Intubación endotraqueal ELABORACIÓN Y REVISIÓN: Dres., Alfredo Robles Rodríguez, Cassandra Durán Cárdenas, Hugo E. Olvera Cortés, Laura S. Hernández Gutiérrez, Marco A. Martínez R., Ulises Sánchez Vásquez. Brenda Rodríguez B. CRITERIOS PARA INTUBACIÒN ENDOTRAQUEAL NEUROLÓGICOS GASOMÉTRICOS: CLÍNICOS OTROS • GLASGOW < 8 • DETERIORO NEUROLOGICO • pH <7.25 • PaCO2 >50 • PaO2 < 60 • DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA • TAQUIPNEA >30RPM O BRADIPNEA <10RPM • EPOC, ASMA. CHOQUE • PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERAN ANESTESIA GENERAL • RCP AVANZADO • QUEMADURAS DE CAVIDAD ORAL CLASIFICACIÓN PARA GRADO DE DIFICULTAD DE LA INTUBACION Clasificación de Mallampati: relación lengua faringe: I: Paladar blando + pilares + úvula = fácil II: Paladar blando + pilares + base de la lengua = fácil III: solo se ve el paladar blando = relativamente difícil IV: No se logra ver el paladar blando = difícil CLASIFICACIÓN PARA GRADO DE DIFICULTAD DE LA INTUBACION • Clasificación de Cormack y Lehane: I: Las cuerdas vocales son visibles en su totalidad = fácil II: Visibles parcialmente = cierta dificultad III: solo se observa la epiglotis = difícil pero posible IV: No se ve epiglotis = Difícil con técnicas especiales Para intubar a un paciente evaluar Contraindicaciones Indicaciones No existen No existen Existen Pensar Secuencia rápida de intubación (7 P) Pensar Otro método para mantener permeable la vía área. Otro método para mantener permeable la vía área. Indicaciones GASOMÉTRICOS: - pH: < 7.25 - PaCO2 >50 mmHg - PaO2 <60 mmHg CLÍNICOS: - Datos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, retracción xifoidea. - Taquipnea > 30rpm o Bradipnea < 10 rpm - Choque, Apneas, Asma y EPOC con datos de severidad Existen NEUROLÓGICOS: - Glasgow < 8 - Deterioro neurológico: perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación, confusión. OTROS: - Procedimientos que requieran anestesia General - RCP Avanzado - Quemadura de la vía aérea. 1 2 Preparación y verificación de material: Contraindicaciones Premedicación 3 Posición 4 Preoxigenación 5 Pasar el tubo 6 Comprobación primaria 7 Cuidados postintubación Fractura de la base del cráneo Trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula Elaboración y revisión: Drs. Alfredo Robles Rodríguez, Cassandra Durán Cárdenas, Hugo E. Olvera Cortés, Laura S. Hernández Gutiérrez, Marco A. Martínez R., Dr. Ulises Sánchez Vásquez. Brenda Rodríguez B. Secuencia rápida Preparación y verificación de material: Premedicación Posición Preoxigenación Pasar el tubo Monitor Equipo Ventilador Personal Sumistro de oxígeno (MVBR), Fármacos, Equipo de aspiración orotraqueal, Cánulas orofaríngeas:Guedel o Berman, Guantes y cubreboca, Carro rojo, Laringoscopio (hojas curvas:Macintosh o rectas:Miller, Cinta adhesiva, Lubricante, Jeringa, Tubo endotraqueal o cánula de Rush + guía (verificar la integridad del globo y que la guía no sobrepase el extremo distal del tubo). Inductor/Sedantes: Relajantes musculares: Analgésicos: Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Propofol 1-2 mg/kg Etomidato 0.3-0.4 mg/kg Tiopental 3-4 mg/kg Rocuronio 1.2 mg/kg Succinilcolina 1-1.5 mg/kg Fentanilo: 1-3 mcg/kg Objetivos: 1. Descartar presencia de cuerpo extraño en vía aérea. 2. Rectificar vía aérea para asegurar una buena preoxigenación. 3.Valorar el grado de dificultad de la intubación a través de la clasificación de Mallampati. (***En caso de no haber lesión cervical, realizar maniobra frente-mentón.***) Con cánula orofaríngea colocada, otorga 30 segundos consecutivos de ventilación con dispositivos que aporten el 100% FIO2 ó 4 ventilaciones rápidas y profundas con dispositivos que aporten el 100% FIO2. (***Permitir 20 segundos de apnea al paciente, lo cual nos da tiempo para la intubación***). Tomar laringoscopio con mano izquierda e introducir hoja por la comisura derecha del paciente, realizar movimiento hacia adelante y arriba, evitando realizar palanca por el riesgo de producir avulsión de piezas dentarias. Ya visualizadas las cuerdas vocales y la epiglotis, realizar la valoración de la escala de Cormack y Lehane e introducir el tubo endotraqueal 19 a 21 cm aproximadamente (desde la punta del tubo hasta la comisura labial). Comprobación primaria Sin soltar el tubo, retirar el laringoscopio y cerrarlo, retirar la guía, inflar el globo con 5 cc de aire, conectar el tubo con el dispositivo de ventilación (previamente retirada la mascarilla). El médico solicita se ausculte en epigastrio, base pulmonar izquierda, derecha y ápices (comprobación primaria) Cuidados postintubación Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva y conectar al ventilador. Solicitar radiografía de tórax, gasometría arterial y capnografía con el objetivo de verificar la funcionalidad de la intubación así como la correcta técnica. Secuencia en ambiente controlado intrahospitalario Preparación y verificación de material: Monitor Equipo Ventilador Personal Sumistro de oxígeno (MVBR), Fármacos, Equipo de aspiración orotraqueal, Cánulas orofaríngeas:Guedel o Berman, Guantes y cubreboca, Carro rojo, Laringoscopio (hojas curvas:Macintosh o rectas:Miller, Cinta adhesiva, Lubricante, Jeringa, Tubo endotraqueal o cánula de Rush + guía (verificar la integridad del globo y que la guía no sobrepase el extremo distal del tubo). Preoxigenación 30 segundos consecutivos de ventilación con dispositivos que aporten el 100% FIO2 ó 4 ventilaciones rápidas y profundas con dispositivos que aporten el 100% FIO2. (***Permitir 20 segundos de apnea al paciente, lo cual nos da tiempo para la intubación***). Premedicación Inductor/Sedantes: Relajantes musculares: Analgésicos: Posición Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Propofol 1-2 mg/kg Etomidato 0.3-0.4 mg/kg Tiopental 3-4 mg/kg Rocuronio 1.2 mg/kg Succinilcolina 1-1.5 mg/kg Fentanilo: 1-3 mcg/kg Objetivos: 1. Descartar presencia de cuerpo extraño en vía aérea. 2. Rectificar vía aérea para garantzar un paso adecuado del tubo. 3.Valorar el grado de dificultad de la intubación a través de la clasificación de Mallampati. (***En caso de no haber lesión cervical, realizar maniobra frente-mentón.***) Pasar el tubo Tomar laringoscopio con mano izquierda e introducir hoja por la comisura derecha del paciente, realizar movimiento hacia adelante y arriba, evitando realizar palanca por el riesgo de producir avulsión de piezas dentarias. Ya visualizadas las cuerdas vocales y la epiglotis, realizar la valoración de la escala de Cormack y Lehane e introducir el tubo endotraqueal 19 a 21 cm aproximadamente (desde la punta del tubo hasta la comisura labial). Comprobación primaria Sin soltar el tubo, retirar el laringoscopio y cerrarlo, retirar la guía, inflar el globo con 5 cc de aire, conectar el tubo con el dispositivo de ventilación (previamente retirada la mascarilla). El médico solicita se ausculte en epigastrio, base pulmonar izquierda, derecha y ápices (comprobación primaria) Cuidados postintubación Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva y conectar al ventilador. Solicitar radiografía de tórax, gasometría arterial y capnografía con el objetivo de verificar la funcionalidad de la intubación así como la correcta técnica. NEUROLOGICOS GLASGOW: > 13 CARDIOVASCULARES PAS >100 mmHg pH >7.25 SpO2= 94% GASOMETRICOS PaO2>75mmHg PaCO2 <52 mnHg Exceso de base <-5 Hgb 8–10 g/dL CRITERIOS DE EXTUBACIÓN INDICE DE KIRBBY >150-200 TEMPERATURA 38°C CAPACIDAD VITAL PULMONAR >10MIL / KG PARA EL PESO IDEAL RESPIRATORIOS PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA DURANTE 30-120 MIN SUSPENSIÓN DE SEDACIÓN FARMACOLOGICOS SUSPENSIÓN DE RELAJANTES MUSCULARES 1.-PLANEAR EXTUBACIÓN TOMANDO EN CUENTA FACTORES DE RIESGO GENERALES Y DE VIA AÉREA 2.- PREPARAR MATERIAL PARA EXTUBACIÓN EXTUBACIÓN -Toma de oxígeno -Equipo de succión (faríngea y traqueal) -Jeringa 10 ml -Oxímetro de pulso -Equipo de monitoreo cardíaco. -Mascarilla laríngea/ Equipo de intubación endotraqueal/ Equipo para traqueotomía 3. EXTUBAR METODO DE SUCCION 4.- CUIDADOS POSTEXTUBACIÓN - MÉTODO DE VENTILACIÓN A PRESION POSITIVA APORTE CONTINUO DE OXÍGENO ESCALA DEL COMA DE GLASGOW GASOMETRÍA EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA DE APARATO RESPIRATORIO ASPIRACIÓN GENTIL DE SECRECIONES HIDRATACIÓN EN CASO NECESARIO BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • Scales K, Pilsworth J A practical guide to extubation. Nursing Standard. Septiembre 19 vol. 22 num. 2 2007pp 22, 2, 44-48. American Association for Respiratory Care (AARC).Removal of the endotracheal tube, 2007.Respir Care 2007 Jan; 52(1) pp81-93. Kamarkar Swati, Varshney Seema, Tracheal extubation, continuing Education e in Anaesthesia, Critical Care & Pain, vol. 8 num. 6 2008. Manual CTO de Medicina y Cirugía. (2016). Anestesiología. Manejo dela vía aérea. Anestesiología. México: Grupo CTO. Pp. 18-24. Melero Moreno Carlos y cols. (2005) Radiología de Tórax para Atención Primaria. Técnica de realización de una Radiografía de tórax. (pp. 4-8). Recuperado de: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia/es_hgal/adjuntos/guiaPra cticaRadiologiaTorax.pdf Quintanar Trejo Eugenia y cols. (2016) Manual del Médico Interno de Pregrado. Anexos. Secuencia de Intubación rápida. México: Intersistemas. Pp: 1340-1345. Scales K. Plisworth J. (2007). A practical guide to extubation. Nursing Standard. Septiembre 19 vol. 22 num. (2) pp. 2, 22, 44-48. Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS., (2005) Medicina de Urgencias, 2 vols, México: McGraw-‐Hill Interamericana.
