Guias Clinicas de Ginecologia y Obstetricia

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia
San Salvador, febrero de 2012.
FICHA CATALOGRÁFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial.
Es responsabilidad de los autores técnicos de éste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imágenes.
La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a través de:
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Edición y Distribución.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2202 7000
Página oficial: http://www.salud.gob.sv
Impreso en El Salvador por:
InHouse Print S.A de C.V.
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El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Viceministerio de
Servicios de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Dirección Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia”
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AUTORIDADES
DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ
MINISTRA DE SALUD.
DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR
VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD.
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS
VICEMINISTRO DE POLÍTICAS DE SALUD
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EQUIPO TÉCNICO
1- Dr. Carlos H. Bonilla C (coordinador)
2- Dr. Guillermo A. Ortíz Avendaño
3- Dra. Mirna Roldan
4- Dr. Efraín M. Lima C.
5- Dr. José E. Amaya Najarro
6- Dra. Dalia Xochilt Sandoval López
7- Dr. Mauricio Rafael Chiquillo
8- Dr. Carlos Eduardo García H.
9- Dr. Carlos E. Godinez V.
10- Dra. Cecilia E. Cerón A.
11- Dr. Rodolfo A. Avilés R.
12- Dra. Patricia Jeannette Estrada S.
13- Dra. Zulma Calderón de Cabrera
14- Dra. Elisa Menjivar de Arostegui
15- Ing. Roberto I. Rodas (Apoyo técnico)
Hospital Maternidad
Hospital Maternidad
Hospital Maternidad
Hospital Maternidad
Hospital Maternidad
Hospital Maternidad
Hospital Sonsonate
Hospital Santa Ana
Hospital San Rafael
Hospital San Rafael
Hospital San Miguel
Ecos especializado Perquín
Ecos especializado Verapaz
USSR MINSAL
COMITÉ CONSULTIVO
1. Dra. Dinora de Polanco
2. Dra. Rocío Cajar
3. Dra. Gloria Rivera
4. Dr. Israel Juárez
5. Dra. Idania Henríquez
6. Dr. Enrique Amaya Najarro
7. Dra. Francia de J. Orellana
8. Dra. Kendy Mendoza
9. Dr. Rubén Lemus
10. Dr. Alex Amaya Galindo
11. Dr. Carlos Bonilla
12. Dra. Karen Ramos
13. Dra. Elisa Menjivar.
14. Dra. Esperanza de Aparicio
15. Dra. Xiomara Amaya
16. Dra. Marlene Chinchilla
17. Dra. Elisa Romero de Bonilla
18. Dra. Ana Celia de Uriarte
19. Dra. Mercedes Abrego de Aguilar
20. Dra. Wandee Carolina Mirá
21. Dra. Andrea Chacón de Gutiérrez
Hospital Santa Ana
Hospital Sonsonate
Hospital San Vicente
Hospital Soyapango
Hospital Nueva Concepción
Hospital Maternidad
Hospital Metapan.
Hospital Zacatecoluca
Hospital Saldaña
Hospital Zacamil
Hospital Maternidad
Hospital Maternidad
Unidad de Salud Sexual y Reproductiva.
Unidad de Salud Sexual y Reproductiva
Dirección de Apoyo a la gestión
Comando de Sanidad Militar
ISBM
ISSS Primero Mayo
ISSS Amatepec y ASOGOES
USCF San Jacinto
Dirección Nacional de Hospitales
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"
ÍNDICE.
Introducción
1
Base Legal
2
Objetivos
3
Ámbito de aplicación
3
Contenido técnico
4
Ginecología
4
Hemorragia uterina anormal
4
Aborto recurrente o aborto habitual
11
Amenorrea
15
Endometriosis
21
Condilomatosis
25
Infecciones vaginales
28
Síndrome de ovarios poliquísticos
33
Obstetricia
38
Aborto
38
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta)
54
Amenaza de parto prematuro
60
Anemia por deficiencia de hierro y embarazo
66
Ruptura Prematura de Membranas
71
Corioamnionitis
76
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"
Diabetes y embarazo
80
Enfermedad gestacional del trofoblasto
97
Embarazo ectópico
107
Embarazo prolongado
113
Enfermedades tiroideas y embarazo
119
Hemorragia post-parto
131
Hipertensión arterial crónica
150
Hipertensión arterial inducida por el embarazo
158
Sindrome HELLP
187
Infección y fiebre puerperal
193
Infección de vías urinarias
209
Parto distócico
213
Placenta previa
225
Isoinmunización por factor Rh negativo y embarazo
231
Sífilis materna y embarazo
235
Disposiciones finales
240
Bibliografía
241
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"
I. INTRODUCCIÓN.
El derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud en la mujer, se encuentra
relacionado con la atención de las condiciones de salud – enfermedad que requieren de
diferentes acciones para su curación o corrección en esta población, así mismo, la prestación
de estos servicios constituyen una considerable proporción de las atenciones hospitalarias a
nivel nacional.
La reforma de salud define como uno de sus objetivos llevar la atención requerida a los
espacios más cercanos a la población, es por esta razón que se han elaborado las presentes
guías clínicas, para definir y establecer la atención que las mujeres con condiciones de salud
enfermedad necesitan recibir en las redes integradas e integrales de salud del Sistema
Nacional de Salud.
Los profesionales de la salud en la atención de pacientes, deben tomar diariamente múltiples
y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la
alternativa más adecuada mediante la valoración de las implicaciones en términos de
resultados clínicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes
opciones asistenciales disponibles para los problemas específicos que se atienden, la
complejidad de este proceso de decisión se ve agravada por el incremento de las
posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento científico, la
imposibilidad de asimilar toda la información científica disponible y la racionalización de los
recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de práctica clínica.
Dado lo anterior resulta necesaria la implementación de las guías de práctica clínica (GPC)
en la actuación médica para sintetizar el estado del conocimiento científico y establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, así como la posibilidad de tratamientos alternativos para
cada paciente, en este caso para la atención de los principales problemas priorizados en
esta área.
Es así como este documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,
partiendo de evidencia y revisión de datos disponibles, los que han sido fortalecidos y
adaptados a partir de la experiencia de los participantes.
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"
II. BASE LEGAL.
Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitución de la República, en su artículo 65, el cual
establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien público, por lo que el Estado y
las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artículo 40 del Código de Salud y 42 numeral 2,
del Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el
organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, así como
organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la salud; y
ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la
población.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de
la Red de Servicios, de la Política
Nacional de Salud “Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,
2009 – 2014”, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la población, con base a la estrategia de atención primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atención en la Redes integrales e integradas de servicios de salud.
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III. OBJETIVOS.
General.
•
Establecer los lineamientos para la atención de las mujeres con las principales
condiciones de salud – enfermedad que requieren asistencia en las Redes integrales e
integradas de servicios de salud, brindada con eficiencia y eficacia
Específicos.
•
Estandarizar los procesos de atención en las Redes integrales e integradas del Sistema
Nacional de Salud, para las mujeres con las principales condiciones de salud –
enfermedad que requieren atención hospitalaria.
•
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que las mujeres
con las principales condiciones de salud que requieren hospitalización, sean atendidas
según el nivel de complejidad, en los establecimientos de las Redes integrales e
integradas de servicios de salud.
IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN.
•
Quedan sujetos al cumplimiento de las presentes guías clínicas, todo el personal de los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atención en
los
establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que
correspondan.
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"
V. Contenido técnico.
V.1 Ginecología.
1. Hemorragia uterina anormal (HUA).
CIE 10 (N92) Menstruación excesiva, frecuente e irregular
(N92.0) Menstruación excesiva y frecuente con ciclo regular
(N92.1) Menstruación excesiva y frecuente con ciclo irregular
(N92.2) Menstruación excesiva en la pubertad
(N92.3) Hemorragia por ovulación
(N92.4) Hemorragia excesiva en período premenopáusico
(N92.5) Otras menstruaciones irregulares especificadas
(N92.6) Menstruación irregular, no especificada
(N93) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales
(N93.0) Hemorragia postcoito y postcontacto
(N93.0) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales especificadas
(N93.0) Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada
(N94.9) Afecciones no especificadas asociadas con los órganos genitales
femeninos y el ciclo menstrual.
1.1 Definición.
Cualquier alteración en la duración, frecuencia y cantidad del ciclo menstrual para una
paciente en particular.
El sangrado menstrual normal se define como la menstruación cíclica cada 21 a 35 días que
dura menos de 8 días con volumen entre 20 y 80 mililitros.
" en:
Las hemorragias uterinas anormales se clasifican
• Hemorragia uterina disfuncional (HUD): trastorno de los ciclos menstruales
provocada por alteraciones hormonales sin causa anatómica.
• Hemorragia uterina anatómica u orgánica: secundaria a una patología: leiomiomas,
pólipos endometriales, adenomiosis, cáncer endometrial y discrasias sanguíneas,
entre otras.
Para establecer las alteraciones del ciclo menstrual se utilizan las siguientes definiciones:
• Oligomenorrea: sangrado que se producen a intervalos mayores a treinta y cinco
días.
• Polimenorrea: sangrados frecuentes a intervalos menores de veintiún días.
• Hipermenorrea o menorragia: sangrados a intervalos regulares con sangrado
excesivo en duración o cantidad.
• Metrorragia: sangrados a intervalos irregulares.
• Menometrorragia: sangrados a intervalos irregulares en duración y cantidad mayor a
lo normal.
• Hipomenorrea: sangrado escaso.
• Sangrado intermenstrual: aquel de características variables que se presentan entre
dos menstruaciones normales.
• Sangrado postmenopáusico: sangrado posterior a un año de la última
menstruación.
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1.2 Epidemiología.
El 20% de la consulta ginecológica es debida a HUA. En la perimenopausia se puede
presentar en el 50% de los casos, en la edad reproductiva un 30% y en la adolescencia 20%.
1.3 Etiología.
Hemorragia uterina anormal por grupo etáreo:
Grupo
Niñez
Adolescencia
Etapa reproductiva
Perimenopausia
Post menopausia
Etiología
Es más probable la hemorragia vaginal que la uterina.
• Vulvovaginitis
• Pubertad precoz.
• Cuerpo extraño
• Trauma
• Abuso sexual
• Neoplasias (tumores ováricos)
• Anovulación
• Coagulopatías
• Embarazo
• ITS
• Abuso sexual
• Embarazo patológico
• Anovulación
• ITS
• Tumores pélvicos: Leiomiomas, pólipos, tumores de ovario, entre otros.
• Cáncer de cérvix
• Anovulación
• Tumores pélvicos
• Hiperplasia endometriales
• Embarazo
• ITS
• Atrofia endometrial
• Hiperplasia endometrial
• Pólipos endometriales
• Cáncer endometrial
• Cáncer de cérvix o vulva
• Canceres ováricos
• Tumores pélvicos
Deben descartarse causas rectales, vesicales o ambas de
hemorragia
Enfermedades
sistémicas
(cualquier edad)
Uso de
medicamentos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Coagulopatías
Enfermedades tiroideas
Enfermedades hepáticas
Sepsis
Neoplasias hematológicas
Anticonceptivos orales (ACO)
Anticonceptivos de solo progestina
Dispositivo intrauterino (DIU)
Terapia de reemplazo
Tamoxifeno
Corticoesteroides
Anticoagulantes
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"
1.4 Diagnóstico.
Anamnesis
• Historia menstrual previa detallada y de los episodios de hemorragia.
Se deben investigar patologías asociadas como discrasias sanguíneas (especialmente en las
adolescentes), endocrinopatías u otra patología sistémica.
•
•
Evidenciar uso de fármacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o
aquellos que puedan comprometer los mecanismos de la coagulación.
Descartar traumas y violencia sexual. (Si se sospecha o comprueba abuso
sexual remitirse a guías de atención de víctimas de violencia sexual).
Manifestaciones clínicas:
•
•
Signos y síntomas secundarios a anemia.
Signos y síntomas secundarios a hemorragia aguda.
Examen físico
• Examen ginecológico completo
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnóstico de exclusión, por lo que se debe
descartar una patología orgánica que justifique la existencia de una hemorragia uterina.
" Exámenes de laboratorio y gabinete.
1.5
• Hemograma,
• Ultrasonografía pélvica.
Exámenes auxiliares o complementarios de acuerdo a grupo etareo.
• Prueba de embarazo (en edad reproductiva)
• Tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado (en
casos que se sospeche coagulopatías).
• Pruebas tiroideas (de acuerdo a historia clínica).
• Papanicolaou.
• Biopsia endometrial (AMEU, Sonda de Novak, Endosampler)
• Histerosonografía (debe realizarse en los diez primeros días del ciclo menstrual).
• Histeroscopía.
1.6 Diagnóstico diferencial.
Deben descartarse el embarazo y las causas orgánicas para luego estudiar las causas
disfuncionales.
Hemorragia uterina anormal
Intervenciones
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus
inquietudes y preguntas.
2. Desde el punto de vista clínico, la edad de la paciente ayuda al enfoque del
diagnóstico.
I
Nivel de
atención
II
III
X
X
X
X
X
X
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"
"
3. Realice una historia clínica orientada que incluya
• Patrón menstrual previo
• Características del sangrado actual: Evolución, duración, presencia de
coágulos, presencia de dolor asociado, entre otros.
4. Explorar sobre:
• Uso de métodos de planificación familiar: hormonal o DIU.
• Presencia de ITS
5. Investigue otro tipo de problema hemorrágico (encías, equimosis) para
descartar discrasias sanguíneas o de otra patología sistémica, especialmente
en la adolescente.
6. Indague patologías que contraindiquen uso de medicamentos hormonales (ver
criterios de elegibilidad medica de la OMS).
Examen físico
7. Realice examen físico completo: precisar cifras de tensión arterial, frecuencia
cardiaca, presencia de palidez cutánea mucosa.
8. Examen ginecológico completo con vejiga vacía:
• Inspección de área perineal y genital
• Colocación de especulo para visualizar vagina, cérvix e identificar origen y
características del sangrado ( en pacientes con vida sexual activa)
• Tacto bimanual.
• El tacto rectal no es recomendable como parte del examen físico para
evaluar esta patología.
Exámenes de laboratorio y gabinete
9. Hemograma, prueba de embarazo si es necesario.
Exámenes complementarios orientados según historia clínica y antecedentes
de la paciente.
10. Ultrasonografia pélvica.
11. Biopsia Endometrial:
Debe obtenerse muestra endometrial para valorar HUA en mujeres que están
en riesgo de hiperplasia o carcinomas endometriales:
• Anovulación
• Diabetes
• Obesidad
• Terapia con estrógenos solos.
• Sangrado pos menopáusico.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
La biopsia endometrial puede realizarse con cualquier sistema de aspiración
(AMEU, Novak, o Endosampler).
12. Dilatación y legrado en los casos en que se sospeche malignidad y que la
biopsia endometrial se reporte como insuficiente.
Histeroscopia especialmente en patología benigna de cavidad endometrial
(si cuenta con resectoscopio y personal calificado)
Criterios de referencia a segundo o tercer nivel
La paciente debe ser estabilizada previo a la referencia
13. Paciente que no responda al tratamiento medico
X
14. Necesidad de pruebas diagnósticas o terapéuticas no disponible en el centro
X
X
de atención.
15. Causa anatómica que amerite intervención quirúrgica.
X
X
16. Sospecha clínica de malignidad
X
17. Pacientes que por complejidad ameriten atención de tercer nivel
X
Tratamiento
Se debe correlacionar los hallazgos clínicos con ecográficos para determinar tratamiento.
18. El tratamiento tiene básicamente 2 objetivos:
X
X
X
("
"
"
19.
20.
21.
22.
23.
• Controlar el sangrado agudo
• Prevenir las recurrencias.
Sulfato ferroso 300 mg, 1 tableta al día, a todas las pacientes, hasta corregir la
causa base.
Hemorragia aguda
La hemorragia uterina aguda sin compromiso hemodinámico puede
controlarse a menudo con tratamiento hormonal. (50 - 70%)
• Valerato de estradiol 1 tableta vía oral cada 8 horas por 48 a 72 horas,
seguido de una tabletas al día por 21 días ó
• ACO que contienen 30 mcg de etinilestradiol por tableta, en donde se
administran un comprimidos cada 8 horas por 5 a 7 días, luego
continuar con 1 comprimido al día por 21 días, dar una pausa de 7 día
y repetir tratamiento por 3 ciclos más, 1 comprimido cada día.
• En pacientes mayores de 35 años está indicado la toma de biopsia
endometrial.
Indicar uso concomitante de antieméticos o bloqueantes H2.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por
5 días o acido mefenámico, disminuye el flujo menstrual en una proporción del
30-50%.
En las pacientes en quienes están contraindicados los estrógenos
(tromboembolismo, cáncer estrógeno dependiente) se pueden usar
progestágenos, cuando no exista atrofia endometrial.
• Medroxiprogesterona (Provera) oral 20 - 40 mg al día hasta parar el
sangrado, luego 10 mg al día a completar 21 días de tratamiento.
Tratamiento a largo plazo para evitar recurrencias
ACO (Evaluar deseo de fertilidad de la paciente)
24. Progestina sola cíclica 10 mg al día del día 12 al 21 del ciclo.
25. Dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel (según disponibilidad) con
el fin de liberar progestágeno a nivel local sobre el endometrio en mujeres con
hemorragia excesiva y como alternativa eficaz en cuanto costo de la
histerectomía.
26. Uso de AINES, Ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 horas dos días antes del
periodo menstrual y los primeros tres días de sangrado.
Tratamiento quirúrgico
27. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para las situaciones en que ha
fracasado el tratamiento médico o existe una causa anatómica.
28. Ablación endometrial donde se encuentra disponible. Está indicada cuando no
hay deseo de paridad a futuro, contraindicación de cirugía mayor o no se
encuentra una causa anatómica como alternativa a la histerectomía.
29. Histerectomía.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
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X
X
X
X
Tratamiento a largo plazo por grupo.
30. Edad reproductiva.
• ACO, si desea planificación familiar (todos los niveles)
•
Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg, 2 tabletas VO cada día por 10 días,
iniciar el día 21 al 30 del ciclo. Si desea solo controlar el sangrado,
mantenerlo hasta corregir la causa de la anovulación
31. Peri menopausia
• Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, 2 tabletas VO cada día por 10
días, iniciar el día 21 al 30 del ciclo, hasta dejar de ver regla.
X
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"
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•
Terapia hormonal (TH).
X
32.
33.
34.
35.
36.
• ACO, si desea planificación familiar (riesgo aumentado).
Post menopausia sin TH
• Observación con seguimiento ultrasonográfico.
• Considerar histerectomía si sangrado persiste durante el primer año de
seguimiento.
Post menopausia con TH durante el primer año de tratamiento
• Valorar dosis de estrógeno según caso.
• Si persiste, evaluar método quirúrgico.
Consejería
Recomendar a la paciente la vigilancia y anotación de patrones de sangrado
que incluyan: fecha, duración y cantidad.
Orientar respecto a la importancia de la ingesta correcta de los medicamentos
y explicarlo apropiadamente acorde al grado de escolaridad y entendimiento
de la paciente.
Orientar respecto a donde consultar y bajo qué circunstancias debe consultar
inmediatamente: hemorragia profusa, intolerancia a la vía oral, efectos
secundarios a TH.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, según dipensarización
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HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
ETAPA
NEONATAL:
Uso de hormonas
durante el
embarazo
Observación
INFANCIA
VULVOVAGINITIS
MENARCA PRECOZ
TRAUMA
ABUSO SEXUAL
CUERPO EXTRAÑO
NEOPLASIA
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL:
A) Disfuncional (HUD) trastorno de los ciclos menstruales
provocada por alteraciones hormonales sin causa anatomica,
asociada a ciclos anovulatorios
CICLO DE
VIDA
ADOLESCENCIA
Anovulación
Coagulopatias
ITS
Embarazo
Trauma genital
Abuso sexual
B) Hemorragia uterina Anatómica u orgánica: secundaria a una
patología, Ej: leiomiomas, pólipos endometriales,adenomiosis,
cáncer endometrial, discrasias sanguíneas, entre otras.
A TODA PACIENTE MAYOR DE 35 AÑOS CON
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEBE DE
REALIZARSELE BIOPSIA ENDOMETRIAL
MANEJO SEGÚN
CAUSA
POR
ESPECIALISTA
EN GINECOLOGIA
EDAD FERTIL
Embarazo
Patológico
Anovulación
ITS
Neoplasias
benignas
Neoplasias
Malignas
Cáncer de Cérvix
PERIMENOPAUSIA
Anovulación
Neoplasias
Benignas
Neoplasias
Malignas
ITS
Hiperplasia
endometrial
Embarazo
patológico
POSTMENOPAUSIA
Atrofia
endometrial
Hiperplasia
Endometrial
Polipos
Endometriales
Cancer
Endometrial
Cancer de Cervix
o vulva
10
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2. Aborto recurrente o aborto habitual.
CIE 10-N 96.
2.1 Definición.
Una mujer tiene abortos a repetición cuando sufre tres o más abortos espontáneos
consecutivos.
2.2 Epidemiologia.
Los abortos a repetición afectan al 0.5 al 1% de las mujeres embarazadas.
2.3 Etiología.
Las anomalías cromosómicas paternas y las complicaciones trombóticas del síndrome de
anticuerpos antifosfolipidos (APAS) son las únicas no disputadas de aborto recurrente.
Aunque el porcentaje exacto puede variar, se han establecido otras relaciones con
anomalías anatómicas (12 a 16%), problemas endocrinos (17 al 20%), infecciones (0.5 al
5%) y factores inmunitarios, incluyendo los relacionados con APAS (20 al 50%).
Entre las causas posibles se encuentran factores genéticos, anatómicos, endocrinos,
inmunológicos, infecciosos y medioambientales.
2.4 Diagnóstico.
Anamnesis: antecedentes de tres abortos consecutivos.
Historia clínica completa.
Examen físico.
• Descartar anomalías anatómicas.
• Descartar enfermedades sistémicas endocrinológicas e inmunológicas.
Diagnóstico de laboratorio y gabinete.
• Glicemia
• Hormonas tiroideas, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas.
• Ultrasonografía pélvica, histerosalpingografía, histerosonografía, histeroscopia o
laparoscopia diagnostica.
• Estudio de la pareja.
• Cariotipo.
Aborto recurrente
Intervenciones
Anamnesis
1. Atienda con calidad y calidez a la paciente, escúchela y permita aclarar dudas.
2. Realice una buena historia clínica con descripción de todos los embarazos
previos:
• Tipo, trimestre y características de las perdidas gestacionales previas.
Antecedente de infertilidad secundaria.
NIVEL DE
ATENCION
I
II
X
X
III
X
!!"
"
"
Antecedentes menstruales
Signos o síntomas de trastornos tiroideos, de la prolactina, de tolerancia a
la glucosa e hiperandrogenos (incluyendo SOP).
• Antecedentes personal y familiar de trombosis u otras microangiopatías.
• Edad de la pareja: Hombre mayor 50 años, mujer mayor 40 años.
• Otros trastornos auto inmunitarios
• Exposiciones ambientales, uso de fármacos comunes o drogas (en
particular cafeína, alcohol, cigarrillos)
• Consanguinidad en primera línea en la pareja.
• Antecedente familiar de aborto recurrente espontaneo, complicaciones
obstétricas (trastornos hipertensivos) o cualquier síndrome vinculado con
perdida embrionaria o fetal.
• Pruebas diagnósticas y tratamientos previos relacionados con el aborto
habitual.
Examen físico
Realice un examen físico general, con atención particular a:
• Obesidad
• Hirsutismo y acantosis
• Examen tiroideo
• Examen mamario y galactorrea
• Examen pélvico:
o Anomalías anatómicas uterinas
o Signos de incompetencia cervical.
o infección
Diagnóstico. de laboratorio y gabinete
Biometría hemática con plaquetas
Investigar causas infecciosas: sífilis (VDRL), toxoplasmosis, citomegalovirus,
hepatitis.
Cifras de hormona estimulante del tiroides (TSH) y prolactina sérica, si están
indicadas
Cifra de anticuerpos anticardiolipina
Anticoagulante lúpico (tiempo parcial de tromboplastina activado)
Ultrasonografía pelvica e histerosonografia.
Histerosalpingografía, histeroscopia o laparoscopia, si están indicadas
Biopsia endometrial en fase luteínica.
Cariotipo a la pareja en sangre periférica
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atención
Los estudios clínicos deben iniciarse después de 2 abortos consecutivos
cuando la mujer es mayor de 35 años e infertilidad.
Toda paciente con diagnóstico. de aborto recurrente debe ser referida con
método de planificación familiar.
Tratamiento
De acuerdo a la patología causante
Anomalías anatómicas.
• Histeroscopia (mioma submucoso, tabiques, sinequias)
• Cerclaje (incompetencia cervical o anomalías de la cavidad uterina).
Anomalías endocrinas.
Tratar la causa
• progesterona en Deficiencia de fase lútea, SOP.
• Bromocriptina en hiperprolactinemia.
• Controlar la endocrinopatía de base.
•
•
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. Síndrome antifosfolipidos. Individualizar cada caso.
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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"
"
18. Infecciosos. Si se diagnostica infección, se debe instaurar el tratamiento
adecuado.
19. Anomalías genéticas. Habiendo descartado otra patología y ante la sospecha
de esta causa, deberá referirse.
Educación.
20. Recomendar hábitos saludables de vida dieta adecuada, evitar tabaco,
bebidas alcohólicas y ejercicios regulares.
21. Indicar suplementos de acido fólico 5 mg cada día
22. Si la paciente se encuentra expuesta a sustancias toxicas ambientales, la
exposición debe ser eliminada o, al menos reducida.
23. Ofrecer terapia de apoyo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según
dipensarización
!$"
"
Aborto
habitual
Referir a segundo o
tercer nivel
Exámenes básicos
-Glucosa
-VDRL
-Toxoplasmosis
-T3, T4, TSH
-VIH
-Tipeo RH
-USG
Anormales
Resultados
Criterios
habitual:
para
aborto
Paciente que ha sufrido 3
abortos consecutivos o 5
abortos alternos
Normales
Referencia a
Infertilidad de
tercer nivel
Tratar según cada
patologia
Investigue
Estudio
citogenetico
según el caso
Citomelagoviru,
Espermocultivo,
cultivo vaginal
Referencia a
genetica
Referencia a
infectologia
Endometriosis,
Miomatosis,
HSG, Anomalía
uterina, PRL,
Alteraciones
hormonales
Referencia a
infertilidad
CTG, Insulinas,
TPT.ACL,AL,
B2Gli 1
Referencia a
alto riesgo
-Consejería en PF
-Evaluación
preconcepcional
Prenatal en alto riesgo
en conjunto con la
especialidad que
manejo las pruebas
anormales
14
"
3. Amenorrea.
CIE 10 N-(N91) Menstruación ausente, escasa o rara
(N91.0) Amenorrea primaria
(N91.1) Amenorrea secundaria
(N91.2) Amenorrea, sin otra especificación
3.1 Definición.
Amenorrea: se define como la ausencia o cese de menstruación.
Se clasifica en:
Amenorrea primaria: Es la ausencia de menstruación hacia los 16 años de edad en
presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o a los 14 años de edad cuando no
hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria: Es la ausencia de menstruación durante tres ciclos consecutivos en
caso de oligomenorrea o durante seis meses después de haberse establecido reglas
regulares.
3.2 Epidemiologia.
La amenorrea ocurre entre el 3 al 4% en las mujeres en edad reproductiva. La amenorrea
primaria se da entre el 0.1% y el 2.5% de las mujeres en edad fértil, el 30% tiene una
enfermedad genética.
La frecuencia de amenorrea secundaria en la población general está entre el 1% y el 5%.
3.3 Etiologia.
Las causas de amenorrea primaria están relacionadas con anomalías cromosómicas en el
43% y las anatómicas en el 30% (anomalías M!llerianas, himen imperforado y tabique
vaginal) y el restante hormonales. (Falla ovárica, Anorexia nerviosa y causas de tipo central.)
Etiología de la amenorrea secundaria: causa más frecuente anovulación crónica, desordenes
alimenticios, estrés, falla ovárica 10%, alteraciones hipotalámicas
3.4 Clasificación.
Es útil la clasificación por compartimentos para la evaluación diagnóstica y manejo.
Compartimento
I
II
III
IV
Clasificación por compartimientos
Causas anatómicas
Patología
Trastorno de útero y canal
Síndrome de Asherman, anomalías
vaginal
M!llerianas, insensibilidad a los
andrógenos, himen imperforado
Trastorno del ovario
Síndrome de Turner, mosaicismo,
disgenesia gonadal XY, Agenesia
gonadal, síndrome de ovario persistente,
falla ovárica prematura, efecto de la
radiación o quimioterapia, síndrome de
ovarios poliquísticos.
Trastorno de hipófisis
Adenomas no funcionantes, macro
anterior
adenomas, micro adenomas, síndrome de
la silla turca, síndrome de Sheehan
Trastorno del SNC
Amenorrea hipotalámica, bulimia,
(hipotalámico)
anorexia, pérdida de peso, ejercicio de
alto rendimiento, síndrome de Kallman.
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"
"
3.5 Diagnóstico.
Anamnesis.
