Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com REVISAR ARTICULOS Una revisión clínica de la terapia con láser y luz para la psoriasis ungueal y la onicomicosis Lauren E. Wiznia, MD, Nicola A. Quatrano, MD, Euphemia W. Mu, MD, y Evan A. Rieder, MD* ANTECEDENTES Existen considerables datos emergentes sobre el uso de láseres y luces para tratar la onicomicosis y la psoriasis de la subunidad ungueal. OBJETIVO Nuestro objetivo fue revisar toda la literatura médica sobre la terapia con láser de la psoriasis ungueal y la onicomicosis publicada desde 1992. MÉTODOS Y MATERIALES Realizamos una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando los términos de búsqueda "clavo", "terapia con láser", "cirugía con láser", "luz", con los términos de búsqueda "psoriasis" y "onicomicosis". Además, realizamos búsquedas bibliográficas y MeSH exhaustivas como se describe en el manuscrito. Debido a la calidad deficiente de las pruebas, no fue posible completar una revisión cuantitativa y, por lo tanto, presentar los resultados cualitativamente. RESULTADOS Aunque los ensayos son pequeños, PDL (595 nm) e IPL con un filtro de 550 nm demuestran datos convincentes en el tratamiento de la psoriasis ungueal. Los estudios con láser de la onicomicosis se quedan cortos en muchos niveles. Láseres Q-switched Nd:YAG con duraciones de pulso muy cortas y CO fraccionado2demostrar la mayor promesa para el tratamiento de la onicomicosis. CONCLUSIÓN Los datos para el tratamiento de la psoriasis ungueal y la onicomicosis con láser y fototerapia están surgiendo rápidamente. Con más datos de sujetos, una metodología de estudio mejorada y parámetros de salida más precisos, los láseres pueden convertirse en una modalidad importante en el tratamiento de la psoriasis ungueal y la onicomicosis. Los autores no han indicado ningún interés significativo con los patrocinadores comerciales. yo n 1992, Geronemus realizó la última revisión exhaustiva de la chomycosis publicado desde 1992. Realizamos una búsqueda cirugía láser de la unidad ungueal.1Aunque esta revisión bibliográfica en PubMed el 3 de abril de 2016 utilizando los examinó todas las modalidades de láser, se centró en gran términos de búsqueda "uña", "terapia con láser", "cirugía con medida en el dióxido de carbono infrarrojo (CO2) láser y láseres láser", "luz", con los términos de búsqueda "psoriasis" y de luz visible, varios de los cuales ya no son comúnmente "onicomicosis". Además, realizamos búsquedas MeSH de utilizados por "terapia con láser" y "enfermedades de las uñas", "terapia con dermatólogos Desde la revisión de Geronemus, ha habido láser" y "uñas", "onicomicosis" y "terapia con láser", varias revisiones adicionales de la cirugía láser de la unidad de "onicomicosis" y "cirugía con láser", "psoriasis" y " terapia con la uña y un gran interés en el desarrollo de nuevos tratamientos láser”, y “psoriasis” y “cirugía con láser”. Luego examinamos las para la enfermedad de la uña, en particular para la psoriasis y la listas de referencias en busca de fuentes adicionales. Debido a onicomicosis. la calidad deficiente de las pruebas, no fue posible completar una revisión cuantitativa y, por lo tanto, presentar los resultados El objetivo fue revisar toda la literatura médica en inglés cualitativamente. De nota, aunque descubrimos muchos sobre la terapia con láser de la psoriasis ungueal y pequeños informes de láser * Todos los autores están afiliados al Departamento de Dermatología Ronald O. Perelman, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva York · · © 2016 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 1076-0512 Dermatol Surg 2017;43:161–172 DOI: 10.1097/DSS.0000000000000841 161 © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. LÁSER Y LUZ DE RA PYIN NA ILPS O IASIS Y ONICOMICOSIS cirugía en el tratamiento de deformidades ungueales (p. ej., láseres ablativos para onicocriptosis, uñas en pinza y distrofias ungueales), trastornos pigmentarios (láseres Q-switched) y neoplasias (p. ej., láseres vasculares para verrugas, láseres ablativos para enfermedad de Bowen y lesiones benignas neoplasias), muchas de estas modalidades funcionan tan bien en la práctica que su efectividad ha obviado la necesidad de estudios adicionales más amplios. En muchos casos, el uso de estos láseres se ha convertido en el estándar de atención y en una herramienta esencial en el arsenal del cirujano láser. Por lo tanto, limitamos nuestra discusión a la terapia con láser en el tratamiento médico de la psoriasis ungueal y la onicomicosis. Parte I: Psoriasis ungueal Tratamiento de la psoriasis ungueal Existen numerosas opciones