UNIVERSIDAD NORBERT WIENER —Facultad de Ciencias de la Salud — Medicina Humana Datos para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-Lima-Lima 2022 Autoría: Cubas Aguilar Mery; Del Aguila Marcos Tamara; Espinoza Malpica Dacielly; Espiritu Lopez Olenka; Eugenio Pichihua Aldair; Flores Loayza Catherine; Flores Rojas Jahzeel; Gallardo Pinedo Camila; Garay Palomino Abigail; Garcia Humareda Yaritza. INDICE INDICE ......................................................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN: ........................................................................................................ 1 1. CAPÍTULO I: PROBLEMÁTICA............................................................................. 3 1.1. ANTECEDENTES: ......................................................................................... 3 1.2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN................................................................. 5 1.3. OBJETIVOS: .................................................................................................. 7 1.3.1. Objetivos generales: ............................................................................... 7 1.3.2. Objetivos específicos: ............................................................................. 7 1.4. 2. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ......................................................................... 8 2.1. 3. 4. 5. RELEVANCIA: ............................................................................................... 7 MARCO TEÓRICO:........................................................................................ 8 CAPÍTULO III: METODOLOGÍA .......................................................................... 16 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN: ......................................................................... 16 3.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: .................................................................... 17 3.3. ESCENARIO DE ESTUDIO Y PARTICIPANTES: ........................................ 18 3.4. ESTRATEGIAS DE PRODUCCIÓN DE DATOS: ......................................... 18 3.5. ANÁLISIS DE DATOS: ................................................................................. 18 3.6. CRITERIOS DE RIGOR: .............................................................................. 20 3.7. ASPECTOS ÉTICOS: .................................................................................. 20 CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ......... 21 4.1. RESULTADOS Y TRIANGULACIÓN: .......................................................... 21 4.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS: ................................................................. 24 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ...................................................... 26 5.1. CONCLUSIONES: ....................................................................................... 26 5.2. RECOMENDACIONES: ............................................................................... 27 6. REFERENCIAS: .................................................................................................. 28 7. ANEXOS: ............................................................................................................ 30 Página |1 INTRODUCCIÓN: El presente tema de investigación trata de los cánceres infantiles más frecuentes de manera simple. Está realizado para ponerlo a disposición de los médicos del primer nivel de atención para ayudarlos a hacer un diagnóstico precoz y mejorar las posibilidades de curación. Entonces, cuando el diagnóstico es tardío, el cáncer es más avanzado porque la evolución del cáncer infantil es muy rápida y de alta gravedad. Entonces, el tratamiento se vuelve largo, tóxico, muy caro y muy difícil para el equipo multidisciplinario de atención y finalmente con pronóstico reservado. Al revés, cuanto el diagnóstico es más temprano y el tratamiento es adecuado, el 80% de los niños se curan, con menos costo, menos sufrimiento y menos secuelas. En el año 2005, cuando la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y Sanofi-Aventis iniciaron una licitación para proyectos, la Asociación L’Avenir con el acuerdo de la Sociedad Marroquí de Hematología y Oncología Pediátrica ( SMHOP) y las unidades hospitalarias de Hematología y Oncología Pediátrica de Marruecos realizó el proyecto “ Campaña nacional para el diagnóstico precoz del cáncer en el niño”. Este proyecto está dirigido a 3 grupos: el público en general, la familia y los profesionales del primer nivel de atención. Para el público en general, la Asociación Lalla Salma de lucha contra el Cáncer organizó una campaña de sensibilización y de información del 16 de mayo hasta el 16 de junio 2006 con mensaje principal “El cáncer es curable si el diagnóstico es precoz y el tratamiento adecuado”. Referente a los profesionales de la salud, un estudio cualitativo de las causas del retraso del diagnóstico ha mostrado la importancia de este grupo: a menudo no piensan al cáncer en la niñez y cuando lo piensan. se requiere mantener actualizado los conocimientos. Página |2 Es la leucemia aguda la que más afecta a la población en edad pediátrica. Su etiología multifactorial exige el estudio de los componentes genéticos y ambientales involucrados en el desarrollo de esta condición. Así mismo, prevenir posibles riesgos genéticos, que afecten a más individuos del círculo familiar . Por ello, es de suma importancia la detección temprana ante cualquier posible signo que muestre el paciente, tomando en cuenta el historial genético. Es importante apreciar la forma en que los factores medioambientales contribuyen a la enfermedad y a su riesgo de recurrencia, entender las alternativas u opciones para manejar el riesgo y elegir un curso de acción que parezca apropiado en vista de los peligros, perspectivas familiares, principios