Debe realizarse una historia clínica ante la falta de desarrollo de las características
sexuales secundarias a los 14 años o ausencia de menstruación a los 16 años,
investigar:
• Antecedentes de desarrollo de características sexuales
• Hábitos alimenticios: anorexia, obesidad
• Ejercicio excesivo
• Historia menstrual si la hay
• Trastornos del olfato
• Historia sexual
• Historia de cirugías o traumas pélvicos o del SNC
• Historia familiar de desordenes hereditarios
• Estrés
• Hirsutismo
• Galactorrea
• Antecedentes médicos y quirúrgicos: enfermedades tiroideas, diabetes, insuficiencia
renal crónica, entre otras.
• Antecedentes de hernias inguinales
• Uso de fármacos: Espironolactona, acetato de medroxiprogesterona, uso inadecuado
anticonceptivos orales, anfetaminas, antidepresivos y ranitidina, entre otros.
Examen físico.
• Talla y peso (IMC)
• Signos de desarrollo puberal
• Características asociadas a cromosomopatías( habitus corporal)
• Signos de hiperandrogenismo.
• Exploración ginecológica y abdominal.
• Revisión por sistemas incluyendo algún problema físico que repercuta en el estado de
nutrición.
• Signos de endocrinopatías
• Evidencia de enfermedad del SNC.
Diagnóstico de laboratorio y gabinete.
Los exámenes de apoyo se orientaran acorde a la sospecha clínica:
• Prueba de embarazo (si es necesario).
• Ultrasonografía.
• Pruebas tiroideas y prolactina
• Test de progesterona.
• Niveles de gonadotrofinas en sangre
• Laparoscopia diagnóstica
• TAC o RMN cerebral, según disponibilidad institucional.
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"
"
Amenorrea
Intervenciones
Anamnesis
1. Atienda a la paciente con calidad y calidez, se requiere estimular la relación
medico paciente, para lo cual es fundamental escucharla.
2. Es importante realizar una buena evaluación a través de un exhaustivo
interrogatorio en busca de:
• síntomas de embarazo, galactorrea,
• historia menstrual, legrado, infecciones o anticoncepción hormonal
(Depoprovera), aparecimiento caracteres sexuales secundarios,
anomalías del crecimiento y desarrollo.
• evidencia de disfunción psicológica o estrés emocional
• enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o
aumento de hormonas del crecimiento (acromegalia)
• Investigar dietas, ejercicios, cambios de peso, estrés, dolor abdominal bajo
cíclico, sofocos, sequedad vaginal, síntomas de virilización.
Examen físico
3. Explorar:
• Altura y peso (IMC)
• Signos de desarrollo puberal
• Características asociadas Síndrome de Turner (implantación baja de las
orejas y cabello, cubito valgo, cuello alado (membranoso), pezones
separados( teletelia) , tórax plano.
• Signos de hiperandrogenismo (Score Ferri-Galut): acantosis nigricans,
acné, distribución del vello corporal
• Exploración ginecológica: genitales externos buscar ambigüedad sexual,
himen imperforado. (Evaluación de Tanner)
• Exploración abdominal buscando tumoraciones.
• Signos de endocrinopatías: enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia y
Síndrome de Cushing
• Características asociadas a Síndrome de Kallman (problemas olfatorios
principalmente).
Exámenes de laboratorio y gabinete
4. Solicite prueba de embarazo
5. Indique una ultrasonografía pélvica para evaluar útero, anexos y descartar
embarazo.
6. Prolactina, TSH
7. FSH, LH
8. Cariotipo.
9. TAC o RMN según disponibilidad institucional
10. En caso de embarazo inicie control prenatal.
11. Amenorrea con ausencia de útero y anexos (por USG), refiera a tercer nivel.
12. Amenorrea con útero y anexos realice prueba de progesterona.
Prueba diagnóstica
13. Prueba de progesterona, su propósito es la valoración de estrógeno
endógeno y permeabilidad de las vías de excreción
• Progesterona parenteral en solución oleosa 100 -200 mg o
Niveles de
atención
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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% Medroxiprogesterona 5 a 10 mg diarios por 5 días a 10 días.
% Progesterona micronizada 300mg dosis única (antes de acostarse).
14. Test de progesterona positivo: Si se produce hemorragia (pueden ser solo
escasas manchas) a los 2 a 7 días:
anovulación.
síndrome de ovarios poliquísticos,
hipotiroidismo,
hiperprolactinemia,
estado androgénico.
Indique TSH y prolactina para descartar hipotiroidismo o adenomas
hipofisarios
15. Test de progesterona negativo:
Hipoestrogenismo,
Por trastorno hipotalámico o hipofisario
Anomalías anatómicas de las vías de excreción
funcionales
Si el test de progesterona es negativo administre estrógeno exógeno: ACO 1
comprimido cada 8 horas por 5 días, luego 1 cada día hasta finalizar el ciclo o
Valerato de estradiol 2 a 4 mg diarios por 21 días y añadir medroxiprogesterona (5
mg) 2 tabletas durante 5 días (17 al 21). Si no sangra un segundo ciclo puede
indicarse.
Aplicar algoritmo según resultado, refiera a segundo o tercer nivel.
16. Si se produce sangrado, investigar deficiencia en la producción de
estrógenos
y progesterona (de causa ovárica o central)
determine
gonadotropinas en sangre:
o Si FSH y LH elevados (mayor de 30U/l y mayor de 40UI/L
respectivamente) el problema es falla ovárica prematura.
o Si son normales es hipofisario o hipotalámico y se necesitan
pruebas con análogos de GnRH o de supresión de
dexametasona.
17. Si no se produce sangrado, se precisa evaluación cuidadosa del sistema de
M ller en busca de anomalías u obstrucciones, se puede establecer con
seguridad el diagnóstico de un defecto de los sistemas del compartimento I.
Tratamiento
dependerá de la patología causante.
Trastornos del aparato genital superior e inferior.
18. La aglutinación de los labios menores puede tratarse con crema de
estrógenos
19. Los defectos congénitos de vagina, himen imperforado y presencia de
septo vaginal el tratamiento es quirúrgico.
20. Anomalías M llerianas o agenesia.
% Síndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser. Cariotipo 46 XX. Tienen ovarios
normales funcionantes con útero ausente o rudimentario y falta de vagina.
Se asocia a malformaciones renales (agenesia renal unilateral), trastornos
esqueléticos y cardiacos. El tratamiento consiste en dilatación no
quirúrgica de un fondo de saco ciego perineal o construcción quirúrgica de
una neo vagina.
% Insensibilidad a los andrógenos (síndrome de feminización testicular)
cariotipo 46 XY es un trastorno dominante o recesivo a X que provoca un
defecto en el receptor de testosterona. Presenta testículos normales
funcionantes con ausencia completa de genitales internos femeninos. Si es
fenotípicamente femenino deben extirparse las gónadas debido a riesgo de
neoplasia gonadal a los 16-18 años.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
18
"
21. Cicatrices uterinas. Síndrome de Asherman son adherencias intrauterinas
secundarias a legrados, cesáreas, miomectomias, tuberculosis. El tratamiento
implica le resección histeroscopica del tejido endometrial, con colocación de
balón o sonda Foley pediátrica durante 7 días y dosis farmacológicas de
estrógenos durante 1 o 2 meses para facilitar la curación del endometrio.
Además tratamiento con antibióticos profilácticos mientras está colocada la
sonda Foley.
Causas ováricas
22. Disgenesia gonadal es la ausencia de células germinales, por ovarios
reemplazados por bandas fibrosas. Padecen un mosaicismo o anomalía del
cromosoma X, si es Y, aparece una incidencia de 20% de disgerminoma o
gonadoblastoma, por lo que se recomienda la gonadectomia.
23. Falla ovárica prematura. Cese de la función ovárica antes de los 40 años. El
tratamiento consiste en administración de estrógenos y progestágenos.
Causas centrales
24. Trastornos hipofisarios.
• Hiperprolactinemia (adenomas productores de prolactina) tratamiento
con agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergolina) en casos de
micro adenomas menores de 10mm
o macroadenoma sin signos
neurológicos y restaurar el ciclo menstrual.
• Síndrome de Sheehan. La insuficiencia hipofisaria parcial o completa
causada por una hemorragia obstétrica. Causa amenorrea, imposibilidad
de establecer lactancia y pérdida de vello axilar y genital. Puede haber pan
hipopituitarismo. El tratamiento consiste en administración de hormonas
deficitarias.
25. Trastornos hipotalámicos.
Anovulación crónica con estrógenos normales:
• Síndrome de ovarios poliquísticos ( Ver capítulo correspondiente)
• Disfunción tiroidea (referir a endocrinología)
• Enfermedad o síndrome de Cushing (referir a endocrinología).
26. Trastornos hipotalámicos
Anovulación
crónica
con
estrógenos
descendidos
(hipogonadismo
hipogonadotropo):
• Funcional: anorexia nerviosa o bulimia requiere tratamiento psiquiátrico y
tratamiento hormonal sustitutivo para prevenir la pérdida de masa ósea
hasta que se restablezcan los ciclos menstruales normales.
• Síndrome de Kallmann: es un trastorno hereditario autosómico dominante
caracterizado por la ausencia de neuronas secretoras de GnRH derivadas
del bulbo olfatorio. El tratamiento consiste en administración de hormonas
sexuales de forma continua o cíclica y análogos de GnRH o
gonadotropinas.
Educación
27. Orientación nutricional para evitar dietas estrictas, atención psicológica y
fomentar buenos hábitos de vida.
28. Explicar la cronicidad del caso y la necesidad de visitas periódicas para dar
seguimiento y continuar el tratamiento médico, que en la mayoría de los casos
son satisfactorias.
29. Informar a las pacientes de las alternativas del tratamiento médico.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según
dipensarización
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"
3.6 Flujograma.
AMENORREA
PRIMARIA
TIPO
SECUNDARIA
PRUEBA DE
EMBARAZO
Control Prenatal
según normativa
SI
embarazo
NO
Investigar:
Transtorno de la
Alimentacion
Ejercicio intenso
Enfermedades
Sistemicas
Feminizacion
testicular
NO
Problema
anatómico
mulleriano
SI
Caracteres Sexuales
Secundarios presentes
Control Prenatal
según normativa
NEGATIVA
Estudio Hormonal:
TSH y Prolactina
POSITIVA
TSH Anormal y
Prolactina
normal
NO
Referir a Tercer
Nivel:
USG Pelvica
FSH
LH
Tratar
Patologia
Tiroidea
TSH Normal y
Prolactina
Anormal
Tratamiento con
Dopaminergicos
TSH Normal y
Prolactina normal
TEST DE
PROGESTER
ONA
NEGATIVO
Administrar
Estrogenos mas
progestagenos
NEGATIVO
SI
POSITIVO
Referir a
Tercer Nivel de
Atencion
Valor de
Gonadotropinas
BAJAS O NORMALES
Investigar:
T. Hipotalamicos
T. Hipofisiarios
POSITIVO
Anovulacion
ALTAS
Estudio cito
genetico
Tratamiento: Terapia
Hormonal de
Reemplazo
Tecnicas de
reproduccion Asistida
Investigar:
Falla Ovárica
Menopausia Precoz
Disgenesia gonadal
pura
TAC o
RMN
Estudio citogenetico
Tratamiento con
Porgestagenos
Considerar inductores
de la ovulacion
Falla Ovarica o
Central
Tratamiento:
Terapia Hormonal de
reemplazo
Analogos de GnRh
o Gonadotropinas
20
Problema de organo
Efector o Tracto de
salida
"
4. Endometriosis.
CIE 10 (N80) Endometriosis
(N80.0) Endometriosis del útero
(N80.1) Endometriosis del ovario
(N80.2) Endometriosis de la tuba uterina
(N80.3) Endometriosis del peritoneo pélvico
(N80.4) Endometriosis del tabique rectovaginal y de la vagina
(N80.5) Endometriosis del intestino
(N80.6) Endometriosis en cicatriz cutánea
(N80.8) Otras endometriosis
(N80.9) Endometriosis, no especificada
4.1 Definición.
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma)
fuera del útero.
4.2 Epidemiología.
Su frecuencia según estudios multicéntricos es entre el 3% y 10% en mujeres en edad
reproductiva y del 25% al 35% en mujeres con antecedentes de infertilidad. La prevalencia
en adolescentes con dolor pélvico o dismenorrea severa es del 50%.
4.3 Etiología.
Se han propuesto tres teorías para explicar su histogénesis:
• Trasplante ectópico de tejido endometrial: implantación de las células
endometriales por regurgitación transtubaria durante la menstruación.
• Metaplasia celómica: transformación del epitelio celómico en tejido endometrial.
• Teoría de la inducción: propone que un factor bioquímico endógeno e
inmunológico puede inducir a las células peritoneales indiferenciadas para que se
conviertan en tejido endometrial.
Ninguna teoría única puede explicar la localización de la endometriosis en todos los
casos.
4.4 Diagnóstico.
Anamnesis.
Antecedentes de infertilidad, dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal o dolor pélvico
crónico. Es importante destacar que muchas mujeres son asintomáticas; y los signos y
síntomas pueden vincularse por el compromiso del recto, uréter o vejiga por la
endometriosis.
Manifestaciones clínicas:
• Infertilidad
• Dolor pélvico crónico
• Dispareunia
• Disquesia (dolor durante la defecación), dolor rectal, tenesmo.
• Disuria.
• Hematuria
• Menstruación vicariante (sangrado cíclico en sitios anatómicos diferente a la genital
asociado a la menstruación)
• Implantes en otras áreas (cicatrices)
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"
"
•
Sintomatología gastrointestinal (nauseas, diarrea, vómitos, saciedad precoz)
Examen físico.
• Sensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamentos uterosacros
• Nódulos palpables dolorosos en el fondo de saco, ligamentos uterosacros o septum
recto vaginal.
• Dolor a la movilización del útero,
• Masas anexiales agrandadas y dolorosas
• Fijación de anexos o útero en retroversión
En muchas de las pacientes no se encuentran hallazgos clínicos durante el examen físico.
"
4.5 Exámenes de laboratorio y gabinete.
•
•
La ecografía pélvica (transvaginal o abdominal) es de ayuda diagnostica para
identificar endometriomas, es de poca utilidad para el diagnóstico de implantes
peritoneales.
No existe ninguna prueba serológica para el diagnóstico de endometriosis.
4.6 Diagnóstico.
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4.7 Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial debe incluir:
• Adenomiosis
• Miomatosis uterina.
• Tumores ováricos
• Adherencias pélvicas
• Síndrome de colon irritable
• Cistitis intersticial.
Nivel de
atención
Endometriosis
Intervenciones
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus
inquietudes y preguntas.
2. Realice una historia clínica completa, sospéchela en aquellas mujeres que
tienen infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico crónico.
3. Investigue en la mujer adulta, si la dismenorrea es progresiva o se inicio
después de dos años de menstruación libre de dolor.
Examen físico
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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"
"
4. Realice un examen ginecológico completo, incluyendo examen pélvico
bimanual buscando dolor a la movilización, anexos aumentados de tamaño o
anexos y/o útero fijos.
5. En mujeres que acusan dolor, masa, tumefacción o cambios de coloración de
las cicatrices, deben de examinarse durante el periodo menstrual.
Exámenes de laboratorio y gabinete.
6. La ultrasonografía ginecológica pélvica
Criterios de referencia a centros de segundo o tercer nivel
7. Paciente con dismenorrea incapacitante y/o historia de infertilidad debe ser
evaluada por ginecóloga/o.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Diagnóstico y clasificación
8. Laparoscopía y toma biopsia
X
9. Realice clasificación de endometriosis
X
10. Informar a la paciente las diferentes alternativas del tratamiento médico y
quirúrgico, discútalas con ella
11. Explicar con palabras sencillas la cronicidad del cuadro, debe darse a la
paciente una explicación de este diagnostico, junto con comentarios sobre la
posible evolución de la enfermedad y las expectativas de curación, las cuales
no siempre son satisfactorias.
12. En casos de infertilidad, orientar que, aunque exista remisión de los síntomas,
no siempre habrá éxito en la obtención de un embarazo.
13. El tratamiento de la endometriosis se debe enfocar al manejo del dolor y la
infertilidad.
Tratamiento hormonal
14. Anticonceptivos orales combinados (ACO): Se recomienda su uso continuo en
pacientes con dismenorrea y que no desean embarazo, al menos durante 6
meses.
Pueden ser retornadas al primer nivel de atención para seguimiento.
15. Anticonceptivos de solo Progestina: (linestrenol, desogestrel) (según
disponibilidad institucional), 1 tableta vía oral al día por 3 a 6 meses de forma
continua. Paciente que no desea embarazo
16. Acetato de medroxiprogesterona (DMPA): se utiliza a dosis de 150 mg cada
tres meses, durante 6 a 12 meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de
atención para seguimiento. Paciente que no desea embarazo
17. Provera (según disponibilidad institucional): 30 mg vía oral al día por 90 días (3
meses). Paciente que no desea embarazo
18. Danazol: de efecto antiestrogénico y androgénico, se utiliza a dosis 200 a 800
mg/día durante 6 meses.
19. Análogos GnRH según disponibilidad y protocolo institucional
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tratamiento quirúrgico
20. Puede ser conservador o radical.
Conservador: eliminar los implantes endometriosicos visibles y liberar
adherencias
X
Radical: es la histerectomía con salpigooforectomia bilateral de elección en el
fracaso del tratamiento médico o persistencia de dolor pélvico tras cirugía
conservadora.
21. Debe valorarse el tratamiento hormonal postoperatorio (ver tratamiento
X
hormonal)
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según
dipensarización"
X
X
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"
4.8 Flujograma.
Manejo endometriosis
Endometriosis
Ante sospecha clínica enviar USG
ginecológica y referir a segundo o
tercer nivel para confirmación del
diagnóstico y manejo según
protocolo.
Sospecha de Endometriosis:
Paciente con historia de:
- Dolor pélvico crónico
- Dismenorrea
- Infertilidad
- Dispareunia
Al examen físico:
- dolor a la movilización del cuello
- Sensibilidad localizada en el fondo de saco o
ligamentos útero-sacros
- Masas anexiales agrandadas y dolorosas
- Fijación de anexos y/o útero en retroversión
Es importante recalcar que en muchas pacientes no
se encuentran hallazgos clínicos al examen físico.
No existe prueba serológica para el diagnóstico de
endometriosis, el diagnóstico definitivo se hace
mediante visualización directa por videolaparoscopia
o laparotomía.
La USG es de ayuda diagnóstica solamente en el
caso de Endometriomas.
24
"
"
"
5. Condilomatosis.
CIE 10- A51.3
5.1 Definición.
Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la
región anogenital, los subtipos que producen verrugas genitales o condilomas (VPH tipo 6 u 11)
mientras otros generan infecciones subclínicas, denominados de “alto riesgo” (tipos 16, 18, 31, 33, 35,
45, 58 y otros) que dan lugar a cáncer cervical, cáncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cáncer de
ano y pene en hombres. Los serotipos 16 y 18 son los responsables del 65% de los canceres
cervicales. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo está. La infección con
VPH es el agente etiológico de cáncer cervical.
5.2 Epidemilogía.
Se estima que VPH es la infección por transmisión sexual más frecuente en EE.UU. Cerca de 6,2
millones de americanos entre 15-44 años se infectaron con VPH genital en el año 2000. De éstos, el
74% tenía entre 15-24 años.
5.3 Etiología.
Virus del papiloma humano, todos se transmiten por contacto sexual. Los virus del papiloma humano
(VPH o HPV del inglés human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la
familia de los Papillomaviridae. Se han identificado alrededor de 200 tipos diferentes de VPH.
5.4 Diagnóstico.
Anamnesis.
Presencia de verrugas genitales.
Examen físico:
Visualización directa de protuberancias de apariencia verrugosa.
Niveles de
atención
Condilomatosis
Intervenciones
Anamnesis
Atienda con calidez a la paciente, permítale expresarse, responda a sus preguntas y
aclare dudas.
Realice una historia clínica completa investigue:
• Lesiones elevadas de aspecto cerebriforme en los genitales, ano o piel
circundante
• Prurito del área anal o prurito vulvar
• Aumento y/o persistencia de flujo vaginal
• Sin embargo, con frecuencia no hay síntomas sistémicos
Investigue factores de riesgo:
•
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Multiples compañeros sexuales
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"
•
•
•
•
•
•
•
Compañero sexual de riesgo
Enfermedades inmunosupresivas.
Ingesta de medicamentos inmunosupresores.
Prácticas sexuales de riesgo
Iniciación temprano de la actividad sexual
Estrés y otras infecciones virales (como VIH o herpes) al mismo tiempo
Otras infecciones de transmisión sexual
Examen físico
Realice un examen físico completo: a la inspección de los genitales externos puede
encontrar lesiones elevadas, de coloración grisácea que se pueden presentar solas o
en racimos, tomando una apariencia "similar a una coliflor" y otros.
Coloque especulo y visualice completamente las paredes vaginales laterales, antero
posteriores y en el cérvix, busque lesiones en estas áreas.
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atención
X
X
X
X
X
X
Paciente con reporte citológico anormal (aplique normativa técnica de patología
cervical).
X
X
Condilomatosis gigante.
X
X
Tratamiento para Condilomatosis.
Administrado únicamente por el proveedor, nunca por el paciente:
•
Resina de podofilina al 10-25% en (tintura de benjuí) aplicar cada semana, la
2
aplicación debe estar limitada a un área menor de 1 cm . se recomienda lavar
el área de aplicación a las 4 horas para evitar irritación local. No usar en
embarazo.
Acido tricloroacetico tópico 80-90% aplicar en toque sobre la lesión cada 1-2
semanas hasta la desaparición de la verruga. Se suelen precisar 6 tandas de
tratamiento. Se puede usar en embarazo.
En ambos tratamientos debe de aislarse la zona aledañas con gel o vaselina.
•
•
Escisión quirúrgica
Electrocauterio
•
•
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Consejería
Si una persona desarrolla verrugas genitales, todos los compañeros sexuales deben
ser examinados por un médico y recibir tratamiento en caso de encontrárseles dichas
verrugas.
Recomiende medidas sencillas que son sumamente efectivas para apoyar la
eliminación de las lesiones verrugosas por VPH: no afeitar la zona afectada, limitar o
evitar la sexualidad mientras hayan lesiones. Una vez eliminadas las lesiones visibles
la vida vuelve a su rutina.
Después del tratamiento inicial, programe citas de control para ver si se presenta
Recurrencia de las verrugas a los 4 meses.
#'"
"
"
Indique citología según norma de patología cervical.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Recomiende la toma de pruebas de RPR y VIH
Informe que la abstinencia es la única forma a toda prueba de evitar la condilomatosis
genitales y otras enfermedades de transmisión sexual. Igualmente, una relación
sexual monógama con un compañero que se sabe que está sano es una forma de
evitar estas enfermedades.
Recomiende el uso de preservativo, aclarándole a la paciente que la piel cercana a las
verrugas y alrededor de los genitales, el ano y otras áreas puede trasmitir el virus de
una persona a otra. Por lo tanto, los condones masculinos y femeninos no pueden
ofrecer una protección completa.
No obstante, aún se deben usar los condones, ya que ellos reducen las
probabilidades de adquirir o diseminar infecciones de transmisión sexual
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según
dipensarización
#("
"
"
6. Infecciones vaginales.
CIE 10- N76.0 – N76.1
6.1 Definición.
Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompañarse de un
aumento en la secreción vaginal. Dicha inflamación es causada principalmente por la alteración del
equilibrio de la flora vaginal habitual que está presente en la vagina y cuya función es la de regular el
pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal.
6.2 Etiologia.
La etiología más frecuente de este tipo de inflamación es la infecciosa y los síntomas más frecuentes
el aumento de la secreción o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de vaginitis
hormonal, irritante y por cuerpo extraño.
6.3 Clasificación y diagnóstico.
•
Infeccioso.
Vaginosis bacteriana
pH vaginal
Características de
secreción vaginal
Síntomas.
" 4.5
Homogéneo, blanco-grisáceo,
cubren con una capa muy
delgada las paredes
vaginales. Adherente con olor
a pescado.
Flujo vaginal aumentado y
fétido.
Examen físico.
No hay edema ni irritación.
Frotis en fresco
Células clave, sin leucocitos
Vaginitis por Trichomonas
Vaginitis candidiasica.
5-7
Espumoso, verde-amarillento,
maloliente y copioso.
--Blanco como requesón, sin ningún
olor.
Flujo vaginal verde amarillento, con
irritación vulvar, disuria, poliaquiuria
y mal olor
Eritema o edema de la vulva y
vagina. El cérvix eritematoso y
friable
Trichomonas, leucocitos
Prurito e irritación vaginal, disuria.
Eritema de paredes de la vulva y
vagina, algunas veces placas
adherentes.
Hifas y esporas, leucocitos.
• Hormonal.
La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrófica usualmente encontrada en las mujeres
postmenopáusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestágenos en forma prolongada.
• Irritación/alergia.
La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes
íntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo también puede ser causado por
bañeras calientes, abrasión, tejidos, tampones o medicamentos.
• Cuerpos extraños.
La vaginitis por cuerpos extraños: Los cuerpos extraños (más comúnmente tampones o condones
retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remoción. Los
tratamientos adicionales no son requeridos.
• Vaginitis en las niñas.
Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes según la edad:
#)"
"
"
En condiciones normales todas las niñas tienen flujo vaginal normal que mantendrán la vagina
húmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor.
• La recién nacida produce un flujo más espeso por las hormonas de la madre.
• Infecciones especificas:
o infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritación vulvar.
o Flora respiratoria y entérica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al área vulvar
por contaminación, igual que la entérica por mal aseo vulvar.
o La colonización por Cándida en niñas con tratamiento con antibióticos
o Los cuerpos extraños, las niñas pueden colocarse toda clase de objetos pequeños
dentro de la vagina produciendo una secreción purulenta o sanguinolenta.
o Irritantes: jabones
o Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual.
6.4 Diagnóstico de laboratorio.
• Examen directo de la secreción en solución salina
• Examen con solución de hidróxido de potasio
• Tinción de Gram de secreción endocervical
• Cultivo y antibiograma de secreción vaginal.
• Citología.
6.5 Diagnóstico diferencial.
Cáncer cervical.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Hiperestimulación estrogénica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo.
Presencia de exceso de moco cervical.
Ovulación.
Infecciones vaginales
Intervenciones
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la paciente, permítale expresarse, responda a sus
preguntas y aclare dudas
2. Investigue:
• Irritación y/o picazón del área genital.
• Inflamación (irritación, enrojecimiento) de los labios mayores, labios
menores, o del área perineal.
• Características de descarga vaginal.
• Olor vaginal penetrante.
• Incomodidad o ardor al orinar.
• Dispareunia.
• Tratamientos previos.
3. Investigue en pacientes con vaginitis micótica recurrente (cuatro o más
infecciones en 1 año) factores de riesgo: inmunosupresión, diabetes mellitus,
cambios hormonales (embarazo), terapia antibiótica de amplio espectro y
obesidad.
Examen físico
4. Realice u examen físico ginecológico completo, el aspecto de la secreción
pueden ser claves importantes:
• Abundante, verde amarillento, lechosa , fétida: Tricomoniasis y/o vaginosis
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
#*"
"
"
bacteriana
• Blanco con aspecto de requesón: Candidiasis
Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamación de vulva.
Buscar ectropión cervical.
Diagnóstico de laboratorio y gabinete
5. Examen directo de la secreción en solución salina para identificar tricomonas
X
X
X
6. Examen directo presencia de células clave en vaginosis bacteriana
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
7. Examen en solución de hidróxido de potasio: Para buscar pseudohifas que
indican infección por cándida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor
característico a pescado.
8. Tinción de Gram de secreción endocervical: presencia de polimorfonucleares y
otros patógenos.
9. Cultivo de secreción vaginal en niñas y en pacientes con infecciones
recurrentes.
Tratamiento
Vaginosis bacteriana
• Metronidazole v.o. 2 gramos dosis única
• Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al día por 7 días (puede usarse en
embarazadas en 2do y 3er trimestre).
• Gel de metronidazole al 0.75% 5gm intravaginal al día por 7 días
( no recomendado durante el embarazo)
•
•
•
•
Crema de clindamicina al 2% 5gm intravaginal al día por 7 días.
Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al día por 7 días.
Vaginitis por Trichomonas
Metronidazole 2 gramos dosis única o
Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al día por 7 días
X
X
X
X
Vaginitis candidiásica
Tratamiento intravaginal:
•
•
Crema de clotrimazol al 1% 1 aplicador (5 gm) al día por 7 días.
Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 días.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tratamiento oral:
• Fluconazol 150 mg v.o. dosis única.
• Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 días.
El tratamiento al compañero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga
síntomas de balanitis
Candidiasis vulvovaginal complicada ( 4 o más episodios en un año, diabetes
descompensada, infección por Cándida no albicans, infección VIH o tratamiento con
cortico esteroides)
Fluconazole 150 mg, 2 dosis con tres días de separación.
$+"
"
"
Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente
•
Fluconazol 100 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses
Educación
Brínde información relacionada a enfermedades de transmisión sexual y promueva
conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de
transmisión sexual.
Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la
ayuda necesaria para informar a éstos sobre su exposición y probabilidad de
infección con enfermedades de transmisión sexual.
Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento
Promueva el uso del condón y enseñe a usarlo correctamente.
Consultar nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatología persiste.
Se debe recomendar el uso de preservativo.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, según dipensarización
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
x
"
$!"
"
LEUCORREA
Paciente con recurrencia en la
sintomatología investigar:
Conductas sexuales de riesgo
Enfermedades crónicas (diabetes)
VIH- Sida
CLASIFIQUE
SEGÚN
CARACTERISTICAS
CLINICAS
DEBE DE DARSE CONSEJERIA
SOBRE PREVENCION DE ITS Y NO
OLVIDAR DAR TRATAMIENTO A
CONTACTOS
Considerar coinfección con
gonococo, Clamidia trachomatis o
infección mixta
Leucorrea
abundante
verde
amarillenta,
espumosa,
Escozor vaginal
TRICOMONIASIS
Dar tratamiento según
guia.
Leucorrea
Flocular blanca,
Prurito vulvar
CANDIDIASIS
Dar tratamiento según
guia.
Leucorrea
homogénea,
abundante
blanco grisácea
Fétida
VAGINOSIS
BACTERIANA
Dar tratamiento según guía.
32
"
"
"
7. Síndrome de ovarios poliquísticos.
CIE 10 E-28.2
7.1 Definición.
Síndrome de oligo o anovulación crónica con manifestaciones variadas
hiperandrogenismo clínico, bioquímico o ambos y presencia de poliquistosis ovárica.
de
7.2 Epidemiología.
• Afecta al 5 al 10% de mujeres en edad reproductiva.
• Se reporta 40 al 60% de causa de infertilidad de origen endocrino.
7.3 Etiología.
• Su causa es desconocida, multifactorial y poligénica.
• Se sospecha bases genéticas autosómica dominante. Hermanas e hijas tiene el 50%
de probabilidad de padecer el síndrome.
7.4 Diagnóstico.
Criterios de Rotterdam.
Cumplir dos criterios es suficiente para el diagnóstico, además de la exclusión de
desordenes relacionados.
(Estos criterios no son aplicables en mujeres que usan ACO)
• Oligoovulación o anovulación o ambas.
• Niveles elevados de andrógenos circulantes o manifestación clínica de exceso de
andrógenos.
• Aparecimiento de ovarios poliquísticos por ecografía:
o Mayor o igual a 12 quistes pequeños (folículos pequeños entre 2 a 9 mm dispuestos
en la periferia o incremento del volumen ovárico de 10 ml o más o ambos, la
correlación del aumento del estroma ovárico (hiperecogenicidad) y la presencia de
poliquistosis ovárica refuerzan el diagnóstico ecográfico.
o Los ovarios poliquísticos no deben estar presentes por ultrasonografía para hacer
diagnóstico, por el contrario su sola presencia no hace diagnóstico. Un solo ovario
con estas características son suficientes para el diagnóstico ecográfico.
Excluido los diagnósticoss del Sindrome de Cushing, hiperplasia adrenal y tumores
productores de andrógenos.
Manifestaciones clínicas:
• Obesidad (35-60%)
• Amenorrea (50%)
• Disfunción ovulatoria (52%)
• Signos de hiperandrogenismo clínico (64%): Hirsutismo, acné, alopecia, acantosis
nigricans, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
• Infertilidad (75%)
• Complicaciones en el embarazo: Aumento de la prevalencia de pérdida temprana del
embarazo, parto prematuro, mortalidad perinatal, diabetes gestacional, pre eclampsia,
bajo peso para la edad gestacional.
$$"
"
"
Complicaciones a largo plazo: Aumenta riesgo 5 veces de diabetes mellitus, aumenta riesgo
3 veces de cáncer endometrial, aumenta riesgo de 3 a 4 veces de cáncer de mama, mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular.
7.5 Exámenes de laboratorio y gabinete.
• Calculo de resistencia insulina utilizando el Sistema Homa.
• Glucosa en ayunas
• Insulina en ayunas
• T3, T4 y TSH.
• Prolactina
• Perfil de lípidos y lipoproteínas: colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta
densidad (HDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL).
• Testosterona, androstenodiona, si los anteriores se encuentran elevados
indicar 17 alfahidroxiprogesterona.
• Ultrasonografía pélvica vía vaginal preferentemente. Si paciente no ha iniciado
relaciones sexuales realizar ecografía vía abdominal.
7.6 Diagnóstico diferencial.
Se deben excluir condiciones médicas que causen ciclos menstruales irregulares y exceso
de andrógenos
1. Hipotiroidismo.
2. Hiperprolactinemia
3. Alteraciones de glándulas suprarrenales
4. Síndrome de Cushing
5. Hipogonadismo hipogonadotrópico
6. Uso de medicamentos: Antidepresivos, cortico esteroides, entre otros
Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)
1.
2.
3.
4.
•
•
•
•
5.
Intervenciones
Anamnesis
Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus
inquietudes y preguntas.
Realice historia clínica evaluando patrón menstrual
Examen físico
Realice examen físico completo, consigne datos de tensión arterial, IMC
Busque signos de hiperandrogenismo clínico:
Hirsutismo
Acné: el acné grave en la adolescencia parece ser predictor de SOP.
Acantosis nigricans: se considera un marcador de resistencia a la insulina.
Esta lesión cutánea aterciopelada, engrosada y pigmentada en vulva, axilas,
cuello, por debajo de las mamas o superficie interna del muslo.
Alopecia androgénica (a predominio de la coronilla y bitemporal con
preservación de la línea frontal)
Exámenes de laboratorio y gabinete
Indique glucosa en ayunas.
• Si glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl diagnostique Diabetes,
Refiera a Medicina Interna
• Si glicemia en ayunas entre 100 – 125 mg/dl indique glicemia dos
horas post prandial si ésta, mayor o igual a 200 mg/dl diagnostique
Diabetes, refiera a Medicina Interna.
I
NIVEL DE
ATENCION
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
$%"
"
"
Si la glicemia 2 horas post prandial está entre 140 – 199 mg/dl
considere intolerancia a los carbohidratos, indique curva de tolerancia
a la glucosa de 3 horas y refiera a Medicina Interna.
6. El síndrome se acompaña de resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo, se
recomienda constatarlo con la siguiente prueba:
• Índice de resistencia a la insulina: Glucosa/insulina: si el resultado es
menor de 4.5, tiene resistencia a la insulina. Tomadas en ayunas en la
misma toma.
-HOMA IR: glucosa x insulina/405: valor normal menor de 2.5
•
7. Son frecuentes las anomalías de lipoproteínas. En pacientes con IMC mayor o
2
igual a 30 Kg/m indicar:
• Triglicéridos
• Colesterol Total
• LDL
• HDL
8. Pruebas especiales para el diagnóstico:
• Prolactina
• TSH
• FSH / LH
9. En presencia signos clínicos de exceso de estimulación androgénico indicar
• Testosterona,
•
Dihidroepiandrosterona, según disponibilidad institucional
• 17 alfahidroxiprogesterona, según disponibilidad institucional
• Cortisol
10. Indique ecografía pélvica vaginal. Si la paciente no ha iniciado vida sexual, vía
abdominal
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel
11. Toda paciente con sospecha de diagnóstico de ovarios poliquísticos deberá
ser evaluada por ginecólogo
12. Se referirá a Tercer Nivel todo paciente que desee fertilidad
13.
14.
15.
16.
17.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tratamiento médico.
El tratamiento depende de los deseos de la paciente
El tratamiento debe de ser multidisciplinario: ginecología, nutrición y en los casos que lo
amerite endocrinología e infertilidad
Explicar la cronicidad del caso, y las expectativas del control, las cuales no
X
X
siempre son satisfactorios
Informar sobre las alternativas de tratamiento cuando desee embarazo y hacer
énfasis en ejercicios, dieta y cambios de hábitos alimenticios en pacientes con
X
X
sobrepeso.
Si no desea embarazo:
• ACO:
Anticonceptivos orales que contengan progestágenos de:
levonorgestrel, gestodeno, ciproterona o drospirenona 1 tableta cada día
X
X
iniciar el primer día del ciclo por 21 días descansar 7 días e iniciar un
nuevo paquete
Si sólo desea normalizar el ciclo menstrual:
• Acetato de medroxiprogesterona 5 mg: (10 mg) 2 tabletas cada día del día
X
X
12 al 21 o del día 17 al 21 del ciclo.
• No se recomienda el uso de anticonceptivos inyectables.
Agentes sensibilizantes de la insulina (comprobado previamente la resistencia
a la insulina o hiperinsulinemia): Metformina 500 mg cada 8 horas aumenta la
X
tasa de ovulación de manera espontanea y cuando se usa en combinación con
X
X
X
X
X
X
X
X
Citrato de clomifeno en pacientes obesas, se ha logrado tasa de ovulación del
$&"
"
"
90%.
Administrar metformina si existe resistencia a la insulina
18. Paciente que bajo este esquema de tratamiento logra embarazo deberá
manejarse con progesterona 100 mg cada 3 días por las primeras 12 semanas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Actualmente existe progesterona micronizada gel 600 mg diarios vía vaginal,
hasta la semana 12 de gestación.
Educación
19. Es importante informar a las pacientes el riesgo incrementado de intolerancia a
la glucosa o de diabetes, por lo que es apropiado investigar en mujeres obesas
con síndrome de ovarios poliquísticos intolerancia a la glucosa una vez al año.
.
20. Recordar que las pacientes con SOP y Amenorrea esta incrementado el riesgo
de cáncer endometrial, debiendo informar a la paciente que aunque no desee
embarazo debe continuar bajo control medico.
21. Realizar cambio en estilo de vida: dieta, ejercicios, evitar drogas nocivas
22. Si existe marcado hirsutismo en la paciente debe ser referida al tercer nivel
para evaluación en conjunto con endocrinología
X
X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según
dipensarización."
"
"
"
"
$'"
"
Síndrome ovarios poliquísticos.
*Síndrome de
Ovarios poliquísticos
Expectativas
reproductivas
vigentes
SI
Referencia al
tercer nivel en
unidad de
medicina
reproductiva
NO
Estudio
reproductivo
Induccion de
ovulacion
Alteración
metabólica
SI
Corrección de
problemas
metabólicos
hormonales por
equipo
multidisciplinario
Recomendar Cambios del estilo
de vida:
-Dieta
-Ejercicio
-Evitar hábitos nocivos: tabaco,
alcohol, drogas entre otros.
NO
Primer nivel:
Aplicar medidas de
estabilización a
problemas metabólicos
hormonales por equipo
multidisciplinario si hay
disponibilidad
Regularizar los trastornos
por problemas menstruales:
-ACO no androgenizantes
(no utilizar anticonceptivos
de deposito)
-Progesterona oral
secuencial
Administrar Metformina
solamente si hay resistencia
a la insulina. Se puede usar
durante el embarazo.
*Criterios diagnósticos para
Ovarios poli quísticos
- Trastornos menstruales:
Amenorrea, oligoamenorrea,
HUD/HUA
- Infertilidad: Anovulacion/
oligoovulacion
- Hiperandrogenismo:
Hirsutismo, acné, acantosis
nigricans
- Obesidad
Criterios de laboratorio
- Testosterona total y
testosterona libre aumentados
-Relación glucosa insulina
anormal: Homa IR mayor de
2.5
USG sugestiva:
Imagen característica en collar
de perla(10 o mas folículos
menores a 10 mm dispuestos
a la periferia), hiperplasia
estromal, volumen ovárico
igual o mayor de 10 mm
cúbicos.
37
"
"
"
"M,#" NO@:7:38A84"
8. Aborto.
8.1 Definición.
Es la pérdida espontánea o provocada de un embarazo intrauterino de 22 semanas o menos de edad
gestacional o con un feto de 500 gramos de peso o menos.
8.2 Clasificación del aborto.
Aborto espontáneo: Aborto en el cual no hay intervención externa física o medicamentosa para la
terminación del embarazo.
Aborto fallido: Aborto en el que se produce la muerte del producto de la concepción sin su expulsión.
Aborto inminente: Aborto en el que se ha producido dilatación cervical, pero no se han expulsado los
productos de la gestación ni se han roto las membranas ovulares.
Aborto inevitable: Aborto que se caracteriza por la presencia de dilatación cervical y de ruptura de
las membranas ovulares.
Aborto incompleto: Aborto en el que se ha expulsado parcialmente los productos de la gestación.
Aborto séptico: Aborto que cursa con una infección intrauterina y que se caracteriza por la presencia
de fiebre y la expulsión de restos ovulares fétidos.
Clasificación del aborto séptico según grados
Grado
E x t e n s i ó n
GRADO 1
Infección afecta sólo al útero.
GRADO 2
Infección afecta útero y anexos.
GRADO 3
Infección afecta pelvis y abdomen.
GRADO 4
Shock séptico.
Clasificación clínica del aborto séptico. Hallazgos.
EXAMEN FÍSICO
HISTORIA CLÍNICA –
Tipo de aborto séptico
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Cuadro clínico de
aborto
sí
sí
sí
sí
Factores
predisponentes
sí/ no
sí/ no
sí/ no
sí/ no
sí
sí
sí
sí
sí/ no
sí/ no
0
FIEBRE (Temp. >38 C)
Secreción uterina
purulenta
Sensibilidad a la
sí
útero
sí/ no
útero y
generalizada generalizada
$)"
"
"
palpación (TV)
anexos
EXAMENES
DE GABINETE
Signos de perinonitis
no
no
sí
sí
Signos de Shock
no
no
no
sí
USG
Restos
Restos
Restos /
Colecciones
pélvicas
Restos /
Colecciones
pélvicas
Clasificación CIE-10
O20.0: Amenaza de aborto
O02, 1: Aborto fallido
O03: Aborto espontáneo
O06: Aborto no especificado
O08: Complicaciones consecutivas al aborto
Atención de pacientes con amenaza de aborto
Nivel de
atención
II
III
X X
I
X
X X
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X X
X
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Diagnóstico de aborto por clasificación clínica
EXAMEN FÍSICO
EXÁMENES
HISTORIA CLÍNICA –
TIPO DE ABORTO
AMENAZA
DE
ABORTO
ABORTO
INMINENTE
ABORTO
INEVITABLE
ABORTO
INCOMPLETO
E.G. /
TAMAÑO
UTERINO
Acorde
Acorde
Acorde
ACTIVIDAD
UT. / DOLOR
+
+ /++
+++
++
SANGRADO
+/-
+ /++
+++
ABORTO
COMPLETO
ABORTO
FALLIDO
ABORTO
SÉPTICO
Menor
Mayor o
blando
-
+/-
++
++
+/-
+/-
+/PUS
MAL
OLOR
Menor
Menor
CAMBIOS
CERVICALES
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ/ NO
NO
SÍ
EXPULSIÓN
DE RESTOS
NO
NO
SÍ / NO
SÍ
NO
NO
SÍ
MAL
OLOR
+
+/- baja
"-HCG
U/S
+
FCF (+)
+
FCF (+)
+
FCF + / Líquido
amniótico
ausente
RESTOS
ÚTERO
VACÍO
+
+
FCF (-)
Edad
gestacional
menor
amenorrea
RESTOS
Nivel de
atención
Tratamiento del aborto fallido
II
III
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Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto
Nivel de
atención
I
II
III
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II
III
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Amenaza aborto
Estado de la paciente
Estable
Inestable
Manejo ambulatorio,
reposo, explicar signos de
alarma
Tratar causa.
USG
Referencia para ingreso a
segundo nivel (paciente
inestable o complicada con
otra patología o riesgo social
alto)
Manejo según caso
Anormal
Repetir USG en 2
semanas
Normal
Control prenatal
Ecos E.
Normal
USG Control
Anormal
Continuar manejo
en hospital
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"
"
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Aborto Inminente
Aborto inevitable
Referencia a 2o Nivel
vivo
Condición del feto
fallecido
Observe evolución del caso
Realización de cerclaje si cumple
condiciones .
Alta
Cita en consulta externa
Menor
12 semanas
AMEU /LUI
Tamaño Uterino
Mayor
12 semanas
-Misoprostol
-Oxitocina en úteros igual o mayor a
20 semanas
LUI/ AMEU según caso al expulsar
producto
APA
Atención post aborto ( APA ):
Consejería en Planificación
familiar .
Manejo del Dolor .
Consejería Signos de alarma .
Regreso a la fertilidad .
Prevención de Infecciones .
Alta
Cita en consulta externa en
4 semanas .
Si condición paciente lo permite
dar seguimiento en Ecos
especializado
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"
"
Flujograma aborto incompleto y completo
Aborto Incompleto y
Completo
Incompleto
En caso de
Completo
-Referencia a 2o nivel acompañada de
personal de salud
-Tomar vena
-Suero Hartman o SSN
-Analgesicos
Ingreso exámenes
Evacuación uterina
LUI / AMEU
Atención post
aborto(APA)
Control en 7 días en la unidad de
emergencia y 4 semanas en
Consulta externa
Atención post aborto:
Consejería en Planificación
familiar .
Manejo del Dolor.
Consejería Signos de alarma.
Regreso a la fertilidad.
Prevención de Infecciones.
Si condición paciente lo permite dar
seguimiento en Ecos especializado
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"
"
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"
"
-. /0 12 345 4" 4O13: 1" B4.. 8 >1"
Aborto fallido
Referencia a 2o nivel
Examen físico y
pruebas de laboratorio
normales
SI
NO
Manejo expectante
Exámenes ; Hemoglobina ;
Protombina ; fibrinógeno
cada semana
Exámenes Normales
Manejo activo
Ingreso , exámenes ,
misoprostol analgesia
No
Evacuación
uterina
Sí
Control cada semana .
Máximo #3
Atención post parto
Si no hay cambio en la
semana
Alta , control en
consulta externa
en 4 semanas .
3er
Si condición paciente lo permite dar
seguimiento en Ecos especializado
"
"
"
"
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"
Flujograma aborto séptico
ABORTO
SEPTICO
GRADO I
SEVERIDAD
GRADO II
Referencia a segundo nivel
Canalice vena, Suero Hartman o
SSN
Cumpla Dos Antibióticos
Ingreso
Evaluación Obstétrica
Exámenes
Referencia a segundo nivel para
Manejo por gineco-obstetra
acompañada de personal de salud
Ampicilina 1 gr. IV
cada 6 horas ò
gentamicina 80 mg
IM cada 12 horas
Ingreso
Volemizaciòn con Cristaloides
Sonda Vesical
Balance Hídrico
Dos Antibióticos
Examenes: Hemograma, pruebas de
coagulación,
GRADO III Y IV
Canalice vena, Suero Hartman o
SSN
Cumpla Dos Antibióticos
Referencia a tercer nivel
de atencion acompañada
por personal de salud
Ingreso UCI-A
Manejo según
caso
Evacuación Uterina
Menor de
12 semanas
4 – 6 horas posterior a
cumplimiento de
antibióticos
Mayor de
12 semanas
Misoprostol
AMEU
Heparina
Profiláctica 5.000
UI SC 6 horas
posterior a
Evacuación
Uterina
LUI/ AMEU
posterior a
expulsion del
producto
10.5
Mantener con
Antibioticos
parenterales por
24 horas
Traslape de antibioticos a
via oral
Examenes control
Al dar alta
Completar antibióticos por 7 días
Control en una semana en ECO E
Cita en consulta externa
Si condición paciente lo permite
dar seguimiento en Ecos
especializado
53
"
9. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta).
9.1 Definición: Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en el útero, que
ocurre después de las 22 semanas de gestación y antes del tercer período del trabajo de parto.
a. Clasificación del abrupcio de placenta:
W.4@8 B8A 4A8 ?;" >7." 4O3/FA8 1"" >7" F. 4A 7 ;: 4"
GRADO I
Y7@F37;>8587;:1".7C7"G57;13">7."$+mI"G54328;4."1"5/K"F7Q/7Z1I,"
=."@4;234>1"7@"7@A4@1"GD754:154"57;13">7"!++"AAI"
64K"8338:4O8.8>4>"/:738;4]"F731"7."[:731"@7"37.404"
b1"D4K"4.:734A81;7@"D751>8;H58A4@";8">7"A142/.4A8?;,"`4"-W-"7@";1354."
GRADO II
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GRADO III
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X/7>7"D4O73"[:731"8;B8.:34>1">7"W1/C4.8737"
Clasificación CIE 10:
O45: Desprendimiento prematuro de la placenta.
O45.0: Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulación (CID,
hiperfibrinólisis, afibrinogenemia)
&%"
"
"
O45.9: Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificación.
NIVEL DE
ATENCIÓN
b. Manejo de pacientes con abrupcio de placenta
1. Historia clínica: Paciente que consulta por:
•
•
•
•
I
II
III
S"
S"
S"
S"
S"
S"
Sangrado
Dolor abdominal
Disminución o ausencia de movimientos fetales.
Compromiso del estado general: palidez, frialdad, lipotimia.
Investigue condiciones asociadas:
•
Pre-eclampsia u otros estados hipertensivos.
•
Gran multiparidad
•
Trauma abdominal o uterino
•
Malformaciones uterinas (útero septado)
•
Miomatosis uterina
•
Ruptura de membranas en presencia de polihidramnios
•
Descompresión rápida durante amniocentesis.
•
Uso de oxitócicos.
•
Antecedente de abrupcio de placenta.
•
Síndrome antifosfolípidos
•
Tabaquismo.
2. Examen físico:
•
Toma de signos vitales: Pueden existir signos de choque hipovolémico
(hipotensión, taquicardia)
•
Paciente puede presentar palidez, frialdad, lipotimia.
•
Evaluación obstétrica:
o
Ausculte FCF: Pueden existir anormalidades o ausencia de FCF.
o
Altura uterina: Puede estar aumentada en caso de hemorragia
oculta.
o
Actividad uterina: Puede haber irritabilidad uterina, hipertonía
uterina o taquisistolia.
o
Genitales externos: Sangrado rojo oscuro de intensidad variable. Si
hay ruptura de membranas ovulares, el líquido amniótico puede ser
sanguinolento o vinoso.
o
No se debe realizar tacto vaginal, ni examen con espéculo
hasta no tener diagnóstico.
&&"
"
"
3. Diagnóstico diferencial:
•
Placenta previa sangrante
•
Amenaza de parto prematuro
•
Ruptura uterina
•
Várices vulvares
•
Lesiones cervicales (lesión intraepitelial o infecciones)
•
Traumatismo pélvico.
4. Refiera o ingrese al II ó III Nivel de atención
5. Diagnóstico:
•
X13"A.J;8A4"
•
9.:34@1;1234BJ4P"^/"/:8.8>4>"7@".858:4>4,"
6. El manejo del Abruptio dependerá del grado de desprendimiento.
7. Indicaciones al ingreso:
•
Ingreso al servicio de Labor de partos.
•
Nada por boca
•
Monitoreo de signos vitales.
•
Reposo.
•
Toma de dos líneas endovenosas con catéter número 18.
•
Sonda vesical permanente.
•
Balance hídrico y diuresis cada hora.
•
Corrección de choque hipovolémico, si aplica.
•
Toma de exámenes de laboratorio:
o
Hemograma completo: Puede haber anemia, plaquetopenia.
o
Tipeo-Rh y prueba cruzada
o
Pruebas de coagulación: TP, TPT, fibrinógeno, prueba del tubo.
S"
S"
S"
S"
S"
"
X
"x
x
x
x
x"
De acuerdo a severidad del caso o patología asociada:
•
o
Pruebas renales: Creatinina, nitrógeno ureico, ácido úrico.
o
Pruebas hepáticas: TGO, TGP, LDH, bilirrubina.
Exámenes de gabinete:
o
Monitoreo fetal electrónico: puede haber ausencia de FCF o signos
de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA): desaceleraciones, pérdida de
variabilidad, bradicardia, entre otros).
o
Ultrasonografía: Puede observarse hematoma retroplacentario o no
observarse. Puede diagnosticarse compromiso fetal o mortinato.
Permite confirmar edad gestacional, peso fetal y evaluar bienestar
fetal en caso de manejo expectante.
•
Maduración pulmonar fetal (si el embarazo es de 24 - 34 semanas y la
condición materno-fetal lo permite)
•
Transfusión sanguínea (según condición de la paciente, resultado de
&'"
"
"
pruebas de laboratorio y disponibilidad en el establecimiento): GRE, sangre
completa, plaquetas, crioprecipitados o plasma fresco.
•
Nunca use heparina.
•
Los tocolíticos están contraindicados.
•
Evacuación del producto: Está indicada cuando:
•
o
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o
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o
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o
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o
Vaginal:
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A1;>8A81;7@"A73C8A4.7@"B4C134O.7@,"
o
!
Realice amniotomía temprana y conducción con
Oxitocina.
!
En todos los casos de abrupcio de placenta, esté
preparado para atender una hemorragia postparto.
!
Se debe realizar el manejo activo del tercer período
del parto.
Cesárea: Indicaciones
!
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!
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Manejo expectante:
•
X
"
Podrá realizarse en caso de embarazo pretérmino con feto vivo, abrupcio de
placenta leve y condición materno-fetal estable.
•
Permite realizar maduración pulmonar fetal.
•
Deberá vigilarse evolución clínica y realizar pruebas de laboratorio
(Hemograma, pruebas de coagulación) y ultrasonografía seriada (para evaluar
evolución del abrupcio y bienestar fetal).
&("
"
"
Indicaciones para histerectomía:
•
X
X
X
X
X
X
"
<: 1;J 4" /:7 38;4" 8 337 C7 3@8 O. 7,"
"
El útero de Couvalier por sí mismo no es indicación de histerectomía.
8. Manejo post-evacuación:
•
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•
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•
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•
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•
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•
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9. Vigilar el aparecimiento de complicaciones:
•
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•
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•
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•
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•
L/73:7"54:73;4"
"
"
&)"
"
ABRUPTIO PLACENTARIO
ABRUPTIO
PLACENTA
Referir a Hospital mas cercano
Tomar acceso venoso
Acompañada por personal de salud
Grado de
Abruptio
Grado I
Grado III
Grado II
Desprendimiento menor de 30%,
Hemodinamicamente estable
Feto en buen estado
No coagulopatia
USG al contar con el recurso
Pruebas de coagulación, prueba
cruzada preparar sangre.
Parto vaginal monitorizado si no
hay contraindicación obstétrica
Amniotomía temprana
MATEP
Oxitócicos por 24 horas post parto
Referencia a ECO-E
para control post
parto en 7 días
NO
-Tomar 2 accesos venosos,
-Transfundir
hemoderivados
-Evacuación vía abdominal,
-Anestesia general,
-Tomar 2 accesos venosos,
-Preparar
hemoderivados
para corrección de CID,
-Coordinar con neonatología
Vigilancia estricta
del puerperio
mediato
Alta:
48 hrs de observacion
Hemodinamicamente
estable
Pruebas de coagulacion
normales
Desprendimiento mayor
50%
Feto muerto
Útero tetánico
CID clínica
Desprendimiento del 30 al
50%
Sufrimiento Fetal Agudo
Hipertonía Uterina
CID sub clinica
Alteración de
pruebas de
coagulación
NO
Alteración de
pruebas de
coagulación
Referir al tercer
nivel
Manejo de CID
SI
Evacuación a
corto plazo
SI
Referencia al
tercer nivel
Manejo en UCI
Al dar el alta,
referencia al
Hospital de
segundo nivel o
ECO-E según
condición de
paciente para
control puerperal
a los 7 días
59
"
10. Amenaza de parto prematuro.
10.1 Definiciónes.
Amenaza de parto prematuro (APP): Presencia de contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30
minutos) con dilatación de 3 centímetros antes de las 37 semanas de embarazo.
Parto pretérmino: Todo nacimiento que se produce desde las 22 semanas y hasta antes de las 37
semanas de gestación.
10.2 Clasificación CIE-10:
O60: Amenaza de Parto prematuro
O60: Parto prematuro
10.3 Manejo de la amenaza de parto prematuro
Historia clínica: Embarazada que consulta por:
•
•
•
•
•
NIVEL DE
ATENCIÓN
I
II
III
X
X
X
Embarazo menor de 37 semanas
Contracciones uterinas regulares
Presión pélvica
Sangrado vaginal
Investigue factores de riesgo:
o Infección de vías urinarias.
o Traumatismo materno
o Sobredistensión uterina (por embarazo múltiple, polihidramnios)
o Malformaciones congénitas
o Fibromatosis uterina
o Malformaciones uterinas
o Incompetencia cervical
o Vaginosis bacteriana / ITS
o Antecedente de APP o parto prematuro previo
o Enfermedad periodontal
o Neumonía / influenza pandémica H1N1
o Cirugías durante el embarazo
o Estrés, factores psicógenos
o Enfermedades crónicas maternas (endócrinas, metabólicas,
cardiopatías, hipertensión arterial durante el embarazo).
o Tabaco, alcohol, drogas.
o Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de
la placenta, polihidramnios, infección del líquido amniótico.
o Edad materna (inferior a 18 años y superior a 35 años)
o Riesgo social (económico, cultural, acceso, entre otros).
o Riesgo laboral (trabajo)
'+"
"
"
o Estado nutricional
o Falta de control prenatal.
o Violencia intrafamiliar
Examen físico.
•
•
Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura.