de tratamiento disponibles para el manejo de la psoriasis ungueal; la modalidad más adecuada depende de la gravedad de la afectación. Para la enfermedad leve de las uñas, terapias tópicas que incluyen corticosteroides y calcipotriol,10,11tacrólimus,12así como tazaroteno13han mostrado una eficacia moderada.14Terapias sistémicas que incluyen acitretina,15apremilast,dieciséismetotrexato y ciclosporina17también han mejorado modestamente la psoriasis ungueal en estudios previos. Además, varias terapias biológicas han demostrado eficacia en estudios controlados.14,18Esta sección se centrará en el tratamiento con láser de la psoriasis ungueal. El láser más establecido para el tratamiento de las uñas psoriásicas es el láser de colorante pulsado (PDL).19Con una longitud de onda de Antecedentes y Epidemiología 595 nm, se ha planteado la hipótesis de que el PDL apunta a la La psoriasis es una enfermedad crónica inmunomediada que afecta angiogénesis dérmica subyacente a la hiperplasia epidérmica al 2% de la población de los Estados Unidos.2,3Caracterizada por psoriásica.19En un pequeño estudio piloto de 5 pacientes con uñas distintas lesiones cutáneas, la psoriasis también afecta a las psoriásicas, los participantes recibieron PDL una vez al mes durante articulaciones y las uñas en aproximadamente un tercio y la mitad 3 meses (7 mm de tamaño de punto, 1,5 milisegundos de duración de todos los casos, respectivamente.4En particular, los pacientes con del pulso y 8–10 J/cm2fluencia).20 artritis psoriásica tienen una incidencia de por vida de 80% a 90% de Todos los casos demostraron una mejora significativa en las desarrollar psoriasis ungueal.5La enfermedad psoriásica de las uñas puntuaciones del Índice de gravedad de la psoriasis ungueal tiende a progresar si no se trata, presagia una mayor duración de la (NAPSI) después del tratamiento, con la mayor mejora en la enfermedad con mayor gravedad y puede afectar significativamente onicólisis y la hiperqueratosis subungueal.20Imitando la longitud la calidad de vida del paciente.6,7 de onda efectiva de PDL, se usó una luz pulsada intensa (IPL) con un filtro de 550 nm para tratar la psoriasis ungueal en veinte pacientes y condujo a una mejora significativa en el lecho Signos clínicos en la psoriasis ungueal y la matriz ungueales con un NAPSI total de 82,4 %.21Tres Las manifestaciones ungueales clásicas de la psoriasis incluyen pacientes (15%) recayeron 6 meses después del tratamiento. picaduras en la placa ungueal, onicólisis, decoloración del lecho ungueal, hiperqueratosis subungueal y onicodistrofia.6 La mayoría de los hallazgos ungueales psoriásicos afectan la matriz ungueal o el lecho ungueal (Tabla 1).6,8De estos, el signo más común es el pitting, que ocurre en el 70% de los pacientes con afectación ungueal.9 162 uñas tratadas con terapia fotodinámica (PDT), se encontró que la eficacia de las 2 modalidades era similar.22En pacientes tratados con PDT, se aplicó ácido metilaminolevulínico en las uñas durante 3 horas antes del TABLA 1. Signos característicos de la psoriasis ungueal y sitio anatómico afectado6 Matriz de uñas En un estudio comparativo de 60 uñas tratadas con PDL y 61 Cama de Clavos tratamiento con PDL como fuente de luz. Los tratamientos con PDL y PDT dieron lugar a una disminución de las puntuaciones NAPSI en la enfermedad de la matriz ungueal y del lecho ungueal. No se observaron diferencias picaduras onicólisis estadísticas entre los brazos de tratamiento al inicio del leuconiquia hemorragias en astilla estudio, 3 o 6 meses.22Los autores concluyeron que la La placa de la uña se desmorona Decoloración por gota de aceite Manchas rojas en lunula Hiperqueratosis del lecho ungueal adición de ácido metilaminolevulínico no parece mejorar la respuesta clínica del PDL solo. CIRUGÍA DERMATÓLOGA ICS © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. WI ZN IAETAL Si bien muchos médicos han utilizado el CO2láser para vaporizar el 500 por sesión dependiendo de la extensión de la lecho ungueal, sin un tratamiento concomitante de la matriz enfermedad y la ubicación de la práctica. No se ha ungueal, las uñas psoriásicas tienden a seguir creciendo sin cesar. establecido el número medio de sesiones necesarias. En Aunque algunos informes iniciales sugirieron que el CO2el láser comparación, los corticosteroides de clase I y VI cuestan puede tener un papel en el tratamiento de la psoriasis en placas,23la aproximadamente $37/mes/1% del área de superficie mayoría de los informes sugieren que el CO2el láser tiene un papel corporal (BSA) y $15/mes/1% del BSA, respectivamente. Se limitado en el tratamiento de la