NOMBRE DEL ALUMNO: ________________ DESARROLLO FÍSICO TALLA (CM): _______ PESO (KG): _________ MEDIDA DE CINTURA (CM): _______ MEDIDA DE CADERA (CM): ________ INDICE DE MASA CORPORAL: ______ Marque con un X las opciones que respondan a lo que se indica: HISTORIA SOCIO-FAMILIAR DEL ALUMNO: PERSONAS QUE VIVEN CON ÉL/ELLA: • • • • • • • • Padres Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos Solo (a) Otro PERSONAS CON LAS QUE PASA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO: • • • • • • • • Padres Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos Solo (a) Otro GRADO Y GRUPO: _______ ACTIVIDAD A LA QUE DEDICA MÁS TIEMPO DURANTE EL DÍA: • • • • • • • • • Jugar Hacer algún deporte Hacer tarea Utilizar algún aparato electrónico Salir con amigos Salir con la familia Trabajar Hacer tareas domesticas Otras NÚMERO DE HERMANOS: _________ LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: _______ APOYOS ESPECÍFICOS PERMANENTES: • • • • BASTON BLANCO SILLA DE RUEDAS OTRO NINGUNO