Evaluación obstétrica:
o Ausculte FCF
o Verifique presencia de actividad uterina regular
o Realice tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de
manos previo. La primera valoración debe ser realizada por el
personal de mayor experiencia para evitar reevaluaciones y
determinará:
! Dilatación y borramiento cervical.
! Posición y consistencia del cuello.
! Estación de la presentación fetal.
•
Refiera o ingrese al nivel de atención que corresponda. Envíe hoja de
referencia completamente llena y carnet materno de acuerdo a
lineamientos establecidos.
Cumpla primera dosis de esteroide para maduración pulmonar fetal (si el
embarazo es menor de 34 semanas y no ha sido madurado
previamente).
Cumplir primera dosis de tocolíticos.
•
•
X
X
X
X
X
x
X
X
X
x
Tratamiento.
Objetivos del tratamiento:
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
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Se debe evaluar el uso individual o combinado de tocolíticos de acuerdo a los
siguientes medicamentos:
o
Fenoterol (Ampolla de 10 cc = 0.5 mg): 1 ampolla diluida en 240 cc de
Dextrosa al 5%. Concentración: En 250 cc hay 500 microgramos de
fenoterol. (En 1 cc de la dilución hay 2 microgramos).
Iniciar a 10 gotas (1 microgramo) por minuto. Aumentar 10 gotas cada
30 minutos. Dosis máxima: 4 microgramos. Infusión IV debe
mantenerse un mínimo de 4 horas y un máximo de 8 horas.
Efectos
colaterales
indeseables:
taquicardia,
hipotensión,
hiperglicemia, náuseas, vómitos, escalofríos y temblores.
o Sulfato de magnesio: (Ampolla de 10 cc = 5 gramos) Diluir 4
ampollas en Sulfato de magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5%.
Dosis inicial: 4 - 6 gramos IV a pasar en 20 minutos, en bomba de
infusión.
Dosis de mantenimiento: 2-3 gramos/hora vía IV en bomba de
infusión.
o Ketorolaco (ampolla de 30 mg). Dosis: 2 ampolla IV #1. Luego 1
ampolla cada 6 horas IV por 48 horas máximo.
Se debe usar sólo en embarazos menores de 32 semanas.
Contraindicaciones de tocólisis:
Absolutas!
Relativas!
Abrupcio de placenta!
Polihidramnios!
Placenta previa con hemorragia importante!
Eritroblastosis fetal!
Ruptura prematura de membranas con
sospecha o evidencia de corioamnionitis!
Hipertensión arterial crónica!
Cetoacidosis diabética!
Ruptura prematura de membranas!
Nefropatía grave!
IVU no tratada!
Preeclampsia grave / Eclampsia / HELLP!
Deterioro del bienestar fetal!
62
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•
•
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Si el trabajo de parto no cede posterior a esquema de tocólisis y el tiempo máximo
establecido y referir al hospital que corresponda en la red, previa administración
de primera dosis de antibióticos profilácticos.
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"
"
•
•
•
•
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X
Si el trabajo de parto cede se debe indicar:
•
•
•
•
•
•
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"
10.4 Flujograma.
AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
PRIMER NIVEL
Entre 24 y 34 semanas
Cumpla primera dosis de esteroides Dexametasona
Tomar acceso venoso
Cumpla primera dosis de tocolisis.
Referir a Segundo Según capacidad resolutiva o Tercer Nivel
acompañada por personal de salud
HOSPITAL SEGUNDO Y TERCER NIVEL
. Ingreso a labor de partos
. Monitoreo de signos vitales
. Reposo Absoluto por lo menos 48 horas.
. Hidratación: Solución Hartman
. Tocòlisis cumplirla en todo embarazo > a 22 semanas y < 37
semanas
. Completar esquema de esteroides.
. Solicitar Exámenes de laboratorio y Gabinete.
.Tratamiento específico de la causa.
NO
Mayor de 34
semanas
Administre antibióticos
profilácticos mientras
dure el trabajo de parto
(Para evitar la sepsis
neonatal por
Estreptococo).
Atención del parto y
notificar a Pediatría
Edad
gestacional
TRABAJO DE
PARTO CEDE
Menor de 34
semanas
Referencia a hospital
con Unidad de
Cuidados Intensivos
Neonatales
SI
Reposo por 48 horas.
Buscar y tratar causa.
En caso de presentarse nuevamente la
actividad uterina, reevaluar caso.
Si actividad uterina cede por 72 horas.
Indicar alta.
Alta
Cita en consulta externa según riesgo
obstétrico
Referencia a Ecos
especializado para
seguimiento.
65
"
11. Anemia por deficiencia de hierro y embarazo.
11.1 Definición: Se considera que una gestante padece anemia cuando el valor de hemoglobina es
menor de 11 gr/dl (durante el primer y tercer trimestre) o cuando el valor de hemoglobina durante
segundo trimestre es menor de 10.5 gr/dl.
Clasificación: Si la hemoglobina se sitúa entre 7.0 y 9.0 gr/dl se considera que la anemia es moderada
y cuando es menor a 7.0 gr/dl la anemia se considera severa.
11.2 Clasificación CIE 10:
O99, 0: Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
D50: Anemia por deficiencia de hierro.
NIVEL DE ATENCIÓN
11.3 Manejo de anemia
I
Embarazada que consulta con sintomatología o con resultado
de hemograma.
1. Historia clínica: embarazada que consulta por:
• Cansancio, fatiga, somnolencia, palidez cutánea,
palpitaciones, disnea a pequeños esfuerzos, cefalea.
• Asintomática con
resultado de hemograma que
evidencia anemia.
II
III
" "
"
S" S"
S"
S" S"
S"
Explorar antecedente de:
o
o
o
o
Anemia
Embarazos con RCIU,
Parto prematuro o
Ruptura de membranas.
2. Examen físico:
• Toma de signos vitales: TA, FC (puede existir
taquicardia), FR.
• Cabeza: Busque palidez en conjuntivas.
• Abdomen: Puede encontrar visceromegalia.
• Extremidades: Puede haber palidez en palmas de las
manos y plantas de los pies y edemas.
• Evaluación obstétrica:
o Ausculte FCF (si la edad gestacional es mayor
de 12 semanas)
o Mida altura uterina: Puede ser menor de la
esperada para la edad estacional (Sospeche
RCIU)
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3. Diagnóstico diferencial:
Todas las demás causas de anemia:
•
•
•
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S"
Por deficiencia de folatos: Es la segunda en
frecuencia
Por deficiencia de vitamina B6 ó B12: Es la tercera en
frecuencia
Secundario a procesos inflamatorios: VIH,
infecciones parasitarias, insuficiencia renal.
malaria,
4. Indique exámenes de laboratorio y gabinete:
• Hemograma.
• Frotis de sangre periférica: Orienta sobre etiología
de la anemia:
o Ferropénica:
Se
observan
eritrocitos
microcíticos e hipocrómicos.
o Por deficiencia de folatos: Se observan
glóbulos
rojos
macrocíticos
y
megaloblásticos.
o Por deficiencia de vitamina B12: Se observan
glóbulos
rojos
macrocíticos
y
megaloblásticos.
• Examen general de heces: Dar tratamiento si se
encuentra parasitismo intestinal.
• Coombs indirecto: si sospecha anemia hemolítica
autoinmune
• Ultrasonografía obstétrica: si se sospecha RCIU.
S"
S"
S"
5. Diagnóstico.
• Leve: Si Hb es de 9.1 a 11.0 gr/dl (10.5 gr/dl en 2º
trimestre)
• Moderada: Si Hb de 7.0 a 9.0 gr/dl.
• Severa: Si Hb menor de 7.0 gr/dl
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S"
S"
6. Tratamiento.
• Si anemia es leve o moderada:
o Hierro (Tableta de 300 mg) 2 tabletas vía oral
cada día
+
S"
S"
S"
Acido Fólico: (Tableta 5mg) 1 tableta vía oral
cada día por 3 meses
Si existe parasitismo intestinal se debe indicar su
tratamiento.
o
•
Precauciones generales para el uso de hierro:
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"
•
•
•
•
No tomar el medicamento con café, té o leche
porque reducen su absorción.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas.
Los antiácidos reducen la absorción del hierro.
Informe sobre los posibles efectos colaterales:
coloración negruzca de las heces, síntomas
gastrointestinales: pirosis, estreñimiento.
Recomendaciones dietéticas:
•
•
Prefiera alimentos de origen animal (res, pollo,
pescado, vísceras), si cuenta con los recursos.
Incluya una fuente de vitamina C en cada comida
(frutas principalmente).
7. Indique hemograma de control después de 3 meses de
tratamiento. Si persiste anemia, refiera a segundo nivel de
atención.
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"
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8. Se debe indicar un nuevo hemograma en el tercer trimestre
del embarazo.
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Refiera o ingrese al hospital de la red que le corresponda para
estudio y tratamiento. Envíe hoja de referencia completamente
llena según lineamientos.
•
•
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S"
S"
Requiere Interconsulta con Medicina Interna o Hematología.
Puede requerir transfusión de glóbulos rojos empacados.
Tratamiento terapéutico parenteral:
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Anemia ferropénica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el tratamiento oral.
Alteraciones gastrointestinales que afecten la absorción (Por
ej.: Enfermedad de Crohn.
• Falla en el cumplimiento del tratamiento oral.
Dosis: Hierro dextran una ampolla intramuscular cada día.
Dosis máxima: 5 dosis en una semana.(Según disponibilidad
institucional)
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•
•
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Anemia en el
embarazo
Criterios diagnósticos:
Clínicos:
- Sueño, cansancio, fatiga.
- Palidez cutánea.
-Palpitaciones
-Disnea a pequeños esfuerzos
-Cefalea
-Visceromegalia
Valor de
hemoglobina
Anemia leve
Anemia severa
Anemia
moderada
Completar estudios:
-Hemograma completo
-Frotis de sangre periférica
-Examen general de heces
-Coombs indirecto
-Ultrasonografía obstetrica
Completar estudios:
-Hemograma completo
-Frotis de sangre
periférica
-Examen general de
heces
-Coombs indirecto
-Ultrasonografía obstetrica
Referir a Segundo nivel
según capacidad resolutiva, o
tercer nivel
Tratar según
etiologia
Tratar según la causa
-Transfundir GRE
-Interconsulta medicina interna y/o
hematología
Tomar
hemograma de
control 3 meses
post tratamiento
Persiste
anemia
SI
-Referir a
segundo nivel
-Si hay
complicación
materno fetal
referir a tercer
nivel
Exámenes de laboratorio:
-Hemoglobina menor de 11 gr/dl en el primero
y tercer trimestre
-Hemoglobina menor de 10.5 gr/dl en el
segundo trimestre
-Frotis de sangre periférica anormal
Tomar hemograma de
control 3 meses post
tratamiento
NO
Continuar
control prenatal
en Ecos
especializado
SI
Cuadro clínico
resuelto
NO
Continuar control prenatal
hospitalario
70
"
12 . Ruptura prematura de membranas.
12.1 Definiciones:
Ruptura prematura de membranas (RPM): Es la ruptura espontánea de las membranas ovulares
antes del inicio de la labor de partos, independientemente de la edad gestacional.
RPM prolongada: RPM que se prolonga veinticuatro horas o más antes del parto.
12.2 Clasificación
Clasificación CIE-10:
O42: Ruptura prematura de membranas
O42.0: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto dentro de 24 horas.
O42.1: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto después de 24 horas.
O42.2: Ruptura prematura de membranas y de trabajo de parto retrasado por la terapéutica.
12.3 Atención de embarazadas con ruptura prematura de membranas.
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NIVEL DE
ATENCIÓN
I
II
III
X
X
X
X
X
X
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compromiso del bienestar fetal. Objetivo: realizar maduración pulmonar.
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12.4 Flujograma.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ruptura prematura de
membranas
Trabajo de
parto
SI
NO
Evacuación
Menor de 34
sem.
NO
SI
Vaginal esteril
Referencia a hospital
con Unidad de
Cuidados Intensivos
Neonatales
*Negativo
Evacuación al
completar
esquema de
maduración
pulmonar
Alta.
Resultado
Vaginal
estéril
Positivo
Examen físico
Evaluación
obstétrica
* Si existe duda clínica,
Ingresar para observación y
confirmación de diagnóstico
Menor de 34
sem
SI
Entre 24 y 34
semanas:
Administración de
esteroides
NO
Si la ruptura
de
membranas
es mayor de
12 hrs:
Antibióticos
Evacuación
Referencia a hospital con
Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales
Manejo conservador de
Ruptura de membranas
NO
Signos de
infección
Completar esquema de esteroides,
antibióticos, evaluación del estado
materno fetal
SI
Manejo de
Corioamnionitis
Evacuación a
corto plazo
Evacuar si: Existe videncia de signos de
infección, inicio de actividad uterina, se
alcancen las 34 semanas de edad
gestacional, bienestar fetal anormal
Control post parto en una semana
en Ecos especializado
75
"
13.Corioamnionitis.
13.1 Definición.
Infección de las membranas ovulares, líquido amniótico, amnios y decidua, con afectación de cordón
umbilical, placenta y del feto, provocado por la invasión microbiana de la cavidad amniótica, durante el
transcurso del embarazo o parto
13.2 Clasificación CIE 10:
O41.1: Infección del saco amniótico y membranas.
13.3 Manejo de la corioamnionitis
• 68@: 138 4"A. J ;8A 4P" 75O434E4>4"Q/7"A1;@/.:4"F13P"
NIVEL DE
ATENCION
I
II
III
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X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
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"
13.4 Flujograma.
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis
Edad
gestacional
Mayor de
34 sem
Menor de
34 sem
Iniciar esquema de
doble antibioticoterapia
Iniciar esquema de doble
antibioticoterapia
Referencia a hospital
de segundo nivel
Referencia a hospital con Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales
Vía de evacuación según
evaluación obstétrica
Mantener antibióticos IV hasta
paciente afebril 48 horas
Alta
Cita en consulta externa
Referencia a Ecos
especializado para
seguimiento
Esquema de doble antibioticoterapia:
1. Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas
ó
Penicilina G 6 millones UI cada 6 horas
IV.
2. Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas.
Posterior al pinzamiento del cordón
umbilical utilizar Metronidazole 500 mg IV
cada 8 horas.
79
"
14. Diabetes y embarazo.
14.1 Definiciónes.
Diabetes mellitus.
Grupo heterogéneo de trastornos del metabolismo intermedio, que tienen en común la intolerancia a
la glucosa debido a un déficit de insulina pancreática circulante, lo que produce hiperglicemia y
aumento del catabolismo de las proteínas y las grasas.
Diabetes gestacional.
Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable, que inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo, sin importar que se requiera o no de insulina y que persista después del parto.
(Third Workshop Conference of Gestacional Diabetes Mellitus)
14.2 Clasificación:
Diabetes pre-gestacional:
•
Tipo I o Insulino dependiente.
•
Tipo II o No-Insulino dependiente.
Diabetes gestacional:
•
Tipo A1: Glucosa en ayunas normal y post-prandial elevada. Se logra
normoglicemia con dieta.
•
Tipo A2: Glucosa en ayunas y post-prandial elevadas. Se logra normoglicemia
con dieta e insulina.
Clasificación CIE-10:
O 24.0: Diabetes Mellitus Insulinodependiente preexistente
O24.1: Diabetes Mellitus No Insulinodependiente preexistente
O24.4: Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo (Diabetes gestacional)
R73.2: Prueba de Tolerancia a la Glucosa anormal.
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus.
TIPO 1: Hay Destrucción de células " y deficiencia absoluta de Insulina
A. Inmunomediado
B. Idiopático
TIPO 2:
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•
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3: Otros tipos
A. Mutaciones genéticas de la función celular
B. Defectos genéticos de la función de la insulina
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"
"
C. Síndromes genéticos: Down, Turner, Klinefelter
D. Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis, fibrosis quística
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TIPO 4: Diabetes gestacional
Fuente: Adaptado de Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. “Principios de Medicina Interna de Harrison”.
17ª edición, páginas. 2275–2304. 2008. McGraw-Hill.
"
NIVEL DE
ATENCION
14.3 Atención de pacientes con diabetes gestacional.
I
II
III
X
X
X
Detección de diabetes durante el embarazo
1. Historia clínica.
•
•
•
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Manejo de la diabetes en el embarazo.
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Insulinoterapia
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Diabetes pre-gestacional.
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El momento y la vía para la finalización del embarazo dependerán de las condiciones
obstétricas.
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Clasificación de White de la Diabetes (Tiene valor pronóstico en Obstetricia)
CLASE
0
Prediabetes
EDAD DE INICIO
(AÑOS)
DURACIÓN
(AÑOS)
ENFERMEDAD
VASCULAR
REQUIERE
INSULINA
-
-
-
-
Cualquiera
Cualquiera
No
No
Paciente con "3
factores de riesgo.
DIABETES GESTACIONAL
A1
Glicemia basal
normal y
*#"
"
"
postprandial elevada
Cualquiera
Cualquiera
No
Sí
> 20
< 10
No
Sí
C
10 a 19
10 a 19
No
Sí
D
< 10
> 20
Retinopatía
benigna e HTA.
Sí
F
Cualquiera
Cualquiera
nefropatía
Sí
H
Cualquiera
Cualquiera
Cardiopatía
isquémica
Sí
R
Cualquiera
Cualquiera
Retinopatía
proliferativa
Sí
T
Cualquiera
Cualquiera
Embarazo
posterior a
trasplante renal
Sí
A2
Diabetes
química
(Glicemia basal y
postprandial
elevadas)
D. PRE-GESTACIONAL
B
Diabetes
gestacional
en
embarazos previos
o intolerancia a la
Glucosa previa al
embarazo
Fuente: Fiorelli. “Complicaciones Médicas en el Embarazo”. Capítulo 19. Tabla 19.1: Clasificación
Modificada de White de la Diabetes y Embarazo”
Pruebas de laboratorio útiles en diabetes durante el embarazo
Tira reactiva
• Si " 105 mg/dl indicar glicemia central en ayunas para descartar Diabetes pregestacional.
Glicemia
• Glicemias en ayunas " 126 mg/dl diagnostica diabetes pregestacional #2. Si se presenta,
refiera a II nivel.
Prueba de
O’Sullivan
• Es una prueba de tamizaje de diabetes con carga oral de 50 gramos de glucosa. No requiere
ayuno. Puede tomarse en cualquier momento del día.
• Indicarla a la embarazada si:
o Edad mayor de 30 años;
2
o IMC >27 Kg/m u obesidad abdominal;
o Tiene familiar diabético en primer grado de consanguinidad;
o Presenta antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos macrosómicos (peso
al nacer "4,000 gr);
o Tiene antecedente de síndrome metabólico.
• Debe tomarse a toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación.
• Si glicemia 1 hora post-carga " 140 mg/dl, indicar curva de tolerancia a la glucosa y referir al
*$"
"
"
siguiente nivel de atención.
• Si valor " 190 mg/dl catalóguela como diabética y refiérala.
Curva de
Tolerancia a
la Glucosa
• Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100 gramos de glucosa. Requiere
ayuno.
• Debe hacerse siempre que la prueba de O’Sullivan resulte con un valor " 140 mg/dl y
menor de190 mg/dl.
• Realizarla por la mañana, tras ayuno nocturno de 8-14 horas, Después de 3 días de dieta no
restringida de carbohidratos ("150 gr / día) y estando la paciente activa.
• Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos o más valores iguales o
mayores a los límites establecidos, diagnostican diabetes gestacional.
• Valores diagnósticos: (Carpenter y Coustan (1982) 4º Taller expertos OMS.1997)
o En ayunas:
" 95 mg/dl (En plasma o suero)
o 1 hora post-carga:
"180 mg/dl
o 2 horas post-carga:
"155 mg/dl
o 3 horas post-carga:
"140 mg/dl
Hemoglobina
Glicosilada
(Hb A1C)
• Informa sobre la calidad del control metabólico en las últimas 8-12 semanas. (Hb A1c menor
de 6% indica que ha habido buen control metabólico)
• Debe indicarse a toda mujer diabética en el período preconcepcional y si es menor de 6%, se
puede avalar que intente embarazarse.
• Debe cuantificarse al inicio del embarazo, ya que tiene valor pronóstico en lo relativo a la
posibilidad de malformaciones fetales mayores:
o Hb A1c menor del 6%: Buen pronóstico (Incidencia de malformaciones fetales similar a la
población general)
o Hb A1c = 6-10%: Pronóstico intermedio (Incidencia de malformaciones fetales mayores:
8-9%)
o Hb A1c = >10%: Mal pronóstico (Incidencia de malformaciones fetales mayores: 30%.
Examen
General
Orina
•
Permite detectar: Proteinuria, cetonuria, infección de vías urinarias.
Pruebas de
Función
Renal
•
Creatinina, proteínas en orina de 24 horas, depuración de creatinina en orina de 24 horas.
"
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"
"
"
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"
"
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*%"
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14.4 Flujograma.
DIABETES EN
EL EMBARAZO
FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO
DIABETES EN EMBARAZO
GLUCOSA EN
AYUNAS
Glucosa
> 126 mg/dl #2
NO
factores de
riesgo
SI
SI
TAMIZAJE
(Test de
O`Sullivan)
> 190 mg/dl
NO
Continuar
control prenatal
Esperar hasta
Las 24 a 26
semanas De
gestacion
Tamizaje
> 140 MG/DL
DIABETES
GESTACIONAL
Dos o más
valores
anormales
Tolerancia a
la glucosa
Un valor anormal
Repetir en 3
semanas
95
Diabetes
PRE
GESTACIONAL
DIABETES
Tipo de
diabetes
GESTACIONAL
Referencia a segundo
nivel
Referencia al segundo
nivel según capacidad
resolutiva o tercer nivel
Ingreso
Dieta por nutricionista
Ejercicio
Educación
Insulina y /o metformina
Cardiología
Función renal
Oftalmología
Evaluación del estado fetal
Ingreso
Control del estado materno
Dieta por nutricionista
Ejercicio
Educación
Evaluación del estado fetal
NO
se logra control
Glicemico en
una semana
SI
Al lograr control glicemico
ALTA
Control en consulta externa de
Perinatología según estado de la
paciente
Interconsulta con
Perinatologia de
Tercer Nivel para
decidir manejo
Control en consulta externa de
Perinatología según estado de la
paciente
Control en
Consulta Externa
con Ginecologo
en 1 mes con
glicemias
PARTO INSTITUCIONAL
- DG A1: Parto espontaneo
-DIABETES A2 PREGESTACIONAL Y CON
PATOLOGIA ASOCIADA: Parto electivo a las 38
semanas
- Evaluar vía del parto según condición obstétrica y
complicaciones asociadas
Control Post Parto a los 7 días.
Control a las 6 semanas para reclasificación de las
pacientes con diabetes gestacional, en Ecos
especializado
Debe asegurarse método de PF
96
"
15.Enfermedad gestacional del trofoblasto.
15.1 Generalidades.
La enfermedad gestacional del trofoblasto (EGT) agrupa un conjunto de alteraciones proliferativas del
trofoblasto, con degeneración hidrópica de las vellosidades coriales, ausencia o disminución de vasos
coriónicos y producción aumentada de HCG, relacionado con el embarazo.
15.2 Clasificación.
CIE-10: O01: Enfermedad gestacional del trofoblasto. O08: Complicaciones consecutivas al aborto, al
embarazo ectópico o al embarazo molar.
Clasificación histológica de la EGT:
A continuación se presenta la clasificación histológica de la EGT de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patólogos ginecológicos (ISG) y su correlación con la
clasificación clínica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
Clasificación de la enfermedad gestacional del trofoblasto.
D e f i n i c i ó n
Mola Hidatidiforme
Completa
Vellosidades coriales con degeneración hidrópica avascular
del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o
fetal. Patrón 46 XX (90%) ó 46 XY
Mola Hidatidiforme
Parcial
Vellosidades coriales con degeneración hidrópica
del
sincitiotrofoblasto. Presencia de tejido embrionario o fetal.
Patrón de triploidia (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY)
Mola Invasora
Neoplasia trofoblástica gestacional con vellosidades coriales
que crecen en el endometrio. De difícil diagnóstico. Se
sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal.
Corio carcinoma
Neoplasia trofoblástica gestacional maligna de proliferación
rápida que forma una masa circunscrita que invade los vasos
sanguíneos determinando su carácter metastásico a pulmones
(50%), vagina (30-40%), pelvis, hígado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un
aborto espontáneo (25%) o un embarazo a término (25%)
Tumor Trofoblástico del
Sitio Placentario
Neoplasia trofoblástica gestacional de rara presentación, de
crecimiento lento.
Se origina después de un embarazo a término (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%)
FIGO2
NO-METASTÁSICA
ESTADIO 0
1
METASTÁSICA
ESTADIO 1 (Bajo riesgo) a 4 (Alto
riesgo)
OMS- ISG
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15.3 Manejo de enfermedad gestacional del trofoblasto
NIVEL DE
ATENCIÓN
I
II
III
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X
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Factores de alto riesgo en EGT
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Indicaciones post-legrado:
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Al dar alta a paciente con EGT de bajo riesgo:
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X
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Histerectomía en EGT benigna
Puede realizar histerectomía con mola in situ en las siguientes condiciones:
• Paciente mayor de 40 años con paridad satisfecha
• Paridad satisfecha
• Embarazo molar de alto riesgo
• Perforación uterina
X
Recuerde que:
• Puede preservar los ovarios.
• El seguimiento de la paciente será igual que el de la mujer con EGT benigna
tratada con legrado.
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•
•
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^8" 7. "B7: 1" @7" 7;A /7 ;: 34"5 /7 3: 1P"
o Maneje como si fuera mola completa
X
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alteración de la curva de regresión de la #-HCG:
o
Incremento " 10% ó
o
Plateau (Decremento $ 10%) en un mínimo de 3 valores tomados en
un período de 14 días.
Sangrado irregular
Quistes teca-luteínicos
Agrandamiento o sub-involución uterina
Niveles altos de #-HCG mayor o igual a 20,000 después de las primeras 4
semanas del legrado
Abdomen agudo por perforación o torsión de los quistes
Pruebas histológicas de coriocarcinoma
Pruebas de metástasis al SNC, riñón, hígado, pulmón (mayor de 2 cm) o
tracto digestivo.
Si hay una curva de #-HCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero
que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/ml
X
La manifestación clínica de la EGT maligna es más importante en el
pronóstico y el tratamiento, que el diagnóstico histológico.
Diagnóstico de EGT persistente o maligna
Indique:
• Exámenes de laboratorio:
o #-HCG cuantitativa
X
!+!"
"
"
o
o
o
•
Hemograma completo
Pruebas hepáticas
Pruebas renales.
Exámenes de gabinete:
o Ultrasonografía pélvica con evaluación Doppler
o Tomografía axial computarizada de tórax, hígado y cerebro. Se
individualizará cada caso.
EGT metastásica de pronóstico favorable
•
W38 :7 38 1@" >842 ;?@:8A 1@P"
o
o
o
o
X
El último embarazo fue hace menos de 4 meses.
El nivel de #- HCG cuantitativa es bajo (menor de 40,000 UI/L)
El cáncer no se ha diseminado al hígado ni al cerebro.
La paciente no ha recibido quimioterapia anteriormente,"
"
•
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EGT metastásica de pronóstico desfavorable
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"
X
Clasificación clínica de la EGT metastásica
La clasificación se realiza utilizando el puntaje Pronóstico de la OMS (Ver tabla),
así:
Clasificación
Puntaje de la OMS
Bajo Riesgo
1 – 4 puntos
Riesgo Medio
5 – 7 puntos
Alto Riesgo
" 8 puntos
X
La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó en 1976, un sistema de puntaje basado en muchos
factores pronósticos para EGT:
!+#"
"
"
Sistema de puntaje pronóstico de La OMS para E.G.T.
Puntaje
Factor pronóstico
0
1
#39
>39
Antecedente de embarazo
Mola
hidatidiforme
Aborto
E. Ectópico
Intervalo de sangramiento
< 4 meses
$-hcg inicial (mui lt)
< 1,000
Edad (años)
Grupo sanguineo abo
Tamaño del tumor más
grande
Sitios de metastasis
Número de metástasis
Quimioterapia previa
2
4-6 meses
1,000 a
10,000
Embarazo
de término
7-12 meses
10,000 a
100,000
O/A
B
A/O
< 3 cm
3-5 cm
> 5 cm
No
detectadas
4
Bazo
Riñón
Tracto
Gastrointestinal,
Hígado
0
1-3
4-8
NO
NO
Monodroga
>12 meses
>100,000
AB
Encéfalo
>8
%2
drogas
EGT metastásica. Esquemas de quimioterapia según clasificación clínica.
Esquemas de quimioterapia:
• MAC III: Metrotrexate (MTX) + Acido Folínico (AF), Actinomicina D (ACT-D),
Ciclofosfamida (CF)
• ACT-D: Actinomicina D
• CF: Ciclofosfamida
• CHAMOCA: Hidroxiurea, Vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D
• EMA-CO: Etopósido (VP-16), MTX, ACT-D, CF, Oncovin
X
Esquemas de quimioterapia según clasificación de OMS:
EGT metastásica
Primera línea
Segunda línea
Bajo riesgo
MTX-A F*
MAC III
Riesgo medio
MAC III
CHAMOCA
Alto riesgo
CHAMOCA
EMA-CO
* Si existe hepatotoxicidad: Sustituir por ACT-D.