psoriasis de la piel y las uñas.24 estimó que las terapias sistémicas como el metotrexato, la acitretina y la ciclosporina tenían un gasto mensual de $80, $400 y $735, respectivamente. Las terapias biológicas tienen Desde el año 2000, el láser excimer a una longitud de onda de un costo mensual de aproximadamente $1,300.21 308 nm está aprobado para el tratamiento de la psoriasis cutánea. Un estudio comparó el láser excimer y el PDL para el tratamiento de la psoriasis ungueal.25En el estudio, las uñas de la mano derecha de 42 pacientes fueron tratadas con láser excimer dos veces por semana y las uñas de la mano izquierda con PDL una vez cada 4 semanas durante un total de 12 semanas con 24 semanas de seguimiento. Se observó una mejoría significativamente mayor en las uñas afectadas en la cohorte tratada con PDL que con el láser excimer. En el brazo PDL, el 81 % logró NAPSI-50 y el 55 % logró NAPSI-75 en la semana 12. En contraste, en el grupo de láser excimer, solo el 38 % logró NAPSI-50 y ningún sujeto logró NAPSI-75 en la semana 12. Vale la pena mencionar brevemente que se han utilizado otras longitudes de onda de luz ultravioleta (UV) en intentos de tratar la psoriasis del lecho ungueal. Dado que la superficie de la uña bloquea completamente los rayos UV-B y casi todos los rayos UV-A Conclusiones y direcciones futuras Los datos para el tratamiento de la psoriasis ungueal están surgiendo. Aunque los ensayos son pequeños, los datos para PDL (595 nm) e IPL con filtro de 550 nm demostraron ser los más prometedores en el tratamiento de la psoriasis de la subunidad ungueal. Si bien son efectivos para las lesiones psoriásicas cutáneas, el láser excimer y la fototerapia UVB no han demostrado ser efectivos para penetrar la lámina ungueal y tratar la enfermedad ungueal psoriásica. Investigaciones adicionales pueden arrojar evidencia más sólida para el tratamiento con láser y luz de las uñas psoriásicas. Parte II: Onicomicosis Fondo (tasa media de penetración de las uñas de 1,65 %), no sorprende que La onicomicosis, la enfermedad ungueal más prevalente, los tratamientos con luz UV para la psoriasis ungueal no hayan comprende la infección fúngica de la subunidad ungueal tenido éxito.26 por dermatofitos, mohos no dermatofitos y levaduras. Hasta el 14% de la población tiene onicomicosis,29–32 Efectos secundarios Los tratamientos con láser y luz son generalmente seguros y efectivos cuando los maneja un operador capacitado; sin embargo, el paciente debe ser consciente de varios riesgos adversos potenciales. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con láser incluyen, entre otros, dolor, cicatrización y deformación adicional de la superficie de la uña, cambios pigmentarios, púrpura, eritema, hemorragia y formación de costras.21,27,28Se esperan molestias en las primeras 24 horas y la púrpura leve en las áreas con una incidencia global creciente, particularmente en los ancianos.32,33 Se reconocen cuatro patrones principales de onicomicosis: subungueal distal/lateral, blanco superficial, subungueal proximal y distrófico total. El cultivo es la prueba más específica para la onicomicosis, mientras que el examen PAS de recortes de uñas es el más sensible, aunque obtener ambos para el muestreo es el estándar de atención en la práctica clínica.34 tratadas generalmente se resuelve en 1 semana.22 Costo El tratamiento de la onicomicosis es un desafío en parte debido a las frecuentes recurrencias de la enfermedad, los posibles efectos El costo de los tratamientos con luz y láser para la psoriasis ungueal secundarios del tratamiento sistémico y los largos períodos de varía según la práctica y, por lo general, oscila entre $150 y tratamiento necesarios para la eliminación. Tratamiento médico actual 4 3 : 2 : FEBRERO 2 0 1 7 © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. 163 LÁSER Y LUZ DE RA PYIN NA ILPS O IASIS Y ONICOMICOSIS incluye agentes antimicóticos tópicos y orales, cuya selección se sido bien diseñado. Recientemente, Francuzik y sus colegas basa en el tipo clínico de onicomicosis, el número y la gravedad realizaron una evaluación crítica de las terapias con láser para de las uñas afectadas, los posibles efectos adversos, el riesgo de la onicomicosis.36La mayoría de los estudios utilizaron láseres interacciones farmacológicas y el organismo causante. Las tasas Nd: YAG y fueron pequeños y no controlados, con metodología, de curación clínica son solo de aproximadamente el 50 % con un evaluación clínica y micológica y parámetros de tratamiento régimen de terbinafina de 3 meses, y la tasa de éxito es aún informados de manera inconsistente. menor en los