éticos y religiosos. El hecho de que esté relacionado con la genética, es de vital importancia conocer su etiología. El objetivo del presente trabajo es interpretar datos para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-Lima-Lima 2022. Además, recopilar datos para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-Lima-Lima 2022.Así también el fin del mismo es concientizar a las personas de prevenir dicha enfermedad. Las primeras pruebas de la base genética de la LMA provienen del análisis citogenético, donde se detectaron cambios a nivel cromosómico como traslocaciones, deleciones, inserciones, monosomías, trisomías, poliploidías y otras aberraciones. Se pudo observar que una o más de las anomalías citogenéticas son encontradas en aproximadamente el 55% de los pacientes con LMA debido a esto configuran a un fuerte factor pronóstico dentro de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud(OMS). Futuros estudios que evalúen la interacción entre la susceptibilidad a la leucemia aguda y los factores ambientales, podrían conducir al mejor entendimiento de los mecanismos causales de la enfermedad y a dictaminar medidas preventivas más adecuadas. Página |3 1. CAPÍTULO I: PROBLEMÁTICA 1.1. ANTECEDENTES: 1. La literatura estadounidense informa leucemia linfoblástica aguda haploidéntica en el 30% de los casos en niños. Hay una diferencia en la frecuencia entre países desarrollados y en vías de desarrollo. Tuvo como objetivo caracterizar el cariotipo e inmunofenotipo de 0 casos consecutivos no seleccionados de leucemia linfoblástica aguda en niños atendidos en el Hospital Regional Río Blanco de Veracruz entre 200 y 2005. 2007. A través de un ensayo retrospectivo, en el que se evaluó el cariotipo e inmunofenotipo de 0 casos consecutivos fueron estudiados de forma no selectiva. casos de leucemia linfoblástica aguda pediátrica en el Hospital Regional de Río Blanco, Veracruz, de 200 a 2007. El inmunotipo se determinó en laboratorios clínicos en Puebla y el cariotipo con estudios de tira GTG en el laboratorio CIGEHUM en Veracruz, Worm. Resultados: de 0 pacientes, el 100% tenían inmunofenotipo y 90 reportaron cariotipo (36 casos). El día 10, los cultivos no tuvieron éxito. Los inmunotipos mostraron: precursor B (77%), tipo T (5%), B maduro (10%), mixto e indiferenciado (7%), esencialmente no diferente de otras publicaciones. El cariotipo muestra una gran diferencia con otros informes, con una frecuencia baja de cariotipos superhaplotípicos del 8 % y una frecuencia de translocaciones 9:22 del 19 %. Se encontró aneuploidía en el 6 % de los casos y cariotipo normal en el 28% de como conclusión se da la baja frecuencia de aneuploidías puede explicarse por las características epidemiológicas locales, esto apoyaría la hipótesis de infección y suprarrenal descrita en el origen. de la leucemia linfoblástica aguda. Página |4 2. La leucemia linfoblástica aguda es la neoplasia más común en niños. La incidencia es de 3-4 casos por cien mil niños en EEUU, similar a la encontrada en Colombia en los últimos años. Sin embargo, en países en vías de desarrollo como Colombia, las limitaciones económicas y las políticas de salud no han permitido implementar en todos los centros la infraestructura necesaria para brindar el manejo óptimo a estos pacientes lo cual se traduce en tasas de curación más bajas y una sobrevida mucho más corta. Pediátrica del Hospital Universitario del Valle , Cali, Colombia, durante el período comprendido entre enero, 1993 y abril, 1999. 3. Niña de 4 años que acude a su pediatra por presentar dolores en el codo y hombro izquierdos de una semana de evolución. Al no evidenciar en la exploración física hallazgo alguno, el pediatra le receta ibuprofeno oral. La paciente continúa con los dolores y, además, añade dolor en rodilla derecha. De nuevo, acude a su pediatra, que le realiza radiografías de miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho que son normales, por lo que continúa con ibuprofeno oral. A la semana, la paciente acude a urgencias por persistencia de los dolores articulares y fiebre de 3 días de evolución (máximo 38,3ºC). Sus antecedentes personales fueron: Un embarazo controlado, ecografías normales. Parto eutócico. Semana 40 + 2. Apgar: 9/9. PRN: 3.210 g. No ingresos ni cirugía previas. Vacunación según calendario. No alergias conocidas. No otros antecedentes de interés. Antecedentes familiares Padre: 37 años sano. Madre: 38 años sana. No antecedentes de cáncer en familiares de primer grado. Exploración física F.C.: 125 l.p.m. Temp.: 38,3ºC. T.A.: 110/58 mmHg. SatO2: 99% sin oxígeno suplementario. Buen estado general. Normohidratada, coloreada y bien perfundida. No petequias. Auscultación cardiaca rítmica, no soplos. Auscultación pulmonar con buena ventilación bilateral. Abdomen blando y depresible, hepatomegalia de 2 cm. No Página |5 adenopatías palpables. Dolor a la movilización del codo y hombro izquierdo y rodilla derecha. No signos inflamatorios externos. Analítica: Hb 9,3 g/dl. Leucositos: 3,4 x 109/L (70% blastos). Plaquetas: 78 x 109/L. Coagulación normal. Bioquímica: ácido úrico 4,3 mg/dl; LDH: 600 UI/L; resto normal. Aspirado de médula ósea: Médula ósea compatible con leucemia aguda linfoblástica pre-B. El estudio de biología molecular revela la existencia de la traslocación t(12;21). LCR: Negativo para células malignas. Juicio clínico: Leucemia aguda linfoblástica pre-B con t(12;21) positiva. 