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X
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"
"
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, según
dipensarización
Clasificación Clínica de la EGT del Instituto Nacional de Salud (1994)
ESTADÍO 1
EGT
Mola Hidatidiforme Completa
benigna
Mola Hidatidiforme Parcial
ESTADÍO 2
EGT
EGT maligna
Buen pronóstico o bajo riesgo.
maligna
no metastásica
Ausencia absoluta de factores de riesgo.
EGT maligna
Mal pronóstico o alto riesgo
metastásica
Presencia de factores de alto riesgo:
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"
15.4 Flujograma.
Enfermedad gestacional del
trofloblasto
*Criterios para diagnostico de EGT:
Hallazgos sugestivos de EGT
-Hemorragia durante la primera mitad del
embarazo. Con o sin dolor previo
-Crecimiento rápido del útero: tamaño
uterino mayor que el esperado para la
fecha de Gestación
-Ausencia de Latidos y partes fetales por
USG
-Titulación de beta hGC mayores de lo
esperado para la edad gestacional y/o
lactogeno placentario.
-Hiperémesis
-Quistes Ováricos Bilaterales
-Signos de hipertiroidismo
-Taquicardia
-Hemorragia vaginal
Referencia a tercer
nivel
Ingreso:
-Medidas generales
-Tipeo Rh
-Prueba cruzada
-β-HCG cuantitativa
-Perfil hepático y renal
-Rx tórax
-Pruebas de coagulación
-USG pélvica
-Estabilización
hemodinamica
Criterios de
alto riesgo
NO
SI
Administrar
quimioterapia
profiláctica
Legrado succión
-Cuantificación
de β-HCG y
USG 48 hrs post
legrado
Hallazgos de certeza de EGT
-Toxemia antes de 24 semanas de la
Gestación
-Sospecha clínicamente de
coriocarcinoma: Hemorragia uterina que
persiste posterior a un legrado, crecimiento
uterino sin relación actual a un embarazo,
lesiones violáceas peri uretrales, vagina o
vulva.
-Expulsión de vesículas
Criterios de alto riesgo:
-ɴ-HCG mayor de 100,000 UI/ml
-Útero mayor de 16 semanas
-Quistes tecaluteìnicos bilaterales mayor de 6
cm
-Edad mayor de 40 años
-Riesgo social
Legrado instrumental
según resultado de
USG
- Iniciar planificación familiar
-Control en consulta externa
en una semana con
cuantificación de β-HCG
NO
Seguimiento en consulta
externa a los 2, 6 y 12 meses
post legrado con
cuantificaciones de β-HCG
-Continuar planificación
familiar al menos un año
EGT maligna o
persistente
SI
Exámenes de laboratorio y
gabinete (USG Doppler, TAC
buscando metástasis)
Manejo
individualizado
según caso
Seguimiento
estricto en
tercer nivel
106
"
16. Embarazo ectópico.
16.1 Definición.
Es aquel embarazo que ocurre cuando el óvulo fecundado se implanta fuera de la cavidad uterina.
16.2 Clasificación.
Según su localización:
o E.E.: Tubario (98.3%): Puede ser:Ampular (79.6%), Ítsmico (12.6%), Fimbrial (6.2%)
Cornual o intersticial (1%)
• E.E. Abdominal (En epiplón o mesenterio): 1.4%
• E.E. Ovárico: 0.15 %
• E.E. Cervical: 0.15%
• E.E. Heterotópico: Presencia simultánea de embarazo intrauterino y extrauterino.
Clasificación CIE-10: O00: Embarazo ectópico.
16.3 Manejo del embarazo ectópico
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NIVEL DE
ATENCIÓN
I
II
III
X
X
X
X
X
X
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Medir niveles de #-HCG previo al cumplimiento de las dosis
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Medir niveles de #-HCG los días 4 y 7. Su valor debe descender al
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11. Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico no-roto:
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• Manejo quirúrgico conservador: Cuando paciente
desea conservar
fertilidad, considere salpigostomía o salpingotomía.
12. Tratamiento del embarazo ectópico roto:
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•
•
•
•
•
•
•
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16.4 Flujograma.
EMBARAZO ECTOPICO
-Referencia a 2o nivel acompañado
por personal de salud
-Liquidos endovenosos
Estado
No roto
Roto
Si
Cumple criterios de
manejo medico
No
Referencia al 3er
nivel
Tomar:
-BHCG cuantitativa ( 6,000-15,000mU/
lt)
. Ultrasonografía : (masa ectópica con
diámetro < 40mm)
. Pruebas hematológicas, hepáticas y
renales normales.
. Consentimiento Informado
-Manejo multidisciplinario
-Tomar dos venas con
cateter 18 -Administrar
soluciones cristaloides
-Preparar sangre
Si valor de B-HCG no desciende
después de metrotrexate, ofrecer
segunda dosis o tratamiento
quirúrgico
B-HCG semanal hasta que sea negativa,
si se continua el manejo médico
-Ingreso
-Nada por boca
-Tomar 2 venas con catéter
# 18 y administrar solución
Hartman / SSN reponer
líquidos según estado de
paciente, para manejo de
Shock Hipovolémico
-Exámenes: Perfil
Hematológico y de
coagulación,
-Transfusión de GRE por lo
menos 2 a 4 unidades
-Culdocentesis
Manejo quirurgico
Consejería en PF e iniciar método
Consejería sobre intervalo
intergenèsico > 6 meses
Cita en consulta externa en un mes
para reporte de biopsia
Referir a Ecos
especializado
112
"
"
17. Embarazo prolongado.
17.1 Definición: Es todo embarazo con una duración de 42 semanas (294 días) o más, contados a
partir del primer día del último período menstrual.
17.2 Clasificación CIE 10:
O 48: Embarazo prolongado
17.3 Manejo del embarazo prolongado
1. Historia clínica: Mujer embarazada que consulta por:
•
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•
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NIVEL DE
ATENCIÓN
I
II
III
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X
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Investigue condiciones asociadas:
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Complicaciones asociadas:
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•
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2. Examen físico:
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3. Diagnóstico diferencial:
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4. Diagnóstico:
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17.4 Flujograma.
Criterios clínicos
prolongado
Referencia a
segundo nivel
Trabajo de
parto
NO
NO
SI
- Ingreso a partos
- Líquidos endovenosos
- Monitoreo fetal electrónico
intraparto
Evidencias de
compromiso materno
- fetal
No
adecuada
SI
Ingreso
Condición
materno fetal
Cesarea
Menor a
6 puntos
Indice de
Bishop
-Maduración cervical
con misoprostol
-Monitoreo continuo
Embarazo
41 semanas de edad gestacional confirmada:
-FUR segura y confiable
-Ciclos menstruales regulares (3 ciclos)
-No uso de métodos de PF en los 6 meses
previos al embarazo excepto los de deposito
(pueden ocasionar amenorrea prolongada).
-Sintomatología clínica de embarazo
-Correlación de altura uterina con amenorrea
en control prenatal temprano
-USG en la primera mitad del embarazo
Embarazo
prolongado
Pruebas de
bienestar fetal
(NST y Perfil
biofísico)
del
Mayor o
igual a
6 puntos
Adecuada
-Parto vaginal monitorizado
Evalue -Amniotomia temprana
Inducción del
parto con
oxitocina
-Parto vaginal monitorizado
-Amniotomia temprana
Alta postparto
Referir a Ecos para control
postparto
118
"
18. Enfermedades tiroideas y embarazo.
18.1 Definición.
Hipotiroidismo:
Patología médica caracterizada por la depresión de la función tiroidea, que puede ser primaria o
secundaria.
Hipertiroidismo:
Patología médica que se caracteriza por la presencia de secreción excesiva de hormonas tiroideas.
18.2 Clasificación CIE-10:
E03: Hipotiroidismo
E05: Hipertiroidismo (Tirotoxicosis).
NIVEL DE
ATENCION
18.3 Atención de embarazadas con enfermedades tiroideas.
I
II
III
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x
x
Hipotiroidismo
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Criterios diagnósticos de hipotiroidismo
Hipotiroidismo
TSH
T4 Libre
Primario
Elevada
Baja
Sub-clínico
Elevada
Normal
Hipofisiario
Normal o baja
Bajo
"
Tratamiento.
• Todos los casos serán manejados por obstetra o perinatólogo, en
coordinación con medicina interna
o endocrinología, en forma
ambulatoria o a nivel hospitalario, según condición de la paciente.
• La paciente con diagnóstico previo y controlado, al ser referida para
iniciar control prenatal debe continuar tratamiento establecido e iniciar
cuidados obstétricos.
• A la paciente que consulta o es referida por primera vez, se le deberá
realizar evaluación completa de la condición materno-fetal, previa a la
elaboración del plan de manejo.
• Solicite:
o
Perfil prenatal
o
Perfil tiroideo: T3 y T4 libre, TSH.
o
Anticuerpos anti-tiroideos
o
Ultrasonografia obstétrica
o
Pruebas de bienestar fetal (si aplica según edad gestacional)
• Indique levo-tiroxina:
o Inicie el tratamiento tan pronto como hace el diagnóstico de
hipotiroidismo
o Dosis inicial: 50-100 %gr/día. Ajústela posteriormente de acuerdo
a los valores de TSH, hasta alcanzar valores normales para el
embarazo (0.4-4 mUI/ml). Dosis máxima: 200 %gr/día.
o En caso de hipotiroidismo grave, de larga duración o con
cardiopatía asociada: 25 %gr/día por 4 semanas. Ajústela
posteriormente en base a las pruebas de función tiroidea (TSH
debe disminuir y T4 libre debe subir a valores normales)
•
En controles subsecuentes:
o Controle el peso materno.
o Optimice el consumo de Yodo en la dieta (Recomiende el
consumo de alimentos ricos en yodo: Espinaca, rábano,
tomates, avena, soya, mangos, mariscos).
o Monitoree niveles séricos de TSH cada mes hasta lograr
valores normales. Luego, tómelo cada 2 meses.
o Si TSH está elevada (mayor de 4 mUI/ml) aumente la dosis de
levotiroxina, así:
Valor inicial de TSH
Incremento de L-tiroxina
5-10 mUI/L
25-50 %gr/dosis
10-20 mUI/L
50-75 %gr/dosis
mayor de 20 mUI/L
75-100 %gr/dosis
x
x
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"
"
o
La Levo-tiroxina NO causa daño al feto.
x
Complicaciones:
•
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Valores normales de las hormonas tiroideas durante el embarazo.
Hormona
Valor normal
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0.8 - 2.0 ng/dl
T3 Libre
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TSH
0.4 - 4.0 mU/L
Efectos adversos del hipotiroidismo durante el embarazo
Maternos
Fetales
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Hipertiroidismo
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5. Complicaciones.
! Maternas:
! Exoftalmos
! Úlceras corneales
! Parálisis periódica
! Trastornos electrolíticos: Hipopotasemia, hipercalcemia.
! Tormenta tiroidea
! Hipertensión inducida por embarazo
! Fetales:
! Hipotiroidismo fetal
! Bocio fetal
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x
Tormenta tiroidea
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18.4 Flujograma.
Enfermedad
tiroidea
*Criterios de diagnostico de
Hipotiroidismo:
Clínicos:
Bocio, Fatiga, Somnolencia,
Letargia, Adinamia, ganancia
de peso, piel seca.
Referencia a
segundo o tercer
nivel
Hipertiroidismo
Investigar
criterios
diagnosticos
Hipotiroidismo
-Perfil prenatal
-USG obstétrica
-Interconsulta con
medicina interna o
endocrinólogo
-Perfil prenatal
-USG obstétrica
-Interconsulta con
medicina interna
o endocrinólogo
Tratamiento farmacológico:
-Propiltiuracilo (PTU) iniciar 100 mg vía oral
cada 8 hrs. Hasta estabilizar (2 a 3 semanas)
Y de mantenimiento 50 mg cada 8hrs.
-Repetir T3, T4 y TSH cada 4 semanas
-Si presenta taquicardia administrar
Propranolol 20 a 40 mg vía oral cada 8 hrs.
hasta obtener 80 a 90 latidos por minuto.
-Si no cuenta con PTU considere uso de
Metimazol de 30 a 40 mg vía oral cada 8 hrs.
Tratamiento farmacológico:
-Levotiroxinade 50 a 100 ʅg vía
oral cada 24 hrs. Ajustar dosis de
acuerdo a TSH hasta alcanzar
valor normal para el embarazo.
Dosis maxima de 200 ʅg por día.
-Repetir T3, T4 y TSH cada 4
semanas
-Asegurar parto institucional
-No suspender medicamentos
durante el trabajo de parto
-Vía del parto según criterio
obstétrico
-Informar a Pediatria
Al indicar alta:
-Control a la semana en ECOS especializado
-Control en un mes enConsulta externa de
Perinatología
-Continuar tratamiento
-Ofrecer método de planificación familiar
-Controles subsiguientes con medicina interna o
endocrinología.
Antecedentes obstétricos:
-Aborto recurrente
-RCIU
-Hipotiroidismo neonatal
-Infertilidad previa
-Hiperprolactinemia
Laboratorio:
-T3 y T4 libre disminuido
-TSH
aumentada
disminuido
o
*Criterios de diagnóstico de
Hipertiroidismo
Clínicos:
Pérdida de peso, temblor fino de
manos y pies, piel caliente y
húmeda,
taquicardia,
exoftalmos,
hipertensión,
nódulos tiroideos
Antecedentes obstétricos:
-Antecedentes de preeclampsia
-RCIU
-Muerte fetal
Laboratorio:
-T3 y T4 libre aumentado dos a
tres veces de lo normal
-TSH
frecuentemente
disminuido y aumentado en
hipertiroidismo secundario y
terciario
130
"
19. Hemorragia post-parto.
19.1 Definiciones.
Hemorragia post-parto: sangrado vaginal mayor de 500 ml después del parto vaginal o mayor de
1,000 ml post-cesárea o disminución del 10% en el hematocrito de ingreso.
Hemorragia post-parto temprano: pérdida sanguínea mayor de 500 ml durante las primeras 24
horas post-parto, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de
transfusión sanguínea.
Hemorragia post-parto tardío: es el sangrado que se presenta después de las 24 horas post-parto,
hasta las seis semanas después del parto.
Atonía e hipotonía uterina: pérdida o disminución de la tonicidad del útero luego del periodo
expulsivo del parto, que origina hemorragia.
Inversión uterina: eversión uterina que se caracteriza por la presencia de una masa violácea que
protruye a través del introito vaginal, vagina o cérvix, junto a dolor y signos o síntomas de choque
excesivos para la cantidad del sangrado.
Dehiscencia uterina: separación de la cicatriz uterina inferior que no penetra la serosa y raramente
causa hemorragia significativa.
Ruptura uterina: separación completa de la pared uterina, que puede causar hemorragia significativa
y compromiso del bienestar fetal.
Retención placentaria: alumbramiento placentario que no se produce luego de 30 minutos del
segundo período del parto y que se acompaña de sangrado abundante, pese a realizar manejo activo
del tercer período del parto.
Retención de fragmentos placentarios: alumbramiento incompleto de la placenta que provoca
sangrado uterino persistente o hemorragia post-parto tardío. en la inspección de la placenta se
evidencia ausencia de una o más porciones de la superficie materna.
Choque hipovolémico: Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los
órganos vitales.
19.2 Clasificación CIE 10:
O 72: Hemorragia post-parto
O 72.0: Retención o adherencia de Placenta.
O 72.1: Otras hemorragias post-parto inmediatas (atonía uterina)
O 72.2: Retención de fragmentos placentarios
O72.3: Defecto de la coagulación post-parto (afibrinogenemia, fibrinólisis post-parto)
er
o
O70.0, O70.1: Laceraciones perineales de 1 y 2 grado
er
o
O70.2, O70.3: Laceraciones perineales de 3 y 4 grado
D64: Anemia posthemorrágica aguda
19.3 Atención de la embarazada con hemorragia post parto.
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Manejo de retención de placenta (Muchos de los pasos deben realizarse
simultáneamente):
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Manejo de retención de fragmentos placentarios (Muchos de los pasos
deben realizarse simultáneamente):
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Manejo de inversión uterina (Muchos de los pasos deben realizarse
simultáneamente):
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Reparación de los desgarros vaginales y perineales.
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parto:
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Reparación de los desgarros de primer y segundo grado.
Reparación de desgarros grado I:
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@72/;>1"234>1"F731"7."54:7384.">7"@/:/34"7@"[email protected]"A3?58A1"
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Desgarros de segundo grado:
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Si el desgarro es largo y profundo a través del perineo inspeccione para
asegurarse de que no haya ningún desgarro de tercer o cuarto grado realizando
lo siguiente:
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o `7C4;:7"A1;">7.8A4>7E4"7.">7>1"7"8>7;:8B8Q/7"7."7@BJ;:73P"X4.F7".4"
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o ^8"7."7@BJ;:73";1"7@:4".7@81;4>1"F31A7>4"A1;".4"37F434A8?;,"
Exposición de un desgarro perineal
Procedimiento de reparación de desgarro grado II:
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Reparación de los desgarros perineales de tercer y cuarto grado
Si un desgarro del esfínter anal no se repara correctamente, la paciente puede
sufrir pérdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se
repara un desgarro en el recto (Grado IV) puede sufrir una infección y una fístula
recto-vaginal (Evacuación de heces a través de la vagina)
Medidas generales de manejo para ambos tipos de desgarros:
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Reparación de desgarro grado III:
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Reparación de desgarro grado IV:
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Recuerde:
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Atención después del procedimiento.
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Tratamiento de los casos descuidados.
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"
Manejo de ruptura uterina.
•
•
Cuadro clínico: Mujer que presenta sangrado o dolor abdominal durante
el trabajo de parto o en el post-parto inmediato.
o
Sangrado transvaginal, excepto cuando la cabeza fetal bloquea
la pelvis; ó
o
Dolor abdominal agudo por sangre libre en la cavidad abdominal
que produce irritación peritoneal; ó
o
Sangrado NO EVIDENTE por ruptura del segmento uterino
inferior en el ligamento ancho, que forma un hematoma a ese
nivel.
X
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Factores de Riesgo:
o
Cesárea previa
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"
"
•
•
o
Miomectomía previa
o
Resección previa de embarazo ectópico cornual
o
Perforación uterina previa
o
Inducción con prostaglandinas en paciente con una cesárea
previa
o
Traumatismos
Diagnóstico: Puede ser difícil si la ruptura no ha sido catastrófica.
o
Toma de signos vitales: Hay hipotensión, taquicardia. Puede
haber signos de choque hipovolémico.
o
Apariencia general:
quejumbrosa.
o
Abdomen: Signos clínicos de abdomen agudo (dolor a la
palpación, rebote)
o
Genitales externos: Sangrado de intensidad variable.
o
Evaluación Obstétrica: Puede haber bradicardia fetal o
ausencia de FCF; cambio en el sitio donde se ausculta la FCF;
detención del descenso de la presentación fetal; cese de las
contracciones uterinas; dolor a la palpación uterina; cambio en
la forma del útero
Mujer
agudamente
enferma,
pálida,
Manejo:
o
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o
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o
En paciente con cesárea previa, revise que histerorrafia esté
conservada.
o
Pase a la paciente a sala de operaciones en las mejores
condiciones posibles, para cesárea / laparotomía. Realice
celiotomía infraumbilical media.
o
Extraiga al bebé y la placenta
o
Realice histerorrafia si la lesión no es extensa, sus bordes no
están necróticos y no compromete el parametrio. Dado que el
riesgo de ruptura uterina se incrementa
en embarazos
posteriores, considere esterilización quirúrgica.
o
Si la condición de la paciente es inestable por sangrado profuso
o el útero no se puede reparar, realice histerectomía.
"
Manejo de hemorragia post-parto tardía.
•
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"
"
Agentes uterotónicos.
Medicamento
Oxitocina
Dosis
10-40 U / Litro IV, pasar en infusión
a 10 cc / minuto.
Observaciones
No la administre en bolus.
10-40 U vía IM.
Las dosis altas pueden tener efecto
antidiurético y retención de líquidos.
Análogo de Prostaglandina
Misoprostol
800- 1,200 %gr vía oral, sublingual o
rectal
Precaución en nefropatías y
cardiopatías.
Ergonovina
0.2 mg vía IM o IV cada 20 minutos
#2.
Contraindicada en:
Puede dar dosis adicionales de 0.2
mg vía oral cada 6 horas
• Hipertensión
No inicie vía oral hasta que hayan
pasado por lo menos 4 horas desde
la última dosis intramuscular.
• Preeclampsia
• Fenómeno de Reynaud
Vía oral: Puede causar náusea y
vómito.
Fuente: Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. Hemorragia Post-parto. ACOG
Practice Bullletin # 76. 2006.
Diagnóstico diferencial de la hemorragia post- parto.
Diagnóstico
Atonía uterina
Signos /síntomas típicos
Otros síntomas
Hemorragia post-parto inmediato. Signos de Shock hipovolémico
Útero blando y no contraído
Hemorragia post-parto inmediato.
Desgarro de cuello
uterino, vagina o periné Útero contraído. Placenta íntegra.
Retención de placenta
No se ha producido expulsión Hemorragia post-parto inmediato.
placentaria 30 minutos después del Útero contraído.
segundo período del parto.
Retención de
fragmentos
placentarios"
Falta porción de superficie materna Hemorragia post-parto inmediato.
de la placenta o hay desgarros de Útero contraído.
membranas vascularizadas.
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No se palpa fondo uterino trans- Inversión uterina visible en la vulva.
abdominalmente. Dolor abdominal de Hemorragia post-parto inmediato.
intensidad variable.
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Hemorragia post-parto inmediato Signos de Shock hipovolémico
(Sangrado es intra-abdominal o Rebote (+) a la palpación
vaginal). Dolor abdominal severo abdominal.
(Que puede disminuir después de la
ruptura)
Sangrado después de 24 horas postparto.
Útero
blando
y
subinvolucionado (más grande de lo
previsto según el tiempo transcurrido
desde el parto)
Sangrado de intensidad variable
(leve o profuso, irregular o
continuo) y con mal olor.
Anemia
Fuente: OMS / OPS: “IMPAC: Manejo de la Complicaciones del Embarazo y el Parto”. 2002.
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19.4 Flujogramas.
Hemorragia Post parto
Medidas generales:
- 2 vías EV con catéter 18 SSN o Hartman
(reposición de líquidos según severidad. Ver
flujograma de shock hemorrágico)
- Macrodosis de ocitocina
- Masaje uterino
- Compresión bimanual externa
- Vigilar sangrado
- Vigilar estado hemodinámico y sensorio
- Colocar sonda transuretral
- Referir a nivel correspondiente
Palpa fondo
uterino
NO
SI
Consistencia
del fondo
uterino
Contraido
SI
SI
Expulsion
Completa
Expulsión
placentaria
NO
Flacido
Atonía uterina
NO
- Oxitocina (20
unidades infusión
endovenosa)
- Gluconato de
calcio (2 gr diluido
al doble en 15 min.)
Retencion
placentaria
Valorar trauma
Desgarro del
Canal de parto
Ruptura
uterina
- Extracción
manual de
placenta
- Revisión manual
de cavidad
Reparo
quirúrgico según
condición
No se logra
A
Extraccion
placentaria
Ergotamina (0.2 mg
intramuscular. No
utilizar en
hipertensas)
Misoprostol (800
micro gramos via
rectal)
Se logra
si
Resuelve
no
Acretismo
placentario
Inversión uterina
Restitución
uterina
Extracción
manual
placentaria
Manejo quirurgico
- Balones
intrauterinos
- Sutura B- Lynch
- Ligadura arterial
- Vigilancia y
monitoreo
materno
Oxitocina por 24
hrs
Complicaciones
Hemorragia
persistente
SI
Resuelve
NO
A
Histerectomia
A
Fin
148
Shock
hemorrágico
Obstétrico
Diagnosticar y tratar la
causa según trimestre y
evento obstétrico
Estabilizar paciente
-Oxigeno
-Tomar 2 venas
- 2000 ml de cristaloides
Estado del
choque
Severo
Referir al tercer
nivel
-Continuar reposición
de cristaloides 3 a 1
-Iniciar 2 unidades
GRO idealmente RH
negativo
-Mantener temperatura
corporal
-Evacue vejiga y mida
eliminación
Exámenes:
- Hematocrito,
hemoglobina, prueba
cruzada, plaquetas,
fibrinógeno, TVP y TPT
Moderado
Referir a
segundo nivel
CID
Shock
persistente
Mejorìa
-Continuar reposición de
cristaloides 3 a 1
- Exámenes: Hematocrito,
hemoglobina, prueba
cruzada, plaquetas,
fibrinógeno, TVP y TPT
Referir a
segundo nivel
-Continuar reposición
de cristaloides 3 a 1
- Exámenes:
Hematocrito,
hemoglobina, Tipeo RH
Tratar causa
según
capacidad
resolutiva
NO
si
leve
Mejorìa
No
si
- Mantener
cristaloides a 300
cc por hora
- Vigilancia activa
Considerar CID
por consumo o
dilucional
- Mantener cristaloides
a 300 cc por hora
- Vigilancia activa
Manejo en UCI
149
"
20 Hipertensión arterial crónica.
20.1 Definición: Hipertensión arterial conocida antes de la gestación o diagnosticada antes de las 20
semanas del embarazo, o hipertensión arterial diagnosticada por primera vez después de las 20
semanas de gestación que persiste después de las 12 semanas de post parto.
20.2 Clasificación.
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V, ^7A /;>438 4" G!+ mIP"68F73:7;@8?;"@7A/;>4384"1:34@"F4:1.12J4@"
Clasificación de HTA crónica según riesgo:
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V, <.: 1" 38 7 @2 1,"
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20.3 Criterios diagnósticos de la HTA crónica:
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"
20.4 Clasificación CIE 10:
O10: Hipertensión previa (Hipertensión arterial crónica)
O11: Hipertensión previa con preeclampsia sobreagregada.
20.5 Atención de embarazadas con hipertensión arterial crónica
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I
II
III
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Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes con HTA crónica
se vuelven normotensas en el segundo trimestre del embarazo.
SIEMPRE refiérala a control prenatal al II ó III Nivel.
Mujer con embarazo menor de 20 semanas con hallazgo de HTA por primera vez
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HTA crónica compensada
• Se considera que una embarazada cursa con HTA crónica compensada
si :
o La Tensión arterial está controlada.
o Se ha documentado crecimiento fetal y volumen de líquido
amniótico normales. Dar seguimiento de condición materna y
fetal.
• HTA de bajo riesgo: Evacuación a las 40 semanas de embarazo si no ha
iniciado espontáneamente trabajo de parto, y si el bienestar fetal es
estable.
•
HTA de alto riesgo: Evacuación a las 38 semanas de embarazo si no ha
iniciado espontáneamente trabajo de parto, o existe compromiso del
bienestar fetal."
HTA crónica compensada con embarazo a termino sin trabajo de parto
•
Ingreso a labor de partos
•
Signos vitales cada hora: TA, FC, FR, temperatura
•
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
•
Solicite exámenes de laboratorio:
o Hemograma
o Tipeo-Rh y prueba cruzada
o Creatinina
o Acido úrico
o Examen de orina con tira reactiva ( descarte proteinuria)
•
Verifique bienestar fetal:
o Monitoreo fetal electrónico según condición fetal y disponibilidad
institucional.
o Perfil biofísico
•
Revise evaluación cardiovascular. Cumpla las recomendaciones
indicadas.
•
En base a Puntaje de Bishop:
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o Cérvix es desfavorable (Bishop menor de 6): Realice maduración.
o Cérvix es favorable (Bishop " 6): Realice inducción. Utilice
protocolo para maduración / inducción / conducción.
•
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HTA crónica compensada con feto de término y trabajo de parto
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HTA crónica descompensada o complicada
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El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, según
dipensarización"
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20.6 Flujograma.
