos no pueden ser destruidos tan fácilmente como los gramnegativos; para remover estas bacterias se requieren sustancias como el alcohol y la clorhexidina. No obstante, la higiene de manos realizada cuidadosamente durante 15 segundos con agua y jabón resulta extraordinariamente eficaz para reducir el transporte de bacterias. También puede utilizarse un antiséptico para disminuir de manera efectiva la flora transitoria o residente de las manos. El punto más importante consiste en incrementar y asegurar la higiene de manos antes y después del contacto con pacientes. La higiene de manos es un método antiguo, sencillo y efectivo de gran importancia para evitar la transmisión de microorganismos de una persona a otra, constituye la clave de la prevención y con trol de las infecciones hospitalarias. Representa una medida de seguridad que protege al paciente, al personal, a los familiares y visitantes; no puede exagerarse la importancia de este proceso, ya que los microorganismos e infecciones se diseminan realmente por las manos. El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta. Georgia recomienda un programa permanente en los hospitales para asegurar que todo el personal se lave las manos con un antiséptico elegido por el nosocomio (incluso cuando se utilicen guantes) después de atender a un paciente. Resulta imperativo hacerlo cuando el paciente tiene microorganismos de importancia clínica o epidemiológica, como: en el caso de bacterias multirresistentes, o después de tener contacto con excretas como heces, orina, o secreciones. El personal de enfermería siempre ha de lavarse las manos: antes de realizar procedimientos invasivos, de tener contacto con heridas o tocar a pacientes especialmente susceptibles a las infecciones. En las unidades de cuidados intensivos deberán descontaminarse las manos antes de cada visita a los pacientes y después de realizar otras actividades entre un enfermo y otro. Para llevar a cabo en forma adecuada el procedimiento de higiene de manos es importante delimitar con precisión los siguientes términos: a) Flora transitoria de la piel, también conocida como flora contaminante no colonizante, debe tenerse cuidado con ella porque se transmite fácilmente a través de las manos, a menos que sea removida con las técnicas de higiene de manos. Algunos microorganismos, particularmente bacterias gram negativas como Escherichia coli sobreviven de manera muy precaria en la piel, de ahí que se les considere dentro de este tipo de flora b) Flora residente o colonizante, es decir, organismos persistentemente aislados en la piel de la mayoría de las personas; se considera que estos seres microscópicos son residentes permanentes de la piel y no se remueven con facilidad por fricción mecánica. c) Jabón antimicrobiano, contiene un ingrediente contra la flora de la piel, no es irritante y presenta un amplio espectro antimicrobiano; es de acción rápida y puede usarse con frecuencia. d) Soluciones alcoholadas, son productos elaborados a base de alcohol etílico o isopropílico con una concentración mayor al 60% y algunos emolientes. MARCO LEGAL. Como parte de la atención hospitalaria la vigilancia epidemiológica incide en los procesos técnicoadministrativos de las unidades de salud y en el mejoramiento continuo de la atención, ya que facilita la generación de bases de información que aportan los conocimientos necesarios para un control de gestión integral con participación de todo el equipo de salud. La vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales se inscribe dentro de estos propósitos al permitir la aplicación de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario para la identificación temprana y el estudio de las infecciones intrahospitalarias, además, constituye un instrumento de apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que deben establecerse en los hospitales. La Norma Oficial Mexicana 045-SSA2-2005, Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales, define y establece el manejo de enfermedades adquiridas en el hospital, secundarias a procedimientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos, así como a enfermos portadores: determina lineamientos de recolección sistematizada de información y aplicación de medidas de prevención y control como programas prioritarios, considerando la higiene de manos como el primero de ellos. El Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta, Georgia, publicó en 1985 las siguientes guías: Uso de agentes antimicrobianos locales para la prevención de infecciones de las heridas quirúrgicas, Guías para el lavado de manos y el control ambiental hospitalario, Indicaciones para el lavado de manos, La preparación preoperatoria de la piel del paciente y las manos del equipo quirúrgico. En 2002 publicó la guía: Lavado de manos en el personal de salud. En octubre de 2005 la OMS a través de la Alianza Mundial por la Seguridad del paciente da a conocer el 1" Reto Mundial: "Una atención limpia es una atención más segura", proponiendo una técnica de higiene de manos en cinco momentos esenciales. Este reto mundial centra su atención en mejorar las normas y prácticas de higiene de manos en la atención médica, así como en aplicar intervenciones eficaces y promover que los diferentes sistemas de salud lo adopten, involucrando en los planes de acción a pacientes, usuarios, familiares y prestadores de atención médica. En México, el 1 de octubre de 2008, la Secretaría de Salud se suma al esfuerzo propuesto por la OMS, lanzando la Campaña Sectorial "Está en tu manos", la cual tiene como objetivos: proteger la seguridad de los pacientes atendidos en los establecimientos de salud, recordar a los profesionales