Casos para la identificación, manejo, tratamiento y seguimiento de la desnutrición aguda. 1. Caso 1. Usted es invitado a una brigada médica en Urabá, ese día le es llevado a consulta un niño de 15 meses de edad de la tribu Emberá, por parte de la promotora de salud de la zona, por verlo muy delgado, madre refiere verlo igual, comiendo bien, asintomático. Revisión por sistemas: diuresis presente habitual, no síntomas urinarios, deposiciones presentes Bristol 3. 1.1. Antecedentes: Perinatales: fruto de la tercera gestación, nacido por parto vaginal eutócico, a término, no controles prenatales, peso al nacer: 2710 gr, longitud 48 cm, hijo de madre de 30 años y padre de 37 años; nacimiento en domicilio; atendido por partera; madre refiere lloró al nacer; contacto piel a piel; pinzamiento del cordón umbilical, no sabe. Antecedentes patológicos: madre no refiere. Hospitalarios: neumonía a los 3 meses de vida por 7 días, padre refiere requirió O2 suplementario por cánula nasal, no Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos - UCIP, no sabe qué antibiótico se administró. Quirúrgicos: niega. Tóxico/alérgicos: niega. Farmacológicos: niega. Transfusionales: niega. Hemoclasificación O positivo. Alimentación: lactancia materna durante 2 meses de forma exclusiva, con posterior inicio de coladas con bienestarina + lactancia materna, a los 8 meses de vida la madre retira lactancia materna ya que se encontraba en embarazo nuevamente, y continua alimentación con coladas y leche de vaca entera hasta el momento. Esquema de vacunación al día. Neurodesarrollo: sostén cefálico a los 4 meses, rolados a los 6 meses, sedente a los 8 meses, gateo a los 12 meses, camina con ayuda de barandas, da pasos solo. Familiares: abuelo materno con hipertensión arterial (HTA), abuela paterna con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Sociales: vive con padres en resguardo indígena, exposición a humo de leña, no fumadores en casa, piso de tierra, techo en teja de zinc, mascotas dos perros. 1.2. Examen físico: 1 Paciente alerta, irritable, con signos vitales: FC: 110 x min, FR: 22 x min, T: 36.6 ºC, SatO2: 94 % al ambiente, peso de 7.5 kg y longitud de 72 cm1. FC - Frecuencia Cardiaca; FR - Frecuencia respiratoria; T- Temperatura; SatO2 - Saturación arterial de oxígeno. Normocéfalo, fontanela permeable, deprimida, otoscopia bilateral normal, conjuntivas hipocrómicas, mucosa oral semiseca, faringe sin lesiones. Cuello: simétrico, no se palpan masas o adenomegalias. Tórax simétrico, campos pulmonares sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Abdomen blando, depresible, no aparenta dolor a la palpación, no se palpan visceromegalias. Extremidades sin edemas, perfusión distal de 2 segundos, pulsos distales presentes, adecuada amplitud. Piel: piel sin lesiones, mucosas pálidas, se ve seca, hay disminución de panículo adiposo. 1.3. Actividad De acuerdo con el anterior caso: 1. Defina antropometría y posibles diagnósticos. Rta. La antropometría, es la ciencia que estudia las medidas del cuerpo humano con el fin de establecer diferencias entre individuos, sexo, edad, razas, nivel socioeconómico entre otros. Se refiere al estudio cuantitativo de las características físicas del hombre y sirve como herramienta fundamental para determinar objetivamente cambios de composición corporal. Es un instrumento muy valioso utilizado para tener una adecuada evaluación nutricional, que permite tomar las decisiones clínicas en los individuos, y también en las poblaciones con el propósito de detección y evaluación de las intervenciones, orientando las políticas de salud pública en los aspectos nutricionales. un niño de 15 meses de edad de la tribu Emberá. Paciente alerta, irritable, con signos vitales: FC: 110 x min, FR: 22 x min, T: 36.6 ºC, SatO2:94 % al ambiente, peso de 7.5 kg y longitud de 72 cm1 INDICE DE MASA CORPORAL: 14.7 PERCENTIL Posibles diagnósticos: DESNUTRICION MODERADA 2. Defina escenario de manejo. El escenario de manejo se puede ofrecer manejo ambulatorio y con valoracion por telemedicina a los 15 días o si se le facilita a la madre del niño llevarlo por consulta ambulatoria se debe realizar un análisis de control para observar el progreso del paciente