HTAC
-Iniciar tratamiento antihipertensivo
-Evaluación por medicina interna y/o
cardiología
SI
daño a órgano
blanco
NO
HTA de bajo
riesgo
HTA de alto riesgo
Referir al tercer
nivel
Referir al segundo nivel
-Ingreso a perinatología
-Dieta hiposodica
-Tratamiento antihipertensivo
-Vigilar curva de TA
-Vigilar proteinuria
-Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y
34 semanas
-Pruebas de bienestar fetal a partir de las 28
semanas
-Interconsulta con medicina interna o
cardiología
-Investigar Preeclampsia sobreagregada
-Manejo ambulatorio en consulta externa
excepto en casos de riesgo social
-Dieta hiposodica
-Tratamiento antihipertensivo
-Vigilar curva de TA
-Vigilar proteinuria
-Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y
34 semanas
-Pruebas de bienestar fetal a partir de las 32
semanas
-Interconsulta con medicina interna o
cardiología
-Investigar Preeclampsia sobreagregada
Cuadro
hipertensivo
controlado
NO
-Ingreso a UCI
-Antihipertensivos en infusión
continua intravenosa
-Asegurar maduración pulmonar
fetal
-Tratar daño a órganos blancos
-Investigar Preeclampsia
sobreagregada
-Finalizar la gestación al corto
plazo
-Individualizar cada caso según
condiciones materno fetales
SI
-Alta
-Control en consulta externa
de perinatología y medicina
interna o cardiología
-Asegurar el uso continuo de
antihipertensivos y
maduración pulmonar fetal
-Supervisión semanal por
ECO especializado
-Ingreso a las 37 semanas
para:
-Evaluaciones pre parto
-Finalización de la gestación
-Alta en el post parto
-Asegurar uso de antihipertensivos
-Control en consulta externa de perinatología
-Supervisión por ECO especializado
-Consejería en Planificación familiar
Criterios diagnósticos y Clasificación:
Criterios diagnósticos
-Tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en 2
tomas separadas por 6 horas con paciente en reposo
-Embarazo menor o igual a 20 semanas
-Hipertensión arterial leve:
-TA mayor o igual a 140/90 mm Hg
-Hipertensión arterial severa
-TA mayor o igual a160/110 mm Hg
Clasificación
-Bajo riesgo: HTA sin daño a órgano blanco
-Alto riesgo: HTA con daño a órgano blanco
-Disfunción ventricular izquierda
-Retinopatía
-Dislipidemia
-Enfermedad nefrovascular
-Infarto agudo de miocardio
-Eventos adversos materno – perinatales
previos y/o actuales
-HTA resistente al tratamiento
-Compromiso vascular en el sistema
nervioso central
157
"
21. Hipertensión arterial inducida por el embarazo.
21.1 Definición: Desarrollo de hipertensión con proteinuria y edema y en casos severos convulsiones
o coma, inducidas por el embarazo después de las 20 semanas de gestación o antes de las 20
semanas cuando hay ciertas patologías predisponentes (enfermedad gestacional del trofoblasto,
embarazo múltiple e hidrops fetal) o en el post parto.
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La pre eclampsia – Eclampsia es la principal entidad del grupo de hipertensión arterial que complica a
la gestación humana. Constituye la tercera causa de muerte materna en el mundo, siendo
responsable del 12% del total de muertes maternas según la Organización Mundial de la Salud
(O.M.S). Actualmente es la primera causa de mortalidad materna en el país.
21.3 Clasificación.
Clasificación del National High Blood Pressure Education Program Working Group Report
(NHBPE).
Preeclampsia leve:
Hipertensión (Tensión arterial " 140/90 y menor de160/110 mm Hg), en embarazo mayor de
20 semanas de mujer previamente normotensa, que se puede acompañar de edemas y
proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas o en su defecto proteinuria cualitativa en
tira reactiva mayor o igual de 2 ++ en dos determinaciones separadas por al menos 4 horas.
No existe evidencia de daño a órgano blanco (afectación renal, hepática o neurológica)
Preeclampsia grave:
Hipertensión (Tensión arterial " 160/110 mm Hg) en embarazo mayor de 20 semanas de
mujer previamente normotensa, que se puede acompañar de proteinuria mayor de 2-3 gr en
orina de 24 horas, de síntomas vasomotores y de trastornos de las pruebas funcionales
hepáticas, renales y de coagulación.
Eclampsia:
Crisis convulsiva generalizada o estado comatoso que inicia súbitamente durante los estados
hipertensivos inducidos por el embarazo, que no tiene relación con una afección cerebral
preexistente.
Hipertensión crónica primaria o secundaria, nueva o preexistente en el embarazo:
Hipertensión arterial conocida antes de la gestación o diagnosticada antes de las 20
semanas del embarazo, o hipertensión arterial diagnosticada por primera vez después de las
20 semanas de gestación que persiste después de las 12 semanas de post parto.
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada: Signos o síntomas de
pre eclampsia después de las 20 semanas de gestación en pacientes con hipertensión
arterial crónica conocida. Aumento brusco de la presión arterial, la proteinuria o recuento de
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plaquetas menor o igual a 100,000/ mm3 en mujeres con hipertensión arterial antes de las 20
semanas de edad gestacional.
Hipertensión gestacional (hipertensión transitoria del embarazo según CIE 10):
Hipertensión de Novo en el embarazo, sin proteinuria significativa en pacientes con 20
semanas de gestación o más. Esta parece ser un estado previo al desarrollo de
preeclampsia en alrededor del 46% de los casos. Es generalmente un diagnóstico
retrospectivo.
Clasificación CIE-10:
O10: Hipertensión previa (Hipertensión arterial crónica)
O11: Hipertensión previa con preeclampsia sobreagregada
O13: Preeclampsia leve (Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa)
O14: Preeclampsia grave (Hipertensión gestacional con proteinuria significativa)
O15: Eclampsia
O15.0: Eclampsia durante el embarazo
O15.1: Eclampsia durante el parto
O15.2: Eclampsia en el puerperio
O16: Hipertensión transitoria del embarazo
I95: Hipotensión.
21.4 Atención de embarazadas con estados hipertensivos inducidos por el
embarazo
NIVEL DE
ATENCION
I
II
III
X
X
X
Prevención de la hipertensión arterial inducida por el embarazo
Las mujeres con riesgo de preeclampsia, pueden beneficiarse con las siguientes
medidas:
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Marcadores precoces de preeclampsia
Factores de riesgo
Marcadores biofísicos
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Marcadores bioquímicos
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Un 50% de las pacientes con #, W374:8;8;4"@U38A4P"
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en Preeclampsia
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Modelo bifásico de la pre-eclampsia
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Debe sospecharse en toda paciente
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Pacientes deben ser estudiadas
con marcadores bioquímicos y
biofísicos.
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Hallazgos de laboratorio útiles para el diagnóstico de preeclampsia.
Prueba de laboratorio
Sugestivo de
preeclampsia
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Acido úrico
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Plaquetas
Transaminasas
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Confirma PEL
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El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, según
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Preeclampsia leve (PEL)
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• Examen físico completo: Haciendo énfasis en la exploración neurológica y el examen y
examen obstétrico exhaustivo.
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Manejo de la preeclampsia grave
Objetivos terapéuticos
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Preeclampsia grave
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Protocolos de sulfato de magnesio
Regimen de Pritchard
Regimen de Zuspan
Régimen de Sibai
Presentación:
Sulfato de Magnesio al 50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Presentación:
Sulfato de Magnesio al 50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Presentación:
Sulfato de Magnesio al 50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Forma
de
preparar
la
dilución al 20%:
Diluir 8 cc de Sulfato de
Magnesio al 50% en 12 cc de
agua destilada. (En los 20 cc
hay 4 gr)
Forma de preparación:
Diluir 4 ampollas de Sulfato de
Magnesio al 50% en 1 litro de
Dextrosa al 5%
Forma de preparación:
Diluir 4 ampollas de Sulfato
de Magnesio al 50% en 1 litro
de Dextrosa al 5%
!(#"
"
"
Dosis de Impregnación:
4 gr al 20% IV lento (pasar en
15-20 minutos) +
5 gr de Sulfato de Magnesio al
50% IM profundo en cada
glúteo
Dosis de Impregnación:
4 gr IV lento (pasar en 15-20
minutos) en bomba de infusión
Dosis de Impregnación:
6 gr IV lento (pasar en 20-30
minutos) en bomba de
infusión.
Dosis de mantenimiento:
5 gr de Sulfato de Magnesio al
50% IM profundo en glúteos
alternos cada 4 horas, previo
control clínico de signos de
intoxicación con SO4Mg
Dosis de mantenimiento:
1-2 gr IV cada hora en bomba
de infusión
Dosis de mantenimiento:
2-3 gr IV cada hora en
bomba de infusión
Esquema de SO4Mg debe
mantenerse hasta 24 horas
post-parto o posterior a la
última convulsión
Realizar control clínico de
signos de intoxicación con
SO4Mg cada hora
Realizar control clínico de
signos de intoxicación con
SO4Mg cada hora
Tomar niveles séricos
SO4Mg cada 4 horas
"
de
Tomar niveles séricos
SO4Mg cada 4 horas
de
"
Intoxicación con sulfato de magnesio
Intoxicación con sulfato de magnesio
Antídoto de sulfato de magnesio: Gluconato de calcio al 10% (Ampolla 10 cc = 1 gr)
En caso de intoxicación con SO4Mg:
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Control clínico del sulfato de magnesio
Parámetro
Frecuencia del control
Condición esperada
Estado de conciencia
Cada hora
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37 @F8 34: 138 4"
Cada 30 minutos
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1@: 7 1:7 ;>8 ;1@1@"
Cada hora
Presentes
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Cada hora
" 30 cc / hora
Alerta
" 14 respiraciones / minuto
"
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"
"
Aparecimiento de signos de intoxicación con sulfato de magnesio según sus niveles
séricos.
Signos y síntomas
Niveles séricos
Niveles terapéuticos
6 – 8 mEq / L
Abolición de reflejo patelar
10-12 mEq / L
Disminución de frecuencia respiratoria
12-15 mEq / L
Paro respiratorio
15-20 mEq / L
Paro cardíaco
Más de 25 mEq / L
"
Evacuación del producto en preeclampsia grave
I
II
X
El tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la finalización de la gestación.
X
• El parto vaginal es preferido a la cesárea (ACOG, FLASOG) dejando ésta
última a indicación puramente obstétrica.
• Debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dará el pronóstico del éxito
para la evacuación vía vaginal:
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• Realice amniotomía temprana.
• Si la paciente está estable y siendo conducida, esperar 8 horas. Si después
de ese tiempo no ha iniciado la fase activa del trabajo de parto, indicar
Cesárea.
• El parto debe ser atendido por medico de mayor experiencia y personal
capacitado.
• Manejo activo del tercer período.
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•
•
•
•
•
•
•
Es permitida la anestesia regional (epidural) y la general.
La anestesia regional debe ser administrada con mucho cuidado. Dado
que el volumen intravascular está disminuido, puede producirse
hipotensión marcada con afectación fetal.
Indicar pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del útero.
Si existe trombocitopenia menor de 50,000 está contraindicada la
anestesia regional.
La anestesia epidural está contraindicada en coagulopatías.
La anestesia general se utilizará sólo cuando la regional está
contraindicada.
Si se decide por anestesia general se pueden producir aun mayores
elevaciones de la tensión arterial; se tienden a producir durante la
III
I
II
III
X
X
!(%"
"
"
inducción anestésica y en la extubación, con el riesgo potencial de
hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se pueden minimizar si el
anestesiólogo monitoriza cuidadosamente la presión arterial más la
utilización de hipotensores.
Manejo en post-parto inmediato.
• Control de signos vitales cada quince minutos las primeras 4 horas postparto. Luego, cada 4 horas.
X
X
X
X
• Trasladar al servicio que corresponde 4 horas post-parto, si paciente está
estable.
• Vigilar hemorragia (La paciente con preeclampsia es más lábil a las
pérdidas hemorrágicas)
• Verificar que útero esté firmemente contraído.
• Indicar infusión con oxitócicos vía endovenosa (El sulfato de magnesio
favorece el aparecimiento de atonía uterina)
• Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 horas post-parto y evaluar
en ese momento si el caso amerita continuar usándolo.
• Si la tensión arterial diastólica persiste arriba de 100 mm Hg, iniciar
esquema oral de antihipertensivos, según disponibilidad.
• Evaluar resultado de los exámenes de laboratorio pendientes de reportar.
• Indicar exámenes de control según la evolución de la paciente.
• El recién nacido no debe permanecer con la madre mientras se encuentra
sedada,"
Recomendaciones al dar alta
• Indicar el alta al encontrar los siguientes hallazgos.
o TA= 140/90 mm de Hg o menos.
o Examen físico sin anormalidades,
o Pruebas de función renal, hematológica y hepática estabilizadas
• Refiera a la consulta externa con Gineco-obstetra e internista para control
en dos semanas.
• De consejería sobre riesgo reproductivo y planificación familiar.
• Oriente a la paciente sobre la importancia de asistir a su control post-parto."
"
"
"
"
L 4;70 1" 7 SF7A: 4;: 7" >7". 4" F377A .45 F@8 4"2 34C 7, "
El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de atención
hospitalaria de tercer nivel para lograr la maduración pulmonar fetal.
X
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"
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"
Criterios de Inclusión para el manejo conservador de PEG.
Criterios de inclusión para manejo conservador de PEG
1.
Hipertensión arterial controlada
2.
Edad gestacional menor de 34 semanas
3.
Proteinuria menor de 2-3 gr/L en orina de 24 horas
4.
Oliguria (menor de 0.5 ml / kg / hora) que remite con la administración convencional de
líquidos o la ingesta de alimentos.
5.
Ausencia de trastornos de coagulación
6.
Pruebas hepáticas (Transaminasas y bilirrubinas) y renales (Creatinina sérica) normales.
7.
Evidencia de bienestar fetal
8.
Consentimiento informado
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Eclampsia
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Medicamentos antihipertensivos utilizados durante el embarazo
Medicamento
Agonista de
Receptores &2 adrenérgicos
Metildopa
Bloqueadores de
canales de Calcio
Nifedipina
Dosis
Efectos maternos
Efectos
fetales
Sedación, congestión
nasal, depresión,
Incremente dosis cada 3 días, hasta hipotensión postural,
llegar a 3 gr.
hipertermia, anemia
hemolítica; Resequedad
oral, somnolencia,
rubicundez, Rebote
hipertensivo.
No se conocen
hasta el
momento.
DOSIS USUAL: 30 – 60 mg vía oral cada
día.
EN CRISIS: 10 miligramos vía oral
Ninguno
conocido
500 mg cada 8 horas vía oral.
Taquicardia, cefalea
cada 30 minutos. No exceder los
120 mg en 24 horas.
No lo administre por vía
sublingual, especialmente
si sospecha HTA crónica de
base.
NO lo utilice en pacientes con
falla hepática.
Receptores "1 y "2
adrenérgicos
Atenolol
50 a 100 mg diarios vía oral ,
llegar a 200 mg.
hasta Somnolencia
Vasodilatadores
Endovenosa:10 Mg en
Cefalea, náuseas,
Hidralacina
bolos. Repetir cada 10-20
vómitos, dolor en
minutos, según necesidad.
epigastrio, inquietud,
Máximo: 30-40 mg.
hipotensión, taquicardia,
Continué con bomba de
ansiedad, rubor.
Síndrome similar
infusión continua a dosis de
3-7 mg/ hora.
ORAL: 50–100 mg 2 o 3 veces / día.
Aumento gradual hasta 200 mg en 24
horas.
RCIU
Trombocitopenia,
taquicardia
similar al Lupus
eritematoso
sistémico, si se excede
de dosis de 200 mg
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"
"
Nitroglicerina
Asegurar que la
infusion este
protegida de la luz
en forma adecuada
Nitroglicerina (50mg por frasco de
10cc) se diluyen 2 cc de
Nitroglicerina con 48 cc de Dextrosa
5% iniciando a 3 cc /hora
(equivalente a 10 mcg/hr) e
incrementando
según
dosis
respuesta (Puede usarse con
microgotero)
Otro esquema de Nitroglicerina es:
10 cc de Nitroglicerina en 40 cc de
Dextrosa al 5%, a una infusión de
0.3 cc/hora (equivalente a 5
microgramos/hora) sólo con bomba
de infusión.
Aumentando la dosis cada 15 minutos
hasta una dosis máxima entre 200 y 400
microgramos según dosis respuesta.
La indicación y dosificación de los antihipertensivos deben ser realizadas por un equipo
multidisciplinario.
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"
20.5 Flujogramas.
Manejo preeclampsia Leve
Pre eclampsia
Leve
TA mayor o igual a 140/90 mm Hg y menor
de 160/110 mm Hg
Proteinuria mayor de 300 mg en orina de
24 Hrs
Menor
de 37 semanas
Edad
Gestacional
Mayor de
37 semanas
Manejo hospitalario
en segundo o tercer
nivel
Referir al segundo
nivel
Al recibir alta:
-Vigilancia ambulatoria por ECO especializado
- Reingreso cada 15 días hasta las 37 semanas
-Monitoreo de tensión arterial y proteinuria
-Pruebas de bienestar fetal
-Valorar el riesgo social
- Inducir madurez pulmonar fetal (24 a 34
semanas)
NO
Mayor
De 6
- Observación
-Vigilar proteinuria
-Perfil biofísico
-Vigilar síntomas de
gravedad
-Inducción del parto
Bishop
Trabajo de
parto
Menor
De 6
SI
-Monitoreo de tensión arterial
-Vigilar proteinuria
-Monitorear síntomas de
gravedad
- Observación
-Monitoreo de tensión
arterial
-Vigilar proteinuria
-Pruebas de bienestar fetal
-Vigilar síntomas de gravedad
-Maduración cervical
-Finalizar el embarazo
vía vaginal si no existe
contraindicacion
obstétrica
Control post parto en Una semana
En ECO especializado
183
*Pre eclampsia
grave
* CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
-Canalizar dos venas con catéter 16 0 18
-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs
endovenosa
-Dosis de impregnación SO4Mg Metodo
Pritchard (4 gr IV en 20 minutos)
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD
entre 90 y 100 mm Hg)
Menor de 34
semanas
Edad
Gestacional
Mayor de 34
semanas
Referencia al tercer
nivel
Referencia al
segundo nivel
Continuar protocolo
de manejo de pre
eclampsia grave
NO
Manejo
expectante
- Compromiso del estado
materno o fetal
-Trabajo de parto
Cuadro hipertensivo aun con tensión arterial menor
de 160/110 mm Hg que se acompaña de UNO o mas
de los siguiente criterios:
-Proteinuria mayor o igual a 2 gr o mas en orina de 24
hrs, tres cruces o mas en orina al azar
-Oliguria
-Creatinina sérica mayor o igual a 1.2 mg/dl
-Trastornos cerebrales:
-Cefalea persistente
-Acufenos
-Trastornos de la conciencia
-Nauseas y vómitos
-Alteraciones visuales:
-fosfenos
-diplopía
-visión borrosa
-Edema agudo pulmonar
-Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
-Disfunción hepática
-Trombocitopenia
-Coagulación extravascular diseminada
-Cianosis
RCIU u oligohidramnios por insuficiencia placentaria
SI
Finalizar embarazo
Continuar esquema de sulfato de
magnesio 24 hrs post parto
-Antihipertensivos IV u oral
-Exámenes de control
Alta si cumple
criterios (Ver guía
clínica)
Referencia a control post
parto en ECOS-E en una
semana.
184
*CRITERIOS PARA MANEJO EXPECTANTE
*Manejo espectante de
preeclampsia grave
Menos de 23
semanas
Edad gestacional
33 a 34
semanas
24 a 32 6/7
semanas
Consejería a
paciente
-Ingreso a partos
-Continuar sulfato de magnesio
esquema ZUSPAN
-Antihipertensivos IV u orales
-Maduración pulmonar
-Exámenes de laboratorio
-Pruebas de bienestar fetal
-Vigilancia continua de los signos
de alarma
-Ingreso a partos
-Continuar sulfato de magnesio
esquema ZUSPAN
-Antihipertensivos IV u orales
-Maduración pulmonar
-Exámenes de laboratorio
-Pruebas de bienestar fetal
-Vigilancia continua de los signos
de alarma
Manejo por 48 hrs
Manejo por 24 hrs
Maternos:
-TA menor de 160/110 mm Hg controlada
-Conteo plaquetario normal
-Sin epigastralgia o dolor en el hipocondrio
derecho
-Creatinina sérica menor a 1.5
-Sin signos de inminencia de eclampsia
-Sin Síndrome de Hellp, edema agudo pulmonar o
insuficiencia renal
-Sin oliguria (diuresis mayor o igual a 500 ml en 24
hrs)
-Sin trabajo de parto
-Con consentimiento informado
Fetales:
-Perfil biofísico mayor o igual a 6 puntos
-Velocimetrìa Doppler de la arteria umbilical con
flujo diastólico presente.
Finalizar la
gestación
185
ECLAMPSIA
-Canalizar dos venas con catéter 16 0 18
-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs
endovenosa
-Dosis de impregnación SO4Mg Método Pritchard
(4 gr IV en 20 minutos)
-No utilizar diazepam para tratar o prevenir las
convulsiones.
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD
entre 90 y 100 mm Hg)
- Oxígeno por bigotera 3 lt/min
- Decúbito lateral izquierdo si se presenta nueva
convulsión
Referir a tercer nivel
de atención
-Continuar esquema de sulfato de magnesio. Si presenta
nueva convulsión cumplir 2 gr de sulfato de magnesio IV
en 20 min, si persisten convulsiones; impregnar con
Difenilhidantoina a dosis de un gr IV a pasar en 30 min,
luego 250 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs
-Antihipertensivos IV para mantener la TA diastólica
entre 90 y 100 mm Hg
-Mantener via aérea permeable
-Minimizar el riesgo de aspiración
-Oxigenoterapia
-Monitoreo continuo de signos vitales y oximetria de
pulso
-Monitoreo fetal
-Exámenes de control
NO
Condición
materno fetal
estable
SI
Ingreso a UCI
Estabilización
materno fetal
Interrumpir la gestación
previa evaluación por
anestesiología y
coordinación con
Neonatología
Alta al cumplir
criterios
Control en dos
semanas en
consulta externa del
tercer nivel y/o ECO
especializado
186
"
22.Síndrome HELLP.
22.1 Definición: Hemolisis microangiopática con elevación de enzimas hepáticas y que se considera
como una entidad clínica separada de otras complicaciones de la coagulación que pueden coexistir en
las pacientes con Preeclampsia – Eclampsia. (Weinstein.1982-1985)
Hallazgos bioquímicos representados por el acrónimo HELLP:
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Generalmente es una complicación de la preeclampsia, pero también puede presentarse como una
patología aislada (20-30% de casos cursan con presión arterial normal).
22.2 Clasificación de Tennessee del síndrome HELLP: Tiene valor pronóstico materno-fetal.
Clase
Plaquetas
TGO, TGP ó ambas
LDH
I
< 50,000 / mm3
> 70 UI / L
> 600 UI / L
II
50,000 a < 100,000 /
mm3
> 70 UI / L
> 600 UI / L
III
100,000 a < 150,000 /
mm3
> 70 UI / L
> 600 UI / L
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Clasificación CIE-10:
O: Síndrome HELLP
22.3 Atención de pacientes con síndrome HELLP
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II
III
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MANEJO: Reevalúe en forma integral a la paciente.
Recuerde que la paciente con dolor epigástrico puede tener un Hematoma Hepático; por lo
que debe evitarse la maniobra de Valsalva o la manipulación abdominal excesiva.
Si paciente presenta inestabilidad hemodinámica o signos de choque hipovolémico, existe
una alta probabilidad de hematoma hepático en expansión o ruptura hepática.
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Criterios específicos para la transfusión de hemoderivados."
Hemoderivado
Globulos rojos empacados
Criterios para transfusión
Hemoglobina menor de 8 gr%
Evidencia de pérdida aguda o
Signos de hipoxia o
Cirugía o parto inminente
Plasma fresco congelado
Deficiencia múltiple de factores de coagulación con TP o TT mayor
de 1.5 de lo normal
Plaquetas
Recuento plaquetario $ 50,000/mm . Deberá transfundirse lo
más inmediato posible o durante el evento quirúrgico o el
parto.
3
Tiempo de sangrado mayor de 9 minutos
Crioprecipitados
Deficiencia de Fibrinógeno (menor de 100 mg%)
Factores de coagulación prolongados
Deficiencia de factor XIII
Enfermedad de Von Willebrand
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22.4 Flujograma.
*CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Síndrome de
Hellp
-Canalizar dos venas con catéter 16 0 18
-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs
endovenosa
-Dosis de impregnación SO4Mg Metodo Pritchard (4 gr IV
en 20 minutos)
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD entre 90 y
100 mm Hg)
-Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs
-Evitar la maniobra de Valsalva y la manipulacion
abdominal
-Considerar hematoma hepatico roto si hay signos de
inestabilidad hemodinamica o choque hipovolemico
En presencia o ausencia de hipertensión
durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo
Hemolisis:
-Hematocrito menor de 30
-LDH mayor de 600 unidades por litro
-Bilirrubina mayor de 1.2 mg/dcl
-Frotis de sangre periferica: Esferocitos,
esquistocitos y celulas triangulares
- Elevación de enzimas hepáticas TGO y TGP
mayor de 70 unidades
-Plaquetopenia debajo de 150,000 /mm3
Referencia al
tercer nivel
Continuar esquema de sulfato de magnesio con
esquema ZUSPAN 24 hrs post parto
-Antihipertensivos IV u oral
-Continuar esquema con Dexametasona IV por 3 a 5
días
-Exámenes de control: Monitoreo de la función
hepática, renal y coagulación.
-Vigilar el aparecimiento de signos clínicos de
hematoma hepático
Vigilar signos de intoxicación por Magnesio.
NO
-Ingreso a UCI
-Estabilización materno fetal
-Trasfundir hemoderivados
según necesidad
Condición
maternofetal
estable
SI
Interrumpir la gestación previa
evaluación por anestesiología y
coordinación con Neonatología
Considerar transfundir
hemoderivados si es necesario
Dar alta al
cumplir criterios
Control en dos semanas
en consulta externa del
tercer nivel y/o ECO
especializado
192
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23. Infección y fiebre puerperal.
23.1 Definición.
Fiebre puerperal: Proceso séptico de origen obstétrico que se manifiesta clínicamente en el período
0
puerperal por dos picos febriles mayores a 38 C, separados al menos por 6 horas, en los primeros 10
días del puerperio y no antes de 24 horas después del nacimiento.
Es una de las principales causas de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis
venosa profunda o embolismo pulmonar, que llevan al choque séptico.
Etiología de la sepsis en obstetricia
C A U S A S
DIRECTAS
INDIRECTAS
Endometritis pos parto o pos cesárea
Apendicitis
Infección de sitio quirúrgico
Colecistitis
Retención de restos ovulares
Peritonitis
Aborto
Neumonía
Corioamnionitis
Infección de vías urinarias. Pielonefritis
Endocarditis
VIH / SIDA
Feto muerto
Aspiración pulmonar post-cesárea
Infección por catéteres
Fuente: Sandoval, X. Capítulo: “Síndrome de sepsis en obstetricia” del libro“Alto
Riesgo Obstetrico” Del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. 2ª Edición. Febrero
2007.
23.2 Criterios para el diagnóstico.
Criterios diagnósticos de sepsis y trastornos relacionados (Conferencia de consenso
del colegio americano de médicos torácicos y de la sociedad de medicina de cuidados
críticos)
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INFECCIÓN
Fenómeno de etiología microbiana caracterizado por una respuesta inflamatoria
secundaria a la presencia de microorganismos o la invasión de estos en los
tejidos del huésped."
BACTEREMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre
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SEPSIS SIMPLE
Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las
siguientes condiciones:
1. Temperatura mayor de 38 grados centígrados o menor de 36 grados
centígrados
2. Frecuencia cardiaca elevada (mayor de 90 latidos / minuto)
3. Taquipnea manifiesta (frecuencia respiratoria mayor de 20
respiraciones /min. o PCO2 menor de 32 mm Hg)
3
4. Conteo de glóbulos blancos mayor de 12,000 células /mm o menor de
3
4,000 cel/mm . En ambos casos, puede existir más del 10% de
neutrófilos inmaduros.
SEPSIS SEVERA
Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La
hipotensión y las alteraciones de la perfusión pueden producir acidosis láctica,
oliguria o alteración aguda del estado mental, aunque no se limitan a ellas.
CHOQUE SÉPTICO
Sepsis severa en la que se presenta una hipotensión inducida por el proceso
infeccioso y que no se corrige adecuadamente con reposición con líquido
endovenosos. Hay anormalidades en la perfusión, que pueden ser eliminadas
con inotrópicos.
HIPOTENSIÓN
INDUCIDA POR
SEPSIS
Presión sanguínea sistólica menor de 90 mm Hg o una disminución mayor o
igual a 40 mm Hg de presión basal, en ausencia de otras causas de
hipotensión.
Fuente: Sandoval, X. Capítulo “Síndrome de Sepsis en Obstetricia” del libro “Alto Riesgo Obstétrico”
del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edición. Febrero, 2007.
23.3 Manifestaciones clínicas de la infección puerperal:
La infección puerperal puede manifestarse como:
MASTITIS PUERPERAL: Cuadro febril secundario a proceso inflamatorio de una o ambas mamas,
que puede o no estar acompañada de infección. Asociada con la lactancia materna, se llama mastitis
puerperal.
ABSCESO MAMARIO: Tumoración mamaria de origen infeccioso, que se acompaña de cuadro febril
y compromiso del estado general.
ENDOMETRITIS PUERPERAL: Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento, que se
caracteriza por la presencia de dolor a la palpación uterina y loquios fétidos. Entre los factores de
riesgo asociados a esta entidad se encuentran: la cesárea, corioamnionitis, instrumentaciones durante
el parto y la retención de restos ovulares.
INFECCIÓN DE EPISIOTOMÍA Y DE HERIDA OPERATORIA ABDOMINAL: Proceso febril,
inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotomía o de la cesárea. Puede tratarse de
una colección exudativa (seroma), sanguínea (hematoma) o purulenta (absceso).
23.4 Clasificación CIE-10:
O85: Sepsis puerperal (fiebre, endometritis, peritonitis, septicemia puerperal)
O86: Otras infecciones puerperales.