de la salud la importancia que tiene la correcta higiene de manos en la prevención de infecciones intrahospitalarias y homologar los criterios sobre las técnicas de higiene, capacitando al personal sobre el uso de soluciones alcoholadas. A partir del 1 de enero de 2009 en todos los hospitales certificados por el Consejo de Salubridad General, y de acuerdo a los estándares internacionales para la acreditación de la Joint Commission International, se integran las metas internacionales para la seguridad del paciente. Dentro de las seis metas internacionales se incluye la meta cinco, que consiste en reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica, teniendo como elementos mesurables el desarrollo e implementación de un programa efectivo para la higiene de manos, sustentado en guías actualizadas y aceptadas. OPERACIONALIZACIÓN DEL INDICADOR. Para establecer el indicador es necesario describir en forma secuencial el proceso de higiene de manos, posteriormente se introducen el flujograma y el diagrama PEPSU como herramientas para analizar el proceso y determinar los puntos críticos de la calidad. Para el presente indicador se refieren dos procedimientos: el lavado de manos antiséptico y la descontaminación con soluciones alcoholadas. PROCEDIMIENTO DE LAVADO DE MANOS ANTISÉPTICO. Concepto: Es el proceso que se lleva a cabo para eliminar el mayor número de microorganismos de las manos por medio del lavado mecánico con productos antisépticos, antes y después de tocar a un paciente o de llevar a cabo cualquier procedimiento." Objetivos: Eliminar la flora transitoria de las manos. Disminuir la contaminación y prevenir la propagación de los organismos patógenos a otros pacientes o áreas no contaminadas. Principios: El agua y el jabón sirven como medios de arrastre mecánico de los microorganismos que se encuentran en las manos. El jabón saponifica las grasas. La disminución de los microorganismos patógenos aumenta la seguridad del ambiente hospitalario Indicaciones: Antes del contacto con el paciente. Antes de realizar una actividad aséptica Después del contacto con líquidos corporales o excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o manipulación de apósitos de heridas Después del contacto con el paciente. Material y equipo: Lavabo. Agua corriente. Jabonera con solución antiséptica Toallas desechables. Cesto de basura. Descripción del procedimiento: Verificar que el material y el equipo se hallen completos antes de iniciar la higiene de manos. Abrir el grifo del agua graduando el chorro para que no salpique. Mojar las manos. Aplicar jabón antiséptico en las manos. Frotar las manos con el jabón antiséptico empezando por las palmas, continuar con el dorso, espacios interdigitales, incluyendo dedos pul gares, uñas y finalmente muñecas. Realizar el procedimiento anterior durante treinta a sesenta segundos, dependiendo del momento de lavado. Enjuagar perfectamente en la misma forma del frotado, sin dejar rastros de jabón. Secar con toallas desechables y cerrar la llave del agua con las mismas toallas o tomar otra toalla desechable, cerrar la llave del agua, desechar la toalla y tomar una más para secarse las manos. Precauciones: Es común que después del lavado de manos las manijas del grifo del agua se cierren sin la toalla desechable y con ello vuelven a contaminarse. Puntos importantes: El lavado de manos es el procedimiento más importante para el control de las infecciones relacionadas con la atención médica. Las manos se contaminan al contacto con cada paciente y con el equipo que se usa en él. Los anillos, relojes y pulseras alojan y transportan microorganismos; es necesario retirarlos al efectuar la práctica de lavado de manos. En el espacio entre los dedos y debajo de las uñas se encuentra el mayor número de microorganismos, por lo que se deben mantener las uñas cortas, limpias y sin esmalte. Para secarse las manos es necesario hacerlo con toallas desechables. La práctica de higiene de manos no tiene sustituto. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. PROCEDIMIENTO DE DESCONTAMINACIÓN DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHOLADAS. Concepto: Es la descontaminación de las manos mediante la aplicación de un antiséptico elaborado a base de so luciones alcoholados que se utiliza sobre piel seca en presencia de manos limpias y libres de materia orgánica. Objetivos: Prevenir la transmisión de microorganismos entre paciente y paciente. Reducir la flora residente y eliminar la flora transitoria presente en la piel. Disminuir el riesgo de infecciones en el personal de la salud. Principios: La actividad antimicrobiana de los alcoholes se atribuye a su capacidad de desnaturalizar las proteínas en concentraciones de 60 a 95%. Los alcoholes tienen actividad germicida, excelente contra bacterias gram positivas y gram negativas incluyendo bacterias multirresistentes. Las manos agrietadas o resecas favorecen la colonización de flora microbiana transitoria. La eficacia de los productos de higiene de manos a base de alcohol se ve influida por varios factores, como el tipo de alcohol, tiempo, dosis de contacto y si las manos están moja das cuando se aplique el alcohol. Indicaciones: Cuando las manos se encuentren visiblemente limpias. Antes del contacto con el paciente. Entre el contacto con cada paciente. Después del contacto con piel intacta. Después del contacto con superficies inanimadas u objetos ubicados en el área alrededor del paciente. Contraindicaciones: En procedimientos invasivos. Manos visiblemente sucias con materia orgánica. Material: Dispensador de alcohol en gel o solución alcoholada de bolsillo. Descripción del procedimiento: Retirar anillos, reloj