en cuanto a su peso y talla que esté de acuerdo a su edad y se pueda observar su estado nutricional. En estos escenarios, se entrega a la familia el tratamiento nutricional basado en FTLC, así como los medicamentos e indicaciones de acuerdo con la condición clínica; se establece y realiza el plan de seguimiento. Se debe ofrecer la alimentación complementaria en cantidades más pequeñas de las recomendadas en el niño sano durante los primeros 7 días del tratamiento. En el caso de desnutrición, durante el tratamiento ambulatorio con FTLC, se debe ofrecer la alimentación complementaria en cantidades pequeñas a partir de los 8 días del inicio del tratamiento, con incrementos progresivos durante los primeros 60 días, hasta alcanzar las recomendaciones de acuerdo con la edad del niño o niña. 3. Describa manejo inicial. Suministrar antiparasitario a los 15 días de iniciar el tratamiento médico y nutricional ambulatorio. Indique una dosis para repetirla a los 20 días de la primera dosis (excepto el manejo con albendazol que es de dosis única). Realizar el control de hemoglobina si el medico lo ve necesario. Registrar las acciones en la historia clínica del niño y definir la fecha del próximo seguimiento Introducir en la alimentación las frutas, verduras, leguminosas, huevo, carne, pollo, pescado, grasas de origen vegetal, cereales y derivados, raíces, tubérculos y plátanos. Derivados lácteos como cuajada y queso sin adición de sal y yogur y kumis sin azúcar añadida y leche entera para ayudar al niño en su desarrollo y ganancia de peso. 2. Caso 2. Se encuentra de turno en el servicio de urgencias, es traída a su servicio una niña, sexo femenino, de 6 meses de edad con cuadro de 3 días de evolución consistente en picos febriles no cuantificados, asociado a tos húmeda y signos de dificultad respiratoria dados por tirajes intercostales discretos, sin otra sintomatología asociada. Revisión por sistemas: noxa de contagio positiva, padre con gripa, no deposiciones diarreicas, diuresis presente, sin embargo, madre refiere que ese día ha disminuido la cantidad, un cambio de pañal en las últimas 24 horas. 2.1. Antecedentes: Perinatales: fruto de la primera gestación, no planeada, deseada, nacida por parto vaginal eutócico, a término, con peso al nacer: 2850 gr, longitud 49 cm, hija de madre de 19 años y padre de 20 años. Patológicos: ha presentado neumonía a los 4 meses, requirió antibiótico ambulatorio. Quirúrgicos: niega. Tóxico/alérgicos: niega. Farmacológicos: niega. Transfusionales: niega. Hemoclasificación B positivo. Alimentación: lactancia materna durante 4 meses con fórmula láctea y coladas, a los 5 meses inician alimentación con leche de vaca entera hasta el momento, le dan sopas de verduras y caldos. Esquema de vacunación: vacuna contra tuberculosis (BCG), hepatitis B, no otras dosis. Neurodesarrollo: sostén cefálico a los tres meses, rolados a los 5 meses, aún no logra sedente. Familiares: padre con asma. Sociales: vive con padre, madre, y abuelos paternos en casa familiar, piso en baldosa, no mascotas, abuelo fumador. 2.1. Examen físico: Se observa somnolienta, alerta, con signos vitales: FC: 142 x min, FR: 64 x min, T: 39 ºC, SatO2: 89% al ambiente, peso de 4.1 kg y talla de 58 cm. Normocéfalo, fontanela permeable, deprimida, otoscopia bilateral normal, conjuntivas hipocrómicas, escleras anictéricas, mucosa oral seca, cavidad oral con aftas en encías y lengua, faringe no congestiva. Tórax simétrico, ruidos cardiacos rítmicos no soplos, ruidos respiratorios, campos pulmonares con movilización de secreciones bibasales, hipoventilación basal derecha, tirajes inter y subcostales moderados. Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en flancos, con hepato esplenomegalia. Extremidades con edema simétrico en ambas piernas, pulsos distales débiles, perfusión distal de 3 segundos. Piel: lesiones aspecto purpúrico, en brazos, piernas, tórax y abdomen, pápulas de bordes bien definidos, irregulares, de color rojizo con áreas necróticas. Neuro: somnolienta, alertable, irritable, no movimientos anormales, no aparenta signos de focalización. 2.2. Actividad. De acuerdo con el anterior caso: 1. Defina antropometría y posibles diagnósticos. Niña sexo femenino, de 6 meses de edad peso de 4.1 kg y talla de 58 cm PERCENTIL IMC. DIANOSTICO: Neumonía. Deshidratación. Desnutrición aguda 2. Defina escenario de manejo. El escenario inicial de manejo de este usuario debe ser en el ámbito hospitalario y de acuerdo a la evolución del paciente se definirá si se realiza un control por tele consulta o por medio ambulatorio de manera presencial. 3. Describa manejo inicial. Vigilar hipoxemia, corrija con oxígeno suplementario. Asegurar acceso venoso. En caso de no ser posible, pasar SNG. Tomar glucometría y según resultado se procede. Administre un bolo de lactato de Ringer a razón de 15 ml/kg en una hora por la SNG o por venoclisis. Vigilar la frecuencia cardíaca y respiratoria y cambios en el estado de conciencia cada 10 min en la primera hora. Valorar si hay signos de mejoría: presenta diuresis, disminuye frecuencia respiratoria, disminuye frecuencia cardíaca, mejora el estado de conciencia Penicilina cristalina 200.000 UI/Kg/día IV cada 4 horas o Ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 horas por 7 días. En caso que el niño no tenga vacunación completa contra Haemophilus influenza tipo b: Ampicilina/sulbactam 200 mg/Kg/día IV cada 6 horas por 7 días. Verificar la administración, tolerancia del antibiótico, asegurarse de la dosis y evaluar la pertinencia de continuarlo o suspenderlo, de acuerdo con la evolución clínica. Indagar por la historia de la lactancia. Evaluar las mamas. Evaluar al niño. Completar esquema de vacunación teniendo en cuenta Manual PAI. Evaluar la técnica de lactancia. Indagar por cambios en la forma de lactar y problemas asociados con la lactancia. Acompañar a la madre mediante técnicas y habilidades de consejería en lactancia materna y alimentación complementaria. Establecer un plan de cuidado a la madre durante la hospitalización. Iniciar y continuar la Técnica de Suplementación por Succión -TSS. Monitorización del niño una vez iniciado el aporte con F-75. Acompañar a la madre en la extracción y conservación de leche humana durante la hospitalización por 7 días. Felicitar a la madre y al niño con cada logro alcanzado. Estimular la lactancia materna y establecerla o restablecerla cuando no ha sido posible. Establecer el tratamiento basado en TSS, la cual se trata de una estrategia para alimentar al niño y a la vez estimular la producción de leche materna. Colocar el niño al seno materno tan frecuente como sea posible. Hacer seguimiento al crecimiento del niño. Usted diligentemente realiza manejo inicial y solicita paraclínicos que reportan: Hemograma: leucocitos: 24000, con desviación a la izquierda, hemoglobina: 5.9 g/dl, hematocrito: 17, plaquetas: 52000, PCR: 120, albúmina: 1.7 g/dl, electrolitos: Na: 125 mEq/L, K: 5.5 mEq/L.2 RX de tórax: inspirada, rotada, tejidos blandos normales, no lesiones óseas, silueta cardio mediastínica conservada, campos pulmonares con infiltrados intersticiales bilaterales, con tendencia a la consolidación en base pulmonar derecha. De acuerdo con lo anterior, y según el lineamiento, ¿qué otros manejos realizaría? Administrar 2.5 mg de ácido fólico una dosis al ingreso, pero teniendo en cuenta que primero el niño debe estar estable y con resolutividad de la patologia por la cual se le dio antibiótico 3. Caso 3. Usted se encuentra realizando su año rural en un puesto de salud de primer nivel donde es llevado a consulta un niño de sexo masculino, de 3 años de edad por cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en deposiciones diarreicas de características enteriformes, hoy 6 episodios; sin otra sintomatología asociada. Revisión por sistemas: no sintomatología respiratoria, no noxa de contagio, no picos febriles, diuresis presente de características normales, no sintomatología urinaria. 3.1. Antecedentes: Perinatales: fruto de la primera gestación de madre de 15 años y padre de 18 años, no planeado, no deseado, control prenatal - CPN 1, parto vaginal eutócico, de 36 semanas por ruptura prematura de membranas, requirió hospitalización por 1 semana, con oxígeno suplementario por cánula nasal. Peso al nacer: 2510 gr, longitud 45 cm. Patológicos: ha presentado episodios de gastroenteritis a repetición y respiratorios ocasionales que no han requerido hospitalización. Quirúrgicos: niega Tóxico/alérgicos: niega Farmacológicos: niega Transfusionales: niega. Hemoclasificación O positivo Hospitalarios: niega Familiares: niega Desarrollo psicomotor: succión y deglución al nacimiento; sostén cefálico a los tres meses; se sentó a los ocho meses; bípedo a los 14 meses, caminó a los 18 meses. Alimentación: lactancia materna más fórmula láctea desde el nacimiento, según la madre por pobre producción de leche, a los dos meses inicia alimentación con coladas y lactancia ya que no podían comprar la leche de fórmula, madre refiere lactancia materna hasta los 8 meses de vida. En los dos últimos días la madre refiere al desayuno un vaso de tinto y un pan, al almuerzo arroz y lenteja o frijol y a la cena agua de panela con arepa o pan, ocasionalmente le dan un poco de carne y aproximadamente cada 15 días un huevo. No consumen frutas ni verduras. 3.2. Examen físico: Al ingreso paciente en mal estado general, letárgico, con palidez mucocutánea. Con signos vitales: FC: 98 x min, FR: 30 x min, SatO2: 90% al ambiente, T: 35.8 ºC, peso: 7.4 kg, talla: 79 cm, perímetro braquial: 10 cm. Normocéfalo, cabello seco y quebradizo, conjuntivas hipocrómicas, escleras anictérico, otoscopia bilateral normal, mucosas secas, faringe sin lesiones, llanto sin lágrimas. Tórax: simétrico, normo expansible, arcos costales prominentes y rosario costal. Ruidos respiratorios sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, tirajes subcostales discretos. Abdomen: blando depresible, es doloroso a la palpación, sin visceromegalias. Extremidades: hipotrofia muscular generalizada, perfusión distal 4 seg. Piel: seca, zonas de hipocromía. Neuro: somnoliento, irritable, no movimientos a-normales, no signos de focalización. 3.3. Actividad. De acuerdo con el anterior caso: 1. Defina antropometría y posibles diagnósticos. Niño de sexo masculino, de 3 años de edad, con FC: 98 x min, FR: 30 x min, SatO2: 90% al ambiente, T: 35.8 ºC, peso: 7.4 kg, talla: 79 cm, perímetro braquial: 10 cm. IMC. PERCENTIL. DIAGNOSTICO: Diarrea aguda Deshidratación severa Desnutrición Aguda 2. Defina escenario de manejo. Este paciente se debe manejar en el ámbito hospitalario dadas las condiciones clínicas y el estado general del usuario lo cual debe ser atendido de inmediato por urgencias y seguidamente hospitalizar. 3. Describa manejo. Se debe iniciar tratamiento con Ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 horas por 5 días, más Gentamicina 5 mg/kg/día IV cada 24 horas por 5 días. A las 6 a 12 horas se debe realizar la corrección de deshidratación 1.Vigilar hipoxemia, corrija con oxígeno suplementario. 2.Asegurar acceso venoso. 3.En caso de no ser posible, pasar SNG. 4.Tomar glucometría y según resultado se procede. 5. Administre un bolo de lactato de Ringer a razón de 15 ml/kg en una hora por la SNG o por venoclisis. 6.Vigilar la frecuencia cardíaca y respiratoria y cambios en el estado de conciencia cada 10 min en la primera hora. 7. Cubrir al niño con una manta para mejorar hipotermia, asegurar que mantenga buena temperatura corporal. 7.Valorar si hay signos de mejoría: presenta diuresis, disminuye frecuencia respiratoria, disminuye frecuencia cardíaca, mejora el estado de conciencia 8. Vigilar esquema de vacunación, revisar que este completo. Si no tiene iniciar con esquema teniendo en cuenta la Manual PAI. Si presenta signos de mejoría: Continuar rehidratación por vía oral o por SNG, si la vía oral no es posible y no hay contraindicación. Mantener el acceso venoso permeable con un tapón, pero no continúe administrando líquidos endovenosos. Preparar un litro de SRO-75 más 10 ml de cloruro de potasio (20 mEq de potasio) y administrar a razón de 100 ml/kg/día durante máximo 12 horas siguientes. Continuar la vigilancia del estado de conciencia, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, gasto urinario y cantidad de deposiciones. Administrar SRO-75 en pequeñas cantidades y reponga el volumen después de cada deposición. Una vez que se hayan tratado y controlado el proceso infeccioso concomitante, se administra por vía oral hierro elemental garantizando dosis terapéutica de hierro elemental de 3 a 6 mg/kg/día.