ancianos.29La afectación mínima de las uñas a Un total de 47,37 % de los estudios revisados que utilizaron un menudo no se trata, aunque se debe tratar la tinea pedis dispositivo de 1064 nm informaron que todos los pacientes tratados concurrente para prevenir la celulitis. tuvieron una respuesta positiva, y 60 % de los estudios informaron una curación clínica y micológica completa en al menos la mitad de los pacientes tratados. Dada la heterogeneidad de los datos, no fue El potencial de interacciones farmacológicas, hepatotoxicidad, posible realizar comparaciones entre estudios. falta de eficacia sostenida, necesidad de cumplimiento por parte del paciente y recaídas frecuentes informadas con tratamientos sistémicos y tópicos han llevado a la exploración Dada la evaluación exhaustiva reciente de Francuzik y sus de modalidades alternativas que incluyen la iontoforesis, la luz colegas de la literatura sobre onicomicosis, incluidos los y la terapia con láser. estudios con una metodología deficiente, destacaremos los estudios de mayor calidad y las modalidades terapéuticas con Terapia Láser nuevos mecanismos de acción (Tabla 2). Se han investigado múltiples modalidades de láser como alternativas a los antimicóticos sistémicos y tópicos para el Láseres usados tratamiento de la onicomicosis. Sin embargo, la terapia con láser aún no ha producido resultados convincentes. Los problemas clave Láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG).Nd:YAG de pulso corto.Él han sido el diseño inadecuado de los sistemas láser y la falta de El láser Nd:YAG normalmente emite una longitud de onda de 1064 optimización de los parámetros del dispositivo. nm y se puede modificar para operar en diferentes modos, incluidos continuo, de pulso largo y Q-switched. Debido a su longitud de onda En este momento, el mecanismo detrás de la eficacia de los láseres más larga, el láser Nd:YAG penetra más profundamente en el tejido en el tratamiento de la onicomicosis no está bien aclarado. Aunque y se cree que ataca mejor el crecimiento excesivo de hongos en los se ha propuesto la destrucción selectiva de elementos fúngicos lechos ungueales.45Sin embargo, los estudios in vitro e in vivo de los como un posible mecanismo de acción, los láseres actualmente sistemas Nd:YAG sobre el crecimiento fúngico han mostrado aprobados para tratar la onicomicosis probablemente produzcan resultados contradictorios.46–52 efectos fototérmicos en los que la luz se convierte en un calentamiento masivo no específico a través de la absorción del Las tasas de cultivos micológicos negativos en pacientes tejido por el agua. tratados con Nd:YAG han oscilado entre 51% y 95%. Estas tasas se informaron en estudios pequeños (que oscilaron entre 8 y 21 La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en pacientes) con parámetros variables, número de sesiones de inglés) aprobó por primera vez los láseres en 2010 para el "aumento tratamiento, tiempo entre tratamientos y duración del temporal de la limpieza de las uñas de los pacientes con onicomicosis".35 seguimiento.49–56 Actualmente, solo 5 láseres, todos utilizando granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG) como fuente, cuentan con la aprobación Un ensayo controlado aleatorizado demostró que, a pesar de la FDA para el tratamiento de la onicomicosis. Esta autorización se de la mejora temporal en la apariencia de las uñas después basa en la equivalencia con otros dispositivos comercializados legalmente de 2 tratamientos con láser Nd:YAG, no hubo una diferencia en lugar de datos de ensayos clínicos. clínica o micológica estadísticamente significativa entre el grupo de tratamiento y el placebo a los 3 y 12 meses.40Un 164 Aunque ha habido cientos de artículos que examinan la estudio comparativo aleatorizado reciente de Nd:YAG terapia con láser para la onicomicosis, pocos ensayos han versus terbinafina tópica demostró CIRUGÍA DERMATÓLOGA ICS © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. Autor landman y colegas37,38 Láser Fuente Longitud de onda, Nuevo Méjico Diodo 870, 930 Zhang y colegas39 Nd:YAG 1,064 Hollmig y colegas40 Nd:YAG 1,064 li y colegas41 Nd:YAG 1,064 Ortíz y colegas42 Nd:YAG xu43 Nd:YAG El-Tatawy y colegas44 Nd:YAG 1320 1064 1064 nº tratados Seguir, pacientes Nº de uñas mes 26 33 17 37 10 15 20 26 154 57 9 6 12 6 3 6 6 112 (50k,62) 10 31 N/A TRC, % TCM, % 35 38 51–53 N/A 0.24‡ 33X 62.5 40# 74k,83,9 64.52 77.42 100 80 50 Aleatorizado Revisado Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí* Sí† Sí Sí¶ Sí** S톆 S퇇 * Controlado con placebo. †Nd:YAG con la mitad del número de tratamientos sirvió como grupo de control. ‡Informado como espacio libre medio de la placa ungueal proximal en milímetros. XA los 3 meses. kuñas. ¶Las uñas de las manos y los pies sirvieron como grupos de control entre sí. # Informado como tasa de aclaramiento clínico. * * Los sujetos sirvieron como sus propios controles. ††La terbinafina oral sirvió como grupo de control. ‡‡Terbinafina tópica sirvió como grupo de control. CRR, Tasa de Respuesta Clínica; Definido por limpieza lineal de la uña a menos que se indique lo contrario; MCR, Tasa de Curación Micológica; Definido por cultivo fúngico negativo a menos que se indique lo contrario. WI ZN IAETAL 4 3 : 2 : FEBRERO 2 0 1 7 © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. TABLA 2. Estudios aleatorizados controlados con láser en el tratamiento de la onicomicosis 165 LÁSER Y LUZ DE RA PYIN NA ILPS O IASIS Y ONICOMICOSIS Nd:YAG de pulso largo.Usando láseres Nd: YAG de pulso largo en demuestran ser prometedoras, con altas tasas de respuesta clínica y micológica61–63(Tabla 3). Datos adicionales sugieren que el tratamiento con Nd:YAG puede ser más efectivo cuando se usa en combinación con farmacoterapia que incluye terbinafina oral.43 Diodo.Se ha planteado la hipótesis de que los láseres de diodo eliminan los hongos a través del aumento del flujo sanguíneo con aumentos posteriores del óxido nítrico, la activación del sistema inmunitario y la formación de radicales libres.64Aunque pequeños estudios in vitro han demostrado ser prometedores en el uso de láseres de diodo en el tratamiento de patógenos comunes de las uñas, los estudios clínicos han sido decepcionantes.sesenta y cincoUn ensayo controlado aleatorizado que trató la onicomicosis de leve a grave demostró una mejoría inicial, pero un 39 % y un 38 % de cultivos negativos a los 4 y 9 meses de seguimiento, No No N/A 3 9 100 95 N/A 733 seguimiento, mo N/A N/A 100 131 120 9 N/A 3 Nd:YAG Qswitched para la onicomicosis, las series de casos N/A Aunque no existen ensayos controlados o aleatorizados que utilicen 14 600 absorción láser de melanina en las paredes de las células fúngicas.61 Galván García63 También pueden activar efectos fototermolíticos a través de la Kalokasidis y colegas61 que los tiempos de relajación térmica de los patógenos fúngicos. 2.5–6 provisión de pulsos rápidos de alta energía, idealmente más cortos 2–14 Q-Conmutado Nd:YAG.Los láseres de conmutación Q se han estudiado para reducir los tiempos de tratamiento mediante la Gupta y colegas,622012 control.42 510(k)K110370 como se informa en 70% de los cultivos micológicos fueron negativos en el grupo de Nº de uñas micológicos negativos a los 3 meses de seguimiento; sin embargo, el Pacientes clínica en las uñas de los pies tratadas con 50% de cultivos nº tratados 1320 nm de pulso largo para la onicomicosis informó una mejoría Legumbres Un estudio aleatorizado, controlado con placebo de láser Nd:YAG de Duración, ns meses.57–60 Tamaño del punto, mm estudio demostró una eliminación de las uñas del 100 % a los 12 o Potencia, W informó consistentemente tasas de curación superiores al 90 %, y un Fluencia, J/cm2 del 9,3 % en un estudio de 13 pacientes, mientras que Kozarev Autor inferior de la eficacia, Moon y sus colegas demostraron una curación TABLA 3. Estudios de granate de itrio aluminio dopado con neodimio de 1064 nm Q-Switched en el tratamiento de la onicomicosis grupos han demostrado una variedad de resultados. En el extremo 3–10 TRC, % un aparente intento de minimizar los efectos secundarios, varios CRR, Tasa de Respuesta Clínica; Definido por limpieza lineal de la uña a menos que se indique lo contrario; MCR, Tasa de Curación Micológica; Definido por cultivo fúngico negativo a menos que se indique lo contrario. TCM, % moderada y todos tuvieron micología positiva.44 100 en el grupo de terbinafina tuvieron una mejoría clínica de leve a 95.42 láser a los 6 meses de seguimiento. Solo el 50% de los pacientes N/A Revisado micológica sostenida en el 80 % de los sujetos en el brazo del No mejoría clínica marcada en el 100 % de los sujetos y eliminación respectivamente.37,38 166 CIRUGÍA DERMATÓLOGA ICS © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. WI ZN IAETAL Revisado onicomicosis, se empleó originalmente para vaporizar el lecho ungueal.66,67Hoy en día, la tecnología de láser fraccional puede No No No No Dióxido de carbono fraccionado.Aunque el CO2 El láser es la más antigua de las terapias con láser utilizadas para la 50 80 administración de fármacos mientras se minimizan los efectos N/A pequeños poros en la superficie de la uña y ayudar en la 67* TCM, % maximizar los efectos de la terapia con láser ablativo al producir que el tejido sano circundante. Esto minimiza los efectos secundarios para los queratinocitos, cuya destrucción requiere dosis de luz mucho más altas. Aunque algunos datos iniciales parecen prometedores, no hay ensayos controlados publicados.71 Se sabe que cuatro fotosensibilizadores químicos, colorantes de fenotiazina, porfirinas, ftalocianinas y protoporfirina IX (a través del ácido aminolevulínico [ALA]), se dirigen selectivamente a los dermatofitos.72Se ha demostrado que cada uno de estos sensibilizadores es fungistático para dermatofitos específicos (p. ej., el 5-ALA solo es fungistático paraTrichophyton rubrumyT. interdigitale).De estos sensibilizadores, el 5-ALA es el más N/A 75 92 N/A 119 356 N/A 6 36 3 6 N/A o Potencia, W Fluencia, J/cm2 CRR, Tasa de Respuesta Clínica; MCR, Tasa de Curación Micológica; Definido por cultivo fúngico negativo a menos que se indique lo contrario. fotosensibilizante, haciéndolos más susceptibles a la destrucción * Por estudios bacteriológicos. reactivas de oxígeno. Los organismos diana absorben el agente 24 J/cm22 selectivamente los hongos a través de la producción de especies N/A una modalidad alternativa para la onicomicosis que puede atacar 10,600 iluminación con una longitud de onda específica de luz visible, es Longitud de onda, nanómetro La terapia fotodinámica (PDT), que requiere un fotosensibilizador e Fraccionado Terapia fotodinámica Autor Terapia de luz TABLA 4. Estudios con láser de dióxido de carbono en el tratamiento de la onicomicosis cual la terbinafina tiene poca eficacia. Lim y colegas69 Nº de pacientes micológica fueron aquellos conCandida albicans,un patógeno para el Bhatta y colegas70 a los 6 meses de seguimiento.70El tratamiento fue bien tolerado. Es de destacar que la mayoría de los casos que no mostraron cura N/A terbinafina demostró un 84 % de KOH y un 80 % de cultivo negativo 9 200 24 75 sesiones a intervalos de 4 semanas y la aplicación diaria de crema de N/A Nº de uñas Una serie de 75 pacientes que recibieron CO fraccionado2durante 3 8–10 W clínico de la uña sin recurrencia a los 3 meses de seguimiento.69 10,600 (n = 24) tuvieron cultivos negativos y el 100 % tuvo aclaramiento 10,600 seguimiento, mo junto con crema antimicótica tópica diaria, el 50 % de los pacientes No No Sí Sí (Tabla 4). Después de 3 CO2tratamientos a intervalos de 4 semanas Apfelberg y colegas66 para mejorar la administración tópica de fármacos antimicóticos Borovoy y Tracy67 TRC, % secundarios.68Dos estudios recientes han utilizado CO fraccionado2 estudiado. 4 3 : 2 : FEBRERO 2 0 1 7 © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. 167 LÁSER Y LUZ DE RA PYIN NA ILPS O IASIS Y ONICOMICOSIS Varios informes de casos han demostrado una mejoría en la el tratamiento no está exento de riesgos. Existe cierta preocupación de que los pacientes diabéticos que no pueden sentir el calor de los láseres (debido a una neuropatía subyacente) puedan sufrir quemaduras posteriormente.53Se han informado casos de quemaduras digitales que requirieron amputación en un paciente con neuropatía diabética y necrosis parcial del hallux en un paciente que no tenía antecedentes de parestesia digital después de la terapia con Nd: YAG.81,82Además, existen informes de casos de dolor intenso, ardor, edema y secreción después de la terapia con láser en pacientes que recibieron anestesia digital antes del tratamiento.83 Estos eventos adversos subrayan la importancia de los nervios sensoriales intactos y la evaluación adecuada del paciente antes del tratamiento con láser. Actualmente se está realizando el primer estudio doble ciego de la terapia con láser Nd:YAG específicamente Dolor Dolor 100 100 100 100 6 3–6 2 2 Ninguno reportado 100 37 100 J/cm2 CRR, Tasa de Respuesta Clínica; MAL, metil-aminolevulinato; MCR, Tasa de Curación Micológica; Definido por cultivo fúngico negativo a menos que se indique lo contrario. efectos secundarios o una sensación de ardor de leve a moderada,80 635 630 Aunque la mayoría de los pacientes toleran la terapia con láser sin Nuevo Méjico Efectos secundarios Longitud de onda, perfil de seguridad y penetración de la placa ungueal.78,79 Agente Terapéutico de uñas humanas, la utilidad de UV-C está limitada por su pobre Autor que demuestran la eliminación de dermatofitos UV-C en fragmentos TABLA 5. Estudios de terapia fotodinámica en el tratamiento de la onicomicosis limitada o nula a través de la superficie de la uña.26Aunque hay datos dosis ligera, No. tratar infecciones, y los rayos UV-A y UV-B tienen una penetración Watanabe y colegas76Crema MAL tópica Sin embargo, los rayos UV no se han utilizado con frecuencia para 5-ALA formación de dímeros tanto en el ARN como en el ADN.77 5-ALA oclusivo sobre la estabilidad del doble enlace, lo que conduce a la pacientes Seguir, mes y 280 nm) inactiva los microorganismos a través de su efecto Gilaberte y colegas75 La luz ultravioleta germicida (UV) (longitudes de onda entre 200 100 36.6 Luz ultravioleta 24 18 TRC, % después de 1 año, con una caída al 36,6 % a los 18 meses.74 1 30 TCM, % de 2 semanas, informó una tasa de curación del 43,3 % 37 40 horas.73,75El mayor estudio de TFD en onicomicosis, que incluyó a 30 pacientes y empleó 3 tratamientos a intervalos 630 fotosensibilizador permaneció en su lugar durante varias 570–670 eliminó toda la superficie de la uña. Tras la aplicación, el Desbridamiento, oclusivo horas a 10 días antes del tratamiento. En algunos casos, se 5-ALA oclusivo pomada de urea del 20 % al 40 % bajo oclusión durante 10 Piraccini y colegas73 En estos estudios, los pacientes fueron pretratados con Sotiriou y colegas74 Reacciones adversas esterificada con metilo, aminolevulinato de metilo (Tabla 5). 36.6 Sensación de quemazón, dolor, fototoxicidad local onicomicosis tratada con TFD usando ALA o su forma en pacientes con diabetes.84 168 CIRUGÍA DERMATÓLOGA ICS © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. WI ZN IAETAL La terapia fotodinámica se tolera relativamente bien, con el calentamiento subletal de los hongos puede aumentar el efectos secundarios informados limitados que incluyen dolor, desarrollo de esporas y el crecimiento de colonias.52Por lo tanto, los reacciones fototóxicas y sensación de ardor.74–76 tratamientos diseñados para fungicidas pueden conducir a la proliferación de hongos. Además, no todas las especies de hongos Costo Actualmente, los tratamientos con láser y luz para la onicomicosis no están cubiertos por los planes de seguro médico. Los costos quedan a discreción del proveedor y pueden oscilar entre $300 y $1200 por sesión inicial, sin que se especifique directamente el número de sesiones.40En contraste, mueren a las mismas temperaturas y pueden requerir diferentes períodos de tiempo para tratarse.64Dado que varios estudios mostraron resultados positivos tempranos con equivalencia y regresión a la hipótesis nula al finalizar el ensayo, es posible que se hayan obtenido efectos fungistáticos subóptimos, no fungicidas, a través de la terapia con láser. un curso de terbinafina de 12 semanas cuesta $10.85 Conclusiones y direcciones futuras Para evitar técnicas imprecisas como el calentamiento a granel, los tratamientos futuros deben apuntar a optimizar los Aunque intrigante y generalmente bien tolerado, el tratamiento con parámetros de salida del láser y pueden estar dirigidos hacia láser y luz de la onicomicosis se encuentra en sus etapas iniciales y una mayor investigación de la penetración fraccionada de la los estudios se quedan cortos en muchos niveles. Los resultados son placa de la uña para mejorar la administración del fármaco. Los muy variados, con tasas de curación micológica que oscilan entre el datos actuales indican que las duraciones de pulso más cortas, 0% y el 100%. Los estudios son pequeños y, a menudo, están mal en particular aquellas de menos de 1 microsegundo, que diseñados, con poca aleatorización y sin datos comparativos entre operan en el espectro rojo intenso y cercano al infrarrojo (750– dispositivos. Los parámetros y configuraciones son variados, con 1300 nm), pueden tratar eficazmente la onicomicosis, mientras múltiples láseres preexistentes que se utilizan para una indicación que los pulsos más largos son menos efectivos.87La utilización novedosa sin atacar hongos de manera óptima. Aunque la cura de fototermólisis selectiva también puede ser una vía valiosa, ya onicomicológica está definida en la literatura médica,86las tasas de que los dermatofitos contienen varios objetivos pigmentados (p. curación no se miden consistentemente de manera estandarizada. A ej., melanina, xantomegnina) para los cuales existen datos in menudo, las uñas de los dedos de las manos y de los pies se vitro que demuestran fungicida y fungistasis de varias terapias agrupan, aunque las tasas de crecimiento entre las uñas de los con láser.46,88El tratamiento selectivo de estos objetivos al dedos de las manos y los pies difieren. Las apariencias clínicas y los mismo tiempo que penetra en la superficie de la uña e iguala el subtipos de onicomicosis no se describen de manera consistente, lo tiempo de relajación térmica del hongo puede conducir más cual es importante dado que diferentes organismos y patrones de directamente a una respuesta terapéutica. Aunque los datos de onicomicosis se asocian con diferentes pronósticos. Además, se CO fraccionado2están comenzando a emerger, el mecanismo de carece de seguimiento a largo plazo y de informes sobre la esta modalidad parece sólido y puede resultar ser una vía más recurrencia; esto es particularmente importante dado que la placa fácil para mejorar la eficacia del arsenal farmacéutico de la uña del pie requiere de 12 a 18 meses para crecer actualmente disponible. completamente. Por lo tanto, es difícil comparar estudios o hacer recomendaciones sobre la longitud de onda, la duración del pulso, la frecuencia y el número total de tratamientos óptimos. Hay muy pocos datos que describan el tratamiento con TFD de la onicomicosis. Sin embargo, el perfil de efectos secundarios de la TFD es excelente y su mecanismo de acción es más selectivo De igual importancia, el mecanismo por el cual los láseres tratan la que el efecto fototérmico hipotético del tratamiento con láser. onicomicosis no está claro. El calentamiento a granel, el mecanismo más La utilidad de la TFD puede estar limitada por su necesidad de probable de los láseres Nd:YAG, puede no ser viable para matar hongos y desbridamiento podiátrico previo al tratamiento y la duración tiene un perfil de efectos secundarios moderado. Aunque los efectos de las sesiones de tratamiento, como se mencionó fototérmicos pueden ayudar a que los tejidos sanos del huésped generen anteriormente. Además, la mejor fuente de luz y la frecuencia respuestas inmunitarias y alteren los perfiles de citoquinas, es posible que de tratamiento no están claras. Dadas las impracticabilidades de los hongos no alcancen el calor óptimo requerido para fungicidas. Y los uso y que no existe un sistema de TFD aprobado por la FDA datos in vitro demuestran que para la onicomicosis, la TFD solo debe considerarse para 4 3 : 2 : FEBRERO 2 0 1 7 © 2017 por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo. 169 LÁSER Y LUZ DE RA PYIN NA ILPS O IASIS Y ONICOMICOSIS onicomicosis refractaria, enfermedad limitada u organismos resistentes, como mohos no dermatofitos.89En este momento, parece que la luz ultravioleta no puede desempeñar más que un papel complementario en el tratamiento de la onicomicosis. 7. Augustin M, Reich K, Blome C, Schafer I, et al. Psoriasis ungueal en Alemania: epidemiología y carga de la enfermedad. Br J Dermatol 2010;163:580–5. 8. Rich P, Scher RK. Índice de gravedad de la psoriasis ungueal: una herramienta útil para la evaluación de la psoriasis ungueal. J Am Acad Dermatol 2003;49:206–12. 9. 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Con datos mejorados y parámetros de salida más precisos, los láseres pueden convertirse en una modalidad importante en el tratamiento de la onicomicosis. 10. Rigopoulos D, Gregoriou S, Daniel Iii CR, Belyayeva H, et al. Tratamiento de la psoriasis ungueal con una formulación de dos compuestos de calcipotriol más ungüento de dipropionato de betametasona. Dermatología 2009;218:338–41. 11. Tzung TY, Chen CY, Yang CY, Lo PY, et al. Calcipotriol utilizado como monoterapia o terapia combinada con dipropionato de betametasona en el tratamiento de la psoriasis ungueal. Acta Derm Venereol 2008;88:279–80. 12. De Simone C, Maiorino A, Tassone F, D'Agostino M, et al. Ungüento de tacrolimus al 0,1% en la psoriasis ungueal: un estudio aleatorizado, controlado y abierto. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:1003–6. 13. Fischer-Levancini C, Sanchez-Regana M, Llambi F, Collgros H, et al. Psoriasis ungueal: tratamiento con tazaroteno 0,1% pomada hidrofílica. Actas Dermosifiliogr 2012;103:725–8. 14. 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Láseres, particularmente CO fraccionado2y los láseres Q-switched Nd:YAG con duraciones de pulso muy cortas son prometedores para el tratamiento de la onicomicosis. Ninguna de estas modalidades puede recomendarse por completo hasta que se disponga de datos mejorados. aleatorizados de fase III (ESTEEM 1 y ESTEEM 2). J Am Acad Dermatol 2016;74:134–42. 17. Gumusel M, Ozdemir M, Mevlitoglu I, Bodur S. Evaluación de la eficacia de las terapias con metotrexato y ciclosporina en las uñas psoriásicas: un estudio aleatorio ciego. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1080–4. 18. Sanchez-Regana M, Sola-Ortigosa J, Alsina-Gibert M, Vidal-Fernandez M, et al. Psoriasis ungueal: un estudio retrospectivo sobre la eficacia de los tratamientos sistémicos (terapia clásica y biológica). J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:579–86. 19. Hern S, Stanton AW, Mellor RH, Harland CC, et al. 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