y pulseras, Colocar de 3 a 5ml. de gel alcoholado en la palma de la mano. Frotar las manos con la solución alcoholada empezando por las palmas, continuar con el dorso y espacios interdigitales, incluyendo dedos pulgares, uñas y finalmente muñeca. Permitir que se seque el producto. Precauciones: La descontaminación de manos con soluciones alcoholadas está indicada en procedimientos no invasivos que impliquen contacto con piel intacta. Puntos importantes: No utilice simultáneamente el lavado de manos con agua y jabón con la descontaminación de manos con soluciones alcoholadas. Espere que la solución alcoholada seque por completo y evite agitar las manos. En el manejo de sangre o líquidos corporales, el lavado de manos será con agua y jabón antiséptico. Antes de realizar la descontaminación de manos, éstas deben estar visiblemente limpias y libres de materia orgánica. En caso de alergia a los ingredientes de las soluciones alcoholadas, notificar al servicio y practicar lavado de manos antiséptico antes y después de cada procedimiento. FLUJOGRAMA Para cumplir con su objetivo, el procedimiento de higiene de manos requiere que se lleve a cabo en el momento indicado y sin omitir ninguna de las actividades que implica. Estas actividades se determinan de manera secuencial en el siguiente diagrama de flujo, en el cual se incluyen los procedimientos de lavado de manos antiséptico y descontaminación con soluciones alcoholadas. DIAGRAMA PEPSU. La higiene de manos es una medida de seguridad para el personal, pacientes, familiares y visitantes dentro del ámbito hospitalario. El personal de enfermería debe llevar a cabo el proceso estandarizado para lograr el objetivo de proporcionar una atención de calidad. El diagrama PEPSU contiene las actividades y movimientos necesarios para el desarrollo del proceso. DESCRIPCIÓN DEL INDICADOR. Es una herramienta que sintetiza los puntos más importantes del indicador, a fin de mantener una dirección, control y evaluación del mismo. METODOLOGÍA. Para determinar este indicador se aplica un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y longitudinal, diseñado por fases, entre las que se incluyen etapas de observación que se alternan con periodos de intervención para la mejora continua. El universo de estudio comprende al personal de enfermería de todos los turnos y servicios; se utiliza un muestreo probabilístico con base en el cual se determina el tiempo de cada periodo de observación. La recolección de los datos se lleva a cabo mediante un instrumento elaborado específicamente para este fin, previamente validado para evaluar el proceso de higiene de manos. Contiene 11 variables que describen el momento adecuado y la forma correcta de lavarse las manos. Cada una de las variables tiene un valor numérico; se asigna un valor de un punto a las actividades necesarias y dos a las indispensables, la suma total debe ser de 13 puntos, y su consecución implica un cumplimiento excelente. Para el análisis de resultados se aplica la estadística descriptiva con el fin de obtener el in dice de eficiencia global que representa el estándar alcanzado; una vez determinado dicho estándar, se diseña un programa de mejora continua y se establecen metas. ESTRATEGIAS DE MEJORA CONTINUA. Existen diferentes estrategias que se ha demostrado contribuyen a elevar y mantener el índice de eficiencia del proceso de higiene de manos dentro de los hospitales. Debe insistirse en su práctica, ya que se ha comprobado que a pesar del conocimiento histórico sobre la transmisión de microorganismos a través de las manos por el personal de salud, esta higiene no se efectúa a menos que se sensibilice constantemente acerca de ello. Otros elementos relevantes para el proceso de mejora son: el trabajo en equipo, la comunicación efectiva y una actitud positiva hacia la prevención de infecciones. ESTRATEGIAS DE MEJORA CONTINUA. Establecer un sistema adecuado de provisión de los insumos básicos para la higiene, como dispensadores de jabón, lavabos, soluciones alcoholadas, toallas desechables, etc. Realizar observación directa así como retroalimentar el cumplimiento del procedimiento para determinar cuáles son las intervenciones más apropiadas para pro mover la higiene de manos. Sensibilizar al personal de enfermería sobre la importancia de la higiene de manos. Proporcionar educación para la salud dirigida en tres niveles: individual, interpersonal (interacciones entre grupos) y en la comunidad (pacientes y familiares), utilizando diferentes estrategias educativas. Impartir educación continua utilizando lenguaje sencillo e incluir el uso de material didáctico como carteles, folletos, videos, botones, entre otros, los cuales permitan ejemplificar la higiene de manos. Estos folletos se distribuyen de manera personalizada y los carteles se colocan en áreas estratégicas, de tal forma que sean observados por todo el personal. Establecer una campaña permanente de higiene de manos dentro de la institución. Distribuir soluciones alcoholadas de forma individual para promover su uso. Capacitar a todo personal de nuevo ingreso sobre la higiene de manos. Dar a conocer la frecuencia de infecciones nosocomiales en los servicios hospitalarios. Evaluar el impacto de las medidas antes mencionadas. Realizar evaluaciones directas y multidisciplinarias a través de estudios de sombra, los cuales pueden evaluar si el lavado se realiza en el momento indicado y de acuerdo a la técnica de higiene de manos referida, con el propósito de recopilar in que refleje de forma objetiva las prácticas y conocimientos respecto al proceso. LAVADO DE MANOS ASÉPTICO. DESCONTAMINACIÓN DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHOLADAS.