1.2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN La leucemia linfoblástica aguda tipo B es un cáncer que le da a la sangre y a la médula ósea por lo cual este tipo de sangre empeoraría si no lo tratan con rapidez. Este tipo de leucemia afecta a los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Un niño con buena salud elabora CÉLULAS MADRE (células inmaduras) que al pasar el tiempo se van transformando en células sanguíneas maduras. Una célula madre sanguínea se puede convertir en una célula madre mieloide o también una célula madre linfoide. En cambio, en un niño que presenta LLA tiene demasiadas células madre que se convierten en linfoblastos, linfocitos B o linfocitos T. Aquellas células también son llamadas células leucémicas este tipo de células no funcionan como linfocitos normales y no logran combatir satisfactoriamente las infecciones. Por lo tanto, al aumentar las células leucémicas en la sangre y en la médula ósea no queda espacio para los glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas sanas lo que puede causar infecciones, anemia y sangrados fáciles. Los signos de este tipo de leucemia en niños es que los infantes presenten anemia que es una enfermedad por tener pocos glóbulos rojos; otro signo serían los moretones, estos se dan ya que no tienen las suficientes plaquetas; también se da la falta de apetito y la pérdida de peso; los ganglios linfáticos inflamados en el cuello o en la ingle u otra parte del cuerpo; fiebre Página |6 y dolor abdominal. Para poder diagnosticar este tipo de leucemia los médicos hacen un análisis de hemograma completo, pruebas de la función hepática y renal. Para poder poder tratar la leucemia linfoblástica aguda tipo B, es hacerle quimioterapia, este tratamiento mata a las células cancerosas; otro tipo de tratamiento sería el trasplante de células madre, es posible que algunos niños necesiten de este trasplante. A continuación, presentamos un caso de leucemia linfoblástica aguda tipo B: Un niño de 10 años de edad de la ciudad de Pasco entra por emergencia con un cuadro clínico de un año de evolución. Traen al niño porque presenta dolores abdominales; manchas y moretones múltiples en el cuerpo; nauseas, fiebre y adinamia. Informan que el infante perdió 5 kilos en un año por lo tanto plantean sacar un descarte de leucemia linfoblástica aguda; con eso se establece que el menor presenta LEUCEMIA LINFOBLASTICA TIPO B, al ver el resultado se decide hacer las quimioterapias a lo que el paciente reaccionó propiciamente y mejora su estado de salud. Preguntas de investigación: - ¿Qué tipo de tratamiento pueden llevar? ¿Cuál es el más efectivo? - ¿Cuál es el objetivo de la recopilación de datos? ¿Sirve para la prevención y detección temprana del cáncer? - ¿Cuáles son los efectos secundarios posibles de este tratamiento, que perjudiquen en un tiempo reducido o prolongado? - ¿Qué probabilidades hay de que la leucemia linfoblástica se cure? Página |7 1.3. OBJETIVOS: 1.3.1. Objetivos generales: a. Interpretar datos para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-Lima-Lima 2022. b. Recopilar datos para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-Lima-Lima 2022. 1.3.2. Objetivos específicos: a. Proponer técnicas de análisis para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-LimaLima 2022. b. Exponer los datos para la detección temprana respecto a la leucemia linfoblásticas aguda infantil en el hospital nacional del Niño-Lima-Lima 2022. 1.4. RELEVANCIA: Los fundamentos para el tratamiento del LLA, son muy variados, desde quimioterapia, medicamentos de terapia dirigida, inmunoterapia, etc. En muchos de estos casos, los pacientes sufren mucho, padeciendo úlceras en la boca, pérdida del apetito, diarrea, náuseas, Página |8 vómitos y muchos otros malestares que afecta la conducta del menor. No solo daña físicamente, también de manera psicológica, daño que perdura por un tiempo prolongado, o en ocasiones, hasta el día de su partida. Por ello, el conocimiento de la leucemia y sus ramificaciones, no debe ser un agente extraño para nosotros, sino, una información que merece ser compartida, enseñada y aprendida. La información recopilada en este proyecto de investigación, fue hecho para culturizarse respecto a la leucemia linfoblástica, cómo poder “detectar” o distinguir ciertos rasgos que tiene la LLA al brotar o al comenzar a erupcionar. Esta información que salvará vidas y brindará oportunidad en nombre del que no lo pudo. Con esfuerzos pudimos sintetizar datos reales que fueron sustraidos del INSN, lugar donde ven estos casos, que son un tanto particulares, pero no limitados. Son datos que permitirán analizar y emitir una deducción en base a la observación empírica de ciertos comportamientos, de ciertas anomalias o dolores que presenta el menor, estos datos importantes permitirán inferir con mayor conocimiento (pero no presición) de esta presunción. 2. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1. MARCO TEÓRICO: La leucemia es el término que generaliza varios tipos de cáncer, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un cáncer en la sangre y en la médula ósea, la leucemia aguda significa que los síntomas empeoran en un breve periodo de tiempo, se presenta con mayor frecuencia en niños de 2 a 5 años y afecta ligeramente con más frecuencia a niños que a niñas. La LLA Página |9 afecta a los glóbulos blancos llamados linfocitos, estas células combaten infecciones y ayudan a proteger al cuerpo contra las enfermedades, los pacientes con LLA tienen demasiados glóbulos blancos inmaduros en su médula ósea y estas células no funcionan con normalidad, ellas desplazan a los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas normales, y como resultado, el cuerpo tiene mayor dificultad para combatir las infecciones. Epidemiología La Leucemia aguda linfoblástica es la forma más frecuente de presentación del cáncer en la edad infantil. La LLA constituye el 25% de los tumores y el 75% de las leucemias en la edad pediátrica. El pico de incidencia máxima se establece entre los dos y los cinco años. En cuanto al sexo, la LLA predomina ligeramente en los varones, sobre todo en la edad puberal. Las diferencias geográficas son notables en esta enfermedad; mientras que, en los países menos desarrollados, como Norte de África y Medio Oriente, predominan los linfomas de LLA de estirpe T y en los países industrializados la LLA de estirpe B. Fisiopatología La LLA es la consecuencia de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar una réplica de las células progenitoras idénticas. Como en toda enfermedad