FORMATO DE ACTUALIZACION DEL DOCENTE AFILIADO At FONDO NAC¡ONAI DE
PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
Fecha de Diligenciamiento
(MM/DD/AA4AI /
/
Datos Personales Docente:
Primer Apellido.
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Estado civil: casado
l-l
Tipo de ldentificaciónt cc
unión
Librel-l
l-l
cE
n
separado
l*l
Divorciadol-l viudo
l-l
Número de ldentificación:
Lugar y fecha de expedición:
{MM/DD/MAA)
_/_l
Sexo M
Fecha Nacimiento (MM/DD/AAAA)
-/-
l-l
F
E
Município
Lugar de Nacimiento: Departamento
Datos de Contacto Docente:
Dirección:
Ba
rrio:
Municipio:
Departamento:
Zona de Reside ncia: Rural
l*l
Urbana
I
Teléfono Fijo
Celular
Correo electrónico
(En caso de no tener correo electrónico diligenciar el cor¡eo del establec¡miento educativo o el de un familiar)
fg*=**g
ifidunrevisorai
PRocEsoDE5EtEcoóNPÚBLlcALPFNPsM-03-2o11i.---r
INFoRMAc!ó¡u LnsoRaL
Últ¡mo nivel educativo aprobado
Fecha de vinculación: (MM/DD/MM)
__J___J
Entidad Territorial
Establecimiento Educativo
Zona que
atiende
I lZona Urbana
2
Zona rural
Departamento del Establecimiento Educativo
Munícipio del Establecimiento Educaiivo
Sitio de de Atención
Firma del Docente
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DE sELEccróN púBucA
ifiduprevisora;1j
,hFr,ñ.r.
LpFNpsM-03-2011
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