O91: Mastitis puerperal
O88: Embolia obstétrica
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21.4 Atención de pacientes con infección puerperal.
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MASTITIS
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• Fiebre
• Mama dolorosa, indurada, con área eritematosa y caliente.
• Malestar general
• Calofríos""
• EXAMEN FÍSICO:
• Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia.
• Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofríos
solemnes, adinámica.
• Mamas: Hay mama dura, ingurgitada, dolorosa a la palpación, con
área eritematosa, cuneiforme. Generalmente, la afectación es
unilateral.
• DIAGNÓSTICO:
• Por clínica
• Exámenes de Laboratorio: Hallazgos inespecíficos.
! Leucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia
! Proteína C reactiva: Aumentada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
•
• Conducto galactóforo obstruido
• Ingurgitación mamaria
• Cáncer mamario de tipo inflamatorio
•
MANEJO:
• Líquidos orales abundantes
• Lienzos fríos
• Continuar amamantamiento con ambos senos, iniciando con el seno
afectado para garantizar su vaciamiento.
• Evaluar técnica de amamantamiento
• Lavado de manos antes de amamantamiento
• Antibióticoterapia. Opciones:
oDicloxacilina: 500 mg vía oral cada 6 horas por 10 días.
oClaritromicina: 500 mg vía oral cada 12 horas por 10 días.
oAmoxicilina: 500 mg vía oral cada 8 horas por 10 días.
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oAmoxicilina + Acido Clavulánico vía oral cada 12 horas por 10
días.
• Antipiréticos: Acetaminofen 500 mg vía oral cada 6 horas.
•
Realice control clínico en 48-72 horas: Si no hay mejoría clínica,
sospeche absceso mamario.
ABSCESO MAMARIO
1. HISTORIA CLÍNICA: Mujer puérpera que consulta por:
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• Fiebre alta (39-400 C)
• Tumoración dolorosa, indurada, con signos inflamatorios (eritema y
aumento de calor local), localizada generalmente en una mama.
• Malestar general
• Calofríos
2. EXAMEN FÍSICO:
• Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia.
• Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofríos
solemnes, adinámica.
• Mamas: Hay tumoración bien delimitada, indurada, caliente,
eritematosa, dolorosa a la palpación, generalmente ubicada en los
cuadrantes externos superiores.
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Diagnóstico diferencial de mastitis.
HALLAZGOS
INICIO
INGURGITACIÓN
MAMARIA
Gradual
MASTITIS
C. GALACTÓFORO
OBSTRUIDO
Súbito
Gradual
LOCALIZACIÓN
Bilateral
Unilateral
Unilateral
EDEMA, HINCHAZÓN
Generalizado
Localizado
Localizado
DOLOR
Generalizado
Intenso, localizado
Localizado
SÍNTOMAS SISTÉMICOS
Se Siente Bien
Se Siente enferma
Se siente bien
FIEBRE
NO
SÍ
NO
a
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3 edición. 2007. Con permiso de Beckmann
a
CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al. Obstetricia y Ginecología, 4 Edición. Baltimore. 2002
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ENDOMETRITIS
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Toda paciente con sospecha o diagnóstico de herida operatoria debe ser referida al nivel
hospitalario
INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
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INFECCIÓN PROFUNDA DE HERIDA OPERATORIA
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Factores de riesgo para infección de la herida post-cesárea
"
"
Pobre técnica quirúrgica
Diabetes mellitus
Nivel socio-económico bajo
Inmunodeficiencias
Obesidad
Terapia con corticoesteroides
Infección preexistente como la corioamnionitis
Terapia inmunosupresiva
Duración prolongada del trabajo de parto con membranas rotas
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edición. 2007.
Regímenes antibióticos para el tratamiento de endometritis puerperal
Antibiótico
Dosis intravenosa
Régimen 1:
Clindamicina
900 mg cada 8 horas
Gentamicina
160 mg cada día
Régimen 2:
Metronidazol
500 mg cada 8!"23"\M"A4>4"!#"D134@""horas
Ampicilina
2 gr cada 6 horas
Gentamicina
160 mg cada día
Régimen 3:
Ceftriaxona
!"23""A4>4"!#"D134@""
Amikacina
1 gr cada día
Gentamicina
500 mg cada 8 horas
Las dosis únicas diarias de aminoglicósidos son más efectivas y menos caras que el tratamiento
multidosis. Además, causan menos toxicidad.
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edición. 2007.
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Diagnóstico diferencial de fiebre puerperal persistente.
Enfermedad
Pruebas diagnósticas
Tratamiento
Microorganismo
resistente
Hemocultivo
Combinación de antibióticos para cubrir todos
los posibles patógenos pélvicos
Herida operatoria
infectada
Examen físico. Aspiración con Incisión y drenaje + antibióticoterapia
aguja. Ultrasonido.
Mastitis
Examen físico
Agregue antibiótico para cubrir estafilococo.
Absceso pélvico
Examen físico. Ultrasonido.
Tomografía Axial Computarizada
Drenaje + Combinación de antibióticos para
cubrir todos los posibles patógenos pélvicos
Tromboflebitis venosa
pélvica infecciosa
Ultrasonido. Tomografía Axial
Computarizada (TAC).
Resonancia Magnética.
Anticoagulación con Heparina + Combinación
de antibióticos para cubrir todos los posibles
patógenos pélvicos
Recrudescencia de
colagenopatía
Serología
Corticosteroides
Fiebre por drogas
Leucograma: Hay eosinofilia
Descontinúe antibiótico.
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edición. 2007.
Bacterias causantes de sepsis en la paciente obstétrica.
Patógeno
Entero bacterias (bacilos gramnegativos)
E. coli
Klebsiella
Serratia
Especies de enterobacter
Cocos grampositivos
Estreptococo pyogenes (grupos A y B)
Estreptococo faecalis (entero cocos D)
Staphylococcus aureus
Prevalencia (%)
50
30
20
Aerobios obligados
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens
Especies de fusobacterium
Fuente: Sandoval, X. Capítulo “Síndrome de Sepsis en Obstetricia” del libro “Alto Riesgo Obstétrico”
del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edición. Febrero, 2007.
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23.5 Flujogramas.
Manejo mastitis y a bsceso mamario.
Mama afectada por
Mastitis
MANEJO:
- Liquidos Orales Abundantes, Lienzos
frios
- Continuar lactancia con ambos senos
- evaluar tecnica de amamantamiento
- lavado de manos antes de amamantar
- antibioticoterapia:
Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por
10 dias
Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por
10 dias
Cafalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10
dias
Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10
dias
Amoxicilina mas acido clavulanico VO
cada 8 hrs 10 dias
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs
- Control en 48 a 72 hrs en U/S y/o
ECOF
Si no hay mejoria D/C absceso mamrio
y referir a segundo nivel
Abseso
mamario
MANEJO:
- Ambulatorio inicialmente
- Liquidos Orales Abundantes.
- Lienzos frios
Continuar lactancia con el seno sano
- vaciamiento del seno afectado hasta que
eritema y celulitis hayan desaparecido
- evaluar tecnica de amamantamiento
- lavado de manos antes de
amamantamiento
- Antibioticos:
. Dicloxacilina: 500 mg VO cada 6 hrs por 10
dias
. Cefalexina: 500 mg VO cada 6 hrs o Acido
Clavulanico i tab cada 8 hrs
- Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs.
Drenaje de Absceso : aspiracion percutanea
con aguja bajo direccion ultrasonografica
Drenaje Quirugico.
Toma de cultivos
Si no hay mejoraia clinica en 48 hrs:
- referencia a segundo nivel
- cambio de antibioticoterapia parenteral
- Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs.
Hasta 48 hrs afebril
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48
afebril luego traslape a VO
MASTITIS: Fiebre,mama dolorosa, indurada,
eritematosa, calor local, malestar general,
calosfrios, lejucocitosis con neutrofilia, proteina
c aumentada.
ABSCESO MAMARIO: Fiebre de 39 -40 º.
Tumoracion en mama bien delimitada indurada
caliente, eritematosa, dolorosa ala palpación,
generalmente ubicada en cuadrantes externos
superiores. Leucocitosis con Neutrofilia,
Proteina C reactiva Aumetnada.
Secresion purulenta presnte en la tumoracion.
Al dar alta:
Control en ECOF y /o
ECOE en 7 dias para
evaluar evolucion
205
Manejo de pacientes con endometritis.
FIEBRE
PUERPERAL
NO
ENDOMETRITIS
D/C
-infeccion de vias Urinarias
- apendicitis
- Hepatitis
- Fiebre tifoidea
- Dengue
- Infeccion respiratoria
- Tromboflebitis Septica.
-ingreso
- Monitoreo de Signos Vitales
- Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18
Examenes: Hemograma,
Tipeo Rh, prueba cruzada,
Proteina c reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPTPrueba del tubo).
Examen general de orina.
Cultivo de secresion endocervical,
Antibioticos:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg
IM/dia. + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. ó
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina
160 mg IM/dia. Ó
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV
cada 24 hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs.
Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego
traslape a VO.
Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas.
Legrado instrumental si hay hallazgo de restos
placentarios por USG.
Mejoria
Clinica
Atibioticoterapia por 10
dias
Referir a ECOE en una
semana
SI
Si
ENDOMETRITIS :
Fiebre > 30 ºC, malestar general,
calosfrios, cefalea, nauseas y vomitos,
dolor pelvico, loquios fetidos.
A la Evaluacion vaginal: Loquios fetidos
o purulentos.
Tacto Vaginal: Utero sub – involucionado,
doloroso a la palpacion anexos (-)
Leucograma: Leucocitosis con neutrofilia.
Proteina C Reactiva: Aumentada
Cultivo de Secresion del endocervix: No
se justifica porque la endometritis es una
infeccion polimicrobiana.
Ultrasonografia. Utero subinvolucionado,
retencion de restos ovulares
no
Buscar signos de peritonitis: dolor
abdominal, rebote , nauseas, vomitos,
fiebre.
Sospeche absceso pelvcio ,
pelviperitonitis o choque septico y
prepare a la paciente a laparotomia
exploradora.
Manejo quirugico según hallazgos
206
Infección herida operatoria.
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
LEVE
INFECCION DE HERIDA
OPERATORIA
Severa
Referir a II
nivel
Referir a II nivel
.Manejo:
Valorar ingreso
Antibioticos:
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas
o
Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab
VO cada 8 horas
Clindamicina 300 mg VO cada 6
horas
Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o
Ibuprofeno 400 mg VO cada 8
horas.
Tomar hemograma y cultivo de
secresion de herida operatoria
no
mejoria
- Ingreso
- Monitoreo de signos vitales
- canalizar linea endovenosa con cateter # 18
- Examenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada,
proteina c reactiva, pruebas de coagulacion (TP-TPT,
Prueba del tubo )
-cultivo de herida operatoria
- curacion de herida operatoria.
- Antibiotico.
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina
160 mg IM cada dia
2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg
IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV cada
dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas
USG pelvica
Evaluar signos de Peritonitis
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas
Si
Completar antibiotico
Revisar antiibiograma
Control en 7 dias
USG anormal -signos
de peritonitis
si
-Secrecion de herida operatoria (serosa,
sero-purulenta, purulenta)
-dolor abdominal
-fiebre
-nauseas y vomitos
-malestar general
-puede haber dehiscencia de herida
operatoria
Examen fisico: agudamente enferma,
Calosfrios, adinamica, taquicardia
Evaluacion ginecologica: herida operatoria
con drenaje de secresion seropurulenta,
hematoma – purulenta, con signos
inflamatorios, con dehiscencia parcial o total
Loquios normales.
Utero y anexos Examenes: Leucograma con leucocitosis
coon neutrofilia, proteina C aumentada, VSG
aumentada
USG: herida con colección a nivel de herida
operatoria. Utero y anexos normales, sin
colecciones pelvicas.
Manejo de Ambomen
Septico
Ver Choque Septico
NO
Antibioticos parenterales
hasta 48 horas afebril
Evaluar ressutura de herida
operatoria cuando infeccion
ha cedido.
-traslapar antibioticos a VO
a completar 10 dias
-Control a los 10 dias
Referir a ECOE
Control a 30 dias en II nivel
Consejeria en PF
207
Flujograma manejo infección puerperal.
Fiebre puerperal
Investigar foco
infeccioso:
-Historia
-Examen físico
Utero
Mama
MASTITIS.
- Líquidos Orales Abundantes, Lienzos fríos
- Continuar lactancia con ambos senos
- Evaluar técnica de amamantamiento
-Lavado de manos antes de amamantar
-Antibioticoterapia:
Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias
Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias
Cefalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 dias
Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10 dias
Amoxicilina mas acido clavulanico VO cada 8 hrs 10 dias
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs
- Control en 72 hrs en U/S y/o ECOF
Si no hay mejoria D/C absceso mamario y referir a
segundo nivel
NO
Absceso
mamario
SI
MANEJO:
-Drenaje de Absceso : aspiración percutánea
con aguja bajo dirección ultrasonografía
-Drenaje Quirúrgico.
-Toma de cultivos
-Vaciar seno afectado con tiraleche
-Continuar lactancia materna con seno sano
Si no hay mejoría clínica en 48 hrs:
-Referencia a segundo nivel
-Antibioticoterapia parenteral:
-Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs. Hasta 48
hrs afebril
-Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48 afebril
luego traslape a VO
Al dar alta:
Control en ECOF y/o ECOE en 7 días
para evaluar evolución
Infección de herida
operatoria
Referir a segundo
nivel
Iniciar antibioticoterapia
Referir a II nivel
ENDOMETRITIS.
-ingreso
- Monitoreo de Signos Vitales
- Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18
Examenes: Hemograma, Tipeo Rh, prueba cruzada, Proteina c
reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPT-Prueba del tubo).
Examen general de orina.
Cultivo de secresion endocervical,
Antibioticos:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg IM/dia. +
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. ó
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg
IM/dia. Ó
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada 24
hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs.
Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego traslape a
VO.
Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas.
Legrado instrumental si hay hallazgo de restos placentarios
por USG.
Mejoria Clinica
Superficial
.Manejo:
Valorar ingreso
Antibioticos:
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o
Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab VO
cada 8 horas
Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas
Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o
Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas.
Tomar hemograma y cultivo de
secresion de herida operatoria
no
mejoria
Si
Antibioticoterapia a
completar 10 días
Referir a ECOE en una
semana
-Buscar signos de peritonitis: dolor
abdominal, rebote , nauseas, vómitos,
fiebre.
-Sospeche absceso pélvico , pelviperitonitis
y prepare a la paciente a laparotomia
exploradora.
-Manejo quirúrgico según hallazgos
-En ausencia de signos de peritonitis y USG
negativa a colecciones, tratar como
Tromboflebitis pélvica.
-En caso de choque séptico referir a tercer
nivel
INFECCION DE HERIDA
OPERATORIA
Si
Profunda
- Ingreso
- Monitoreo de signos vitales
- canalizar línea endovenosa con catéter # 18
- Exámenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada,
pruebas de coagulación (TP-TPT, Prueba del tubo),
pruebas de sepsis
-cultivo de herida operatoria
-Transfundir hemoderivados según condición de
paciente
- Antibiótico.
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina
160 mg IM cada dia, o
2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg
IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o
3.Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV
no
cada dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas
USG pélvica según disponibilidad
Evaluar signos de Peritonitis
- Exploración de herida operatoria y manejo quirúrgico
según hallazgos
-En caso de choque séptico referir a tercer nivel
Completar antibiótico
Revisar antibiograma
Control en 7 dias en ECO-E
Manejo post-quirúrgico:
Antibióticos parenterales
hasta 48 horas afebril
Evaluar resutura de herida
operatoria cuando infección
ha cedido.
-traslapar antibióticos a VO
a completar 10 días
-Control a los 10 días en
hospital de segundo o tercer
nivel
Referir a ECOE
Control a 30 días en II nivel
Consejería en PF si es pertinente
208
"
24. Infección de vías urinarias.
24.1 Definiciones.
Infección de Vías Urinarias (IVU): Infección que se caracteriza por la presencia marcada de
bacterias en cualquier lugar o a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga urinaria, uréteres o riñones.
Bacteriuria Asintomática: Colonización de bacterias en el tracto urinario con más de 100,000
colonias /ml de un único uropatógeno, en una muestra de orina tomada a la mitad de la micción, en
ausencia de síntomas específicos.
Cistitis: Colonización de bacterias en el tracto urinario bajo (vejiga urinaria) con más de 100,000
colonias /ml de un solo patógeno, que se acompaña de sintomatología urinaria.
Pielonefritis: Infección bacteriana que compromete el tracto urinario superior (riñones), con más de
100,000 colonias /ml de un solo patógeno, que se acompaña de sintomatología sistémica.
24.2 Clasificación CIE-10:
O 23: Infección de las vías genitourinarias en el embarazo.
O 23.0: Infección del riñón en el embarazo
O 23.1: Infección de la vejiga en el embarazo
O 23.2: Infección de la uretra en el embarazo
O 23.4: Infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo
N30: Cistitis
R82, 7: Bacteriuria asintomática del embarazo.
NIVEL DE
ATENCIÓN
.24.3 Atención de embarazadas con infección de vías urinarias
I
II
III
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El mejor método diagnóstico para IVU asintomática es el urocultivo efectuado entre
las 12-16 semanas de gestación o en la primera atención prenatal.
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Cistitis
1. El manejo es ambulatorio e incluye:
•
•
•
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•
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2. Control en 72 horas: Para evaluar evolución clínica, realizar cambio de
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antibióticos únicamente si persisten los síntomas.
3. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2 a 4 semanas posterior al
tratamiento. Si resulta (+), refiera al II Nivel de atención.
Pielonefritis
1. Manejo.
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•
•
•
o Cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas ó
o Amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas
•
•
•
•
•
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Correlacionar la evolución clínica y resultado de urocultivo para considerar
tratamiento antibiótico.
2. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2-4 semanas posterior al
tratamiento.
3. Consulta de control en 2 semanas: Con el resultado del urocultivo. Si es (+) a IVU,
de tratamiento en base a antibiograma. Luego, brinde terapia supresiva hasta 4-6
semanas post-parto.
4. Refiera o continúe control prenatal en II nivel de atención.
X
X
X
X
X
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"
#!!"
"
24.4 Flujograma.
Criterios diagnósticos
Síntomas
- IVU baja: Disuria, poliaquiuria,
urgencia urinaria, dolor suprapubico,
orina
turbia,
ocasionalmente
hematuria.
Al examen físico dolor en puntos
uretrales.
- IVU alta: Fiebre, escalofríos,
nauseas y vómitos, dolor lumbar,
malestar general además de los
síntomas de IVU baja.
Al examen físico puñopercusion
positiva
INFECCION DE VIAS
URINARIAS MAS
EMBARAZO
NO
Sintomatologìa
Bacteriuria
asintomàtica
Bajas
Manejo
ambulatorio
-Líquidos orales
abundantes
-Antibioticoterapia
(idealmente según
antibiograma)
Positivo
Referir a
segundo nivel
Urocultivo post
tratamiento
Bacteriuria asintomática
No hay signos ni síntomas de IVU
Si
Sintomatología de
vías urinarias
Cistitis y/o
Uretritis
Manejo
ambulatorio
-Líquidos orales
abundantes
-Antibioticoterapia
(idealmente según
antibiograma)
Negativo
- Reevaluacion en 72
hrs
Altas
Exámenes de laboratorio
Examen general de orina:
- Leucocitos 10 o mas por campo
- Nitrito positivo
-Esterasa leucocitaria positiva
- proteinuria mayor o igual a 3 cruces
-Cilindros leucocitarios
Urocultivo positivo:
-Mas de 100,000 UFC por ml.
Pielonefritis aguda
* No olvidar que la IVU es una causa
frecuente de amenaza de aborto o de
APP
Referencia a
segundo nivel
Ingreso:
-Liquido endovenosos
-Antibioticoterapia (idealmente
según antibiograma)
-Analgesicos
-Pruebas de bienestar fetal si
estan indicadas
- Vigilar y tratar
complicaciones asociadas
Resuelve cuadro clinico
SI
Alta
-Urocultivo post
tratamiento
NO
Si presenta complicaciones:
-Parto
pretermino
en
evolución menor de 34
semanas
-Distres respiratorio
-Disfunción renal transitoria
- Absceso perirenal
-Anemia hemolitica
- Septicemia
-Choque septico
Referir a tercer nivel
-Continuar control prenatal
en ECO especializado
Control en consulta externa con
urocultivo posterior al alta
212
"
25. Parto distócico.
25.1 Definición.
Distocia: Dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal.
25.2 Clasificación.
Distocia dinámica: Alteraciones de la contractilidad uterina que interfieren en la progresión normal
del parto.
Se divide en tres tipos:
• Progreso insatisfactorio de la fase activa: Cuando la dilatación cervical se produce a
una velocidad menor de un centímetro por hora o han pasado más de dos horas sin
progreso en la fase activa del trabajo de parto (registrada en el partograma)
• Fase expulsiva prolongada: dilatación completa del cuello uterino desde hace una hora
sin lograr la expulsión del feto (registrada en el partograma).
• Fase de latencia prolongada: cuando ha durado más de 20 horas en la primigesta y 14 ó
más horas en la multípara.
Distocias de presentación: Alteraciones de la posición, presentación o variedad fetal que dificultan o
imposibilitan el parto normal.
Distocias de partes óseas: Alteración de la forma, dimensión o inclinación de la pelvis materna, que
dificulta o imposibilita el parto vaginal.
"
Distocia de partes blandas: Anormalidad de los tejidos blandos que participan en la labor de parto y
cuya disfunción anatómico - funcional dificulta el parto.
"
Distocias fetales. Se dividen en
• Por alteraciones fetales anatómicas: Hidrocefalia, anomalías abdominales
o
neurológicas, siameses.
• Desproporción feto-pélvica: surge de una diminución de la capacidad pélvica, de una
talla excesiva del feto o más a menudo de una combinación de ambas
• Distocia de hombros: Retención de los hombros después de la expulsión de la cabeza
fetal.
Clasificación CIE 10:
O64: Parto obstruido por malposición y anomalía de la presentación del feto
O65: Parto obstruido por anomalía pélvica materna
O66: Otros parto obstruido por causa fetal
25.3 Atención de embarazadas con distocia.
NIVEL DE
ATENCION
I
II
III
X X" X"
1. Factores de riesgo para distocia:
•
Feto macrosómico, malformaciones fetales, presentaciones anormales.
•
Antecedente de trauma, fractura o cirugía pélvica, lumbar o de las extremidades
inferiores, que han generado anomalías del anillo pélvico óseo.
•
Anormalidades de los tejidos blandos que obstruyen o dificultan la dilatación.
Ej.: tumores, tabiques, cicatrices, atresia, malformaciones genitales o
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"
"
•
extragenitales
Si durante el control prenatal se diagnosticaron por USG anomalías fetales
estructurales, aumento de los diámetros fetales secundarios a anomalías
abdominales o neurológicas
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•
•
•
•
•
•
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•
•
X
Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura, peso y talla materna.
Mida altura uterina: Descarte macrosomía fetal, polihidramnios, embarazo
múltiple.
Determine situación, presentación y posición fetal por maniobras de Leopold.
Ausculte FCF por un minuto, inmediatamente después de una contracción.
Evalúe si existe actividad uterina (Descarte distocia dinámica)
Realice tacto vaginal (en condiciones de asepsia y previo lavado de manos):
o Calcule puntaje de Bishop.
o Defina en qué etapa del trabajo de parto se encuentra (latencia o activa).
o Evalúe capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal:
! Si son proporcionales, utilice protocolo de atención del parto
normal.
!
Si NO son proporcionales, indique cesárea por desproporción
céfalo-pélvica, en las siguientes situaciones:
# Si se encuentran alteraciones de partes óseas que causen
obstrucción, reducción de los diámetros óseos de la pelvis o
asimetría de los mismos.
# Si existen anomalías de partes blandas que produzcan
obstrucción o sangrado.
# Si la presentación fetal es anormal
Por clínica: Ya descrito
Por exámenes de gabinete:
o Monitoreo fetal electrónico: Evidencias de anomalías de la dinámica
uterina y bienestar fetal
o Ultrasonografía:
! Determina el número de fetos
! Verifica la situación y presentación fetal
! Diagnostica anomalías fetales que causen distocia
! Permite calcular peso fetal estimado: Si es mayor de 4,000
gramos, diagnostica macrosomía fetal.
! Evalúa bienestar fetal
! Permite encontrar anormalidades estructurales: útero bicorne,
útero doble, fibromatosis, etc.
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I. Distocias de la primera etapa de la labor de partos
•
•
•
•
Fase latente prolongada
Fase activa prolongada
Detención de la fase activa
Descenso prolongado y detención del descenso
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"
"
Fase latente prolongada
Posibles causas:
o Falso trabajo de parto
o Analgesia obstétrica precoz
o Ansiedad
o Inmadurez cervical
Diagnóstico : Por clínica
o Primigesta: Fase de latencia de más de 20 horas de duración
o Multípara: Fase de latencia de 14 horas o más de duración
•
•
•
Manejo de acuerdo a cada caso:
! Determine puntaje de Bishop, si es menor o igual a 6 indicar
maduración cervical, si es mayor de 6 indicar conducción.
! Reposo en decúbito lateral.
! Sedación.
! Descarte contraindicación para inducción / Conducción del Trabajo de
Parto.
o
La fase latente prolongada no se asocia a incremento de la
morbimortalidad perinatal y no es indicación de cesárea.
X"
X"
X"
X"
X"
X"
X"
X"
Fase activa prolongada
•
•
•
Posibles causas:
o Falso trabajo de parto
o Disfunción uterina
o Sobredistensión uterina
o Relación feto-pélvica límite o desproporcionada
o Ruptura prematura de membranas
o Decúbito supino
o Anestesia o analgesia
Diagnóstico: Por clínica. Criterios:
o La dilatación del cuello uterino avanza a menos de un centímetro por hora.
o No ha habido progreso en la dilatación en las últimas dos horas.
o Hallazgos de fase activa prolongada:
! Contracciones uterinas irregulares e infrecuentes después de la fase
de latencia.
! Cuello uterino grueso y edematizado
! Cuello fibrosado posterior a cirugía cervical o trauma
Tratamiento:
o Reevalúe la relación feto-pélvica
o Evalúe actividad uterina en diez minutos.
o Descarte distocia de presentación.
o Inicie conducción con oxitocina si la actividad uterina es irregular.
o En la mujer primigesta, con embarazo de término y que la presentación no ha
encajado, se debe sospechar:
! Desproporción céfalo-pélvica
! Cordón corto
! Circular de cordón
! Placenta previa
o Si descarta desproporción céfalo-pélvica y:
! La paciente está ansiosa: Prescriba sedación.
! Hay globo vesical: Realice vaciamiento vesical
! Permita que la mujer deambule.
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"
"
!
!
!
o
Coloque a la paciente en decúbito lateral.
Prescriba hidratación.
Membranas estás íntegras, efectúe amniotomía después de los 5
centímetros.
Indique cesárea si:
! Existe
desproporción céfalo-pélvica (Hallazgos clínicos: Hay
moldeamiento de la cabeza fetal y la presentación está alta)
! No ha habido progreso de dilatación cervical y la paciente ha tenido
actividad uterina regular durante 4 horas, después de haber iniciado la
conducción evidenciado en el partograma.
Detención de la fase activa
•
Posibles causas:
o Desproporción céfalo-pélvica
o Posición occípito posterior persistente
o Posición occípito transverso .
o Deflexión de la cabeza fetal
o Contractilidad uterina deficiente
•
Diagnóstico: Por clínica.
o Hay aplanamiento de la curva por dos horas o más.
•
Manejo
o Evalúe actividad uterina en 10 minutos.
! Si existe buena contractilidad, indique cesárea.
! Si la contractilidad uterina es deficiente y las membranas ovulares
están íntegras:
# Realice amniotomía +
# Coloque a la paciente en decúbito lateral +
# Hidratación +
# Conducción del parto con oxitocina +
# Ausculte FCF cada 15 minutos o realice monitoreo fetal
electrónico, si cuenta con el recurso.
Re-evalúe a la paciente en 2 horas y, si el trabajo de parto continúa
detenido o prolongado, indique cesárea.
o Ante la presencia de líquido meconial espeso o hallazgos de compromiso del
bienestar fetal en el monitoreo fetal intraparto, indique cesárea.
Descenso prolongado y detencion del descenso
Posibles causas:
o Desproporción céfalo-pélvica
o Posición anómala de la cabeza fetal
o Anestesia regional
o Disfunción uterina hipotónica.
•
•
"
"
X"
X"
"
"
X"
X"
Tratamiento:
o Descarte desproporción céfalo-pélvica (DCP). Si hay signos de DCP, indique
cesárea.
o En ausencia de signos de DCP:
! Coloque a la paciente en decúbito lateral
! Realice vaciamiento vesical
! Hidratación con cristaloides
! Efectúe amniotomía si hay dilatación mayor o igual a cinco centímetros
#!'"
"
"
!
!
!
Indique conducción con oxitocina, si hay disfunción uterina hipotónica
Ausculte FCF cada quince minutos o realice
monitoreo fetal
electrónico intermitente, si cuenta con el recurso.
Re-evalúe a la paciente en dos horas y, si el descenso de la
presentación continúa detenido, indique cesárea.
II. Prolongación del segundo periodo
Posibles causas:
o Desproporción céfalo-pélvica.
o Mala posición de la cabeza fetal (OPP)
o Fatiga materna.
o Presencia de globo vesical
o Anestesia regional
o Disfunción uterina hipotónica.
• Tratamiento:
o
Si hay signos de DCP o el estado fetal está comprometido, realice cesárea.
o
Si hay globo vesical, cateterice.
o
Si hay disfunción uterina hipotónica, indique conducción con oxitocina.
o
Si hay anestesia regional, dirija a la paciente en el momento que tiene que
pujar.
o
Si hay mala posición de la cabeza fetal, coloque a la paciente en decúbito
dorsal con respaldo y oriéntela sobre la forma de pujar.
o
Ausculte la FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal electrónico
intermitente, si cuenta con el recurso.
o
Si después de una hora con FCF normal y sin meconio, realice cesárea.
•
X"
X"
X"
X"
X"
X"
X"
X"
III. Distocias fetales.
Causas:
o Presentación anormal,
o Malformaciones fetales y
o Macrosomía fetal
•
Distocias por anomalías de la posición de la cabeza fetal.
• Causas:
o Occipito posterior persistente
o Occipito transverso
Posición occípito posterior.
•
•
•
Causas:
o Pelvis antropoide o
o Pelvis androide
Diagnóstico: Por clínica
o El parto evoluciona lentamente.
o Las contracciones uterinas son de escasa calidad
o Se ha prolongado el período expulsivo y la contractilidad uterina es adecuada
o La pelvimetría clínica sugiere que la pelvis es antropoide o androide
o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal se encuentra en sentido antero-posterior,
con la fontanela menor en relación al sacro y la fontanela mayor en relación al
pubis materno.
Manejo:
o Descarte la existencia de desproporción céfalo-pélvica. Si existe, realice
#!("
"
"
o
cesárea
Si se descarta DCP, conducta:
! Hidratación
! Analgesia
! Conducción con oxitocina, si las contracciones uterinas son irregulares.
! Controle el descenso y la rotación de la cabeza fetal hasta el período
expulsivo. Permita la rotación interna espontánea a occípito anterior y la
expulsión espontánea. Realice episiotomía amplia si es necesaria.
! Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la
presentación, realice cesárea.
! Ausculte la frecuencia cardíaca fetal (FCF) cada quince minutos o realice
monitoreo fetal electrónico. Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no
está total dilatado, realice cesárea.
Posición occípito transversa.
•
Causas:
o Pelvis platipeloide,
o Estenosis pélvica.
o Excavación pelviana.
o Relajación del piso pélvico (Se observa en multíparas)
o Inercia uterina.
o Anestesia raquídea.
•
Diagnóstico: Por clínica
o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal ocupa el diámetro pélvico transverso,
encontrándose la fontanela menor y mayor en los lados opuestos de la pelvis.
Si existe cierto grado de deflexión de la cabeza fetal, el occipucio y la frente se
encuentran a la misma altura.
•
Manejo:
o Valorar la existencia de DCP. Si existe, realice cesárea.
o Si se descarta DCP, conducta:
!
Monitoreo fetal
!
Analgesia materna
!
Administración de oxitocina, si las contracciones uterinas son
irregulares
!
Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no está total dilatado, realice
cesárea
!
Vigile descenso y encajamiento de la presentación. Si no se produce el
encajamiento, realice cesárea.
!
Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la
presentación, realice cesárea.
X"
X"
X"
X"
X"
X"
Distocias por anomalías de la actitud de la cabeza fetal.
•
Causas:
o Presentación de sincipucio
o Presentación de cara
o Presentación de frente
Presentación de sincipucio.
•
Causas:
o
Desproporción céfalo-pélvica
#!)"
"
"
•
o
Parto pretérmino
o
Macrosomía fetal
o
Anencefalia
o
Encefalocele
o
Hipertrofia tiroidea fetal
o
Higroma quístico del cuello
o
Polihidramnios
o
Circular del cordón
o
Placenta previa
o
Tumor del segmento uterino inferior
o
Desplazamiento uterino asociado a multiparidad
Diagnóstico: Por clínica
o
Se observa prolongación del trabajo de parto.
o
La actividad uterina es insuficiente.
o
Hay retraso o detención de la dilatación cervical
o
Hay retraso o detención del descenso de la presentación.
o
Al tacto vaginal: Se palpa cabeza fetal en extensión a nivel del estrecho
superior de la pelvis.
Presentación de cara.
• Causas:
o
Desproporción céfalo-pélvica
o
Anomalías fetales de la cabeza y cuello
o
Parto pretérmino
o
Macrosomía fetal
o
Tumores del segmento uterino
o
Presentación de frente que se deflexiona durante el trabajo de parto.
• Diagnóstico diferencial:
o
Presentación podálica
o
Presentación compuesta
o
Anomalías fetales (Anencefalia)
• Diagnóstico:
o
Por clínica:
! Tacto vaginal: Se palpa mentón o boca fetal.
o
Exámenes de gabinete:
! Ultrasonografía, si no se cuenta con el recurso realice:
! Rayos X: Sirve para confirmar el diagnóstico.
• Manejo:
o
Realice cesárea si la sobrevida fetal es adecuada.
X"
X"
X"
X"
Presentación de frente.
• Diagnóstico:
Por clínica:
!
Tacto vaginal: El diámetro de la cabeza fetal presentado es el
mayor. Puede evolucionar a presentación de vértice o de cara.
o Exámenes de gabinete:
! Ultrasonografía, si no se cuenta con el recurso realice:
!
Rayos X: Sirve para confirmar el diagnóstico.
Manejo:
o Evaluar si existe desproporción céfalo-pélvica
o Si se descarta DCP, dar prueba de trabajo de parto.
o
•
#!*"
"
"
Distocias por anomalías de la presentación fetal.
Causas:
o Presentación podálica
o Presentación compuesta
o Presentación de hombro
•
X"
X"
X"
X"
X"
X"
Presentación compuesta.
Una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera
simultánea.
•
Causas:
o Parto pretérmino
o Feto pequeño o
o Feto muerto y macerado
•
Manejo:
o Parto vaginal con vigilancia estricta
o Si hay prolapso del brazo, realice cesárea.
Presentación de nalgas.
Las partes que se presentan son las nalgas o los pies.
• Tipos:
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•
•
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"
•
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Situaciòn transversa y presentación de hombro.
Se puede palpar el hombro o un brazo prolapsado.
• Causas:
o Parto pretérmino
o Feto pequeño
o Macrosomía fetal
• Manejo:
o Establezca el diagnóstico
o Indique cesárea
X"
X"
X"
X"
X"
X"
X"
X"
Distocia por exceso de volumen fetal.
• Causas:
! Macrosomía fetal
! Distocia de hombros
! Malformaciones fetales
Macrosomía fetal.
• Causas:
! Diabetes Mellitus
! Obesidad
! Embarazo prolongado
! Multiparidad
! Macrosómico previo
• Diagnóstico:
O Por clínica: Altura uterina por arriba de lo normal
O Ultrasonografía: Peso fetal " 4,000 gramos
• Complicaciones:
O Desproporción céfalo-pélvica
O Distocia de hombros
• Manejo:
o Cesárea.
Distocia de hombros.
•
•
•
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25.4 Flujograma.
DIST0CIAS FETALES
Presentación
anormal
En caso de:
Posición de
cabeza fetal
Actitud de
cabeza fetal
Occipito posterior
persistente Occipito trnasverso
NO
DCP
Presentación de
Sincipucio-cara
o frente. (confirmar con
Estudios de gabinete)
SI
De
frente
Presentación
anormal fetal
De
cara
- Hidratación
- Analgesia
- Conducción con oxitocina
- Controlar descenso, dilatación
y rotación de cabeza fetal según
Partograma
- Si no hay encajamiento
- cumple 1 hora de total
dilatada y no desciende
presentación
- hay alteración de FCF y cuello
no esta total dilatada
DCP
NO
SI
Prueba de trabajo
de parto
Anormal:
Mayor deflexión
o de cara
Cesárea
- Presentación podálica
mayor a 26 semanas
(entre 26 y 34 semanas
referir a tercer nivel)
- transversa o de
hombros
- presentación
compuesta con prolapso
de brazo
Confirmar con rayos X
compuesta sin
prolapso
de brazo
Parto vaginal con
vigilancia estricta
según
partograma.
Evolucion
Normal:
Flexión de la cabeza
Parto vaginal
224
"
26. Placenta previa.
26.1 Definición: Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, que puede cubrir o no el
orificio cervical interno.
26.2 Clasificación.
Clasificación clínica.
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•
•
•
•
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Clasificación CIE 10:
O44: Placenta previa
O44.0: Placenta previa sin hemorragia.
O44.1: Placenta previa con hemorragia.
NIVEL DE
ATENCIÓN
26.3 Atención de pacientes con placenta previa
1. Historia clínica: Paciente que consulta por:
•
Sangrado transvaginal de intensidad variable que generalmente no se
acompaña de dolor y se inicia sin causa aparente.
•
Historia de sangrado en embarazo actual.
I
II
III
x
x
x
x
x
x
Investigue condiciones asociadas:
•
Edad materna mayor de 35 años.
•
Gran multiparidad
•
Gestación múltiple.
•
Miomatosis uterina
•
Antecedente de placenta previa
•
Antecedente de acretismo placentario
•
Antecedente de cirugías uterinas previas
•
Antecedente de legrados uterinos a repetición
•
Antecedente de endometritis
•
Tabaquismo
2. Examen físico:
•
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3. Diagnóstico diferencial:
•
x
x
x
X
"x
Desprendimiento prematuro de placenta.
•
Ruptura uterina.
•
Amenaza de parto prematuro.
•
Lesiones de cérvix, vagina o vulva.
•
Hemorroides.
•
Hematuria.
Las embarazadas con hemorragia del segundo o tercer trimestre del embarazo
requieren una exploracion especializada para demostrar que la inserción de la
placenta es normotópica.
4. Refiera o ingrese al II ó III Nivel de atención.
x
5. Diagnóstico: Se realiza por:
•
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•
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6. Ingrese al II Nivel si cuenta con especialista las 24 horas del día, de lo
contrario referir al III Nivel.
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•
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•
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•
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•
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•
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X
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•
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•
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•
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•
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•
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•
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"
"
Diagnóstico diferencial sangramiento segundo y tercer trimestre.
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Características
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Hemorragia
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NA/.:4"1"7S:73;4"
Inicio de sangrado
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V3/@A1"
Color del sangrado
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_101"3/:8.4;:7"
_101"
Hipertensión
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b1"
b1"
Shock
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\\\"
-37A/7;:7""
Dolor
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b1"
^J"
Tono del útero
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Compromiso fetal
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"
26.4 Flujograma.
PLACENTA PREVIA
Sangrado
SI
Referencia a
Segundo Nivel
Manejo
intrahospitalario
por Ginecólogo
ESTABLE
CON SANGRADO LEVE
Control Prenatal
por Ginecologo/
Perinatologo
Estado
hemodinamico
Ingreso a labor de parto:
Reposo
Esteroides 24 – 34 semanas
Vigilancia estricta del bienestar
materno-fetal
Tocòlisis con Sulfato de magnesio si
hay actividad uterina
NO
INESTABLE
Finalización del
embarazo
inmediatamente.
Investigar
Acretismo
Referencia a
Tercer Nivel a
las 36 semanas
para Programar
Cesárea
Electiva
Al ceder cuadro agudo traslado a
hospitalización:
Reposo absoluto
Completar esquema de esteroides
Si no hay evidencia de sangrado
permitir reposo relativo
USG Investigar Acretismo
*Criterios de alta
-Paciente que ha permanecido
en reposo relativo sin sangrar
por 48 horas
-Fácil y rápido acceso a un
centro hospitalario
-Considerar riesgo social
*Si cumple criterios de alta:
Cita en 15 días con Ginecólogo/Perinatologo
Coordinar con ECOS-E seguimiento domiciliar
Reingresar a la 36 semanas para programar
Cesárea electiva en TERCER NIVEL
Paciente con Acretismo placentario Cesárea –
histerectomía ELECTIVA en Hospital de TERCER
NIVEL
Alta post parto
Control en Ecos especializado o UCSF en
una semana
230
"
27. Isoinmunización por factor Rh negativo y embarazo.
27.1 Definición.
Isoinmunización por factor Rh: Es un proceso de producción de anticuerpos específicos
contra el factor Rh (D) en una mujer Rh (-) que cursa con un embarazo de un feto Rh (+),
como resultado de la transfusión feto-materna de elementos sanguíneos, con características
antigénicas diferentes.
27.2 Clasificación CIE 10:
P55.0: Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh.
27.3 Atención de embarazada Rh (-)
NIVEL DE
ATENCIÓN
I
II
III
X
X
X
X
X
X
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X
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X
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•
o
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o
Muerte perinatal previa.
o
Transfusiones maternas previas
o
Icteria en recién nacido previo (con necesidad de fototerapia o
exsanguineo-transfusión)
o
Vacunación anti- D en embarazo previo o post-parto previo.
o
Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis,
cordocentesis)
Investigue Tipeo-Rh de la pareja y de los hijos previos.
•
•
X
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"
"
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X
"
Manejo de la embarazada sin isoinmunización Rh:
1. Diagnóstico:
•
2. Seguimiento:
•
•
X
X
X
"
Repetir toma de Coombs indirecto en la segunda mitad del embarazo (24-28
semanas)
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•
x
Por exámenes de laboratorio: Embarazada Rh (-) Du (-) con Coombs Indirecto
(-)
X" X
X
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W115O@"\;>837A:1"GcI,"
"
La inmunoprofilaxis depende de varios factores:
o
Estado inmunitario de la embarazada.
o
Eventos hemorrágicos durante el embarazo.
o
Realización de maniobras invasivas durante la gestación.
o
Disponibilidad de recursos.
"
"
"
•
Dosis: Gamma-Globulina anti-D 300 %gr IM. Cumplir preferiblemente dentro de
las primeras 72 horas post-evento; pero puede cumplirse en los 30 días "
posteriores al evento.
•
Indicaciones:
o
o
"
Aplicar a toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo
x x
de 28 a 32 semanas en los establecimientos de salud según |"
disponibilidad. Si se cumple en este periodo su vigencia será
de 3 meses.
Casos en los que se debe de cumplir la Inmunoglobulina anti D,
Sangramiento durante embarazo por:
!
Amenaza de aborto
!
Aborto
#$#"
"
"
"
"
o
!
Embarazo molar
!
Embarazo ectópico
!
Placenta previa sangrante
!
Maniobras invasivas (amniocentesis, versión cefálica
externa)
Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recién
nacido Rh (+) con Coombs directo (-). Mujer deberá vacunarse
aunque se esterilice.
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X
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5. Evacuación:
•
La interrupción del embarazo depende la condición fetal y de los
antecedentes obstétricos.
•
Recomendaciones:
o
o
o
o
Coordinar con Neonatología para que preparen equipo e insumos
para atención del recién nacido.
Deje sin pinzar el extremo del cordón umbilical próximo a la
placenta, permitiendo que la sangre salga libremente.
Tome muestra de sangre del cordón umbilical para determinar Grupo
sanguíneo, factor Rh, Coombs directo, Hemograma y nivel de
bilirrubina del recién nacido.
Evite maniobras de compresión del fondo uterino durante la expulsión
y el alumbramiento.
Manejo de la embarazada con isoinmunización Rh:
•
Seguimiento con exámenes de laboratorio y gabinete:
"
"
| ""
"
o Coombs indirecto
!
Si son " de 1:8, cuantifíquelas cada cuatro semanas.
!
El valor crítico es de 1:16.
!
Si son " 1:16, debe ser referida en el servicio de
Perinatología para su respectivo seguimiento.
La paciente isoinmunizada se considera una gestante de muy alto riesgo y por
tanto, debe ser sometida a un control riguroso de la condición fetal.
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"
"
Título
27.4 Flujograma.
Rh NEGATIVO
y embarazo
Referencia al
gineco-obstetra
Coombs
indirecto
Negativo
Control mensual con
Ginecólogo, Repetir coombs
indirecto entre las 28 y 32
semanas
Positivo
Referencia al
tercer nivel
Positivo
Entre
1:8 y 1:16
Coombs
indirecto
Cuantificar
aglutininas entre 24 y
28 semanas y repetir
cada 4 semanas
Negativo
Inmunoglobulina si
cuenta con el recurso o
hay factores de riesgo
Cuantificacion de
aglutininas
Parto
espontaneo en
segundo nivel
Coombs
indirecto
Negativo
Recién nacido Rh
positivo y coombs
directo negativo:
Cumplir
inmunoglobulina
en las primeras 72
hrs post parto
Cumplir
inmunoglobulina
en las primeras
72 hrs post
parto
Mayor de
1:16
Atención de parto en
tercer nivel
Cuantificación
de aglutininas
Menor de
1:16
Mayor de
1:16
Menor de
1:16
Positivo
Mayor de
1:16
No cumplir
inmunoglobulina
y brindar
consejería en
riesgo
reproductivo
Cuantificacion de
aglutininas
Espectrofotometria y
Doppler de arteria
cerebral media y/o
cordocentesis
Manejo según curva de
espectrofotometria o
hematocrito fetal
Si recién nacido RH positivo y
coombs directo negativo,
vacunación con
inmunoglobulina anti RH en
las primeras 72 hrs
Repetir aglutininas 12
semanas post parto
Fase
Atención post parto
según norma
234
"
28. Sífilis materna y embarazo.
28.1 Definición de caso de sífilis materna (OMS/OPS): “Toda mujer embarazada, puérpera o con
aborto reciente con evidencia clínica de la enfermedad (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis
secundaria) o prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no-treponémica positiva
o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la vigésima semana de gestación y
como mínimo 30 días antes del parto) para sífilis, durante la presente gestación”.
28.2 Generalidades.
La sífilis puede transmitirse de la madre al feto hasta 4 años después de la infección materna original
cuando no ha recibido tratamiento. La sífilis congénita se produce luego de una infección
transplacentaria por Treponema pallidum. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la
octava o novena semanas de la gestación. Sólo después de la semana dieciséis de gestación el feto
es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infección.
28.3 Clasificación CIE-10:
O 98.1: Sífilis complicando un embarazo
A50: Sífilis Congénita
NIVEL DE
ATENCIÓN
28.4 Atención de pacientes con sífilis materna.
I
II
Embarazada que acusa presencia de úlcera genital.
III
"
1. Inicie o complete la historia clínica perinatal.
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S""
5. Si Campo Oscuro es (+), es un caso de sífilis materna. Cumpla el tratamiento si no lo
ha hecho
S"
"S"
6. Brinde consejería sobre formas de prevención de la sífilis y otras ITS- VIH, necesidad
de cumplir el tratamiento para disminuir las complicaciones y asegurar el tratamiento
de su(s) pareja(s).
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"S"
•
•
•
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3. Diagnóstico diferencial: con ITS que cursan con lesión ulcerativa: Herpes, chancro
blando.
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"
"
"
S"
S""
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S"
"S"
7. Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) de la mujer para toma de RPR O VDRL
tratamiento.
y
"
Embarazada con resultado del RPR o VDRL reactivo indicado en primera visita.
S" S"
S"
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V7;E4:J;8A4"#,%"58..1;7@"9\"\L"A4>4"@754;4"e"$,"
""
S"
1. Realice las actividades correspondientes según la historia clínica perinatal: Toma de
signos vitales, peso, talla; evaluación obstétrica: AU, FCF. Evaluación de genitales
externos y examen vaginal con espéculo.
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5. Si RPR o VDRL es " 1:8 y paciente es alérgica a la Penicilina, refiera al III Nivel para
desensibilización oral de la Penicilina. Ver tabla 1.
S" S"
S"
6. Brinde consejería sobre formas de prevención de la sífilis y otras ITS. Recomiende el
uso del preservativo, la fidelidad en la pareja o la abstinencia sexual. Informe sobre
las complicaciones de la sífilis congénita.
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(, _7B8734" 4" .4G@I" F43704G@I" @7S/4.G7@I" >7" .4" 5/073" F434" :154" >7" _X_" N" MY_`" K" S" S"
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Indicaciones especiales para toma de RPR o VDRL.
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El Campo Oscuro (-) no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos
treponemas en la lesión sifilítica, dependiendo de su tiempo de evolución y de la administración de
tratamientos previos.
Protocolo de desensibilización oral a la penicilina.
La cantidad específica de Penicilina se diluye en 30 cc de agua y luego se administra vía oral. Dosis
acumulada: 1.3 millones de UI.
La desensibilización oral es más segura que la parenteral. Siempre debe realizarse en el hospital por
si se presentan casos de alergia( anafilaxia) . El Intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Tiempo
requerido para la desensibilización: 3 horas con 45 minutos.
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Concentración
Mililitros (ml)
Unidades (UI)
Dosis
Acumulativa (UI)
( UI / ml)
1
1,000
0.1
100
100
2
1,000
0.2
200
300
3
1,000
0.4
400
700
4
1,000
0.8
800
1,500
5
1,000
1.6
1,600
3,100
6
1,000
3.2
3,200
6,300
7
1,000
6.4
6,400
12,700
8
10,000
1.2
12,000
24,700
9
10,000
2.4
24,000
48,700
10
10,000
4.8
48,000
96,700
11
80,000
1.0
80,000
176,700
12
80,000
2.0
160,000
336,700
13
80,000
4.0
320,000
656,700
14
80,000
8.0
640,000
1,296,700
Fuente: OPS. “Iniciativa Regional para la Eliminación de la Transmisión Materno-infantil del VIH y la Sífilis
Congénita en América Latina y el Caribe”. 2005.
"
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28.5 Flujograma.
Sífilis en el embarazo
Reactivo
Menor de
1:8
Reactivo
mayor o igual
1:8
VDRL o RPR
- Descartar:
HIV, enfermedades
autoinmunes,
tuberculosis,
mononucleosis, sifilis
antigua ya tratada
Repetir prueba no
treponemica a las 4
semanas
Resultado de
prueba
Mayor o
igual de 1:8
Menor
de 1:8
-Prueba treponemica
(FTA-ABS)
-Tratamiento:
Penicilina benzatinica 2.4
millones UI intramuscular
cada semana numero de
3. Si es alergica a
penicilina, referir a tercer
nivel para protocolo de
desensibilizacion
-Consejería
-Tratamiento a pareja
-Continuar control
prenatal
-USG para crecimiento y
desarrollo fetal
-Repetir prueba no
treponemica tres meses
post tratamiento
Repetir en
tercer trimestre
Títulos en
descenso
Continuar sus controles
en ECO especializado
Resultado de
prueba
Títulos en
ascenso
-Repetir tratamiento
-Referir a segundo
nivel
-En caso de
complicaciones
materno – fetales,
referir a tercer nivel
239
"
"
#%+"
"
"
VII. BIBLIOGRAFÍA.
"
Bibliografía ginecología."
!, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 10th edition; Gibbs, Ronald S.; Karl and, Beth Y.;
Haney, Arthur F.; Niggards, Ingrid E.; 2008."
#, Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al (2007). «Prevalencia de la infección a VPH
entre mujeres de EE. UU.». JAMA 297 (8): pp. 813-9. doi:10.1001/jama.297.8.813. PMID
17327523. "
$, Hillard Weinstock, Stuart Berman and Willard Cates, Jr. (January/February 2004).
«Sexually Transmitted Diseases Among American Youth: Incidence and Prevalence
Estimates,
2000».
Perspectives
doi:10.1363/3600604.
on
Sexual
and
Reproductive
PMID
Health
(1):
14982671.
http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3600604.html."
%, New England J Med 2008; 359:1136-42. Dr. David L. Olive. Gonadotropin- Real easing
Hormone Agonists for Endometriosis."
&, Novak, Tratado de Ginecología 13er edición paginas 757-788."
', Pérez Agudelo. Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Revisión
sistemática. 2007 revista médica, enero, año /volumen 15, numero 001. Revista.med
umng.edu.co"
(, Schiffman M, Castle PE (August 2003). «Human papillomavirus: epidemiology and public
health». Archives of Pathology & Laboratory Medicine 127 (8):
12873163.
pp. 930–4. PMID
http://journals.allenpress.com/jrnlserv/?request=get-abstract&issn=0003-
9985&volumen=127&page=930. "
), Speroff, León, Fritz, Marc A, Anovulación y poliquistosis ovárica. Endocrinología
Ginecológica Clínica e Infertilidad. (6ª edición en español) Lippincott Williams & Wilkins.
2006: 465-498."
#%!"
"
"
Bibliografía obstetricia."
"
1. Botero, J. Jubis, A. Henao, G. “Obstetricia y Ginecología”. Sexta Edición. Colombia.
1999. "
2. Cabero Roura, L. “Riesgo Elevado Obstétrico”. Editorial Masson. España. "
3. Carrera, JM. Mallafré,J. Serra, B. “Protocolos de obstetricia y medicina perinatal”. Cuarta
edición. 2006. "
4. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP
/SMR). “Guías
para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido
Focalizadas en APS”. 2009. "
5. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP
/SMR). “Guías para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Focalizadas
en APS”. 2010. "
6. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP
/SMR) DE OPS. “Iniciativa Regional para la Eliminación de la Transmisión Maternoinfantil del VIH y la Sífilis Congénita en América Latina y el Caribe”. Montevideo,
Uruguay. 2007. "
7. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP
/SMR) DE OPS. “Infecciones Perinatales Transmitidas de la Madre a su Hijo”. Uruguay.
2010. "
8. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP
/SMR) de OPS. “Guía Clínica para la Eliminación de la Transmisión Materno-infantil del
VIH y la Sífilis Congénita en América Latina y el Caribe”. Montevideo, Uruguay, 2010. "
9. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP
/SMR) de OPS. "
10. Cifuentes, R. “Urgencias en Obstetricia”. Edición Internacional. Colombia. 2006. "
11. Cifuentes, R. “Alto Riesgo Obstétrico” Segunda Edición. Colombia, 2007. "
"
12. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. Boletín 12. Enero 2010."
"
13. Cunningham, F. Leveno, K. “Obstetrica de Williams”. Vigésimo Tercera Edición.
Editorial Mc Graw Hill Interamericana, Estados Unidos. 2009. "
#%#"
"
"
14. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. “Principios de Medicina Interna de Harrison”.
17ª edición. Editorial McGraw-Hill. 2008 "
15. Fiorelli. “Complicaciones Médicas en el Embarazo”. Capítulo 19. Tabla 19.1:
Clasificación Modificada de White de la Diabetes y Embarazo” "
16. Fortner, K. Szymanski, L. “The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics”.
Tercera Edición. Editorial Lippincott-Williams y Wilkins. Estados Unidos. 2007. "
17. Foley, M. Strong, T. “Cuidados Intensivos en Obstetricia”. Editorial Médica
Panamericana. Argentina, 2000. "
18. Fredeickson, H. “Secretos de Ginecología”. Segunda Edición. Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, Estados Unidos. "
!*, Gabbe, S. Niebyl, J. “Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies”. Quinta Edición.
Editorial Mosby Elsevier. 2007."
20. Gibbs, R. Karlan, B. “Danforth's Obstetrics and Gynecology”: Décima Edición. Editorial
Lippincott-Williams y Wilkins. Estados Unidos. 2008. "
21. Ministerio de Salud de Nicaragua. “Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir
la Mortalidad Neonatal”. 2008. "
22. Ministerio de Salud Pública de Ecuador. “Norma y Protocolo Materno”. 2008. "
23. MSPAS. “Guía Técnica de Atención de Infecciones de Transmisión Sexual”. 2006. "
24. MSPAS. “Guías Clínicas de Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas en el
Segundo Nivel de Atención”. 2006. "
25. MSPAS. “Guías Clínicas de Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas en el
Tercer Nivel de Atención”. 2004. "
26. MSPAS. “Lineamientos Actualizados para el Manejo de Casos de Dengue”. 2010. "
27. OPS. “AIEPI Neonatal. Intervenciones Basadas en Evidencia”. 2009. "
28. OPS / OMS. “IMPAC. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto. Guía
para Obstetrices y médicos”. 2002. "
"
29. OPS / OMS. “Más Allá de las Cifras: Revisión de las Muertes Maternas y las
Complicaciones del Embarazo para hacer la Maternidad más Segura”. 2009. "
30. OPS / OMS. “Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2”. 2008. "
#%$"
"
"
31. SEGO. Grupo de Trabajo Sobre Asistencia a las Complicaciones Médicas y
Quirúrgicas del Embarazo de la Seccion de Medicina Perinatal. “Asistencia a las
Complicaciones Médicas y Quirúrgicas del Embarazo”. 2008. "
32. Saubrei, E. Khan, N. Nolan, R. “Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia”. Mc Graw Hill
Interamericana. 1998. "
33. Speroff, M. Fritz, M. “Endocrinología, Ginecología Clínica y Esterilidad. Segunda
Edición en español. 2008. "
34. Sweet, Gibbs. “Infectius Diseases of the Female Tract”: Editorial Williams y Wilkins.
Estados Unidos. 2002. "
#%%"
"
"
El documento “Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia” ha sido posible gracias al apoyo de
USAID. Se terminó de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de febrero de 2012. El
tiraje consta de 1,000 ejemplares.
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