neoplásica, la secuencia de acontecimientos que derivan en la transformación maligna de una célula es multifactorial. En el caso de la LLA, estos eventos se producen durante el desarrollo de la estirpe linfoide. Estos precursores linfoides presentan una alta tasa de proliferación y de reordenamientos genéticos; características que favorecen la aparición de mutaciones espontáneas y de otras alteraciones citogenéticas que facilitan la transformación maligna. P á g i n a | 10 En más del 75% de las de las LLA de pacientes pediátricos, se pueden detectar anomalías genéticas primarias. Los modelos experimentales nos han permitido conocer que, para que se desarrolle una leucemia, son necesarias varias alteraciones genéticas. Entre los factores medioambientales que pueden facilitar el desarrollo de la leucemia, destaca la exposición a las radiaciones ionizantes. También representa un 25-30% de las neoplasias en menores de 14 años, siendo el cáncer más frecuente en la infancia, más de un 95% de las leucemias infantiles son agudas, y entre éstas predomina la leucemia linfoblástica aguda (LLA). Aunque la etimología se desconoce, se han descrito algunos factores predisponentes genéticos, virales y ambientales. Las manifestaciones clínicas suelen ser la consecuencia de la ocupación de la médula ósea por las células leucémicas (anemia, trombocitopenia y neutropenia). El crecimiento desordenado de las células blancas en la médula ósea, bloquea el desarrollo normal de las células rojas y las plaquetas. La célula madre desarrolla dos tipos diferentes de glóbulos blancos: Linfocitos y Neutrófilos. Hay dos tipos de linfocitos: Linfocitos T. Linfocitos B. Los cuatro tipos principales de leucemia son: linfocítica aguda. (LLA) Mielocítica aguda (LMA) P á g i n a | 11 Linfocítica crónica (LLC) Mielocítica crónica. (LMC) Factores pronósticos Se encuentran la edad, los pacientes menores de un año y mayores de 10 años son considerados pacientes de alto riesgo, por lo que en estos grupos de edad se considera la ejecución de un tratamiento más agresivo con el fin de obtener resultados más favorables, los pacientes pediátricos en el grupo de edad entre 1 y 9 años tienen un mejor pronóstico. El sexo también es un factor pronóstico de consideración; las pacientes de sexo femenino tienen un mejor pronóstico que los pacientes de sexo masculino, esto se debe en parte a la aparición de recaídas testiculares que puede presentarse con un mayor riesgo de recaída, debido a factores que no se entienden completamente, se ha descrito que los pacientes pediátricos afro descendientes o los hispanos con diagnóstico de LLA tienen una tasa de curación más baja que los niños de otras razas. Grupos de Riesgo “Bajo” riesgo: LLA de estirpe celular B, edad entre 1 y 9 años, recuento leucocitario inicial menor de 50 x 109/L y presentar la fusión TEL-AML1 y/o hiperdiploidia (trisomías 4, 10 y/o 17). Los pacientes que cumplen estos criterios tienen un pronóstico excelente. Riesgo estándar: las mismas características que el grupo de bajo riesgo, pero sin presentar las alteraciones citogenéticas (fusión TEL-AML1 o trisomías). Alto riesgo: resto de los pacientes con LLA de estirpe B y pacientes con LLA de estirpe T. Pacientes de muy alto riesgo: este grupo lo constituyen un reducido número de pacientes, constituido principalmente por los enfermos que no tienen una buena P á g i n a | 12 respuesta a la quimioterapia, no alcanzando la remisión completa tras la inducción o manteniendo cifras de EMR elevadas durante el tratamiento. Lactantes: la leucemia en el lactante (niños menores de un año), por su peor pronóstico, se considera un grupo de riesgo aparte. La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en el mayor estudio multicéntrico realizado (INTERFANT 99) son del 46,4% y 53,8%, respectivamente, a los 5 años. El trasplante de progenitores hematopoyéticos se ha demostrado como una buena alternativa terapéutica en la leucemia del lactante, sobre todo en aquellos pacientes de máximo riesgo (menores de 6 meses, con reordenamiento MLL y/o con hiperleucocitosis al diagnóstico). Cuadro clínico Depende por un lado de la infiltración medular por los leucoblastos o blastos, que impide la hematopoyesis normal, y, por otro lado, de la extensión extramedular de la enfermedad. Es habitual que la presentación siga un curso insidioso, subagudo, aunque en ocasiones se diagnostique a raíz de una complicación urgente. El cuadro tóxico con astenia y anorexia es relativamente frecuente, no así la pérdida significativa de peso. La anemia sintomática se manifestará en general como palidez, astenia y taquicardia, pero en casos graves puede causar acúfenos, cefalea, vértigo, disnea e insuficiencia cardíaca. La fiebre es el motivo de consulta más frecuente en pediatría, y está presente en alrededor de una tercera parte de los casos de leucemia infantil. Un cuadro febril de más de 2 semanas de duración asociado a la presencia de adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia, astenia, anorexia y dolores óseos debe aumentar en el pediatra la sospecha de leucemia. El hallazgo de fiebre en la leucemia puede deberse al propio tumor por la liberación de sustancias pirógenas de los blastos, pero nos obliga siempre a descartar la presencia concomitante de infecciones asociadas. La presencia de hemorragias en forma de petequias, hematomas, epistaxis u otros P á g i n a | 13 sangrados menos frecuentes suele traducir un cierto grado de trombocitopenia o de alteraciones de la coagulación, estas últimas más frecuentes en determinados tipos de LMA El 65% de los pacientes con LLA presentan algún grado de hepatoesplenomegalia, que suele ser asintomática. Detección Los avances de las técnicas y conocimientos de la biología molecular de los últimos años han permitido identificar las anomalías citogenéticas de las células leucémicas, esto pueden afectar el número total de cromosomas o a su estructura, se ha comprobado que la hiperdiploidía que es el aumento del número de cromosomas >51 en los linfoblastos es un factor de buen pronósticos, esto es debido a que las células leucémicas hiperdiploides tienen una mayor predisposición a la apoptosis, porque son capaces de acumular mayor concentración de metabolitos activos del metotrexato (poliglutamatos) y por ello son más sensibles a este fármaco. La mayoría de los síntomas de la leucemia no son únicos. Algunos de estos síntomas también pueden ser causados por otros problemas, tales como las infecciones. Por estas razones, se necesita un diagnóstico exacto, y la mejor manera de lograrlo es tomando muestras de la sangre y de la médula ósea del niño. Laboratorio Hemograma: la biometría hemática puede ser normal en la etapa inicial de presentación de la leucemia. Durante la evolución pueden aparecer citopenias aisladas (anemia, neutropenia o trombocitopenia) o combinadas (bicitopenia o pancitopenia). La anemia suele ser normocítica, normocrómica con reticulocitos bajos. Los leucocitos pueden variar desde lo normal a valores de leucopenia graves hasta hiperleucocitosis. El recuento de plaquetas puede estar normal o trombocitopenia severa. Mielograma El diagnóstico definitivo y la tipificación de la leucemia se hacen con el Mielograma o aspirado de médula ósea. En este momento, no hay pruebas especiales recomendadas para la detección temprana de la P á g i n a | 14 leucemia. La mejor estrategia para un diagnóstico temprano es la rápida atención a los signos y síntomas de esta enfermedad. Es importante un seguimiento cuidadoso de los niños con anormalidades genéticas conocidas que pueden aumentar su riesgo de desarrollar la leucemia, de los que han sido tratados por otro tipo de cáncer con quimioterapia, o con quimioterapia y radioterapia combinadas, y los que han recibido trasplantes de órganos y están tomando medicamentos supresores del sistema inmunológico. Otros estudios que se realizan al diagnóstico son: ecografía abdominal, estudio cardiológico (previo al tratamiento que incluye fármacos cardiotóxicos), bioquímica sanguínea (incluyendo LDH, ácido úrico, calcio, fósforo, transaminasas, etc.), estudio de coagulación, serologías (hepatitis viral, VIH, herpes, CMV, etc.) e inmunoglobulinas. Si el paciente presenta fiebre, se deben obtener cultivos de sangre, orina y de cualquier lesión sospechosa e iniciar el tratamiento antibiótico adecuado. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de las LLA debe incluir enfermedades no neoplásicas, como: la artritis crónica juvenil, la mononucleosis infecciosa (presencia de linfocitos activados ), la púrpura trombocitopénica idiopática ( presencia de trombopenia aislada de origen autoinmune ), anemia aplástica ( se debe realizar biopsias de MO ),etc. También, otros tumores de la edad pediátrica pueden confundirnos en nuestro diagnóstico. El tratamiento en base al riesgo Es la principal estrategia terapéutica que se utiliza en niños con leucemia linfoblástica aguda. Este enfoque permite que los niños quienes históricamente han obtenido muy buenos resultados con una terapia modesta, librándose de esa manera de las terapias más intensivas P á g i n a | 15 y tóxicas , a la vez que les permite a los niños que históricamente han tenido menos probabilidades de supervivencia a largo plazo, el recibir terapias más intensivas que puedan aumentar sus probabilidades de curación. Según vimos en la sección Clasificación Celular y Variables Pronósticas de esta guía, un número de cualidades clínicas y de laboratorio han mostrado tener valor pronóstico. Un subconjunto de los factores pronósticos conocidos, por ejemplo: edad, recuento de glóbulos blancos al momento del diagnóstico, presencia de anormalidades citogenéticas específicas se usan en la estratificación inicial de los niños con leucemia linfoblástica aguda en grupos de tratamiento que consta con varios grados de riesgo de fracasar ante el tratamiento. El tratamiento de los niños con leucemia linfoblástica aguda se divide en etapas: · Inducción a la remisión · Tratamiento post-remisión o consolidación · Terapia de mantenimiento o continuación. Dada una de estas etapas del tratamiento son esenciales para un resultado exitoso. En todos los pacientes se lleva a cabo una fase de intensificación de la terapia después de una inducción a la remisión. La intensidad, tanto de la terapia de inducción como post inducción se determina mediante factores de pronóstico clínicos y biológicos que se utilizan para las asignaciones de tratamiento basadas en el riesgo. La duración media de la terapia de mantenimiento en los niños con leucemia linfoblástica aguda, varía entre 2 y 3 años. Los subgrupos de pacientes con pronóstico precario bajo la terapia estándar del momento, podrían requerir tratamiento diferente. Por ejemplo, los niños con leucemia linfoblástica aguda representan una categoría distintiva de niños cuyo riesgo de que el tratamiento fracase es más alto, teniendo el pronóstico más precario aquellos con despliegues del gen MAL. El régimen de inducción con tres fármacos (vincristina, prednisona/ dexametasona) además de terapia intratecal (IT), ha dado resultados en las tasas de remisión completa de más del 95%. P á g i n a | 16 Se prefiere la dexametasona sobre la prednisona en pacientes más jóvenes con leucemia linfoblástica aguda esto, según datos obtenidos en un estudio del Children's Cáncer Group. En general, los pacientes lograrán una remisión completa en las primeras 4 semanas. Los pacientes que requieren más de 4 semanas para lograr una remisión tienen un pronóstico precario. El resultado también es menos favorable para los pacientes que muestran más del 25% de blastos en la médula ósea o blastos persistentes en la sangre periférica después de 1 semana de terapia de inducción intensiva. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la salud como el completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad. Este concepto ha evolucionado hasta el de calidad de vida, que incluye un estado de salud funcional, percepción de buena salud, satisfacción con la vida y habilidad para competir. Tanto la percepción general de salud como la vitalidad, el dolor y la discapacidad pueden ser influenciadas por las experiencias personales y las expectativas de una persona; es por ello que el concepto de calidad de vida requiere de un método de evaluación válido y confiable, que involucre a la persona evaluada. En la actualidad hay cuestionarios incluyen versiones distintas para cada grupo de edad que preguntan acerca de síntomas ocurridos en el paciente en el último mes y en los últimos siete días para valorar la calidad de vida del paciente con cáncer. 3. CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN: En una disciplina aplicada como es la educación, este tipo de planteamientos tienen una importancia fundamental, hasta el punto de que en los últimos años se han desarrollado procedimientos diversos para intentar contrastar modelos causales. P á g i n a | 17 La presente investigación es causal ya que se realizará el análisis donde el principal objetivo consiste en recopilar información, y con ello tener certeza de las relaciones causales sobre la leucemia linfoblástica aguda. De acuerdo al contexto actual con datos concluidos anteriormente; con la finalidad de obtener evidencia concerniente a las relaciones causales. 3.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: Diseños Narrativos Soto Triana, J. (2013).Diseños Narrativos. “Se trata de retomar sucesos discursivos que narran las experiencias de vida en forma de historias de personas o grupos que tienen un interés particular para el investigador”. Creswell (2005) señala que el diseño narrativo en diversas ocasiones es un esquema de investigación, pero también es una forma de intervención, ya que el contar una historia ayuda a procesar cuestiones que no estaban claras. Se usa frecuentemente cuando el objetivo es evaluar una sucesión de acontecimientos. Para este estudio sobre la leucemia linfoblástica aguda, proporcionarán la información recolectada sobre las historias de vida y experiencias de cierta persona para describirlas y analizarlas. Diseños de Tópicos Esta clase de investigación tiene un diseño enfocado en recolectar datos sobre un tema en específico en la vida de un sujeto. Para revisar los sucesos importantes es de suma importancia contar con varias fuentes de datos. Además, su principal desasosiego arraiga en el hallazgo de particularidades básicas dentro de sucesos o fenómenos, empleando métodos de discernimiento de tal manera se logran adquirir las características de la efectividad. “ P á g i n a | 18 3.3. ESCENARIO DE ESTUDIO Y PARTICIPANTES: La presente investigación tuvo escenario en el Instituto Nacional del niño donde se obtuvo información tanto de pacientes como también del personal de salud donde se abordó el tema de Leucemia linfoblástica aguda y durante la investigación se respetaron los principios éticos. 3.4. ESTRATEGIAS DE PRODUCCIÓN DE DATOS: Dentro de las estrategias para recopilación de datos o producción de datos se puede mencionar a los siguientes: entrevistas, encuestas, recopilación bibliográfica, observación. Estas estrategias son procedimientos y actividades que brindan acceso al investigador para obtener la información necesaria y cumplir con su objetivo. Se revisan los puntos básicos del manejo de las leucemias linfoblásticas de manifestación aguda, el diagnóstico se basa en datos clínicos. 3.4.1. ANÁLISIS DE DATOS: Técnicas cualitativas: Se empleó una pequeña encuesta en donde recopilamos algunos datos básicos que creemos son de ayuda para posible leucemia del tipo linfoblástica. a) Población. : NIÑOS CON LEUCEMIA. b) Muestra: NIÑOS CON LEUCEMIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO. c) Variable de Estudio: NIÑOS DEL HOSPITAL DEL NIÑO. P á g i n a | 19 d) Datos u observaciones: SE OBSERVÓ QUE LOS PADRES Y PERSONAS CERCANAS A LOS PACIENTES NO TENÍAN CONOCIMIENTO SOBRE LA ENFERMEDAD Y LOS PARÁMETROS DE ALERTA PARA DETECTARLA. e) Parámetros: LOS PARÁMETROS PARA LA DETECCIÓN. f) Estadígrafos o Estadísticos. https://docs.google.com/forms/d/1WjIoKKHnXD8TxuXSoMIpuvfbH94VhsOjU_25OFFJfI/edit#responses Se tomo como muestra representativa a un conjunto de la población que se estudia para determinar el parámetro, El resultado de dicha encuesta fue, que la mayoría de personas desconoce e ignora los signos de riesgo que determinan la ALL en su mayor parte en niños, ya que suelen relacionarlo a flojera o cansancio de la misma. La población fue tomada del distrito de Lima en el departamento de Lima, la muestra fue tomada a distritos aledaños al hospital nacional del niño obteniendo un resultado de desinformación. P á g i n a | 20 3.5. CRITERIOS DE RIGOR: Para asegurar la calidad de una investigación se deben considerar los criterios de rigor señalados por Guba y Lincoln: credibilidad, transferibilidad y seguridad/auditibilidad; y el criterio citado por Flick y, Marshall y Rossman: confirmabilidad. Para esta investigación se usaron los criterios de credibilidad, confirmabilidad ya que nuestra investigación tiene base en fuentes confiables que serán citadas al final de la investigación, también porque existe una relación entre los datos obtenidos y la realidad que cuentan los relatos de los entrevistados. Otro criterio es la confirmabilidad porque la información brindada es neutral y objetivo. 3.6. ASPECTOS ÉTICOS: P á g i n a | 21 Se generó una ética moral, debido a una desinformación de dicha enfermedad. formando conciencia del riesgo que puede suceder, siendo este como última instancia la muerte. Por ende buscamos formar conciencia e informar de los signos de alerta que pueden presentar los niños antes de que la enfermedad progrese de manera significativa. 4. CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. RESULTADOS Y TRIANGULACIÓN: Luego de haber recopilado información de diversas fuentes, se pudo observar que la leucemia en niños es más común de lo que parece. Conociendo que la población actual del país es de 31’826,018 personas de los cuales 12’667,231 (39.8%) corresponden a personas entre 0 y 21 años de edad (INEI, 2009). A diciembre de 2016, 8’043,669 están afiliados al SIS [63.5%]. Por tanto, en base a esta población esperamos aproximadamente los siguientes casos de LLA: P á g i n a | 22 De acuerdo al Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, la incidencia total de cáncer en el periodo 2010-2012 fue de 162,9 casos por millón para los niños y 142,0 por millón para las niñas entre los 0 y 14 años de edad. El promedio anual de casos del periodo 2010-2012 fue superior en 10% al periodo 2004-2005. Las neoplasias hematológicas (leucemias) y los tumores del sistema nervioso central (SNC) fueron los más frecuentes, seguido de los linfomas. Más de un tercio (40,2%) de todas las neoplasias malignas en los niños son leucemias (62,2 por millón), cifras mayores respecto al periodo 2004-2005 (36,7% y 56,1 por millón respectivamente) (INEN, 2016). En febrero del presente año, la Agencia Internacional para la Investigación del cáncer (IARC) publicó la Incidencia Internacional de Cáncer Infantil en su volumen III, en el cual podemos observar que Lima Metropolitana tiene una tasa de incidencia en personas de 0 a 4 años de 59.9 por millón, de 32.5 casos por millón en niños de 5 a 9 años, de 31.5 casos por millón en niños de 10 a 14 años y de 28.4 por millón en adolescentes de 15 a 19 años (IARC, 2017). P á g i n a | 23 Si abarcamos un plano mayor, podemos hacer una mejor comparativa: En Estados Unidos, LLA ocurre a una tasa anual de aproximadamente 41 casos por millón de personas entre los 0 y 14 años y aproximadamente 17 casos por millón entre los 15 y 19 años (ACS, 2016). Los registros de cáncer basados en poblaciones, han mostrado un incremento promedio de leucemias en niños de 0.7% por año entre 1970 y 1999 (IARC, 2017). LLA es el tipo más frecuente de cáncer infantil. Aproximadamente el 74% de las personas menores que 20 años diagnosticadas con leucemia reciben un diagnóstico de LLA. Los niños híspanos y los niños blancos tienen un poco más de probabilidad de desarrollar ALL que los niños asiáticos y los niños negros. Desde la primera descripción de una remisión temporal por el uso de quimioterapia en LLA pediátrica en 1948, en el mundo se ha avanzado mucho. Ahora con el uso de esquemas de múltiples agentes quimioterápicos, estratificación de la intensidad del tratamiento de acuerdo a las características clínicas del paciente y la biología tumoral se han logrado rápidos incrementos de la supervivencia global de menos del 10% en 1960 a casi 90% en el momento actual (Longo, 2015) P á g i n a | 24 Estos resultaron mostraron el verdadero peligro que es la leucemia, y la falta de conocimiento sobre esta enfermedad puede causar muerte y sufrimiento en niños. El prediagnóstico no es malo cuando es por prevención, y solo se podrá hacer ello si entendemos con qué tratamos. Los resultados sirven poder valorar la vida, para cuidarla y prevenir estos acontecimientos. Nos dan una base más sólida, tanto cualitativa como cuantitativa. 4.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS: El procedimiento con base al peligro es la primordial táctica terapéutica que se usa en chicos con leucemia linfoblástica aguda. Este enfoque posibilita que los chicos quienes históricamente han obtenido bastante buenos resultados con una terapia modesta, librándose P á g i n a | 25 de dicha forma de las terapias más intensivas y tóxicas , a la vez que les posibilita a los chicos que, por el historial médico, tuvieron menos probabilidades de supervivencia a extenso plazo, el recibir terapias más intensivas que logren incrementar sus probabilidades de curación. En varios de dichos casos, los pacientes padecen mucho, ya sea por úlceras en la boca, pérdida del hambre, diarrea, náuseas, vómitos y varios otros malestares que perjudica el comportamiento del menor. Por esto, el conocimiento de la leucemia y sus ramificaciones, no debería ser un agente extraño para nosotros mismos, sino, una información que merece ser compartida, enseñada y aprendida. El proceso de recolección de data, fue exhaustiva y minuciosa, abarcando un plano central (INSN-Perú), y otro más extenso (Extranjero). La metodología usada es una investigación causal, que nos permite, mediante la información, realizar prediagnósticos y de esa forma prevenir un agravio del paciente. Los diseños usados fueron narrativos y tópicos, para que la estructura tenga sentido y sea amigable a la vista; además, decidimos que sea tópico para que sea realista y centrado en acontecimientos actuales. La población del proyecto de investigación, fueron pacientes con esta enfermedad, con el propósito de administrar el valioso conocimiento que nos brindan y poder emitir estas investigaciones en pos del desarrollo y evolución científica, con el objetivo de ayudar más personas. Para un acercamiento a grandes rasgos, la mayor parte de los indicios de la leucemia no son únicos. Laboratorio Hemograma: la biometría hemática podría ser usual en la fase inicial de presentación de la leucemia. El recuento de plaquetas puede estar regular o trombocitopenia severa. El Mielograma es el diagnóstico definitivo y la tipificación de la leucemia se realizan con el Mielograma o aspirado de médula ósea. En este instante, no hay pruebas especiales recomendadas para la detección temprana de la leucemia. Es fundamental un seguimiento cuidadoso de los chicos con anormalidades genéticas conocidas que tienen la posibilidad de incrementar su peligro de desarrollar la leucemia, de los que fueron tratados por otro tipo de cáncer con quimioterapia, o con quimioterapia y radioterapia combinadas, y los que recibieron P á g i n a | 26 trasplantes de órganos y permanecen tomando medicamentos supresores del sistema inmunológico. Esta conexión entre conocimiento y valores estadísticos, nos mostraron el verdadero riesgo que es la leucemia, y la carencia de entendimiento sobre esta patología puede provocar muerte y sufrimiento en chicos. Los resultados sirven poder apreciar la vida, para cuidarla y prevenir dichos acontecimientos. 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 5.1. CONCLUSIONES: En conclusión, no hay pruebas especiales recomendadas para la detección temprana de la leucemia, la mejor estrategia para un diagnóstico temprano es la rápida atención a los signos y síntomas de esta enfermedad. Es importante un seguimiento cuidadoso de los niños con anormalidades genéticas conocidas que pueden aumentar su riesgo de desarrollar la leucemia. Si el paciente tiene signos y síntomas, se le realiza el mielograma, que permita el diagnóstico definitivo y la tipificación de la leucemia, si sale positivo, se considera la ejecución de un tratamiento más agresivo con el fin de obtener resultados más favorables; observamos que los pacientes pediátricos en el grupo de edad entre 1 y 9 años tienen un mejor pronóstico, pero el resultado también es menos favorable para los pacientes que muestran más del 25% de blastos en la médula ósea o blastos persistentes en la sangre periférica después de 1 semana de terapia de inducción intensiva, debido a ello, es necesario la activación de terapias fuertes y tóxicas, tienen duración media que varía entre 2 y 3 años, para los niños con leucemia linfoblástica aguda. P á g i n a | 27 5.2. RECOMENDACIONES: o Asista a todas las citas con el médico. En cada consulta, hable con el médico sobre cómo se siente. Haga todas las preguntas que tenga sobre los efectos secundarios. o Es posible que las personas con leucemia linfoblástica aguda tengan más infecciones que otras personas. Siga los consejos del médico para prevenir infecciones. o Coma alimentos saludables todos los días. Es aceptable comer cuatro o cinco comidas pequeñas al día en lugar de tres comidas grandes. o Comuníquese con el médico si siente cansancio o tiene fiebre u otros síntomas. o No fume. Los pacientes que fuman deberían obtener ayuda para dejar de fumar. o Descanse lo suficiente y haga ejercicio. Hable con el médico antes de empezar un programa de ejercicios. o Mantenga un archivo de la atención médica que recibe, con copias de los informes de laboratorio y los registros del tratamiento. o Programe exámenes periódicos para la detección del cáncer. Acuda a su médico de atención primaria (de cabecera) para atender otras necesidades médicas. o Hable con sus familiares y amigos sobre cómo se siente. Si los familiares y los amigos están informados sobre la leucemia linfoblástica aguda y su tratamiento, tal vez se preocupen menos. o Consulte con un profesional médico si se siente triste o deprimido y si su estado de ánimo no mejora con el tiempo. Por ejemplo, busque ayuda si se siente triste o deprimido todos los días por un período de dos semanas. La depresión es una enfermedad. Se puede y se debería tratar incluso cuando la persona recibe tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda. El tratamiento para la depresión tiene beneficios para las personas con cáncer. P á g i n a | 28 6. REFERENCIAS: 1. Soto Triana, J. (2013).Diseños Narrativos. 2. Creswell, J. (2005). Educational research: Planning, conducting, and evaluating quantitative and qualitative research. Upper Saddle River: Pearson Education. 3. Matos Cantillo, Dania M., Pita Laborí., Laura Y., Durán Pérez, Yanni, Santana Galano, Alexei, BIOLOGÍA MOLECULAR DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. Revista Información Científica [Internet]. 2011;71(3): . Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=551757296032 4. Marwaha RK, Kulkarni KP, Bansal D, Trehan A. Acute lymphoblastic leukemia masquerading as juvenile rheumatoid arthritis: Diagnostic pitfall and association with survival. Ann Hematol. 2010;89(3):249–54. 5. Bernal MG, Serra IB. Leucemia en la infancia: Signos de alerta. An Pediatr Contin. 2012;10(1):1–7. 6. AEAL-Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia. 2. ¿Qué es la Leucemia Linfoblástica Aguda? [Internet]. Aeal.es. [citado el 28 de abril de 2022]. Disponible en: http://www.aeal.es/leucemia-linfoblastica-aguda-espana/2que-es-la-leucemia-linfoblastica-aguda/ P á g i n a | 29 7. Leucemia linfoblástica aguda (LLA) [Internet]. Stjude.org. [citado el 28 de abril de 2022]. Disponible en: https://together.stjude.org/es-us/acerca-del-c%C3%A1ncerpedi%C3%A1trico/tipos/leucemia/leucemia-linfobl%C3%A1stica-aguda-lla.html 8.8. Leucemia linfoblástica aguda (LLA) [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 28 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/hematolog%C3%ADa-yoncolog%C3%ADa/leucemias/leucemia-linfobl%C3%A1stica-aguda-lla 9. Leucemia linfoblástica aguda (ALL) en la niñez: Estadísticas [Internet]. Cancer.Net. 2012 [citado el 28 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.cancer.net/es/tiposde-c%C3%A1ncer/leucemia-linfobl%C3%A1stica-aguda-allinfantil/estad%C3%ADsticas 10. Equipo Técnico de la Dirección de Prevención y Control de Cáncer con la participación de representantes de las instancias de la sede central del Ministerio de Salud.-Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. PLAN NACIONAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA EN PACIENTES DE 1 A 21 AÑOS. En: WALTER EFRAÍN BORJA ROJAS LUIS ROBLES GUERRERO MARIO ALEXANDER ATARAMA CORDERO, editor. PLAN NACIONAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA LEUCEMIA LINFATICA AGUDA EN PACIENTES DE 1 A 21 AÑOS (PLAN SALVADOR 2017 2021) RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 383 -2017/MINSA. OFFFSET INDUSTRY SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD; pag. 26 P á g i n a | 30 11. AEAL-Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia. (s/f). 12. Atención de seguimiento . Aeal.es. Recuperado el 25 de mayo de 2022, de http://www.aeal.es/leucemia-linfoblastica-agudaespana/12-atencion-de-seguimiento/ 12. Atienza, A. L. (2016). Leucemias. Leucemia linfoblástica aguda. Pediatría integral, Madrid, 20(6), 380-389. https://cdn.pediatriaintegral.es/wpcontent/uploads/2016/09/Pediatria-Integral-XX-06_WEB.pdf#page=32 13. 7. ANEXOS:
