PRIM.GUIA 30/5/07 17:31 Página 1 A Z Guía de Tratamientos Dermatológicos Dr. A. Macaya Pascual Médico Adjunto. Servicio de Dermatología Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Guía de tratamientos dermatológicos PRIM.GUIA 30/5/07 17:31 Página 2 A Z © De los textos: los autores Coordinación editorial: Jarpyo Editores Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid e-mail: [email protected] www.jarpyo.es Patrocinado por: ISBN: 978-84-96549-47-0 Depósito Legal: Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Dedicado a Nuria, María, Clara, Teresa y Helena Guía de tratamientos dermatológicos PRIM.GUIA 31/5/07 10:46 Página 3 A Z Presentación E sta tercera edición de la Guía de Tratamientos ha sido notablemente renovada en su forma y en su contenido. La ilusión de poder ofrecerla a muchos compañeros dermatólogos también es nueva y mayor. Sin embargo, el sentimiento que predomina en mí, y que ya tuve con la primera edición, es de cierto pudor, casi de vergüenza. Primero porque soy heredero de unos conocimientos que otros me han transmitido (Dres Peyrí, Bordas, Servitje, Marcoval, Jucglà y Notario) y que aquí hago públicos como si fueran míos. Sirva esta presentación como reconocimiento hacia ellos. Segundo, porque con la velocidad a la que se de-sarrolla la Medicina en general y la Dermatología en particular, el día en que los lectores abran las páginas de esta Guía, una parte de lo que dice puede que haya sido desmentido por nuevos descubrimientos. Tercero, porque también soy consciente de que la corriente actual predominante busca conocimientos basados en la “Evidencia” concebida como “demostración” de hipótesis mediante ensayos clínicos que cumplan determinados requisitos que aseguren su calidad metodológica y la validez de sus resultados. Yo mismo fui invitado gentilmente por el Dr. Urbà González-Castro a formar parte del intento del grupo Cochrane de estudiar la “evidencia” existente en el tratamiento de la Leishmaniasis muco-cutánea. Nuestros esfuerzos han sido vanos. Hoy por hoy no existe “evidencia” adecuada para los tratamientos que se usan para esa enfermedad. Por eso cuando en Cuzco he atendido 5-6 casos diarios de pacientes deformados, afónicos y caquécticos por la Leishmaniasis, he necesitado recurrir a los consejos de otros médicos y a publicaciones sin el rigor deseable. Por otro lado, hay que explicar que esta Guía simplemente nació ante la propuesta del laboratorio MSD de editar lo que no era sino mi “libreta de residente” actualizada con las conclusiones más importantes de los artículos que mensualmente leo. Mi agradecimiento también, por lo tanto, para MSD. Finalizo recomendando a todos los dermatólogos que contrasten todo lo que aquí puedan leer con las opiniones de otros dermatólogos y con la literatura científica. Antonio Macaya Pascual Barcelona, 20 de abril de 2007. Guía de tratamientos dermatológicos PRIM.GUIA 31/5/07 11:19 Página 4 A Z A Acantoma fisurado Acné Acrocianosis Acrodermatitis enteropática Acroqueratoelastoidosis Aftas orales Alopecia androgenética Alopecia areata Amebiasis Angiomas Angioqueratoma corporis Angiosarcoma cuero cabelludo Ascaris Atopia B Balanitis Behçet Blastomicosis Bowen C Cabello en anagen suelto Cabellos secos Candidiasis Capilaritis purpúrica Carbunco Carcinoma basocelular Celulitis Celulitis disecante del cuero cabelludo Condilomas acuminados Condrodermatosis nodular del hélix Costra láctea Índice Cromoblastomicosis Chancroide D Darier Delusio parasitorum Dermatitis actínica crónica Dermatitis del pañal Dermatitis irritativa del ama de casa Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis Dermatitis superficial descamativa Dermatofibrosarcoma protuberans Dermatomiositis Dermatosis neutrofílicas Dermatosis plantar juvenil Disestesia cuero cabelludo Dracunculosis E Eccemas Eccema de contacto Eccema dishidrótico Eccema microbiano Efluvio telógeno crónico Elastosis perforante Epidermodisplasia verruciforme Epidermiolisis ampollosa Erisipeloide Eritema anular eosinofílico Eritema discrómico persistans Eritema multiforme Eritema nodoso Eritrocianosis Eritema tóxico del recien nacido 31/5/07 Guía de tratamientos dermatológicos PRIM.GUIA 11:19 Página 5 A Z Eritromelanosis Eritroplasia de Queyrat Eritrasma Eritromelalgia Erupción polimorfa lumínica Erupción polimorfa embarazo Esclerodermia Escorbuto Esporotricosis Estrías F Faeohifomicosis Fenómeno Raynaud Fibromatosis plantar Filariasis Fisura anal Fisura de talones Fiegel Foliculitis Foliculitis eosinofílica Foliculitis pustulosa eosinofílica Fotoprotectores solares Fox-Fordyce G Gingivoestomatitis herpética Glositis romboidal y lengua negra Glosodinia Gnathostomiasis Gonorrea y gonococia Granuloma anular Granuloma facial Granuloma inguinal Granuloma de las piscinas Granulosis rubra Grietas pezón H Heloma blando Herpes simple Herpes simple genital Herpes zóster Hidroa vacciniforme Hidrocistomas ecrinos Hidrosadenitis supurativa Hiperhidrosis Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Hiperpigmentación párpados Hiperplasia sebácea Hirsutismo I Ictiosis Incontinencia pigmenti Infiltrado linfocítico de Jessner Intertrigo K Kawasaki L Larva currens Larva migrans cutáneo Leishmaniasis Lentigos solares Lepra Linfogranuloma venéreo Lipoma Liquen amiloide Guía de tratamientos dermatológicos PRIM.GUIA 31/5/07 11:42 Página 6 A Z Liquen escleroatrófico Liquen plano Lobomicosis Lupus discoide M Máculas café con leche Mastocitosis Melanoma maligno Melasma Miasis Micetoma Micosis Millium coloide Miofibromatosis Molluscum contagiosum Moniletrix Mobihan Mordeduras y picaduras N Necrobiosis lipoídica Neurodermitis NEVIL Nevus melanocíticos Notalgia parestésica O Onicodistrofias Oncocercosis Orzuelo Oxiuros P Paraqueratosis axilar Patomimias Pediculus Pénfigo Perniosis Piel escalada estafilocócica Piedra blanca Piedra Negra Piel senil Pezón invertido Pili canaliculi Pioderma gangrenoso Piodermitis Pitiriasis alba Pitiriasis liquenoide Pitiriasis rosada de Gibert Pitiriasis versicolor Policondritis recidivante Porfirias Protoporfiria eritropoyética Poroqueratosis Prurito Prurigo nodular Pseudo-foliculitis Pseudomona “hot foot” Pseudo-quiste auricular Pseudo-xantoma elástico Psicodermatosis Psoriasis Pterigium inversum unguis Pustulosis aguda Pustulosis palmoplantares Q Queilitis angular Queilitis glandular 31/5/07 Guía de tratamientos dermatológicos PRIM.GUIA 11:19 Página 7 A Z Queilitis granulomatosa Queloides y cicatrices Quemaduras Queratolisis plantar sulcatum Queratoma actínicos Queratomas seborreicos Queratosis artefacta Queratosis liquenoide benigna Queratosis pilar Quiste mucoide R U Úlcera eosinofilica de la mucosa oral Úlceras venosas Uñas amarillas Uretritis Urticaria V Reticulohistiocitosis multicéntrica Rosácea y dermatitis perioral Rosácea-seborrea S Sarcoidosis Sarcoma de Kaposi Sarna Sifilis Siringomas Sudamina Stucco queratosis T Toxicodermias Tricorrexi Nodosa Tricostasis espinulosa Tricotilomanía Tungiasis Vaginitis Varicela Varices Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis livedoide Vasculitis nodular Vasculitis urticariforme Verruga vulgar Vitiligo Vulvodinia X Xantomas Xerosis Z Zigomicosis GLOSARIO DE TERMINOS 3/7/07 09:03 Página 13 A ■ Acantoma fisurado Eliminar factores de presión local. ■ Acné Creo que el acné es el paradigma de enfermedad en la que el tratamiento de elección no puede ser sino fruto de un acuerdo o "pacto terapéutico" entre dermatólogo y paciente. Nos vamos a encontrar con chicos despreocupados que sólo acuden a la consulta forzados ante la insistencia de la madre. Para ese paciente probablemente el tratamiento con isotretinoína oral es un problema mayor al propio acné. El caso opuesto sería el de la paciente con un acné leve, pero que está bien informada de la eficacia de los diferentes tratamientos y que muchas veces ha probado ya varias tandas de tratamiento con tetraciclinas y/o tratamientos con antiandrógenos. En este caso la paciente recibirá tarde o temprano un tratamiento con isotretinoína. En definitiva, conviene explicar al paciente que hay tres intensidades de tratamiento y que se obtienen tres resultados diferentes con cada uno, pero también con riesgos superiores: 1) Tratamientos tópicos. 2) Antibióticos por vía oral o antiandrógenos (con o sin tratamiento tópico añadido). 3) Isotretinoína. 1) TRATAMIENTOS TÓPICOS • Jabones limpiadores: Simplemente se recomiendan como medida de higiene diaria. - Tensoderm jabón líquido. - Acniben Rx emulsión limpiadora (sodium cocoyl). - Lutsine Bactopur. Guía de tratamientos dermatológicos A 13 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 14 09:03 Página 14 - Gel limpiador Babé. Lysanel gel limpiador. Exfoliac gel limpiador espumoso. Gel purificante Roc. Cetaphil loción limpiadora y pan. Sebumlaude gel. Ciclopiroxolamina 1%, bisabolol, complejo seborregulador. - Acnaveen bar. - Effaclar gel espumante purificante y Effaclar Mousse purificante. - Clarifex purificante (clorhexidina 4%, quaternium 15, alcohol diclorobencílico, sorbitol, AL) y scrub. - Desulpir azufrado Unipharma: Azufre y piritiona de zinc. Es un champú pero puede usarse como jabón facial. - Keracnyl gel moussant purifiant (Ducray). - Gel dermatológico limpiador Hyfac plus. - Sato detergente líquido y sólido. - D-Seb detergente (clorhexidina 4%, sorbitol, AL). - Equation gel (clorhexidina 0,1% y triclosan 0,15%). - Bóreade crema lavante. - Germisdin higiene facial, espuma de 125 ml con acnacidol, zincidone, triclosan, bronopol, glicólico, trimetilglicina, glicerina y alcohol diclorobencílico. - Sébium gel moussant (200 ml) y Sébium Gel exfoliante es un scrubb con esferas de polietileno, ácido glicólico al 5% y ácido salicílico al 1,5%. - Hyséac loción limpiadora e Hyséac gel limpiador suave. - Pulcral gel facial y scrub. Pulcral solución y solución spray (solución acuosa de limpieza cutánea) Ver Sebacua y Bioderma Sébium H2O en “dermatitis seborreica”. Son soluciones líquidas micelares para las pieles grasas que se pueden dejar aplicadas sobre la piel. • Productos de parafarmacia: Son tratamientos bien tolerados, útiles en acnés leves. Contienen sobre todo 3/7/07 09:03 Página 15 queratolíticos por lo que son útiles en acnés comedonianos, y en cambio no lo son en acnés de predominio pustuloso. Cabe considerarlos además en mujeres con pieles sensibles que toleran poco otros tipos de tratamientos tópicos. Además se pueden dar para suplir las cremas hidratantes faciales que muchas veces empeoran el acné. Muchas mujeres ven anormal salir de casa "sin ponerse nada". - Neostrata gel Forte Salicílico AHA con glicólico y salicílico al 15 y al 2% respectivamente. - Neostrata gel Forte AHA sólo con glicólico al 15%. - Factor 4 Lutsine: Con ácido undecilénico al 1%, palmitato de vitamina A (3.000 UI/g), ácido glicirrético al 2% y Byolisat Hafnia. Produce un efecto mate. - Kerafnia crema tratante con Byolisat Hafnia, palmitato de retinil, Buxus chinensis, acetato de tocoferol. - Kerafnia R con ácido glicólico, tocoferol, extracto de Hafnia, palmitato de retinol. - Bactostop: Para lesiones de tipo inflamatorio (con acnacidol 1%, Biolysat Hafnia 0,02%, acrilato con polímero 2%, talco 2%, derivado del AS y del undecilénico 2%). - Bioderma Sébium AKN con fluidactiv, ésteres de AHA 12%, salicílico al 2%, gluconato de zinc 3% y enoxolona y ginkgo biloba. - Lysanel crema tratante querato seborreguladora (alfa y beta hidroxiácidos 18%: Ácido láctico, glicólico y salicílico), poliamida 2% azelaico 1,5% y sales de cinc 0,5%. También en loción activa y en crema matizadora. - Neoceuticals solución 50 ml y spot gel (AS, vit. A, cítrico, tartárico…). - Exfoliac crema 10 (AG 6%, ésteres AHA 7%, gluconato de zinc, bisabolol); 15 (AG 8,5%, láctico, málico, salicílico, ésteres AHA 11%, lactato de zinc, bisabolol) y loción (AHA 12,25%, BHA, glicerol, sal de zinc, bisabolol). - Keracnyl crema (Ducray) con AG 10%, AS, AL, Zn… A Guía de tratamientos dermatológicos A 15 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 16 09:03 Página 16 - Effaclar K (La Roche Posay): Agua termal, pidolato de zinc, AS, glicacil, éster ác. málico y lipohidroxiácido. 30 ml. - Effaclar A.I. (La Roche Posay) es un corrector localizado para pústulas (agua termal, ciacinamida, octopirox-glicacil) 15 ml. - Avène Cleanance K (AL 2, AG 6, AS 0,1, gluconato de zinc…) emulsión, emulsión coloreada. - Hyfac plus cuidado queratolítico (AG 6, AHA, piroctona olamina). - Boréade emulsión matizante normal o color con ésteres de ácido málico (AHA 10%), PO y pidolato de zinc y vitamina B6. Bóreade cuidado alisante tiene ésteres de ácido málico (AHA 7%), ácido salicílico, polvos matizantes y vitamina C estabilizada. - Boréade 12 exfoliante fuerte con glicólico al 10% y láctico al 2%. - Équation e. patch gel con AS 0,2%, triclosan 0,3% y clorhexidina 0,1% para aplicación local sobre cada lesión por la noche. Forma un "parche" que desinflama la lesión y se retira por la noche. - Equation emulsión tratante AS 0,1%, glicirretínico 0,05%, triclosán 0,1% y clorhexidina 0,1%. - Sato crema, gel y compacto. - Hyséac soin active Uriage (sebosomas de epilobio, piroctona olamina, fitoesfingosina, agente matificante, complejo AHA’s). Como hidratante para pieles grasas Hyséac emulsión Hydra matifiante. - Anagras Hidratante 50 ml, Anagras Bioazufre (con vitamina A, bioazufre al 2%) y Anagras Hidratante Solar (con FPS 15). Son más bien cremas hidratantes sin tacto residual seco. • Peróxido de benzoilo (PB): Es un antioxidante industrial (blanqueador de harinas y de aceites comestibles). Se aplica una o dos veces al día en función de la tolerancia. Las concentraciones superiores al 4% no han demostrado mayor eficacia. Efectos secundarios: Dermatitis de contacto (2%), 3/7/07 09:03 Página 17 quemazón al aplicarlo (menor si se aplica a los 15 minutos de haberse lavado), blanqueado de la ropa y cabello. Es importante advertir de esto último al paciente, pues puede desteñir la ropa de cama si se aplica la crema justo antes de acostarse. El PB es degradado por la cisteína de la piel. Los radicales libres liberados son proteolíticos. Reduce 50% ácidos grasos libres, y el 90% de bacterias. No es comedolítico. Seguro durante el embarazo. - Solucel crema al 4% (40 g). - Peroxiben plus gel 2,5% (30 g), 5% (60 g), 10% (60 g); - Peroxiben plus color gel 5% (30 g). - Panoxyl gel al 5% (40 g) y 10% (40 g). - Oxiderma mismas presentaciones. - Clearamed crema 5% y al 10% 20 g. Para lavados como si fuese un jabón con: Peroxiben limpiador 5 o 10%; Oxiderma 5 Wash: 100 g (humedecer, lavar la piel durante 5 minutos dejando 10 minutos más, aclarar). • Ácido azelaico: Ácido alifático dicarboxílico saturado de cadena recta producido por omega-oxidación por el organismo (se halla, por ejemplo, en la orina humana) y por P. Ovale. También se encuentra en los granos de cereales, sobre todo el trigo. Tiene acción comedolítica, normaliza e inhibe la queratinización folicular, es antimicrobiano frente a P. Acnes, antiseborreico (inhibe la 5 alfa-reductasa), es antifúngico y despigmentante (inhibe tirosinasa, PAR2 y tiorredoxina reductasa). Se usa al 15-20%. Puede ser irritante y el efecto es más lento que los retinoides y el PB (es importante advertir que no empieza a actuar hasta las 2 semanas). Empezar por una aplicación diaria y si se tolera aumentar a dos. Sin embargo, tiene ventajas: no es teratogénico, no mutagénico (se puede usar en embarazadas); no sensibilizante; no fotosensibilizante ni fototóxico; no hay problemas derivados de resistencias bacterianas. No produce hipopigmentación porque sólo actúa en melanocitos anómalos, no en normales. A Guía de tratamientos dermatológicos A 17 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 18 09:03 Página 18 Comercializada al 20%: - Skinoren crema 30 g. - Zeliderm crema 30 g. - Zaic 20 crema plus (también en polvos compactos superlight, light, medium; cover cream; color cream; gel scrub). - Al 15% en gel: Finacea. Su indicación aprobada es la rosácea, pero la molécula también es activa en el acné. - Al 5% en Azelac 5% loción 100 ml (con AS 2%; es una loción corporal de 100 ml con base alcohólica más apropiada para acnés y problemas relacionados leves y extensos). - Azelac gel hidratante y Azelac crema hidratante 50 ml con azeloglicina al 3% (glicina y ácido azeloico), Silybum marinum, fitoesfingosina, pigmentos de interferencia y vitamina E. • Antibióticos tópicos: En acnés leves para tratamiento de las pústulas. Se aplican dos veces al día. - Eritromicina al 2% (reembolsable S.S.): - Deripil solución 70 ml y gel 70 g. - Lederpax toallitas 60. - Loderm solución y gel de 70 g. - Eridosis 60 toallitas. - Euskin solución al 2% 70 ml. - Pantodrin solución al 2%. - Eritromicina 4% (Zineryt: Eritromicina al 4% + acetato de zinc dihidrato; 30 g y 70 ml). - Clindamicina 1% (Dalacin sol. 30 ml, Clinwas gel y sol. 30 ml). - Próximamente dispondremos de Duac gel, con peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1%. Se trata de un gel que se aplica una sola vez al día. - Zindaclin gel 30 g tiene además acetato de zinc 5%, una sola aplicación al día. - Nadifloxacino al 1% (Nadixa crema 30 g) dos aplicaciones al día. Las resistencias a eritro y clindamicina son cruzadas y también para posibles tratamientos vía oral, aunque 3/7/07 09:03 Página 19 dicha resistencia desaparecería a los 2 meses de dejar el tratamiento. Si hay sospecha de infección por gram negativos se pueden emplear quinolonas (Nadixa crema) o sulfamidas, por ejemplo: Loción con sulfacetamida sódica 10% ± azufre 5% en agua de rosas con alcohol de lavanda aa o en calamina (aunque está descrito eritema multiforme por sulfamidas tópicas) o gentamicina 0,2% en excipiente gel. El ácido azelaico y la nicotinamida tópica al 4% (Niacex) en principio no generan resistencias a antibióticos (Int J Dermatol 95;34(6):434-7), pero su eficacia es menor. • Retinoides tópicos: En acnés comedonianos moderados. Se usan preferiblemente en loción o en gel para evitar el efecto comedogénico de las cremas (que se exponen en "piel senil"). Advertir de la irritación. Se deben aplicar por la noche y retirar por la mañana con jabón. A veces se recomienda que el tiempo de aplicación se vaya alargando de forma progresiva. Por ejemplo, aplicar durante 2-3 horas por la tarde-noche, y sólo si se tolera se deja durante toda la noche. - Isotretinoína (Isotrex gel 30 g y 50 g). - Adapaleno (Differine gel). - Tazaroteno (Zorac 0,05-0,1%, ver en "psoriasis"). Formulado: Mejor en excipiente líquido como loción de calamina usp XIV csp... g + ácido retinoico 0,050,1% + bioazufre 3% + alcanfor 0,5%. En un estudio se demostró que la aplicación de tazaroteno 0,1% en gel durante 5 minutos una o dos veces al día disminuía mucho la incidencia de irritación sin afectar a la eficacia del tratamiento (Arch Dermatol 2002;138:481-9). Existen comercializadas asociaciones retinoide + antibiótico: Isotrex-eritromicina (30 g). Loderm-retinoico (50 ml). • Corticoides intralesionales: En lesiones inflamatorias muy grandes se puede proceder a infiltraciones de A Guía de tratamientos dermatológicos A 19 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 20 09:03 Página 20 0,1 ml de triamcinolona a 5 mg/ml por lesión con agujas de calibre 27 ó 30. De esta forma se pueden aplanar las lesiones en 48 horas. 2) ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL O/Y ANTIANDRÓGENOS POR VÍA ORAL • Tratamiento hormonal: A nivel tópico se ha usado el acetato de zinc a 1,2% (inhibe 5 alfa-reductasa parcialmente) y la espironolactona al 5%. A nivel sistémico lo más usado son las combinaciones etinilestradiol-acetato de ciproterona (ver en "hirsutismo"). Suelen producir una remisión del acné durante el tratamiento. Está especialmente indicado en mujeres con ovario polimicroquístico. Se recomiendan tratamientos prolongados de entre 4 meses y un año. Se debe explicar al paciente la probabilidad elevada de recidiva del acné al detener el tratamiento. - Diane 35 diario 28 grageas y Diacare 21 grageas. Contiene 2 mg de acetato de ciproterona y 35 microgramos de etinilestradiol, lactosa y sacarosa. El tratamiento se inicia el primer día del ciclo, tomando 1 gragea beige durante los primeros 21 días del ciclo, y una gragea blanca durante los siete días siguientes. Seguidamente se tomará un nuevo envase, comenzando el mismo día de la semana en que se empezó el envase anterior. La paciente debe continuar con la administración del medicamento aunque se presente hemorragia intermenstrual. Las hemorragias leves suelen cesar espontáneamente. Si no fuera así, puede interrumpirse mediante la administración adicional de 0,02-0,04 mg/día de etinilestradiol durante 4-5 días. La administración de etinilestradiol no debe continuarse en ningún caso después de terminar el envase de Diane. Contraindicaciones: Cáncer de mama, tumores hepáticos, neoplasias estrógeno-dependientes, accidentes cerebrovasculares, hepatitis colestática, tromboflebitis, hemorragias vaginales no diag- 3/7/07 09:03 - - - - - Página 21 nosticadas. Embarazo y lactancia. Otosclerosis, herpes gravídico, ictericia o prurito grave empeorados en embarazos anteriores. Dislipemias y otros factores de riesgo cardiovascular, como el tabaco. Interacciones: Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina. Antibacterianos de amplio espectro (ampicilina, tetraciclinas): Posible disminución de la actividad del estrógeno, por disminución de su reabsorción al destruirse la flora intestinal. Antihipertensivos: Posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipertensor intrínseco de los estrógenos. Antidiabéticos: Posible disminución de la acción antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante de los estrógenos. Anticoagulantes: Posible alteración de la actividad de los anticoagulantes, resultado del balance entre los efectos procoagulante y anticoagulante que poseen los estrógenos. La eficacia de los estrógenos puede ser reducida por fármacos que provoquen una inducción de su metabolismo hepático: Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), griseofulvina, rifampicina. Efectos secundarios: Anorexia, náuseas, dolores abdominales. Retención de líquidos, debilidad. Cambios en la libido, aumento de peso, diarrea, vértigo, irritabilidad, fotosensibilidad, cefalea, cloasma. Otros: Trombosis, tumores hepáticos o de mama, candidiasis vaginal, depresión mental, hipertrigliceridemia y dislipemias. Últimamente también se ha utilizado etinilestradiol con gestágenos de menor acción androgénica, como desogestrol. A Guía de tratamientos dermatológicos A 21 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 22 09:03 Página 22 La espironolactona vía oral a dosis bajas de 50 mg/día puede ser eficaz. - Aldactone A comprimidos de 25 mg (cajas de 20 y 50). - Aldactone (20 comprimidos de 100 mg). Efectos secundarios: Trastornos menstruales 15%, cefalea, inflamación mamas, diuresis, disminución de la libido, hipotensión ortostática, xerosis, náuseas (JAAD 2000;43:498-502). Con dosis superiores de 100-200 mg/día estos efectos son muy frecuentes. • Zinc: Los primeros intentos en acné fueron con el sulfato de zinc, pero después se comprobó que el gluconato de zinc tiene muchos menos efectos secundarios. Tiene un efecto inhibidor de la 5 alfa reductasa, y además inhibe la lipasa de P. Acnes y es antiquimiotáctico. En gluconato (100 mg por cápsula) combinado con nicotinamida y vitamina A en Orazinc. Se recomiendan dos cápsulas al día (200 mg) entre comidas (con el estómago vacío, porque su absorción es inhibida por los fitatos alimenticios). 30 mg de metal diario lograron una remisión del 70% de las lesiones en un grupo de 60 pacientes (Nouvelles Dermatologiques 2000;19:395-7). Su eficacia es inferior a las tetraciclinas pero puede ser una alternativa en los casos en que éstas estén contraindicadas (Ann Dermatol 2004;131:455-60). No disponemos de ensayos clínicos controlados al respecto. El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg de zinc por cápsula (Copinal cajas de 30 y 60 cápsulas). Puede producir náuseas, vómitos y epigastralgias. • Antibióticos sistémicos: Considerar en acnés moderados de predominio pustuloso. 3/7/07 09:03 Página 23 Casi siempre se usan las tetraciclinas. Se prescriben tandas largas de al menos 45 días. Se debe explicar al paciente que el efecto tarda unas semanas en apreciarse y que no debe esperar una curación total del acné, sino una mejoría o incluso una remisión completa pero no definitiva, que sólo se consigue con el tiempo y en algunos casos con isotretinoína. Las nuevas tetraciclinas no ven alterada su absorción por los alimentos. No se pueden prescribir en menores de 14 años por la pigmentación dental que producen. Contraindicados en embarazo y lactancia. Minociclina: - Minocin 12 cápsulas de 100 mg. Se administra 1 cápsula de 100 mg al día durante 48 días. La minociclina penetra mejor en el folículo que la doxiciclina al ser más lipofílica y no crea resistencias. Sin embargo, no hay ensayos clínicos comparativos que demuestren mayor eficacia, y tiene más efectos secundarios. Efectos secundarios: - Toxicidad vestibular (vértigos, ataxia, lipotimias), anosmia, hipertensión endocraneal, fototoxicidad, hepatitis, síndrome de hipersensibilidad, pigmentación parda dental e hipoplasia (no se deben dar antes de los 8 años), alteración desarrollo óseo fetal. - Hiperpigmentación por minociclina (tipo 1: Áreas inflamadas y cicatrizales generalmente en la cara, por hierro y minocilina; tipo 2: Máculas marronáceas en áreas a distancia (piernas) por hierro y melanina; tipo 3: Pigmentación marronácea en áreas fotoexpuestas por melanina; tipo 4: Seudomancha mongólica o pigmentación labial (histológicamente parecida a erupción fija pigmentaria). Otros: Pigmentación oral o lingual (Arch Dermatol 2000; 136:427-8). - Puede provocar un cuadro autoinmune que para algunos autores es un lupus medicamentoso, con poliartritis y artralgias, fiebre, rigidez matutina, hepatitis y títulos elevados de pANCA. A Guía de tratamientos dermatológicos A 23 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 24 09:03 Página 24 Doxiciclina: Hay tres formas: - Hiclato: - Proderma 30 cápsulas de 50 mg, 100 mg y 200 mg. - Retens 8 y 16 cápsulas 100 mg. - Cildox 12 cápsulas 100 mg. - Vibracina 12 cápsulas 100 mg. - Peledox 50 30 cápsulas 50 mg. - Doxiten Bio 12 cápsulas 100 mg. - Doxinate 12 cápsulas 100 mg. - Doxi Crisol 12 cápsulas 100 mg. - Clorhidrato: Rexilen 30 cápsulas de 100 mg. - Monohidrato: Doxiclat 30 comprimidos de 100 mg. Este último tiene un pH menos ácido = 5,0-6,5, y se comercializa en comprimidos recubiertos, con menor riesgo de esofagitis. En general, podemos decir que la doxiciclina posee menor penetración folicular y más resistencias, pero menos efectos secundarios y la misma eficacia que minociclina. La doxiciclina presenta una biodisponibilidad oral del 93%, distribuyéndose prácticamente por todos los tejidos, especialmente del tracto digestivo. Los niveles máximos plasmáticos se obtienen, tras la administración oral, a las 2 a 4 horas. Los alimentos reducen en un 20% la absorción oral de doxiciclina. Difunde a través de las barreras placentaria y mamaria, pero muy poco a través de la meníngea (en ausencia de inflamación). Se une en un 80 a 90% a las proteínas plasmáticas. Es metabolizada en una pequeña fracción en el hígado, eliminándose fundamentalmente con las heces (50 a 80%) y orina (30%). El 25% de la dosis es excretada con la orina en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 22 a 24 horas. Las reacciones adversas más frecuentes a las tetraciclinas son de tipo digestivo: Náuseas, epigastralgia, diarrea, anorexia, glositis, enterocolitis, candidiasis anogenital. Se ha descrito la aparición de disfagia, eso- 3/7/07 09:03 Página 25 fagitis y úlceras esofágicas, siendo el riesgo mayor si el medicamento se ingiere cuando el paciente está tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua. Menos frecuentes son las alteraciones dermatológicas, manifestadas como fotodermatitis y onicolisis. Aún más raras son las alteraciones genitourinarias, con incrementos en los valores de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina sérica. Debe suspenderse el tratamiento, requiriéndose atención clínica, en el caso de que se observe decoloración permanente de los dientes, así como cuando persistan o sean graves los siguientes efectos: Calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos. Contraindicadas en lactancia y embarazo: Las tetraciclinas atraviesan la placenta en un porcentaje del 50100%. Durante la segunda mitad del embarazo, las tetraciclinas pueden causar (debido a su potente capacidad quelante del calcio) decoloración permanente de los dientes, hipoplasia del esmalte dentario e inhibición del crecimiento óseo, especialmente el crecimiento lineal. Asimismo, las tetraciclinas, especialmente cuando se administran por vía i.v. y en dosis elevadas, pueden producir una infiltración grasa en el hígado de la embarazada. - Algunos autores utilizan otros antibióticos, sobre todo macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina). Serían el antibiótico de elección en niños. Más raramente se usa trimetoprim-sulfametoxazol. Concretamente la azitromicina se daría a 500 mg durante 4 días, repitiendo la tanda cada 10 días un total de 4 veces. Ver en "piodermitis" las presentaciones y efectos secundarios. - Unas tasas de respuesta similares se han obtenido con terapia fotodinámica. Se consiguió a las 12 semanas una reducción del 68% de las lesiones inflamatorias en 21 pacientes tratados con MAL en sólo dos sesio- A Guía de tratamientos dermatológicos A 25 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 26 09:03 Página 26 nes, respecto a un 0% de mejoría en 15 pacientes control (Br J Dermatol 2006;154(5):647-751). Cabe preguntarse si está justificado el coste, el fuerte dolor inherente al tratamiento y queda demostrar que un tratamiento menos agresivo como una tanda de doxiciclina no sea igual o superior en eficacia. 3) ISOTREINOÍNA • Isotretinoína (I) ácido 13-cis-retinoico. - Roacutan (Roche) 10 mg y 20 mg. 50 cápsulas. - Flexresan (Centrum) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Acnemin (Viñas) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Isotretinoína Bayvit. 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Dercutane (Cantabria) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. Próximamente presentación cápsulas de 40 mg. - Isdiben (Isdin) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. Se puede formular como: "Ácido 13 cis retinoico 40 mg para 1 cápsula en aceite de soja" indicando el número de cápsulas que queremos prepare el farmacéutico. La dosis diaria no es tan importante como la dosis total acumulada. Hay fallos y recaídas que se deben a interrupciones del tratamiento antes de llegar a la dosis “diana”. Esta dosis diana son 120-150 mg/kg. Algunos manuales recomiendan prescribir dosis diarias de 0,5-1 mg/kg, pero lo que realmente importa es acumular la dosis total. Generalmente se espacia el tratamiento a lo largo de 5 meses, aunque algunos tratan hasta 2 meses después de la curación total, lo que se suele conseguir en una media de 7 meses. En Estados Unidos se tiende a dar 0,5-2 mg/kg durante 20 semanas. En nuestro hospital tendemos a ofrecer al paciente un tratamiento "corto" a dosis altas, explicando los inconvenientes, o un tratamiento "largo" que tiene la ventaja de producir unos excelentes resultados sin que el paciente apenas note nada. En acnés inflamatorios severos se recomienda iniciar a dosis bajas de 0,5 mg/kg/día. 3/7/07 09:03 Página 27 En casos puntuales se puede considerar asociar prednisona vía oral o infiltración con corticoides de algunas lesiones, y prescribir un macrólido por vía oral (eritromicina, azitromicina, midecamicina... las tetraciclinas están contraindicadas por el riesgo de hipertensión endocraneal) para prevenir una fase paradójica inicial que deje luego grandes cicatrices. En acnés faciales leves, de <20 lesiones, se puede emplear el siguiente esquema: 0,5 mg/kg/día la 1.ª semana de cada mes durante 6 meses (Br J Dermatol 1997;137:106). Con los años la exigencia de resultados rápidos ha hecho que cada vez se prescriba más la isotretinoína en casos de acné leve. Hay algunos datos que sugieren que en estos casos quizás no sería necesario acumular los 120-150 mg/kg totales. Por ejemplo, Grunwald et al. publicaron un ensayo clínico abierto en que 638 pacientes con acné moderado recibieron 20 mg al día durante 6 meses (dosis total 4 gramos), con resultados excelentes: 94,8% de remisión completas en los 469 pacientes de 12 a 20 años, con un 5,2% de fallo terapéutico y 3,9% de recaídas en cuatro años de seguimiento. En un segundo grupo de 113 pacientes de 21 a 35 años las remisiones totales fueron el 92,6%, los fallos el 7,4% y las recaídas el 5,9% (JAAD 2006;54:644-6). Las recidivas se pueden tratar hasta 2 y 3 veces con nuevas tandas de tratamiento de la misma forma que ha sido descrita. Otros autores recomiendan dar dosis bajas mantenidas durante hasta 1 año. Al usarse cada vez más este tratamiento, asistimos cada vez más a casos de pacientes que completan varias tandas de 150 mg/kg y aun así tienen una recidiva. En tales casos puede ser más razonable y menos costoso la prescripción de microdosis (por ejemplo, 10 mg dos veces por semana) de forma continua (JEADV 2004; 18 (Suppl 2:137). Isotretinoína produce una reducción selectiva del 90% de la secreción sebácea a las 9 semanas, corrección de A Guía de tratamientos dermatológicos A 27 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 28 09:03 Página 28 la queratinización folicular, es antiinflamatorio y tiene efecto sobre P. Acnes. La vida media es de entre 10 y 20 horas. La absorción mejora con productos grasos y se recomienda tomarlo CON los alimentos, aunque próximamente podría comercializarse Isotretinoína micronizada, cuya absorción es mejor, y que quizás provoca menos efectos secundarios cutáneo-mucosos. En algunos casos hay un empeoramiento paradójico el primer mes: Sobre todo en varones, de <16 años, y si se emplean dosis de Isotretinoína de 1 mg/kg/d y en acnés inflamatorios. Ya hemos mencionada cómo prevenir y tratar estos casos. Efectos secundarios: - Sequedad cutáneo-mucosa: Conjuntivitis, epístaxis, xerosis, queilitis hasta en el 95,5% de pacientes. La queilitis se puede paliar con Bariéderm Lèvres, Flexlips (con SPF 30), Kelyane, Ceralip, o incluso con vaselina (es menos cosmética pero más eficaz y barata). En ocasiones incluso se prescriben cremas de corticoides durante unos días. Para la cara podemos recomendar Sébium crema (Bioderma; con xilitol, glicerina, alantoína, enoxolona), Ictyane HD (Ducray), Hidratoil Free Hidratante, Babé hidratante oil free, Physiogel crema NT, Normocutan facial, Neostrata crema facial. Acniben Rx gel-crema hidratante, Bariéderm crema. - La sequedad nasal se puede tratar con Lyomer agua de mar (lab. Fardi). A los pacientes que llevan lentillas se les puede recomendar la aplicación de gotas humectantes como Optrelam gotas humectantes (polihexamida, EDTA disódico y povidona; lab. Boots Healthcare). - Hepatotoxicidad: Idiosincrásica (sólo acitretino y etretinato) y farmacológica. Con acitretino llega al 1,5% de casos. La biopsia hepática no es útil (JAAD 1999;41(4):584-8). Elevaciones transitorias al inicio del tratamiento hasta en el 18% de casos. - En el estudio citado de Grunwald et al. sobre 638 pacientes tratados durante 6 meses con 20 mg/día, 3/7/07 09:03 Página 29 sólo el 4,8% de pacientes presentaron transaminitis transitorias de menos del doble de los valores normales (JAAD 2006;54:644-646). - Musculoesquelético: Los dolores pueden llegar a afectar al 40% de pacientes. Otros: Osificación precoz epífisis, osteoporosis, hiperostosis difusa o cortical, calcificaciones periósticas y ligamentosas (en los espinales puede llevar a rigidez de columna y estrechamiento canal vertebral con compresión medular). Similares al síndrome DISH. Efectos no bien establecidos. Se han comunicado en pacientes tratados a dosis altas (>1 mg/kg/d) durante más de un año… En cualquier caso, en niños que requieran tratamientos prolongados con retinoides se recomiendan radiografías previas al tratamiento, y cada 2-3 años. La formación de espolones y las calcificaciones de tendones son indicación de suspender el tratamiento. Evitar uso prolongado en <10 años. - Metabólicos: Elevación de triglicéridos (2,6% y 12,5% si niveles previos normales o altos respectivamente; incluso se han publicado casos de pancreatitis, como en South Med J 2006;99(9):992-994) y colesterol (sobre todo VLDL y LDL), e incluso más con isotretinoína. Si aparece (TRG>200 mg/100 ml o colesterol >240 mg/dl) se debe reducir dosis, dar dieta, e incluso dar hipolipemiantes como: • Atorvastatina: Empezar por 10 mg por la noche e incrementar en función de la respuesta cada mes hasta máximo de 80 mg/24 horas. Cardyl, Prevencor y Zarator comprimidos 10 mg, 20 mg y 40 g. El efecto más importante de las estatinas es la reducción del cLDL (colesterol de las lipoproteínas de baja densidad). El objetivo es reducir la enfermedad coronaria. Por este motivo es planteable no tratar las hipercolesterolemias inducidas por isotretinoína, debido a que no se sabe si la hipercolesterolemia durante pocos meses incrementa dicho riesgo. A Guía de tratamientos dermatológicos A 29 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 30 09:03 Página 30 Posología: Inicialmente 10 mg/24 horas, con ajustes de dosis cada 4 semanas, hasta la dosis máxima de 80 mg/24 horas. La respuesta se observa a las dos semanas y es máxima a las 4 semanas. Contraindicada en caso de hepatopatía o miopatía. Puede provocar insomnio, meteorismo, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, transaminitis (elevación reversible de tres veces el límite de la normalidad en el 0,5-2% de casos), mialgias (5%), miositis (0,08%, sobre todo a dosis altas y asociado a fibratos o a fármacos que son metabolizados por el citocromo P450) y rabdomiolisis, neuropatía periférica. Excelente revisión reciente en Inf Ter Sist Nac Salud 2004;28:81-88 (www.msc.es/farmacia/infmedic). • Gemfibrozilo: 900 mg/día antes de la cena de Gemfibrozilo Bayvit EFG de 600 o de 900 mg, Lopid, Pilder, Litarek, o Trialmin 900. Se ajusta la dosis según respuesta llegando a un máximo de 1.500 mg/día. Puede provocar náuseas y dispepsia (20%), dolor abdominal, diarrea, cólicos biliares por aumento de la excreción de colesterol, y raramente miositis en nefrópatas y pacientes que reciben otros hipolipemiantes (estatinas, resinas). También se ha descrito visión borrosa, cataratas, prurito, urticaria, angioedema, transaminitis, discrasias sanguíneas, cefalea, alteración de la glucemia en diabéticos. En caso de que nos encontremos con un paciente que desarrolla elevaciones de triglicéridos superiores a 89 mg/dL (>1 mmol/litro) debemos asesorarle a él y a la familia, puesto que hay un mayor riesgo de futura hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, obesidad troncal e hiperinsulinemia. Existe una asociación estadísticamente significativa entre el gen apoE y la elevación de triglicéridos inducida por isotretinoína (Ann Intern Med 2002;136:582-9). - Teratogenia: La anticoncepción se puede detener 1 mes después de acabar el tratamiento. En EUA se exigen 2 métodos anticonceptivos y 2 tests de 3/7/07 09:03 Página 31 embarazo negativos: Uno por el médico y otro por la paciente. Las malformaciones que podría producir son neurológicas, craneofaciales (microcefalia, microtia, micrognatia, paladar hendido, hidrocefalia), hipoplasia de timo, malformaciones aórticas y cardíacas, y malformaciones retinianas o del nervio óptico (JAAD 2001;45:S183-7). A pesar de toda la alarma que existe en torno a este tema, y de toda la burocracia que conlleva, la evidencia científica de que disponemos indica que muchos de los de niños que han nacido de madres que estaban en tratamiento con isotretinoína durante la concepción son NORMALES. La isotretinoína está clasificada en la categoría X de la FDA, y están descritos casos de hidrocefalia, microcefalia, atrofia vías visuales, agenesia conductos auditivos, atresia aórtica, microftalmos, micrognatia, fisura palatina y puente nasal deprimido. En 1985 la FDA publicó su registro en que de 154 mujeres expuestas durante el primer trimestre de gestación a isotretinoína, 95 (61%) abortaron a sus hijos, 12 (7,8%) sufrieron un aborto espontáneo, 12 (7,8%) tuvieron un recién nacido que murió tras nacer. Pero 26 (16,88%) tuvieron bebés sanos y sólo 9 (5,9%) un niño vivo con defectos congénitos mayores. En otra serie de 57 mujeres, 37 tuvieron niños normales (65%), 10 (17,54%) abortaron espontáneamente, y se estimó que el riesgo de malformaciones fetales una vez pasada la semana 20 era del 23%. Respecto al riesgo de teratogenia que supone la exposición preconcepcional a isotretinoína, se ha recomendado un margen de seguridad de un mes entre la finalización del tratamiento y la concepción. Sin embargo, en una serie de 88 mujeres expuestas de 3 a 60 días antes de la concepción a isotretinoína, se observó un 9% de abortos espontáneos, un 85% de nacimientos normales y un 4,5% de niños con malformaciones congénitas, porcentaje parecido al de la población normal. Por otra parte, las malformaciones A Guía de tratamientos dermatológicos A 31 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 32 09:03 Página 32 descritas en esos 4 niños no eran clasificables entre las asociadas a isotretinoína. Por todo esto se recomienda que el período de seguridad para la concepción podría reducirse a dos semanas. Dado que la isotretinoína es un fármaco con una vida media de 10 a 20 horas, cuando ha transcurrido un tiempo equivalente a 5 veces la vida media después de la última dosis (unos 4 días) se ha eliminado el 97% del fármaco (Información facilitada por la Fundación Institut Català de Farmacología del Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona; 934283029). - Pseudotumor cerebri: No se debe combinar con tetraciclinas (riesgo aumentado). - Otros: Alopecia, riesgo de queloides si se somete al paciente a tratamientos con dermoabrasión o láser; paroniquia, granulomas piógenos, tirotoxicosis, hiperuricemia, galactorrea, rabdomiolisis, hipertensión endocraneal (0,5%), reducción de la adaptación a la oscuridad (empeora la visión nocturna), opacidad corneal. No produce fotosensibilidad según el fabricante. Ha habido casos de asma inducido por isotretinoína, probablemente porque la sequedad mucosa predispone a la inflamación (Br J Dermatol 2000;142:388-9). La vitamina E oral a dosis altas NO evita la mayoría de efectos secundarios excepto la hipercolesterolemia (JAAD 2000;43:777-784). Interacciones: Fenobarbital y otros inductores enzimáticos disminuyen la eficacia de isotretinoína. Isotretinoína altera la absorción y eliminación de carbamacepina. Con valproato parece no haber interacciones, aunque hay algún caso publicado en que el control de la epilepsia empeoró al dar isotretinoína. El litio disminuye la eficacia de la isotretinoína. El haloperidol aumenta los niveles de isotretinoína. Ya se ha mencionado que tomar de forma simultánea isotretinoína y tetraciclinas (cualquiera de ellas) puede provocar hipertensión endocraneal benigna. 3/7/07 09:03 Página 33 La isotretinoína también aumenta el riesgo de colitis pseudomembranosa por clindamicina. El fabricante recomienda evitar combinaciones con antibióticos. No hay interacción con anticonceptivos, pero se deben evitar las "mini-pills" de dosis bajas de progesterona. Monitorización: Se recomienda analítica previa y cada 45 días incluyendo hemograma, perfil hepático, triglicéridos y colesterol. Isotretinoína se puede dar en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, pero a dosis de 0,1-0,2 mg/kg/d. El fracaso del tratamiento es atribuible a trastornos endocrinológicos, incluso en el hombre (trastorno adrenal, hiperactividad 5 alfa reductasa). • Otras situaciones en el acné: - Agua a la pasta: Aplicar por la noche en lesiones extensas de la espalda: Agua y glicerina aa 60 g + óxido de zinc y talco aa 40 g + azufre 15%. Agitar antes de usar (el azufre es insoluble). - Comedones: Se pueden resolver a largo plazo con el uso de retinoides tópicos. Se pueden eliminar manualmente o con "sacacomedones", cosa que es más fácil si previamente se aplican diversos preparados, como: - Mascarillas con solución de Vleminckx (azufre precipitado, agua de cal, dióxido de titanio) Topyline Mascarilla (Lab. Cosmeklinik) se deja 20-30 minutos previo a la "limpieza". - Ac-Sal toallitas o stick. - Lysanel minipatch (AS 1,5%, bisabolol, triclosan 0,3%). - Tensoderm glicólico (Viñas) mascarilla de glicólico 5% con óxido de zinc, caolín, azufre, dióxido de titanio y silicato de aluminio magnésico. 2-3 veces semana. Dejar 15 minutos. - Existe también tiras adhesivas (Zaic poros limpios). - Fórmulas magistrales como: AS 0,1 g + resorcina 1 g + agua destilada csp 100 g (pH a 4,2); AS 5 g + ácido tartárico 5 g + alcohol alcanforado csp 100 cc. A Guía de tratamientos dermatológicos A 33 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 34 09:03 Página 34 - Baños de vapor, compresas de agua caliente o aplicar una loción con tintura de benjuí 6 cc + alcohol alcanforado 6 cc + alcohol isopropílico csp 100 cc. - "Cirugía del acné". Quistes y comedones: Pueden inflamarse durante o después del tratamiento con retinoides. Vaciarlos con pequeñas incisiones y aplicar TCA 33% con torunda de algodón provocar atresia folicular y evitar recidiva. Justo después aplicar compresa húmeda con agua bicarbonatada para evitar blanqueamiento de la piel. Otros dermatólogos inyectan pequeñas cantidades de triamcinolona intralesionales. Cicatrices: Peeling superficial (TCA 20%, resorcina) o medio (TCA 30-50%). Se emplea mucho el glicólico al 70% por su rapidez de acción y seguridad. Dermoabrasión. Ver en "piel senil" cómo hacer el peeling. - Acné neonatal: Suele curar solo. Algunas veces se da tratamiento tópico. La pustulosis cefálica neonatal responde a los imidazólicos. Ver en "micosis". - Acné fulminans: Se debe a reacción inmunológica frente a P. Acnes. El tratamiento consiste en corticoides por vía oral a 0,5-1 mg/kg/día (manteniéndolos 2-4 meses y retirándolos lentamente) combinados con antibióticos (cefalosporinas, eritromicina, clindamicina). Se debe retirar la isotretinoína oral o disminuir la dosis, que puede ser el desencadenante al facilitar la liberación de gran cantidad de antígenos de P. Acnes. Se puede administrar nuevamente más adelante. - Hay varios estudios en que se ha ensayado el tratamiento con terapia fotodinámica. Entre ellos, un ensayo clínico en 30 pacientes en que se hacían dos sesiones de TFD. La reducción media fue del 54% vs un 20% en la hemicara contraria que servía de control (Br J Dermatol 2006; 155(3):608-613). Creemos que el coste de este tratamiento es inasumible con estos resultados, que se pueden obtener con otras alternativas ya explicadas. - Se está estudiando el papel de Rambazole: En un ensayo fase II en 17 pacientes (PO01.65 del congreso de la EADV en 2006). Es una molécula no-retinoi- 3/7/07 09:03 Página 35 de que aumenta las concentraciones intracelulares de ácido retinoico. Las lesiones inflamatorias disminuirán en un 75% en 12 semanas. ■ Acrocianosis Los bloqueantes de canales de calcio no suelen ser eficaces. En algunos casos pueden ser útiles el ácido nicotínico y el minoxidil tópicos (Rook). ■ Acrodermatitis enteropática Zinc 5-10 mg/kg/día (niveles normales de zinc 67-118 microgramos/día). Existe comercializado Orazinc 36 cápsulas de gelatina blanda con 15 mg de zinc + retinol 800 microg + PP 17,85 microg. 1 cápsula al día. Es el 100% de la CDR de cada componente. El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg de zinc por cápsula (Copinal, cajas de 30 y 60 cápsulas). ■ A Guía de tratamientos dermatológicos A Acroqueratoelastoidosis Se han ensayado multitud de tratamientos (dapsona, capsaicina, crioterapia, corticoides, ácido salicílico, metotrexate...), pero sólo la isotretinoína oral a 0,5 mg/kg/día se ha mostrado eficaz, aunque la recidiva es la regla al suspenderla. ■ Aftas orales Existen múltiples tratamientos y ninguno de ellos plenamente satisfactorio. No existen estudios controlados, randomizados, doble-ciego con número significativo de pacientes. • Corticoides tópicos: Orabase c.s.p. 30 g + triamcinolona 0,1% (existe comercializado como Kenalog en orabase pasta tubo de 5 g y de 10 g). Una fórmula útil es: - Acetónido de triamcinolona 0,05-0,1. 35 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 09:03 Página 36 - Sulfato de neomicina 1%. - Lidocaína 0,05%. - Sacarina 1%. - Esencia de fresas 10 gotas. - Agua destilada csp 250 ml. Otras formas serían: - Afta Juventus: Hidrocortisona succinato 200 mg, cloruro de benzalconio 10 mg en 100 ml de solución 30 ml. - Oralsone 12 comprimidos de 2,5 mg. - Polaramine jarabe añadiendo acetónido de triamcinolona 25 mg en los 60 ml de jarabe. - Aftasone 12 tabletas infantiles de 1,5 mg. - Aftasone B C: 12 comprimidos con hidrocortisona, piridoxina, riboflavina y ácido ascórbico. • Cocimiento de llantén 400 g + Rodomiel 100 g + Biborato sódico 12 g + clorato potásico 6 g (se puede añadir resorcina 2% sobre todo si hay restos epiteliales). • Tetraciclinas tópicas: Se pueden disolver 2 cápsulas de Doxiclat en 5 ml suero, mantener en la boca durante 5 minutos, y luego tragar. Cuatro veces al día. Formulado: Pasta de tetraciclina 2% en orabase. • Carbenoxolona 2%: Sanodin gel tubo 15 g. 3 aplicaciones al día. • Gel de diclofenaco (útil como analgésico pero no modifica la evolución). • Sucralfato: Urbal 50 sobres de 1 g. Tres veces al día. • Resorcinol: Milrosina 25 ml. Con resorcinol 5 g, borato de sodio 5 g por 100 g de solución. 36 • Bencidamina tópico: Tantum Verde 20 pastillas de 3 mg. 3/7/07 09:03 Página 37 • Bexident AFT Gel bucal protector 5 ml. Con triésteres de glicerol oxidados 92,7%. • Ácido hialurónico: sal sódica de ácido hialurónico (30 mg/100 g): Aftex vía bucal (lab. Viñas). • Colchicina: - Colchimax: Colchicina 0,5 mg y dicicloverina clorhidrato 5 mg; 60 comprimidos. - Colchicine Houde 40 gránulos de 1 mg. Empezar a 0,5 mg cada 12 horas durante 10 días y luego seguir con 0,5 mg cada 24 horas durante 1 mes. Otra pauta posible es 1,5 mg/día durante dos meses. A Guía de tratamientos dermatológicos A • Se han usado muchas otras sustancias sin que ninguna haya demostrado superioridad clara respecto a las otras: Pentoxifilina (Hemovas; ver en "vasculitis livedoide"); 5-ASA 5% en orabase tópico; dapsona; ciclosporina; propanolol (ver en "hiperhidrosis"); interferon, Glicofosfopectical (Inmunoferon sobres 2 cápsulas o sobres cada 8 horas; niños 1-3 cápsulas o sobres al día). • Acexamato de zinc (Copinal cápsulas de 300 mg que liberan 50 mg de zinc; presentaciones de 30 y 60 cápsulas). En un estudio con 32 pacientes, se redujo entre el 50 y el 100% de la frecuencia de recidivas en 9 pacientes con niveles de zinc plasmáticos por debajo de 110 g/dl y en 3 pacientes del total de 8 que tenían niveles por encima de estos valores. Los 15 pacientes control no mejoró ninguno (Southern Am J 1977;70(5): 559-561). • Se pueden recomendar algunas soluciones con un discreto efecto anestésico para aliviar el dolor y así facilitar las comidas: Anginovac spray y Benadryl solución (en enjuagues), Dentispray. • Talidomida: Tiene un efecto a menudo espectacular aunque sus efectos secundarios (ver en “lepra”) y la 37 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 38 09:03 Página 38 dificultad de obtenerla hacen que sean un último recurso sólo aplicable en casos de extrema gravedad. No hay dosis estandarizadas. En nuestra experiencia el tratamiento es sumamente eficaz. Habitualmente se consigue la remisión completa con sólo una cápsula al día de 50 mg de talidomida. Algunos pacientes incluso se mantienen en remisión con una cápsula cada 2-3 días. Se recomienda administrar en una sola toma diaria por la noche. No hay que ajustar la dosis en función de la edad ni de enfermedad hepática o renal. Thalidomide Pharmion. Cápsulas duras de 50 mg. Se consigue a través de Pharmion SL 913579800; 800099997, solicitando el uso compasivo a través de la farmacia hospitalaria y dándose de alta como médico prescriptor en el laboratorio indicado. Efectos secundarios: - Neuropatía periférica. Se produce generalmente después del uso crónico durante meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina. - Mareos e hipotensión ortostática. - Neutropenia (habitual >1/100). - Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia, por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o hipnótico. Convulsiones (muy raro). - Astenia, cambios de humor. - Edema periférico. - Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina. - Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro). - Edema facial y fotosensibilidad (muy raro). - Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido (muy raro). - Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro). 3/7/07 ■ 09:03 Página 39 Alopecia androgenética • Finasterida (cajas de 28 comprimidos). Según los ensayos clínicos, la dosis es de 1 mg al día, con o sin alimentos. Se comercializa en España únicamente con el nombre de Finasterida. Finasterida se absorbe bien por vía oral y tiene vida media de 6-8 horas. Es el único medicamento que actúa sobre la causa de la alopecia androgenética. Es un derivado 4-azasteroideo, un inhibidor de la 5 alfa-reductasa tipo II (que actúa sobre todo en barba, piel de tórax, hígado, vesículas seminales, próstata...), que evita la transformación de testosterona en dihidrotestosterona, que es la responsable de la alopecia androgenética. Este tratamiento se desarrolló a partir de los trabajos de Imperato-McGinley en pseudohermafroditismo masculino. Los niños con déficit congénito de 5 alfa-reductasa no desarrollaban AGA. Es de destacar sus estudios a 5 años, los estudios clínicos más extensos jamás realizados para un tratamiento para la alopecia androgenética, en los cuales ha demostrado su eficacia para detener la caída del cabello en el 90% de los hombres y ha estimulado el crecimiento de cabello nuevo en el 65%. Los resultados aparecen entre el tercer y el sexto mes de tratamiento. Sus efectos se aprecian sobre todo a nivel fronto-coronilla. Durante el segundo año los folículos en anagen aumentan en grosor y el paciente nota más densidad de cabello. Los estudios publicados son en 1.553 varones de 1841 años. Se obtiene recuperación de la zona frontocoronilla en el 66% de casos con MAGA II-IV estadíos de Hamilton/Norwood. De este 66%, la mitad presenta una respuesta leve, y la otra mitad una respuesta buena o espectacular. Un 33,3% de pacientes no responde al tratamiento (la mitad de ellos simplemente no mejora, lo que quiere decir que se detiene la progresión de la alopecia; la otra mitad sigue empeoran- A Guía de tratamientos dermatológicos A 39 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 40 09:03 Página 40 do). Caso de obtenerse mejoría y suspender el tratamiento, los efectos revierten gradualmente en 9-12 meses. A esta eficacia y resultados a largo plazo, habría que añadir su excelente perfil de seguridad, en el citado estudio de 5 años, ningún paciente tratado con finasterida 1 mg abandonó el tratamiento debido a efectos secundarios, mientras que algunos de los tratados con placebo sí abandonaron el estudio después de unos años de no apreciar resultados positivos. No se alteran los valores lipídicos en sangre. Los valores de PSA disminuyen en un 50%, por lo que para valorar el PSA hay que multiplicar el valor obtenido por 2. No se alteran los valores de lípidos en sangre. La utilización de Finasterida está contraindicada en las mujeres debido al riesgo que entraña en la gestación, por la posibilidad del fármaco de originar malformaciones en los genitales externos del feto varón si se administra a mujeres embarazadas. Finasterida 1 mg/día fue ineficaz en mujeres post-menopáusicas tratadas durante 1 año (JAAD 2000;43:768-776). • Minoxidil al 2-5% en solución alcohólica, (con tretinoína o ácido retinoico 0,1% puede ser más eficaz). Ha quedado demostrado que el minoxidil al 5% es superior al 2% en un estudio controlado y randomizado en 381 mujeres (JAAD 2004;50:541-4). La dosis no debe superar los 2 cc al día. Se puede formular en lociones comercializadas con vaporizador como Tricoarlinco loción capilar o en Loción capilar Babé 125 ml y en ese caso aplicar 6 pulverizaciones por la mañana y 6 por la noche. No debe interrumpirse el tratamiento durante el verano ni en períodos breves, pues cualquier interrupción provoca al cabo de unos tres meses un efluvio telogénico con empeoramiento clínico agudo. Existe comercializado Lacovin 2%, Carexidil 2%, Minoxidil Galderma 2%, Minoxidil Viñas 5%, Regaxil 5% 3/7/07 09:03 Página 41 y Lacovin 5%. El sulfato de minoxidil es el metabolito activo que actuaría como agonista de los canales de potasio dificultando la entrada de calcio en la célula. En ensayos clínicos se ha llegado a demostrar una respuesta discreta en el 30% de los pacientes. El pico de mejoría se detecta al año del tratamiento. Como efectos secundarios hay que señalar un aumento de caspa, dermatitis de contacto y raramente hipertricosis. El empleo de dosis elevadas puede conllevar la absorción sistémica del minoxidil con los consiguientes efectos hipotensores. ■ Alopecia Areata (AA) Recordar que el 50% resuelve sólo en el primer año; más aún en niños. • Corticoides: - Corticoides tópicos: Aunque se puede usar clobetasol 0,05% en loción o un corticoide equivalente, para muchos autores los corticoides tópicos son ineficaces solos, aunque no combinados con minoxidil. La mayoría de dermatólogos usan como tratamiento de elección para las placas localizadas las infiltraciones de triamcinolona a nivel dérmico. Se deben hacer cada 2-3 meses, a concentraciones de 5 mg/ml (2,5 mg/ml si es en la barba o las cejas) con un máximo de 3 ml totales en cada sesión, e infiltrando 0,1 ml por punción. Cada punción debe distar un centímetro de la siguiente. No más de 6 meses porque probablemente ya no hay receptores celulares de corticoides. Se obtienen respuestas rápidas, a las 4 semanas (JAAD 2000;42:549-66). - Corticoides sistémicos se emplean generalmente cuando fracasan las infiltraciones o cuando hay demasiadas placas alopécicas (como orientación se puede dar un número de 8-10 placas). Se debe informar al paciente de todos los posibles efectos secundarios y de la posibilidad de recidiva al suspender el tratamiento. Se dan dosis de 0,5 mg/kg de predniso- A Guía de tratamientos dermatológicos A 41 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 42 09:03 Página 42 na o de 1 mg/kg/día de deflazacort hasta que se observe un inicio de repoblación. En ese momento se debe reducir la dosis a razón de 5 mg de prednisona cada semana, manteniéndola después a 5-20 mg/día de prednisona o 10-30 de deflazacort. Algunos autores han usado pautas agresivas, como son los pulsos de 5 mg/kg de metilprednisolona endovenosa cada 12 horas durante 3 días en AA rápidamente progresiva multifocal. La tasa de respuesta es del 40%, pero no ha demostrado utilidad en alopecias totalis y universalis (Dermatology 2001;202:230-234). • Sensibilizadores de contacto: Difenciprona (DPCP, difenilciclopropenona). Para muchos autores es el tratamiento de elección en la alopecia areata multifocal progresiva. Tiene una tasa de éxitos superior a los otros tratamientos, no tiene efectos secundarios a nivel sistémico, y el número de recaídas es bajo. Es muy importante, de todas formas, que el paciente entienda bien que este tratamiento es laborioso. Cuesta tiempo y esfuerzos el llegar a empezar el tratamiento. Se prescribe: “Ruego dispensar parches de difenciprona al 2%, 1%, 0,5%, 0,1%, 0,05%, 0,01%, 0,001% y 0,0001% en vaselina” (por ejemplo, farmacia J. Martí Tor; Aragó 395; 934586295). Primero debemos provocar una sensibilización del paciente a la sustancia. Para ello se aplica un parche de 4 x 4 centímetros de DPCP al 2% en el cuero cabelludo durante 48 horas, durante las cuales el paciente no puede lavarse el pelo ni exponerse al sol porque la difenciprona se degradaría. Hay farmacias que elaboran este parche, pero en caso contrario se puede formular un tarrito de 10 gramos de vaselina con difenciprona al 2% y aplicarlo con un trocito de plástico y esparadrapo encima. A los 14 días se realizan pruebas epicutáneas a diversas concentraciones indicadas. Se comprueba que el 3/7/07 09:03 Página 43 paciente es alérgico a DPCP y se observa qué concentración da eritema sin llegar a producir eccema (vesículas). Se prescribe luego el que será el tratamiento: Una solución de DPCP en acetona a la concentración que da eritema durante 24-72 h. Otros autores empiezan directamente aplicando la DPCP al 0,001% y si no se aprecia eritema aumentan la concentración posteriormente. En la práctica diaria el problema surge aquí. En las epicutáneas podemos encontrar un levísimo eritema con concentraciones del 0,01% pero al iniciar el tratamiento provocamos un eccema importante y el paciente pasa unos malos días. Se aplica esa solución con cuidado primero sólo en una zona pequeña, de unos 4-5 cm. Cuando estamos seguros de que la concentración de difenciprona no es demasiado alta, podemos ya tratar, por ejemplo, media cabeza. Se hacen sesiones una, dos o tres veces a la semana en función de la clínica: El objetivo es que haya un eccema leve del cuero cabelludo que no interfiera en la vida del paciente. Aplicar fotoprotección. La DPCP se debe guardar en frigorífico a 4º en botella ámbar. Efectos secundarios: Puede dar irritación severa, eccema de contacto (que es la base del efecto terapéutico), adenopatías reactivas, hipo e hiperpigmentación, reacciones urticariformes, eritema multiforme y vitíligo. Está contraindicado durante el embarazo. Su eficacia llega al 77,9% a los 3 años, aunque no se recomienda más de dos años. Las respuestas suelen apreciarse a partir de los 3 meses (Arch Dermatol 2001;137:1063-8). Otros sensibilizadores: El dinitroclorobenzeno (DNCB) no debe darse porque es mutagénico. El SADBE (squaric acid dibutil ester) es un sensibilizador potente, que no está en otros medios (no da, por lo tanto, reacciones cruzadas), y no es mutagénico, pero tiene el incon- A Guía de tratamientos dermatológicos A 43 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 09:03 Página 44 veniente de no ser estable en acetona. Probablemente es menos eficaz que DPCP. • Ditranol al 0,25-1% toda lo noche o al 1% durante 30 minutos como short-contact therapy. Recomendable en niños. Responden a partir de los dos meses de tratamiento. • Ciclosporina A. Ver en “psoriasis” su manejo. Se requieren dosis altas de 5 mg/kg/día. A pesar de que la tasa de respuestas es elevada, la enfermedad recurre muy a menudo al dejar el tratamiento (JAAD 1990; 22:242-250). Debe considerarse una alternativa en pacientes que no responden a otros tratamientos, y el paciente debe conocer en todo momento los posibles efectos secundarios y las posibilidades de recaída cuando retiremos el fármaco. Muchos expertos en el tema consideran que hoy en día, sabiendo que la recaída al abandonar el tratamiento es segura, no está justificado este tratamiento. • Minoxidil 5%: Se puede considerar como tratamiento coadyuvante, nunca solo. Una combinación de los tratamientos previos, muy usada es: Solución hidroalcohólica de minoxidil 5% + propionato de clobetasol 0,05% + ácido retinoico 0,025%. 1 cc cada 12 horas. 44 • PUVA. PUVA tópico. Se puede aplicar una toalla impregnada con una solución de 8-MOP al 0,0001% (1 mg/l) a 37º a modo de turbante durante 20 minutos. Se moja la toalla cada 5 minutos. Se aplica los UVA inmediatamente después. Se empieza lentamente, a 0,3-0,5 J/cm2, aumentando 0,3-0,5 julios cada sesión hasta un máximo de 8 julios. Se hacen 3-4 sesiones/semana hasta un total de 24 semanas. Se diluye 1 ml de una solución alcohólica de 8-MOP al 0,5% en 5 litros de agua. Se consiguió repoblación aceptable 3/7/07 09:03 Página 45 cosméticamente en dos tercios de los pacientes, sin recidivas a los 5 meses de tratamiento (JAAD 2001;44: 248-52). • Otros: Aromaterapia; interferón-alfa-dos intralesional; crioterapia; Camacho utiliza en niños un protocolo de aspartato de zinc a 100 mg/12-24 h (está comercializado como sulfato de zinc 100 mg en Gelonic sobres y en 100 mg gluconato en Orazinc) + biotina 20 mg/d (Medebiotin forte 1 c/12 h) y clobetasol 0,025% tópico durante un año en niños. Se ha comunicado una repoblación del 90% a los 6 meses del tratamiento con efalizumab en varón de 19 años con una alopecia areata universal de 4 años de evolución, empleando el mismo esquema que en la psoriasis (ver “Raptiva”) (JAAD 2006;55(3):529–532). Los mismos autores añadieron un segundo caso con una repoblación del 50% en un póster en Rodas (EADV 2006; PO21.36). ■ A Guía de tratamientos dermatológicos A Amebiasis Metronidazol 500-1000 mg/8 h/10 días. Ver presentaciones en "rosácea". Emetina 1 mg/kg/día por 10 días. ■ Angiomas • Hemangiomas: Si no hay compromiso de estructuras vitales, siempre se recomienda la abstención terapéurica y el control clínico. Si hay compromiso o se trata de un caso de hemangiomatosis neonatal difusa: Prescribir prednisona a 2 mg/kg/día en dosis única matinal durante 4-6 semanas, y reducir progresivamente. En el 30% de casos hay una respuesta espectacular, en 30% no hay respuesta, y en el 40% ésta es variable. En un metaanálisis que agrupaba 184 casos, se emplearon dosis iniciales medias de 2,9 mg/kg/día, manteniendo esta dosis durante casi dos meses. Respondieron el 84% de casos, entre 1 y 2 semanas tras el inicio del tratamiento (aunque sólo 3 de las 10 series publicadas 45 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 46 09:03 Página 46 mencionan el inicio en la respuesta). La tasa de recidiva fue del 36%. Los efectos secundarios más importantes fueron el Cushing yatrogénico y en 5 casos retraso del crecimiento (no aplicable según los autores del metaanálisis) (Arch Dermatol 2001;137:1208-1213). En un ensayo clínico español del Hospital del Niño Jesús (Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):370-3) se emplearon 4 mg/kg/día y en función de la respuesta se reducía la dosis pasando a días alternos durante un total de 6-10 meses. Efectos secundarios: Retención hidrosalina, irritabilidad, retraso en el crecimiento (el riesgo aumenta 4-5 veces si se inicia antes de los 3 meses de edad o si se trata durante períodos superiores a los 6 meses), facies cushingoide (71%), disminución de peso (42%), cambios de personalidad (29%), hipertensión arterial, miopatía. El tratamiento de segunda elección en estos casos severos, con compromiso de estructuras como el ojo o la laringe es el interferón: IFN alfa 2b a 3 MUI/m2/día subcutáneo durante 6-12 meses. Como efectos secundarios puede producir: Fiebre, neutropenia, transaminitis, disfunción tiroidea a la larga. Las curas locales deben hacerse, tras una correcta limpieza (por ejemplo, con povidona yodada o agua de Bourow), con cremas barrera con óxido de zinc o con pomadas o ungüentos antibióticos. La aplicación encima de apósitos de hidrocoloides o poliuretano disminuye el dolor y acelera la cicatrización. El láser de colorante pulsado acelera la cicatrización de hemangiomas ulcerados, sin influir en el componente profundo. Es el mejor tratamiento del dolor asociado a la ulceración, pues lo alivia en 24-48 horas. Como alternativas se puede usar la analgesia por vía oral o el ungüento de clorhidrato de lidocaína al 2% (NO el EMLA porque la prilocaína se ha relacionado con metahemoglobinemias al absorberse por la piel ulcerada). Hay controversia sobre si el láser de colorante pulsado en fase macular previene crecimiento posterior. El resultado estético no depende de la aplicación precoz 3/7/07 09:03 Página 47 del tratamiento. En todo caso sólo se debe emplear en angiomas ulcerados o superficiales, porque no penetra más allá de 1,2 mm. El Nd: Yag penetra más profundamente pero tiene más riesgo de cicatrices inestéticas. Para provocar la regresión del angioma también se emplean corticoides intralesionales, pero conllevan riesgo si es un hemangioma periocular de oclusión de la arteria central de la retina y necrosis, atrofia grasa local, calcificación distrófica o parálisis permanente de algún músculo óculo-motor. En principio sólo están indicados en lesiones pequeñas y muy bien delimitadas, sin circulación arterial anómala ni extensión retrobulbar. Se suele emplear triamcinolona a 20-40 mg/ml inyectada lentamente, con jeringas de 3 ml y agujas del calibre 25 ó 26. Nunca se deben sobrepasar los 3-5 mg/kg/sesión. Se suelen necesitar 1-5 inyecciones separadas a intervalos de 6 semanas. La respuesta es evidente a la 1.ª-2.ª semana. Algunos autores mezclan la triamcinolona con un 50% de betametasona a 2-8 mg/ml, por tener ésta última una acción más rápida. El grupo de Welsh et al (JAAD 2004;51:639-42) han tratado 10 casos con crema de imiquimod al 5% cinco veces al día. Resolución completa en 4 casos, mejoría "excelente" en 3 casos, moderada en un caso y otro sin mejoría alguna. Al no ser controlado ni doble ciego, y por el carácter autoinvolutivo de estos angiomas, no podemos sacar conclusiones de este estudio. • Malformaciones: Capilar 1.ª y/o 2.ª rama del trigémino: Se recomienda evaluación oftalmológica cada 6 meses los 2 primeros años y después anual. El tratamiento con láser de colorante pulsado parece que sí es mejor en territorio de primera y tercera rama del trigémino que en la segunda. Los resultados son variables sobre todo en función de la profundidad de los vasos. NeodinioYAG penetra más profundamente y se usa para malformaciones venosas. A Guía de tratamientos dermatológicos A 47 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 09:03 Página 48 ■ Angioqueratoma corporis (Fabry) Sustitución enzimática con agalsida alfa (Replagal, viales de 1 mg/ml; laboratorios TKT5S) o Fabrazyme (Genzyme corporation). Proporciona la terapia de sustitución de la alfa galactosidasa A, consiguiéndose mejora del dolor neuropático, mejoría de la función renal a largo plazo y disminución de la masa cardíaca. Se administra a dosis de 0,2 mg/kg de peso en infusión endovenosa lenta, en 40 minutos, a semanas alternas. Produce efectos secundarios hasta en el 10% de pacientes: Insomnio, náuseas, reacciones acneiformes, enrojecimiento, edema periorbitario, neuralgias, alteraciones de la visión, panosmia, disgeusia, taquicardia, dolor abdominal, atromialgias. Información en www.TKT5S.com. ■ Angiosarcoma cuero cabelludo Tratamiento de elección es quirúrgico. Como alternativa se ha descrito un caso en que se consiguió la remisión de la enfermedad durante 2 años combinando el tratamiento con interferón alfa 2b e interleucina-2 intralesionales (JEADV 2000;14:412-5). ■ Ascaris Mebendazol (Lomper) 100 mg cada 12 horas durante 3 días o Albendazol 400 mg dosis única. Ver presentaciones y efectos secundarios en "oxiuros". De segunda elección pamoato de pirantel 11 mg/kg en dosis única (máximo 1 gramo). Ver en "oxiuros". Si hay obstrucción biliar dar piperazina 75 mg/kg dos días. Máxima dosis 3,5 g. No administrar con clorpromazina. 48 ■ Atopia 1) Evitar el deterioro de la barrera epidérmica por el agua y los jabones. Un jabón es un compuesto de una base sódica o potásica (hidróxido de sodio o potasio) y un cuerpo graso como sebo o copra (que son ésteres de glicerina con ácidos grasos). 3/7/07 09:03 Página 49 Para elaborar jabones se utilizan grasas vegetales (de cáñamo, coco, colza, oliva, linaza, palma) o animales (ballena, cachalote, pescado). Se forman al dejar enfriar masas formadas por hidrolización de las grasas. Todos los jabones, hasta los más delicados, se hidrolizan en agua y liberan álcalis y, por lo tanto, se alcaliniza el agua y la piel. El pH llega a 9. Para atenuar esta alcalinidad se suelen preparar jabones extragrasos con exceso de ácidos grasos o incorporando ácido láctico, lanolina, manteca de cacao y otras sustancias emolientes. También se deslipidizan la piel e irritan. Los Syndet son asociaciones de tensioactivos suaves (TAS) usados desde la Segunda Guerra Mundial: - Nutratopic gel limpiador emoliente. Con Nutracalm® (modukine 0,1%, rhamnosoft 2%, polidocanol –laureth-9- al 1%), niacinamida 0,5% y aceite de canola 0,1%, trimetilglicina al 2%. - Atoderm gel moussant (Bioderma) 200 y 500 ml. - Topylaude gel de baño 500 ml. Lactato amónico, TAS, karité. - Xeramance gel 500 ml. - Exomega baño: Glicerina 20%, ácidos omega 6, avena (Ducray) 250 ml. - Exomega aceite de ducha y baño con glicerina 10%, omega 6, avena 200 ml. - Trietal ph5 Unipharma - Provegol gel surgras 500 ml y 250 ml. - Topialyse gel. Esferulitas de borraja, vitamina E, glicina, glicerina al 3% 500 ml. - Topialyse aceite con vitamina E al 1,5% y aceite de borraja al 0,2% 200 ml. - Medetopic Baño. - Dermofardi gel al 10% leche de almendras 250 ml. - Aveeno oil 150 ml. - Lipikar syndet. 200 ml con glicerina y cera de karité. - Lipikar surgras liquide (para xerosis severa) 200 ml con cera de karité, glicerina y jabón vegetal. A Guía de tratamientos dermatológicos A 49 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 50 09:03 Página 50 - Gel de avena Babé 500 y 1000 ml con avena 5% y "factor hidratante natural" 5%. - Jabón de aceite Babé omegas 3 y 6 500 ml (aguacate 40%, borago 1%, quinua 1%). - Alpha-Avena con extracto de avena 5%, salicílico 0,5%, láctico y glicólico al 2,5% 500 ml. - Leti AT-4 baño tratante y Gel de baño dermotratante. - Nuvo-Dermo syndet 500 ml. Sobreengrasantes, aceite de oliva 2%, glicerina 5%, aloe vera 2%, polidocanol, ácido hialurónico 1%, glicerina 5%. - Nuvo-Dermo Oleum 200 ml. Aceite de avellana 3%, aceite de soja 8%, triglicéridos cáprico/caprílico 29%, aceite de jojoba 0,5%, colesterol 0,3%, polidocanol 1%, extracto de boswelia serrata 0,5%, base lavante (cocamide, laureth 4, poloxamer 184, mipalaureth sulphate). Se pueden añadir 2 tapones en la bañera para niños o 4 para adultos. - Avenamit gel jabonoso 750 ml (glicerina y lipoproteínas de avena), Avenamit loción jabonosa 500, 750 ml. Con coloides de avena, tensioactivos no iónicos. - Dexli gel de baño 250 ml con extracto de avena 3%, extracto de lúpulo 1%, fragancia. - Atopic Piel Gel de baño 500 ml. Con ácido láctico 0,6, colesterol 0,25, surfactantes no iónicos aniónicos y anfóteros. - Cu-Zn gel Uriage para casos en que se quiera usar un antiséptico (similar a clorhexidina). El baño de por sí deslipidiza la piel, pero si se aplica una crema emoliente en los 3 minutos posteriores puede llegar a ser hidratante. Además facilita la eliminación de los corticoides tópicos, y puede ayudar a eliminar los alergenos. También se puede considerar añadir al baño sustancias emolientes: - Avena Unipharma baño coloidal: 10 bolsas con 50 g. Añadir al baño. 3/7/07 09:03 Página 51 - Avenamit baño coloidal. - Aveeno coloidal normal (10 sobres 50 g) o baby (10 sobres de 15 g). - Vaselatum 1 tapón por bañera. - También se pueden añadir al baño reductores: Emolytar baños: 1-2 tapones por bañera. - Exomega baño tratante: Se vierten 2-4 tapones dosificadores al baño. - Exomega crema barrera 100 ml se aplica antes de cada baño sobre las zonas a proteger, antes del baño en piscina o mar. 2) Cremas hidratantes y aceites: Restauran la barrera epidérmica. Recordar que la urea suele producir prurito en atópicos. Ver en "xerosis". - Dersura y Zarzenda 100 ml con ácido glicirretínico al 2%, telmesteína, vitis vinifera, butirospermum parkii, ácido hialurónico y manteca de karité (Butyrospermun parkii). En principio tiene efecto antiinflamatorio, por lo que el fabricante considera que no es un simple emoliente, sino un “producto sanitario” o “crema no-esteroidea”. Se aplica en las zonas de brote antes del mismo o cuando empiece a haber prurito. Se recomiendan 3 aplicaciones diarias. - Stelatopia 200 ml (Mustella-Noviderm) con 2% de aceite de girasol. - Gamanol crema 100 ml con ácido gamma-linolénico al 6% y Gamanol Intense con ácido gamma-linolénico al 8%. - Atoderm PP Bioderma 200 ml; Atoderm crema 200 y 500 ml. - Emolliente Uriage de 150 y 500 ml; Emolliente Uriage Extrême 200 ml (1% de AGE omega 3 y 6). - Emunat aceite 100 ml con oleato de caléndula, aceite vegetal de germen de trigo (triticum vulgare), aceite esencial de mandarina (citrus reticulata), aceite esencial de lavanda (lavanda angustifolia). - Ducray Exomega crema 200 ml y leche 200 ml con ácido omega 6, avena, vit. E, karité. A Guía de tratamientos dermatológicos A 51 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 52 09:03 Página 52 - Topialyse aceite 125 ml (aceite de borraja 3%). - Topialyse crema 40 y 100 ml (aceite borraja 5% + vitamina E + manteca karité 5% + ácido láctico 2% en crema w/o: El total de gamma-linolénico es del 1%). - Topialyse plus crema 75 ml con esferulitas de borraja 1, vitamina E 1, fucosa 3, cucurbitina 0,2, dipotasio glicirrizinado 0,1, alantoína 0,3, glicina 1. - Topialyse fluido leche 500 ml y spray 200 ml (1%, 0,5%, 5%, 0,5%) presentación como leche en 500 ml. - Leti AT-4 con triéster de glicerol modificado, manteca de karité, glicosferas de vitamina C y E y glucanoligosacáridos. Presentación en crema (200 ml), crema facial (50 ml), leche corporal (250 ml) y spray (200 ml). - Avenamit crema 100 g y Avenamit leche corporal 200 ml. Avena, pantenol, aceite de borraja, alfa bisabolol. - Nutridermis crema 50 g y leche 200 ml, con AL5%, U10%, pirrolidoncarboxilato sódico 2%. - Avène Trixera crema emoliente 200 ml. - Keratisdin (ácido láctico 12%). - Topylaude leche 250 ml y 500 ml y Topylaude crema 125 ml. AGE omega-6, ceramidas, escualeno. - Topylaude plus leche (es lactato sódico al 12% para disminuir el olor del lactato amónico). - Medetopic Aureus (Triclosán, bisabolol, onagra, avena…) 100 ml. - Aveeno crema 100 ml y loción hidratante corporal con alantoína, glicerina y avena coloidal 1% 200 ml. - Lipikar emoliente 125, 200 y 400 ml (con karité 10%, glicerina, bisabolol y alantoína). - Lipikar baume (para xerosis más severas) de 200 ml con agua termal, karité 20%, glicerina 10%, aceite de canola 5%, glicina 1%. - Leche corporal de avena Babé 500 ml con avena 2%, aloe vera 1%, manzanilla 0,5%, karité 0,5%. - Crema Babé Omegas emoliente 200 ml. Karité 4%, borago 1%, vitamina F 1%, quinua 1%, oliva 0,5%, rosa mosqueta 0,5%. 3/7/07 09:03 Página 53 - Xeramance plus 100 ml con karité 10, glicerina, ceramidas, ácidos grasos esenciales, enteline 2%. - Nuvo-Dermo crema 150 ml y corporal 200 ml. Ácidos grasos omega-6 0,5% en liposomas de gamma-linolénico, manteca de karité 3%, ceramidas 0,5%, colesterol 0,2%, polidocanol 2%, alantoína 0,1%, centella asiática 4%, ácido glicirrético 0,1%, glicerina 5%, capriloil glicina 2%. - Nutratopic crema emoliente 200 ml con Nutracalm®, niacinamida 1%, ceramida 3 al 0,1%, omega 6 (aceite de borraja al 0,25%, aceite de helianthus annuus 0,05%), glicerina al 10%, manteca de karité al 0,5%, glicina al 0,5%. - Nutratopic loción emoliente 200 ml con Nutracalm®, niacinamida 1%, ceramida 3 al 0,1%, omega 6 (aceite de borraja al 0,25%), glicerina al 3%, ácido hialurónico, glicina al 0,5%. - Atopic piel OTC crema, leche fluida y aceite con diferentes proporciones de ácido láctico, colesterol, aceite de rosa de mosqueta y vitamina E. - Linatox emulsión 200 ml con ácido linolénico, ceramidas, esencia de rosas, vitamina E, urea, dexpantenol, pidolato de sodio, escualano. A Guía de tratamientos dermatológicos A 3) Los antihistamínicos sólo son útiles para el prurito. 4) Ver en "eccema" los secantes, los corticoides tópicos… Se debe mostrar seguridad y tranquilizar a la familia sobre posibles efectos secundarios. Se debe instruir a la familia para usar corticoides en poca cantidad, de 1 a 4 semanas si se necesita. Preferentemente una vez al día después del baño y por la tarde-noche. En brotes severos que no se controlan con tratamiento tópico puede ser necesario prescribir corticoides sistémicos. Si son necesarias muchas tandas de corticoides sistémicos será preferible prescribir un inmunosupresor o fototerapia (ver más adelante). Recordar que en tales casos el uso de inmunomoduladores tópi- 53 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 54 09:03 Página 54 cos (ver más adelante) reduce el número de recidivas al cabo del año. Para los niños podemos usar Estilsona (Prednisolona esteaglato 13,3 miligramos y Manitol como excipiente). Farmacocinética Vía oral: Glucocorticoide de acción intermedia. Su biodisponibilidad oral es del 75-85%. Es absorbido rápidamente. Tmax = 1-2 h. Su volumen aparente de distribución es de 1,5-2,2 l/kg, no sufre modificaciones en ancianos, siendo distribuido en el organismo de forma amplia. La duración de acción glucocorticoide es de aproximadamente 30-36 h. Difunde a través de la barrera placentaria y lactosanguínea. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-95%. La unión a proteínas es dosis dependiente, a mayor dosis aumenta la fracción libre. Es metabolizado en el hígado; parece ser que administrada de forma oral sufre metabolismo de primer paso de forma que se establece un equilibrio interconvertible entre prednisona y prednisolona. Es eliminada mayoritariamente con la orina en forma de metabolitos conjugados (80%), y en forma inalterada (20%). Su aclaramiento total es de 10 ml/min/kg en pacientes normales, 4,4 ml/min/kg en insuficiencia renal y 6,6 mil/min/kg en ancianos. En cirrosis el aclaramiento es 2/3 el de los pacientes normales. Su semivida de eliminación es de 2,5-3,5 h y la semivida biológica de 18-36 h. La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es dosis dependiente. Posología: Vía oral: 0,1-2 mg/kg/día, dividido una o varias dosis. 1 mg equivale a 0,15 ml ó 6 gotas (esteaglato). Una regla práctica: 9-12 gotas por kg de peso y día cada 8 horas durante 5 días y parar. Interacciones - Antiinflamatorios no esteroídicos (indometacina) y alcohol: Posible aumento en la incidencia o incremento de la gravedad de úlceras gastroduodenales. 3/7/07 09:03 Página 55 - Bloqueantes neuromusculares: Posible inhibición del bloqueo neuromuscular. - Ciclosporina, teofilina: El corticoide puede provocar una posible potenciación del efecto y/o toxicidad de ambos fármacos por inhibición de su metabolismo hepático. - Estrógenos: Posible potenciación del efecto y/o toxicidad de los corticoides por una inhibición de su metabolismo hepático. - Inductores enzimáticos (antiepilépticos, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o primidona, rifampicina): Disminución de los niveles plasmáticos de corticoide con posible inhibición de su efecto por inducción de su metabolismo hepático. - Isoniazida: Reducción de los niveles plasmáticos de isoniazida, con posible inhibición de su efecto por inducción de su metabolismo hepático. - Ketoconazol: Disminución de los niveles plasmáticos de corticoide. - Salicilatos: Posible disminución de las concentraciones de salicilato, con pérdida de actividad, por posible aumento de su eliminación. Además existen evidencias clínicas de interacción de otros corticoides (metilprednisolona, prednisona, etc.) con los siguientes fármacos: - Anfotericina B: Posible potenciación de la toxicidad con aumento de la hipokalemia, por los efectos aditivos de ambos fármacos sobre los niveles de potasio. - Anticoagulantes orales: Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante, haciéndose necesario un ajuste de la posología. - Antidiabéticos: Posible inhibición del efecto hipoglucemiante por antagonismo de sus efectos sobre la glucemia. - Diuréticos eliminadores de potasio: Posible potenciación de la toxicidad con aumento de la hipokalemia, por los efectos aditivos de ambos fármacos sobre los niveles de potasio. A Guía de tratamientos dermatológicos A 55 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 56 09:03 Página 56 - Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): Posible disminución la absorción oral del corticoide, con inhibición de su efecto. Existe riesgo de hipokalemia con aumento de la toxicidad cardíaca, tras su administración conjunta con glucósidos cardiotónicos. Los corticoides disminuyen la respuesta inmunológica a vacunas y toxoides, y también pueden potenciar la replicación de los gérmenes de las vacunas vivas atenuadas. Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas: - Sangre: Aumento de colesterol y glucosa. Disminución de calcio, potasio y hormonas tiroideas. - Orina: Aumento de la glucosa. - Pruebas cutáneas: Tuberculina, pruebas con parche para alergia, etc., puede inhibirse la reacción especialmente en tratamientos con dosis elevadas de corticoides. Reacciones adversas En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electrolítico. Las reacciones adversas son más frecuentes con dosis altas (>10 mg/día) en tratamientos prolongados. Las reacciones adversas más características son: - Ocasionalmente (1-9%): Osteoporosis, fragilidad ósea, hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrización de heridas, propensión a infecciones (candidiasis orofaríngea), insuficiencia adrenocortical (con tratamientos prolongados); con dosis altas: Signos de hiperactividad adrenal (síndrome de Cushing) con erupciones acneiformes, hirsutismo, hiperpigmentación cutánea, sofocos, esclerodermia, úlcera gástrica. - Raramente (<1%): Edema, hipertensión, hipopotasemia, insuficiencia cardíaca, amenorrea, sudoración, alteraciones neurológicas, hipertensión intracrane- 3/7/07 09:03 Página 57 al, pancreatitis aguda, tromboembolismo, miastenia. 5) Tratamientos inmunorreguladores: Actúan evitando la hiperactividad Th2 (IL-3, IL-5 y sobre todo IL4) propia de la enfermedad. Eventualmente se dan corticoides sistémicos, cuidando el posible efecto rebote. En casos resistentes se usa ciclosporina a 2,5-5 mg/kg/24 h con mejoría a las 4-6 semanas, y con dosis de mantenimiento de 0,5-0,7 mg/kg. No hay efecto rebote como en la psoriasis. Inmunomoduladores macrolactámicos: Son sustancias que inhiben la respuesta T de forma similar a la ciclosporina, pero que a diferencia de ésta poseen buena absorción epidérmica y pueden usarse a nivel tópico. Se unen a las inmunofilinas citosólicas. La macrofilina 12 es la más importante (la ciclosporina, en cambio, se une a la ciclofilina). El complejo resultante se une a la calcineurina. La calcineurina es una fosfatasa de serina y treonina calcio-dependiente. Los IM la inhiben y así no se activan una serie de proteínas citosólicas que al pasar al núcleo se unen a promotores de la transcripción génica sobre todo de IL-2, como NFAT (factor nuclear de células T activadas), y en menor grado de IL-4 e IL-5. Los IM también actúan a otros niveles: Inhibición de la liberación de histamina por basófilos y mastocitos; expresión de receptores de IgE sobre células de Langerhans, etc. El sirolimus o rapamicina (así llamada porque se aisló el hongo productor de una muestra proveniente de la isla de Rapa Nui) tendría un mecanismo de acción diferente, y no queda clara su eficacia en dermatología. Tacrolimus: - Protopic 0,03% 30 g y 60 g - Protopic 0,01% 30 g y 60 g - 2 aplicaciones al día. También conocido como FK506, se obtuvo en 1984 de una especia de Streptomyces en Tsukuba, Japón, y el nombre es un acrónimo de "Tsukubaensis Macrolid A Guía de tratamientos dermatológicos A 57 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 58 09:03 Página 58 Immunosuppressant"). Éste es un polvo blanco insoluble en agua pero soluble en etanol, cloroformo, metanol y acetona. Se empezó a usar por vía oral a dosis de 0,05-1 mg/kg como inmunosupresor para prevenir el rechazo del trasplante sobre todo renal. Farmacocinética Tópica. - Absorción: Datos de seres humanos sanos indican que la exposición general a tacrolimus es escasa o nula después de la aplicación tópica única o múltiple de pomada de tacrolimus. La mayoría de los pacientes con dermatitis atópica (adultos y niños) tratados con aplicación única o múltiple de pomada de tacrolimus (0,03-0,3%) presentaron concentraciones sanguíneas <1,0 ng/ml. Cuando las concentraciones sanguíneas excedieron de 1,0 ng/ml, fueron pasajeras. La exposición sistémica aumenta a medida que se incrementan las áreas de tratamiento. Sin embargo, a medida que la piel se cura, disminuye la extensión y el grado de absorción tópica de tacrolimus. Tanto en adultos como en niños con una media de un 50% de área de superficie corporal tratada, la exposición sistémica (es decir, AUC) es aproximadamente 30 veces menor a la observada con dosis inmunosupresoras orales en pacientes trasplantados de riñón e hígado. No se conoce la mínima concentración sanguínea de tacrolimus a la que se pueden observar efectos sistémicos. No se han apreciado indicios de acumulación general de tacrolimus en pacientes (adultos y niños) tratados durante períodos prolongados (hasta 1 año) con pomada de tacrolimus. - Eliminación: Tras la administración tópica repetida de la pomada se estimó que la vida media de tacrolimus era de 75 horas en adultos y 65 horas en niños. A nivel sistémico tendría efectos secundarios similares a ciclosporina: Trastornos hidroelectrolíticos, 3/7/07 09:03 Página 59 hipertensión, nefro y neurotoxicidad, aunque no hipertricosis. A nivel tópico destaca la quemazón en las zonas donde se aplica, que refieren hasta el 50% de los pacientes, y que puede desaparecer al irlo aplicando, que es máxima el primer día de uso y desaparece a los pocos días de utilización. Otras reacciones adversas frecuentes de irritación cutánea han consistido en aumento de la sensibilidad de la piel y hormigueo cutáneo. Los pacientes pueden presentar un mayor riesgo de foliculitis, acné, infecciones herpéticas. Llama la atención que al ingerir alcohol se produce una rubefacción muy intensa a nivel facial y en las zonas donde se ha aplicado el tacrolimus. La Subdirección general de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha emitido una nota informativa en abril de 2005 y marzo de 2006 en relación a la posible asociación entre pimecrolimus, tacrolimus y la aparición de tumores cutáneos y linfomas. Sin embargo, los casos de tumores han sido eventos reportados de forma voluntaria y en algunos casos la información era muy pobre (ver editorial en Br J Dermatol 2005;1153:701-5). La Agencia Europea del Medicamento, la Academia Americana de Alergia, la Academia Española de Dermatología opinan que no hay datos que sugieran un aumento del riesgo de cáncer con el uso de estos inmunomoduladores. La evidencia científica que teníamos a mediados de 2005 era: Se han tratado 20.000 pacientes con pimecrolimus en ensayos clínicos desde 1996. Unos 3.000 pacientes eran niños de entre 3 y 24 meses, y >7.000 eran de entre 2 y 17 años. Se ha prescrito dicho tratamiento a unos 6 millones de personas desde 2001. La media de dosis aplicada fue de 41 gramos al año. En la figura 1 se presentan los hallazgos de tumores en pacientes que recibían dicho tratamiento tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica. A Guía de tratamientos dermatológicos A 59 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 09:03 Página 60 Ensayos clínicos (n=7) Carcinoma de cel. escamosas, mujer, 65 a. Pimecrolimus (n≠19.000) Ca. colon varón, 74 a. Ca. gástrico varón, 67 a. Melanoma varón, 64 a. Control (n≠4.000) Histiocitosis X maligno varón, 5 a. Leucemia/LLA niña, 5 ms. Ca. tiroides mujer, 65 a. Los estudios clínicos no demuestran evidencia de un aumento en el riesgo de neoplasias Figura 1. 60 En un póster (FC23,8) en Rodas (congreso EADV 2006) se agruparon los datos de 293.253 pacientes en una cohorte. Hubo 294 casos de linfoma, 81 en pacientes menores de 20 años. En el análisis no ajustado, se asoció a un riesgo mayor de linfoma el hecho de padecer una dermatitis atópica severa (odds ratio 3,1), uso de corticoides orales (OR 1,9) y uso de corticoides tópicos muy potentes (OR 2,2). En cambio, no hubo asociación con corticoides habituales (OR 1,4), pimecro- 3/7/07 09:03 Página 61 A Notificaciones espontáneas n=22 Edad ≤ 3 años n=4 Linfoma n=12 Edad 20-49 años n=3 Edad > 50 años n≠5 Carcinoma de cel. basales. n=1 Tumores de piel n=8 Guía de tratamientos dermatológicos A Carcinoma de cel. escamosas. n=3 Carcinoma de piel n=2 Melanoma n=2 Síndrome Mielodisplásico. n=1 Otras n=4 Cáncer de mama n=1 Leucemia n=1 Recurrencia de cáncer de vejiga, n=1 Figura 2. limus (OR 1), tacrolimus (1,2), o el uso concomitante de pimecrolimus y tacrolimus (OR 2,1). En el análisis ajustado, sólo mantuvo la asociación estadística con 61 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 62 09:03 Página 62 el linfoma la dermatitis atópica severa (OR 2,4) y el uso de corticoides orales (OR 1,5) pero no los inmunosupresores tópicos. No se debe aplicar sobre piel ulcerada ni ante sospecha de infección cutánea. Sólo se halla comercializada como pomada lo que cosméticamente puede desagradar a los pacientes. Precauciones - Vacunas: No se ha investigado la interacción potencial entre las vacunas y la aplicación tópica de tacrolimus. Debido al riesgo potencial de fracaso de la vacunación, ésta debe administrarse antes del inicio del tratamiento, o durante un intervalo sin tratamiento dejando un período de 14 días entre la última aplicación y la vacunación. En el caso de vacunas vivas atenuadas, este período debe ampliarse a 28 días o se debe considerar el empleo de vacunas alternativas. - Alcohol: se ha observado intolerancia al alcohol tras la aplicación de la pomada. Embarazo No se ha estudiado en mujeres embarazadas el uso de la pomada de tacrolimus. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva tras la administración por vía general. Tracrolimus pomada no debería utilizarse durante el embarazo. Lactancia Los datos en seres humanos demuestran que después de la administración por vía sistémica tacrolimus se excreta en la leche humana. Aunque los datos clínicos han confirmado que la exposición general a partir de la aplicación de la pomada de tacrolimus es escasa, no se recomienda la lactancia natural durante el tratamiento con la pomada. Niños El uso no se ha evaluado en niños menores de dos años. Pimecrolimus: - Elidel y Rizan crema 30 y 60 g. Se aplica dos veces al día. 3/7/07 09:03 Página 63 ASM 981 (derivado de la ascomicina) es otro macrolactámico derivado de la ascomicina, derivado de Streptomyces hygroscopicus vas ascomyceticus, que tiene más de 400 derivados. También se une en el citosol celular a la macrofilina-12 inhibiendo así a la calcineurina. Por lo tanto, no se produce la fosforilación necesaria para la traslocación del NF-AT. Esto impide la formación de interleucinas 2, 3, 4, 8, 10 e IFN gamma, y la proliferación de células T. Se halla comercializado al 1% en crema, por lo que hidrata menos pero suele ser más aceptado por los pacientes. En un ensayo clínico con 141 pacientes, randomizado, la eficacia del pimecrolimus fue similar al tacrolimus 0,03%, pero los pacientes tratados con pimecrolimus experimentaron menos reacciones tipo picor, eritema (JAAD 2004;51:515-7). Farmacocinética Vía tópica: - Absorción: La absorción del pimecrolimus cuando se administra por vía tópica es muy baja, y las concentraciones plasmáticas obtenidas rondan alrededor del límite cuantificable (0,5 g/ml). La concentración plasmática máxima está entre 1,5-2,0 g/ml. - Distribución: La unión a proteínas plasmáticas está entre un 74-87%. - Metabolismo: Tras la administración de una dosis oral de pimecrolimus, se ha comprobado que sufre metabolización en el organismo por reacciones de O-desmetilación y oxigenación, apareciendo numerosos metabolitos en plasma, aunque en muy bajas concentraciones. En estudios in vitro, se ha observado que estas reacciones están catalizadas por la subfamilia CYP3A del citocromo P450. Sin embargo, no se ha detectado in vitro ningún metabolismo del pimecrolimus en la piel. - Eliminación: Tras una administración oral, el pimecrolimus se elimina por la bilis y heces (81%) en forma de metabolitos, y sólo una cantidad minoritaria como A Guía de tratamientos dermatológicos A 63 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 64 09:03 Página 64 pimecrolimus inalterado. Presenta también una eliminación por orina (2,5%), aunque no se ha detectado en orina el compuesto inalterado. La cosmética es mucho más agradable que la del tacrolimus (excipiente cremoso, no en pomada), aunque es algo menos potente. Es especialmente útil en cara, cuello y párpados. Los efectos secundarios son sensación de quemazón hasta en el 20% de pacientes, que tiende a mejorar con los días. Puede favorecer la aparición de foliculitis y producir una diseminación de infecciones herpéticas. 6) Inmunosupresores. En los casos con recidivas graves y frecuentes que no se controlan con tratamiento tópico se debe considerar la posibilidad de añadir medicación inmunosupresora o fototerapia. Ver “ciclosporina” en “psoriasis”. Micofenolato Mofetil (Cellcept, ver "psoriasis") se mostró muy eficaz y produjo remisión prolongada en 10 pacientes, a dosis de 1 gramo/12 horas durante un mes y 500 mg/12 horas el segundo mes. Un paciente sufrió una retinitis herpética como complicación (Arch Dermatol 2001;137:870873). En otro estudio abierto de 10 pacientes la mejoría media fue del 68%. Se administró el fármaco a 1 gramo/24 horas una semana y luego dos gramos/24 horas durante 11 semanas más (Br J Dermatol 2000; 143:385-391). 7) Fototerapia: La fototerapia mejor es con dosis altas de UVA1 a 130 J/cm2 durante 10-15 días, pero sólo se pueden emplear 1-2 veces al año, y la remisión que se consigue no es larga (JAAD 2001;45:503-7). La eficacia disminuye mucho a dosis bajas. Se considera que los UVA1 pueden ser más eficaces que UVAB y los corticoides de mediana potencia, aunque en un ensayo comparativo fueron inferiores los UVA1 a dosis medias a los UVB de banda estrecha. El UVB de banda estrecha es más útil en fases crónicas con afectación moderada. 3/7/07 09:03 Página 65 Se suele usar junto a otros tratamientos. Cabe esperar respuestas en el 80% de los casos, de los que sólo el 30% serán respuestas completas. Se debe incrementar la dosis muy lentamente porque si no aparece fácilmente eritema. El IFN gamma 2r a dosis de entre 0,5-1,5 MU/m2 tres veces por semana también se ha probado (compensaría la deficiente respuesta Th1 e inhibiría la respuesta Th2). 8) Los reductores no tienen efecto rebote y su efecto es prolongado. 9) Inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos. En desarrollo. En la atopia hay una activación de leucocitos con aumento de actividad de la fosfodiesterasa, con disminución de AMPc, bloqueo betadrenérgico y activación alfaadrenérgica, con aumento de IL-10 y PG E2 que lleva a una mayor respuesta Th2. La cipamfilina al 0,15% en crema aplicada dos veces al día obtuvo peores resultados que la crema de butirato de hidrocortisona al 0,1% en un estudio multicéntrico, randomizado, doble-ciego con 108 pacientes (Br J Dermatol 2002;147:299-307). 10) Antagonistas de los leucotrienos (zileuton, zafirlukast, montelukast): Inhibidor de la alfa 5 lipooxigenasa y, por lo tanto, de los leucotrienos (Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:548-52). - Montelukast: Singulair 10 mg (cajas de 28 comprimidos), singulair 4 mg (en cajas de 28 comprimidos masticables o de 28 sobres) y Singulair 5 mg (cajas de 28 comprimidos masticables). Se trata de un antiasmático antagonista selectivo de los receptores de leucotrienos cisteinílicos (CysLT; LTC4, LTD4 y LTE4) en vías respiratorias. Estos leucotrienos son eicosanoides con potente acción inflamatoria. Biodisponibilidad oral del 64%, obteniéndose la concentración plasmática máxima a las 3 horas. La A Guía de tratamientos dermatológicos A 65 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 66 09:03 Página 66 absorción no se modifica por los alimentos. Disponible en comprimidos masticables con características parecidas. Unión a proteínas plasmáticas del 99%, metabolización hepática con metabolitos inactivos, excreción por heces. Dosis en asma: 10 mg/24 horas al acostarse (adultos), 5 mg/24 horas (6-14 años). Interacciona con fenitoína, rifampicina y otros fármacos metabolizados por el CYP 3A4). No se ha establecido la seguridad en menores de dos años. Reacciones adversas: - Cefaleas, mareos, insomnio, astenia, dolor abdominal, diarrea, dolor dental, tos, congestión nasal, rash cutáneo. - Categoría B de la FDA. Su eficacia en dermatitis atópica está por demostrar definitivamente. Sin embargo, en un metaanálisis reciente de 4 ensayos controlados con un total de 75 pacientes tres ensayos encontraron diferencias significativas respecto a placebo y uno de estos ensayos no lo encontró (póster 10.71 en el Congreso de la EADV en Florencia 2004; JEADV 2004; 18-suppl 2-439). Tampoco encontró ningún resultado un ensayo randomizado, doble-ciego y controlado en 60 pacientes (póster PO02.37 de Tewary et al en el Congreso de la EADV en Rodas 2006). 11) Tratamientos biológicos. En desarrollo en esta indicación: Basiliximab: Anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón con afinidad por el receptor (CD25) de la IL-2. Se administra en bolus endovenosos. Ver en "psoriasis". - Omalizumab (xolair-Genentech) está indicado con asma extrínseco con pruebas cutáneas positivas a aeroalergenos y está siendo evaluado en dermatitis atópica. - Efalizumab (ver “raptiva” en “psoriasis”) consiguió la 3/7/07 09:03 Página 67 remisión en un caso de dermatitis atópica (JAAD 2006;55(3)529–532). 12) Otras medidas: Evitar tejidos que irriten (lana, fibras sintéticas). La desensibilización no demuestra beneficios. - Considerar humidificadores para la habitación, tenerla caliente. - No hay consenso respecto a la eficacia de la dieta. El huevo es el alergeno más frecuente. - Debido al déficit de 6-desaturasa, el ácido gammalinolénico (p. ej., en el aceite de borraja al 19-25%, en el de onagra 9%; en el de uva 0,4%) mejora la sequedad pero a dosis tan altas (3 g/24 h) que deberían consumirse cantidades enormes de los productos comercializados. Los fabricantes recomiendan posologías que no alcanzan concentraciones séricas de estos ácidos grasos suficientes para tener un efecto clínico: - Linatox. - Gamanol Oral (aceite de borago y onagra, aroma de limón, lecitina de soja, aceite germen de triticum sativum, vitamina E, con un total de ácido gammalinolénico al 14%): 2 sobres al día durante 10 días y luego un sobre al día durante 2-3 meses. - Topialyse cápsulas de 500 mg en cajas de 60. Se recomiendan 2-4 al día. - Las hierbas medicinales chinas tienen cierta eficacia, pero el mal sabor y la descripción de casos de hepatitis han limitado su uso. Por otro lado, beber un litro de té negro oolong (10 bolsitas hervidas en 5 minutos) repartido en tres tomas mejoró a 74 de 118 pacientes (Arch Dermatol 2001;137:42-3). - La administración de 2 cápsulas con Lactobacillus 24 semanas previas al parto y durante 6 meses después disminuye la frecuencia de atopia a los 2 años de edad (Lancet 2001;357:1076-9). Debido a que se considera que algunas exacerbaciones se deben a superantígenos de S. Aureus, algunos A Guía de tratamientos dermatológicos A 67 3/7/07 A Guía de tratamientos dermatológicos A 68 09:03 Página 68 autores administran tandas largas de antibióticos tópicos y sistémicos en brotes severos si documentan la presencia de S. Aureus en frotis de piel afecta. La misma lógica tiene la administración de itraconazol en aquellos casos en que se sospecha presencia masiva de Candida o/y Malasezzia furfur. Uno de los esquemas propuestos es el de 100 mg/día durante una semana y luego 200 mg a la semana durante 4 semanas. - LetiBALM peribucal 30 ml con bisabolol, alantoína, manteca de karité, polidocanol y óxido de zinc en un excipiente tipo polímero filmógeno. Es útil para proteger la zona peribucal que muy a menudo sufre de eccema en niños atópicos. En estos niños el desencadenante suele ser un “tic” de chuparse los labios y/o la zona perioral, o de humedad permanente por restos de las papillas, etc. Debemos advertir a la madre que intente que el niño no se chupe. Pero no demasiado. El exceso de atención refuerza estos tics. 3/7/07 09:04 Página 69 B ■ Balanitis • Candidiásica: Consultar en "candidiasis" los tratamientos específicos. Previa a la aplicación de una crema antimicótica (ver "micosis") se pueden usar soluciones astringentes como: - Agua de Goulard. Se puede usar después de cada coito en balanitis candidiásica de repetición. - Tanino 10 + alcohol 100 + agua destilada 100. Guía de tratamientos dermatológicos B • Linfoplasmocitaria de Zoon: - Corticoides tópicos: Suelen conseguir una disminución discreta de la lesión. - Postectomía suele ser curativa (Piel 2000;15:41-42; Br J Dermatol 1981;105:191-4). - Ácido fusídico tópico (Fucidine crema: Ver “piodermitis”). - La aplicación dos veces al día de tacrolimus al 0,1% ha sido eficaz en algunos casos aislados publicados y en mi experiencia personal. - También se han publicado casos aislados de éxito con imiquimod al 5% en crema, tres veces por semana. • Erosiva: Suelen ser anaerobios (a menos que sea química por derivados amonio cuaternario): Metronidazol. • Xerotica obliterans: Generalmente se tratan con corticoides tópicos, que no curan el proceso. Ver en "liquen escleroatrófico". Shelley et al comunicaron éxito con antibioterapia prolongada con penicilinas o diritromicina (JAAD 1999;40:69-72). • Tricomonas y otras causas: Ver en vaginitis y en cada causa específica. 69 3/7/07 B Guía de tratamientos dermatológicos B 09:04 Página 70 ■ Behçet No hay un tratamiento estándar. Se ha empleado levimasol, colchicina y corticosteroides. Reciéntemente un estudio controlado con placebo, randomizado, dobleciego, en 50 pacientes demostró disminución en las manifestaciones oculares y mucocutáneas y articulares con interferón alfa 2a 6 MU SC tres veces por semana durante 3 meses (Arch Dermatol 2002; 138:467-71). En un póster de la AAD (P506-2007) en 68 pacientes, se consiguió una resolución de las aftas en una media de 6,7 días en los pacientes tratados con colchicina, respecto a 5,3 días en los tratados con colchicina y pimecrolimus. ■ Blastomicosis Las formas cutáneas se tratan con itraconazol 200 mg/día durante al menos 3 meses más a partir de la remisión total. Caso de no responder se emplean 400 mg/día. Ver presentaciones y efectos secundarios en "micosis". Si fracasa, administrar anfotericina B y una vez se entra en remisión se sigue con itraconazol. Ver anfotericina en "leishmaniasis". 70 ■ Bowen Exéresis quirúrgica, crioterapia, electrocoagulación. La crema de imiquimod 5% aplicado dos veces al día ha demostrado ser eficaz en varios estudios, pero su uso no se ha generalizado (ver en "condilomas" y en "carcinoma basocelular"). Se ha comunicado un caso de múltiples lesiones de enfermedad de Bowen que curaron con isotretinoína a dosis de 1 mg/kg/día + Interferón 3 MU 3 veces por semana. Ver en "herpes" y "melanoma" presentaciones del interferón. La terapia fotodinámica (ver técnica, efectos secundarios y resultados en “queratomo actínico”) tiene una eficacia comparable a la crioterapia, pero con resultados estéticos excelentes. 3/7/07 09:04 Página 71 C ■ Cabello en anagén suelto Mejora con la edad. Se puede recomendar el empleo de champús no iónicos. ■ Cabellos secos Si nuestros pacientes nos piden un champú "que no reseque" les podemos recomendar: - Champú Lactocerat 125 ml; bálsamo (mascarilla), emulsión, spray Lactocerat. - Provegol champú pelo seco con karité (SVR) con manteca de karité al 3% y complejo panthenol injertado. - Provegol champú extra-suave. - Ses Kavel Champú glicólico. - SES reparador de puntas. - Provégol bálsamo (panthenol y ácidos aminados termoactivos). - Ducray Equilibrante cabellos delicados con provitamina B5. ■ Guía de tratamientos dermatológicos C Candidiasis Se pueden tratar con antifúngicos azólicos o alilaminas (ver en "micosis") o con nistatina. La nistatina fue el primer antifúngico específico disponible (1950). Es un polieno sintetizado a partir de Streptomyces Noursei y S. Albidus. Sólo es activa frente a levaduras: Por lo tanto, nunca se debe emplear frente a dermatofitos ni otros. Tampoco en candidiasis mucocutánea. - Mycostatin Pomada de 1000 U/g (también hay nistatina en preparados polivalentes, como Interderm, Sudermin, Milrosina nistatina y Positon: Ver en "intertrigo"). - Mycostatin suspensión oral (adultos 2 cucharadas de 2,5 ml cuatro veces al día; recordar al paciente 71 3/7/07 C Guía de tratamientos dermatológicos C 09:04 Página 72 que se debe tragar; niños 10-30 ml/día; lactantes 5-15 ml/día). - Mycostatin grageas para chupar. 4 veces al día. • Varones (balanitis candidiásica): Astringentes y antifúngicos tópicos. Ver en "micosis". • Vulvovaginitis: - Nistatina compr. vaginales. Mycostatin comprimidos vaginales: Cada 12 horas con aplicador a pesar de que se tenga la menstruación. Se debe usar hasta 4 días después de que se aprecie la curación clínica (16 comprimidos). - Clotrimazol (Gine-canestén comprimidos vaginal de 100 mg 6 noches y 500 mg 1 noche; o crema al 2% con aplicador 3 noches). - Fenticonazol (Lomexin crema 2%, óvulos de 200 mg 3 noches seguidas y de 600 mg una sola noche). - Fluconazol 150 mg dosis única (ver "micosis"). - Ketoconazol 400 mg/día durante 5 días (ver "micosis"). - Itraconazol 100 mg/día durante 3 días (ver "micosis"). - Casos de resistencia a azoles: Ácido bórico o flucitosina 15 días (Der Clinics 98; 763-8). Ver en “vaginitis”. • Candidiasis recidivantes: Investigar factores predisponentes como ferropenia, diabetes, tratamientos con antibióticos y anticonceptivos. En el varón valorar la necesidad de postectomía para eliminar el "ambiente" favorable. Itraconazol 100 mg/d los días 5.º y 6.º del período. Fluconazol 150 mg semanales, clotrimazol tópico 500 mg semanales. Duración 6 meses. El 50% recidivará y entonces se debe prolongar un año. Dudosa eficacia de yogures Bífidus (Ann Intern Med 1992;116:353-353). No se debe tratar el varón (Fong IW Genitourin Med 1992;68:174-176). 72 • Candidiasis perianal: Se deben tomar muestras de boca y heces!!! Secar con fomentos de permanganato 3/7/07 09:04 Página 73 potásico o Burow o solución acuosa de eosina al 2% y después aplicar crema de imidazoles. Muchas veces hay una dermatitis irritativa concomitante que obliga a aplicar también corticoídes. Ver en “dermatitis del pañal”. Se pueden emplear preparados como mantenimiento en pacientes con alta tasa de recidivas: Polvos de nistatina o Pasta lassar + miconazol 2%, ketoconazol 2% o Nistatina 2-4% (100.000-200.000 UI/mg. Esta última debe guardarse en nevera). Si el bebé tiene afectación oral e intestinal asociada: Nistatina 1 ml/4 veces al día una semana. Ver "dermatitis del pañal". ■ Capilaritis purpúrica C Guía de tratamientos dermatológicos C Generalmente los tratamientos no consiguen mejorar el proceso. Es bueno explicar esto al paciente. Se puede intentar con rutósidos orales (bioflavonoides) durante 4 semanas. Angiogel es un gel que contiene agentes quelantes del hierro para evitar la pigmentación por hemosiderina. No hay estudios controlados disponibles. ■ Carbunco Penicilina G 20 mU/día dividido cada 6 horas endovenoso. Tratamiento prolongado durante 6 semanas. Ver en "piodermitis". Segunda elección: Ciprofloxacino 750 mg v.o. cada 12 horas o 400 mg e.v. cada 12 horas; o doxicilina 100 mg cada 12 horas vía oral o endovenoso. Vacunar a personas con riesgo ocupacional. ■ Carcinoma basocelular - La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección. - Es práctica habitual entre los dermatólogos emplear técnicas terapéuticas menos agresivas que la cirugía en carcinomas basocelulares pequeños, en la variante superficial y en localizaciones en que las complicaciones son prácticamente imposibles. En estos casos muchos dermatólogos emplean la crioterapia a 73 3/7/07 C Guía de tratamientos dermatológicos C 74 09:04 Página 74 intensidades superiores a la habitual o la electrocoagulación. En estos casos, al no tener confirmación histológica de la total resolución de la lesión, es obligatorio hacer un seguimiento clínico durante dos años para asegurarse de que no hay recidiva. - Cirugía de Mohs es el procedimiento con mayor tasa de curación y menor tasa de recidivas. Se emplea en CBC morfeiforme, localizaciones anatómicas en que interesa mucho ahorrar tejido. - Terapia fotodinámica (ver procedimiento en “queratomas actínicos”). Su gran ventaja NO es la mayor resolución de las lesiones, aunque las tasas de eficacia son buenas: 97% con dos sesiones en CBC superficial, tasa comparable a la crioterapia (95%); 73-91% en CBC nodular. Sin embargo, SÍ es superior en cuanto al resultado estético, muy superior a la crioterapia, electrocoagulación y cirugía. - Imiquimod (Aldara sobres; ver en “condilomas”): En carcinoma basocelular superficial imiquimod curó 3 de 3 pacientes que usaron la crema dos veces al día durante 6 semanas, 22 de 30 casos que la usaron una vez al día y 23 de 33 que la usaron tres veces a la semana (JAAD 1999;41:1002-1007; JAAD 2001;44:807813). En un estudio abierto, randomizado, controlado con placebo, con 99 pacientes con carcinoma basocelular nodular, la aplicación una vez al día durante 7 días y durante 6 ó 12 semanas fue más eficaz que la aplicación durante 3 días a la semana. Se curó el 71% (25/35) de los pacientes que recibieron la crema durante 6 semanas y el 76% (16/21) de los que la recibieron durante 12 semanas (Arch Dermatol 2002; 138:1165-1171). Posiblemente la pauta de 5 aplicaciones por semana es tan eficaz como la de 7, con menores efectos secundarios (Comunicación FC 03.1 en el Congreso de la EADV en Florencia, 2004, comparando 3 ensayos clínicos multicéntricos en fase III; JEADV 2004;18(suppl 2):143). Dos ensayos clínicos han demostrado respuestas similares (77% de resolu- 3/7/07 09:04 Página 75 ciones completas) en pacientes con múltiples carcinomas basocelulares (Arch Dermatol 2004;140:12841285) y en pacientes con lesiones grandes (Arch Dermatol 2004;140:1286-1287). Las peores respuestas se obtendrían en lesiones muy grandes (>10 cm2), tumores localizados en las piernas y lesiones que presentan reacciones inflamatorias sólo leves tras la aplicación de la crema. Efectos secundarios: Síntomas seudogripales hasta en un 5% de pacientes. Irritación y reacciones locales en el 90% de los casos. Es muy importante advertir al paciente de estas reacciones. En muchos casos aparece una costra melicérica grande, y la lesión toma un aspecto muy inflamatorio. Es práctica habitual prescribir alguna crema antibiótica (Fucidine crema) para aplicar por las mañanas de forma que se favorece el desprendimiento de la costra. En ocasiones la reacción inflamatoria es muy severa y obliga a suspender el tratamiento. Sin embargo, no causa estas reacciones en piel sana. ■ C Guía de tratamientos dermatológicos C Celulitis • Extremidades (no asociado con catéter endovenoso) y erisipelas (Streptococos grupo A, y muy raramente Staph. aureus): Cloxacilina 2 g cada 4 horas e.v. o 500 mg cada 6 horas p.o. o Cefazolina 1 g cada 8 horas endovenoso. De segunda elección: Macrólidos, amoxicilina-clavulánico o clindamicina. Descartar tinea pedis como puerta de entrada. Profilaxis de recidivas en pacientes con linfedema y celulitis recurrentes o como complicación de safenectomía: Penicilina G benzatina 1,2 MU una vez al mes (CID 1997;25:685). Si alergia: Macrólidos. Ver presentaciones en "piodermitis". • Erisipela facial en adultos: Debe cubrirse siempre S. Aureus: Cloxacilina. De segunda elección cefalosporinas de primera generación, vancomicina, amoxicilina-clavulánico. 75 3/7/07 C Guía de tratamientos dermatológicos C 76 09:04 Página 76 • Erisipela facial en niños (posibilidad de H. Influenzae): Cefuroxima o cefalosporina de 3.ª generación. Amoxi-clavulánico de segunda elección. • Lesiones bullosas hemorrágicas, contacto con agua salada o si ha comido pescado crudo (Vibrio vulnificus): Doxiciclina 100 mg cada 12 horas endovenoso o v.o. + ceftazidima 2 g cada 8 horas endovenoso. 75% de casos tienen hepatopatía crónica. Mortalidad del 50%. Segunda elección: Cloranfenicol, cefotaxima o ciprofloxacino. • Diabetes mellitus (pie diabético): Casos crónicos, recurrentes, graves (polimicrobiana: Cocos gram+, bacilos gram+ y anaerobios): Cefoxitina 2 g cada 8 horas e.v. o ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas v.o. o 400 mg cada 12 horas e.v. + clindamicina 300 mg cada 6 horas vía oral. Descartar gota. No son útiles los cultivos de exudados. Se recomienda desbridamiento quirúrgico para obtener cultivos y descartar fascitis necrotizante. Pedir radiografías para detectar presencia de gas o de osteomielitis concomitante. Si se alcanza el hueso con sonda metálica es muy probable la presencia de osteomielitis. Algún estudio sugiere el empleo de G-CSF. Casos de extensión limitada: Clindamicina 300 mg cada 6 horas endovenoso o cefalexina 500 mg cada 6 horas o amoxi-clavulánico 875/125 cada 8 horas u ofloxacino 400 mg cada 12 horas. 14 días de tratamiento. Ver presentaciones en "piodermitis". ■ Celulitis disecante del cuero cabelludo Antibióticos por vía oral: Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horas/30 días; también se han ensayado tetraciclinas y combinaciones de rifampicina y clindamicina durante 10 semanas. Retinoides por vía oral no consiguen generalmente el control de la enfermedad, además es probable la recidiva tras la finalización del tratamiento. 3/7/07 09:04 Página 77 Algún autor ha tenido éxito con el sulfato de zinc 400 mg/8 horas durante 12 semanas, siguiendo después con 200 mg/8 horas durante 12 semanas más. ■ Condilomas acuminados • Crioterapia. • Tricloroacético o bicloroacético al 80-90% una vez a la semana se puede dar en embarazadas y en niños. • Imiquimod 5%: - Aldara crema; caja 12 sobres de 12,5 mg. Inmunomodulador que entre otras cosas induce la síntesis de interferón alfa. Tasa de eficacia de alrededor del 55%. En una revisión reciente en 191 pacientes seguidos durante 6 meses la tasa de curación total fue del 54% (103/191). De los 103 pacientes curados, 92 completaron el período de seguimiento. Hubo 15 recidivas, de las cuales 13 se produjeron en los primeros 3 meses (Ann Dermatol Venereol 2005;132:845-51). Es más eficaz en mujeres. Contraindicado en el embarazo, durante la lactancia y en niños. Posología: 1 aplicación tres veces por semana (L, X y V o M, J y S), antes de dormir, permaneciendo en la piel durante 6-10 h. El tratamiento debe prolongarse hasta que se produzca la eliminación de las verrugas genitales o perianales visibles o durante un máximo de 16 semanas. La crema contenida en un sobre es de un solo uso, y es capaz de cubrir un área verrugosa de unos 20 cm2. - Verrugas en prepucio: Hay experiencia clínica muy limitada en el tratamiento de verrugas en la zona prepucial en pacientes no circuncidados. La experiencia corresponde a menos de 100 pacientes en los que no se siguió la higiene diaria del prepucio. Hubo dos casos de fimosis grave y otro de estenosis grave que provocó la circuncisión. Los signos precoces de estenosis son erosión, ulceración, edema, endurecimiento o mayor dificultar para retraer el prepucio. Si C Guía de tratamientos dermatológicos C 77 3/7/07 C Guía de tratamientos dermatológicos C 09:04 Página 78 se presentan estos síntomas suspender de inmediato el tratamiento. Uso no recomendado. - Verrugas genitales internas (uretrales, intravaginales, cervicales, rectales o intraanales): Falta de experiencia clínica, por lo que no se recomienda su uso. Efectos secundarios: Prurito (32%), quemazón (26%), dolor (8%), eritema, erosión, excoriación, descamación, edema. Ocasionalmente, induración, úlceras, escamas, vesículas. Eritema en zonas alejadas de la verruga, probablemente por contacto accidental con la crema. Se observaron alteraciones sistémicas con una incidencia similar al placebo: Cefalea (4%), síntomas gripales (3%), mialgia (1%). • 5-Fluorouracilo: Efudix pomada 20 g. 3 veces por semana, se deja de 3 a 10 horas. No poner nunca en vaginales. Puede provocar úlceras y está relacionado con adenosis vaginal y carcinoma de células claras. 78 • Podofilotoxina: - Wartec solución 0,5%, frasco 3 ml. - Wartec crema al 0,15%, tubo 5 g. Es el principio activo de la resina de podofilino. Inhibe la síntesis de RNA provocando un efecto citotóxico muy irritante, específico para condilomas acuminados. Se aplica dos veces al día, tres días por semana. Se repite semanalmente un máximo de 4 semanas. No es obligatorio lavar la zona afectada horas después de su aplicación. Advertir del riesgo de irritación y erosión. La absorción sistémica puede producir toxicidad en forma de neuropatía, leucopenia, trombopenia, náuseas, vómitos y fiebre. Está contraindicado en el embarazo. Nunca se debe aplicar si hay erosiones. Es una crema opaca y permite una buena aplicación sin tocar zonas sanas. 3/7/07 09:04 Página 79 • El podofilino casi no se usa. Es mutagénico (contiene mutágenos, como quercetina y kempherol), más tóxico (la absorción sistémica puede dar hipocaliemia, neuropatía periférica, mielosupresión, coma) y menos eficaz (38-79%) que la podofilotoxina. Tiene un interés histórico. Se usa formulado, por ejemplo: - Tintura de benjuí 30 g + polvo de resina de podofilino peltatum 9 g (3 horas al día, se lava con jabón. Se aplica 3 días consecutivos o dos veces al día durante tres días y descansar 4, repitiendo el ciclo 6 veces). - Solución de resina de podofilino al 10-25% en alcohol o tintura de benzoína, sin superar 0,5 ml diarios ni aplicar más de 10 cm cuadrados por sesión. Se retira a las 3 horas para evitar la irritación. Una vez a la semana durante 6 semanas. C Guía de tratamientos dermatológicos C • Opciones usadas de forma excepcional en la literatura: - Interferón alfa 2b (Intrón A) o gamma n3 intralesional 1 millón (0,1 ml; sólo 10 millones por ml es una concentración adecuada) 3 veces por semana durante 3 semanas. - Isotretinoína 1 mg/kg x 3 meses curó 40% de 55 casos, obtuvo respuesta parcial en 13% y sin respuesta 47% (J Urol 1997;158:1810-12). Ver "acné". - Cidofovir en crema al 1% aplicada una vez al día durante 5 días a la semana durante dos semanas consiguió disminución del 50% del área de condilomas gigantes en 12 de 17 casos, aunque casi todos sufrieron erosión (Sex Transm Dis 2001;28:343-346). Muchos de estos tratamientos son corrosivos: Recomendar aplicaciones de pasta Lassar alrededor para evitar quemaduras de la piel sana. Podofilino y podofilotoxino contraindicados en el embarazo. El tratamiento es mucho menos eficaz en áreas secas (escroto, cuerpo del pene, labios mayores). 79 3/7/07 C Guía de tratamientos dermatológicos C 80 09:04 Página 80 • Vacunas El 8 de junio de 2006 la FDA aprobó una vacuna cuadrivalente frente al virus del papiloma humano 16, 18 (responsables del 70% de cánceres cervicales) y 6 y 11 (responsables del 90% de verrugas genitales) con el nombre de Gardasil. Se administran por vía intramuscular en 3 dosis en 6 meses. Los ensayos clínicos que sirvieron para su aprobación son multicéntricos, internacionales, randomizados y doble-ciego y llamados FUTURE I (n = 5700) y FUTURE II (n = 10500) con una eficacia del 100%. ■ Condrodermatitis nodular del hélix - Crioterapia (eficacia moderada: Se puede ensayar previo a la cirugía). - Cirugía: Exéresis y sutura o dejar cerrar por segunda intención. - Infiltraciones de triamcinolona. Recomendar el uso de almohadas agujereadas para dormir e insistir mucho en la necesidad de no apoyar la zona afecta por la noche. ■ Costra láctea Suele responder bien a diversos queratolíticos y a las lociones que se usan en la dermatitis seborreica (ver en ese apartado). Hay algunos productos comercializados específicamente para la costra láctea: Se puede combinar un champú, como Champú pediátrico CL atopic OTC (con serenoa serrulata, AS 2%, propilenglicol 1,4%, e ictiol pale) con cremas queratolíticas suaves diseñadas específicamente, como Neoceuticals pds scalp treatment o Xerial capillaire. Este último es un bálsamo de urea al 30%, que se deja durante 3 horas y se retira con agua y jabón, frotando para eliminar las costras. Muchas madres simplemente utilizan gasas impregnadas en aceite de oliva y frotan hasta desprender las costras. Siempre hay que evitar el uso de ácido salicílico a concentraciones superiores al 5% por el riesgo de into- 3/7/07 09:04 Página 81 xicación: >150 mg/kg: Acidosis metabólica, taquipnea, hepatotoxicidad detectable a partir de las 48 horas. Se puede usar también Kouriles emulsión (octopirox) u otras lociones que aparecen en el apartado de Dermatitis seborreica, después de desprender las costras. ■ Cromoblastomicosis (Phialophora Verrucosa, Fonsecaea pedrosoi y otras). Si las lesiones son abordables quirúrgicamente, la excisión es el tratamiento de elección. Si las lesiones no son extirpables, se puede intentar reducir el tamaño de la lesión mediante calor local combinado con electrocoagulación y/o crioterapia. En un caso se consiguió la curación de una infección por Fonsecaea pedrosoi aplicando calor local a 46ºC durante 5 horas durante dos meses, combinado con láser de CO2 (JEADV 2002;16:273-5). La respuesta a los antimicóticos orales es baja. Se ha empleado el itraconazol a dosis de 100 mg/día durante año y medio mínimo (CID 1992;15:553), terbinafina 500 mg/día (Med Mycol 2002;40:529-34) y combinaciones de ambas, la 5-fluorocitosina v.o. 150 mg/kg/d durante meses ± anfotericina B. Experiencia mala con fluconazol. ■ Chancroide (sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de la CDC, 2006; MMWR) Azitromicina 1 gramo en dosis única, o ceftriaxona 250 mg IM en dosis única, o ciprofloxacino 500 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días o Eritromicina base 500 mg/6 horas/7 días. La ciprofloxacina está contraindicada en mujeres embarazadas y en mujeres que dan lactancia. Se han comunicado varios casos de resistencia a ciprofloxacino y a eritromicina. Los varones circuncidados y los pacientes HIV+ responden peor. A todo paciente afecto de chancroide se le debe solicitar serologías para HIV y sífilis en el momento del diagnóstico y a los 3 meses. C Guía de tratamientos dermatológicos C 81 3/7/07 C Guía de tratamientos dermatológicos C 82 09:04 Página 82 Las úlceras mejoran subjetivamente en 3 días y objetivamente en 7 días. La curación puede tardar 14 días. Las adenopatías que fluctúan se pueden drenar quirúrgicamente o aspirar su contenido con una aguja. 3/7/07 09:05 Página 83 D ■ Darier Para controlar su enfermedad muchos pacientes simplemente necesitan tener una buena higiene personal, evitar la exposición solar y usar emolientes. Los corticoídes tópicos sólo consiguen disminuir la inflamación local en las lesiones. Los retinoides tópicos pueden mejorar el cuadro, pero muchas veces no son tolerados por el paciente. Muchas veces las exacerbaciones de la enfermedad se deben a infecciones bacterianas intercurrentes, y al resolverse éstas mediantes antibióticos la enfermedad de Darier mejora mucho. El tratamiento habitual es con retinoides sistémicos: Acitretino, empezando lentamente por 10 mg/día (muchas veces se observa inicialmente un empeoramiento paradójico). Ver su manejo en "psoriasis". Ocasionalmente lesiones hipertróficas resistentes a tratamientos tópicos se deben extirpar quirúrgicamente. ■ Guía de tratamientos dermatológicos D Delusio parasitorum Tradicionalmente se consideraba que el tratamiento de elección era el pimocide (Orap) 1-2 comprimidos al día. La Dra. Tribó del Hospital del Mar de Barcelona ha presentado recientemente los datos preliminares en la reunión del Grupo Español de Dermatología y Psiquiatría en Tenerife 2007 con excelentes resultados con olanzapina a dosis baja (8/9 pacientes entraron en remisión completa con dosis bajas de 5 mg/día; ver “psicodermatosis”). 83 3/7/07 D Guía de tratamientos dermatológicos D 84 09:05 Página 84 ■ Dermatitis actínica crónica (Reactor persistente a la luz, dermatitis de contacto fotoalérgica persistente sin fotoexposición; reticuloide actínico) El tratamiento es muy difícil, dada la sensibilización a un espectro muy amplio de radiación lumínica (UVA, UVB, visible...) y a muchos alergenos. Se debe restringir de forma muy estricta la fotoexposición tanto a ultravioletas como a radiación visible. El abordaje clásico de la enfermedad incluía los tratamientos con corticoídes tópicos y/o sistémicos. En los pacientes que requerían tratamientos corticoideos prolongados se emplean como ahorradores de corticoídes la ciclosporina A, PUVA y azatioprina. Sin embargo, recientemente se están comunicando muchos casos de éxito terapéutico con tacrolimus tópico al 0,1% (por ejemplo, Dermatology 2004;209:325-8), pendiente de confirmar con ensayos clínicos randomizados y controlados. ■ Dermatitis del pañal Si simplemente es irritativa por la orina y las heces, utilizar una solución astringente ± corticoídes tópicos clase II-III durante 2-3 días. Combinar con pasta lassar como pasta barrera. Considerar cambiar de marca de pañales, a unos que absorban más. Considerar todas las posibles etiologías: Candidiasis, oxiuros, ascaris, acrodermatitis enteropática, dermatitis perianal estreptocócica. Dar el tratamiento oportuno. El sucralfato actúa como barrera (por la interacción electrostática importante con las proteínas de las úlceras), como antibacteriano y como angiogénico. Puede ser eficaz en erosiones perianales y periestomales, como pasta o crema emoliente al 10%. Como prevención pasta Lassar. En la Farmacopea Española consiste en: - ZnO 25%. - Almidón 25%. 3/7/07 09:05 Página 85 - Ácido salicílico 2%. - Vaselina. Existen comercializados algunos productos que son pasta lassar o ligeras variantes: Eryplast, Pasta al agua Cumlaude; Gluteo seco; Anticongestiva Cusí. - Dermalibour crema: ZnO 7%, ZnSO4 0,1%, CuSO4 0,1%. - Bariéderm (ver en “dermatitis irritativa del ama de casa”). - Prevex con 10% óxido de zinc, trietanolamina, propilenglicol, agua, vaselina, mimosa (SeS derma). - Ictiomen casen polvo cutáneo (50 gramos) con ictiol 0,48%, mentol 0,04%, talco 99,23% y esencia de lavanda 0,25%. Se puede añadir ketoconazol al 2%. ■ D Guía de tratamientos dermatológicos D Dermatitis irritativa del ama de casa • Hay que insistir mucho en la protección del contacto con agua e irritantes: Se deben utilizar guantes para todas las operaciones que supongan contacto con agua y jabones. Es mejor utilizar guantes de algodón y encima los guantes de material plástico, porque si se usan sólo guantes de plástico la piel queda macerada por la humedad y el sudor. Existen guantes de vinilo con una capa interior de material absorbente: Guantes Coderch; Genové; Guantes Dermathea. Hay que evitar en lo posible el lavarse las manos, y no tocar detergentes, polvos, tierra (ejerce un efecto higroscópico), y eventualmente se recomienda reposo y baja laboral si la profesión del paciente obliga al contacto con todas estas sustancias. Para pacientes que no pueden utilizar guantes de algodón, existen unas espumas protectoras que producen una película sobre la piel: Emolienta espuma protectora (con pentaerythritl y perfluoropolymethilisopropylether), Guante blanco OTC y Bariéderm crema (75 ml de emulsión w/o aislante con "poly-2p", un polímero de pirrolidona y otro de fosforil colina que crea una especie de "malla"). 85 3/7/07 D Guía de tratamientos dermatológicos D 09:05 Página 86 • Aplicación muy frecuente de cremas hidratantes: cremas con urea 10-30% Xerial 10, Queraderm (curas oclusivas noches a días alternos con corticoídes), y en casos leves cremas hidratantes, como Crema de manos Noviderm. • corticoídes tópicos. A menudo aparecen grietas en los pulgares que se pueden tratar con corticoídes en cura oclusiva, con propilenglicol puro aplicado por el propio paciente en el fondo de la grieta o nitrato de plata aplicado por el médico. ■ Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis Es importante explicar a los pacientes la naturaleza de su proceso, insistiendo en que es muy probable que se produzcan recidivas, pero que se resolverán en seguida con el tratamiento que indicamos. 1. PELO: • corticoídes tópicos: Ver en “eccemas”. Se reservan para casos de dermatitis intensa o rebelde a tratamientos menos agresivos. Algunos autores recomiendan su aplicación 2-3 veces por semana y otros un uso diario hasta la remisión. Existen algunos asociados a ácido salicílico: Diprosalic sol., Dereme sol. (betametasona 0,05% + salicílico 2%). Podemos formularlo: Alcohol 70º + hidrocortisona 2% + AS 2% + tintura de jaborandi 10% (se obtiene de Pilicarpus jaborandi, de donde se obtiene la pilicarpina, y es astringente, antiséptica, desodorizante, antilipídica). En algunos casos ni con este tipo de lociones es suficiente (“falsas tiñas”). En tales casos se puede prescribir crema “novo darier”, Xerial P bálsamo (urea al 30%, glicerol 5%, ictiol 1%, ácido salicílico al 3%) o similares (ver en “psoriasis del cuero cabelludo”). 86 • Champús y lociones sin corticoídes: Son el tratamiento de elección. Una vez conseguida la remisión se 3/7/07 09:05 Página 87 pueden emplear 1-2 veces por semana como mantenimiento. La siguiente clasificación no es rigurosa. Muchos champús combinan diferentes moléculas activas (breas, antifúngicos, piroctona olamina, ácido salicílico, etc). • Breas: En "psoriasis" su mecanismo de acción. Sus inconvenientes son el mal olor, deterioro de la ropa y posible vinculación al cáncer de piel (NO en el caso del ictiol y el aceite de enebro, obtenido de Juniperus oxycedrus). El alquitrán de hulla saponificado (o brea de hulla o coaltar) es una mezcla de una parte de brea de hulla con cuatro partes de tintura de quilaya dejado en reposo 8 días. A esta mezcla se le añaden cuatro partes de agua destilada. - Xerial P champú (SVR) con urea 10%, AS 1,5%, ictiol 1%. - Zincation plus (brea de hulla 4%, piritiona de zinc 1 g) - Tarisdin (6%; también en solución con ácido salicílico al 3%). - Piroxgel (6% + piroctonolamina 0,5%) - Tarmed champú (coaltar 4%) 150 ml. - Fonitar champú (complejo alquitranado de brea de hulla 0,1%, aceite de enebro 0,3% y alquitrán de pino 0,3% y piroctona olamina) 150 ml. - Polytar (complejo alquitranado, como el de Fonitar) o Polytar plus (base de hidrolizado de proteínas de colágeno: Más cosmético) 250 ml. - Provegol champú con aceite de enebro. - Tricoarlinco champú cabellos grasos (aceite de enebro). - Medichy champú tratante anticaspa con ictiol 1%, piroctona olamina, rewocid. Presentaciones en cabello seco (con hidrolizado de proteínas como acondicionador capilar), champú cabello graso (policuartenio). - Cocase champú (Nodé DS) con ictiol 1%, aceite esencial de cade 0,2%, ácido salicílico 0,5%, piritio- D Guía de tratamientos dermatológicos D 87 3/7/07 09:05 D Guía de tratamientos dermatológicos D - - 88 Página 88 na de zinc 0,25%, climbazol 0,25% y piroctona olamina 0,6%. 150 ml. Ketopromo Plus tiene ketoconazol, ictyol pale, piroctona olamina y aceite esencial de salvia. Istia champú y solución tratante. Ionil champú (4,5%). Kertyol o Kertyol-S (éste con 3% AS en vez del 2%, pero base menos cosmética) Champú anticaspa Babé (enebro 1%, AS 0,1%, PO 1%, triclosan 0,5%). Sébosquam champú (Noviderm) con ictiol, aceite esencial de enebro y climbazol. Ketopirox champú, ketoconazol y ciclopiroxolamina e ictiol pale. Keravit DSC con piroctona olamina y extracto de mijo. Keravit ATSE con hammamelis, extracto de ortiga blanca y extracto de bardana, hidrolizado de proteína de trigo, panthenal, extracto de mijo. Cocase Nodé DS 150 ml (PO, climbazol, piritiona de zinc, ictiol, aceite esencial de cadé y ácido salicílico) y Nodé 150 y 400 ml (syndet, es un champú dermatológico no detergente de uso diario) • Antifúngicos (se suelen recomendar para "pitiriasis secas", sin dermatitis): - Ketoconazol 2%: Ketoisdin gel; Panfungol gel; Fungarest gel, Ketopromo gel (este último además tiene piroctona olamina, aceite esencial de salvia; Ketopromo plus además tiene ictyol pale). - Clibendazol: Kouriles. - Flutrimazol: Micetal gel. - Sertaconazol: Dermofix gel. - Ciclopiroxolamina 1-1,5%: • Stiprox y Stiprox plus champú; Stiproxal añade AS 3% y mentol. • Ketopirox champú, ketoconazol y ciclopiroxolamina e ictiol pale. • Sebiprox 100 ml. Ciclopirox olamina 1,5% reemborsable S.S. 3/7/07 09:05 Página 89 • Ekilibrium gel limpiador. - Climbazol 1% (Kouriles). • T/Gel fórmula extra (Neutrogena-Roc) con elubiol, AS 2% y PO 0,75%. • Triazol champú (clotrimazol 2% + crotamiton 2%). • Sulfuro de selenio 1-2,5%: Antiproliferativo y antifúngico superior a las breas, antiseborreico. Pero puede incrementar la secreción sebácea, lo que explicaría el efecto rebote que tiene. Puede dar sabor metálico en la boca e irritación ocular. Bioselenium champú; Selegel champú antifúngico (Ducray): Disulfuro de selenio 2%. Piritiona de zinc: Del 1-2,5%. Antifúngico. - Desulpir champú Unipharma. - Genocutan anticaspa. - Zincation anticaspa (piritiona al 1%; también loción), frecuencia (0,5%). - Champú tratante anticaspa Ducray (piritiona 1%). - Head&Shoulders champú. Piroctona olamina (PO) (acción antifúngica): - Bio-pitiriasin champú (PO 1% undecilinato y clofibrato de imidazol 0,5% y urea 10%) 150 ml. - Kerium champú intensivo (lipohidroxiácidos, PO). - Champú anticaspa Babé (triclosán 0,5%, AS 0,1% y enebro 1%; 250 ml). - Tricopromo champú anticaspa. - Sebovalis Champú tratante y Ses Kavel anticaspa. - Squaphane champú (además con aceite esencial de enebro y resorcina 0,5%) y loción y Epiphane P.O. (PO 0,75%, enebro 0,25%). - Liper-oil champú (PO 0,6%, urea 5%, colágeno cuaternizado 1,5%, triglicéridos PEG-6, glicerina 3% e hidroglicéridos. Al no tener tensioactivos efectúa una detersión fisiológica con menor riesgo de efecto rebote) 200 ml. Restivoil champú es similar. - Saliker 125 ml con PO, AS, lipohidroxiácido, glicacil y lipácido C8G. - Pityker 125 ml. - Provégol anticaspa con PO 0,35%, AS 1%. D Guía de tratamientos dermatológicos D 89 3/7/07 D Guía de tratamientos dermatológicos D 09:05 Página 90 Azufre: Emulbase bioazufre, Genocutan champú bioazufre, Desulpir azufrado (piritiona de zinc + azufre). Otros: El succinato de litio, a veces empleado en DS de la cara, no se debe emplear en cuero cabelludo porque empeora la psoriasis y a veces el diagnóstico diferencial es muy difícil. La cetrimida es bactericida y solubilizante: Cetrimida Unipharma (también tiene ácido láctico y undecilénico). Se puede emplear también el Ditranol microencapsulado en "short-contact" (ver en "psoriasis"). Los análogos de la vitamina D3 se pueden emplear en loción. Siempre por la noche porque el calcipotriol se inactiva con la luz solar. El triclosán se encuentra en champús comercializados en asociación con piroctona olamina. Algunos autores emplean peróxido de benzoilo. Una fórmula tradicional era: Alcohol feniletílico 7,5% + cetrimide 10% + ác. undecilénico 1% + alcoholes de lanolina etoxilados 5% + agua destilada csp 200 g. Otro champú: Detergente aniónico sulfurado 200 cc, piritiona de zinc 1,5%, urea 4%, coaltar 4%. Requiere pH neutro. • Champús para la seborrea ("pelo graso"): - Argeal champú-crema como mantenimiento (kaolín 7%, sabal 0,1%). - Tricoarlinco champú cabello graso 300 ml con cobre y zinc 0,5%. - Tricoarlinco champú cabello graso Forte 100 ml además lleva cisteína, tioxolona, proteína de placenta y metionina. 90 2. CARA Y OTRAS ZONAS DE PIEL NO PILOSA: • Inmunomoduladores: La crema de pimecrolimus es muy eficaz y el excipiente resulta agradable a los pacientes. Hay que considerar de todas formas que el precio es superior a los otros tratamientos. Ver en “atopia”. Elidel crema. La actual presentación del 3/7/07 09:05 Página 91 tacrolimus exclusivamente en pomada hace que los pacientes lo encuentren desagradable. • corticoídes tópicos y/o azoles. Son el tratamiento de elección. Por ejemplo: Lactisona 1 ó 2,5%. Podemos formularlo asociando ambos tratamientos: Hidrocortisona 2% + ketoconazol 2% + glicerina 2 + tiosulfato 0,2 (en excipiente loción de calamina o en crema base Beeler dependiendo de si la piel es "grasienta" o seca respectivamente). Si es un caso de "seborriasis" se puede añadir Tar-doak al 1-2%. • - Alternativas: Nicotinamida al 4% (Niacex S gel-crema). Succinato de litio al 8% (Lythiop Facial). Metronidazol 0,75%: Ver en “rosácea”. Progesterona gel 1% (Progestogel 80 g). Reembolsable S.S. - Promestrieno crema 1% (Delipoderm 30 g). No S.S. 3. BLEFARITIS SEBORREICA: El tratamiento consiste en retirar mecánicamente las escamas, con la ayuda de productos como, por ejemplo, Lephagel (para descrostar) o Lephasol (para lavados, lleva antibacteriano). Blefarix (Viñas) contiene bisabolol y metilcelulosa. Los brotes inflamatorios se tratan con corticoídes tópicos, con gran precaución por la posibilidad de yatrogenia sobre el globo ocular. Por ejemplo: Sulfacetamida 10% + prednisolona 0,2% + 0,12% fenilefrina en suspensión; Oftalomolosa Cusí blefárida (cortisona acetato 4 mg + cloranfenicol 20 mg + óxido de zinc 50 mg + etacridina 0,15). Personalmente, desde la aparición de los nuevos inmunomoduladores macrolactámicos (ver en "atopia") tiendo a utilizar poco los corticoídes tópicos y a sustituirlos por pimecrolimus o tacrolimus al 0,03%, sobre todo en casos recidivantes. D Guía de tratamientos dermatológicos D 91 3/7/07 D Guía de tratamientos dermatológicos D 92 09:05 Página 92 • Cremas de parafarmacia para mantenimiento en DS de la cara: - Ekilibrium fluido oil-free. Ciclopiroxolamina 1%, complejo seborregulador, bisabolol y alantoína. - Pitival (La Roche Posay): PO, glicacil y lipoaminoácido vegetal. - Seboskin (Lutsia). - Sebovalis gel facial (Ses). - Sabal emulsión 50 ml (Ducray). - Kelual emulsión 50 ml (Keluamida 10%, aqua, acetamide MEA, glycerin, PEG-12, paraffinum liquidum, cyclomethicone, petrolatum, glyceryl stearate, stearic acid, carbomer, imidazolidinyl urea, lanolin alcohol, methylparaben, propylparaben, triethanolamine; Ducray). - Kelual DS (Keluamida 5%, glicólico 3%, sabal 0,3%, octopirox y crotamiton 1%). - Elubiol crema color o incolora (Roc). - Istia crema tratante con ictiol (Lácer). - Dexli emulsión antiseborreica. - Seboten gel y crema ácida. - Kouriles emulsión (octopirox, HUCP). - Sebacua loción (Dermathea) solución micelar de polysorbato 20 con zinc, vitamina A, niacinamida y piridoxina. Una o dos veces al día. Sola o previamente a las cremas. - Bioderma Sébium H20 250 ml. Solución micelar parecida a la anterior. - Sensibio DS crema Bioderma con piroctona olamina, climbazol. Textura emulsión gel. - D-SEB gel forte 30 ml: Clorhexidina 2%, ZnO, alantoína, urea, ácido glicirretínico y agua de hammamelis. - Sébosquam crema con ictiol, aceite esencial de enebro, climbazol. - Neoceuticals solución con ácido oxi-acetil mandélico, ácido cítrico, tartárico y ácido salicílico al 2%. 3/7/07 09:05 Página 93 • Lociones para cuero cabelludo: - Alfitar solución tópica (brea de hulla 0,066%, 50 ml). - Sebovalis sol. Capilar. - Dexli loción antiseborreica. - Istia solución capilar. - Kelual zinc loción (para cuero cabelludo). - Ácido tánico 2 g + mentol 2 g + alcohol de romero csp 100 g. - Medichy loción capilar anticaspa (cabello graso y seco, ver en champús: Son iguales pero sin base lavante). - Neoceuticals PDS loción con combinación de 4 AHA's al 10%, mentol y alcanfor. - Xerial P bálsamo en base w/o con urea al 30%, glicerol 5%, ictiol 1% y ácido salicílico al 3%. - Squaphane loción con climbazol 0,2%, miconazol 0,13%, ác. málico 2%, aceite enebro 0,5%. Costra láctea: Ver en "costra láctea". Aunque se ha descrito la utilidad de tratamiento con itraconazol, fluconazol y terbinafina por vía oral, los ensayos no son controlados y describen respuestas clínicas tan tardías que cabe preguntarse si los pacientes no se hubieran curado espontáneamente. Quizás si tienen más credibilidad algunos casos publicados en casos muy severos que mejoraron con isotretinoína. ■ D Guía de tratamientos dermatológicos D Dermatitis superficial descamativa (Dermatitis persistente superficial, parapsoriasis en pequeñas placas, xantoeritrodermia perstans de Radcliffe-Crocker) Los corticoídes tópicos mejoran las lesiones sin llegar a hacerlas desaparecer. La luz natural, la radiación ultravioleta (tanto UVB como PUVA) pueden llegar a hacer desaparecer las lesiones. ■ Dermatofibrosarcoma protuberans Cirugía de Mohs es el tratamiento de elección. En caso de no poderse llevar a cabo se debe proceder a la 93 3/7/07 D Guía de tratamientos dermatológicos D 94 09:05 Página 94 extirpación con márgenes quirúrgicos de 3 centímetros. El pronóstico de los casos metastásicos es malo, con menos de dos años de supervivencia tras el diagnóstico de enfermedad metastásica. Se usa el mesilato de imatinib (Glivec) ya que inhibe eficazmente la tirosincinasa (el gen de fusión COL1A1PDGFB es el rasgo molecular característico del DFSP), puesto que se ha demostrado eficaz en otros tumores con base molecular parecida (LMC, tumores del estroma gastrointestinal). ■ Dermatomiositis • Miositis y afectación sistémica: corticoídes por vía oral a 1 mg/kg/día por lo menos hasta un mes después de que se inactive clínica y enzimáticamente. Después disminuir lentamente en 1,5-2 veces el tiempo que precisó. Usar "ahorradores" de corticoídes de entrada, preferiblemente antipalúdicos o metotrexate (2,5-30 mg/semana). Ver en "lupus" y "psoriasis" respectivamente para el manejo de las mismas. En algunos casos se han usado gammaglobulinas e.v. mensualmente y el micofenolato mofetil puede aclarar las lesiones cutáneas. La plasmaféresis no es eficaz. En algún caso se ha usado ciclosporina. • Piel: Una característica de la dermatomiositis es la resistencia de las lesiones cutáneas a múltiples tratamientos. En la práctica la mayoría de dermatólogos prescriben corticoídes tópicos más antimaláricos: Cloroquina o hidroxicloroquina. Dosis de 200-400 mg/d es eficaz como ahorrador de corticoídes en 80% de los casos. Si no, dar quinacrina 100 mg/12 h o fosfato de cloroquina 250-500 mg/d. Ver su manejo en "lupus". 12 de 39 pacientes (31%) con dermatomiositis desarrollaron reacciones cutáneas a la hidroxicloroquina. La mitad de éstos también presentaron estas reacciones al prescribírseles cloroquina (Arch Dermatol 2002;138:1231-1233). 3/7/07 09:05 Página 95 Siempre es necesario recomendar fotoprotectores con FPS elevado y amplio espectro, pues la exposición a la luz empeora los problemas cutáneos. La pomada de tacrolimus al 0,1% ha mostrado resultados contradictorios: Algunas comunicaciones tempranas no se han visto confirmadas por estudios posteriores (Dermatology 2004;209:247-248). • Calcinosis: Diltiazem es lo más eficaz. Hay estudios no controlados que utilizan warfarina e hidróxido de aluminio. Antimaláricos dan más efectos secundarios en pacientes con DM. Recomendar fotoprotección solar. Dermatosis erosiva del cuero cabelludo; corticoídes tópicos de potencia media o alta o sistémicos. Algún caso ha sido tratado con éxito con sulfato de zinc o AINEs. ■ D Guía de tratamientos dermatológicos D Dermatosis neutrofílicas • Síndrome de Sweet: Responde rápidamente a la corticoterapia general, que debe mantenerse algunas semanas antes de interrumpirse. La recidiva es frecuente. Algún caso ha respondido al tratamiento con yoduro potásico. • Pioderma gangrenoso: Ver en "pioderma gangrenoso". • Eritema elevatum et diutinum: Muchos casos son de curso tórpido y responden mal al tratamiento. En algunos casos tiene éxito la sulfona. • Dermatosis neutrofílica reumatoide: Debido a los pocos casos publicados, su tratamiento no está bien establecido. Algunos casos no necesitan tratamiento. Algunos autores creen que puede haber remisión completa de la clínica cuando mejore la artritis reumatoide que siempre está asociada. En la mayoría de casos publicados en que se utilizó sulfona, ésta fue eficaz. Otros tratamientos descritos son: corticoídes, sulfame- 95 3/7/07 D Guía de tratamientos dermatológicos D 09:05 Página 96 toxipiridamina, hidroxicloroquina, colchicina y ciclofosfamida (Br J Dermatol 2000;142:1246-47). ■ Dermatosis plantar juvenil Muchos casos involucionan espontáneamente durante la adolescencia, pero algunos persisten durante la edad adulta. Estos enfermos deben llevar un zapato abierto y de piel siempre que puedan, calcetines de algodón al 100%. En ocasiones es necesario prescribir reposo. Los corticoídes tópicos suelen ser de ayuda. ■ Disestesia cuero cabelludo Amitriptilina o doxepina 50 mg/día. En casos rebeldes, gabapentina. Se puede asociar a ambos hidroxicina. La fluoxetina probablemente sólo eficaz si además hay criterios de depresión mayor (Arch Dermatol 1998;134:327-330). Ver en "psicodermatosis". ■ Dracunculosis Metronidazol 250 mg/8 h/10 días + eliminación de gusanos. 2.ª elección: Tiabendazol 50-75 mg/kg 2 dosis al día durante 3 días + eliminación de gusanos (se cree que el caduceo de Esculapio era para este fin). 96 3/7/07 09:05 Página 97 E ■ Eccemas • Secantes (para la fase aguda exhudativa): Fomentos o baños con: - Ácido bórico 3 g + alumbre 3 g + sulfato de zinc 0,3 g "hacer n papelillos para disolver en 1/4 de agua". Es además antiséptica. - Agua de Goulard: Subacetato de plomo líquido 25 p, alcohol 95º 10 p, agua no destilada 965 p. Se recomienda no usar sales de plomo por motivos ecológicos. - Agua de Bourow: Subacetato de aluminio (545 ml + ácido acético glacial 15 ml + agua destilada 1.000 ml). - Borato sódico en agua destilada (p. ej., 12 g en 500 ml). - Permanganato potásico (astringente, antifúngico y antiséptico, pero deja un color violáceo): KmnO4 1: 8-10.000. Más barato en papelillos. - Agua de Alibour: Sulfato de cobre 1 g + sulfato de zinc 4 g + tintura de opio azafranada 2 g + solución alcohólica de alcanfor 10 g + agua destilada 985 g. - Solución acuosa de sulfato de cobre al 1/1.000. Agua de los 3 sulfatos (alumbre, ZnSO4, CuSO4): Septomida sobres de 12 y 30, y frasco único de 12,5 g. - Como soluciones astringentes comercializadas existe Cytelium (ZnO 6%, Avena 3%, silicatos de mg, alcohol bencílico), Sudaminas Cumlaude (ZnO 10%, mimosa, tanino 2%, a-bisabolol 0,2%; CN 256314). - El tanino es astringente, antibacteriano, antipruriginoso y antiinflamatorio. Antiguamente se usaban extractos de madera de roble con gran poder astringente (curtido del cuero). El tanino sintético está formado por ácido fenolsulfónico, fenol, urea Guía de tratamientos dermatológicos E 97 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 09:05 Página 98 y formaldehído. Tanosynt loción (100 g) lleva además ZnO y talco. - Calamina (ZnO 98%, FeO 2%): Loción (USP XXII: Calamina 8%, ZnO 8%, glicerina 2%, magma de bentonita 25 ml, agua de cal 100 ml). Existe comercializada en un excipiente cremoso: Kalathea, con calamina y óxido de zinc al 8% 75 ml. Talquistina polvos 50 g. - Ictiomen casen polvo cutáneo (50 gramos) con ictiol 0,48%, mentol 0,04%, talco 99,23% y esencia de lavanda 0,25%. - Las pastas son algo menos astringentes: Pasta Lassar (vaselina, lanolina, almidón y talco, todos al 25%; en la farmacopea española es ZnO 25% + almidón 25% + AS 2% en vaselina. Comercializadas como Eryplast; Babylaude pañal pasta agua; Gluteo seco; Anticongestiva Cusí) o pasta al agua de óxido de zinc (Zn O, glicerina, talco y agua al 25%). Dermalibour crema es ZnO 7%, ZnSO4 0,1%, CuSO4 0,1%. Eryase: ZnO 10% - LetiBALM peribucal 30 ml con bisabolol, alantoína, manteca de karité, polidocanol y óxido de zinc en un excipiente tipo polímero filmógeno. Es útil para proteger la zona peribucal que muy a menudo sufre de eccema en niños atópicos. En estos niños el desencadenante suele ser un “tic” de chuparse los labios y/o la zona perioral, o de humedad permanente por restos de las papillas, etc. Debemos advertir a la madre que intente que el niño no se chupe. Pero no demasiado. El exceso de atención refuerza estos tics. Tanto en la fase posterior a la aguda-exudativa del eccema, como después de los fomentos con las sustancias citadas, el tratamiento de elección del eccema son los corticoides tópicos. 98 • Corticoides: En 1949 el polaco Reichtein y el norteamericano Kendall "descubren" la cortisona o sustan- 3/7/07 09:05 Página 99 cia E. A nivel tópico se usan desde 1952 (SulzbergerWitten). La molécula inicial tiene 17 átomos de carbono repartidos en cuatro anillos, dos grupos metilo en posición 10 y 13 y un grupo etilo en posición 17. La adición de un átomo de flúor en posición 9 da mayor potencia, pero aumenta la actividad mineralocorticoide. Esto se corrige añadiendo grupos alfa-hidroxil, alfa-metil o beta-metil, que dan lugar a la triamcinolona, la dexametasona y la betametasona respectivamente. La adición de cadenas laterales da lugar a los valeratos y propionatos que dan mayor capacidad de penetración a través de la piel. La adición de grupos ésteres en posición 16, 17 y 21 también persigue el mismo fin. El mecanismo de acción final es antiproliferativo y antiinflamatorio a través de la unión a receptores citosólicos específicos y posteriormente a receptores nucleares, que cambian de configuración y esto induce o suprime la transcripción génica. Los corticoides se clasifican según su potencia, a partir del esquema de McKenzie y Stoughton (1962). El test que más correlaciona con la potencia real de un corticoide tópico se hace valorando el grado de vasoconstricción inmediato a la aplicación del mismo (blanqueamiento de la piel). No obstante, el vehículo también influye en este test, y hay excepciones, como el valerato de hidrocortisona, cuya eficacia real es baja pero produce mucha vasoconstricción. El vehículo es importantísimo: Pomada y ungüento, los más grasos, penetran mejor pero son más "aceitosos". Las cremas y lociones, menos grasos, penetran menos, pero son más agradables. La oclusión aumenta 10 veces la absorción. La absorción también varía según la zona del cuerpo que estemos tratando (la piel del escroto absorbe 40 veces más que en el antebrazo). La adición de sustancias puede modificar mucho la eficacia: Por ejemplo, la adición de alquitrán o ácido salicílico al 17-valerato de betametasona lo transforma en 21-valerato, que es mucho menos eficaz. La adición E Guía de tratamientos dermatológicos E 99 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 100 09:05 Página 100 de urea, etanol, polietilenglicol y ácido salicílico aumenta la penetración. La eficacia máxima se consigue a la medianoche, cuando los niveles de cortisol son más bajos. La vasoconstricción máxima ocurre a las 6 horas de la aplicación. Por lo tanto, de aplicarse una sola vez al día, es preferible hacerlo a las 18-19 horas. La inhibición directa de la proliferación fibroblástica causa atrofia cutánea, y por disminución de la síntesis de colágeno se produce la ruptura de fibras de elastina en dermis superior, con la formación de agregados en dermis reticular y la consiguiente aparición de estrías. La disminución de colágeno en la pared vascular provoca telangiectasias y equimosis. La aplicación prolongada en párpados puede provocar cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma e infección vírica. Los nuevos corticoides producen mucho menos problemas tipo atrofia cutánea, pero dan más a menudo dermatitis de contacto. - Corticoides tópicos (las asociaciones con otros agentes se pueden consultar en "eccema microbiano" y en "queilitis angular" e "intertrigo"): - IV (muy potentes): No sobrepasar 45 g/semana (esta dosis provoca supresión del eje hipotálamo-hipofisario). De hecho 18 g/semana de clobetasol 0,05% ya puede disminuir los niveles de cortisol plasmático. No usar más de cuatro semanas seguidas, evitar pliegues, cara y párpados. Es importante recordar que en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal por corticoides tópicos además de tratamiento sustitutivo vía oral siempre hay que dar corticoides tópicos. Clobetasol propionato 0,05%. - Clovate crema 15 g y 30 g. - Decloban pomada 15 g y 30 g. Diflucortolona valerato 0,3%. - Claral fuerte pomada y ungüento 30 g. Halcinónido 0,1%. - Halog 15 g y 30 g. 3/7/07 09:05 Página 101 - III (potentes): - Diflorasona 0,05%: Murode crema y gel 15 g y 30 g. - Halometasona 0,05%: Sicorten crema y pomada 30 g y 60 g. - Dexametasona 0,25%: Flubason 20 g. - Betametasona dipropionato 0,05%: Diproderm crema 30 g y 60 g; existe en solución y ungüento. - Budesonida 0,025%: No halogenado. Aldolizado en los grupos C16, alfa 17 y alfa hidroxi con n-butiraldehído. Es el corticoide tópico que produce más dermatitis de contacto. - Olfex crema y ungüento 30 g y 60 g. Demotest mismos precios y presentaciones. - Diflucortolona valerato 0,1%: - Claral crema, pomada y ungüento 30 g y 60 g. - Claral plus con clorquinaldol 1%. - Temetex - Fluclorolona, acetónido 0,25%: Cutanit ultra crema 15 g y 30 g. - Fluocinolona acetónido 0,25%: - Synalar forte 15 g y 30 g. - Fluodermo fuerte crema 5 g y 15 g. - Alvadermo pomada 15 g. - Fluocid forte crema 15 g y 30 g. - Algo menos potente, al 0,1%: Co-fluocin fuerte 15 g y 30 g. - Abrasone crema con sulfato de framicetina, no incluido SNS 20 g y 50 g. - Fluprednideno 0,1%: Decoderm crema 20 g y 40 g. - Metilprednisolona aceponato 0,1%: Éster no halogenado. Esterificado en C21 con ácido acético y en C17 con ácido propiónico. Las esterasas cutáneas la hidrolizan transformándola en metil-prednisolona, la molécula activa. - Adventan y Lexxema crema, pomada, ungüento: 30 g y 60 g; ambos en emulsión de 50 g y solución de 50 ml. - Mometasona furoato 0,1%: 2' furoato-17 éster, con cloro en posición 9 y 21. Potencial de atrofia cutá- E Guía de tratamientos dermatológicos E 101 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 102 09:05 Página 102 nea similar a la pomada de hidrocortisona 1% en tratamientos de 6 semanas. - Elocom, Elica crema, solución y ungüento 30 g y 60 g. - Prednicarbato 0,25%: No halogenado. Esterificado con un etilcarbonato en C17 y un éster de propionato en C21. Se metaboliza a prednisolona. - Peitel, Batmen crema, pomada, ungüento 30 g y 60 g. En solución 60 ml y con aplicador. - Beclometasona dipropionato 0,1%: Beclosona: 20 g. - 17-valerato de betametasona 0,1%: - Betnovate crema 15 g y 30 g; Betnovate solución capilar 30 g. - Celestoderm V crema 30 g y 60 g. - Bettamouse espuma 100 g. - Triamcinolona acetónido 0,1% (Cremsol). - Propionato de fluticasona: No existe comercializada en España. - Fluocinónido 0,05%: - Klariderm crema 30 g. - Novoterm crema 30 g y 60 g. - II (moderadamente potentes): - Betametasona valerato 0,05%. - Celestoderm V 1/2 30 g y 60 g. - Diproderm crema, ungüento y solución 30 g y 60 g. - Desoximetasona 0,05%. - Acetónido fluocinolona 0,025%. - Synalar crema 30 g, 60 g y espuma 30 g. - Gelidina gel 30 g y 60 g. - Flusolgen solución 30 ml. - Cortiespec crema 30 g. - Synobel crema añade clioquinol 30 g. - Beclometasona dipropionato 0,025%: Dereme crema, gel y loción 30 g y 60 g. - Con althaera officinalis 0,1%: Menaderm simple pomada y ungüento 30 g y 60 g. Menaderm loción 60 ml. - Metilprednisolona 0,05%. - Flupamesona 0,3%: Flutenal crema y pomada 30 g y 60 g. 3/7/07 09:05 Página 103 - Flucortolona 0,25%: Ultralan crema y pomada 30 g y 60 g. - Clobetasona butirato 0,05%: Emovate crema 15 g y 30 g. - Diclorisona 0,25%: Dermaren crema 30 g y 60 g. - I (poco potentes): - Dexametasona 0,1-0,2%. - Hidrocortisona butirato propionato 0,1%: - Ceneo e Isdinium crema 30 g y 60 g; pomada 30 g y 60 g. - Hidrocortisona 0,5%: Hidro C isdin aerosol 50 g y crema 30 g. - Acetónido de fluocinolona 0,01%: Synalar gamma crema 30 g y 60 g. - Hidrocortisona acetato 0,25%: - Schericur pomada 30 g y 60 g. No reembolsable S.S. - Hidrocortisona acetato 1-2,5%. - Lactisona 1% 60 ml-2,5% 60 ml. - Dermosa hidrocortisona 1% (pomada 30 g y 60 g) y 2,5% (30 g y 60 g). - Hidrocortisona aceponato 0,127%: Suniderma crema y pomada 30 g y 60 g. - Éster butirato de fluocortina 0,75%: Vaspit crema, pomada 30 g y 60 g. Ver los inmunomoduladores en el apartado de atopia. ■ E Guía de tratamientos dermatológicos E Eccema de contacto Tratamiento sintomático similar al explicado. Evitar el contacto con el alergeno. En algunos casos se ha conseguido desensibilizar, por ejemplo con níquel por vía oral: 5 mg de sulfato de niquel 1 vez/semana x 6 semanas (Ann Dermatol Venereol 1999;126:502). ■ Eccema dishidrótico y eccema crónico de las manos El tratamiento habitual es casi siempre corticoides tópicos clase III y eventualmente clase IV. Los brotes muy severos requieren administrar dosis moderadas de 103 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 104 09:05 Página 104 corticoides por vía oral: 30-50 mg/día de prednisona durante 4 días y luego descender lentamente. Los antihistamínicos sólo sirven para aliviar el prurito. Otras estrategias: - Gel celulósico hidroalcohólico csp. 60 g + propilenglicol 20% + propionato de clobetasol 0,05% por las mañanas. Combinar con fomentos o aplicaciones de aluminio o de glutaraldehído al 10% (sobre todo en pies, advertir de color marrón que puede dar en la piel) o al 5% (manos). - Tacrolimus 1% (ver en “atopia”) puede ser útil bien en el tratamiento de casos leves o moderados, o aplicándolo durante las épocas de remisión para intentar retrasar las recidivas. Formas severas con recurrencias frecuentes: - Metotrexate semanal a dosis bajas: 10-20 mg (JAAD 1999;40:612). Ver en "psoriasis" presentaciones y manejo. - Para pacientes con formas severas y recidivas continuas se puede usar el PUVA-tópico: baños de 20 minutos 3-4 veces por semana durante 8 semanas, en agua a 37ºC con 0,5-1 mg/L de 8-MOP. Después del baño se irradia empezando con 0,3 J/cm2 subiendo cada 3 sesiones hasta llegar a 3 J/cm2 (Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15: 47-51). - En otro ensayo multicéntrico con 158 pacientes en Holanda se crearon dos grupos de forma aleatorizada: 0,6 mg/kg de metoxaleno y a las dos horas ultravioletas (0,54 subiendo hasta 8,1 J/cm cuadrado) con lámpara de bronceado en domicilio (tres veces por semana durante 10 semanas) vs baños con una solución de trioxalen a 0,2 mg/l durante 15 minutos y UVA (0,59-20 J/cm2) en el hospital (bath-PUVA; dos veces por semana durante 10 semanas). El primer grupo mejoró un 41% vs un 31% el segundo (Arch Dermatol 2004; 140: 1463-66). 3/7/07 09:05 Página 105 - En un ensayo con 319 pacientes con eccema crónico de las manos se aleatorizaron en cuatro grupos: placebo, 10, 20 y 40 mg/día de alitretinoína. Las respuestas fueron del 27, 39, 41 y 53% (Arch Dermatol 2004;140:1453-1459). - En un ensayo clínico controlado con placebo se administraron a 63 pacientes azatioprina 1 mg/ kg/día (heterocigotos de la TMTP), 2,5 mg/kg/día (actividad normal de la TMTP) o placebo durante 12 semanas (las primeras 4 semanas a dosis algo inferiores para evitar las náuseas). 9 pacientes abandonaron el tratamiento por náuseas o por hipersensibilidad. La mejoría en el grupo tratado con azatioprina fue del 37% en comparación con el 20% del grupo placebo (Lancet 2006;367:839-846). ■ E Guía de tratamientos dermatológicos E Eccema microbiano Combinaciones de corticoides con antibióticos tópicos. - Diprogenta crema: dipropionato de betametasona 0,5 y sulfato de gentamicina 1%, 30 g y 60 g. - Flutenal gentamicina: flupamesona 3 mg y SG 1,67 por 1 g de pomada o crema 30 g y 60 g. - Fucibet crema: por 1 g fusídico 20 mg, dexametasona 1 mg, 30 g y 60 g. ■ Efluvio telógeno crónico Es resistente a todos los tratamientos conocidos hasta ahora, aunque podemos tranquilizar a la paciente porque suelen ser cuadros que se autolimitan en 6-7 años de media. ■ Elastosis perforante Corticoides en aplicación oclusiva. Exéresis quirúrgica. Hay casos tratados con éxito con crioterapia y con isotretinoína oral. Tazaroteno gel 0,1% aplicado por la noche consiguió la remisión de la enfermedad en dos casos publicados por Outland et al. (Arch Dermatol 2002;138:169-71). 105 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 106 09:05 Página 106 ■ Epidermodisplasia verruciforme Se debe aconsejar fotoprotección, pues la exposición solar puede jugar un papel etiológico. Se debe controlar al paciente porque se pueden desarrollar carcinomas escamosos hasta en un 30% de casos. Los tratamientos convencionales para verrugas son ineficaces. Algunos autores han tenido éxito con la combinación de acitretino a 50 mg/día combinado con interferón alfa 2a s.c. 3 MU tres veces por semana (JAAD 2001;45:296-9). Ver presentaciones en "melanoma" y "herpes". ■ Epidermolisis ampollosa Suele ser difícil de manejar. Pinchar las ampollas sin retirar la piel. Cubrir las heridas con cremas antibióticas y apósitos no adherentes. Si la antibióticoterapia tópica no es suficiente se debe administrar vía oral. • Formas distróficas: Medidas de soporte como evitar golpes. Dieta blanda para no herir la mucosa y con residuos para evitar el estreñimiento. Suplementos vitamínicos, de hierro y minerales. Cepillado de los dientes suave y frecuente. Ejercicios bucales. Eficacia dudosa de tratamientos: Vitamina E a dosis altas, fenobarbital, minociclina (disminuye actividad de la colagenasa). Retinoides. Los corticoides orales se suelen usar en fases agudas de ampollas esofágicas con rápida respuesta. Considerar dilataciones esofágicas repetidas o gastrostomía antes de la pubertad. La epidermolisis ampollosa adquirida es resistente a corticoides e inmunosupresores, aunque hay casos comunicados en que la sulfona es eficaz. Se empieza con 50 mg al día y se incrementa la dosis 50 mg cada semana hasta la remisión clínica, que se suele conseguir a los 100-250 mg/día. El tratamiento de segunda línea sería la prednisona a dosis de 1 mg/kg/día o el metotrexate a 30 mg/semana. 3/7/07 09:05 Página 107 Hay muchos artículos con uno o pocos casos que responden a dosis de 0,6-2 miligramos al día de colchicina. También se ha usado con éxito la ciclosporina a 4 mg/kg/día, que suele ser muy eficaz, así como la fotoféresis extracorpórea. Apligraf es una doble capa de piel humana alogénica con componentes epidérmicos y dérmicos, queratinocitos y fibroblastos de prepucio neonatal y colágeno I bovino. Se usa como si fuesen injertos. Produjo curación de 82% de 62 heridas, mejorando rápidamente el dolor (Arch Dermatol 2000;136:1225-30). ■ Erisipeloide Penicilina. Ver presentaciones en "piodermitis". ■ E Guía de tratamientos dermatológicos E Eritema anular eosinofílico El cuadro resuelve espontáneamente en meses o pocos años. Se suele tratar con corticoides tópicos o sistémicos según la gravedad de la clínica, o bien antipalúdicos de síntesis. ■ Eritema discrómico perstans Los resultados de las diferentes terapéuticas descritas suelen ser decepcionantes: Fotoprotección, queratolíticos, retinoides, cloroquina, clofazimina. Un caso reciente respondió a los corticoides sistémicos (Cutis 2001;68:25-8). ■ Eritema multiforme Corticoides tópicos. Eficacia dudosa de los sistémicos. Agente etiológico. En eritema multiforme recidivante severo sin causa clara se puede ensayar tratamiento supresor del herpes. Profilaxis de conjuntivitis. ■ Eritema nodoso Tratamiento etiológico si puede identificarse: Retirar el fármaco responsable (casi siempre un anticonceptivo), tratamiento tuberculostático, etc. 107 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 108 09:05 Página 108 El reposo estricto es fundamental. • Yoduro potásico (IK). Se utiliza en solución saturada de 47 mg/gota. P.ej., 62,5 g + agua destilada csp. 100 cc. Se da en zumo de naranja, agua o leche por su sabor agrio. Se empieza con 300 mg/8 h, es decir, 6 gotas cada 8 horas el primer día y si tolera ir subiendo semanalmente hasta 10-20 gotas. Se absorbe rápidamente y se distribuye en tiroides, glándulas salivales, mucosa gástrica, plexo coroideo, glándulas mamarias y placenta. El 90% de la dosis se excreta por orina y el resto se elimina por orina, heces y leche materna. Los efectos secundarios más frecuentes son gástricos: Náuseas, vómitos, dispepsia… Si se usa prolongadamente puede dar yodismo (ardor de boca, aumento de salivación, sabor metálico, dolor de dientes, encías y cabeza) o hiperpotasemia. Se han descrito: Mialgias, eosinofilia, edema pulmonar, vasculitis, PAN, psoriasis pustulosa, penfigoide ampolloso, agravamiento de dermatitis herpetiforme (antes de la IFD se usaba IK tópico como prueba diagnóstica). Erupciones pustulosas en piel rica en glándulas sebáceas. Yododerma. El empleo de IK con fármacos que contengan potasio, con IECA o con ahorradores de potasio puede provocar hiperpotasemia. La administración concomitante con fármacos con yodo (amiodarona) o fármacos que interfieren en la función tiroidea (litio, sulfamidas) puede provocar hipotiroidismo. En individuos con defectos parciales de autorregulación tiroidea la administración de yodo provoca el efecto Wolff-Chaikoff por el cual el tiroides deja de fabricar hormona, y aparece hipotiroidismo. Estos defectos parciales se observan en personas con antecedentes de patología tiroidea (Hashimoto, Graves tratados con cirugía o yodo radioactivo, tirotoxicosis inducida por amiodarona); fibrosis quística; pacientes que toman litio, sulfamidas, fenazona; pacientes que fueron tratados con interferón alfa por hepatitis vírica. 3/7/07 09:05 Página 109 En individuos con defecto total de la autorregulación se produce la enfermedad de Job-Basedow que produce tirotoxicosis. Por todo esto se recomienda determinar la TSH si el tratamiento con IK dura más de un mes. • Antiinflamatorios tipo indometacina 50-200 mg/día. • Hidroxicloroquina 200 mg/día. • No se deben emplear corticoides sistémicos de entrada si no se ha podido establecer una etiología y si no hay confirmación histológica. E Guía de tratamientos dermatológicos E • En el eritema nodoso crónico migratorio también puede ser útil la sulfona. Se ha comunicado algún caso de respuesta a infliximab (Cl Exp Dermatol 2006;31:818-825), pero era un caso asociado a Crohn, y cabe tener en cuenta que también se han descrito casos de eritema nodoso provocado por el propio tratamiento con infliximab. ■ Eritrocianosis Los vasodilatadores sistémicos y tópicos suelen ser ineficaces. Se pueden recomendar vendajes elásticos. Los UVA son eficaces para algunos autores. ■ Eritema tóxico del recién nacido Aparece en el 50-70% de los recién nacidos y se resuelve solo en 2-7 días. ■ Eritromelanosis Eritromelanosis folicular del cuello. Fotoprotección para que el cuadro no empeore más. ■ Eritroplasia de Queyrat El tratamiento suele consistir en la electrocoagulación, la criocirugía o la exéresis quirúrgica. 109 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 110 09:05 Página 110 La crema de cidofovir al 1% consiguió la curación de un paciente con eritroplasia de Queyrat (Br J Dermatol 2002;147:399). ■ Eritrasma Antifúngicos azólicos tópicos durante 2 semanas son el tratamiento de elección. Otros: Eritromicina 250-500 mg/6 h/7 días + tolnaftato local (Micoisdin spray). Eritromicina tópica al 2% en solución alcohólica. Los corticoides tópicos lo empeoran. ■ Eritromelalgia (= dolor + eritema + aumento de temperatura e intolerancia al calor). Las inmersiones en agua fría mejoran mucho la sintomatología, pero se puede establecer un círculo vicioso por un posible efecto rebote. Se han usado el propanolol, metisergida, amitriptilina (75 mg/día), sertralina (200 mg/día), con éxito en casos puntuales, y sin llegar a la remisión completa. Los bloqueantes del calcio nifedipina y sobre todo el diltiazem (60-300 mg/día) parecen ser más eficaces. El misoprostol 400 microgramos cada 12 horas también se ha probado, así como varias combinaciones de los fármacos previamente citados. La aspirina es poco eficaz, generalmente sólo en casos secundarios a policitemia o discrasia sanguíneas. En algún caso grave y refractario ha sido útil la capsaicina al 10% tras anestesia epidural. Gabapentina: - Neurontin 300 mg 90 cápsulas. - Neurontin 400 mg 90 cápsulas. - Gabatur 300 mg-45 y 400-52. - Gabapentina Alter EFG. La dosis diana en epilepsia es de 900-3.600 mg/día. Efectos secundarios: Somnolencia, ataxia, náuseas, diplopia, nistagmus. Los antiácidos reducen la biodisponibilidad un 24%. Ajustar dosis si insuficiencia renal. 3/7/07 09:05 Página 111 En casos muy severos se han practicado infusiones de lidocaína, prostaglandinas, bloqueo simpático, simpatectomías (JAAD 2000;43:841-7). También se ha ensayado tratamiento con perfusiones de 200 mg de lidocaína endovenosa durante 4 horas y al día siguiente iniciar tratamiento con mexiletina 600 mg/8 horas (Ann Dermatol Venereol 2003;130:429-33). ■ Erupción polimorfa lumínica - En algunos centros el tratamiento de elección es la fototerapia UVB de banda ancha. Incluso hay protocolos para tratamiento domiciliario empezando con una primera dosis de 0,1 de la dosis eritematógena mínima (DEM) con incrementos del 0-10% por sesión, a tres sesiones semanales de febrero a mayo (JAAD 2000;42:199-207). Al finalizar el tratamiento el paciente debe exponerse al sol natural porque, sino, desaparecen los beneficios a las 4-6 semanas. Ver pauta en "prurito". - Betacaroteno estabilizado 25 mg para cápsula n.º 120; 1 comprimido cada 8 horas; advertir de la pigmentación de zonas ecrinas. No toxicidad ocular ni hipervitaminosis A. No reembolsable por SNS. Se puede iniciar el tratamiento hacia el final de la primavera en aquellos pacientes que predicen bien el inicio anual de los síntomas. - Existen en el mercado una serie de productos con acción "antioxidante" y "fotoprotectora" que la industria farmacéutica promociona también para los pacientes con erupción polimorfa lumínica. No hay estudios en revistas de reconocido prestigio al respecto: - Betavite OTC cápsulas contiene beta-caroteno 10 mg + vit E 10 mg + extracto de zanahoria 60 mg. La dosis es baja para la EPL. - Arkosol sólo tiene 5 mg de beta-caroteno, macerado de zanahoria 245 mg, aceite de borraja. - Anapsos o polypodium leucotomos (extracto de la planta calaguala): 3 cápsulas al día o 6 cápsulas E Guía de tratamientos dermatológicos E 111 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 112 09:05 Página 112 una hora antes de la exposición solar. Difur, Regender y Armaya cápsulas 120 mg (envase de 24 y de 96). Reembolsable S.S. - Sun Vitamines: Cápsulas de gelatina con extracto de helecho de polipodium leucotomos 240 mg, té verde 50 mg, betacaroteno 10 mg, dióxido de titanio, maltodextrina. Para EPL el laboratorio recomienda dos cápsulas por la mañana y una al mediodía. - Theavit solar: Zeaxantina 0,1, astaxantina 0,5 mg, licopeno, glutatión, betacaroteno 2,6 mg, tirosina e histidina, extracto de té verde, zinc, cobre, manganeso, selenio, ácidos omega-3 (eicosapentaenoico y docosahexaenoico), vitamina C y E. - Heliocare cápsulas con fernblock 240 mg, té verde 50 mg y betacaroteno 10 mg. Según el fabricante triplica la MED. Recomiendan dos cápsulas al día. - Es conveniente aplicar fotoprotectores e incluso cubrir con ropa. - Casos severos se ha ensayado la azatioprina, la talidomida y la exposición progresiva a PUVA. A diferencia del protocolo de psoriasis, no se sobrepasarán los 5 J/cm cuadrado. La dosis inicial será el 70% de la dosis fototóxica máxima, con aumentos del 20%. Si no se puede determinar la DFM, se empieza por 0,5 J/cm cuadrado e incrementos de 0,5 J/cm cada 1-2 sesiones. El tratamiento se hace en primavera (sesiones durante 4-5 semanas) y continuarse con exposiciones progresivas al sol para mantener su eficacia. Ver en “psoriasis” otras consideraciones y explicación del tratamiento con UVA. ■ Erupción polimorfa embarazo Corticoides potentes tópicos y antihistamínicos sedantes. A diferencia del herpes gestationis, no recurre en embarazos posteriores ni con la toma de anticonceptivos. 3/7/07 ■ 09:05 Página 113 Esclerodermia • Morfea: Se suelen emplear corticoides tópicos clase III-IV, buscando que se detenga el crecimiento de las placas. Se ha empleado también el PUVA tópico. Se pueden prescribir corticoides sistémicos si se afecta piel yuxtaarticular con compromiso de la movilidad, o en formas muy extensas o afectación facial. Se ha usado también el calcitriol v.o. (Arch Dermatol 1994;130:1290-3). La dificultad para valorar la verdadera eficacia de estos tratamientos es que la enfermedad remite espontáneamente. Un tratamiento clásico pero muy tóxico es la D-penicilamina: - Cupripen 500 mg: 30 comprimidos. - Cupripen 250 mg: 30 comprimidos. - Sufortanon 250 mg ASTA MEDICA. Se empieza a dosis bajas de 125-250 mg/d durante 4 semanas, e ir subiendo la dosis lentamente, cada mes, hasta encontrar mejoría. Las dosis diana son de 500-700 mg/d, pero se debe mantener a la menor dosis eficaz. La penicilamina interfiere con la formación de enlaces cruzados entre las moléculas de tropocolágeno y rompe los enlaces cuando se forman. Aunque se desconoce el mecanismo de acción de la penicilamina en la artritis reumatoide, el fármaco parece suprimir la actividad de la enfermedad. A diferencia de los inmunosupresores citotóxicos, la penicilamina reduce notablemente el factor reumatoide IgM, pero no deprime de forma significativa los niveles de inmunoglobulinas séricas. A diferencia de los inmunosupresores citotóxicos que actúan sobre las células T y B, el penicilamina sólo suprime la actividad de las células T. Farmacocinética: La penicilamina se absorbe rápida pero incompletamente por el tracto digestivo (4070%), siendo muy considerables las variaciones interindividuales. Los alimentos, los antiácidos y el hierro E Guía de tratamientos dermatológicos E 113 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 114 09:05 Página 114 reducen su absorción. Después de una dosis oral de 250 mg, las concentraciones plasmáticas máximas (1 a 2 mg/ml) tienen lugar a las 1-3 horas. El fármaco aparece en el plasma como penicilamina libre, penicilamina disulfuro y cisteína-penicilamina disulfuro. Aproximadamente el 80% de la penicilamina plasmática se encuentra unida a las proteínas, eritrocitos y macrófagos. Una pequeña porción del fármaco es metabolizada en el hígado a s-metil-penicilamina. La excreción de este fármaco es primariamente renal, en forma de disulfuro. Efectos secundarios: El tratamiento con penicilamina está asociado a una elevada incidencia de efectos secundarios, algunos de los cuales son potencialmente fatales. Los pacientes tratados con este fármaco deberán ser vigilados cuidadosamente durante toda la duración del tratamiento. Las reacciones adversas más frecuentes y sus porcentajes de incidencia son; - Alérgicas (5%): Prurito generalizado, rash, pénfigo y erupciones que pueden ir acompañados de fiebre, artralgia o linfadenopatías. Algunos pacientes pueden mostrar una reacción similar a la del lupus eritematoso. Se han comunicado, asimismo, casos de dermatitis exfoliativa y de urticaria. Algunos pacientes pueden desarrollar una poliartralgia migratoria con sinovitis. La tiroiditis y la hipoglucemia asociada a la producción de anticuerpos anti-insulina son extremadamente raras, pero posibles. También se ha asociado a dermatopolimiositis indistinguible de la dermatomiositis clásica. - Gastrointestinales (17%): Anorexia, dolor epigástrico, náusea, vómitos y ocasionalmente diarrea. Los síntomas gastrointestinales suelen ser reversibles al discontinuar el tratamiento. Más raramente se han producido casos de reactivación de úlceras pépticas y pancreatitis. - Hematológicos: La penicilamina puede producir una depresión de la médula ósea, habiéndose descrito 3/7/07 09:05 Página 115 leucopenia (2%) y trombocitopenia (4%). Se han descrito fatalidades como consecuencia de trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia sideroblástica. Otros efectos hematológicos comunicados son púrpura trombótica trombocitopénica, anemia hemolítica, monicitosis, leucocitosis, eosinofilia y trombocitosis. - Renales: Los pacientes bajo tratamiento con penicilamina pueden desarrollar proteinuria (6%) y hematuria que en algunos casos pueden desembocar en un síndrome nefrótico, y glomerulonefritis membranosa reversibles con proteinuria como primer síntoma. - Sistema nervioso central: Se han descrito tinnitus, neuritis óptica y neuropatías periféricas y sensoriales (incluyendo polirradiculopatías como el síndrome de Guillain-Barré). Las neuropatías periféricas pueden ir acompañadas debilidad muscular. Se han comunicado casos de síndromes miasténicos con progresión a miastenia grave con ptosis, diplopía y debilidad de los músculos extraoculares. En la mayor parte de los casos, estos síntomas desaparecen al discontinuar el tratamiento con la penicilamina. Otras reacciones adversas ocurridas en raras ocasiones incluyen tromboflebitis, hiperpirexia, alopecia, liquen plano, polimiositis, dermatomiositis, hiperplasia mamaria, necrólisis epidérmica tóxica, anetoderma, y síndrome de Goodpasture. En algunos pacientes se ha comunicado disgeusia que puede durar 2 ó 3 meses o más y que puede resultar en una pérdida completa del sentido del gusto. Sin embargo, muchas veces esta reacción adversa es limitada y no progresa si se mantiene el tratamiento con la penicilamina. En algunos pacientes pueden desarrollarse ulceraciones de la boca similares a las de una estomatitis aftosa. A menudo, estas úlceras remiten al bajar las dosis. Otras lesiones de la boca que han sido observadas ocasionalmente han sido queilitis, glositis y gingivoestomatitis. Frecuentemente estas lesiones son E Guía de tratamientos dermatológicos E 115 3/7/07 E Guía de tratamientos dermatológicos E 116 09:05 Página 116 dosisdependientes y obligan a reducir las dosis de penicilamina o a discontinuar su administración. También se han reportado vasculitis renales fatales, alveolitis alérgica, bronquiolitis obliterante, neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar en algunos pacientes con artritis grave tratados con penicilamina. En algunos casos se ha observado un aumento de la friabilidad o laxitud de la piel, arrugas excesiva, placas purpúricas y la aparición de pequeñas pápulas blancas en los lugares con cicatrices o en los que se han practicado venopunciones. Existen algunas muy pocas comunicaciones en las que se ha asociado la penicilamina con la leucemia. Además, en estos caso, las circunstancias son tales que es difícil establecer una relación causa-efecto. Potencia el efecto de la isoniacida. No debe administrarse con compuestos que contengan metales pesados ni sales de oro. Se debe monitorizar desde el punto de vista analítico sangre y orina, y controles oftalmológicos por la posible aparición de cataratas. En tratamientos prolongados se recomienda administrar 25 mg/día de piridoxina (Complidermol). En tratamientos prolongados puede inducir déficit cisteínico y disfunción hepática. Se han publicado algunos casos de éxito con terapia fotodinámica. Se aplicó ALA 3% en gel durante 6 horas con posterior irradiación de Waldmann PDT 1200L (580740 nm, 40 mW/cm2, 10-20 J/cm2), a razón de 1-2 sesiones por semana durante 3-6 meses (Acta Derm Venereol 2000;80:26-7). ■ Escorbuto • Vitamina C: - Cebion 500 mg 12 sobres. - Cebion 1 gramo 12 sobres. - Becocyme C forte 200 mg 30 grageas. Vitamina C y biotina, tiamina, cianocobalamina, nicotinamida, piridoxina y pantotenato de calcio. 3/7/07 09:05 Página 117 Necesidades mínimas de vitamina C: 10 mg. Recomendables 60-200 mg/día (más los fumadores). Tratamiento: 100 mg cada 8 horas durante una semana y luego 100 mg cada 24 horas durante varias semanas. En el escorbuto con tratamientos con vitamina C a 100 mgs/8 horas se observa la mejora subjetiva en 24 h, 2-3 días la letargia y el dolor; 5-6 días la artritis; 1-3 semanas las lesiones cutáneas; 4 semanas la curvatura del pelo; 3 meses recuperación total encías (JAAD enero 2000). Las dosis superiores a 1 gramo al día puede favorecer la aparición de cálculos renales de oxalato, uricosuria, excesiva absorción de hierro, diarrea e interferencia con los anticoagulantes. ■ E Guía de tratamientos dermatológicos E Esporotricosis • Cutánea: El calor local puede ser eficaz. Hoy el Itraconazol a 200 mg/día varias semanas o el fluconazol 100-400 mg/día se consideran de elección, en base a ensayos clínicos abiertos (Cl Infect Dis 2000;30:6847). La terbinafina parece eficaz pero hay poca experiencia. Ver presentaciones en "micosis". Alternativa: Yoduro potásico a dosis altas: Se empieza por 600 mg (12 gotas de solución saturada) e ir subiendo si se tolera a 4-6 g, es decir, 127 gotas al día. Así hasta un mes después de la curación para evitar recidivas. En niños la mitad o un tercio de la dosis. Ver en "eritema nodoso". Hay que tener en cuenta que a menudo produce sabor metálico, aumento de tamaño de las glándulas salivares y erupciones cutáneas frecuentes. • Formas sistémicas: Anfotericina B es muy eficaz. Ver en "leishmaniasis". ■ Estrías Crema de tretinoína 0,1% cada día 6 meses. El efecto es discreto. Hay numerosas cremas comercializadas (Trofolastín antiestrías) pero es dudoso que consigan reparar cadenas de colágeno rotas. 117 3/7/07 09:06 Página 119 F ■ Faeohifomicosis Siempre que se pueda se procederá a la exéresis quirúrgica de las lesiones caso de ser localizadas. El itraconazol se ha mostrado eficaz. Como alternativa existe anfotericina B asociado o no a flucitosina. Las recidivas son frecuentes. Es importante intentar revertir la causa de inmunosupresión. Exophiala dermatiditis y jeanselmei y Alternaria spp son las especies más frecuentemente involucradas. ■ Guía de tratamientos dermatológicos F Fenómeno Raynaud Tratamiento de la causa subyacente (vibración, etc.). Vasodilatadores tópicos (1-2% hexyl nicotinate en crema o/w; gliceryl trinitrato) o sistémicos (bloqueantes de calcio tipo diltiazem o nifedipina). Otros: Griseofulvina, Estanozolol (como antifibrinolítico), Ketanserina (antiserotoninérgico). Metildopa. Infusiones de reserpina, prostaciclina, PGE1, plasmaféresis. Simpatectomía (efecto transitorio). ■ Fibromatosis plantar Enfermedad de Ledderhose. Tratamiento quirúrgico. ■ Filariasis Wuchereria Bancrofti: Ivermectina. Ver en "sarna" y "oncocercosis". Mata casi todas las filarias en piel pero en otros tejidos es más lenta, y la persistencia de adultos se reproducen en el sistema linfático y por eso hay recurrencias hasta en el 90% a los 3 meses. Ver “oncocercosis”. 119 3/7/07 F Guía de tratamientos dermatológicos F 09:06 Página 120 ■ Fisura anal Para las inyecciones de toxina botulínica a ambos lados de la línea media en la zona anterior interesfinteriana. Se tumba al paciente en decúbito lateral izquierdo, y se palpa el borde caudal redondeado del esfínter anal interno, a 1-1,5 cm de la línea dentata. Se palpa el "hueco" interesfinteriano y se infiltra el esfínter anal interno con una aguja de 27G. En un estudio de 150 pacientes, los pacientes del grupo tratado a altas dosis recibió dos inyecciones de 0,3 ml de unas disoluciones de 50 U/ml, es decir, reconstituyendo el vial de Botox con 2 ml de agua destilada. Recibieron, pues, 30 unidades y fueron retratados con 50 unidades caso de persistencia de la fisura al mes. Se curó el 87% al mes y el 96% de casos a los dos meses. Las presiones anorrectales fueron comparables a los sujetos control. Sólo hubo 5 pacientes que presentaron incontinencia para flatulencias durante dos semanas, que se autorresolvieron (Surgery 2002;131: 179-84). Ver revisión de la literatura (con muchos otros estudios empleando dosis algo inferiores con porcentajes de éxito algo inferiores: Br J Surg 2002;89:950-61). Otras alternativas son el dinitrato de isosorbide al 1% en crema cada 3 horas o el gel de diltiazem al 2%. Los nitratos se pueden usar pero causan muchas veces cefalea. ■ Fisuras de talones Eliminación mecánica de tejido hiperqueratósico. Más fácil con cremas de urea 40% aunque sólo hay comercializadas hasta un 30% (Queraderm, Rebladerm OTC, Xerial 30). Se pueden utilizar apósitos, como Compeed talones: Apósito hidrocoloide. Cada caja lleva dos. Laboratorios Diafarm. Las grietas pueden cerrarse con mayor facilidad con la aplicación de nitrato de plata (Argenpal varillas de 50 mg; envase de 10) o propilenglicol puro. 120 3/7/07 ■ 09:06 Página 121 Flegel Los retinoides sistémicos o el 5-Fluorouracilo tópico son eficaces, pero la recidiva es frecuente tras la suspensión del tratamiento. ■ Foliculitis Ver “acné” y “piodermitis”. ■ Foliculitis eosinofílica Se ha empleado la dapsona en monoterapia o asociada a prednisona. También se ha utilizado la sulfapiridina y los antihistamínicos. El tratamiento con UVB es, al parecer, lo más eficaz. ■ F Guía de tratamientos dermatológicos F Foliculitis pustulosa eosinofílica (Ofuji) Corticoídes tópicos o sistémicos. - Dapsona. - Cetirizina. - Retinoides orales. - Interferón-gamma o alfa-2b (Actas Dermosifiliogr 2001;92:233-238). ■ Fotoprotectores solares Los filtros químicos son sustancias orgánicas en solución o emulsión, y los filtros "físicos" son sustancias inorgánicas en forma de partículas de gran tamaño en dispersión. Los primeros actúan "absorbiendo" la energía de la radiación solar por dislocación de un electrón por resonancia. Los segundos actúan por reflexión. Las partículas se han ido haciendo más pequeñas para mejorar el resultado estético, pues las partículas más grandes son capaces de reflejar la luz visible, pero entonces el fotoprotector "se ve" sobre la piel, con un resultado cosméticamente inaceptable. Existen asociaciones entre FPS químicos y físicos, sobre todo con óxido de zinc y dióxido de titanio, que aumentan la franja de radiación hasta los 370 nm y 121 3/7/07 F Guía de tratamientos dermatológicos F 122 09:06 Página 122 zona inicial de la luz visible (violeta). Se intenta compensar el color blanquecino que dejan estas sustancias añadiendo óxido de hierro. FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE A UVB El factor de protección solar se refiere al efecto protector frente al desarrollo de eritema por UVB. Hay tres técnicas para determinar el FPS: La europea (Colipa), la americana (FDA) y la australiana-neozelandesa (SAA). Básicamente lo que se hace es dividir la DEM en piel fotoprotegida del valor de la DEM en piel no fotoprotegida en sujetos voluntarios. El método Colipa (Comité de Liaison Des Associations Européennes de L'Industrie de la Parfumerie, Des Produits Cosmétiques et de Toilette) fue publicado en 1994 y se basa en la aplicación de una fuente de radiación UV (lámpara de arco de Xenon), 2 ± mg/cm2 de producto sobre una área mínima de 35 cm2 de la espalda del voluntario (mínimo 10 voluntarios sanos fototipos I-III) con una jeringa o pipeta de 1 ml. Las dosis de radiación aplicadas se incrementan en una progresión de 1,25 y se determina la MED en piel no protegida (MEDu) y la MED en piel protegida con el fotoprotector (MEDp). El FPS del producto es la MEDu/MEDp. Si hay decimales se debe redondear a la baja. Así, el FPS indica que el producto filtra el 50% de radiación eritemática (UVB). Sin embargo, la protección no aumenta proporcionalmente, de forma que el FPS 20 bloquea el 93% de UVB, el FPS 30 un 97%, el FPS 50 un 98% y el FPS 100 un 99%. Tanto los métodos de la FDA como el australiano utilizan el homosalato al 8% como estándar (FPS 4) e incluyen referencias a la resistencia al agua ("water resistant" si el producto mantiene sus características a los 40 minutos y "very water resistant" si lo mantiene a los 80 minutos). El COLIPA tiene tres estándares y no menciona la resistencia al agua. 3/7/07 09:06 Página 123 FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE A UVA El método Diffey se basa en la aplicación de 2 g/cm2 de producto sobre una superficie rugosa (3M-Transpore) y posterior irradiación con longitudes de onda de entre 290-400 nm a intervalos de 5 nm. Se recoge la transmitancia resultante en función de la longitud de onda. Así se obtiene el cálculo in vitro del valor del FPS y se puede apreciar la protección frente a UVA mediante los valores lambda crítica (lambda c es aquella longitud de onda que absorbe el 90% del total de radiación UVA-UVB). Valores de lambda c elevados y superiores a 370 nm indican absorción elevada no sólo en UVB (290-320 nm), sinó también en UVA (320-400 nm) y, por lo tanto, ese fotoprotector se puede considerar de amplio espectro. La UVA ratio representa la relación entre la absorción total de UVA (A uva) respecto UVB (A uvb). La UVA ratio máxima es de 1. Se deben aplicar entre media hora y una hora antes de la exposición solar, y reaplicarlo cada 3 horas. Se debe aplicar una cantidad teórica de 2mg/cm2. Tener en cuenta que el factor de fotoprotección real es la mitad del que se comercializan estos filtros. Se cree que la mayoría de personas se aplica 0,5 mg-1 mg/cm2; de forma no uniforme; la cantidad de producto puede verse afectada por la sudoración, el agua, abrasión... Además del uso de fotoprotectores se debe recomendar evitar la fotoexposición de más de dos horas seguidas y/o en horas centrales del día (siempre que la sombra sea más corta que nuestra altura) recordando que el 60% de la radiación UVB se produce entre las 10 y las 15 horas. Los fotoprotectores raramente provocan efectos secundarios: Está demostrado que no alteran la absorción de vitamina D ni los niveles séricos de la misma; pueden provocar dermatitis de contacto y fotoalergia (sobre todo la oxibenzona y antes el PABA y derivados); irritación transitoria (por vehículo alcohólico). F Guía de tratamientos dermatológicos F 123 3/7/07 F Guía de tratamientos dermatológicos F 124 09:06 Página 124 Están en fase de ensayo clínico fotoprotectores con sustancias reparadoras del DNA como T4N5, fotoliasa e inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa o PARP. A pesar de todo esto, no hay datos concluyentes que permitan asegurar que el uso de fotoprotección evita la aparición de nevus melanocíticos, carcinoma basocelular y melanoma. Sí que hay evidencia de que se disminuye el riesgo de carcinoma escamoso y queratomas actínicos. • Dermathea - Dercusol 50 + Dermathea con aldenine (tripéptido GHK combinado con proteína vegetal hidrolizada, neutralizante de radicales libres), vitamina E en forma acetato de alfa-tocoferol, extracto de té verde, lipodhroman-6 y sepicalm (extracto de nenúfar y un lipoaminoácido con ácido palmítico y prolina). - Dercusol 30 Leche Corporal Dermathea. - Dercusol Infancia 30 Leche Corporal Dermathea (sólo pantalla física, sin químicos). - Dermilid Solar F35 filtro físico en crema, sin perfume. - Promo Solderm (Promo) fotoprotector hidratante FPS 8, Solderm dry FPS15, Solderm invisible FPS25, Solderm total coloro e incoloro. • Fotoprotector Avène - Avène Solar 20 crema, crema coloreada, emulsión oil free, spray. - Avène Solar 40 crema y emulsión oil-free (con cucurbita pepo —seborregulador— y gluconato de zinc) y crema coloreada, leche, spray y stick labial. - Avène solar 40 leche especial niños y spray especial niños. - Avène Solar 50 + crema y emulsión oil-free (con cucurbita pepo —seborregulador—) y crema coloreada, leche y spray. 3/7/07 09:06 Página 125 - Avène Solar Pieles intolerantes 50 crema, crema zonas sensibles (15 ml, para cicatrices), leche 25, compacto coloreado dorado y arena. • - Babé, Fotoprotector 20 spray Babé. 30 total Babé 100 ml. Fotoprotector 40 muy alto pediátrico 100 ml. Fotoprotector Babé 50 ultra+. • Carreras FH - FH pequeñín factor 25 125 ml. - FH pequeñín factor 50 125 ml. Con óxido de titanio, tinosorb, genisteína. - FH pieles grasas factor 35 100 ml. - FH pieles secas factor 35 100 ml. Ídem + aceite de borago officinalis. - FH físico factor 50 100 ml. Óxido de titanio 15%, tinosorb, genisteína. - FH factor 70 pieles secas 100 ml. Con óxido de titanio 10%, tinosorb, genisteína. - FH factor 70 pieles grasas y mixtas. 100 ml. • - F Guía de tratamientos dermatológicos F Sunlaude. Sundlaude xerosis-atopia crema IP 25 125 ml. Sunlaude Infantil IP 40. Tendencia acneica IP15 (spray 200 ml; fluido 50 ml). Extreme IP60 crema. Extreme IP25 Color, Oilfree, Crema. Extreme IP 25 Leche Spray. Infantil leche 200 ml. Sunlaude Cover. • Bepanthol solar 100 y 200 ml. • - Fotoprotectores ISDIN Fotoprotector ISDIN 8 y 15 en crema. Fotoprotector ISDIN loción. Fotoprotector ISDIN 8 y 15 en gel. 125 3/7/07 F Guía de tratamientos dermatológicos F 09:06 Página 126 - Fotoprotector ISDIN 25 spray-gel. - Fotoprotector ISDIN 25 F crema sólo es fotoprotector físico, sin químico. - Fotoprotector ISDIN Stick facial. - Fotoprotector ISDIN Combi. - Fotoprotector ISDIN Spray. - Fotoprotector ISDIN Dry-oil spray 150 ml. - Fotoprotector ISDIN Factor 20 en crema. - Fotoprotector ISDIN 20 loción. - Fotoprotector ISDIN 50 pantalla total crema. - Fotoprotector ISDIN Pediatrics F15 crema. - Fotoprotector ISDIN F15 loción. - Fotoprotector ISDIN F25 loción. - Fotoprotector ISDIN F25 spray. - Fotoprotector ISDIN F35 loción. - Fotoprotector ISDIN Pediatrics 35 loción y spray. - Fotoprotector ISDIN Pediatrics 45 loción. - Fotoprotector ISDIN Extrem crema. - Fotoprotector ISDIN Extrem loción. - Fotoprotector ISDIN ULTRA Pediatrics 65 loción. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA crema. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA espuma. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA loción. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA spray. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA gel. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA gel crema. - Fotoprotector ISDIN Extrem UVA maquillaje compacto. - Fotoprotector ISDIN ULTRA loción, spray y crema 65 y crema 90. • Filter OTC 15 leche fluida 200 ml (W/S), vaporizador 15, 20 infantil, 40 incolora, 40 color piel. • - 126 Heliocare (Cantabria; IFC). Heloicare spray 50 125 ml. Heloicare spray 25. Heliocare SPF 90 gel y crema (tiene fitoesfingosinas, que el fabricante recomienda para pieles acneicas). 3/7/07 09:06 Página 127 - Heliocare SPF 50 gel y crema incolora: Con z-cote (óxido de zinc micronizado), polypodium y té verde. - Heliocare compacto oil-free 25 y 50. • Onagrine solares IP25 o 15, coloreada IP25, leche solar IP25 ó 15. • Photoderm (Bioderma) - Photoderm Max crema coloreada 40 ml, crema normal 40 ml y fluido 40 ml. - Photoderm Max leche 100 ml. - Photoderm Max spray 100 ml. - Photoderm 40 Spray Familiar 400 ml. TAMAÑO IDEAL PARA FAMILIAS. - Photoderm AKN 30 Spray con ácido glicólico y salicílico. - Photoderm KID spray 40 de 100 ml. F Guía de tratamientos dermatológicos F • SVR 50B crema; 25B crema y leche. • - Uriage. Uriage SPF Uriage SPF Uriage SPF Uriage SPF Uriage SPF Uriage SPF Uriage SPF 15 30 30 50 50 50 50 leche solar. crema solar. spray lacté. + leche protectora. + crema protectora. + spray protector. + leche protectora niños. - Uriage SPF 50 + crema mineral. - Uriage SPF stick extreme. - Uriage SPF crema extrema. • La Roche Posay - Anthélios 50 + XL crema 50 ml, crema sin perfume, crema coloreada 50 ml, leche 100 ml, leche 100 ml sin perfume, y spray. Anthélios XL fluido extremo 50 ml. Anthélios Aqualed 50 ml. 127 3/7/07 F Guía de tratamientos dermatológicos F 09:06 Página 128 - Anthélios 40 crema 50 ml y leche 100 ml, Anthélios 40 Fluido 50 ml. Anthélios 40 W gel 100 ml. - Anthélios 40 crema niños 100 ml. Anthelios 40 leche y spray niños 125 ml. - Anthélios 20 crema de 50 ml, leche 100 ml, spray 125 ml, gel 100 ml. - Anthélios stick 3 ml protector labial y crema antherpos (spf 50). La fotoprotección vía oral mediante la administración de complejos antioxidantes proporciona una protección basal que se manifiesta sobre todo a nivel celular, con una clara disminución de las lesiones provocadas en el ADN por la radiación UV. A nivel de eritema la protección es menor que la que dan los fotoprotectores tópicos químicos y físicos. Entre las sustancias que confieren fotoprotección citaremos la vitamina E y C, y los carotenoides, como el beta caroteno y el licopeno. ■ Fox-Fordyce Se han probado muchos tratamientos: Retinoides tópicos (aunque puede ser irritante) o Corticoídes tópicos en las fases inflamatorias. Los anticonceptivos orales suelen inducir la remisión. Se ha ensayado con éxito una solución de fosfato de clindamicina (10 mg/ml), alcohol isopropílico (50% vol/vol), propilenglicol y agua (Arch Dermatol 1995; 131:1112-3; Dermatology 1992;184:310-3). Se ha ensayado también la isotretinoína, la exéresis quirúrgica y la electrocoagulación. Chae et al (Arch Dermatol 2002;138:452-3) consiguieron la remisión total en un caso mediante liposucción. 128 3/7/07 09:06 Página 129 G ■ Gingivoestomatitis herpética Aciclovir 15 mg/kg vía oral cinco veces al día durante 7 días. Ver en "herpes". ■ Glositis romboidal y lengua negra Guía de tratamientos dermatológicos G Suele responder muy mal a diferentes tratamientos, cosa que hay que explicar al paciente. Se recomienda una buena higiene bucal cepillándose la lengua dos veces al día. Umbert propone a modo de ensayo terapéutico las siguientes fórmulas: - Urea 40% en solución acuosa csp. 40 ml. - Urea 40% + clotrimazol 1% + ácido retinoico 0,050,1% en gel csp. 50 g. - Urea 40% + nistatina 5-10 millones + glicerina 60 ml + agua 40 ml. ■ Glosodinia (Burning mouth syndrome) De momento no disponemos de tratamientos realmente eficaces. En general, podemos decir que lo que se suele hacer es: - En pacientes con pocas molestias o que no van a asumir la necesidad de prescribir psicofármacos se puede ensayar tratamiento anticandidiásico, que suelen ser ineficaces. Ver otros tratamientos tópicos sintomáticos en "aftas orales". - Según el Rook el tratamiento de elección son los antidepresivos clásicos: Clomipramina (Anafranil grageas de 10 y 25 y comprimidos de 75) llegando a dosis de 150-200 mg/día. También se han empleado antidepresivos nuevos, como fluoxetina, sertralina, citalopram y escitalopram. Ver "psicodermatosis". - El efecto se inicia y debe valorarse no antes de 6 semanas. 129 3/7/07 G Guía de tratamientos dermatológicos G 09:06 Página 130 - Clonazepam (Rivotril comprimidos de 0,25 mg 2-3 veces/día) puede ser eficaz hasta en el 70% de casos pero suele dar somnolencia. - El tratamiento hormonal sustitutivo en casos atribuibles a post-menopausia. - Un estudio ruso con 34 pacientes afirma que el 100% mejoró francamente aplicando una corriente de 45 microamperios durante 10-20 minutos, llegando a aplicar 10-12 sesiones (Neurosci Behav Physiol 1996; 26(6):584-6). - Si predomina la sensación de boca seca o se objetiva cierto grado de xerostomía, se debe descartar síndrome de Sjögren y el paciente se puede beneficiar del tratamiento con pilocarpina 10-30 mg/día (J Clin Rheumatol 2004;10:169-177). El tratamiento puede provocar hiperhidrosis e incremento de diuresis. El efecto se nota en un solo día. ■ Gnathostomiasis Si es posible se extirpa quirúrgicamente la larva. El tratamiento de elección, en todo caso, es albendazol 400-800 mg/día durante 14-21 días. Tener en cuenta que las larvas pueden migrar hacia la superficie cutánea una vez iniciado el tratamiento, simulando la larva migrans cutánea, y en ese caso se puede proceder a la extracción de las mismas. Evitar tomar ceviche. ■ Gonorrea y gonococia • Uretritis: Ceftriaxona 125 mg i.m. d.u.; Cefixima 400 mg p.o.; Ciprofloxacino 500 mg u Ofloxacino 400 mg. Tratar posible Chlamydia concomitante (50% de casos) con 1 gramo en dosis única de azitromicina o doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días. Ver en "uretritis" presentaciones y precios. 130 • Gonococia diseminada: Ingreso. Ceftriaxona 1 g ev/8 h hasta 48 h después de mejoría y luego pasar a tratamiento. vía oral dos semanas. También se puede usar cefotaxima o ceftizoxima. Si alergias: Especti- 3/7/07 09:06 Página 131 nomicina 2 g i.m. cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg e.v./12 horas. Ver en "uretritis". • Proctitis: Ceftriaxona 250 mg. • Embarazo: Espectinomicina 2g. i.m. en dosis única o ceftriaxona. • Alergias o contraindicación de quinolonas o betalactámicos: Trimetoprim 720 mg/Sulfametoxazol 3.600 mg x 5 días. ■ Granuloma anular Remite sólo 75% en dos años. Se pueden prescribir corticoides tópicos o infiltrar corticoides intralesionales. En un estudio con 20 pacientes con GA diseminado de larga evolución (media de 42 meses) tratados con UVA1 a una media de 110 J/cm2 (n = 16) o de 50 J/cm2 (n = 5), a cinco sesiones semanales, se consiguió la remisión completa en 5 casos. Otros 5 tuvieron una respuesta moderada, 3 respuesta pobre y en 2 se consideró que el tratamiento había fracasado. La respuesta, pues, fue buena o excelente en la mitad de los casos tratados (Photodermatol Photoinmunol Photomed 2005;21: 68-71). En otro ensayo con PUVA convencional, se consiguió la remisión completa del GA en cuatro pacientes tras 21-35 sesiones, y en un quinto paciente con lesiones perforantes tras 95 sesiones (Arch Dermatol1990;126:359-61). El PUVA tópico (“bath-PUVA”) consiguió la remisión completa en 5/18 casos (28%), y una mejoría sustancial en 10 (56%) tras una media de 34 exposiciones (Hautarzt 1999; 50:275-279). Es difícil valorar todos estos datos en una enfermedad que se sabe que es autoinvolutiva. Se han comunicado también respuestas a isotretinoína (JEADV 2006;20:111-113), clorambucil, yoduro potásico e isoniacida. En 9 pacientes con GA generalizado de 22,1 meses de media de duración, se administró G Guía de tratamientos dermatológicos G 131 3/7/07 G Guía de tratamientos dermatológicos G 09:06 Página 132 hidroxicloroquina durante 4 meses (primeros dos meses a 9 mg/kg/día; un tercer mes a 6 mg/kg/día y un cuarto a 2 mg/kg/día). Según los autores, se consiguió la remisión completa en todos los pacientes en 6-7 semanas, sin recidivas tras 9 meses de seguimientos (Dermatology 2005;211:167-168). La remisión de la enfermedad en pacientes con psoriasis que recibían tratamientos biológicos ha llevado a probar con éxito el tratamiento con efaluzimab (Arch Dermatol 2004;140:1287-8), infliximab (Br J Dermatol 2005;152:552-5), etanercept. Como es bien sabido, la biopsia cutánea produce a menudo la desaparición de las lesiones (JAAD 2002; 46: 426-9). ■ Granuloma facial Característicamente es resistente a muchos tratamientos. Dowlati describió curación del 100% de 9 casos tratados con corticoides intralesionales y crioterapia (Int J Dermatol 1997;36:548-551). Ludwig et al. (Br J Dermatol 2003;149:634-637) lograron la remisión de la enfermedad con tacrolimus al 0,1% tópico y con láser KTP de 532 nm. Otros tratamientos empleados son los antipalúdicos, PUVA, dapsona. La recidiva es frecuente. 132 ■ Granuloma inguinal - El tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg cada 12 horas (tetraciclina no por frecuentes resistencias). Ver presentaciones en "acné". - Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día. - Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg tres veces al día (Septrim Forte 1 comprimido cada 12 h). - Eritromicina 500/6 h/indefinido o Azitromicina 1 gramo una vez a la semana. - Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día. El tratamiento debe alargarse hasta la curación total, con un mínimo de 3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan curado totalmente. 3/7/07 09:06 Página 133 Si la mejoría no es evidente en pocos días se recomienda añadir un aminoglucósido (p.ej., gentamicina 1 mg/kg endovenoso cada 8 horas). Se debe controlar a los pacientes porque son frecuentes la recidivas a los 6-18 meses. Se debe examinar y tratar a los contactos sexuales de 60 días previos al debut. ■ Granuloma de las piscinas • El tratamiento de elección es la minociclina a 100 mg cada 12 horas durante 4-6 semanas, o la doxiciclina. Ver presentaciones y efectos secundarios en "acné". En situaciones de inmunosupresión, fracaso del tratamiento con tetraciclinas, y ante formas diseminadas: Rifampicina (10-20 mg/kg/día cada 24 horas) y Etambutol (15-25 mg/kg/día una vez al día con comidas): - Myambutol 25 comprimidos de 400 mg. - Etambutol Llorente 100 grageas de 400 mg. - Contraindicado en: Diabetes, neuritis óptica, lactancia, insuficiencia renal. Efectos secundarios: Neuritis óptica 2% casos, dosisdependiente, casi siempre reversible, aunque a veces tarda hasta un año. Otros: Ceguera para el rojo/verde, transaminitis, colestasis, cefalea, mareos, neuropatía periférica. - Rifampicina: - Rifaldin 24 cápsulas 300 mg; 12 grageas de 600 mg. - Rimactan 60 cápsulas de 300 mg; 10 comprimidos de 600 mg. Efectos secundarios: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, transaminitis, ictericia, urticaria, miopatía, leucopenia, síndrome pseudogripal con fallo renal y púrpura trombocitopénica si tratamiento intermitente. • Tratamientos de segunda línea: Cotrimoxazol y claritromicina, quinolonas, macrólidos, aminoglucósi- G Guía de tratamientos dermatológicos G 133 3/7/07 G Guía de tratamientos dermatológicos G 09:06 Página 134 dos, amoxi-clavulánico (menor eficacia in vitro y menor experiencia). Estas micobacterias suelen ser resistentes a pirazinamida e isoniacida. En ocasiones es planteable el tratamiento con cirugía. • Otras micobacteriosis (ver "lepra" y "tuberculosis"): Para M. Chelonae y M. Abscessus es imprescindible el antibiograma. Suelen ser resistentes a tratamiento tuberculostático habitual (Piel 2001;16:379-387). ■ Granulosis rubra Tranquilizar: Involuciona en la pubertad. ■ Grietas pezón Se pueden prevenir mediante fricciones con alguna tela ruda o toallas en los meses previos al parto. Se pueden aplicar emolientes tipo vaselina o lanolina, o cold cream Avène. Como astringente se ha recomendado el ácido tánico: Ácido tánico 5 g + alcohol 96º csp.. 100 g (astringente al 2-10%). 134 3/7/07 09:06 Página 135 H ■ Heloma blando Se debe colocar una férula interdigital. Aunque hay varios modelos comercializados (Separador anatómico Dr. Scholls; Famos entrededos; Disco protector autoadhesivo Hartmann...), en ocasiones es necesario hacer uno a medida para que no se salga. ■ Guía de tratamientos dermatológicos H Herpes simple En principio no está indicado el tratamiento por la evolución espontánea de las reactivaciones hacia la curación. Se pueden dar toques con alcohol u otras sustancias astringentes para secar las vesículas. Se requiere inicial el tratamiento en el primer día de aparición de las lesiones. Muchos pacientes notan parestesias y quemazón el día anterior a la aparición de las mismas, y si les instruimos al respecto para que empiecen el tratamiento en ese momento, el resultado es a veces espectacular. • Tratamiento tópico: Penciclovir 1% (Vectavir crema 2 g y bomba 2 g) cada 2 horas, durante 4 días disminuye la duración del dolor de 4,1 a 3,6 días. La crema de docosanol al 10% aplicada cinco veces al día redujo 18 horas la duración de los brotes (JAAD 2001;45:222-230) aunque no se mostró eficaz en otro estudio con 846 pacientes. En un modelo experimental el docosanol no mostró diferencias estadísticamente significativas con respecto a placebo. En el mismo estudio, penciclovir fue superior a aciclovir en la disminución del número de lesiones, área afectada y título de virus (Arch Dermatol 2001;137:1153-1158). A pesar de esto, no se recomienda el uso de aciclovir 135 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 136 09:06 Página 136 tópico en individuos inmunocompetentes, pues varios estudios no han demostrado beneficio clínico. Sí que lo ha demostrado el penciclovir (JAMA 1997;277:13741379). La administración vía oral cinco veces al día de 200 mg de aciclovir no reduce el tiempo para la curación ni la duración del dolor, y sólo haría perder la costra un día antes. A 400 mg cinco veces al día, pero iniciando su administración en la fase de pródromos o eritema, reduce la duración del dolor en un 36% y el tiempo de pérdida de la costra en un 27%. Tampoco se recomienda su uso, al menos de rutina. Está en desarrollo el gel de resiquimod al 0,01%. • Tratamiento sistémico (indicado en pacientes inmunodeprimidos, brote severo o enfermedad concomitante). - Aciclovir 200 mg/4 h x 5 días. Presentaciones: - Zovirax 200 mg 25 comprimidos dispersables; 800 mg 35 comprimidos dispersables. - Virherpes. - Maynar: 200 mg 25 comprimidos. - Virmen: 200 mg 25 comprimidos; 800 mg 35 comprimidos dispersables. - Genéricos como Aciclovir Alonga, Bayvit EFG o Aciclovir Centrum 200 mg 25 comprimidos. y 800 mg 35 comprimidos. - Valaciclovir 500/12 h 5 días: - Valtrex 500 mg 12 comprimidos y 42 comprimidos. - Valpridol 500 mg 42 comprimidos. - Valherpes 500 mg 10 comprimidos y 42 comprimidos. - Virval 500 mg 10 comprimidos y 42 comprimidos. - Famciclovir: - Famvir 125 mg- 10 comprimidos; 250 mg-21 comprimidos; 750 mg-7 comprimidos. - Ancivin 750 mg. En un ensayo NO controlado con placebo de 249 pacientes, se administraron 500, 1.000 o 2.000 mg de 3/7/07 09:06 Página 137 valaciclovir dentro de las 2 horas del inicio de los síntomas prodrómicos (Br J Dermatol 2003;148:142-6). En otros dos estudios no publicados controlados de 1.856 pacientes, el tratamiento con valaciclovir se asoció con menos progresión de las lesiones, menos dolor y menor duración de las lesiones (cerca de un día menos) comparado con placebo. Por eso la FDA aprobó el tratamiento con 2 g/12 horas un solo día (Med Lett Drugs Ther 2002;44:95). Efectos secundarios: Interacciones en "herpes zoster". • Tratamiento supresor (tratamiento indicado si hay > 6 episodios al año): - Aciclovir 400 mg/12 horas. - Famciclovir 250 mg/12 horas. - Valaciclovir 250 mg/12 h o 500/24 horas (si >10 episodios/año:1.000/24 h). Se suele prolongar el tratamiento durante 6-12 meses. Pueden ser útiles los AINEs y el fotoprotector solar (JAAD 1999;41(4);524). En un estudio abierto con 20 pacientes tratados con 22,5 mg de sulfato de zinc dos veces al día el número de recidivas se redujo de una media de 6,9 a 3,1 al año, diferencia significativa (J Oral Pathol Med 2005; 34:423-5), con lo que las presentaciones como Copinal, que libera 50 mg de zinc por cápsula, podría ser útil (ver en “aftas”). Es recomendable explicarle al paciente las posibilidades porque en algunos casos el paciente puede preferir el riesgo y el coste de tomar un comprimido al día al hecho de tener una recurrencia. • Herpes resistente: Todas las cepas resistentes a aciclovir lo son a valaciclovir, y casi siempre a famciclovir. Foscarnet 40 mg/kg/e.v. cada 8 horas hasta curación úlceras (10-24 días). - Foscavir 1 vial de 250 ml a 24 mg/ml. H Guía de tratamientos dermatológicos H 137 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 09:06 Página 138 Efectos secundarios: Alteración de la función renal (menos frecuente si hidratación 2,5 litros de suero fisiológico al día), úlceras peneanas perimeatales, anemia, convulsiones, hipocalcemia, fiebre, náuseas, hiponatremia, edemas en extremidades inferiores, transaminitis, incremento de LDH y fosfatasa alcalina, cefalea, parestesias. - Cidofovir al 1% en gel una vez al día durante 5 días. - Si aun así no mejora: IFN 3 MU 3 veces/semana e ir subiendo hasta 9 MU 3 veces por semana. - Roferon A (Roche) 6 jeringas de 0,5 ml con 3 MUI. - Roferon A 6 jeringas de 0,5 ml con 4,5 MUI. - Roferon A 6 jeringas de 0,5 ml con 6 MUI. - Roferon A 6 jeringas de 0,5 ml con 9 MUI. - Roferon A 1 vial monodosis de 18 MUI; 3 viales. Ver Introna (Schering-Plough) en "melanoma": Efectos secundarios: Transaminitis, disnea, proteinuria, hipotensión, HTA, alteraciones de la visión, hiperuricemia, insuficiencia renal, neuropatía, confusión, alopecia, alteraciones del gusto, depresión, aumento de creatinina, mielosupresión, síndrome seudogripal. ■ Herpes simple genital (sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de la CDC, 2006; MMWR). 138 • Primer episodio: (El tratamiento no previene las recurrencias; el tratamiento se puede prolongar si a los 10 días de iniciado el tratamiento las lesiones no han curado completamente). - Aciclovir 200 o 400 mg/8 h/7-10 días. - Famciclovir 250 mg/8 h/7-10 días. - Valaciclovir 1 g/12 h/7-10 días. En casos severos o complicaciones neurológicas o viscerales se recomienda tratamiento endovenoso a 5-10 mg/kg endovenoso cada 8 horas durante 2-7 días y luego seguir por vía oral hasta completar 10 días. Efectos secundarios e interacciones en "herpes zóster". 3/7/07 09:06 Página 139 La seguridad del aciclovir, valaciclovir y famciclovir en el embarazo no ha sido definitivamente establecida. Los datos disponibles no indican que haya un riesgo de defectos congénitos en hijos de madres que recibieron aciclovir en el primer trimestre de embarazo. • Recurrencias: Se requiere iniciar el tratamiento en el primer día de aparición de las lesiones. Muchos pacientes notan parestesias y quemazón el día anterior a la aparición de las mismas, y si les instruimos al respecto para que empiecen a tomar los comprimidos en ese momento, el resultado es a veces espectacular. En el tercer trimestre del embarazo en pacientes con recurrencias frecuentes el CDC recomienda tratamiento supresor con aciclovir, pues está demostrado que reduce mucho las posibilidades de cesárea. - Aciclovir 400 mg cada 8 horas x 5 días o 800 mg cada 12 horas x 5 días o 800 mg cada 8 horas x 2 días. - Famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 días o 1.000 mg dos veces al día durante 1 día. - Valaciclovir 500 cada 12 h x 3 días o 1 gamo una vez al día durante 5 días. Si es resistente, foscarnet o IFN 2 alfa (ver arriba). En caso de pacientes HIV+: - Aciclovir 400 mg tres veces al día durante 5-10 días. - Famciclovir 500 mg dos veces al día durante 5-10 días. - Valaciclovir 1.000 mg dos veces al día durante 5-10 días. Según el fabricante, y en contra de los resultados expuestos en algunas comunicaciones aisladas, imiquimod no es superior a placebo (Arch Dermatol 2002;138:534). Resiquimod en gel sí ha mostrado ser eficaz en ensayos clínicos en fase II (J Infect Dis 2001;184:196-200). • Tratamiento supresor: El tratamiento supresor reduce la frecuencia de recurrencias en un 70-80% en pacientes con más o 6 episo- H Guía de tratamientos dermatológicos H 139 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 140 09:06 Página 140 dios anuales. Sin embargo, es eficaz en pacientes con menos recurrencias, y es recomendable explicarle al paciente las posibilidades porque en algunos casos el paciente puede preferir el riesgo y el coste de tomar un comprimido al día al hecho de tener una recurrencia. - Aciclovir 400 mg dos veces al día (400-800 mg tres veces al día si HIV+). - Famciclovir 250 mg dos veces al día (500 mg dos veces al día si HIV+). - Valaciclovir 500-1.000 mg una vez al día (dos veces al día si HIV+). • Perinatal: El 25% se reactiva último mes de embarazo. Si es primoinfección, se afectan el 50% de fetos, y si es una recurrencia o la madre ha tenido la primoinfección en el primer o segundo trimestre del embarazo, <1%. No se ha estudiado la eficacia del tratamiento para disminuir el riesgo de transmisión. En todo caso, en caso de síntomas prodrómicos o si hay lesiones visibles se debe hacer cesárea, porque la mortalidad del recién nacido afectado es del 50%. Secar con linimento oleocalcáreo, Cytelium o Tannosynt (tanino 1%: polifenol hs + ZnO). ■ Herpes zóster En principio el tratamiento específico sólo está justificado en circunstancias en que hay riesgo de que el cuadro no se resuelva espontáneamente (o incluso de que progrese), o de que aparezca neuralgia postherpética. Reuniendo las recomendaciones del Grupo de investigación para el HZ de la Sociedad Alemana de Dermatología y otros grupos (ver Actas Dermosifiliogr 2006;97(2):103-14), las indicaciones de tratamiento específico serían: - A las 72 horas o más del inicio aún hay vesículas. - Inmunodeprimidos y otras situaciones (dermatitis atópica grave). 3/7/07 09:06 Página 141 - Pacientes de más de 50 años. - Afectación de pares craneal, especialmente el trigémino (herpes zóster oftálmico o en pabellón auricular). - Dolor neurítico antes de aparecer las lesiones cutáneas. - Afectación de más de dos dermatomos. - Afectación mucosa. - Lesiones hemorrágicas. Las últimas 4 indicaciones buscan exclusivamente reducir la posibilidad de NPH. En cualquiera de los casos, el tratamiento tópico en la fase aguda consistirá en soluciones astringentes, como la loción de calamina, el permanganato potásico al 1/10.000 o el linimento oleocalcáreo con óxido de zinc al 10-20%. • Huésped normal: Ver presentaciones comerciales en "herpes simple". - Famciclovir (Famvir, Ancivin) 750 mg una vez al día o 250 mg/8 horas/7 días. Se trata de un profármaco que es transformado en el organismo en penciclovir (didesacetil-6-oxifamciclovir) que es un virostático con estructura análoga a la guanosina, y que inhibe la síntesis de ADN bloqueando la ADN polimerasa viral. La biodisponibilidad es del 75%. Alcanza la concentración sérica máxima al cabo de 0,7 horas. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 1015%. Es metabolizado en intestino, sangre e hígado, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, en un 80% como penciclovir. Redujo la NPH vs placebo en pacientes mayores de 50 años (63 días versus 163 días). Puede producir cefalea (9%), náuseas (12,5%), prurito (3,3%) y diarrea (7,7%). Somnolencia un 1%. El 15-25% de pacientes presenta algún efecto adverso. En la ficha técnica se advierte de un aumento de incidencia de adenocarcinoma de mama, fibrosarco- H Guía de tratamientos dermatológicos H 141 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 142 09:06 Página 142 ma y carcinoma escamoso en piel en roedores a dosis 60 veces superiores a las humanas. Esto no se ha observado a dosis 20 veces superiores a las humanas. Categoría B de la FDA. No hay interacciones registradas. - Valaciclovir (Valtrex, Valherpes, Virval, Valpridol). Posología: 1 g/8 h/7 días. Profármaco del aciclovir, es el éster L-valina de aciclovir, nucleósido análogo de guanina. Actúa como virostático inhibiendo la síntesis de ADN viral. Para ello debe activarse mediante fosforilación de la molécula por la timidina kinasa viral, que sólo se encuentra en las células infectadas por el virus, y no en las células no infectadas de la persona. Esta primera fosforilación es seguida por dos fosforilaciones más por parte de kinasas celulares. El aciclovir trifosfato es el que inhibe finalmente la ADN polimerasa (inhibición competitiva con guanina) y se produce la terminación obligada de la cadena. Absorción rápida y conversión en aciclovir y valina por medio de la valaciclovir hidrolasa hepática. Con ello se consiguen niveles plasmáticos 2,6 veces superiores a los de aciclovir. El resto de la farmacocinética es igual al aciclovir. Biodisponibilidad 65%. Reduce el dolor más rápidamente que aciclovir. En HIV trasplantados que recibieron altas dosis de valaciclovir se han descrito casos de síndrome hemolítico urémico. Resto de efectos secundarios similares a aciclovir. Ver presentaciones en "herpes". - Aciclovir (análogo guanosina, inhibición competitiva de la síntesis de ADN viral). Posología: 800 mg/4 horas/7 días omitiendo la dosis nocturna. En la insuficiencia renal se administran 800 mg/12 horas cuando el clearance de creatinina es inferior a 10 ml/min. 800 mg cada 6-8 horas si el clearance es entre 10 y 25 ml/min. 3/7/07 09:06 Página 143 La biodisponibilidad v.o. es del 22%, alcanzando nivel plasmático máximo a las 1,5 horas. Se distribuye ampliamente por los tejidos y fluidos orgánicos, registrando elevadas concentraciones en riñones, pulmones, corazón, hígado, cerebro, vagina y saliva. Se une en un 15% a proteínas plasmáticas y se elimina mayoritariamente por orina inalterada. Su semivida de eliminación es de 3 horas. Efectos secundarios: Cefalea, náuseas, diarrea, artralgias, fiebre, odinofagia, adenopatías. Cuando se administra endovenoso puede producir nefrotoxicidad (por cristalización en túbulos renales; aparece aumento de creatinina y hematuria; es más frecuente si se hacen infusiones rápidas, hay deshidratación, si se emplean dosis altas y en nefrópatas) y neurotoxicidad (vértigos, desorientación, delirio, crisis, temblor, verborrea). Más raramente neutropenia y transaminitis, trombocitosis o plaquetopenia, leucopenia, Interacciones: Reduce los niveles plasmáticos de ácido valproico y fenitoína. Aciclovir aumenta los niveles de sales de litio. Aciclovir aumenta los niveles de teofilina y de zidovudina. En algún estudio se ha ha registrado aumento de la toxicidad renal de la ciclosporina, aunque otros estudios no lo registraron. La cimetidina aumenta los niveles plasmáticos de aciclovir. El aciclovir puede interferir la determinación analítica de nitrógeno ureico y de creatinina. Categoría C de la FDA. Con dosis muy altas se ha registrado anomalías fetales en animales. No se han registrado efectos adversos en fetos humanos. La Academia Americana de Pediatría considera que se puede usar el aciclovir durante la lactancia. Aunque hay cierta controversia al respecto, la mayoría de autores concluyen que no existe evidencia científica que permita afirmar que el aciclo- H Guía de tratamientos dermatológicos H 143 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 09:06 Página 144 vir disminuye el riesgo de padecer neuralgia postherpética. - Brivudina (Nervinex 7 comprimidos de 125 mg con lactosa). Un comprimido al día. No debe administrarse en pacientes inmunodeprimidos ni en pacientes que reciben tratamiento con 5-fluorouracilo u otras fluoropirimidinas como tegafur y fluxoridina (la brivudina inhibe la enzima DPD y durante 18 días se aumentaría la toxicidad del 5-FU). Contraindicado en embarazo y lactancia. • Paciente inmunodeprimido: - No grave: Siempre tratamiento vía oral con uno de los tres fármacos citados arriba. Si hay progresión, cambiar a tratamiento endovenoso. - Paciente grave (>2 dermatomos, trigémino, zóster diseminado): Aciclovir 10 mg/kg/8 h/7-14 días; en el anciano 7,5 mg/kg/día, y si hay nefrotoxicidad bajar a 5 mg/kg/día. Cada 8 horas. La infusión se debe hacer en más de una hora. Si es resistente, foscarnet a dosis habituales durante 14-21 días. • La Idoxuridina es antimetabolito de timidina, inhibe síntesis DNA tras ser fosforilada. Tóxico sistémico, se usa al 40% en DMSO tópico. - Virexen solución al 2% 5 ml; 10% 5 ml y 40% 5 ml. Reemborsable S.S. Beneficioso en el rash y el dolor. Resultados contradictorios sobre la neuralgia postherpética. - Los corticoídes no disminuyen la incidencia de NPH a los 6 meses. Sólo mejoran la calidad de vida. 144 Neuralgia postherpética: Todos los antivirales han demostrado prevenir la aparición de NPH (nivel de evidencia 1) (ver citas en Actas Dermosifiliogr 2006;97(2):103-14). En cambio, no queda claro que los corticoídes prevengan la NPH. 3/7/07 09:06 Página 145 El tratamiento analgésico puede incrementarse progresivamente a partir de paracetamol y AINEs. En caso de no mejorar se puede administrar tramadol (Adolonta, Tralgiol) en cápsulas o solución 30 ml 2-6 pulsaciones 3-4 veces al día (= 50-100 mg; cada pulsación son 12,5 mg). Cuando fracasan estos fármacos se pasa a tratamientos de segunda línea: - Gabapentina (ver presentaciones, posología y efectos secundarios en "eritromelalgia"), empezar con 300 mg/cada 8 horas, y si no se controla subir hasta 800 mg/8 h. La pregabalina (Lyrica 75, 150, 300 mg; cajas de 56 cápsulas excepto la presentación de 75 que también tiene de 14 cápsulas) ha demostrado ser superior a gabapentina en dolor neuropático, y su uso en NPH también podría ser superior (Drugs 2005;65(1):111-118). - Carbamacepina: De 100-200 mg/día hasta 600-800 mg/día. Oxcarbazepina (Trileptal 300 mg/12 h y aumentar hasta respuesta, máx 1.200 mg/día). No requiere analíticas de control. - Capsaicina tópica cada 4 horas (tiene el inconveniente de la sensación urente que produce, que lleva a la gran mayoría de pacientes a abandonar el tratamiento; se puede intentar aliviar aplicando previamente EMLA): Katrum crema 15 g/30 g; Capsicum farmaya crema; Gelcen crema. - Parches de lidocaína al 5% (700 mg por parche) (Pain Med 2002;3:324-32). - Los antidepresivos tricíclicos son eficaces. Ver en "psicodermatosis". Una opción es la amitriptilina empezando por 10-25 mg/día. Incrementar la dosis 25 mg cada semana hasta 75 mg/día. - Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) no son eficaces. - Fentanilo parches de 25, 50, 75 y 100 microgramos (Durogesic Matrix). El fentanilo es un derivado de la fenilpiperidina, un opiáceo. Es, por lo tanto, un agonista de los receptores mu. H Guía de tratamientos dermatológicos H 145 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 146 09:06 Página 146 Es un tratamiento muy eficaz. Se empieza con parches de 25 microgramos que se cambian cada 3 días. Tras la aplicación, las concentraciones séricas aumentan gradualmente hasta el equilibrio a las 12-14 horas. Se mantienen entonces constantes durante 72 horas. Si no se controla el dolor se aumenta la dosis 25 microgramos. Se necesitan 17 horas para que los niveles bajen un 50%. La metabolización es hepática y la excreción el 75% como metabolitos en orina, el 10% en heces y el 10% inalterado en orina. Puede provocar desorientación y confusión sobre todo en ancianos, estreñimiento y náuseas. El estreñimiento se puede controlar prescribiendo, por ejemplo, plantaben sobres (uno antes de cada comida). Se puede asociar la gabapentina a topiromato (Topamax) hasta 50 mg/12 horas. Otros fármacos usados han sido la ketamina, el baclofeno o procedimientos como el bloqueo nervioso, la administración intratecal de corticoídes y los catéteres epidurales. También se puede añadir clonazepam (Rivotril gotas 2,5 mg/ml 5-10 gotas para cada noche). Vacuna contra el Herpes Zóster En mayo de 2006 se autoriza en Europa la comercialización de vacuna de virus vivos del herpes zóster por parte de Sanofi Pasteur MSD (Zostavax). Está indicada para la inmunización de 60 o más años. Reduce la incidencia de herpes zóster en un 51% y la incidencia de NPH en un 67%, y la carga total de dolor y molestias causados por el virus en un 61% en comparación con placebo (N Engl J Med 2005; 352:2271-84). La dosis empleada es 18 veces superior a la utilizada en la vacuna para la varicela. La implantación de la vacuna antivaricela hace prever un incremento en la incidencia de herpes zóster en la población adulta como consecuencia de la disminución de la exposición al virus salvaje. 3/7/07 ■ 09:06 Página 147 Hidroa vacciniforme Fotoprotección solar estricta. Se puede llegar a recomendar ventanas opacas. Se ha usado PUVA, beta-carotenos, cloroquina, ciclosporina A, azatioprina y talidomida, pero últimamente parece que el tratamiento de elección es la inducción de tolerancia con ultravioletas de banda estrecha TL-01 en primavera (JAAD 2000; 42:208-213). ■ Hidrocistomas ecrinos Aropina tópica al 1% en solución acuosa. Escopolamina. ■ Hidrosadenitis supurativa H Guía de tratamientos dermatológicos H Tandas largas de antibióticos suele ser el tratamiento más usado. Los retinoides orales (Isotretinoíno) a dosis altas de casi 1 mg/kg/día pueden ser útiles. El dejar de fumar también puede ser útil (Dermatology 1999;198:261-4). En 5 casos de hidradenitis que habían recibido múltiples tratamientos de Sullivan et al. de la Universidad de Miami se administró a los pacientes 5 mg/kg de inflixiab, y en 3 de ellos una segunda dosis de 3 mg/kg a las 4-6 semanas, “la actividad se había reducido de forma significativa” (Br J Dermatol 2003;149:1046-1049). En casos muy severos se puede considerar la posibilidad de exéresis radical de los tejidos afectos. Algunos autores han empleado con éxito la liposucción superficial con curetaje de la dermis profunda, con éxito. ■ Hiperhidrosis • Las soluciones astringentes con ácido tánico, glutaraldehído, formalina 1% no se usan por producir hiperpigmentación y hoy en día son cosméticamente inaceptables por el paciente. • Sales de aluminio: El cloruro de aluminio hexahidratado al 20% es el tratamiento más empleado en la 147 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 148 09:06 Página 148 hiperhidrosis. El coste es bajo, pero su eficacia en hiperhidrosis moderadas y severas es escasa. Además puede ser irritante, sobre todo si al aplicarlo la piel está húmeda, pues se produce una reacción química entre agua y aluminio que da lugar a cristales que irritan mucho. Por lo tanto, conviene advertir al paciente de que se aplique estas soluciones con la piel muy seca. Una fórmula clásica es: - el clorhidrato de aluminio hexahidratado 40. - alcohol de 90 mínima csp. disolver. - alcohol absoluto csp. 200. (El pH debe ser <1). Algo similar existe comercializado: Hiposudol en toallitas (cloruro de aluminio hexahidratado al 20%). Hay muchos productos en el mercado que utilizan el clorhidrato de aluminio: - Hiposudol polvo 50 g (clorhidrato de aluminio al 15%, óxido de zinc, irgasán —antimicrobiano—, silica como absorbente). - Hiposudol Junior roll-on (clorhidrato de aluminio al 15%) y Hiposudol spray (clorhidrato de aluminio al 20%). - Otros: Anhidrol, Dryses, Martiderm driosec, Spirial crema antitranspirante, Zonium crema. El tratamiento en cura oclusiva, tras buen secado, durante 2-7 noches seguidas mejora algo los resultados, pero aumenta el riesgo de irritación. Toleriane desodorante (bicarbonato sódico micronizado y aceite de ricino) tiene una eficacia menor pero es el desodorante con menor capacidad de irritación. • Iontoforesis: Aunque ya Kratzenstein y el mismísimo Galvani usaron la electricidad para el tratamiento de enfermedades, el primer médico que empleó la iontoforesis fue Pivati en 1740, en un caso de artritis. Los experimentos se fueron sucediendo, y se llegó a demostrar que la iontoforesis es un método capaz de conseguir la penetración de fármacos al plasma llegan- 3/7/07 09:06 Página 149 do a concentraciones con efectos biológicos, y evitando el efecto de primer paso del hígado. Ichikasi ya describió entonces en 1936 que las zonas en que se suministraban fármacos por iontoforesis no sudaban. En 1942 Takata y Shelley publicaron por separado los primeros casos de efecto anhidrótico mediante iontoforesis con agua del grifo. Pero hasta 1968 Levit no introdujo el procedimiento en la práctica clínica dermatológica. La iontoforesis consiste en un tratamiento transcutáneo por el que se aplica una corriente eléctrica. Se puede emplear una corriente continua de 20-50 voltios y amperaje máximo de 15-30 mA. La corriente alterna (AC/DC) consigue resultados similares con corrientes más bajas, de 8-12 mA y un voltaje fijo de sólo 16 V. Dicha corriente se pone en contacto con unas alfombrillas que a su vez contactan con los electrodos. La corriente moviliza los iones sodio de una solución acuosa (debe ser agua del grifo, no agua destilada, porque ésta es pobre en iones). El gradiente eléctrico creado induce el reposo de las glándulas sudoríparas, aunque no se ha conseguido dilucidar la razón final de dicho efecto. Se puede añadir bromuro de glicopirronio (anticolinérgico) en la solución acuosa. Se usa 3-6 veces por semana durante 10-20 minutos (el efecto es dosis-dependiente). Después se puede dar una aplicación de mantenimiento 1-3 veces por semana durante 10 minutos. Existen comercializados varios dispositivos, como, por ejemplo Drionic (www.drionic.com), Idrostar (www.stdpharm.co.uk/iontophoresis/iontophoresis2.h tml) y Neurosan 100 (www.stelec.com/rehab/electroterapia/neurosan100.htm). La eficacia de la iontoforesis ha sido evaluada en pocos estudios. Un estudio en nueves pacientes chinos consiguió una reducción objetiva de la sudoración en un 49% de media a las 3 semanas, 51% a las 6 semanas, H Guía de tratamientos dermatológicos H 149 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 150 09:06 Página 150 26% a las 10 semanas y 22% a las 12 semanas. Se cuantificaba el sudor producido pesando unas compresas que se aplicaban a las palmas durante 10 minutos antes y después del procedimiento. En ningún momento, sin embargo, se dan cifras absolutas de producción o de reducción de la sudoración. El tratamiento puede producir parestesias, eritema, sensación de quemazón, reacción urticariforme local, vesiculación, pequeñas quemaduras alrededor de heridas inadvertidas. En las axilas y en los niños se deben emplear amperajes más bajos, de 5-6 mA, pues no se toleran superiores. Este tratamiento está contraindicado en portadores de marcapasos. Hay contraindicación relativa en portadores de prótesis, en fibrilación auricular, embarazo y DIU. Se recomienda quitarse anillos, brazaletes, relojes y joyas. • Anticolinérgicos: La diana ideal de un tratamiento para la hiperhidrosis es el subtipo M3 de receptor muscarínico de las glándulas sudoríparas. Sin embargo, este receptor muscarínico se halla presente en otros tejidos, por lo que estos fármacos suelen provocar efectos secundarios: En el músculo liso del tracto gastrointestinal (estreñimiento), respiratorio (broncodilatación) y en algunas glándulas (xerostomía). El problema se agrava si, como sucede hoy en día, los fármacos de que disponemos ni siquiera son selectivos para los receptores M3, sino que también tienen cierto efecto bloqueador sobre los M2 (bradicardia, retención de orina) y M1 (somnolencia). Disponemos de anticolinérgicos tópicos, como la crema de glicopirronio al 1%. Se ha comunicado algún caso en hiperhidrosis axilar (Cl Exp Dermatol 2006;31: 818-825). 200 gramos de crema de glicopirronio al 1% cuestan aproximadamente 100 €. Se puede preparar en las farmacias hospitalarias tras la petición de autorización para uso compasivo. Una sola aplicación puede prevenir la hiperhidrosis gustatoria durante 3-4 días, 3/7/07 09:06 Página 151 habiéndose publicado varios ensayos clínicos abiertos. Se puede formular hasta el 2%, pero el riesgo de efectos secundarios es más elevado. Los anticolinérgicos comercializados se usan sobre todo para la incontinencia urinaria de urgencia y para la inestabilidad del detrusor. Bloquean los efectos muscarínicos de la acetilcolina sobre el músculo de la vejiga, lo que origina una relajación del detrusor, aumentando, en los pacientes con vejiga inestable, la capacidad de la vejiga. La propantelina y la hiosciamina son antimuscarínicos poco selectivos con muchos efectos secundarios anticolinérgicos y poco efecto en la sudoración. La oxibutinina (Dresplan® y Ditropan®, cajas de 60 comprimidos de 5 mg, con lactosa como excipiente) a dosis de 5-15 mg/día ha sido el anticolinérgico, y seguramente también el fármaco por vía oral más usado en hiperhidrosis. Se debe tomar en ayunas. Los efectos secundarios son frecuentes y atribuibles en la mayoría de casos a su efecto anticolinérgico: Sequedad de boca, visión borrosa (especialmente al comienzo del tratamiento: Cuidado al conducir), estreñimiento, taquicardia, palpitaciones, etc. Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos del fármaco (retención urinaria y parálisis intestinal). La hipertensión ocular (glaucoma) y la hiperplasia prostática pueden ser motivo de contraindicación. En pacientes predispuestos puede haber un deterioro de la memoria. Todo esto hace que a los 6 meses del inicio del tratamiento el 88% de pacientes lo haya abandonado. Es un fármaco de categoría B de la FDA en relación al embarazo. Los estudios sobre animales no han registrado anomalías fetales. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna. No se han descrito efectos adversos en el lactante. No obstante, son potentes anticolinérgicos, por lo que pueden reducir la producción de leche materna. H Guía de tratamientos dermatológicos H 151 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 152 09:06 Página 152 La oxibutinina está contraindicada en pacientes con glaucoma, uropatia obstructiva, especialmente adenoma de próstata, miastenia grave, bronquitis crónica y atonía intestinal, especialmente en ancianos. Se debe administrar con precaución en pacientes con colitis ulcerosa, insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria, hipertensión arterial y en ancianos. En EEUU está próximo a comercializarse la oxibutinina transdérmica en parches (dos a la semana). En los últimos años han aparecido algunos anticolinérgicos con un tropismo más selectivo por los receptores muscarínicos del músculo detrusor la vejiga (M2 y en menor medida M3), con el objetivo final de que apareciesen menos efectos secundarios que con la oxibutinina. La tolterodina (Urotrol® de Almirall y Detrusitol® de Pfizer, cajas de 56 comprimidos recubiertos de 2 mg de L-tartrato de tolterodina, a un precio 8 veces superior a la oxibutinina) es un antagonista competitivo de los receptores colinérgicos. Muestra in vivo mayor selectividad por la vejiga urinaria que por las glándulas salivales. El metabolito activo principal de la tolterodina contribuye al efecto terapéutico, que aparece en 4 semanas. NO DISPONEMOS DE DATOS RESPECTO A SU EFICACIA EN LA HIPERHIDROSIS. Mi experiencia individual es que no son mejores que los antimuscarínicos no específicos. Interacciones: - Anticolinérgicos: Puede resultar un efecto terapéutico y efectos secundarios más pronunciados. A la inversa, el efecto terapéutico de la tolterodina puede reducirse por la administración concomitante de agonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos. El efecto de metoclopramida y cisaprida puede verse disminuido por la tolterodina. - Inhibidores enzimáticos: Es posible que se produzcan interacciones farmacocinéticas con otros fármacos metabolizados por lo que inhiben el citocromo P450 3/7/07 09:06 Página 153 2D6 (CYP2D6) o CYP3A4, como la fluoxetina (un potente inhibidor de CYP2D6, el cual se metaboliza a norfluoxetina, un inhibidor de CYP3A4), que produce únicamente un incremento menor en la exposición combinada de tolterodina libre y el metabolito 5-hidroximetílico equipotente. Esto no da lugar a una interacción clínicamente significativa. Sí se han registrado datos que indican una posible interacción con keotoconazol que produjo incrementos en los niveles plasmáticos de tolterodina. Hasta que no se disponga de más datos deberán ser tratados con precaución los pacientes con medicación concomitante con inhibidores CYP3A4 más potentes, tales como antibióticos macrólidos (eritromicina y claritromicina) u otros agentes antifúngicos (itraconazol y miconazol). Efectos secundarios: La tolterodina puede causar efectos anticolinérgicos leves o moderados, como sequedad de boca, dispepsia, xeroftalmia, xerosis y disminución de la secreción lagrimal, flatulencia, estreñimiento y dolor abdominal. Más raramente aparecen parestesias, alteraciones de la acomodación, dolor de pecho, retención urinaria, confusión. La tolterodina está incluida en la categoría C de fármacos por la FDA en el embarazo. Sus contraindicaciones son la colitis ulcerosa severa, el glaucoma de ángulo estrecho, el adenoma de próstata con retención urinaria, megacolon tóxico, miastenia grave, y debe administrarse con precaución en insuficiencia renal (se elimina mayoritariamente por orina) e insuficiencia hepática, obstrucción de la vejiga urinaria, trastornos obstructivos gastrointestinales. Se debe evitar el tratamiento concomitante con inhibidores CYP3A4 potentes, tales como antibióticos macrólidos (eritromicina y claritromicina ) o agentes antifúngicos (ketoconazol, itraconazol y miconazol). Solifenacina (Vesicare) es otro antimuscarínico que se usa en la vejiga hiperactiva. Se usa a dosis de un comprimido de 5 mg una vez al día. La ficha H Guía de tratamientos dermatológicos H 153 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 154 09:06 Página 154 técnica habla de sólo un 11% de tasa de sequedad de boca. Bornaprina (Sormodren) es un antiparkinsoniano no comercializado en España. Se tolera mejor que el Ditropan. Se puede conseguir en Andorra. La dosis habitual es de un comprimido cada 12 horas. • Bloqueadores beta: El propanolol (Sumial 10 y 40 mg) es 1-[(1-Metiletil)amino]-3-(1-naftaleniloxi)-2-propanol. Bloqueante beta adrenérgico no cardioselectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca y marcada actividad estabilizadora de membrana. El bloqueo beta le confiere actividad cronotropa e inotropa negativa, base fundamental de sus principales efectos farmacológicos cardíacos. Es, sin embargo, sin acción específica sobre la glándula sudorípara. Sus efectos eliminan los síntomas de la ansiedad y, por lo tanto, mejoran (en algunos casos y de forma moderada) la hiperhidrosis. La biodisponibilidad del propanolol es del 36%, debido a que sufre un importante metabolismo de primer paso. Es absorbido rápidamente. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-95%. Es metabolizado en el hígado, con formación de metabolitos activos, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, el 1-4% en forma inalterada. Interacciones: - Ácido ascórbico: Posible disminución de los niveles de propranolol por disminución de la absorción oral, debido a inducción del metabolismo. - Antagonistas del calcio: Aumento de la toxicidad del antagonista del calcio con depresión miocárdica. - Antiácidos: Reducción de la absorción del propranolol. - Antiarrítmicos (amiodarona, flecainida, lidocaína, procainamida, propafenona, quinidina): Un aumento de la toxicidad del propranolol. - Antidiabéticos (insulina, clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): Se ha registrado una reducción de su efecto por acción del propranolol. 3/7/07 09:06 Página 155 - Antiinflamatorios no esteroídicos (indometacina, ácido acetilsalicílico, flurbiprofeno): Hay estudios en los que se ha registrado que puede provocar una disminución del efecto hipotensor del propranolol, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. - Benzodiazepinas (diazepam): Hay estudios en los que se ha registrado una potenciación del efecto y de la toxicidad del agente benzodiazepínico. - Bupivacaína: Hay estudios en los que se ha registrado toxicidad por inhibición del metabolismo de la bupivacaína por parte del propranolol. - Carbonato de litio: Hay un estudio en el que se ha registrado un caso donde se puede dar toxicidad, con presencia de bradicardia. - Cimetidina: Hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto del propranolol debido a una inhibición de su metabolismo hepático. - Clometiazol: Hay algún estudio en el que se ha registrado aparición de toxicidad (bradicardia). - Doxorrubicina: Hay estudios en los que se ha registrado un posible incremento de la cardiotoxicidad, por inhibición de enzimas cardíacas. - Ergotamina: Hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de su efecto vasoconstrictor. - Fenilpropanolamina: Hay algún estudio en el que se ha registrado un aumento de la presión arterial. - Fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina): Hay estudios en los que se ha registrado un incremento de la acción de ambos fármacos, con aumento de toxicidad. - Fluoxetina: Hay algún estudio en el que se ha registrado un incremento en la toxicidad del propranolol. - Fluvoxamina: Hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de propranolol con posible incremento de su efecto, por posible inhibición de su metabolismo hepático. - Haloperidol: Hay un estudio en el que se ha registrado un caso donde se produjo toxicidad con hipotensión y depresión cardiopulmonar. H Guía de tratamientos dermatológicos H 155 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 156 09:06 Página 156 - Heparina: Hay estudios en los que se ha registrado desplazamiento del propranolol de su unión a proteínas plasmáticas. - Hidralazina: Aumento de la biodisponibilidad oral del propranolol con aumento del riesgo de toxicidad. - Imipramina: Aumento de sus niveles séricos, por inhibición del metabolismo hepático. - Isoniazida: Aumentos en sus concentraciones por inhibición de su metabolismo. - Maprotilina: Hay estudios en los que se ha registrado toxicidad por una reducción del metabolismo de maprotilina. - Nefazodona: Aumento en los niveles de nefazodona y disminución en los de propranolol, aumentando la toxicidad por nefazodona y reduciendo la actividad del propranolol. - Prazosina: Posible potenciación de la toxicidad, con presencia de hipotensión ortostática. - Rifampicina: Pérdida de eficacia terapéutica debido a la inducción de su metabolismo por parte de la rifampicina. - Salbutamol: Antagonismo con la acción del salbutamol, pudiendo dar broncoespasmo. - Simpaticomiméticos (epinefrina, fenilefrina): Elevación de la presión arterial, bradicardia o arritmias. - Teofilina: Hay estudios en los que se ha registrado un bloqueo de los efectos inotrópicos de la teofilina por parte del propranolol. - Tabaco: Disminución de los niveles plasmáticos de propranolol por inducción de su metabolismo hepático por los hidrocarburos policíclicos presentes en el tabaco. - Alimentos: Los alimentos con alto contenido proteico pueden provocar un aumento en la biodisponibilidad oral de propranolol de hasta el 53%. Se recomienda no variar los hábitos en la dieta durante el tratamiento a fin de evitar variaciones en las concentraciones plasmáticas del fármaco. 3/7/07 09:06 Página 157 Efectos secundarios: Son más frecuentes al inicio del tratamiento y, por lo general, desaparecen después de 1-2 semanas. El 10% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Los efectos adversos más característicos son: - Frecuentemente (10-25%): Fatiga, mareos, cefalea, insomnio, depresión, broncoespasmo, vasoconstricción periférica con extremidades frías y con hormigueo. - Ocasionalmente (1-9%): Alteraciones cardiovasculares graves (bradicardia, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca e hipotensión), alucinaciones, somnolencia, confusión, parestesia, neuropatía periférica, miopatía, visión borrosa e hipoglucemia. - Raramente (<1%): Náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, calambres abdominales, erupciones exantemáticas, prurito, alopecia reversible, trombocitopenia, agranulocitosis, púrpura no trombocitopénica, eosinofilia pasajera, impotencia, reducción de la líbido, fibrosis pulmonar y pleuresía. Los betabloqueantes están contraindicados en el asma u otras enfermedades broncoespásticas y en las arritmias cardíacas. Precauciones: - Anestesia/Cirugía: En el caso de que se decida suspender el medicamento antes de una intervención quirúrgica, la retirada tendrá que hacerse 48 horas antes de la misma. si por el contrario se continúa la medicación, deberá tenerse cuidado especial con anestésicos como ciclopropano, tricloroetileno o éter, con efectos depresores miocárdicos. En caso de aparecer predominio de acción vagal, puede corregirse con atropina. - Diabetes: Puede enmascarar la taquicardia asociada a hipoglucemia, influyendo de manera adversa en la recuperación de la hipoglucemia y alteración de la circulación periférica. H Guía de tratamientos dermatológicos H 157 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 158 09:06 Página 158 - Enfermedad de Raynaud y otras enfermedades vasculares periféricas: Los betabloqueantes pueden disminuir la circulación periférica. - Hipertiroidismo: Puede enmascarar los síntomas de taquicardia. la retirada brusca de los betabloqueantes puede agravar los síntomas. - Insuficiencia hepática y renal: Dado que se metaboliza en el hígado y se excreta mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado de insuficiencia. - Miastenia grave: Los betabloqueantes pueden potenciar un estado miasténico, incluyendo debilidad muscular y visión doble. • Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas son sustancias liposolubles. Poseen un núcleo químico común, con los átomos de nitrógeno en las posiciones 1 y 4 del anillo B (1, 4-benzodiazepinas). Son tres anillos: A-B-C. Las benzodiazepinas con actividad farmacológica tienen sus modificaciones básicamente en el anillo B. Actúan sobre el complejo receptor GABA: Tienen un receptor propio que facilita la unión del GABA a su propio receptor y este complejo produce la apertura de un canal de cloro anejo. Se trata en concreto de un ionóforo. Al activarse se produce la entrada de cloro, con lo que baja el potencial de membrana (se hace más negativo) y así se dificulta la despolimerización de la misma y, por lo tanto, la transmisión del impulso nervioso. Este proceso lleva en concreto a la inhibición sobre todo del sistema serotonina/noradrenalina y en menor grado de los dopa/Ach. El efecto final es sedante, miorelajante y ansiolítico. Se debe instruir al paciente (para mejorar el cumplimiento) explicándole que se trata de aliviar su ansiedad, no de provocarle sueño, y que debemos buscar una dosis tal que le mejore la ansiedad sin llegar a darle sueño. Nunca se deben suspender de forma brusca para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia. Se aconseja reducir un cuarto de la dosis cada semana. 3/7/07 09:06 Página 159 La elección de una benzodiazepina se hace según la vida media, y la presencia o no de metabolitos activos. Triazolam, bromazepam, alprazolam y diazepam tienen metabolitos activos, por lo que la acción es más larga y hay riesgo de acumulación. En hiperhidrosis siempre emplearemos benzodiazepinas de vida media larga o media-larga, como, por ejemplo, el clordiazepóxido (Huberplex 5 mg, 10 mg y 25 mg, Omnalio comprimidos 10 mg), el clorazepato dipotásico (Tranxillium capsulas 5 mg, 10 mg y 15 mg, comprimidos 50 mg; Dorken comprimidos 5 mg, comprimidos 10 mg y 25 mg) o el clobazam (Noiafren 10 mg y 20 mg). La benzodiacepina "tipo" en este grupo, en cualquier caso, es el diazepam. El diazepam (Valium comprimidos de 5 mg y 10 mg; Diazepam Leo comprimidos de 2 y 5 mg; Diazepam Prodes comprimidos de 2,5, 5 mg) es 7-Cloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H1,4-benzodiazepin-2-ona. En ansiedad se usa a 10-30 mg/día repartidos en dos o tres tomas. Vida media de 14-100 horas. Concentración pico en 1 hora en adultos y 30 minutos en niños. Su biodisponibilidad es del 99%. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 98%. Es ampliamente metabolizado en el hígado, dando lugar entre otros metabolitos activos a: Desmetildiazepam, oxazepam y temazepam. Se elimina mayoritariamente con la orina en forma metabolizada y un 1% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 43 h, en insuficiencia renal aumenta a 48 h. Por tanto, aquellos fármacos capaces de inhibir su metabolismo hepático, pueden aumentar los niveles plasmáticos de diazepam, pudiendo potenciar su acción y/o toxicidad. Existen datos clínicos de esta interacción con los siguientes fármacos: - Anticonceptivos orales (estrógenos), betabloqueantes (metoprolol, propranolol), cimetidina, disulfiramo, fluoxetina, fluvoxamina, omeprazol, valproico. - Antidepresivos tricíclicos: Potenciación de la toxicidad, con deterioro de la alerta mental. H Guía de tratamientos dermatológicos H 159 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 160 09:06 Página 160 - Antituberculosos (isoniazida, rifampicina): Variación de los niveles plasmáticos de diazepam, por inhibición e inducción de su metabolismo hepático respectivamente. - Carbamazepina: Aumento del aclaramiento y disminución de la semivida plasmática de diazepam, con inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático. - Ciprofloxacina: Aumento de los niveles de diazepam, por inhibición de su metabolismo hepático. - Digoxina: Aumento de los niveles plasmáticos del digitálico, por posible incremento de su unión a proteínas plasmáticas. - Fenitoína: Aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína. - Fentanilo: Potenciación de la toxicidad. - Heparina: Aumento de la fracción de diazepam libre, con posible potenciación de su efecto, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas. - Levodopa: Inhibición del efecto antiparkinsoniano. - Tabaco: Aumento del aclaramiento de diazepam, por inducción de su metabolismo hepático por los hidrocarburos policíclicos del tabaco. - Teofilina, aminofilina: Disminución de los niveles de diazepam, por inducción de su metabolismo hepático. Categoría D de la FDA (diazepam atraviesa la placenta). Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam) durante el 1.er trimestre: Labio leporino, fisura palatal, cardiopatías, estenosis pilórica, anomalías en las extremidades. No obstante, otros estudios no han confirmado estas observaciones. Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) así como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crónico de benzodiazepinas durante el embarazo. Contraindicaciones: Miastenia grave, insuficiencia respiratoria severa, glaucoma de ángulo estrecho, síndrome de apnea del sueño, insuficiencia hepática 3/7/07 09:06 Página 161 (por el riesgo de encefalopatía), historia de drogodependencias. Consideraciones especiales: - Dependencia: El riesgo es mayor a mayores dosis y duración del tratamiento y en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez instaurada la dependencia física, la finalización brusca del tratamiento puede acompañarse de síntomas de retirada, como cefaleas, mialgias, ansiedad, confusión e irritabilidad. Se han descrito hormigueo y calambres en las extremidades, intolerancia a la luz, sonidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones. - Insomnio de rebote y ansiedad: La probabilidad de aparición de un fenómeno de retirada/rebote es mayor después de finalizar el tratamiento bruscamente. Disminuir la dosis de forma gradual. - Las benzodiazepinas pueden inducir una amnesia anterógrada. - Reacciones paradójicas: Agitación, irritabilidad, delirios, pesadillas, alucinaciones, psicosis. • Otros fármacos: Dos pacientes tratados con una infusión endovenosa lenta en 6 horas de 100 mg de mesilato de fentolamina disuelto en 500 ml de suero fisiológico consiguió una reducción significativa del sudor durante 8 semanas y 3 meses en cada caso. Aunque no se cuantificó el efecto, es interesante el hecho de que en ambos casos se tratara de pacientes pendientes de simpatectomía torácica endoscópica por hiperhidrosis. El autor de la carta, que emplea dicho tratamiento en una clínica del dolor en casos de pancreatitis y enfermedad vascular periférica, asegura que el tratamiento es eficaz en un tercio de los casos, y seguro, y que el único riesgo es el de flebitis. Este riesgo se minimiza si se diluye la medicación. La ciproheptadina a dosis de 4 mg cada 12 horas se mostró eficaz en 5 casos de hiperhidrosis asociada al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. H Guía de tratamientos dermatológicos H 161 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 162 09:06 Página 162 Con la misma indicación se han comunicado buenos resultados en dos casos de hiperhidrosis inducida por venlafaxina que respondieron a la benzotropina. La clonidina se ha empleado también en la hiperhidrosis por amitriptilina e ISRS. • Simpatectomía por diatermia o tijeras de cadena desde borde superior de 2.ª a 4.ª costilla: T2, T3 y si axilar también T4. La hipersudoración compensadora sobre todo en tronco o eeii ocurre en el 50-65% de los casos (es más frecuente en casos palmoaxilares; disminuye con el tiempo), pero a veces es tan severa que en cuestionarios de satisfacción muchos pacientes afirman que de haber sabido que sería tan importante no se hubieran intervenido. El riesgo de síndrome de Horner es del 0,5-9% (por afectación de las fibras de Huntz) y el número de recidivas oscila alrededor del 5%. • Toxina botulínica tipo A: - Botox 1 vial de 100 UI. - Dysport 500 U 2 viales de 3 ML. (Neurobloc es la toxina tipo B). En la toxina botulínica hay siete tipos de neurotoxina (A, B, C, D, E, F y G). Se usa en esta patología desde 1996. Todas las toxinas botulínicas son polipéptidos inactivos de 150 kd (una cadena pesada o H de 100 kd unida por puentes no covalentes y puentes disulfuro termolábiles a una cadena ligera de 50 kd) que se activan por una proteasa. La cadena pesada se une de forma selectiva a un gangliósido de membrana de la terminación axonal de neuronas colinérgicas. Entonces se facilita la entrada de la toxina, que una vez en el axón se divide: La cadena pesada se destruye y la ligera es la que ejerce el efecto final: Bloquea la liberación de acetilcolina desde la terminal presináptica de fibras colinérgicas que inervan la glándula sudorípara. Lo hace inactivando la proteína SNAP-25 que media en 3/7/07 09:06 Página 163 la fusión entre las vesículas de acetilcolina y la membrana plasmática. Los aminoglucósidos, los bloqueantes de los canales de calcio, la ciclosporina y la penicilamina podrían potenciar el efecto de la toxina. Los antipalúdicos y los derivados del curare podrían interferir. Aparte de los pacientes que reciban este tratamiento, otras contraindicaciones serían: Embarazo, lactancia, enfermedades neuromusculares, hipersensibilidad a la albúmina, perfil psicológico inestable. Se debe suspender la administración de AAS, ibuprofeno o vitamina E si se están tomando una semana antes del tratamiento. Se procede a la anestesia troncular de los nervios mediano, cubital y radial. Son menos eficaces la anestesia con crema de EMLA, o las compresas frías durante 15 minutos, o crioterapia durante 5 segundos antes de las inyecciones. Los viales de Botox (Allergan) se conservan a -5º C. Se preparan 3-4 horas antes de la sesión (Dermatol Surg 1998;24:1179-80). Se deben reconstituir los viales, que contienen 100 U de toxina (una unidad o MU —"mouse unit"— es la dosis media que administrada en peritoneo produce la muerte del 50% de un grupo de ratones Swiss-Webster en 2-4 días), con 5 ml de suero fisiológico 0,9%. La reconstitución debe ser lenta porque la toxina es muy frágil, dejando que el vacío "aspire" el líquido. No se debe agitar el frasco ni se debe producir espuma. Una vez reconstituído, el vial se puede conservar a 2-5 grados de temperatura durante una semana o incluso más. De esta disolución, 0,1 ml equivalen a 2 unidades de toxina. Con una aguja de 30 G con el bisel hacia arriba se reparte la toxina por toda la palma, hasta un total de 90 U. El resto se inyecta a razón de 2 U por falange. En la eminencia tenar la dosis debe ser la mitad (1 U/cm2) para evitar la paresia. En la zona central se pueden dar 5 U por cm2. En la falange distal, en el pulpejo de los dedos, el efecto es menor por el rápido H Guía de tratamientos dermatológicos H 163 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 164 09:06 Página 164 "lavado" que ejercen los plexos vasculares. Las agujas "ADG" permiten controlar mejor la profundidad a la que estamos inyectando la toxina, que debe de ser de 2,6 mm (Dermatol Surg 2000;26:230). Otra manera es dar pinchazos sucesivos. Kavanagh et al. han utilizado con éxito la toxina pero sólo en dos casos, administrándola mediante iontoforesis (Br J Dermatol 2004;151(5):1093-5). Los efectos se notan a veces casi de inmediato, y son máximos a los 2-7 días, pero reaparecen a los meses. El estudio de Solomon conseguía anhidrosis durante 5-9 meses e hipohidrosis de más de un año. La duración de la anhidrosis varía entre 3 y 12 meses según las series. Las infiltraciones en axila se pueden hacer sin anestesia de ningún tipo. Si se hace una única inyección con 7 agujas mediante una placa de mesoterapia el dolor total disminuye mucho. En la axila se usan 50 U por cada lado. El empleo de dosis altas (200 U en cada axila) consiguió una remisión prolongada de 19 meses de media, con 4/47 pacientes en que la recidiva se produjo antes del año, y 43/47 más allá del año, e incluso con casos en que la recidiva se produjo a los 29 meses. Todas las recidivas respondieron correctamente a nuevas tandas de tratamiento (Arch Dermatol 2002;46:536-40). Sin embargo, en un ensayo posterior con 43 pacientes (se empleó Dysport), randomizado, abierto, no se hallaron diferencias significativas entre aplicar dosis bajas (100 U) o altas (200 U). Se trata de un ensayo valorado mediante gravimetría y escala visual analógica en que se aplicaba en el mismo paciente dosis bajas en una axila y dosis altas en la contralateral. Cabe destacar que la producción de sudor volvía a los valores basales a las 48 semanas, pero tras una segunda sesión, la producción de sudor tras otras 48 semanas era inferior (Arch Dermatol 2005;141:1255-9). La dosis letal 50% es de 2.500-3.000 MU para una persona de 70 kg (habría que inyectar 25-30 viales). Se han 3/7/07 09:06 Página 165 descrito cefaleas graves e intratables asociadas al uso cosmético de la toxina (JAAD 2002;46:62-5). Dysport es otra TB-A con viales de 500 MU pero con mayor capacidad de provocar la aparición de anticuerpos y mayor capacidad de difusión. 1 U de Botox=3-5 U de Dysport. La producción de anticuerpos se produce en el 5% de pacientes con distonía cervical. Se puede minimizar no llegando a 200 U por tratamiento y no reinyectando antes de un mes. - Cromhidrosis: Cuando se produce a nivel axilar el tratamiento es quirúrgico; cuando es ectópico (10% azul, amarillo o verde x lipofuscina): Expresión manual. - Bromhidrosis (olor a transpiración): Lavado, antitranspirantes, desodorantes germicidas como "triclosan" 0,2-2% (2-4-4' tricloro hidroxifenil éter), triclorocarbam o amonios cuaternarios. Spirial pan (206037). Si no resuelve puede ser útil rasurar. No usar fibras sintéticas. - Hiperhidrosis gustatoria: Toxina botulínica. Parasimpatectomía. Exéresis del nervio auriculotemporal no se recomienda porque recidiva siempre. Ver más arriba la crema de glicopirronio al 1%. ■ H Guía de tratamientos dermatológicos H Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Existen múltiples alternativas terapéuticas: Infiltración de corticoídes, radioterapia, electrocoagulación, extirpación de las lesiones. Sin embargo, la tasa de recidivas post-tratamiento es elevada. En estos casos se ha ensayado el tratamiento con interferon alfa 2a a 3 MU cada dos semanas (Arch Dermatol 2000;136:837-8). También se han tratado casos aislados con embolización mediante arteriografía, con imiquimod al 5% (Br J Dermatol 2004;151(5):1110-1), y con mepolizumab (un anti-interleuquina 5; Br J Dermatol 2004; 151(5):1103-4). 165 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 09:06 Página 166 ■ Hiperpigmentación párpados ("ojeras", "bolsas") Cremas comercializadas disponibles (no existen estudios controlados): - Fluidbase Genové gel contorno de ojos con ácido glicólico, urea, vitamina C y E. - Martiderm cytokin contorno ojos. - Normocutan contorno de ojos con citrato de cafeína y ASCIII. - Cernor con vitamina K al 1%, retinol al 0,15% y filtro solar diseñado para las "ojeras". Mañana y noche dos-tres meses. ■ Hiperplasia sebácea Electrocoagulación con aguja de depilación de cada lóbulo durante menos de un segundo (JAAD 2000;42: 127-8). Otros: Isotretinoína, peelings con TCA, crioterapia, láser de CO2, colorante pulsado o erbioYAG. ■ Hirsutismo SAHA Analítica >2 meses después de dejar ACO. Debe pincharse en la 1.ª mitad del ciclo, midiendo testosterona total (N=0,3-0,5 ng/ml), androstendiona, SDHEA, 17-OH-progesterona, prolactina, SHBG. • Flutamida: 125-250 mg/día durante 6 meses-1 año. Es un antiandrógeno puro, su metabolito hidroxi bloquea receptor androgénico. Advertir del riesgo de malformaciones fetales. Se deben hacer controles analíticos de la función hepática, pues con 500 mg/día se produce hepatitis en 1-3% de casos. - Eulexin, Grisetin comprimidos 250 mg, cajas de 50 y 84 comprimidos. - Flutamida Merck, Elfar y Smaller EFG 50 y 84 comprimidos. Algunos autores combinan con anticonceptivos. 166 3/7/07 09:06 Página 167 • Acetato de ciproterona: - Androcur 45 comprimidos de 50 mg. Los primeros 10 días del ciclo (1.er día de regla; si es amenorreica, cualquier día pero no antes de 8 semanas después de FUR) se administran 50 mg cada 12 h. Es una molécula con acción progestágena, antigonadotropa y antiandrogénica que inhibe competitivamente el receptor citosólico. Además se impide el paso de testosterona a 5 alfa DHT asociando Diane 35 (etinilestradiol 40 microg + acetato de ciproterona 2 mg) los primeros 21 días (aumenta SHBG y, por lo tanto, baja los andrógenos libres). Si se consigue efectos, bajar la dosis a 1 comprimido al día en los siguientes ciclos (50 mg/día). A partir del día 22: No tratamiento. Se produce hemorragia por deprivación. Mujeres postmenopáusicas o histerectomizadas 50 mg/día continuo. Seguridad aún en usos muy prolongados. H Guía de tratamientos dermatológicos H • Espironolactona: 100 mg día combinado con un anticonceptivo. Bloquea receptor androgénico, inhibe la 5 alfa-reductasa, inhibe el cit p450. Ver en "acné" las presentaciones, precios y efectos secundarios. • Agonistas de liberadores de gonadotropinas (GnRH): Leuprolide 3,75 mg/mes i.m. y nafarelín en investigación. • Fotodepilación definitiva. • Eflornitina inhibe la ornitin decarboxilasa, enzima clave en la síntesis de poliaminas, presente a nivel folicular donde es importante en el desarrollo del pelo. La eflornitina o difluorometilornitina (DFMO) se sintetizó en la década de los 70 como agente anticanceroso. Se usa para la tripanosomiasis. Comercializada recientemente como Vaniqua crema 30 gramos. 167 3/7/07 H Guía de tratamientos dermatológicos H 168 09:06 Página 168 Se usa en crema como monohidrato hidrocloruro de eflornitina al 15% (equivalente al 13,9% de hidrocloruro de eflornitina anhida y al 11,5% de eflornitina base). Se administra dos veces al día, haciendo un masaje hasta que desaparezca el producto. No se deben aplicar otras cremas o maquillaje antes de 5 minutos después. No se debe usar más de 30 gramos al mes. Los efectos se aprecian a las 8 semanas y también desaparecen a las 8 semanas una vez dejado el tratamiento. Un 30% de pacientes no mejora. Un 6% mejora de forma espectacular (aclaramiento), un 29% mejora mucho y un 35% tiene una mejoría discreta (Am J Clin Dermatol 2001;2(3):197-201). La penetración a plasma es del 0,8%, con una vida media de 8 horas y sin metabolización y excreción urinaria. Entre los efectos secundarios en la administración endovenosa para Trypanosoma brucei gambiense figuran: Toxicidad auditiva (por su efecto sobre las células pilosas del órgano de Corti), alopecia y pérdida de cabello, cefalea, debilidad, pancitopenia y convulsiones. Puede empeorar o provocar reacciones acneiformes, difíciles de distinguir de las propias de estas mujeres. En algunos casos apareció alopecia, quemazón, picor, eritema. Durante los ensayos clínicos hubo 19 embarazos en mujeres que se aplicaban Vaniqa. 9 fueron recién nacidos sanos, 9 abortos (4 espontáneos) y 1 niño con síndrome de Down (madre de 35 años). De todas formas, se recomienda no usarla durante el embarazo. 3/7/07 09:07 Página 169 I ■ Ictiosis • Ictiosis vulgar (IV): La ictiosis vulgar suele mejorar mucho con la edad y puede llegar a desaparecer. Se suele manejar bien con emolientes, urea tópica… Aunque hay que tratar la atopia. Muchos pacientes ni siquiera necesitan tratamiento durante los veranos. A continuación repasamos las propiedades de diferentes productos útiles en la ictiosis vulgar y en otros tipos de ictiosis. Más adelante mencionaremos otras ictiosis en particular. - Emolientes en general: Aumentan suavidad y elasticidad de la piel por su efecto humectante y en menor grado queratolítico. Propilenglicol 40-60%, parafina, vaselina, derivados avena, aceites vegetales. - Alfahidroxiácidos son queratolíticos y emolientes: Láctico al 5-12%, glicólicos, málico, mandélico, cítrico, pirúvico, glucónico, tartárico... - Ácido salicílico: 1-6%. Son útiles para eliminar las escamas, pero a menudo producen irritación. Riesgo de salicilismo porque el 20% es absorbido (hiperventilación con alcalosis respiratoria, vómitos, fiebre, deshidratación isotónica e hipopotasemia. En lactantes acidosis metabólica). Contraindicado en lactantes. - Urea 5-20% emoliente al retener agua, proteolítica. No en menores de un año (comunicadas elevaciones de urea plasmática). También pueden irritar. Los corticoides tópicos y los inmunosupresores no suelen ser útiles salvo para el tratamiento de la dermatitis atópica que a menudo presentan estos pacientes. Guía de tratamientos dermatológicos I 169 3/7/07 I Guía de tratamientos dermatológicos I 09:07 Página 170 • Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X (IRX): Vale lo dicho para la ictiosis vulgar. También la enfermedad suele remitir casi totalmente en verano. Los pacientes con IRX toleran mejor los queratolíticos y la urea tópica. Además se pueden emplear: - Retinoides: Tópicos (ácido retinoico 0,1%, tazaroteno 0,05% —ver en “psoriasis”— o ácido 13-cis-retinoico al 0,1%; se deben emplear con precaución porque son muy irritantes) o sistémicos (sobre todo acitretino 0,5 mg/kg/d). Hay que tratar a los varones afectados de forma similar, aunque pueden no responder tan bien. Algún autor recomienda el uso de colesterol tópico al 10%. Recordar que hay que descartar retraso del crecimiento, opacidades corneales, criptorquidia o síndrome de Kallman (anosmia, hipogonadismo hipogonadotropo, nistagmo, sinkinesia...). • Bebé colodion: Incubadora con mucha humedad. Hidratación, control de la hipernatremia e hipotermia. Se recomienda intentar evitar la colocación de vías endovenosas. Evitar queratolíticos y los corticoides tópicos por riesgo de absorción. Emolientes ricos en parafina cada 4 horas para que la membrana sea más elástica y reducir la pérdida de agua. Practicar cultivos seriados. Se harán baños diarios con antisépticos, lubricantes y ungüentos oftalmológicos para evitar la queratitis. Control de evolución: Puede ser un niño normal, una ictiosis lamelar o más a menudo una EICNA. 170 • Eritrodermia ictiosiforme no ampollosa: Los principios de tratamiento queratolítico y emoliente son los mismos que en la IV. Sin embargo, el carácter inflamatorio de la enfermedad hace que no se suelan tolerar los tratamientos tópicos con queratolíticos ni emolientes. Los corticoides tópicos no son de utilidad. 3/7/07 09:07 Página 171 La hipohidrosis puede dar lugar a hiperpirexia. Por eso en estos enfermos es muy importante evitar los tratamientos con curas oclusivas y la fotoexposición. Los retinoides (acitretino a 0,5 mg-0,75 mg/kg/día) suelen ser de gran ayuda, observándose respuesta a las 2-3 semanas. En la EICNA se suelen emplear en los recién nacidos corticoides sistémicos. El tacrolimus tópico mejora mucho el cuadro pero se pueden registrar niveles plasmáticos significativos por lo que no se recomienda su uso habitual. La ciclosporina oral no es eficaz. • Ictiosis lamelar: Tratamiento con emolientes y queratolíticos como en la IV. Algunos autores han empleado con éxito en escaso número de pacientes tratamiento con tazaroteno al 0,05% en gel y con calcipotriol. En cualquier caso, se recomienda siempre hacer un ensayo clínico con retinoides sistémicos que suelen ser muy eficaces incluso a dosis bajas. I Guía de tratamientos dermatológicos I • Feto arlequín: UCI, incubadora caliente y húmeda, hidratación, acitretino 0,5-1 mg/kg/d desde el nacimiento es lo que ha mejorado el pronóstico. La mayoría de los supervivientes pasan a ictiosis laminar. • Eritrodermia ictiosiforme ampollosa: Los emolientes son de poca utilidad porque las escamas suelen estar húmedas y maceradas. Los queratolíticos se deben aplicar sólo en zonas concretas de hiperqueratosis. Estos pacientes suelen necesitar tandas largas de antibióticos, a poder ser guiados por cultivos con antibiogramas. Los retinoides pueden mejorar la descamación, pero a menudo empeoran mucho la fragilidad cutánea y la formación de ampollas. • Ictiosis ampollosa de Siemens e Ictiosis histrix: Emolientes, evitar la hiperhidrosis, antibióticos según 171 3/7/07 I Guía de tratamientos dermatológicos I 09:07 Página 172 se necesite. Algún caso ha sido tratado con retinoides. • Síndrome de Netherton: Tratamiento de la eritrodermia en el período neonatal. Tratamiento oclusivo con parafina, sonda nasogástrica. Los corticoides tópicos son ineficaces. Los retinoides orales, a diferencia de en otros trastornos de la queratinización, no son útiles. Empeora sobre todo el componente eccematoso. Se ha observado mejoría con PUVA y re-PUVA, pero no con ciclosporina. • Síndrome de Refsum: Dieta carente de fitánico (o de menos de 5 mg/día) y fetol (vegetales, carnes de rumiantes y productos lácteos) y plasmaféresis por doble filtración (en cascada) en casos de empeoramientos agudos. ■ Incontinencia pigmenti Descartar patología asociada. Control evolutivo. ■ Infiltrado linfocítico de Jessner Tratamiento parecido al lupus cutáneo: Las formas leves se pueden llegar a manejar con corticoides tópicos. Fórmas más severas con antipalúdicos de síntesis. Recomendar siempre fotoprotección estricta. Ver "lupus". 172 ■ Intertrigo Ver "candidiasis". En la práctica diaria lo más frecuente es el intertrigo irritativo con o sin candidiasis. Se suele recomendar higiene local con jabones suaves, utilizar ropa amplia, evitar el roce continuado y mantener la piel seca sin sudor. Como tratamiento se prescriben cremas polivalentes: - Beta micoter (dipropionato de betametasona 0,5% y miconazol 10%) crema 30 g y 60 g. 3/7/07 09:07 Página 173 - Brentan (hidrocortisona 10% y miconazol 20%) crema 30 g. - Clotrasone (dipropionato de betametasona 0,5% y clotrimazol 10%) crema 30 g. - Bexicortil (fluorometolona, neomicina, miconazol) crema y pomada 30 g. - Interderm crema (gentamicina 1%, nistatina 100.000 UI, triamcinolona acetónido 0,1%) crema 30 g. - Hongosan (acedoben 10 mg, hidroxicloruro de aluminio 80 mg, bromuro de cetrimonio 1 mg, dexametasona 0,2 mg, AS 10 mg) solución 150 ml. - Positon (neomicina, nistatina, triamcinolona) ungüento y crema 30 g y 60 g. - Trigon Tópico (triamcinolona, anfotericina B, gramicidina, neomicina) pomada 10 g y 30 g. El problema de estos pacientes, más que eliminar el brote, suele ser evitar la recidiva precoz, cosa que les molesta mucho. Para ello considerar el tratamiento de la hiperhidrosis y el uso diario, como prevención, de sustancias astringentes (ver en "eccema"). Por ejemplo, Fungusol polvos 60 g (clorocresol 1%, óxido de zinc 10%, ácido bórico 10%) o Ictiomen casen polvo cutáneo (50 gramos) con ictiol 0,48%, mentol 0,04%, talco 99,23% y esencia de lavanda 0,25%. Se puede añadir ketoconazol al 2%. I Guía de tratamientos dermatológicos I 173 3/7/07 09:07 Página 175 K ■ Kawasaki - Ácido acetilsalicílico a 100 mg/kg/día bajando después a 20-30 mg/kg/día. Si el paciente está afebril bajar a 10 mg/kg/día. - Gammaglobulinas: 2 g/kg en una sola dosis en infusión de 10 horas, o bien 400 mg/kg/día durante 4 días. - Endobulin 1 vial de 10 g; 1 vial 5 g. - Flebogamma 1 vial de 10 g/200 ml; 1 vial 5 g/100 ml. - Gammagard 1 vial de 10 g/192 ml; 1 vial de 5 g/98 ml. Efectos secundarios: Reacciones seudogripales que se suelen solventar disminuyendo la velocidad de infusión. Tratamiento específico de las posibles complicaciones cardíacas, etc. Guía de tratamientos dermatológicos K 175 3/7/07 09:08 Página 177 L ■ Larva currens Corre >10 cm/hora Tiabendazol 25 mg/kg cada 12 h 4-6 días. - Triasox suspensión de 312,5/5 ml; frasco de 110 ml. Puede provocar epigastralgias, vómitos y vértigo, somnolencia, insomnio, hepatotoxicidad, tinnitus, hipotensión, olor de la orina a espárragos. Alternativas: - Metronidazol (ver "rosácea"). - Albendazol 400 mg/día durante tres días (Eskazol 60 comprimidos de 400 mg). Tiene menos efectos secundarios que el tiabendazol: Estreñimiento, diarrea, náuseas, mareo, dolor abdominal. - Ivermectina 150-200 microgramos/kg/día por dos días. Ver en "sarna". SI HAY HIPERINFESTACIÓN REPETIR LAS TANDAS DE FORMA MENSUAL DURANTE 6 MESES. S. Stercolaris. Cuando hay afectación cutánea son por autoinfestación o como ETS en homosexuales. ■ Guía de tratamientos dermatológicos L Larva migrans cutáneo Ancilostoma braziliensis. Debuta una media de 6 días después del retorno. La crioterapia es poco eficaz porque la punta de la lesión no corresponde al parásito y la inflamación cutánea es reactiva. El tratamiento de elección es tiabendazol 25 mg/kg dos veces al día durante 2-5 días. Ver en "larva currens" las presentaciones. Si las lesiones son poco extensas se puede prescribir tratamiento tópico con tiabendazol al 15% en ungüento, preferentemente en oclusión (ungüento 24 g + DMSO 35 g + Tiabendazol 15% —se obtiene rompiendo las tabletas—). 177 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 178 09:08 Página 178 También se emplea el albendazol (400 mg en dosis única o 200 mg dos veces al día 3 días; ver en "larva currens") y la ivermectina 200 microgramos/kg en dosis única (ver en "sarna"). ■ Leishmaniasis La desesperación lleva a los indígenas a intentar curar sus lesiones cauterizándolas con metales ardiendo, con fuego o mediante aplicación de orina hirviendo. Otros aplican plantas ricas en alantoína, con propiedades cicatrizantes. Los estudios dan a veces diferencias sorprendentes porque no hay criterios uniformes para definir curación, fracaso terapéutico, recidiva, etc. Además de la curación clínica, hay otros criterios: Parasitológico, histológico y serológico. • Cutánea: - L. Infantum, L. Major: El tratamiento de elección son las infiltraciones con 0,3-1 ml de antimoniato de meglumina (Glucantime 10 ampollas de 5 ml con 1.500 mg de antimoniato de meglumina cada una, que son 425 mg de antimonio) o Pentostam (0,3 ml a 100 mg/ml). Se puede aplicar previamente crioterapia. Las lesiones se infiltrar hasta que se blanquee a intervalos de 4 semanas. Hay que descartar zimodema viscerotropa. En lesiones de >de 4 cm y difusas se debe considerar el tratamiento parenteral. Leishmania es sensible a temperaturas superiores a 37º. El calentamiento de la lesión a 42º durante algunas horas o a 52º durante 30 segundos tres veces al día a intervalos semanales produce resultados parecidos a los antimoniales. También se han empleado radiaciones infrarrojas y ultrasonidos para inducir hipertermia. Algunos autores han usado radioterapia a dosis inferiores a 15 Gy. En un estudio a doble ciego, controlado con placebo, randomizado, 200 mg al día de fluconazol durante 6 3/7/07 09:08 Página 179 semanas demostró una mayor eficacia en frente a L. Major en Arabia Saudita (N Engl J Med 2002; 346(12): 891-5). Se curaron 63/80 (79%) a los tres meses, comparado con 22/65 (34%) del grupo placebo. Se ha utilizado sulfato de paromomicina (aminosidina) al 15% + cloruro de metilbenzetonio 12% o DMSO al 12% en vaselina dos veces al día fue eficaz en 77% vs 12% del grupo placebo en un estudio randomizado controlado en Israel en 1992. Sin embargo, hay muchos estudios que no han logrado los mismos resultados. Algunos autores han modificado la fórmula asociando paromomicina 15% con gentamicina 0,5%. Para algunos autores se puede aplicar a días alternos combinando entonces con itraconazol 200 mg/día por 6 semanas y luego 100 mg/día durante un mes. El ketoconazol e itraconazol podría ser eficaz en estas formas de leishmaniasis, pero no hay una evidencia suficiente como para asegurarlo. También se ha comunicado éxito terapéutico con metronidazol intralesional. - L. Tropica (L. Cutánea recidivante, Asia Menor), Básicamente el mismo tratamiento, pero alargándolo por la posibilidad de que tenga un curso tórpido. El sulfato de zinc podría ser eficaz. - Peruviana, mexicana: Se suele administrar glucantime intralesional. Más del 20% de tratamientos de leishmaniasis por L. peruviana fracasan. En 12 pacientes en los que previamente había fracasado el esquema convencional de Glucantime, la adición de una crema de imiquimod al 5% a días alternos consiguió la curación del 50% de pacientes durante el período de tratamiento. En el resto de pacientes la mejoría fue de más del 50% en todos los casos, y a los 2-4 meses de finalizado el tratamiento todos habían curado. A los 6 meses sólo un paciente había experimentado recidiva. Los mismos autores no habían conseguido ninguna curación en un estudio previo no publicado con imiquimod como único tratamiento. Los autores llaman la atención sobre dos hechos. L Guía de tratamientos dermatológicos L 179 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 180 09:08 Página 180 Primero: Las segundas tandas de Glucantime en pacientes en que la primera tanda fracasó muestran una tasa de curación muy baja (<20%). Segundo: En todos los casos se apreció una reepitelización muy rápida, a los 10 días de tratamiento (cosa que no se ve en ningún otro tratamiento). El 40% de pacientes experimentó eritema, el 30% edema y el 10% quemazón local, pero desaparecieron tras la primera semana de tratamiento (Cl Infect Dis 2001;33:1847-51). - Brasiliensis: Ver más adelante en formas mucocutáneas, pues siempre debe tratarse por vía endovenosa. - L. cutánea difusa por L. Aethiopica y L. Amazonensis: Antimoniales parenterales+isoniacida, rifampicina o paromomicina tópica. Para algunos autores la pentamidina (Pentacarinat, ver más adelante) sería de elección. Inmunoterapia: En Venezuela el Ministerio de Salud ha favorecido el uso preferente de la inmunoterapia con una combinación de BCG viable y promastigotes muertos mediante calor de Leishmania amazonensis (6,4 millones de promastigotes). Según un estudio de Convit et al. en Miranda (J Infect Dis 1989;160:104115), este tratamiento es tan eficaz como la quimioterapia habitual: 91,9% (114/124) vs 94,2% (48/51), con menor coste y escasa frecuencia de efectos secundarios (<5%: Reacciones locales, cicatrices de 7 mm, febrícula). No obstante, en Venezuela la prevalencia y la incidencia de leishmaniasis es inferior a otros países andinos, y además la tasa de leishmaniasis mucocutánea es baja (1 de cada 263 casos) comparado con otros países como Bolivia (1:4) y Perú (1:7). • Mucocutánea (L. Brasiliensis, Guyanensis, Panamensis): No existe la erradicación total de Leishmania: En 30 de 32 pacientes con cicatrices de leishmaniasis cutánea de más de 6 meses de duración se consiguió identificar DNA de Leishmania. 3 de las cicatrices se habían formado hacía más de 5 años y una hacía 11 años (J Infect Dis 2004;189:1018-1023). 3/7/07 09:08 Página 181 • Antimoniales Gaspar Vianna y Macado fueron los primeros en usarlos, en 1912-3, sólo 8 años después del reconocimiento del parásito como agente causal de la enfermedad. Fueron Plimmer y Thompson quienes en 1905 usaron por primera vez el tartrato sódico y potásico de antimonio para la tripanosomiasis en ratas. En la década de 1920 Brahmachari, Scjmidt, Kikuth y otros empezaron a usar derivados pentavalentes. El primero en comercializarse fue el gluconato de antimonio (Solustibosan) en 1937. Hoy disponemos de derivados del antimonio formando un complejo con un azúcar derivado de la meglumina (Glucantime) o del ácido glucónico (Pentostam). Este último, el estibogluconato sódico, se usa desde 1945. El antimonio es una molécula con mucha afinidad por grupos sulfidrilo, con gran capacidad para unirse a enzimas. No se conoce bien su mecanismo de acción. Se cree que la forma activa es la trivalente. Se cree que interfiere la síntesis de ATP (fosforilación, DNA I topoisomerasa) e inhibe enzimas de la cadena de la glicolisis y el ciclo del ácido nítrico. Cada vez hay más resistencias, que se describen por ahora en leishmaniasis viscerales, y que se sospecha que se puede deber a la no reducción del metal a la forma activa trivalente o a transportadores "ABC" que bombean el antimonio fuera de las leishmanias. - Glucantime (antimoniato de meglumina). Cajas de 10 ampollas de 5 ml. Contiene 1.500 mg de antimoniato de meglumina (son 425 mg de antimonio), y como excipientes metabisulfito potásico 8 mg y sulfito de sodio 0,90 mg. Farmacocinética, administración: No se absorbe por vía oral, por lo que hay que administrarlo vía i.m. (aunque requiere inyectar un volumen considerable de líquido — 14 ml/día para una persona de 70 kg— y duele mucho) o preferiblemente endovenoso sin diluir en 5 min. Contraindicaciones: Alergia al medicamento, tuberculosis pulmonar, cardipatías graves (insuficiencia car- L Guía de tratamientos dermatológicos L 181 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 182 09:08 Página 182 díaca o coronaria), insuficiencia renal o hepática grave. Posología: La OMS recomienda la administración una vez al día a dosis de 20 mg de Sb/kg/día durante 20 días, pero se han usado dosis de entre 5 y 50 mg/kg/día. Aunque algunos trabajos y revisiones clásicas, como la de Berman (Clin Inf Dis 1997;24:684-703) afirman que las dosis de 20 mg/kg/día han demostrado ser más eficaces que dosis inferiores, para otros grupos (sobre todo del Hospital Evandro Chagas de Río de Janeiro) las dosis bajas de 5 mg/kg/día durante 30 días son eficaces en formas cutáneas y mucosas (Am J Trop Med & Hyg 1997;57:651-655; Int J Dermatol 2000;39:506-14) aunque en sus series las lesiones son menos y más pequeñas que en otras. Aun así se curan 120/143 (84%). La mayoría de autores e instituciones (p. ej., Ministerio de Salud peruano) recomiendan 20 días de duración total. El Ministerio de Salud brasileño recomienda 15 mg/kg/día durante 20 días para LC y 20 mg/kg/día durante 30 días para LMC. Otros autores administran dos o tres ciclos de 10 días intercalando 7-15 días entre los ciclos. A diferencia de lo que ocurre con la LV en India, aumentar el número de días de tratamiento a 40 días no mejoró la tasa de curaciones (63%) en el estudio de Franke et al. con estibogluconato (10/16 curados con 20 días; 12/19 con 40 días) (Am J Trop Med & Hyg 1994;51:77-82). En general, la eficacia es elevada, con tasas de respuesta superiores al 90%. El tiempo de evolución y el número de mucosas afectadas son factores de riesgo para fracaso terapéutico. Sólo el 20% de recidivas responden a los antimoniales. La adición de 400 mg/8 horas de pentoxifilina al tratamiento convencional con Glucantime durante 30 días consiguió la curación en 9 de 10 pacientes refractarios a una primera tanda de antimoniales (Am J Trop Med Hyg 2001;65(2):87-89). Asimismo, la adición de GM-CSF al estibogluconato sódico también mejora la eficacia global de éste, aunque a un coste hoy por hoy inasumible. 3/7/07 09:08 Página 183 Contraindicado en embarazo, insuficiencia renal, hepática o cardíaca. En estos casos se suele administrar intralesional. Los efectos secundarios son frecuentes, y suelen aparecer a la segunda y tercera semana de tratamiento, pero casi nunca obligan a parar el tratamiento. - Son frecuentes las mialgias y las artralgias (83%). - A menudo transaminitis con elevación de valores hasta del triple de lo normal (26%). - Alteraciones del ECG (aplana o invierte la onda T y alarga el QT hasta el 90% de casos; bradicardia). Es especialmente importante descartar enfermedad de Chagas en zonas donde coexisten ambas enfermedades. - Insuficiencia renal. - Pancreatitis química: Puede ser asintomática, es reversible aun manteniendo el tratamiento, pero que llegó a afectar al 94% (16/17) de los soldados americanos y al 100% (32/32) pacientes peruanos en un estudio realizado con estibogluconato sódico (Clin Infect Dis 1994;18:83). - Trombopenia (sólo la produce el Pentostam). - Inmunosupresión con disminución del recuento de linfocitos CD4 de hasta un 67% durante la primera semana de tratamiento con estibogluconato, y aumento de incidencia de herpes zóster. - Otros: Náuseas, vómitos, pirosis, dolor abdominal hasta en el 28% de casos; cefalea (21%); tos; fiebre; erupciones urticariformes, vesiculosas acrales, erupción papular fina del tronco; edema, hiperemia, sangrado de las lesiones y a veces febrícula al inicio del tratamiento: Se asume que es una reacción similar a la de Jarisch Herxheimer, por destrucción masiva de parásitos. Ocurre sobre todo en placas grandes verrucosas, pacientes con positividad importante a la leishmanina. A veces requiere parar el tratamiento y administrar corticoides, sobre todo cuando hay afectación laríngea y puede producirse estrechamiento de la vía aérea. L Guía de tratamientos dermatológicos L 183 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 184 09:08 Página 184 Como es sabido, los efectos secundarios en HIV+ son mucho más graves. Algunos lotes en los que el fármaco está contenido en soluciones a alta osmolaridad también han asociado a elevada toxicidad. • Pentostam (estibogluconato sódico): El Pentostam contiene 0,1% m-chlorocrescol en el excipiente, que tiene actividad leishmanicida. En general, se puede decir que es más tóxico (trombopenia, pancreatitis, inmunosupresión), aunque algo más barato que el Glucantime. 10-20 mg/kg/d i.m. o endovenosos durante 28 días. Eficacia del 90%. Recientemente se ha desarrollado una formulación en vesículas surfactantes no iónicos que han demostrado mayor eficacia in vitro y en un modelo murino. No disponible en España. • Pentacarinat (pentamidina). Se comercializa en viales de 300 mg en forma de isotionato. Se puede administrar vía intramuscular o endovenosa. Esta última es la vía de elección. La pentamidina se debe diluir previamente en 50-250 ml de suero glucosado al 5% porque en suero fisiológico precipita. Dosis de 2 mg/kg (1 semana si sólo piel, 5 semanas para LMC o LCD) a 3-4 mg/kg a días alternos hasta curación. Máximo de 10 viales. Total de entre 2.000 y 4.000 mg. En un estudio de Soto et al. 7 inyecciones a días alternos a 2 mg/kg consiguieron la curación del 95% de casos (19/20), siendo tan eficaz como los antimoniales (91%; 21/23 casos curados) (Clin Infect Dis 1993;16: 417-425). A pesar de esto, la pentamidina es cara. Tiene además efectos secundarios: Frecuente dolor local, náuseas, vómitos, insuficiencia renal en 20% (aunque si aparece no se reduce la dosis); raramente leucopenia, hipo o hiperglucemia o incluso diabetes, pancreatitis, hipotensión-síncope, taquicardia, anafilaxia. Pentamidina es de elección en niños para el Instituto de Medicina Tropical en Manaos. Se administra después de las comidas. 3/7/07 09:08 Página 185 • Aminosidina: Es un aminoglucósido obtenido de diferentes especies de Streptomyces. Romero et al (Rev Soc Bras Med Trop 1998;31(6):511-6) trataron en 1994 a 21 pacientes con LMC con 16 mg/kg/día intramusculares de sulfato de aminosidina durante 20 días. Clínicamente se curaron 14 de 21 pacientes (66,7%). Se reevaluaron a los dos años, y de los 14 pacientes en remisión completa clínica, la mitad había recidivado. Puede provocar dolor local, proteinuria (24%) y aumento de la creatinina (0,5%). Hubo pérdida auditiva en uno de los dos pacientes a los que se practicó audiometría. • Anfotericina B: Es un macrólido poliénico que se obtiene de Streptomyces nodosus. De la misma forma que ocurre en los hongos, el ergosterol es el componente principal de los esteroles de la membrana celular de Leishmania. La Anfotericina B se encuentra en solución isotónica de 5 mg (5.000 U) x ml. 10 viales de 20 ml = 100 mg/vial. Se empieza por 1mg (prueba anafilaxis) en 15-30 min, disueltos en 20 ml de SG. Ir subiendo hasta 0,5-1 mg/kg/d hasta dosis total de 2030 mg/kg (la dosis total 1-3 g es lo que más importa), sin pasar de 50 mg/d. Se perfunde en >2 h (4-6) una vez al día con 50 mg de hidrocortisona, 5-50 mg de heparina sódica y al acabar dar 500 ml SF para prevenir nefrotoxicidad. La dosis acumulada final no guarda relación con los efectos secundarios. La dosis total recomendada es de 20-40 dosis de 1 mg/kg/día. Efectos secundarios: Escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos, generalmente sólo en los primeros días. Muchos pacientes desarrollan insuficiencia renal. Casi siempre es reversible, pero a veces tarda meses en recuperarse. Se recomienda detener el tratamiento si la creatinina sube >3,5. Hipopotasemia hasta en el 25% casos, a veces refractaria al tratamiento. Anemia normocítica-normocroma hasta en 75% de casos, debida a la inhibición de la producción de eritropoyetina. L Guía de tratamientos dermatológicos L 185 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 09:08 Página 186 Las formas liposomales (Ambisome, Amphocil y Abelcet) tienen muchos menos efectos secundarios. Se requieren dosis acumuladas de 3.333 mg (2.000-5.300 mg). • Imidazoles: El ketaconazol eficaz en 90% de casos por L. mexicana en América Central pero no en L. panamensis ni braziliensis. Amato et al (Int J Infect Dis 2000;4:153-157) administraron 4 mg/kg/día (máximo de 400 mg) de itraconazol durante 6 semanas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento, 6/10 (60%) habían curado. Sin embargo, estos datos contrastan con los de SotoMancipe et al. (Cl Infect Dis 1993;16:417-25), en el que en un estudio randomizado con 92 soldados colombianos, en que no se identificó la especie, en 15/20 que recibieron itraconazol el tratamiento fracasó. Y también con los de Calvopina et al. (Int J Dermatol 2004; 43:659-63), en que con 400 mg/día, 13/13 pacientes ecuatorianos respondieron parcialmente al mes, pero sólo 3 (23%) consiguieron una remisión completa al año. • Otros: La sulfona, la mefloquina y la paromomicina tópica no han sido eficaces en la leishmaniasis americana cutánea. Están en evaluación la atovacuona, sitamaquina. 186 • La miltefosina (Impavido), un análogo de la fosfocolina (hexadecilfosfocolina), despierta muchas expectativas porque se emplea por vía oral y es eficaz hasta en casos de resistencia a antimoniales. El mecanismo de acción es desconocido aunque se cree que interfiere con la síntesis de fosfolípicos y esteroles para las membranas celulares y la transmisión de señales intracelulares. Tiene un índice terapéutico muy bajo. Es abortivo y teratogénico. Produce vómitos y diarrea en muchos pacientes, de forma dosisdependiente. Tiene una vida media larga (150-200 horas), se tarda 4 vidas medias 3/7/07 09:08 Página 187 (25-33 días) en alcanzar niveles >90% plateau y los niveles plasmáticos no son proporcionales a la dosis, por lo que se cree que puede favorecer la aparición de resistencias. En estudios fase II en Colombia (L. braziliensis y panamensis) ha conseguido curaciones del 94% (30 de 32 casos) a dosis de 150 mg/kg/día 28 días (2,5 mg/kg/día) (Cl Infect Dis 2001;33:e57-61). El mismo grupo (Soto et al.; Clin Infect Dis 2004;38: 1266-72) ha logrado confirmar la eficacia en L. panamensis (40/44 = 91%) en Colombia, pero no en L. braziliensis en Guatemala (20/38 = 53%, en un grupo en que el placebo consiguió remisiones en el 21%, y además en esa zona también hay L. mexicana mexicana y no se discriminó el zimodema). Recientemente se ha propuesto iniciar ensayos con combinaciones de fármacos como miltefosina + paromomicina, azoles + alopurinol. En España está comercializado MILTEX para el tratamiento de las lesiones cutáneas malignas en el cáncer de mama. Solución para uso cutáneo de miltefosina al 6%: 60 mg de miltefosina por ml. Un vial de 10 ml contiene aproximadamente 400 gotas, 40 gotas/ml. Esto equivale aproximadamente a 1,5 mg de miltefosina por gota. Se usa para el tratamiento de las lesiones cutáneas malignas en el cáncer de mama para pacientes con infiltraciones linfangíticas superficiales planas que no presentan inflamación y/o nódulos pequeños de hasta 1 cm de diámetro, en las cuales la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia, la quimioterapia se hayan demostrado ineficaces, es poco probable que sean eficaces, o bien, que estén contraindicadas. En pacientes con áreas de tratamiento extensas y/o ulceradas, que requieran una aplicación que exceda de los 2,5 ml de solución, puede aumentar la incidencia de efectos secundarios sistémicos, fundamentalmente de tipo gastrointestinal. En este caso se recomienda practicar controles periódicos de laboratorio cada 4 semanas, que deberían incluir creatinina sérica, transaminasas, leucocitos y trombocitos. Se recomienda un examen oftalmológico cada 6 meses. L Guía de tratamientos dermatológicos L 187 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 09:08 Página 188 Ocasionalmente se han descrito náuseas, vómitos y anorexia, por lo que no se puede excluir totalmente una absorción sistémica. En algunas ocasiones se han podido observar alteraciones no dosislimitantes de algunos parámetros de laboratorio (elevación de la creatinina sérica, transaminasas, leucocitos, trombocitos). Después de la ingesta inadvertida de más de 2 ml de MILTEX se debe someter a observación médica y tratamiento sintomático apropiados; los síntomas de la sobredosificación sistémica son náuseas, vómitos, pérdida de apetito, daño hepático, renal y de la retina. Después de sobredosis repetidas de miltefosina, las consecuencias más probables son lesiones cutáneas locales (ej., sequedad, exfoliación, atrofia, prurito, parestesia, impermeabilidad cutánea), las cuales, debido a la naturaleza citostática de la miltefosina, pueden conllevar a la ulceración o a la necrosis. La ulceración puede también ser el resultado de una progresión local del tumor. ■ Lentigos solares Crioterapia. Láser de alexandrita. Es frecuente la recidiva. Los tratamientos tópicos son ineficaces. El fabricante afirma que el recientemente introducido rucinol o Iklen 1 (30 ml) mejora la pigmentación. Ver en "melasma" otros despigmentantes tópicos. 188 ■ Lepra El aceite de hydnocarpo (chaulmoogra) fue utilizado en China e India durante siglos. Era de poca utilidad. En 1941 Guy Faget utilizó un derivado de la dapsona (Promin) endovenosa en Carville (USA). La sulfona madre o dapsona se usó en monoterapia durante cuatro décadas. El 1.º fue Cochrane en 1946 en India (suspensión i.m.), y el 2.º Lowe en 1947 en Nigeria (vía oral). Dosis de 100 mg/día v.o. concentraciones séricas 500 veces superiores a CIM. - Sulfona Orsade 25 comprimidos de 100 mg. 3/7/07 09:08 Página 189 Se absorbe en el estómago y máximas concentraciones plasmáticas 3-6 h, siendo de lenta excreción renal. Actúa por interferencia en la síntesis del ácido fólico. En las enfermedades inflamatorias probablemente actúa inhibiendo el sistema citotóxico de neutrófilos y eosinófilos vía mieloperoxidasa. Efectos secundarios: Anemia hemolítica (dependiente de la dosis). Ocurre en el 100% de pacientes que reciben más de 200 mg/día. En cambio, no se da hemólisis en adultos sanos que reciben 100 o menos mg al día. Incluso en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no hay hemólisis cuando reciben menos de 50 mg/día. Metahemoglobinemia: También puede ser frecuente y severa en pacientes con déficit de la reductasa de methamoglobina. La agranulocitosis es muy rara, idiosincrásica, y aparece en los primeros 3 meses de tratamiento. Otros: Hepatitis, exantema cutáneo, psicosis y neuritis. También puede producir náuseas, vómitos, dispepsia, cefalea, insomnio, taquicardia, albuminuria y síndrome nefrótico. La ingente cantidad de bacilos en LL (7 billones de bacilos por g cutáneo) hacían prever que aparecerían mutantes resistentes. Desde la década de 1970 existe evidencia de resistencia secundaria, que sólo apareció en los enfermos multibacilares. En países de endemia, la aparición de resistencias secundarias dio lugar a infección de otros individuos susceptibles con este tipo de bacilos y casos de lepra con resistencia primaria a la sulfona. La resistencia primaria se da en todas las formas de lepra. Fenómeno de persistencia bacilar. Pequeñas poblaciones de bacilos, perfectamente sensibles a las sulfonas, son capaces de sobrevivir durante muchos años a pesar de un tratamiento regular. • Lepra Multibacilar. La OMS recomienda sulfona (100 mg/día), rifampicina (600 mg un día al mes, supervisa- L Guía de tratamientos dermatológicos L 189 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 190 09:08 Página 190 do) y clofazimina (50 mg/día + una "carga" de 300 mg una vez al mes, supervisado). Niños: 10 mg/kg/día de rifampicina, clofazimina 1 mg/kg/día, dapsona 1,5 mg/kg/día. Se suele simplificar la posología dando: - Niños de 10-14 años: 450 mg/mes de rifampicina + 50 mg/día de sulfona + 50 mg/día de clofazimina con una dosis mensual adicional de 150 mg. - niños de menos de 10 años: 300 mg/de clofazimina mensual + 25 mg/día de sulfona + 50 mg dos días por semana de clofazimina con dosis mensual adicional de 100 mg. El tratamiento debe durar 2 años. Caso de falta de cumplimiento, no se deben dar las 24 dosis de rifampicina en más de 36 meses. Algunos recomiendan alargar el tratamiento en pacientes con índicebacilar >4 hasta los 4 ó 5 años de tratamiento. En todo caso, se puede dar por acabado el tratamiento si al finalizarlo, y sobre todo siendo todas las baciloscopias negativas, no hay nuevas lesiones, aumento de tamaño de las lesiones existentes, ni aparición de lesiones neurológicas nuevas. Seguirlos durante 10 años. En series largas de pacientes MB se vio que hasta un 25% de ellos había que tratarlos 4 años para la negativización bacteriológica. Con la MDT de la OMS tras 9 años de seguimiento se presentan 0,77% de recidivas en MB (75% de casos dentro de los 6 años posteriores). Pueden aparecer leprorreacciones tipo I o tipo II. • Lepra Paucibacilar. La pauta de la OMS es sulfona (100 mg/d) y rifampicina (600 mg en dosis mensuales) durante 6 meses. Muchos prolongan un año en lepra BT. Se debe seguir al paciente durante 3 años. En niños 12-15 mg/kg/mes de rifampicina supervisados y 1-2 mg/kg/día de sulfona autoadministrada. En niños de 10-14 años sedarían 450 mg/mensuales de rifampicina y 50 mg/día de sulfona. 3/7/07 09:08 Página 191 En niños de menos de 10 años 300 mg/mensuales de rifampicina y 25 mg/día de sulfona. No puede haber más de tres faltas consecutivas en la administración de rifampicina. Las seis dosis deben administrarse como máximo en 9 meses. El tratamiento se da por finalizado si al finalizarlo no hay lesiones nuevas, si las preexistentes no han aumentado de tamaño (cuidado: Hay que avisar al paciente que las lesiones a veces persisten, y que la anhidrosis y la anestesia seguramente no se recuperarán) y si no hay lesiones neurológicas nuevas. La posibilidad de recidiva en 9 años 1,07% en PB (75% en los 5 primeros años). Conviene vigilar mucho la posibilidad de leprorreacción tipo I. Este esquema es aplicable en pacientes con TBC (con lo que la dosis de rifampicina es diaria y no se precisa la dosis mensual supervisada), en embarazadas y en HIV+. • Esquemas especiales 1. Cuando se detectan intolerancia, toxicidad o resistencia a los fármacos: - Dapsona: En Multibacilar cambiar por clofacimina 50 mg/día + minocilina 100 mg/día, claritro 500 mg/día u ofloxacino 400 mg/día, sin dejarse el refuerzo mensual de Clofazimina 300 mg y rifampicina 600 mg. En Paucibacilar cambiar por clofazimina 50 mg/día y refuerzo mensual supervisado de rifampicina 600 mg. - Rifampicina: El refuerzo mensual se hará tanto en PB como en MB con ofloxacino 400 por su alto poder bactericida. - Clofazimina: Sólo hay cambio en MB: Cambio por ofloxacino 400/d y sulfona 100/d, sin variar el refuerzo mensual. 2. Interferón s.c. incrementa la estructura granulomatosa de los infiltrados compensando el defecto de activación de los macrófagos en los enfermos de LL. 3. ROM: La OMS desde 1997 propuso en India, Bangladesh, Nepal y Brazil para lepra PB con una única L Guía de tratamientos dermatológicos L 191 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 192 09:08 Página 192 lesión (países con >1.000 casos anuales detectados). Rifampicina 600 + ofloxacino 400 + minociclina 100 en dosis mensuales. Revisiones a los 6, 12 y 18 meses. También en casos aislados de lepra MB que no aceptan clofazimina: 24 dosis mensuales de rifampicina 600 mg + ofloxacino 400 mg + minociclina 100 mg. 4. Ampicilina-Sulbactam + Claritromicina + Sulfona 3 meses en paciente resistente a tratamiento convencional lepra MB. 5. Isoprodián-RPM: En 1979 Paraguay aplicó esquema diferente: Isoniacida, protionamida, rifampicina y dapsona, con la misma duración de 6 m en PB y 24 en MB. Con 1.846 casos de alta, 0,6% de recaídas y 6% de hepatotoxicidad. 6. CROM: Pauta ROM (ver más arriba) más clofazimina. 7. Esquemas cortos para lepra PB: La combinación de minociclina (100 mg/día) + claritromicina (500 mg/día) u ofloxacino (400 mg/día) durante 2 meses equivale a tomar durante 2 años la combinación de sulfona + clofazimina (OMS). Si se aplica esta pauta, hay que mantener la dosis mensual de rifampicina 2 años. Otra posibilidad es dar rifampicina 600 mg/día y ofloxacino 200 mg/12 horas durante sólo 4 semanas. 8. Otra posibilidad: Una dosis mensual de 400 mg ofloxacino + 100 mg minociclina + 500 mg claritromicina = tan bactericida como dosis mensual de 600 mg de rifampicina, simplifica el tratamiento y permite supervisar su administración. debe ser de 2 años. 9. La lepra histioide es resistente a sulfona. • Rifampicina. El mayor poder bactericida de la PQT, >99%. Inhibe síntesis del ARNm (inhibe la pohmerasa ARN bacteriana, pero no actúa sobre la polimerasa de mamíferos). Mejora absorción en ayunas, con el estómago vacío. Pico sérico al cabo de 2 h. Alcanzo los tejidos rápidamente. La dosis diaria es tan bactericida como la administración mensual: Fue incluida en el esquema como mensual y dada su importancia se la da bajo con- 3/7/07 09:08 Página 193 trol. Disminuye la eficacia de esteroides y de los aco, importante en fértiles a las que se le administra talidomida. Ver dosis y presentaciones en "granuloma de las piscinas". Efectos secundarios: Orina rojiza, exantema cutáneomucoso, pruriginoso; cuadro seudogripal con mialgias, cefalea y escalofríos; anemia hemolítica, púrpuras; hepatitis (el daño hepático es más frecuente si se combina la terapéutica con isoniazida, en dosis elevadas tiempo prolongado) y cuadro abdominal: Náuseas, vómitos, diarreas. • Clofazimina. Lampren, 100 cápsulas de 100 mg. Ya no se encuentra comercializado. Es preciso solicitar el uso compasivo a través de los hospitales. Colorante de Uninofenazina sustituido con efecto contra el M. leprae; de absorción variable, preferentemente en tejido adiposo, sistema reticuloendotelial y sistema nervioso. La excreción urinaria es despreciable (el 0,1% de la dosis en 24 h), en cambio, la excreción fecal alcanza 35%. Pequeña porción se excreta por sebo, esputo y sudor. Su acción comienza a los 50 días de la administración. Biodisponibilidad aumenta cuando se ingiere con alimentos o con leche. Interfiere con síntesis de ADN bacteriano al intercalarse con bases de guanina; su acción antibacteriana es similar a dapsona, cuya biodisponibilidad no la afecta. Efecto antiinflamatorio a 200-300 mg diarios; en estas dosis no superar los 3 meses. Efectos secundarios: En piel se observa pigmentación pardusca reversible de mayor intensidad en áreas expuestas al sol, sequedad de la piel (xerodermia) y prurito. En los ojos pigmentación conjuntival que no interfiere en agudeza visual. Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea. Este cuadro puede ser precoz (a los pocos días) o tardío (después de varios meses) con dosis superiores a 300 mg diarios. Es atóxico a dosis convencionales. L Guía de tratamientos dermatológicos L 193 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 09:08 Página 194 • Fluorquinolonas. Ofloxacina en pacientes con toxicidad o intolerancia, a una dosis de 400 mg/día y pefloxacina a 800 mg/día, destruyen el 99,999% de micobacterias viables, a 1 y 2 meses de tratamiento; incluso de bacilos mutantes. Lo mismo sucede con la administración de 100 mg/día de minociclina o 500 mg/día de claritromicina el mismo tiempo. • Minociclina. Es ésta la única tetraciclina que demostró actividad bactericida contra Mycobacterium Leprae, quizá porque sus propiedades lipofílicas le permiten penetrar en pared celular. Más bactericida que claritromicina, pero menos que rifampicina. Una dosis de 100 mg/día logra una concentración sérica que excede la CIM de este fármaco contra la micobacteria 10 a 20 veces. Ver en "acné". Rehabilitación: Mano de predicador (cubital), mano caída (radial), mano de mano (mediano). LEPRORREACCIONES • Leprorreacción I: - Formas leves: AINEs ± cloroquina (150 mg/8 h/d). Con afectación neurológica (menos persistentes que en las leprorreacciones II pero más graves): Suele ser suficiente con tratar con prednisona a 0,5 mg/kg/día, generalmente un mes). La dosis debe ser suficiente para reducir el dolor y la inflamación en 24-48 h. También se deben administrar corticoides si hay uveítis y orquiepidedimitis. 194 • Leprorreacción II: El tratamiento de elección es la talidomida a dosis 200-300 mg/día (100 mg , 4 veces al día, reduciendo una toma cada semana), aunque muchas veces basta con 100 mg/día. No hay que ajustar la dosis en función de la edad ni de enfermedad hepática o renal. Thalidomide Pharmion. Cápsulas duras de 50 mg. Se consigue a través de Pharmion SL 913579800; 800099997. 3/7/07 09:08 Página 195 Efectos secundarios: - Neuropatía periférica. Se produce generalmente después del uso crónico durante meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina. - Mareos e hipotensión ortostática. - Neutropenia (habitual >1/100). - Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia, por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o hipnótico. Convulsiones (muy raro). - Astenia, cambios de humor. - Edema periférico. - Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina. - Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro). - Edema facial y fotosensibilidad (muy raro). - Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido (muy raro). - Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro). Puede utilizarse también en la neuritis y la iritis. Cuadros crónicos y recidivantes: Clofazimina, a dosis >300 mg/día, al menos inicialmente; no olvidar que tarda más de 2 semanas en empezar a actuar como antiinflamatorio, por lo que que durante este período previo dar talidomida o corticoides. Si cursa con iritis, orquitis, neuritis intensas dar corticoides a 1 mg/kg y descender lentamente asociando AINEs por el riesgo de rebrote. Las LR II corticodependientes se deben tratar con clofazimina y talidomida juntas. En las leprorreacciones I y II se ha usado la ciclosporina, pero al ser Cit P450-dependiente, la rifampicina disminuye sus niveles séricos. Otros posibles tratamientos adyuvantes son: Pentoxifilina 400 mg/8 h. L Guía de tratamientos dermatológicos L 195 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 196 09:08 Página 196 Antimoniales en el eritema nodoso leproso leve, sobre todo para las artralgias. El Zn SO4 (220 mg/día) después de las comidas, se puede dar en ENL recurrente que requiere altas dosis de clofa y cortis. Después de dar el zinc, se reduce la clofazimina a 100 mg/día y retirar corticoides. ■ Linfogranuloma venéreo El tratamiento de elección es el clorhidrato de tetraciclina 500 mg o 1 g/6 h/2 semanas o doxiciclina 100/12 horas 3 semanas. Ver presentaciones en "acné". - Sulfadiazina o sulfisoxazol dosis inicial de 4 gramos y después 4 gramos al día durante 1 mes. - Cotrimoxazol 4 comprimidos/día/2 semanas. Ver "piodermitis". - Azitromicina 1 g una vez a la semana o eritromicina 500/6 h/21 días. Ver "piodermitis". El diagnóstico es clínico y serológico. La afectación rectal puede requerir retratamiento. Habrá que corregir quirúrgicamente las posibles secuelas (fístulas). Las adenopatías pueden persistir, siendo a veces de gran tamaño. Se ha de examinar y tratar a los contactos en 60 días previos con un régimen estándar para chlamydias (1 g de azitromicina o doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días). ■ Linfomas • Papulosis linfomatoide: En casos asintomáticos o con pocas lesiones puede bastar la observación. En casos sintomáticos o con muchas lesiones el tratamiento de elección es el MTX a bajas dosis (15-20 mg/semanales) (ver manejo en “psoriasis”). Un caso mostró resolución de las lesiones con metotrexate tópico (JAAD 2003;49:937-9). Si fracasa se recomienda PUVA. La tercera línea de tratamiento serían la QT tópica, el interferón alfa, los retinoides (targretina). 3/7/07 09:08 Página 197 • Micosis fungoides: En estadios T1 la supervivencia global es de 30 años, similar a la población general. Ningún tratamiento alarga la supervivencia y las tasas de remisión son similares entre todos los tratamientos. El único estudio clínico aleatorizado que comparaba en un grupo de 103 pacientes con micosis fungoide en distintos estadios la eficacia de la irradiación cutánea total con electrones combinada con poliquimioterapia frente al tratamiento conservador tópico, el tratamiento agresivo sólo consiguió unas tasas de remisiones completas más elevadas, pero los efectos secundarios fueron más importantes y no se observaron diferencias significativas con respecto a las supervivencias globales o al tiempo libre de enfermedad (N Engl J Med 1989;321:1784-90). En un estudio aleatorio, multicéntrico, doble-ciego y controlado por placebo, éste consiguió tasas de remisión del 24% (JAAD 2001;44:940-7). El tratamiento se elige de forma individualizada. Hay varias opciones: a) Corticoides clase III-IV en estadios IA (Arch Dermatol 1998;134:949-954). b) Radioterapia local. Los linfomas son tumores muy radiosensibles. La irradiación cutánea total con baño de electrones es muy eficaz en estadios iniciales (remisiones completas superiores al 90%). Es menos tóxica que la radioterapia convencional con fotones, y no pasa de la dermis papilar. Pero al no ser superior a PUVA ni a mostazas nitrogenadas, se usa en pacientes con lesiones muy extensas por placas gruesas e infiltradas (estadio IB) o con múltiples tumores (IIB). Una pauta habitual consiste en alcanzar una exposición acumulada de 36 Gy (1,5-2 Gy/día) en un plazo de 10 semanas. Al alcanzar la remisión se utiliza otro tratamiento adyudante como PUVA o quimioterapia tópica, por la elevada probabilidad de recaídas. Efectos secundarios: Alopecia, telangiectasias, epiteliomas. L Guía de tratamientos dermatológicos L 197 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 198 09:08 Página 198 La radioterapia con fotones de alto voltaje se limita a zonas resistentes a otros tratamientos y/o a lesiones tumorales, administrando 2-3 fracciones de 400 cGy a 80-120 Kv. c) Fototerapia: PUVA o UVB consigue remisiones >60% en T1-T2. Los UVA1 (UVA de banda estrecha, de 340-400 nm) son útiles en estadios IA. En un estudio con 8 pacientes en estadio IB, 4 en IIB y 1 en estadio III, un total de 11 pacientes presentaron remisión completa (clínica e histológica) empleando dosis altas (100 J/cm2) diarias, y 2 una respuesta parcial (JAAD 2001;44:629-33). Los UVB de banda estrecha (TL-01, 311 nm) son igualmente efectivos a UVA1 de banda estrecha en lesiones incipientes, sobre todo si son poco infiltradas. El láser excimer de 308 nm no deja de ser una variante de fototerapia (Arch Dermatology 2004;140:1291-3). d) Quimioterapia tópica (60% de respuestas en T1): - Mostaza nitrogenada tópica: Consigue resultados similares o discretamente inferiores a las radiaciones ultravioleta (80-90% de remisiones parciales; 50-80% de remisiones completas en estadios IA). - Mecloretamina al 0,01-0,02% en pomada o ungüento: Alquilante que interrumpe el ciclo en fase M o G1; produce a menudo eccema de contacto, aunque menos a menudo si se usa en excipiente anhidro; xerosis, hiperpigmentación; telangiectasias; favorece aparición de epiteliomas; riesgo nulo de fibrosis pulmonar. - Carmustina (BCNU). Produce menos frecuentemente eccema. También produce hiperpigmentación, telangiectasias, edema. Puede dar mielosupresión si damos dosis >10-25 mg/día. Nunca se debe dar como tratamiento de mantenimiento). Es un medicamento de dispensación hospitalaria. - El peldesine (BCX-34) es un inhibidor de la PNP (fosforilasa de nucleósidos de purina). En un estudio multicéntrico a doble ciego controlado con placebo no demostró ser superior a placebo, aunque otros fármacos que actúan por esta vía se están investigando 3/7/07 09:08 Página 199 (JAAD 2001;44:940-7). Al inhibir la PNP, se acumulan inosina, desoxiinosina, guanosina y desoxiguanosina. Como los linfocitos T son ricos en deoxicitidina quinasa, fosforilan la desoxiguanosina que se convierte en trifosfato de deoxiguanosina, la cual inhibe alostéricamente la ribonucleósido difosfato reductasa, que es necesaria para la síntesis de ADN. e) Bexaroteno es un retinoide con afinidad selectiva para los receptores retinoides X. De momento reservado a estadios IA-IIA refractarios a otros tratamientos. El 54-67% de 58 pacientes respondieron en dos meses (>50% de desaparición de las lesiones). Dosis habitual: 300 mg/m2 (a dosis superiores es mal tolerado). 47% tuvieron cefalea. El 79% presentó hipertrigliceridemia (y 2 casos de pancreatitis). Se deben mantener los niveles de triglicéridos en ayunas por debajo de 4,52 mmol/litro. En caso contrario, bajar la dosis o dar hipolipemiantes (ver en "acné" manejo de la hiperlipemia por isotretinoína). El 28% presenta hipercolesterolemia. El 29-40% de los pacientes sufre hipotiroidismo. En algún caso se produjo leucopenia. También puede producir anemia y transaminitis, cefalea (27%), prurito (20%), astenia (19%), erupciones y dermatitis exfoliativa (16%), dolor (12%), síndrome gripal (Ficha técnica y en Arch Dermatol 2001;137:581593,649-652). El bexaroteno es teratogénico y además reduce la eficacia de los anticonceptivos orales. Targretin 100 cápsulas de 75 mg. A nivel tópico en gel al 0,1% dos veces al día consiguió remisión completa en el 21% de 67 pacientes en estadio IA-IIA y respuesta global en el 63%. Los pacientes que no habían recibido ningún tratamiento previo respondieron hasta en el 75% de casos. En 14 pacientes (21%) las lesiones desaparecieron completamente. El tiempo para el inicio de la respuesta fue de 20 semanas. Al principio se debe ensayar la aplicación cada 48 horas para valorar la irritación (Arch Dermatol 2002;138:325-32). L Guía de tratamientos dermatológicos L 199 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 200 09:08 Página 200 f) Interferon alfa 2a: Aumenta el patrón de citocinas Th1 y generación de linfocitos T citotóxicos. Consigue una tasa de respuesta global de hasta del 80% en estadio I-II, pero sólo un 25% de remisiones completas. Dosis de ataque (12 semanas): Días 1-3: 3 MU días 4-6: 9 MU días 7-84: 18 MU. Fase de mantenimiento: Máximo 18 MU 3 veces por semana por vía subcutánea o intramuscular: Mínimo 1 año. La respuesta se valora a los 3-6 meses. En fases precoces puede bastar el empleo de dosis bajas de 3-9 MU tres veces por semana. Ver en "melanoma" y "herpes" presentaciones. Los pocos ensayos publicados indican que el IFN alfa 2 b (natural) y el IFN gamma ofrecen resultados parecidos al IFN alfa 2 a. g) Combinaciones de los tratamientos previos: Interferón en "herpes" presentaciones) solo o asociado a acitretino (Neotigason; ver en "psoriasis") o a bexaroteno o PUVA. h) Metotrexate a 2,5-10 mg/día vía oral o a 50 mg/semana intramuscular o subcutáneo. En un estudio de 69 pacientes (60 en T2) sólo un 12% mostraron resolución completa, 22% remisiones parcial (JAAD 2003; 49:873-8). Ver en "psoriasis" presentaciones y manejo. Se suele reservar para casos avanzados. Si hay afectación ganglionar o visceral demostrada, lesiones tumorales, eritrodermia… se emplean tratamientos más agresivos: a) La combinación fotoquimioterapia extracorpórea + IFN produce 50% de respuestas (21,6% RC y 28,6% RP) (JAAD 2001;44:253-60). b) Irradiación corporal total con electrones (electron beam): 80% de remisiones. c) Poliquimioterapia: Ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona (CHOP), ciclofosfamida, adria- 3/7/07 09:08 Página 201 micina, vincristina, etopósido (CAVE) o etopósido, vincristina, adriamicina, ciclofosfamida, prednisona (EPOCH). En general, los linfomas T son quimiorresistentes y sólo se consiguen respuestas parciales y de corta duración. No hay estudios que demuestren un aumento de supervivencia. d) 2-Clorodesoxiadenosina (Cladribina, 7 viales de 10 mg/10 ml) es un análogo de las purinas. Se dan ciclos de 5 días de 0,06 mg/kg en bolus endovenosos cada 4 semanas. Mielosupresión >50% casos. Cefalea, astenia, rash, raquicardia, malestar, eritema, prurito, estreñimiento, dolor abdominal, mialgias, diaforesis. e) Ontak es una proteína de fusión (toxina diftérica y IL-2) para estadios Ib-IVa de LCCT. Consigue un 20% remisiones parciales y 10% de remisiones completas. Ha habido un “warning” de la FDA por comunicaciones de pérdidas de agudeza visual, pérdida de visión de colores, con o sin pigmentación moteada de la retina (www.fda.gov/medwatch de 16 de marzo de 2006). f) Transplante de médula ósea autólogo. g) Vorinostat (Zolinza) es un inhibidor de la deacetilasa de histonas (SAHA o ácido hidroxámico suberoilanilida) que en un ensayo fase II en 33 pacientes politratados previamente (media de 5 tratamientos) a diferentes regímenes obtuvo una media de tiempo de respuesta de 11,9 semanas; duración de la respuesta de 15,1 semanas y tiempo hasta la progresión de 30,2 semanas. La dosis de 400 mg al día fue la que mostró el mejor perfil de seguridad. Los efectos secundarios son fatiga, trombocitopenia, diarrea y náuseas (Blood 2006; prepublicación online 7 de septiembre). L Guía de tratamientos dermatológicos L • Mucinosis folicular asociado a MF: Electron beam. • Reticulosis pagetoide: Radioterapia o exéresis quirúrgica. También se ha publicado algún caso de remisión de la enfermedad con el tratamiento con láser de colorante pulsado y con terapia fotodinámica. 201 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 09:08 Página 202 • LCCT de células grandes CD30+: A diferencia de la papulosis linfomatoide, sólo el 25% de estos casos regresa espontáneamente, pero esto es suficiente para que se recomiende una actitud expectante las primeras 4-6 semanas. Además la poliquimioterapia con esquemas que incluyan doxorrubicina en fases iniciales produce resultados decepcionantes. Se administra radioterapia si hay lesiones escasas o localizadas (electron beam 4-10 millones eV hasta 40 Gy). En caso de lesiones generalizadas se recomienda intentar MTX a dosis más altas porque ya se ha dicho que la poliquimioterapia no consigue remisiones prolongadas. También se ha propuesto etopósido v.o. en casos muy recidivantes. Otras alternativas son la pentostatina, los retinoides, el interferón gamma y la interleuquina 12. En todos los casos, cabe recordar que es importante buscar neoplasias asociadas y descartar diseminación visceral. En tales casos se administra poliquimioterapia tipo CHOP o similar. • LCCT pleomórfico de células pequeñas o medianas: RDT si lesiones escasas, CFM solo o Interferón (39 mill 3-7 v/s IM o SC) si las lesiones son más extensas. • Paniculitis like LCCT: Se mueren a pesar de poliquimioterapia agresiva. • Linfoma nasal-type NK/T-Cell: Se han usado varios esquemas de quimioterapia incluyendo CHOP, CEOP (ciclofosfamida, epirubicina, vincristina y prednisona), VEPA (vincristina, ciclofosfamida, adriamicina y prednisona) y BACOP (bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona), ProMACE-CytaBOM (prednisona, metotrexate, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido, citarabina, bleomicina, vincristina, metotrexate), combinadas o no con radioterapia. 202 • Síndrome de Sézary: Régimen de Winkelman: Clorambucilo 2-8 mg/día + Prednisona 10-30 mg/día. 3/7/07 09:08 Página 203 Las pautas nuevas intermitentes consiguen resultados similares con una dosis total inferior al 50% y menos efectos secundarios: Cada dos semanas clorambucilo 10-12 mg/día x 3 días + fluocortolona (1.er día 75 mg, 2.º día 50 mg, 3.er día 25 mg). 10 ciclos/año de media (Br J Dermatol 2000;143:127-131). - Leukeran 100 comprimidos de 2 mg. - Leukeran 100 comprimidos de 5 mg. El clorambucilo no se debe administrar con alimentos, sino en ayunas. Efectos secundarios (del clorambucilo): Mielosupresión dosisdependiente, azoospermia o anovulaciónamenorrea, hiperuricemia, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, leucemia (0,8%), drug fever, neumonitis y fibrosis pulmonar, alteraciones neurológicas (confusión, ataxia, alucinaciones, convulsiones, neuropatía periférica), queratitis. Monitorización: Control de hemograma y bioquímica hepática cada 2-4 semanas. Una alternativa válida es la fotoféresis extracorpórea (suele ser ineficaz si CD8<15%). Respuestas en 50-88% casos. La adición de 125 microgramos de GM-CSF tras la fotoféresis aumenta la actividad presentadora de antígenos. Los pacientes con número elevado de células de Sézary o muy inmunodeprimidos no suelen responder a la fotoféresis, y la asociación IFN alfa + bexaroteno parece más recomendable. Metotrexate puede ser eficaz en algunos casos. Ver presentaciones y manejo en "psoriasis". El anticuerpo monoclonal CAMPATH1H o alemtuzumab (anti CD52) muestra resultados prometedores en ensayos clínicos fase II (Blood 2003;101: 4267-72). • LCCT células grandes CD30-: Poliquimioterapia. Si 1 sola lesión o la enfermedad está localizada dar RDT. Supervivencia 5 años: 15%. L Guía de tratamientos dermatológicos L 203 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 204 09:08 Página 204 • Linfoma B cutáneo primario: En el 95% de casos la cirugía o la radioterapia local permite la remisión completa (sólo el 5% tienen afectación sistémica). Se administra generalmente radioterapia con electrones de 6 MeV en campos directos amplios, a razón de 2 Gy por sesión, cinco sesiones semanales, hasta un total de 40 Gy. Se administra poliquimioterapia sólo en casos de diseminación cutánea extensa, diseminación extracutánea o LBCGP. • Linfoma B de células grandes de las piernas (LBCGP): Poliquimioterapia. Se ha empleado el rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20 quimérico ratón-hombre; el CD 20 está en > 90% de células de linfomas B; es un canal de calcio o un controlador de canales de calcio que regula la progresión del ciclo celular. El rituximab induciría apoptosis). Para algunos autores es mejor que CHOP. - Mabthera 2 viales de 100 mg/10 ml. - Mabthera 1 vial de 500 mg/50 ml. Infusión de 375 mg/m2 semanal durante 4 semanas. Infundir a 50 mg/hora. A los 30 minutos se puede incrementar la velocidad a razón de 50 mg/hora cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hora. En infusiones posteriores 100 mg/hora con incrementos de 100 mg/hora a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hora. Retirar medicación antihipertensiva 12 horas antes de la infusión. Efectos secundarios: Mielosupresión, muy grave en <2% de casos, fiebre y escalofríos durante la infusión en un 50% de casos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, disgeusia, hipotensión, arritmias, dolor precordial, artromialgias, cefalea, mareos, empeoramiento de cardiopatía isquémica. Estos efectos secundarios son menores en subsiguientes infusiones. Casos de muerte por broncoespasmo y angioedema por lisis tumoral masiva (Br J Dermatol 2000;143:157161). 3/7/07 09:08 Página 205 En linfomas B de bajo grado se ha empleado incluso intralesional. Se infiltra 1-3 ml tres veces por semana. Algunos autores emplean 6 ciclos con descansos de 3 semanas (un total de 6 meses), otros 45 sesiones ininterrumpidas y otros 17 inyecciones —descanso de 6 semanas— segundo ciclo de 6 inyecciones (Br J Dermatol 2001;144:1239-1243; Arch Dermatol 2000; 136:374-378). ■ Lipoma El tratamiento quirúrgico o la liposucción son los tratamientos más comunes, pero cada vez son más comunes las inyecciones subcutáneas con fosfatidilcolina o/y desoxicolato sódico al 1-5%, cada 2 semanas. Se inyecta un volumen igual a la mitad del volumen del lipoma (JAAD 2005;53:973-8). ■ L Guía de tratamientos dermatológicos L Liquen amiloide Es fundamental corregir el prurito, que para muchos autores es la causa principal. Son siempre imprescindibles los antihistamínicos sedantes. Se suelen prescribir empíricamente junto a corticoides tópicos potentes. Etretinato: Es el tratamiento sistémico más usado en la literatura, pero con resultados discordantes. Probablemente se deba usar cuando haya asociado un trastorno de la queratinización. Calcipotriol dos veces al día durante 12 semanas fue tan eficaz como el 17-valerato de betametasona al 0,1%, aunque la eficacia global era tan discreta que para los autores era "difícil de apreciar clínicamente" (Int J Dermatol 1999;38:539-41). Una mujer de 64 años con dermatitis atópica severa y LA fue tratada con 4 mg/kg/día de ciclosporina (300 mg/día) con resolución total de las lesiones (Arch Dermatol 2001;13:553-4). UVB y PUVA tópicos fueron superiores a corticoides tópicos, pero no se hallaron diferencias significativas entre ambos en un estudio de 20 pacientes (Photodermatol, Photoimmunol 2001;17:42-43). 205 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 206 09:08 Página 206 Otros tratamientos: Cirugía, dermoabrasión, excisión con escalpelo, láser de CO2 o Q-switched Nd: Yag. El DMSO tópico al 50% en solución acuosa: Mejoró a 9 de 10 casos en 11 semanas (Hautarzt 1997;48:31-7), aunque otros autores no consiguen estos resultados. En mi experiencia personal el resultado fue espectacular en el único caso que he tratado. ■ Liquen escleroatrófico - Corticoides tópicos logran mejorar las lesiones. - Testosterona al 2%. Riesgo de aparición de vello en cara interna de muslos. - Progesterona al 0,3-1% en prepúberes (J Reprod Med 1993;38:37-40). - Acitretino en casos severos. - En un estudio no controlado de 10 pacientes con liquen escleroso y lesiones extragenitales la aplicación de 4 sesiones semanales de 20 J/cm2 de UVA-1 durante 10 semanas mejoró los parámetros clínicos (induración y pigmentación), los hallazgos histológicos y ecográficos (JAAD 2002;46(2):251255). - El tratamiento con tacrolimus al 0,1% dos veces al día durante 6 semanas se empezó a comunicar hace tiempo (JAAD 2003;48:935-7), la satisfacción de los pacientes es superior con tacrolimus respecto a clobetasol (Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1759-1765) y ya disponemos de ensayos clínicos. Hengge et al. en un estudio multicéntrico alemán (fase II; comunicación FC17.10 en el Congreso de la EADV Rodas 2006) consiguieron un aclaramiento del liquen escleroso “activo” en el 42,9% de 84 pacientes durante 24 semanas. Se consiguió una remisión parcial en el 34,3%. ■ Liquen plano - Los corticoides tópicos son el tratamiento de elección. En casos concretos con mucha extensión, falta de respuesta al tratamiento tópico, afectación facial, 3/7/07 09:08 Página 207 etc., puede considerarse individualmente el tratamiento con corticoides sistémicos, por vía oral, a dosis de 25-40 mg/día durante 3 semanas. Se procede después a la disminución progresiva de la dosis. - Los retinoides aromáticos también son muy eficaces. El etretinato es superior a la isotretinoína. - Algunos autores han empleado griseofulvina, sulfona, o metronidazol. Este último fármaco, a dosis de 500 mg cada 12 horas de 20-60 días fue útil en 15 de 19 pacientes (JAAD 2000;43:260-262). - Se puede considerar en casos extremados el tratamiento con PUVA, ciclofosfamida, ciclosporina. - Liquen plano erosivo de la boca: Se recomienda descartar dermatitis de contacto al mercurio o metales y biopsia confirmatoria. En casos oligosintomáticos se puede simplemente hacer un seguimiento. Si las molestias y las lesiones son discretas se puede aplicar tratamiento paliativo con corticoides tópicos (ver diferentes fórmulas magistrales en “aftas”; clobetasol 0,05% es superior a acetónido de triamcinolona; en formas localizados considerar aerosoles de budesonida) o iniciar tratamiento con tacrolimus. El tacrolimus tópico al 0,1% en pomada de parafina acuosa dos veces al día: En un estudio abierto no controlado de 17 pacientes, en todos se produjo una reducción significativa de los diferentes parámetros evaluados, tanto subjetivos como objetivos (destaca una reducción media del área erosionada del 73,3%) a las 8 semanas de tratamiento. El 59% tuvo algún efecto secundario: Hormigueos en la boca, sensación urente en la boca, disgeusia, náuseas, cefalea, estreñimiento. En 8 de los 17 pacientes se observó absorción sistémica de tacrolimus dentro del rango terapéutico. El 76,5% presentaron recidiva al suspender el tratamiento (JAAD 2002; 46:35-41; cfr J Cutan Med Surg 2005 Dec 22). Siempre que se prescriba Protopic debemos advertir al paciente de que en la ficha técnica y el prospecto se prohíbe de forma taxativa, en varias ocasiones, su aplicación en mucosas. Si no L Guía de tratamientos dermatológicos L 207 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 208 09:08 Página 208 tenemos la confianza del paciente es mejor no prescribir Protopic en mucosa oral. En nuestra experiencia la solución de tacrolimus al 0,0001% empleada por primera vez por Olivier et al. en 8 pacientes (Arch Dermatol 2002 Oct;138(10):1335-8) es más eficaz y se tolera mejor. Es administrada en las farmacias hospitalarias. Se disuelve 1 cápsula de 1 mg de Pograf en 1 l de agua destilada. Se hacen colutorios de 5 minutos cuatro veces al día. A los 5 meses el 50% de casos ha mejorado de forma significativa. Los niveles plasmáticos de tacrolimus detectados son inferiores a 1,5 ng/ml. La recidiva media se produce a los 38 días de abandono del tratamiento. A los 12 meses el 100% de pacientes ha recidivado. También se ha empleado ya pimecrolimus al 1% dos veces al día durante 4 semanas (J periodontol 2005; 76:627-635 ; Br J Dermatol 2004 Apr; 150(4):771-3). La solución de ciclosporina (100 mg/ml en aplicaciones tres veces diarias; Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 Aug; 80(2):161-7) no es superior a la triamcinolona tópica (Br J Dermatol 1995;132: 790-4) y es mucho más cara y mejora más tarde que clobetasol al 0,05% (Br J Dermatol 2006 Jan;154(1): 139-45). Desde la introducción de tacrolimus se ha dejado de emplear, pues es 10-100 veces menos potente y penetra mucho peor. Sin embargo, en un póster en Rodas (EADV 2006, PO021.17) de Naoum et al., se comunicó un 100% de respuestas completas en 11 pacientes tratados con 3-5 ml cada 6 horas de una solución de ciclosporina (500 mg). En formas en placa o reticuladas se puede considerar la tretinoína al 0,05-0,1% en gel (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89(1):42-5) aunque no es superior a fluocinolona. También se ha usado la talidomida (Ann Dermatol Venereol 2003;130:1109-12), e incluso alefacept a 15 mg/semana en dos pacientes rebeldes a todo otro tratamiento (Arch Dermatol 2006;142:151-2). 3/7/07 ■ 09:08 Página 209 Lobomicosis El tratamiento antifúngico es ineficaz. Se debe proceder a la exéresis quirúrgica de las lesiones siempre que se pueda. Puede ensayarse la clofacimina a dosis de 300 mg/día, y si hay mejoría clínica reducir la dosis a 100 mg/día manteniendo el tratamiento durante dos años. Los imidazólicos, la anfotericina B y la 5-fluorocitosina no son eficaces (JAAD 2005;53:931-951). Ver en "lepra". ■ Lupus discoide En todos los casos es obligatoria la fotoprotección estricta. En casos leves la aplicación de corticoides tópicos o infiltraciones de triamcinolona pueden ser suficientes para controlar la enfermedad. Algunos autores han obtenido buenos resultados con tratamiento tópico con tacrolimus al 0,3% combinado con propionato de clobetasol 0,05% dos veces al día (Br J Dermatol 2002;147:405). En los casos moderados-severos y en casos en que fracasen los tratamientos tópicos se suele utilizar como tratamiento de primera línea los antipalúdicos de síntesis (APS): - Cloroquina (Resochin; 50 comprimidos) a dosis de 3,5-4 mg/kg/d (generalmente 250 mg/12 horas x 3-4 semanas y luego bajar a 250 mg/24 horas si hay buena respuesta). - Hidroxicloroquina (Dolquine 30 comprimidos) a 6-6,5 mg/kg/día (200 mg cada 12 ó 24 horas). Respuesta valorable a las 4-8 semanas. NUNCA se deben combinar ambos APS. Es importante calcular la dosis en función del peso ideal como medida primordial para evitar la retinopatía (porque se acumula muy poco en tejido adiposo: Riesgo de dosis excesivas en personas obesas). Son muy hidrosolubles y la absorción es muy rápida, casi total a las 2 horas de la administración. Efectos secundarios: Hasta el 25% de pacientes que toma cualquier de los 4 APS desarrolla una pigmenta- L Guía de tratamientos dermatológicos L 209 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 210 09:08 Página 210 ción azulada oscura pretibial. Puede afectar también al lecho ungueal, nariz, cara, paladar y pabellones auriculares. Es debida a un depósito de hemosiderina y melanina y es reversible aunque de forma muy lenta. La mepacrina y raramente la amodiaquina puede provocar una falsa ictericia "anaranjada" que respeta las conjuntivas, que afecta también a la secreción salival y lacrimal, y que desaparece a los 4 meses de dejar dichos fármacos. Hasta un 10% de las personas con pelo claro que reciben cloroquina pueden ver que su cabello se aclara aún más. La toxicidad retiniana es rarísima (para la hidroxicloroquina: 0,08%: en dosis acumuladas totales altas o/y diarias superiores a 6,5 mg/kg/día; Arthritis Rheum 1997;40:1482-1486; sobre 1.207 casos) pero es irreversible cuando da clínica y puede agravarse aún después de haber detenido el tratamiento, e incluso puede debutar meses después de haberlo dejado. La retinopatía debe ser detectada en la fase preclínica. Es en rigor una maculopatía. Los primeros síntomas son fotofobia, dificultad para leer, estrías luminosas y escotomas intermitentes pericentrales o anulares. El fondo de ojo muestra una pigmentación granulosa en anillo perimacular rodeada de una franja hipopigmentada y a su vez de otra franja pigmentada (imagen en ojo de buey). En estas fases la agudeza visual y la angiografía fluoresceínica son normales. En fases aún más avanzadas se instaura una pseudorretinitis pigmentaria con visión tubular, disminución de la agudeza visual, y acromatopsia. Es rarísima la ceguera por APS. Los APS también pueden producir visión borrosa por trastorno de la acomodación (dosis dependiente y reversible, por disfunción del cuerpo ciliar), edema corneal, depósitos corneales opacos y reversibles de la propia cloroquina (los pacientes refieren brillo, y más raramente pero de forma patognomónica halos coloreados alrededor de las luces y visión borrosa. La hidroxicloroquina prácticamente nunca produce estos 3/7/07 09:08 Página 211 depósitos) y diplopia por parálisis del músculo ocular externo. Otros efectos secundarios son: Neuro-miopatía (simétrica, bilateral, proximal con elevación de CPKs, reversible); leucopenia y trombopenia (en los tres primeros meses de tratamiento); intolerancia gastrointestinal; esteatosis hepática; vértigo; tinnitus; nistagmo; sordera; convulsiones; ataxia; psicosis y trastornos emocionales; miocarditis. Puede agravar psoriasis, porfirias, miastenia gravis, y provocar anemia en pacientes con déficit de G-6-P deshidrogenasa. Puede provocar también prurito, toxicodermias y erupciones liquenoides. Se recomienda control oftalmológico (fondo de ojo, agudeza visual, campo visual y pruebas de colores) previo al inicio del tratamiento y luego cada 6 meses y hemograma y bioquímica cada 3 meses. El signo más precoz y sensible de retinopatía es la aparición de un escotoma paracentral en el campo del rojo. Algunos autores recomiendan usar gafas oscuras (Ann Dermatol Venereol 1990;975-990). Está demostrado que el tabaco disminuye mucho la tasa de respuesta a los antimaláricos en pacientes con lupus discoide (JAAD 2000;42:983-7). Como interacción sólo destaca que la cloroquina aumenta los niveles de digoxina. Otros antipalúdicos son la mepacrina o quinacrina 100 mg, que puede ser añadido o sustituir a los dos anteriores, y la amodiaquina (Flavoquine, disponible en Francia). Los antipalúdicos se desarrollaron a partir de la quinina, uno de los alcaloides del polvo de la corteza de cinchona. Este polvo se utilizaba ya por los jesuitas misioneros del Perú, que descubrieron sus virtudes antipiréticas. El nombre de la cinchona viene de la Condesa Ana de Chinchón, esposa del virrey del Perú, que curó de unas "fiebres" con este polvo. Actúa a múltiples niveles sin que se conozca cuál es el más importante: Unión al DNA inhibiendo la replica- L Guía de tratamientos dermatológicos L 211 3/7/07 L Guía de tratamientos dermatológicos L 212 09:08 Página 212 ción y transcripción; inmunosupresión (evita formación de células LE); inhibición enzimática; efecto antiinflamatorio; efecto fotoprotector (disminución del eritema actínico); antiagregante plaquetario; estabilización de membranas y lisosomal. Contraindicados en esclerosis múltiple, déficit de G6PD, tesaurismosis, retinopatía. Relativas: Psoriasis, antipalúdicos de síntesis (The Cochrane Library, 1, 2001). La azatioprina se ha empleado en lesiones refractarias hiperqueratósicas palmoplantares. El metotrexate fue eficaz en un caso de lupus subagudo rebelde a antipalúdicos y corticoides (JAAD 2002;46:600-3). - Otros: - Sales de oro 3 mg/12 h. - La terapia UVA-1 en dosis bajas (6 J/cm2) permite mejorar las manifestaciones cutáneas y también la actividad biológica e incluso las manifestaciones extracutáneas (Ann Rheum Dis 2001;60:112-5). - Clofacimina 100 mg/día (ver en "lepra"). - Efaluzimab (ver en “psoriasis”): En una comunicación libre (FC03.7) de 8 casos en Rodas (octubre de 2006) de Leeds comunicaron que 7 de ellos mostraron una mejoría superior al 75%, y el otro lo tuvo que dejar por efectos secundarios. Todos los pacientes afirmaban que era el mejor tratamiento que nunca habían probado. - La talidomida consiguió la remisión total en 17 de 23 pacientes, con mejorías del 75% en otros 3, y menor del 75% en los otros 3. Cinco pacientes presentaron neuropatía, pero llama la atención la poca correlación clínica: Sólo dos de ellos tenían parestesias, y, por otro lado, de 6 pacientes con parestesias, sólo 2 tenían alteraciones del EMG (Arch Dermatol 2003;139:50-4). En otro estudio de 18 pacientes retrospectivo se objetivó que la talidomida se introdujo tras una media de 10,6 años tras el diagnóstico. 15 pacien- 3/7/07 09:08 Página 213 tes (83,3%) presentaron una gran mejoría, y en 11 de éstos (61%) se apreció una remisión completa. La dosis inicial media fue de 100 mg/día (50-150). El 33% de casos presentó astenia, el 22% parestesias y el 16,6% ganó peso. En diez pacientes de los 18 estudiados no hubo ningún efecto secundario. Se practicaba un EMG antes del inicio del tratamiento, a los 6 meses y al año (Ann Dermatol Venereol 2005; 132:853-856). Thalidomide Pharmion. Cápsulas duras de 50 mg. Se consigue a través de Pharmion SL 913579800; 800099997. Efectos secundarios: - Neuropatía periférica. Se produce generalmente después del uso crónico durante meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina. - Mareos e hipotensión ortostática. - Neutropenia (habitual >1/100). - Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia, por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o hipnótico. Convulsiones (muy raro). - Astenia, cambios de humor. - Edema periférico. - Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina. - Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro). - Edema facial y fotosensibilidad (muy raro). - Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido (muy raro). - Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro). L Guía de tratamientos dermatológicos L 213 3/7/07 09:08 Página 215 M ■ Máculas café con leche Según una observación aislada, los análogos de vit D3 mejoran y puede impedir desarrollo de neurofibromas en NFM (Eur J Dermatol 1999;9:202-6) 2 veces/día durante 6 meses. Las máculas café con leche responden transitoriamente al láser de Nd: YAG y colorante pulsado, pero la recidiva es la regla. ■ Guía de tratamientos dermatológicos M Mastocitosis - El tratamiento de las manifestaciones cutáneas es sintomático con corticoides tópicos y antihistamínicos H1. No modifican el curso de la enfermedad. Se dan antihistamínicos H2 si existen síntomas gastrointestinales o úlcera gastroduodenal. En principio el tratamiento antihistamínico regular, diario, se administra sólo a los pacientes que hayan padecido reacciones anafilácticas, que presenten picor o en aquellos en que se sospecha un número total de mastocitos tan elevado que hace suponer que una liberación repentina de mediadores conlleve riesgo de reacción anafiláctica. - Todos los pacientes deberían conocer los síntomas de la anafilaxia, y en casos extensos o con antecedentes de anafilaxia, deberían llevar consigo "sets" de emergencia con adrenalina, corticosteroides y antihistamínicos. Ver presentaciones en "urticaria". Se deben evitar los factores que provocan degranulación de los mastocitos: Alcohol. Estímulos físicos: Calor, frío (especialmente exposiciones bruscas en el baño), exposición solar, fricción. Toxinas bacterianas. Venenos: Serpiente, Hymenoptera. 215 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 216 09:08 Página 216 Polipéptidos biológicos: Ascaris, mariscos. Polímeros (compuesto 48/80, dextrano). Fármacos: Ácido acetilsalicílico, diclofenaco, alcohol, narcóticos (codeína, morfina y derivados), polimixina B, anfotericina B, D-tubocuranina y relajantes musculares empleados durante la anestesia, quinina, contrastes radiológicos yodados, escopolamina, reserpina, clortetraciclina, interferón alfa, 2-clorodeoxiadenosina. Moléculas de alto peso molecular empleadas en casos de hipotensión o hipovolemia como el dextrano. NO SE DEBEN ADMINISTRAR BETABLOQUEANTES DURANTE LA ANESTESIA GENERAL O SHOCK ANAFILÁCTICO. Alimentos: Pescados (atún, sardinas, anchoas, crustáceos, caballa, arenques), quesos (emmental, Tilsiter, Parmesano, Camembert), frutas (fresas, cítricos, bananas, frutos secos), verduras (espinacas, tomate, berenjenas, setas), carnes (salchichas y carne ahumada), huevos y chocolate. - En casos severos se ha administrado interferón-alfa 2a y 2b (resultados contradictorios), ciclosporina y corticoides sistémicos. - Pacientes que se deben someter a intervención con anestesia: Se debe preparar al paciente con antihistamínicos el día previo a la intervención, y 1 mg/kg de prednisolona 30 minutos antes de la misma. En la unidad de Mastocitosis del Hospital Ramón y Cajal utilizan 60 mg de prednisona 13, 7 y 1 horas antes de la anestesia + 5 mg i.v. de dexclorfeniramina + 300 mg de ranitidina disueltos en 50 ml de suero fisiológico 1 hora antes de la anestesia. Algún autor administra también Singulair 1 comprimido de 10 mg 24 horas antes y otro 1 hora. Sedación con diazepam o similares. Inducción con etomidato 0,3 mg/kg de peso. Relajación muscular con vecuronio 0,1 mg/kg de peso. Mantenimiento con inhalatorios fluorados. Hay que recordar que en ningún caso se deben dar morfina ni derivados (dolantina, fentanilo), ni coloi- 3/7/07 09:08 Página 217 des, ni beta o alfaadrenérgicos, ni antagonistas colinérgicos. En caso de shock durante la anestesia debemos tratar con actocortina + antihistamínicos H1 y H2 y epinefrina. - Anestesia local: Evitar los que tienen grupo ester como procaína, cloroprocaína, pontocaína. De elección los que tienen derivados amida como la bupivacaína, mepivacaína y lidocaína. - Exploraciones con contrastes radiológicos. En principio contraindicadas. Caso de ser inevitable, preparación como para la anestesia general. Emplear preferentemente contrastes de bajo peso molecular como ioxaglato, iopromida, iotrolan. - En pacientes con antecedente de reacción inducida por alimentos, se puede recomendar una dieta libre en histamina. - La inmunoterapia con veneno de himenóptero se usa habitualmente en pacientes que presentan reacciones de anafilaxia tras picaduras, pero puede ser eficaz incluso en aquellos pacientes en los que no se consigue demostrar IgE específica por RAST y pruebas cutáneas (Br J Dermatol 2001;144:682-695). - El cromoglicato disódico sólo es útil en la clínica gastrointestinal porque sólo se absorbe el 1-2%, con lo que sólo puede producir algún beneficio en el prurito, a partir de las dos semanas. - El PUVA y UVA1 mejora el prurito y con el bronceado disimula las lesiones cutáneas. Según algunos estudios, dosis moderadas-altas (60130 J/cm2) consiguen reducir el número de mastocitos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes (JAAD 2003;49:679-684). Este estudio citado trató a 10 pacientes con urticaria pigmentosa con altas dosis y a 12 con dosis medias. En la mayoría de pacientes no disminuyó el número de lesiones pero sí el número de mastocitos, el prurito y la calidad de vida. No hubo diferencias entre las dosis altas y las dosis medias. - Los mastocitomas autoinvolucionan y generalmente no se tratan. En casos aislados se pueden prescribir M Guía de tratamientos dermatológicos M 217 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 218 09:08 Página 218 corticoides potentes en cura oclusiva o incluso proceder a su exéresis o a PUVA local. - Ampollas: Curas locales, antihistamínicos y corticoides tópicos. - La aspirina, curiosamente, puede mejorar el flushing, aunque su uso es peligroso si desconocemos si el paciente es sensible al AAS. Recordamos que se debe practicar biopsia de médula ósea en todo adulto. Sobre todo si hay plaquetopenia, anemia, mastocitosis, visceromegalia o aumento de fosfatasa alcalina o de LDH. El diagnóstico y seguimiento se basa en los siguientes parámetros: - Suero: Triptasa, alfa-protriptasa - Orina 24 h: 1-metil-4-imidazol acético; n-metilhistamina (que tienen relación con actividad enfermedad); 11-dehidroxi-tromboxano B2 en orina. - Seriada ósea y en algunos casos gammagrafía Tc-99. ■ Melanoma maligno Márgenes quirúrgicos: Health consensus melanoma 1992 (estudios de la OMS y Balch) y Task Force Guidelines Committee AAD (JAAD 2001;45:579-86) y UK Guidelines (Br J Dermatol 2002;146:7-17). - MM in situ, lentigo maligno: 0,5 cm. En caso de lentigo maligno, se pueden considerar otros tratamientos como la crioterapia o radioterapia, pero siempre se deberá documentar el motivo para tomar esta opción. - <2 mm: 1 cm. No hay diferencias significativas en recurrencia ni supervivencia entre márgenes de extirpación de 2 cm y 0,5 cm; no obstante, en los estudios realizados cuatro de los pacientes en que se hicieron márgenes de sólo 1 cm hubo recurrencia local precoz, por lo que algunos autores son partidarios de hacer márgenes de 2 cm. No obstante, en lesiones de 0,75 mm se pueden hacer márgenes de 1 cm o incluso menos. 3/7/07 09:08 Página 219 - ≥2 mm: 2 cm. Muchos autores emplean 3 cm. ESTADIO I de la AJCC: IA: <1 mm sin ulceración. IB: <1 mm con ulceración. 1,01-2 mm sin ulceración. ESTADIO II de la AJCC IIA: 1,01-2 mm con ulceración o 2,01-4 mm sin ulceración. IIB: 2,01 - 4 mm con ulceración o >4 mm sin ulceración. IIC: >4 mm con ulceración. M Guía de tratamientos dermatológicos M ESTADIO III de la AJCC IIIA: Micrometástasis ganglionares + MM de cualquier Breslow sin ulcerar. IIIB: Micrometástasis ganglionares + MM de cualquier Breslow ulcerado. MM de cualquier Breslow no ulcerado + hasta 3 adenopatías palpables. MM de cualquier Breslow sin adenopatías pero con M1 en tránsito o satelitosis. IIIC: MM de cualquier Breslow con ulceración + hasta tres adenopatías. 4 o más adenopatías o metástasis en tránsito y adenopatías. Exéresis del tumor y disección ganglionar terapéutica. ESTADIO IV de la AJCC M1: Metástasis cutáneas, subcutáneas o adenopatías a distancia. M2: Pulmón. M3: Cualquier otra localización o cualquier sitio con niveles elevados de LDH. La cirugía sólo reduce la masa tumoral. Siempre que se pueda extirpar las metástasis. En un análisis de supervivencia en 41 pacientes en pacientes en estadio IV tratados con metastatectomía 219 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 220 09:08 Página 220 y vacunas peptídicas se describió una supervivencia de 3,8 años, muy superior a otras series previas publicadas (Cancer 2006;106:1353-1357). - La disección ganglionar inmediata en ausencia de ganglios palpables sólo mejora la supervivencia en los casos en que los ganglios estaban invadidos. Para detectar a los pacientes que tienen ganglio invadidos pero que no son palpables antes se debía proceder a la linfadenectomía regional de todos los pacientes. Ello conllevaba considerable morbilidad. Sin embargo, hoy sabemos que el MM invade los ganglios "en oleadas" y que siempre hay un primer ganglio invadido: Si demostramos que este ganglio está indemne de enfermedad, en principio el resto de ganglios también estará indemne. Morton diseñó en 1992 una técnica que permite identificar este primer ganglio. La técnica del "ganglio centinela" se realiza inyectando alrededor del tumor, en cada uno de los puntos cardinales, 0,1 ml de Nanocoll (sulfuro coloidal marcado con tecnecio 99). Originalmente se usaba azul patente-V o azul isosulfán al 1% de Zenith parenteral. Se espera 30 minutos. Con radiosonda se identifica el área de máxima emisión, y se hace una incisión, identificando el ganglio y extirpándolo. Se procesa el ganglio con tinciones de H/E, HMB-45 y S-100, aunque es sabido que el 4,1% de los ganglios negativos con esta técnica presentan recidiva en esa área. La técnica de identificación de tirosinasa con RT-PCR es mucho más sensible. En general, los MM de >1 mm tienen una posibilidad del 14% de presentar ganglio centinela positivo. - Interferón. Son factores sintetizados por células de vertebrados con efectos inmunomoduladores sobre células tumorales. Su nombre deriva de su capacidad de "interferir" la infección celular por virus. Facilita la respuesta inmune por células T y B, NK, células LAK, neutrófilos, macrófagos y células dendríticas; incrementa la expresión de antígenos tumorales y de los del sistema HLA. 3/7/07 09:08 Página 221 Existen 2 tipos de IFN: Tipo I (alfa, beta, tau y omega) y II (gamma). En el mercado hay 3 tipos de IFN (ver efectos secundarios en "herpes"). IFN alfa-2a (Roferon A, Roche, ver en "herpes"). IFN alfa-2b (Schering-Plough). Introna viales de 10 MUI. Introna viales de 18 MUI. Introna 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 18 MUI. Introna 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 30 MUI. Introna 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 60 MUI. IFN α-2c (Boehringer). En MM de riesgo intermedio (Breslow 1,51-4 mm; estadio II; Sv5 66%) IFN en pautas (alfa 2α-Roferon o alfa 2b-Intron A) bajas (3 MU al día o 3 veces semana, 12-18 meses) sólo aumenta el intervalo libre de enfermedad en el tercio de pacientes que recidivará en los dos estudios publicados. En MM de alto riesgo (ganglios positivos o espesor > 4 mm; estadio III) el protocolo de Kirkwood ECOG 1684 con Interferón alfa 2b a 20 MU x m2, 5 días por semana el primer mes, y 10 MU 3 días semana los siguientes 11 meses demostró (n = 287; 143 tratados, 137 observación) aumento del intervalo libre de enfermedad de 0,98 a 1,72 años, supervivencia de 2,78 a 3,82 años y la tasa de enfermos libres de enfermedad subió del 26 al 37% a los 5 años (p = 0,023). Este beneficio supone un 42% de aumento en la SLE (de 1 a 1,7 años). Pero lo más importante es que la supervivencia global mejoraba un 24% (46 frente a 37%; p = 0,0237), de 2,8 a 3,8 años. Los pacientes más beneficiados fueron los que tenían ganglios clínicamente palpables, seguidos de los que tenían metástasis microscópicas. Los pacientes con tumor localizado en la piel sin afectación ganglionar no tenían beneficio. Sin embargo, murieron 2 pacientes por hepatopatía y 2/3 tuvo toxicidad grado III. Sólo el 75% toleró todo el tratamiento. El 50% requirió una disminución de la dosis el primer mes. M Guía de tratamientos dermatológicos M 221 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 222 09:08 Página 222 El ECOG 1684 ha sido actualizado recientemente, aumentando los interrogantes, ya que a los 12,6 años de media de seguimiento la SLE sigue mostrando la misma mejoría, pero la supervivencia global muestra una disminución de la significación estadística (p = 0,02 a los 7 años, pero 0,09 a los 12,6 años). El ECOG 1690 con 642 pacientes, que comparaba un grupo con dosis altas de IFN, otro con dosis bajas (3 MU SC tres días por semana durante dos años) y otro que no recibió tratamiento, no confirmó el aumento de supervivencia (52%, 53% y 55% en los tres brazos descritos), pero sí el aumento del tiempo libre de enfermedad (44% vs 35% a los 52 meses). Sin embargo, había un sesgo de selección en el brazo que sólo fue observado. El ECOG 1694, que comparaba IFN con vacunas anti GM2, sí que demostró mejor intervalo libre de enfermedad y de supervivencia en el grupo tratado con IFN. Se incluyeron 880 pacientes con melanomas en estadio IIB, III o con enfermedad regional recurrente. Al igual que en el ECOG 1690, y a diferencia del ECOG 1684, no se contempló la realización de linfadenectomía profiláctica a todos los pacientes. La vacuna usada en este ensayo había sido usada previamente y se rozó la significación estadística. El análisis posterior de los datos de aquel estudio mostró que un número considerable de los pacientes del grupo control tenían ya previamente anticuerpos antigangliósidos, que eran los que pretendían generar con la vacuna y, por lo tanto, habrían podido jugar a favor del grupo control. La vacuna usada en el ECOG 1694 se denominó GMK, dado que el gangliósido GM2 se conjugó con una molécula KLH (keyhole lympet hemocyanin) que hacía las veces de portadora, como adyuvante se utilizó saponina (QS21). Este estudio tuvo que ser cerrado antes de lo previsto, a los 16 meses de media, por la existencia clara de una ventaja en la supervivencia de los tratados con IFN alfa frente a los que recibían vacuna. Hay varias críticas a este ensayo, sobre todo por la ausencia de grupo control. 3/7/07 09:08 Página 223 En un estudio metaanalítico reciente se recomienda que el uso de interferón alfa 2b tiene una eficacia incierta en pacientes con MM primario intermedio (2,01-4 mm) que presentan ulceración histológicamente. Se llega a la conclusión de que es inapropiado para tumores no ulcerados de menos de 4 mm y con ganglios negativos (Arch Dermatol 2001;1217-1224). Un análisis de todos los datos de los 3 estudios ECOG y de los ensayos Integroup demostraron en el grupo que recibía interferón a altas dosis una supervivencia global media de 6,2 años y una supervivencia libre de recurrencia de 2,3 años (J Clin Oncol 2004;22:53-61). En otro metaanálisis de los tres ensayos ECOG el riesgo relativo para la tasa de muertes a los 2 años fue del 0,85 (95% IC; 0,73-0,99; p = 0,03) (Cancer 2006;106: 1431-1441). En el estudio EORTC 18952 con 1.388 pacientes se compararon dos brazos a 5 MU y 10 MU sc tres veces a la semana durante 2 años, sin que se demostrara aumento de la supervivencia. En el ensayo randomizado, multicéntrico (85 hospitales) y controlado (EORTC 18952; Lancet 2005; 3661: 1189-1196) se comparó interferón vs observación en MM IIb/III (>4 mm o ganglios regionales metastásicos). La muestra incluyó 1.388 pacientes a los que 553 se administró 10 MU de IFN sc 5 días por semana durante 4 semanas, seguido de 10 MU sc 3 veces a la semana durante un año (total 1.760 MU); a otros 556 tras la misma pauta inicial de 4 semanas se administraba 5 MU 3 veces por semana durante dos años (total 1.760 MU); un tercer grupo de 279 pacientes eran simplemente observados. El porcentaje de pacientes que desarrollaron metástasis en 4,5 años fue 56%, 52% y 59%. ■ M Guía de tratamientos dermatológicos M Melasma • Hidroquinona La hidroquinona (HQ) es un hidroxifenol (1,4-bencenedioparahidroxibenceno) que inhibe la tirosinasa y así 223 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 224 09:08 Página 224 el paso de DOPA a melanina. Su eficacia en el melasma llegaría al 80%. Puede producir irritación, hipopigmentación (reversible) y aplicada largo tiempo, ocronosis por daño de fibras elásticas y depósito de pigmento en dermis media (generalmente con HQ >6%), que provoca el característico aspecto reticulado castaño-azul irreversible. La leucodermia en confetti la produce el monobencil-éster de hidroquinona pero no la HQ pura. Si se formula hay que añadir antioxidantes (bisulfito sódico 0,1% o ácido ascórbico 0,1% o vitamina C al 2% o sólo poner "antioxidante" c.s.p.) porque en caso contrario se debe desechar el preparado en 3 semanas. La HQ es incompatible con bases alcalinas tipo "crema fría". Debe protegerse del sol (envase ámbar o con papel metálico). No introducir los dedos en el frasco. Indicar al farmacéutico que sirva un tubo de boca muy estrecha. Instruir al paciente a sospechar oxidación de la HQ caso de ennegrecimiento del preparado. La asociación de HQ con glicólico no es tan eficaz como con retinoides. El kójico (2-4%) es un derivado pirónico de una levadura, Coji-aspergilus oryza, que inhibe la tirosinasa por la quelación del cobre. Es más débil que HQ. La HQ se suele formular al 3-5% + hidrocortisona 1% o dexametasona 0,1% o indometacina 3% + tretinoína 0,05-0,1% o ácido retinoico 0,01-0,05% en solución hidroalcohólica (propilenglicol y etanol absoluto a partes iguales) o en crema base Beeler. La asociación inicial fue creada por Kligman. Se aplica por las noches, unas 18 semanas. La tretinoína puede añadirse a partir de la 2.ª visita (3.ª semana) al 0,01-0,025%, y si se tolera incrementar la concentración a partir de la 3.ª visita (6.ª semana). Existe HQ comercializada al 4%: Pigmentasa crema 25 g. Licoforte 4% gel tiene además ácido glicólico al 10% 30 g. Galderma tiene autorizada por la FDA y comercializada en EEUU Tri-Luma cream con hidroquinona al 4%, 3/7/07 09:08 Página 225 acetónido de fluocinolona al 0,01% y tretinoína al 0,05%. Existen varias comercializadas al 2%: 1.- Hidroquilaude: 30 ml hidroquinona 2%, cítrico, kójico, glicirético y dos plantas. 2.- Babé despigmentante: Glicólico 10%, rumex 1%, salicílico 0,3%, cítrico 0,3%. 3.- Hidroquinona 2% gel Isdin despigmentante: Glicólico 10%, hidroquinona 2%, kójico 1%, camamilla. 4.- Licostrata gel: Hidroquinona 2%, glicólico 10%, ácido cítrico. 5.- Melanasa crema. Hidroquinona 2%. M Guía de tratamientos dermatológicos M • Ácido azelaico al 20% es para algunos autores tan eficaz como HQ al 4% y más eficaz que HQ al 2%. Se suele dar en pacientes que no toleran la hidroquinona. Usar por el día, aplicando retinoico por las noches, o por las noches aplicando previamente ácido glicólico al 5-12% si la piel es sensible. Un estudio encontró mayor eficacia de AZ 20% + AR 0,05% que AZ 20% solo. Sea como sea, el azelaico es despigmentante sólo en células anómalas, por lo que se puede aplicar en toda la cara. Ver en "acné". Al ser un tratamiento antiacneico y sin efectos secundarios destacables, se puede usar como tratamiento de mantenimiento después de haber despigmentado con la fórmula de Kligman, y también en mujeres con cloasma y acné. • Otros: Betacarotenos en nanotalasferas, extracto de Bearberry, isopropilcatecol, ácido fítico, mercurio amoniacal, mequinol (Novo-Dermoquinona al 10% que tiene mequinol 0,1 g, polietilenglicol, alcohol cetílico y nipagin, tras aplicaciones diarias). • Rucinol: Iklen 1 (30 ml) es una solución al 0,3% de 4-n-butilrresorcinol que se aplica dos veces al día. 225 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 09:08 Página 226 • Peelings y láser: Son muy peligrosos en el melasma por el elevado riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria. Se puede hacer un peeling con TCA al 25% (seguido de la fórmula indicada de hidroquinona; contraindicado en pacientes de piel oscura) o Jessner (14 g de resorcinol + 14 g de salicílico + 14 cc de láctico al 85% y cantidad suficiente de etanol de 95% para 100 cc) o de glicólico al 50-70%. • Maquillajes. - La Roche Posay Unifiance corrector de rojeces. - Couvrance (Avène) Stick antirrojeces (verde) de avène o antiojeras (amarillo); Couvrance crema correctora opalo, marfil, arena, dorado, bronceado. Crema correctora y crema correctora oil-free. ■ Miasis En nuestro medio siempre traumáticas por parasitación de grandes heridas o úlceras descuidadas, por Lucilia, Calliphora, Muscay y Sarcophaga. • Miasis forunculoides: Dermatobia hominis (Iberoamérica: "Torcel" o "tórsalo") y Cordylobia antropophaga (África: "Mosca Tumbu"): Extraer por presión de las lesiones. Si no se puede, se ocluye con un excipiente graso o se sumerge la zona en agua, y la larva se verá obligada a salir para respirar, y entonces se puede extraer por presión. En caso de que tampoco podamos así, exéresis quirúrgica. • Miasis rampantes, hipodérmicas, migratorias: Gasterophilus (mosca zumbadora del caballo): Muere solo. Hipoderma bovis (mosca zumbadora del ganado, miasis hipodérmica): Antibióticos. 226 ■ Micetoma • Eumicetoma (Madurella mycetomatis, M. Grisea y Scedosporium apiospermum). 3/7/07 09:08 Página 227 A menudo los tratamientos antimicóticos no son eficaces y se requiere amputación quirúrgica, que siempre es necesaria si hay afectación ósea. En algunos casos se emplea Ketoconazol 300-400 mg/día durante por lo menos 1 año (resultados superiores a itraconazol) asociado o no a tratamiento quirúrgico (Ann Dermatol Venereol 1999; 126:727-8). • Actinomicetoma (Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis y Nocardia brasiliensis). Sulfato de estreptomicina 1.000 mg/día i.m. Estreptomicina y cotrimoxazol, dos comprimidos por la mañana y dos por la tarde. Infección debida a A. madurae y S. Somaliensis: Estreptomicina + dapsona 200 mg/día. Si no hay respuesta: Estreptomicina + rifampicina 600 mg/día. Otra opción es estreptomicina + sulfadoxina-pirimetamina en forma de un comprimido de Fansidar dos veces a la semana. Cada comprimido contiene 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina. ■ M Guía de tratamientos dermatológicos M Micosis (incluye comentario a todos los antifúngicos excepto nistatina. Ver en “candidiasis”). Apuntamos algunas preparaciones tienen interés histórico: La solución de Castellani (resorcina 8% + ácido bórico 0,8% + ácido fénico 4% + dimetilacetona 4% + solución alcohólica de fucsina 8 ml + agua destilada csp 100 ml) y el ungüento de Whitfield (salicílico 6 g + benzoico 12 g + lanolina anhidra 5 g + vaselina filante 77 g). Hoy en día los antifúngicos disponibles son muchos. Aún se comercializan las clásicas Dermomycose líquido 50 ml (combina ácido bórico 800 mg, resorcinol 8 g, rosanilina 8 ml, fenol 1,6 g, acetona 4 g) y Fungusol polvos 60 g (clorocresol 1%, óxido de zinc 10%, ácido bórico 10%). 227 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 09:08 Página 228 • Polienos: Anfotericina B (ver en "leishmaniasis") y Nistatina (ver "candidiasis"). Nunca se usan en infecciones por dermatofitos. • Tiocarbamatos: Tolnaftato al 1%: Solución incolora insoluble en agua. No es eficaz frente a cándidas ni en dermatoficias de uña y cabello. Tinaderm (crema o solución 30 ml) Micoisdin nebulizador 50 ml. • Piridonas: Ciclopirox 1%. Activo frente a bacterias gram +, gram - y trichomonas). Interfiere la captación celular de macromoléculas (aminoácidos, potasio…) por lo que se puede dar con tratamientos vía oral que actúen por otra vía. Fungowas crema 30 g y solución 30 ml. Ciclochem crema 30 g y solución 30 ml y polvos 30 g. • Morfolinas: Se usan dodemorg, tridemorf, aldimorf, aldimorf o fenpropimorf en plantas y animales. La amorolfina es un análogo estructural de fenpropimorf con actividad fungicida y fungistática. Amorolfina 0,25% (Odenil crema 20 g). Una aplicación al día durante 2 ó 3 semanas. 228 • Alilaminas: naftitina, butenafina y terbinafina. Lamisil 1% crema 30 g; solución y spray 30 ml. Es el único antifúngico tópico autorizado por la FDA para tandas de tratamiento cortas en las micosis superficiales. Lamisil, Fungicare y Talixane comprimidos de 250 mg (14 y 28 comprimidos). Posología adultos: 250 mg/día durante 14 días para las dermatofitosis. En niños <20 kg: 62,5 mg/día. Niños de entre 20-40 kg: 125 mg (1/2 comprimido con las comidas). Niños >40 kg: 250 mg/día. Coste de 2 semanas de terbinafina es parecido a 6 semanas de griseofulvina. 3/7/07 09:08 Página 229 Inhiben escualeno epoxidasa (no pertenece al complejo del cit P450 y por eso no tiene tantas interacciones, aunque sí puede ser hepatotóxica por ser de metabolismo hepático). In vitro son antimicóticos de amplio espectro, pero in vivo sólo han demostrado eficacia frente a dermatofitos. La eficacia ante levaduras y hongos filamentosos (Hendersonula, Scopulariopsis, Acremonium… es discreta). Alcanza niveles tisulares 75 veces superiores a las concentraciones plasmáticas. Efectos secundarios (son infrecuentes): Pérdida transitoria del gusto (disgeusia), sensación de ebriedad, náuseas, vómitos, diarrea, letargia, rash, hepatitis (transaminitis asintomática en un 3,3% a las 4-6 semanas) y colestasis (1/45.000), cefaleas (12,9%), discromatopsia con visión teñida de verde. En 1/400.000 pacientes puede aparecer neutropenia grave, trombopenia en 1/20.000. Interacciones: No interacciona con fármacos metabolizados por el citocromo P450 excepto aquellos metabolizados por la enzima 2D6 (antidepresivos tricíclicos). La cimetidina aumenta el nivel de terbinafina, y fenobarbital y rifampicina lo disminuyen. Terbinafina puede aumentar la concentración sérica de propafenona, flecainida y metoprolol cuando se administra en la insuficiencia cardíaca. • Griseofulvina: Descubierta en 1939 a partir de Penicillium greiseofulvum, hasta 1958 no se utiliza en hombre, muy parecida químicamente a colchicina (derivados del benzofurano). Mecanismo de acción desconocido: ¿Inhibe microtúbulos? ¿Replicación DNA? Es fungistático de bajo espectro: No sirve para las levaduras (cándidas y Pitiriosporum). Se distribuye en todo el organismo, alcanzando altas concentraciones en la capa basal, donde evita la infección de la nueva célula, por lo que la curaciónes al madurar y renovarse la epidermis hasta que todo su grosor está libre del dermatofito. Fulcin 125: 25 y 100 comprimidos. M Guía de tratamientos dermatológicos M 229 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 230 09:08 Página 230 Fulcin 500: 20 comprimidos. Hay preparaciones en suspensión líquida, pero los comprimidos se pueden pulverizar y disolver con los alimentos. Posología: 15-25 mg/kg/día si es griseofulvina micronizada. Si es ultramicronizada, la dosis es de 10-15 mg/kg/día. En adultos la dosis habitual es de 1.000 mg/día de la variedad microcristalina, y de 500 mg/día de la ultramicronizada. En menores de 3 años, 125 mg/día; 4-7 años: 250 mg/día; 8-12 años: 375 mg/día. En todos los casos se da en dosis única diaria, con las comidas, preferentemente GRASAS (mantequilla, cacao) porque así se absorbe mejor. La duración del tratamiento es individualizada, hasta la curación clínica, aunque suele bastar con 4 semanas, pero en tiñas tonsurantes suelen ser necesarias 6-8 semanas. Ocasionalmente se requieren 3-4 meses. Hay casos comunicados de éxito en 80% de casos en dosis única de 3 gramos en M. Audinii (recomendado en tercer mundo; menos en el primer mundo porque además T. Tonsurans es menos sensible). Hay casos de resistencia (sobre todo M. Canis) que se pueden tratar a dosis mayores: 20-25 mg/kg/día. La tolerancia es excelente y no son necesarios los controles analíticos. Efectos secundarios: Gastrointestinales, transaminitis, cefalea, vértigo, insomnio, depresión, rash, fotosensibilidad, puede desencadenar lupus subagudo, liquen plano, anemia, leucopenia, mactocitosis, enuresis. Contraindicado en porfiria agua intermitente, lupus y embarazo (se ha asociado a gemelos unidos). Interacciones: Baja la eficacia de los anticonceptivos, aumenta eficacia anticoagulantes, puede dar efecto disulfiram, y la ciclosporina y los inductores tipo fenobarbital reducen la eficacia de la griseofulvina. • Imidazoles: Inhiben la síntesis de lanosterol inhibiendo la cit. P450 dimetilasa (paso de lanosterol a 3/7/07 09:08 Página 231 ergosterol). La membrana del hongo queda defectuosa y permeable. En todos los estudios publicados se aprecia un índice elevado de recidivas en el tratamiento de las micosis con imidazólicos tópicos. Esto puede deberse a la baja actividad antifúngica de estos fármacos o a que precisan períodos de tratamiento de 28 días y el cumplimiento es bajo. El único tratamiento tópico aprobado por la FDA para un tratamiento más corto (1 semana) de un mes (todos los azólicos) es la terbinafina (Medical Letter 1993;35:76). Son innumerables los imidazólicos disponibles para su uso tópico. Destacamos: Clotrimazol 1% (genérico: Clotrimazol Bayvit EFG polvos 30 g, crema 30 g, solución 30 ml; Canesten crema 30 g; polvo 30 g y solución 30 ml). Miconazol 2% (Daktarin crema 40 g y polvos 20 g; Fungisdin aerosol 125 ml y gel 30 g). Flutrimazol 1% (Micetal, Funcenal y Flusporan todos en gel 100 g; crema 30 g y 60; solución 30 ml; polvos 30 g) Fenticonazol 2% (Lomexin y Laurimic ambos crema 30 g) Tioconazol 1% (Trosid crema 30 g y spray 30 ml). Sertaconazol 2% (Dermofix, Zalain y Dermoseptic todos crema 30 g y 60 g; gel 100 g; polvos 30 g y solución 30 ml). Bifonazol 1% (Mycospor, Levelina polvo 20 g, crema 30 g y solución 30 ml). A nivel sistémico: + Ketoconazol: Ketoisdin; Fungarest; Panfungol; Fungo Hubber y Micoticum 10 y 30 comprimidos de 200 mg. Imidazol con dos nitrógenos unidos al azol. Alcanza la capa córnea en una hora tras su administración por la secreción ecrina. Mejor administrar con zumo de naranja, pues la absorción mejora con pH ácido, y, por lo tanto, cuidado si toma antiácidos. Posología: 3-6 mg/kg/día. 200 mg/día durante 4-8 semanas para dermatofitos, 400 x 5 días para cándidas. No activa frente hongos filamentosos. M Guía de tratamientos dermatológicos M 231 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 232 09:08 Página 232 Efectos secundarios: La similitud del cit. P450 del hepatocito humano hace que puede provocar una transaminitis en el 6-18% casos (Hepatology 1997;25:103107). En 1-3 de cada 10.000 pacientes tratados puede darse una hepatitis por idiosincrasia, no dosisdependiente, sobre todo en mujeres y tratamientos de más de 2 semanas, más frecuente a los 25-30 días de tratamiento. Por esto es obligado practicar analíticas de control. A nivel suprarrenal: Ginecomastia, disminución libido, impotencia; ovario y testículo: Teratogenia. Ketoconazol tiene múltiples interacciones: Aumenta concentración de astemizol, ciclosporina, anticoagulantes orales, sulfonilureas, insulina, clordiazepóxido, nevirapina, triazolam, tacrolimus, inhibidores de HMG CoA reductasa, tolteradina, sildenafilo. La rifampicina, fenitoína e isoniazida aumentan la concentración de ketoconazol. Puede producir efecto antabús. A nivel cardíaco torsade de pointes con terfenadina y astemizol. + Itraconazol: Sporanox, Hongoseril, Canadiol e Itraconazol EFG Alter 6 cápsulas de 100 mg y 18 cápsulas de 100 mg. Se absorbe mejor con las comidas, preferiblemente grasas. La absorción también es mejor con bebidas ácidas (cola). Se deposita en los tejidos y a las 4 semanas de dejar el tratamiento persisten concentraciones tisulares significativas. Es 100 veces más activo que ketoconazol por su mayor afinidad por el citocromo P450 del hongo. No es activo frente a Hendersorulla ni frente a Scytallidium. Efectos secundarios: Transaminitis en el 3,8% de casos (sintomática en 1/500.000 personas) (J Cutan Med Surg 2002;6:210-213), hipopotasemia con dosis altas, aumento del ST y TV si se asocia a antiH1; erupciones cutáneas (urticaria, prurito, u otras erupciones) en el 8,7%; cefaleas en el 7,2%. Habiéndose descrito casos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca, se recomienda no administrarlo en 3/7/07 09:08 Página 233 pacientes con disfunción ventricular y/o pacientes que reciben inhibidores de los canales de calcio. Interacciones múltiples (itraconazol inhibe la isoenzima 3ª4 del citocromo P450): Entre todas destaca que nunca debe asociarse a pimocide, quinidina, dofetilida ni cisaprida porque se han descrito graves efectos secundarios cardíacos. También están contraindicados el triazolam, los inhibidores de la HMG CoA reductasa, la mizolastina, bepridil y la dofetilida. a) Medicamentos que bajan los niveles plasmáticos de itraconazol: Rifampicina, isoniacida, fenitoína, primidona, antiácidos, antihistamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones, didanosina, anticolinérgicos, fenobarbital y carbamacepina. b) Medicamentos que aumentan los niveles de itraconazol: Macrólidos y antirretrovirales. c) El itraconazol aumenta los niveles plasmáticos de: Warfarina, ciclosporina, ADO, digoxina y otros antiarrítmicos (dofetilide, quinidina); antineoplásicos (docetaxel, busulfán, alcaloides de la vinca); estatinas; inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus); hipoglucemiantes; carbamacepina; benzodiacepinas; antipsicóticos (pimocide); bloqueantes de canales de calcio (verapamilo, dihidropiridinas). d) Disminuye la concentración de anticonceptivos orales y antipirina. + Fluconazol: Diflucan 7 cápsulas de 50 mg, de 100 mg, de 200 mg 1 cápsula 15 mg. Loitin las mimas presentaciones. Solacap 4 cápsulas de 150 mg. Lavisa ídem. Fluconazol Bayvit. El derivado azólico con mejor absorción, con biodisponibilidad >90%, independiente del pH. Baja unión a proteínas (11%) a diferencia de los otros azoles. Buena penetración LCR y orina. Poco metabolizado en el hígado, >80% excretado sin cambios por la orina. M Guía de tratamientos dermatológicos M 233 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 234 09:08 Página 234 Efectos secundarios: Cefalea (6%), dolor abdominal y náuseas (2-3%), aumento de transaminasas (excepcional) y discrasias sanguíneas. Interacciones: Potencia antidiabéticos orales y anticoagulantes, fenitoína, tiazidas, y CS-A. La rifampicina baja los niveles de fluconazol. Contraindicados: Cisaprida, holofrantina, pimozida, terfenadina y ciprosida. Tinea Capitis: Griseofulvina (el mejor para M. Audinii!!!); itraconazol 100 mg/día 6 semanas (3-5 mg/kg/día). La terbinafina a 250 mg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños durante 6 semanas también es eficaz. En el Querion es importante dar fomentos de KMnO4 e incluso AINEs o corticoides vía oral (1 mg/kg/día durante una semana), así como retirar los pelos. En todas las tiñas del cuero cabelludo se debe tratar a los contactos familiares y escolares con champús antifúngicos para tratar a los portadores asintomáticos. Corporis: Una semana de tratamiento con cualquiera de los antifúngicos explicados. Pedis: Itraconazol 400 mg/día 1 semana consigue 85% de curaciones clínicas y 84% de negativizaciones micológicas, porcentaje superior al que se obtiene a 100 y 200 mg/día durante 2-4 semanas (JAAD 1997;36: 789). Fluconazol 150 mg/semana da un 78% de negativizaciones micológicas. Terbinafina 250 mg/día durante 2 semanas consigue un 86% de negativizaciones micológicas. La pauta corta de terbinafina tópica, dos veces al día durante una semana, consigue hasta un 94% de curaciones. El ajoene al 1% cura el 100% de los casos. Es un organosulfurado obtenido del extracto alcohólico del ajo (JAAD 2000;43:829). • Onicomicosis (tinea unguium): Las tasas de eficacia no se pueden comparar por utilizar diferentes criterios de curación en cada estudio. Muchos de estos estudios están financiados por la industria farmacéutica y podrían estar sesgados. 3/7/07 09:08 Página 235 Hay que advertir de un problema muy frecuente en la práctica clínica diaria. La mayoría de consultas por problemas ungueales son realizadas por mujeres que sobrepasan los 40 años. Pequeños o/y grandes traumatismos (pisotones, etc.), el calzado estrecho, problemas podológicos, etc., provocan a menudo onicodistrofias en los pies de estas pacientes. Hay que explicar a los pacientes que en estos casos el tratamiento antifúngico es largo, caro, y que puede eliminar los hongos, pero no la distrofia ungueal. - Griseofulvina sólo consigue 3-38% de curaciones (Derm Clin 1997;15:121-6). - Fluconazol 150 mg semana x 6-9 meses. En un ensayo con 450 mg/semana la curación fue del 62% a los 9 meses y 34% a los 4 meses (JAAD 1998;38:95-102). En otro ensayo con 150, 300 y 400 mg semanales el porcentaje de “éxito” clínico fue del 67, 79 y 86% respectivamente, y la curación micológica del 53, 59 y 61% (J Dermatol 1998;37:815-820). - Itraconazol 400 mg/día una semana al mes 3-6 meses o 200/día/3 meses. 71% en manos, 68% en pies. - La terbinafina 250 mg/día continua 12 semanas es el mejor tratamiento (Arch Dermatol 2002;138:811-6). Cura 95% en manos. 82% en pies. En un estudio reciente a doble ciego con 151 pacientes, las tasas de respuesta fueron superiores a itraconazol pulsátil. Las curaciones micológicas fueron 46% vs 13%, la recidiva micológica 23% vs 53%. En un subgrupo que recibió una segunda tanda de terbinafina la tasa de curación micológica fue del 88% (Arch Dermatol 2002; 138:353-357). El tratamiento pulsátil con terbinafina no es eficaz. Alpsoy no detectó diferencias (74% vs 79% del tratamiento continuo) en un ensayo de 47 casos (J Dermatol 1996; 23:259-262). En un metaanálisis de 32 ensayos, se concluye que los resultados terapéuticos a los 3 meses son irrelevantes, y que se evalúan mejor a los 9 meses. La pauta pulsátil para onicomicosis es de 500 mg/día una semana al mes. Algunos estudios afirman M Guía de tratamientos dermatológicos M 235 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 09:08 Página 236 que es eficaz (Medicine 1999;133:74; Arch Dermatol 2001;137:1253) pero un ensayo clínico de 306 pacientes encontró que la terapia continua es muy superior a la administración de 500 mg/día una semana al mes (JAAD 2005;53:578-84). Los mejores resultados se obtienen combinando tratamientos por vía oral y amorolfina tópica: Itraconazol + amorolfina (Br J Dermatol 2001;145:21) o terbinafina + amorolfina (Br J Dermatol 2001;145:15). El tratamiento tópico con bifonazol-urea 40% (Mycospor onicoset) no es superior pero tiene la ventaja de su coste y que produce onicectomía química con lo que mejora las onicodistrofias. También se puede hacer la onicectomía con Rebladerm (urea al 30% y AS 2%) y posteriormente aplicar una laca con antifúngicos. La fórmula clásica de urea al 40% es: Urea 40% + cera de abeja 5% + lanolina anhidra 20% + vaselina blanca 25% + gel de sílice micronizado 10%. Más simplificada: Urea 40% + lanolina anhidra 60%. Se protege la piel sana con esmalte de uñas o una pasta lassar. Se aplica una capa gruesa de la crema y se mantiene bajo oclusión con una lámina plástica adhesiva y esparadrapo. Se repite el procedimiento cada día. A los 5-8 días la uña se reblandece hasta el punto de poderse retirar mecánicamente con facilidad. Amorolfina 5% una o dos veces a la semana 6-12 meses (Odenil laca ungueal; Locetar). Otros tratamientos tópicos no han demostrado tasas de eficacia aceptables: Ciclochem laca ungueal (ciclopiroxolamina 8%); Trosid laca ungueal (tioconazol 28%). ■ Millium coloide Electrocoagulación, crioterapia, exéresis. El cuadro se estabiliza en 2 años de media. 236 ■ Miofibromatosis Exéresis quirúrgica porque la resolución espontánea de las lesiones deja mucha atrofia y los resultados estéticos son peores. Previamente hay que excluir la 3/7/07 09:08 Página 237 afectación ósea que es frecuente, o visceral (hasta el 30% si son lesiones múltiples). ■ Molluscum contagiosum - El legrado con cucharilla dermatológica sigue siendo el tratamiento más usado. Si se puede previa aplicación del anestésico tópico EMLA (prilocaína 5% + xilocaína 5% + crema o/w). - En casos puntuales se puede aplicar crioterapia (que debe ser más intensa y mantenida que lo que es para las verrugas vulgares) o ácido tricloroacético. - También se ha usado cidofovir: 0,3 al 3% en gel o crema una vez al día 5-15 días. De momento sólo usado en pacientes HIV. Es un análogo del nucleósido deoxicitina monofosfato activo contra virus DNA (papilomavirus, hepadnavirus, poxvirus). - Para muchos autores el tratamiento de elección (por ser indoloro) es la cantaridina, por ejemplo, formulada así: Cantaridina 1% + verde brillante 0,003% + colodion elástico 3 ml (± podofilino 3%). Es un extracto de veneno que producen varios escarabajos del orden coleóptero, familia Meloidae, de los que el más común en nuestro medio es Cantaris (Lytta) vesicatoria ("curillas", "escarabajo aceitero", blister beetle, spanish fly) aunque hay 1.500 especies de escarabajo productores de cantaridina. Es un escarabajo de llamativo color verde esmeralda que se encuentra en Europa y en el norte de Asia. La cantaridina se encuentra en todos los fluidos corporales de estos coleópteros, producida por los machos para defensa de los predadores, y transmitida a las hembras durante la cópula. Se trata de un terpenoide (anhídrido exo-1,2-cisdimetil-3,6-epoxihexahidroftálico) incoloro e inodoro. Se extrae del cuerpo seco de los escarabajos (mylabris). Antiguamente se usaba como abortivo y afrodisíaco (congestión pélvica en la mujer y priapismo en el varón a dosis bajas por vía oral). 10 mg por vía oral (serían 1,5-3 g del polvo comercializado o la ingesta de 20 escarabajos) son letales, 1 mg no. M Guía de tratamientos dermatológicos M 237 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 09:08 Página 238 Actúa como inhibidor de fosfatasa que penetra la epidermis e induce vesiculación por acantolisis. Debe ser aplicada por el médico. Tiene la ventaja de que duele menos que el legrado, y de que no duele hasta que el niño no llega a su casa. Se debe lavar a las 4 horas de la aplicación (si hay mucha quemazón o vesiculación, antes). No hacer más de 20 lesiones por sesión. Repetir cada 2 semanas. Puede producir vesiculación, cicatrices, linfangitis, linfedema. Casi todos los pacientes prefieren este tratamiento al legrado (JAAD 2000;43:503-7). Otra opción mucho más simple es la oclusión con simple celofán, aunque faltan ensayos clínicos (Pediatr Dermatol 2004;21:609). Los molluscum involucionan espontáneamente en la mayoría de casos. Esto sucede de media entre 6 meses y 4 años tras la aparición. Éste es el motivo por el que algunos dermatólogos no tratan los molluscum. En cualquier caso, es muy útil explicar a los padres la naturaleza vírica del proceso, que no se trata habitualmente con antivíricos por su falta de eficacia, y explicar las ventajas e inconvenientes del legrado y el tratamiento con cantaridina para que ellos elijan. ■ Moniletrix Evitar el peinado y cepillado bruscos. El cuadro mejora progresivamente con la edad. No existen estudios controlados, pero en la literatura queda reflejado que se han ensayado L-cistina a 500 mg/12 h durante 3 meses, griseofulvina, ZnSO4, retinoico tópico. La administración de etretinato sistémico puede conseguir una repoblación que suele ser sólo frontovertical y no occipital, pero la hiperqueratosis folicular se resuelve. Suelen necesitarse tratamientos mantenidos con 25 mg/día. Ver manejo y presentaciones en "psoriasis". Moni = collar. Descartar defectos neurológicos, oftalmológicos, dentarios o ungueales. 238 3/7/07 ■ 09:08 Página 239 Morbihan Isotretinoína combinada con ketotifeno o bien con clofacimina (Br J Dermatol 1997;137:1011). ■ Mordeduras y picaduras • Humana: Si no hay signos de infección: Amoxiclavulánico 500 mg/8 h. Si se infecta (3-24 h después), cefoxitina 2 g e.v./8 h o piperacilina/tazobactam 3.375 g/ 6 h e.v. Alternativa: Macrólidos. Si alergia a penicilina: Clindamicina + ciprofloxacino o TMT/SMX. • Mono: Herpes simiae: Aciclovir 12 mg/kg tid o ganciclovir 5 mg/kg bid. • Perro: Sólo se infectan el 5%. Amoxiclavulánico. Alternativas como en el hombre. La profilaxis es útil. Considerar tratamiento antirrábico con inmunoglobulina (sólo si hay clínica por el riesgo de anafilaxia y vacuna). • Gato: Alta probabilidad de Pastereulla multocida (resistente a cloxacilina): Amoxicilina-clavulánico. Se infectan el 80%. También se pueden dar tularemia y osteomielitis sobre todo en los dedos. • Ratas: S. moniliformis. Amoxiclavulánico. Tratamiento antirrábico no indicado. • Murciélago, mofeta y mapache: Tratamiento antirrábico en América y alguna área de Europa. • Sanguijuelas: Medicinal= Hirudo medicinalis (sepsis x Aeromonas, mionecrosis, celulitis), tierra (vegetación tropical)= Haemadipsa. Retirar manualmente con tracción suave y constante. Más fácil con alcohol, sal, vinagre o llama. • Serpiente: Suero antiofídico + profilaxis antitétanos + ceftriaxona (superior a penicilina). • Celentéreos (Medusas, hidras, corales y anémonas): Lavado con agua tibia salada. Amoníaco. Arena seca. • Viuda negra (Latrodectus Tredecimguttatus): Analgésicos + relajantes musculares. Gluconato cálcico es útil para tratamiento de espasmos y rigidez muscular. Sólo si todo esto no es útil se debe usar el suero específico, porque la tasa de enfermedad del suero provocado por el antídoto (3%) es alto, y sólo el 0-1% M Guía de tratamientos dermatológicos M 239 3/7/07 M Guía de tratamientos dermatológicos M 240 09:08 Página 240 casos son mortales. El latrodectismo resuelve sólo en 1-7 días (Med Clin 1996;106:343-346). Loxoscelismo: Aplicación lo antes posible de frío, porque la actividad de la esfingomelinasa D aumenta con la temperatura. Suero antiloxosceles (es eficaz sobre todo si se aplica a las 2-4 horas): 1-2 ampollas s.c. o i.m. o e.v. Los corticoides y los antihistamínicos también deben emplearse de forma muy precoz, y vía parenteral por lo menos los 3 primeros días. Se ha empleado la dapsona a 50-200 mg/día durante 10-25 días (ver su manejo en "lepra" y "pénfigos"). Caso de afectación sistémica, tratar la hemólisis, la insuficiencia renal y las coagulopatías que pueden aparecer. Se recomienda dar aspirina a dosis antiagregantes de 100 mg/día (Piel 2001;16:333-340). Repelentes: Deet (N,N-dietil-3-metilbenzamida, antes llamado N,N-dietil-m-toluamida) es uno de los más eficaces, a concentraciones del 10-30%. También se usa el aceite de la citronela (6-octenal3,7-dimetil). Compuesto de citronelal y feraniol, extractos triterpénicos de diversas especies de citronela (de Ceilán, Lenabatu y Java). - Blitz-repelente (2 pulseras) tiene deet al 18% y citronela al 2%. - Cusitrin antimosquitos: Con deet al 20% y fenotrina al 0,3%. - Elinwas loción repelente: Deet 15 g y fenotrina 0,3 g. - Goibi antimosquitos loción repelente: Deet al 18%. - Mosquitomilk repelente en loción: Deet al 26%. - Moustidose adulto crema y loción y loción infantil. Deet 8 g, etil hexanediol 8 g, enoxolona 0,1 g, 3 N-butil N-acetil aminopro 8 g. - Moustidose loción tropical tiene deet 25 g y etil hexanediol 15 g en 50 ml de producto. - Mustela antimosquitos repelente: - Relec Extra Fuerte repelente: Deet 40%. - Kife P loción antiparasitaria: Permetrinas al 1%, butóxido de piperonilo 2%, citronela 0,1%. 3/7/07 09:08 Página 241 Probablemente la mejor combinación son los repelentes con deet y la ropa impregnada de permetrina. Otra sustancia repelente muy conocida es el ácido piperidinocarboxílico o Bayrepel (Autan). El Autan fue igual de efectivo en ensayos de campo en Queensland (Australia) y África (JAAD 2004;51:947-53). - Autan familia crema y Autan bálsamo familia: Bayrepel al 10%. - Autan activo loción, Autan activo vaporizador, Autan activo spray y Autan activo barra: Bayrepel al 20% y alcohol etílico al 30%. Otros repelentes: - Auyentot repelente: fenotrina al 0,2% y n-butil ftalato. - Halley repelente: Piretrinas y butóxido de piperonilo. - Mosyguard spray, aerosol, barra y crema: Eucaliptus citriodora al 55, 40% y 30% respectivamente. - Mosquispray: Eucaliptus citriodora al 55%. - Nosakit loción repelente y Orravan repelente de insectos: 3n-butil n-acetil aminopro. etilo al 25%. - Nutraisdin antimosquitos loción: Misma sustancia que la anterior al 12%. - Ventupik repelente de avispas y Ventupik repelente de mosquitos: La misma sustancia al 5%. - Repelice solución alcohólica de 125 ml. con éster etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico al 20%. No tiene actividad pediculicida, es un “preventivo” que se aplica sobre el pelo seco cada 3-4 días. M Guía de tratamientos dermatológicos M 241 3/7/07 09:09 Página 243 N ■ Necrobiosis lipoídica La mayoría de dermatólogos, y sobre todo los pacientes, opinan que los tratamientos son decepcionantes. Se usan los corticoides tópicos potentes (a veces en oclusión) o intralesionales. Algún autor describe respuestas espectaculares con la administración sistémica de corticoides (Br J Dermatol 1992;22:885). Muchos autores utilizan diferentes tratamientos: Ticlopidina, dipiridamol o/y pentoxifilina. Ácido acetilsalicílico. Crioterapia de los márgenes. Heparina inyectada en márgenes. Ciclosporina en formas ulceradas graves. Clofazimina. PUVA. En algunos casos se ha empleado la cirugía, incluyendo la fascia muscular para evitar la recidiva. ■ Guía de tratamientos dermatológicos N Neurodermitis Corticoides tópicos potentes aplicados en oclusión asociados a antihistamínicos sedantes (Atarax, ver "urticaria") o incluso a benzodiazepinas u otros ansiolíticos (ver "psicodermatosis"). Es importante motivar al paciente y hacerle comprender la importancia fundamental para el éxito terapéutico de evitar el rascado. Para ello se puede recomendar llevar las uñas cortas, tapar las lesiones por las noches para evitar el rascado inconsciente. Cuando el paciente no sabe evitar el rascado puede ser útil la psicoterapia. ■ NEVIL Algunos autores tratan las lesiones queratósicas con ácido tricloroacético, aunque generalmente no da buen resultado. Otros han empleado ditranol tópico en contacto corto, con alivio del picor y blanqueamiento 243 3/7/07 N Guía de tratamientos dermatológicos N 244 09:09 Página 244 de las lesiones, aunque debemos advertir que en tales casos cabe plantearse la duda de si nos hallamos ante una psoriasis lineal. Los corticoides tópicos o infiltrados no suelen dar buenos resultados. Varios autores prescriben una combinación de 5-fluorouracilo 5% con tretinoína al 0,1%. El calcipotriol 0,005% en ungüento es el tratamiento de elección para muchos dermatólogos. Se debe aplicar de forma discontinua porque muchas veces durante las primeras semanas aumenta el prurito y el aspecto inflamatorio, pero a los 2-4 meses se resuelven estos inconvenientes con buenos resultados (Piel 2002;17 (7):316-22). En lesiones pequeñas o fácilmente abordables quirúrgicamente, la excisión es una buena opción. La crioterapia y la electrocoagulación consiguen la desaparición de las lesiones hiperqueratósicas de forma transitoria. Cuando el nuevo es muy hiperqueratósico se utiliza el láser de argón o el de CO2. El láser de colorante pulsado de 585 nm consigue aliviar el picor y mejorar algo las lesiones. ■ Nevus melanocíticos Los NM adquiridos se pueden extirpar por motivos estéticos. En caso de sospecha de MM, se procederá a una exéresis simple con fines de análisis histopatológico. En este sentido, es interesante recordar algunos aspectos en cuanto al riesgo de MM (ver JAAD 2001;45: 260-76). Del 20 al 30% de MM se asocian con un NM en continuidad en el examen histológico. Los pacientes con 50 a 100 NM tienen un RR 3,2 respecto a los que tienen entre 0 y 4. Los que tienen más de 100 tienen un RR de 7,7. Los NM clínicamente atípicos (NMCA) no se asocian de por sí a un mayor RR de MM en ausencia de historia familiar de MM, y los individuos con NMCA múltiples tienen mayor RR pero sólo atribuíble a tener muchos NM. 3/7/07 09:09 Página 245 Los NM en nalgas, dorso de pies, parte anterior del cuero cabelludo tienen mayor RR de provocar MM. Los MM sobre NM congénitos (NMC) pequeños (<1,5 cm) son muy infrecuentes, de origen epidérmico y casi nunca aparecen antes de la pubertad. Por todo ello la mayoría de autores no recomiendan la extirpación sistemática de estos NMC. En cambio, los MM que aparecen sobre NMC medianos (1,5-20 cm) y grandes (>20 cm) son más frecuentes (5-20% en NMC grandes), lo hacen a menudo a partir de células ubicadas en dermis profundas e hipodermis (por lo que clínicamente no los vamos a detectar hasta que lleven un tiempo de evolución considerable), y en un 60% de casos se desarrollan en los primeros 5 años de vida, por lo que sí se recomienda su extirpación sistemática. En cualquier caso, se recomienda en NMC de tamaño intermedio una biopsia cutánea para valorar mejor la presencia de melanocitos en dermis profunda, pues este dato tiene más valor que el tamaño del NMC. Nevus de Ota. Q-switched rubí o alejandrita láser. ■ N Guía de tratamientos dermatológicos N Notalgia parestésica Descartar patología de columna con compresión nerviosa. Muchos dermatólogos emplean tratamientos sintomáticos con corticoides tópicos y antihistamínicos sedantes (ver en "urticaria"). Aldridge et al. consiguieron una mejoría muy importante en dos casos tratados con 5-10 mg de amitriptilina (JEADV 2004; 18(suppl 2):256-7). Se ha empleado también la capsaicina tópica (ver presentaciones en "prurito") y la gabapentina (ver en "eritromelalgia"). Ver "neurodermitis". 245 3/7/07 09:09 Página 247 O ■ Onicodistrofias •"Uñas frágiles": Onicorrexis, estrías transversales y onicosquisicia lamelar: Antes de prescribir ningún tratamiento al paciente es necesario explicarle que debe evitar al máximo el contacto con el agua y con cualquier sustancia irritante o corrosiva (detergentes, jabones, frutas y otros alimentos). Por el mismo motivo se debe recomendar el uso de guantes (ver en "dermatitis irritativa del ama de casa"). Sin tomar esta medida el cuadro no mejorará en absoluto. Baran recomienda en su libro de onicología la prescripción de biotina (Medebiotin fuerte comprimidos de 5 mg; 40 comprimidos; 1-2 comprimidos al día durante dos meses). No existen ensayos clínicos randomizados y controlados. Se han dado otros múltiples tratamientos: Vitamina A, E, C, piridoxina, gelatina por vía oral (7 g/día), tiroglobulina. A nivel tópico se debe recomendar hidratación con cremas grasas con urea en oclusión o/y lacas, como: - Pilopeptan gel de uñas con pantenol, urea, propilenglicol, parafina, elastina, mirra, ácido láctico. Una gota sirve para todas las uñas. - Neoceuticals cutícula con ácido oxi-acetil mandélico al 2% y vitamina E. - Lacadura Promo. - Vernis Silicium con silicio 0,4% en colores mate, pastel beige, rosa (La Roche Posay). - Coraza ungueal OTC. - Si-Nails (con dimeticonol -derivado del silicio orgánico- y ácido mercaptopropiónico –derivado del tiol–; Guía de tratamientos dermatológicos O 247 3/7/07 O Guía de tratamientos dermatológicos O 09:09 Página 248 se aplica cada día durante 3 días y se retira con un disolvente no cetónico). - Totéphan crema de uñas con glicerina, urea, colesterol y ácido oleico. Se aplican cada dos días y se deben retirar con disolventes no cetónicos, como Pur Dissolvant de La Roche Posay o el Quitaesmaltes de Promo. También se deben emplear estos disolventes caso de pintarse las uñas. • Onicolisis: Eliminar cosméticos, humedad, manipulación excesiva. Según el Rook si se recortan mucho las uñas y se usan cremas "polivalentes" (Interderm, Positon, Quatroderm…, ver en "intertrigo") puede mejorar. Descartar fotoonicolisis. Una dieta rica en beta-carotenos, por ejemplo tomando un zumo de papaya diario y varias zanahorias pueden conseguir niveles séricos de 10 mg/día de beta-caroteno, cosa que curó a dos pacientes de Taiwan (Br J Dermatol 2002;147:389-91). • Mordedura habitual de uñas: Pimienta roja pulverizada 5 g + glicerina 2 gotas y alcohol etílico y agua en partes iguales para 10 ml. Ver "psicodermatosis" técnicas psicoterapéuticas de ayuda. 248 • Onicogrifosis: Onicectomía quirúrgica o química con ureas al 30%, como Queraderm, Xerial 30 (lleva salicílico y glicólico también) o Rebladerm (con ácido salicílico al 2%) en cura oclusiva todo el día durante 710 días. Es difícil de hacer una buena emulsión pero se puede prescribir la siguiente fórmula: Urea 40% + parafina 5 + lanolina anhidra 20 + petróleo blanco 25 + gel tipo H 10%. Otra fórmula clásica de urea al 40% es: Urea 40% + cera de abeja 5% + lanolina anhidra 20% + vaselina blanca 25% + gel de sílice micronizado 10%. Más simplificada: Urea 40% + lanolina anhidra 60%. Se suele recomendar aplicar una pasta lassar o una laca de uñas en la piel sana que circunda a la uña, 3/7/07 09:09 Página 249 como, por ejemplo: Lacadura Promo periungueal + pasta lassar. Así se protege a esta piel de la quemadura química. Se aplica una capa gruesa de la crema y se mantiene bajo oclusión con una lámina plástica adhesiva y esparadrapo. Se repite el procedimiento cada día. A los 5-8 días la uña se reblandece hasta el punto de poderse retirar mecánicamente con facilidad. • Onicocriptosis (uña incarnata): Tratamiento conservador con fomentos astringentes. Considerar antibióticos. Tratamiento quirúrgico si fracasa. Hay varias técnicas. Una sencilla es separar la placa del lecho hasta la matriz proximal. La fenolización consiste en aplicar con un bastoncillo fenol al 85% durante 45 segundos repitiendo dos veces. O Guía de tratamientos dermatológicos O • Paroniquia: Aguda: Tratamiento antibacteriano (S. Aureus, Streptococos, Pseudomona). Crónica: Tratamiento tópico anticandidiásico. ■ Oncocercosis (ceguera de los ríos) Ivermectina dosis única de 150 microgramos/kg en ayunas por la mañana (1-2 comprimidos de 6 mg para adulto; ver “sarna”), lactona macrocíclica semisintética derivada de Streptomyces avermitilis, con amplísimo espectro frente a arácnidos, insectos y parásitos. Produce la denominada reacción de Mazzotti con alto valor diagnóstico: Fiebre, rash prurito, edema facial, aparición de nuevas lesiones… que puede requerir administrar corticoides. Se pueden repetir cada 6 meses si hay alta endemia. ■ Orzuelo Externo: S. Aureus. Fomentos calientes son el tratamiento de elección. Suele drenar espontáneamente. Interno o meibomitis: S. Aureus. Cloxacilina 125 mg cada 6 horas vía oral + fomentos calientes. Drenaje quirúrgico. 249 3/7/07 O Guía de tratamientos dermatológicos O 09:09 Página 250 ■ Oxiuros • Mebendazol: 100 mg en dosis única. - Lomper 6 comprimidos de 100 mg. - Suspensión 30 ml a 100 mg/5 ml. - Mebendan 8 cápsulas de 100 mg. - Suspensión 30 ml a 100 mg/5 ml. - Sufil 8 cápsulas 100 mg; 30 comprimidos 500 mg. Suspensión 30 ml a 100 mg/5 ml. Efectos secundarios: Dolor abdominal, diarrea, cefalea, tinnitus. Se debe practicar hemograma en las primeras semanas de tratamiento. Contraindicado en menores de 3 años, en los que se debe dar pamoato de pirantel. • Pamoato de pirantel: Dosis única a 11 mg/kg: - Lombriareu 30 ml de suspensión 250 mg/5 ml. - Trilombrin 6 comprimidos masticables 250 mg y 30 ml de suspensión 250 mg/5 ml. Efectos secundarios: Coloración roja de las heces, náuseas, vómitos, fotosensibilidad, diarrea. • El pamoato de pirvinio (Pamoxan) no se recomienda por ser menos eficaz y por producir fotosensibilidad y coloración de los dientes y de la ropa. • Se aconseja repetir el tratamiento a las 2 semanas y TRATAR A TODA LA FAMILIA. 250 3/7/07 09:10 Página 251 P ■ Paraqueratosis axilar Aunque no se conoce con certeza la causa, se recomienda dejar de usar desodorantes y evitar la fricción. ■ Patomimias Psicoterapia conductista. Ver "psicodermatosis". ■ Guía de tratamientos dermatológicos P Pediculus Considerar que el 33% de pacientes con P. pubis tienen otra enfermedad de transmisión sexual. En pacientes con Pediculus Corporis debemos considerar que se trata de un vector de Bartonella Quintana (>50% de "homeless" en París son seropositivos, correlación con número de pediculosis; puede producir bartonelosis, angiomatosis bacilar y endocarditis), tifus epidémico y fiebre recurrente por piojos (R. Prowazecki) (JAAD 2004;50:3-12). Las medidas de control sobre los fomites no son imprescindibles pues no han demostrado influencia en la transmisión. De todas formas es un problema de salud de la comunidad que debería ser discutido abiertamente, advirtiendo a padres y a directivos de la escuela u otra institución afectada. Sólo deben tratarse los casos afectados. Las resistencias se producen por diversos mecanismos: - Sobre la transferasa de s-glutatión. - Insensibilidad "nerviosa" (knock-down resistance o nerve insensitivity). - Sobre la monooxigenasa. Otros fallos terapéuticos se deben a una dilución excesiva (por ejemplo, al aplicar el producto sobre el cabello mojado), uso de acondicionadores y suavizan- 251 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 252 09:10 Página 252 tes para el cabello que impiden que el fármaco se una activamente al cabello, duración inapropiada del tratamiento, reinfestación... Hay diferentes opciones terapéuticas: 1.- Benzoato de bencilo 5-25% en emulsión o crema o/w. 2.- Monosulfiram 25% en solución alcohólica. 3.- Lindane 1%. Pertenece al grupo de los organoclorados, derivados del etano clorado (como el DDT). Para las parasitosis se usa el metoxiclor (parametil-DDT) y sobre todo el lindano, que es uno de los 8 isómeros, el gamma, del hexacloruro de benceno o hexaclorocilohexano. Actúa como inhibidor de la colinesterasa. Se decía que es eficaz en unos minutos en matar a los adultos, pero en realidad en un estudio reciente en 3 horas sólo había matado el 17%. Por eso se debe dejar toda la noche. Además es poco ovicida (mata sólo el 24% de los huevos), por lo que debe aplicarse varias semanas seguidas. Todo esto, unido a que cada vez hay muchas resistencias y a los efectos secundarios potenciales (convulsiones) ha hecho que en EEUU (California) se haya retirado del mercado. Además es liposoluble. Si se ingiere puede provocar convulsiones, degeneración grasa hepática y necrosis vascular miocárdica, cerebral, renal y pulmonar. Se debe evitar en pacientes menores de 18 años, con la barrera epidérmica alterada o en epilépticos. Hay que advertir a los pacientes que no se reapliquen el producto "compulsivamente" porque eso es lo que ha producido en algunos casos la absorción sistémica suficiente como para producir convulsiones. - Kife loción, gel y champú (1%; el champú también alcohol feniletílico) - Quellada loción y champú (1%) 3/7/07 09:10 Página 253 - Brujo insecticida (0,25%) loción 50 ml. - Yacutín emulsión 100 g (1%). - Lintestol (1%; champú con ácido acético 6% y loción con alcohol etílico 60%-100 ml). 4.- Piretrinas: Son sustancias neurotóxicas derivadas del crisantemo (Chrysantemum cinerariafolium). El piretro es un extracto alergénico obtenido de la flor y la piretrina un extracto muy refinado que contiene las 6 piretrinas naturales, de las cuales la más insecticida es la I. Los piretroides son derivados sintéticos menos tóxicos para el hombre. Su eficacia aumenta 2-12 veces si se usa con piperonyl-butóxido (BP) o con bucorpalato, que inhiben enzimas hidrolíticos del citocromo P450 que degradan las piretrinas. Además el BP es de por sí acaricida e insecticida. Son mucho más rápidas que el lindane (con aplicaciones de 10 minutos es suficiente) pero aún menos ovicida, y algunos parásitos aparentemente muertos "resucitan" después de unas horas. Han aparecido muchísimas resistencias últimamente. Se deben reaplicar a la semana. Son además resistencias cruzadas con la permetrina. - Sarpex loción y champú: Fenotrin al 0,3%. - Cusitrín plus: Fenotrín al 0,3% + BP 2%. - Brevis: Fenotrin 0,3% + p-amino benzoato de benzilo. Champú y loción (Wasserman). - Antipiox: Sumitrín 0,4% (champú) y 0,2% (loción) (Dermo Cruz de Malta). - Mitigal plus: Fenotrin 0,4%. Champú y colonia 100 y 200 ml (Bayer). - Elinwas: Fenotrin 0,3% + dietiltoluamida 15% (Wasserman). - Itax: Fenotrin 0,5% + trietanolamina (champú 125 ml) (Pierre Fabre). - Nosa: Fenoxibencil-crisantemato 0,4%: Champú y loción (VCS Farma). - Vapio antiparasitario (Lácer) loción 150 ml: Bioaletrina 0,66% + BP 2,64% + petróleo. P Guía de tratamientos dermatológicos P 253 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 254 09:10 Página 254 5.- Permetrina 1,5%, piretroide que retrasa la despolimerización de la membrana celular (bloqueo del canal de sodio) y, por lo tanto, es neurotóxico y produce la parálisis respiratoria del piojo. En 30 minutos ha matado el 99% de los adultos. Es ovicida en el 80% de casos. Tiene actividad residual que puede prolongarse hasta 3 semanas. Por el aumento de resistencias se recomienda usarla al 1,5%. Recordamos que las resistencias son cruzadas con los piretroides y piretrinas. - Nix crema: Permetrina al 1%. Mejor usar en el pelo seco porque sinó se diluye y baja la concentración y la eficacia. De todas formas se aconseja repetir a la semana. - Kife P champú antiparasitario y pediculicida: Permetrina 0,3% + BP1% - Drecap: Permetrina 0,75% y ácido acético. Champú y loción 150 ml. - Quellada permetrina (1%) Champú y crema 60 ml. - Permetrina champú Unipharma 1,5%. - Filvit P solución capilar. - Permetrin 1,5% OTC champú y solución alcohólica. Con antiliendrera. - Goibi champú antiparasitario 125 ml. Permetrina al 1%. 6.-Carbamatos: Los ditiocarbamatos son de uso agrícola. Dentro de los derivados del n-metilcarbamato el más usado es el carbarilo (1 naftil carbamato), un inhibidor de la colinesterasa. La absorción percutánea es muy baja, pero si se inhala es muy tóxico, aunque menos que los organofosforados. Filvit solución capilar y champú: Carbaril 0,25%-0,5% respectivamente. Malation al 0,5-1% es la sustancia más eficaz. Es un organofosforado anticolinesterasa irreversible (es ovicida en el 95%, y mata el 88% y 100% de adultos a los 10 min y 20 min respectivamente; Arch Dermatol 2002;138(2):220-224). Comercializado como: - Filvit loción 0,5% (Solvay Pharma 100 y 160 ml; también lleva ácido cítrico y citrato potásico). 3/7/07 09:10 Página 255 - Para Plus en aerosol, spray, loción y champú: Contiene malation al 0,5%, y además permetrina al 1% y butóxido de piperonilo al 4% en base alcohólica (82,6%) en la presentación en loción. Aunque el protocolo original de la FDA aconsejaba aplicar 8-12 h, con 15 minutos es suficiente, y acortar el tiempo de exposición podría dificultar la aparición de resistencias. Ingerido provoca efectos muscarínicos (miosis, sialorrea, hipotensión, bradicardia…). Es inflamable. Se suele formular en isopropanolol al 78% (que es lo que lo hace inflamable) y dipenteno terpineol que contribuyen a su capacidad pediculicida. P Guía de tratamientos dermatológicos P 7.- Trimetoprim-Sulfametoxazol durante 3 días (ver dosis en "piodermitis"), y repetido a los 10 días, ha sido utilizado con éxito en niños. Los autores sugieren que actuaría sobre bacterias intestinales simbióticas del parásito, que necesita para la síntesis de vitamina B (Pediatric Dermatology 1997;14:409-10; Br J Dermatol 1978;98:699-700; revisión JAAD 2004;50:3-11). No es eficaz en escabiosis. 8.- Ivermectina al 0,8%. Muy eficaz como tratamiento tópico. No disponible. La ivermectina a dosis como las usadas en escabiosis no es útil. Se debe prescribir el doble: 400 microgramos por kg. Es la misma dosis que la usada en Wuchereria bancrofti y loiasis, siendo bien toleradas. Hay que repetir el tratamiento en 7-10 días debido a que no es ovicida. 9.- Loción de dimeticona al 4%: En un ensayo clínico randomizado y controlado en 214 pacientes, la loción de dimeticona consiguió un 69% de curaciones frente a 78% obtenida con fenotrin. Sin embargo, la dimeticona es una molécula de silicona de larga cadena lineal en una base siliconada volátil (ciclometicona) que no genera resistencias ni es irritante y puede ser útil en casos de resistencias (BMJ 2005;330:1423-1425). 255 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 09:10 Página 256 10.- Otros: Crotamitón 10% aplicándolo hasta que seque, y repitiendo a las 24 horas (actúa como los organofosforados; ver en “sarna”; curó a 47 de 49 pacientes en un ensayo); mesulfeno 25% durante 3 días. También se usan el keroseno, la vaselina, la mayonesa, levamisol, la esencia de Lippia multiflora, combinaciones de aceite de coco, anís y ylang-ylang (3 veces con 7 días de intervalo 15 minutos). - Cuero cabelludo: Después del tratamiento peinar con peine fino para retirar los huevos (Filvit peine antiliendres). - Pestañas: Hay varias opciones; vaselina durante 8 días retirando a mano; cuprex (oleato tetrahidronaftaleno de cobre) 0,3% durante 15 minutos; fisostigmina al 0,25% en ungüento; permetrina 1% crema; ácido acético 50%; óxido amarillo de mercurio 5-10%. 256 - Medidas de prevención: No se recomienda la exclusión de niños que sólo tienen liendres. La probabilidad de que tengan piojos viables es inferior incluso a la de los niños sin liendres (JAAD 2004;50:7). El peinado sistemático con peines especiales cada 23 días tiene por sí solo una eficacia del 50% respecto al malation, pero si humedecemos el cabello porque eso paraliza por unos minutos a los piojos. En niños con cabello grueso las liendreras de plástico se pueden romper. En Internet hay liendreras metálicas comercializadas. También se puede usar ácido fórmico al 8% o vinagre para ayudar al peinado. Repelice solución alcohólica de 125 ml con éster etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico al 20%. No tiene actividad pediculicida, es un “preventivo” que se aplica sobre el pelo seco cada 3-4 días. 3/7/07 09:10 Página 257 - Piojos del cuerpo: Aunque se suelen tratar con lindane y otras sustancias, en principio bastaría con eliminar la ropa "parasitada". - Pubis: Tratar la pareja. Aplicar en tronco, muslos, axilas… si hay muchas liendres, rasurarse. No tratamiento del cuero cabelludo. ■ Pénfigo El tratamiento de elección son los corticoides por vía oral a 1-2 mg/kg/día repartido en tres tomas diarias durante un mes inicialmente. Muchos pacientes entran en remisión en 4-12 semanas. A pesar de eso mantendremos la dosis durante 6-10 semanas, y entonces se debe reducir muy lentamente (10-20 mg cada dos-cuatro semanas). Cuando el paciente esté tomando 40 mg a días alternos se reduce la dosis 5 mg cada 2-4 semanas. Si no recurre la enfermedad, se mantendrán 5 mg al día o a días alternos durante varios años. No se debe suspender la corticoterapia porque la recidiva es segura. Algunos autores inducen la remisión con un pulso diario endovenoso de 1 gramo de metilprednisolona infundido en 1-3 horas durante 3 días. En estos casos hay que tener mucha precaución con al balance electrolítico. Puede aparecer hipertensión, pancreatitis, convulsiones y arritmias cardíacas. Un estudio retrospectivo halló un mejor balance entre riesgos y beneficios a largo plazo con esta estrategia (Arch Dermatol 1996;132:1435-9). Si no se consigue la remisión con corticoides, se añade un inmunosupresor. Esto permitirá a veces retirar los corticoides y en tal caso mantendremos el inmunosupresor 18-24 meses. Se recomienda la azatioprina como ahorrador de corticoides. Las alternativas son la ciclofosfamida y el micofenolato. Al parecer, la ciclofosfamida sería más eficaz, pero con un perfil de seguridad inferior. - Imurel caja de 50 comprimidos de 50 mg. P Guía de tratamientos dermatológicos P 257 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 258 09:10 Página 258 Se administra a dosis de 2-4 mg/kg/día (2-3 comprimidos al día para 70 kg) con los alimentos. A través del glutatión se metaboliza a 6-mercaptopurina y ésta a su vez pasa a 6-tioguanina (6-TG) que es el metabolito activo que interfiere la síntesis de DNA y RNA. La tiopurina-metiltransferasa (TPMT), sin embargo, metaboliza parcialmente la 6-MP a 6-metilmercaptopurina, que es inactiva. Por eso antes de iniciar la administración de azatioprina debe medirse la actividad de la TPMT en cada individuo (contactar con Celltech-Medeva 91.383.13.32), y ajustar la dosis en función de ésta. El ajuste posterior de la dosis se hace en función del VCM, bien correlacionado con la concentración intraeritrocitaria de 6-TG, que es significativo a partir del tercer mes y se estabiliza a partir del sexto. A los 3 meses el incremento de VCM debe ser de entre 3-8 fl y a los 6 meses de 6-8 fl. Si el incremento es inferior, se debe aumentar la dosis de azatioprina en 0,5 mg/kg/día y si es superior disminuir en la misma medida. Interacciones: La más importante es con alopurinol, que inhibe la xantina oxidasa. Obliga a reducir en un cuarto la dosis de azatioprina por el riesgo de mielosupresión. Azatioprina disminuye el efecto anticoagulante de la warfarina y potencia los bloqueantes neuromusculares (succinilcolina). Efectos secundarios: 1. Mielosupresión, sobre todo leucopenia en 2% de casos. Es reversible y dosisdependiente. Otras veces plaquetopenia o anemia. Aumento del VCM y de la HCM es frecuente. 2. Infecciones generalmente cutáneas. 3. Drug fever. 4. Digestivos: Náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis 1% sobre todo en artritis reumatoide, y sobre todo aumenta la fosfatasa alcalina de forma reversible. Descrito Budd-Chiari y pancreatitis. 5. Neoplasias (linfoma no Hodgkin en 1/1.000 pacientes/año. Más riesgo si infección por Ebstein-Barr virus o enfermedades autoinmunes. 3/7/07 09:10 Página 259 6. Fracturas de fatiga descritas todas tibia distal. Muy poco teratogénico: No afecta la fertilidad, sólo 4,3% de defectos RN. Una perfusión endovenosa de 1-2 mg/kg de inmunoglobulinas por ciclo en un grupo de 15 pacientes demostró efecto ahorrador de corticoides (Arch Dermatol 2002;138:1158-1162). Se administra como tratamiento adyuvante al tratamiento inmunosupresor, llegando a los 2 gramos/kg por ciclo. Una pauta posible es 400 mg/kg/día durante 5 días. En un análisis de cinco pequeñas series la ciclofosfamida consiguió la remisión en 32% (0-80%) (Mt Sinai J Med 2001;68:268-78). El micofenolato es otra opción. En nueve de diez pacientes con pénfigo grave y resistente a corticoides y azatioprina se consiguió la remisión a las semanas 616 administrando dosis de 2 gramos diarios (Arch Dermatol 2003;139:739-42). Ciclofosfamida (Genoxal grageas de 50 mg, viales de 200 mg, viales en polvo para solución inyectable de 1 gramo): Es un alquilante, que, por lo tanto, sustituye un átomo de hidrógeno por un radical alquílico, formando puentes de unión entre dos cadenas de DNA y bloqueando así su replicación. Es específico de ciclo, pero no de fase. Se disuelve en suero fisiológico o glucosado al 5%, administrando la infusión en 1-2 horas o en 20-30 minutos si la dosis es de 500-1.000 mg. Efectos secundarios: Mielosupresión dosis limitante (se debe medir los leucocitos a los 10 días), cistitis hemorrágica (sobre todo a dosis altas, pero se recomienda hidratación y MESNA como profilaxis — ampollas de 200 mg/2 ml: Dar 80-100% de la dosis del alquilante, 15 minutos antes, 4 y 8 horas después de la ciclofosfamida—), colitis hemorrágica, náuseas, vómitos, alopecia, estomatitis, nefrotoxicidad, hiperuricemia, trastornos de la acomodación, SIADH, y a largo plazo carcinoma de vejiga y leucemia aguda. P Guía de tratamientos dermatológicos P 259 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 260 09:10 Página 260 Una pauta posible en el pénfigo es la usada por Siddhartha et al. (comunicación FC 03.4 en Rodas, EADV 2006). Cada 4 semanas se ingresa al paciente. Durante 3 días, cada día se dan 100 mg de dexametasona en 2-3 horas en perfusión endovenosa. El segundo día se añaden 500 mg de ciclofosfamida. En los intervalos se administran 50 mg al día de ciclofosfamida. El grupo francés de enfermedades ampollosas comunicó que el tratamiento con rituximab (Mabthera, ver en "linfomas") conseguía un 83% (7/9) de remisiones completas y un 17% (2/9) de remisiones parciales en un grupo de pacientes con pénfigo resistente a dosis altas de corticoides o en los que los corticoides estaban contraindicados (simposium S13.6 del Congreso de la EADV, Florencia, noviembre 2004). En un reciente artículo se revisan hasta 10 comunicaciones (Actas Dermosifiliogr 2006;97(1):48-51). Las dosis iniciales siempre son de 375 mg/m2/semana. Siempre asociado a inmunosupresores. Una revisión de 10 artículos revisando un total de 17 casos abundaban en la eficacia de estos 37,5 mg/m IV durante 4 semanas. 14/17 (88%) de pacientes mejoraron, con 9 casos de remisión completa durante 6 meses, y 5 respuestas parciales. Dos de tres pacientes con recidivas entraron en remisión tras un segundo curso de rituximab. Hubo 4 infecciones severas, incluyendo una que fue mortal. Cualquier otro efecto fue leve (JAAD 2006;55:449-459). En otra comunicación de 7 casos de enfermedades ampollosas (4 pénfigos, 3 penfigoides y 1 penfigoide de mucosas) sólo un caso presentó remisión completa más allá del año de la infusión (aunque sufrió una neumonia y un TEP) sin necesidad de tratamiento. En dos casos hubo una respuesta parcial y en otros dos una respuesta clínica parcial (Br J Dermatol 2007;156:352-6). Una terapia prometedora es la inmunoabsorción (IA). Elimina de forma específica inmunoglobulinas e inmunocomplejos circulantes, sin eliminar otras proteínas plasmáticas (como hace la plasmaféresis). En el grupo 3/7/07 09:10 Página 261 de Marburg (Rüdiger Eming y colaboradores) estudiaron a 4 pacientes con pénfigo vulgar y 2 con pénfigo foliáceo con curso severo y crónico, resistente a tratamientos habituales. Se usan dos absorbentes Globaffin. Se hacían ciclos de 4 días separados uno de otro por 4 semanas. Durante todo el período los pacientes mantenían su tratamiento inmunosupresor y corticoideo (de hecho la IA estimula la formación de más anticuerpos). Tras cada ciclo de IA se administraban inmunoglobulinas endovenosas (10 g/paciente/ciclo). Incluso en algunos casos se añadía posteriormente bolus de ciclofosfamida (Dermatology 2006;212:177-187). Otros: Fotoféresis, plasmaféresis. Clorambucilo a 4-8 mg/día puede ser más ahorrador que azatioprina (Shah, 9 casos de Miami; JAAD 2000;42:85-88). La ciclosporina es ineficaz para este fin, aunque hay cierta controversia al respecto (JAAD 2004;51:862-877; Arch Dermatol 2000;136:868-872). El metotrexate es menos eficaz que azatioprina. Se han ensayado también con eficacia inferior las sales de oro (parenterales), sulfona, tetraciclinas, etanercept (Cutis 2004 Oct;74(4):245-7; Arch Dermatol 2005 Jun;141(6):680-2) e infliximab. El pénfigo eritematoso suele responder a corticoides tópicos. El pénfigo foliáceo se trata con corticoides sistémicos. Caso de no controlarse se añade sulfona, oro o hidroxicloroquina. Prevención de osteoporosis en pacientes tratados con corticoides (Arch Dermatol 2001;137:477-81). Se debe solicitar densitometría ósea de cuello femoral y columna lumbar. Se deben aconsejar ejercicios para fortalecer musculatura abdominal y de espalda, dejar el tabaco y alcohol, aumentar la ingesta de calcio (1.0001.500 mg/día) y vitamina D (800 UI diarias). Se recomienda administrar bifosfonatos (alendronato sódico 10 mg/día; risedronato sódico 5 mg/día o etidronato cíclico 400 mg/día) si hay osteopenia al inicio del tratamiento con corticoides o si se objetiva una pérdida acelerada de P Guía de tratamientos dermatológicos P 261 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 262 09:10 Página 262 masa ósea a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Otros agentes eventualmente usados (que preferentemente debe manejar el reumatólogo) son el raloxifeno, la terapia hormonal sustitutiva y la testosterona en hombres. • Penfigoide ampolloso: En principio se debe tratar con corticoides tópicos potentes, y si no se logra controlar la enfermedad plantearse inmunosupresores por vía oral. Los corticoides tópicos potentes se consideran el tratamiento de elección para casos de intensidad leve y moderada, y son muy útiles como tratamiento adyuvante a los tratamientos sistémicos en casos de intensidad severa. En los casos extensos y severos el tratamiento consiste en la corticoterapia oral. No se recomienda utilizar dosis superiores a 0,7 mg/kd/día (52 mg para una persona de 70 kg). Incluso dosis bajas de prednisolona (30 mg) se asocian a alta mortalidad. Las tetraciclinas (tetraciclina 500-2.000 mg/día; doxiciclina 200-300 mg/día; minociclina 100-200 mg/ día) solas o en combinación con nicotinamida (5002500 mg/día) pueden ser eficaces, aunque se necesitan series más largas para confirmarlo. La eritromicina puede ser eficaz, y se recomienda considerar especialmente este tratamiento en niños, a dosis de 1.000-3.000 mg/día. El inmunosupresor más utilizado es la azatioprina a dosis de 2,5 mg/kg/día. Los estudios publicados hasta el momento son contradictorios en cuanto a un posible efecto "ahorrador de corticoides". Se recomienda como tratamiento de segunda línea caso de fracaso o contraindicación absoluta de tratamiento con corticoides orales. Como alternativa se recomienda el metotrexate, particularmente en pacientes afectos además de psoriasis (Br J Dermatol 2002;147:214-221). El metotrexate a dosis de 7,5 y 12,5 mg/semana combinado con propionato de clobetasol tópico durante 2 a 3 semanas 3/7/07 09:10 Página 263 fue eficaz en 17 de 18 casos, al conseguir la remisión completa de las lesiones. Después de ésta el tratamiento se continuó sólo con metotrexate durante 39 meses (Arch Dermatol 2002;138:1255-6). Esta línea ha sido seguida por Eriksson et al. de Estocolmo, que un póster en Rodas en octubre de 2006 (FC03.10) comunicaron que de 114 pacientes, 76% de ellos fueron tratados con metotrexate a dosis bajas (media de 6 mg/semana) durante una media de 14 meses. Recibían además corticoides tópicos. Al final del estudio el 34% de pacientes estaban en remisión completa y no requerían tratamiento con metotrexate, el 50% recibían aún tratamiento con metotrexate y el 10% lo había dejado por los efectos secundarios (anemia o transaminitis). Es importante conocer un estudio de 341 pacientes ancianos, en 188 con un penfigoide extenso, la aplicación de 40 g/día de propionato de clobetasol consiguió el control de la enfermedad en 92/93 casos en 3 semanas. La tasa de supervivencia al año fue del 76%. En el grupo que recibió corticoides orales (1 mg/kg), se logró controlar la enfermedad en 86/95 casos a las 3 semanas, y la supervivencia al año sólo fue del 58%. El número de pacientes con complicaciones severas por el tratamiento fue de 27 de 93 pacientes que recibieron clobetasol y en 51 de 95 de los que recibieron prednisona. En los 153 pacientes con PA moderado, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta a las 3 semanas, la supervivencia anual ni en los efectos secundarios entre los pacientes que recibieron tratamiento tópico y los que recibieron 0,5 mg/kg/día de prednisona vía oral (N Engl J Med 2002; 346:321-327,364-367). • Herpes gestationis: Los casos leves responden a antihistamínicos y corticoides tópicos. Otros casos requieren prednisona a 0,5 mg/kg/día. La mayoría de autores concluye que no está aumentada la tasa de abortos aunque sí de prematuridad y bajo peso al nacer a pesar de haber instaurado trata- P Guía de tratamientos dermatológicos P 263 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 264 09:10 Página 264 miento corticoideo. Clásicamente se advierte de la posibilidad de recidiva con nuevos embarazos (95% de casos, siendo la clínica más precoz e intensa) y con anticonceptivos. El tratamiento de elección son los corticoides, y generalmente se necesita administrarlos por vía oral a 20-40 mg/día. Se ha ensayado la ritodrina, la piridoxina y la plasmaféresis, así como la ciclosporina A. Se tiene mucha experiencia en la administración de este fármaco durante el embarazo, que no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, aunque sí se ha observado prematuridad y retraso del crecimiento en el 40% de los neonatos (Actas Dermosifiliogr 2001;92: 302-4). Recordar que aparece en el 2º-3º trimestre, suele mejorar poco antes del parto, pero puede empeorar coincidiendo con el mismo. Puede haber recidivas con la menstruación y los anticonceptivos orales. En siguientes embarazos la enfermedad es más leve. • Penfigoide de mucosas y cicatrizal: Pacientes de alto riesgo (afectación ocular, genital, nasofaríngea, laríngea): Prednisona 1-1,5 mg/kg/día y ciclofosfamida 1-2 mg/kg/día. La prednisona se mantiene durante 6 meses y la ciclofosfamida durante 24 meses. Como alternativa a la ciclofosfamida se administraría azatioprina a 1-2 mg/kg/día, pero es menos eficaz. También se ha usado las inmunoglobulinas endovenosas a altas dosis en pacientes en que fracasó el tratamiento convencional. Se debe administrar mitomicina tópica a nivel conjuntival para evitar la fibrosis. La mucosa oral responde antes que la conjuntiva. Riesgo moderado: Dapsona 50-200 mg/d durante 12 semanas. Caso de no observar respuesta, administrar el tratamiento propuesto para pacientes de alto riesgo. Riesgo bajo (afectación cutánea o/y oral): Corticoides tópicos potentes, anestésicos locales, hidrocloruro de tetraciclina, nicotinamida, dapsona. Se pueden 3/7/07 09:10 Página 265 prescribir también dosis bajas de corticoides o azatioprina (Arch Dermatol 2002;138:370-9). • Pénfigo benigno familiar (Hailey-Hailey): Evitar maceración y fricción. Usar ropa amplia y evitar sudoración. Antiperspirante. El láser Erb: YAG puede inducir remisión completa porque destruye los queratinocitos, pero no los de los folículos pilosos, que no tienen el defecto de la ATPasa calcio-dependiente responsable de la enfermedad (Ann Dermatol 2000; 127:1014-6). Sin embargo, son pocos los pacientes que presenten lesiones siempre en las mismas localizaciones. La mayoría tienen brotes en localizaciones diferentes, cosa que hace difícil aplicar este tratamiento. A menudo se produce la curación espontánea o remisiones prolongadas. Los brotes inflamatorios se tratan con corticoides tópicos. A menudo se asocian a antibióticos y antifúngicos tópicos porque en ocasiones es difícil descartar una sobreinfección. Hay casos anecdóticos en que han sido eficaces el tacalcitol, toxina botulínica A. En casos severos se ha dado por vía oral: Ciclosporina, metrotrexate, sulfona, vitamina E, talidomida. Los retinoides son ineficaces. Un póster de Szmurlo (Varsovia) en Rodas (EADV 2006; PO04.38) decía que habían conseguido que las lesiones se curasen con calcipotriol al 0,005%. El tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica produjo la remisión completa de la enfermedad en una paciente (Dermatol Surg 2000;26:371-4), aunque los estudios posteriores han desmentido este dato. En la experiencia en nuestro hospital el resultado ha sido nulo. Hay resultados contradictorios con respecto a la eficacia del tacrolimus tópico (ver carta Arch Dermatology 2004;140:1282). • Dermatitis herpetiforme: La dieta sin gluten produce una mejoría no sólo cutánea, sino en el estado general. Probablemente previene el desarrollo de lin- P Guía de tratamientos dermatológicos P 265 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 09:10 Página 266 fomas. El tratamiento farmacológico con dapsona (diaminodimetilsulfona) es espectacularmente eficaz en 24-48 horas. Se deben determinar los valores de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de su administración para evitar el desarrollo de anemia grave (en todos los casos hay un descenso de 1-3 g de hemoglobina por hemólisis y metahemoglobinemia que se compensa en dos semanas). Otros efectos secundarios raros son letargia, neuropatía periférica dosis-dependiente reversible, hepatotoxicidad (rara a dosis <200 mg/día), mononucleosis-lyke, hipoalbuminemia, agranulocitosis, azoospermia, colestasis. Suele iniciarse con 100 mg/día y si se obtiene control se pasa a 50 mg/día de mantenimiento. Las alternativas son sulfapiridina (1-2 g/día) y la sulfametoxipiridacina (0,5 g/día). Si no es eficaz se debe revaluar el diagnóstico. • Pénfigo IgA: Sulfona. En el Sneddon (desmogleína 1 y 3) descartar gammapatía. A menudo se puede llegar a abandonar el tratamiento sin que haya recidiva. Los corticoides orales son ineficaces. Después de la sulfona las alternativas son colchicina, isotretinoína a dosis bajas (JAAD 2000;43:923-6) el PUVA. En el IEN (desmocolina 1) se da sulfona, colchicina, antihistamínicos o corticoides. • Dermatitis IgA lineal: En la infancia cura el 64% en dos años de forma espontánea. La sulfona es eficaz en el 75% de los casos, menos que en la dermatitis herpetiforme. La sulfona se da a 300 mg/día (1-2 mg/kg/día en niños) y la sulfapiridina a 1-1,5 g/día (niños 60-150 mg/kg/día). Se pueden emplear dosis más bajas combinándolas con prednisona a 15-30 mg/día. Segunda elección: Corticoides sistémicos, colchicina. 266 ■ Perniosis Medidas de prevención (guantes, protección del frío). Existe comercializada la llamada crema de Mahiou como uso preventivo, pero no suele ser eficaz. Otros 3/7/07 09:10 Página 267 tratamientos tópicos, como el minoxidil y el ácido nicotínico y los derivados de trinitrina, son de eficacia dudosa. No hay estudios al respecto. Si aparecen las lesiones, aplicar corticoides tópicos. En formas severas: Vasodilatadores periféricos tipo bloqueantes de canales de calcio tipo nifedipino (Adalat 1-0-1) o diltiazem (mejor tolerado). ■ Piel escaldada estafilocócica Tomar muestras de fosa nasal, CAE, faringe, genitales y área perianal. Tratamiento antiestafilocócico: Amoxiclavulánico, cloxacilina. Tratamiento sintomático centrado en la aplicación frecuente de emolientes y sobre todo en una correcta analgesia. ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Piedra Blanca (Tricomicosis nodosa) T. Beigelii: Champú antifúngico. Ver en "micosis". ■ Piedra Negra Piedraia horta: Antifúngico. Ver en "micosis". ■ Piel senil Glicólicos: - Neostrata crema antiaging o Neostrata daytime (8% glicólico, 1% gluconolactona) o Neostrata crema forte (15% compuesto glicólico) o crema facial (4% gluconolactona). - Glicoisdin crema 8%, gel 10%, crema y gel al 15%, gel al 25% (los geles son de 100 ml y las cremas de 50 ml). - "Babé activo antiarrugas" (glicólico 10, karité, rosa mosqueta, vits...); Hidragel (AG 10%, vitamina E 0,25%, hialurónico 0,5%). - MartíDerm crema regeneradora glicólico al 8 y 15% (colágeno 5%, vitamina E 2% y F 1%). MartíDerm crema regeneradora w/s con ác. glicólico 5%, salicílico 1,5% y vitamina E 2%. 267 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 268 09:10 Página 268 - Acglicolic 20 crema hidratante o nutritiva, gel hidratante, gel crema hidratante, ampollas. Acglicolic crema hidratante o nutritiva. - Eutrofic piel crema hidratante (AG 5), Forte crema (10%), Gel (8%), Ampollas Eutrofic superactiv (30%) 10 ampollas. - Neotop La Roche Posay 40 ml. Retinoides: - Vitanol crema (tretinoína) al 0,01%, 0,025% y 0,05% (tubos de 30 g respectivamente). - Retin-Ox: Tretinoína 0,05% de Roc-Neutrogena. Es grasa (W/O), 20 g. - Retirides (tretinoína) 0,025%, 0,05%, 0,1% (tubos 30 g). - Dermo-Juventus crema 60 gramos con ácido retinoico al 0,04%. Los retinoles y derivados no tienen demostrada promoción de la síntesis de colágeno y probablemente su eficacia es inferior: - Ystheal crema con retinaldehído 0,05% (Avène). - Retisdin intensivo con retinol puro y retinolciclodextrinas, vitamina E y FPS-10. - Retisdin lifting con retinol en micropartículas, vitamina E, dipalmitoil hidroxiprolina, péptidos de trigo, cafeína y bupleurum chinensis y fucogel. - Neostrata crema renovadora (Pro-retinol 1%, gluconolactona 12%, vitamina E y ácido cítrico) Retigel (glicólico 10%, aloe vera 1%, retinol 0,5%, hialurónico 0,5%). - Hidratoil free antirides (OTC) microsomas de retinol 3% + ácido ascórbico 3%, nipagín, bisabolol. - Theavit Renova: Glicólico 5,6%, retinol 0,05%, salicílico 0,5%, vitaminas C, E, a-bisabolol, alantoína 2%, polifenoles en extracto de té verde 70 ml. - Hélyxol con retinol palmitato 1% (10000 UI/ml) y avocadofurane 1% y pentapéptidos 2%. Hexapéptidos sintéticos (Argireline): - Primavia crema decontracturante con argireline (acetil-hexapéptido-3) al 5%, oligopéptido 2,5%, reti- 3/7/07 09:10 Página 269 nol 0,1%, vitamina C en liposomas al 2%, vitamina E al 0,2%, aceite de jojoba 1% y filtro solar 15,40 ml. - Retisdin D-Contract con argireline, retinol, acetato de vitamina E, aceite de albaricoque, dexpantenol, manteca de shorea, manteca de karité, filtros UVA y UVB FPS 12 y ceramidas. En teoría tiene un mecanismo de acción similar a la toxina botulínica (ver en “hiperhidrosis”). Reduce la profundidad de la arruga un 27% en 30 días. Peelings: - Superficial (0,06 mm: Estrato granuloso-dermis papilar superficial): - Solución de Combes (Jessner): Resorcinol 14 g, AS 14 g, AL 85% 14 ml, etanol 95% 100 ml. - Alfa-hidroxiácidos. De la caña de azúcar el 2-hidroxietanoico o ácido glicólico. Se usa al 30-70%. Del zumo de tomate el láctico o 2-hidroxipropanoico. De los cítricos el cítric. - Pasta de Unna (resorcinol 40 g, óxido de cinc 10 g, ceisatita 2 g, axungia b 28 g). - Nieve carbónica. - Tricloroacético 10-25%: Es el más usado. En solución acuosa al 15-20%: Ver preparación más adelante. Se aplica con torundas de algodón extendiendo el líquido de forma homogénea. Se empieza por la zona frontal por ser la piel más gruesa. Se sigue el sentido de las agujas del reloj hasta acabar en la zona perioral. Se insiste en la zona de cicatrices. Para favorecer la penetración del TCA en las mismas es útil estirar la piel. Al cabo de 30-90 segundos se neutraliza el ácido con una solución básica o mediante aerosol. Algunos autores sólo emplean compresas impregnadas en suero frío. También se puede aplicar en mascarillas al 11 y 16,9%, pero en este caso se deja aplicada durante 10-20 minutos. El paciente debe quedarse en casa durante 3 días posteriores al peeling sin aplicarse ningún tipo de cremas, hasta que se desprenda la epidermis necrosada. P Guía de tratamientos dermatológicos P 269 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 270 09:10 Página 270 - Medio (0,45 mm: Dermis papilar a reticular superior): - Tricloroacético 35-50%. La aplicación de ácido retinoico 0,025-0,05% tópico unas semanas previas al peeling mejora mucho los resultados. Justo antes del peeling se hace un "scrub" con alcohol y acetona para eliminar los lípicos y disminuir el grosor. De la misma forma que hemos explicado antes, se puede hacer una aplicación previa de solución de Jessner (14% láctico, 14% salicílico, 14% resorcina) o de glicólico acuoso no tamponado al 70% durante 2 minutos, para provocar un daño epidérmico que facilite la penetración del tricloroacético al 35% posteriormente. En este caso se debe proceder a la neutralización al cabo de 15-30 segundos. El TCA provoca gran desnaturalización proteica con necrosis coagulativa posterior. A los 7 días se produce un recambio epidérmico y de dermis superficial, con eliminación de queratinocitos y colágeno dañado. Se recomiendan curas con pomada de gentamicina en vaselina fluida 3-5 veces al día. El resultado siempre es mejor en pieles claras, fototipo II. En otros fototipos hay riesgo de hiperpigmentación. Siempre hay que usar fotoprotectores. Se puede aplicar en pacientes con patología cardíaca, hepática o renal. El único "efecto secundario" es el ardor y el edema. Algunos autores administran corticoides intramusculares previos al peeling. Estos peelings se pueden repetir a las 6-8 semanas. - Fenol 88%. - Profundo (0,6 mm: Dermis reticular media): Desde la aparición del láser casi no se utiliza. Fórmula de fenol de Baker-Gordon: Fenol 88% 3ml, aceite de croton 3 gotas, septisol 8 gotas, agua destilada 2 ml. Otros: El tratamiento hormonal sustitutivo es beneficioso en la mayoría de estudios (ver análisis literatura en Actas Dermosifiliogr 2001;92:431-437), aunque puede provocar cloasma, aumento del tamaño de los nevos melanocíticos y telangiectasias. 3/7/07 09:10 Página 271 Hay estudios que demuestran cierta eficacia de los estrógenos tópicos. Las vitaminas por vía oral E y C (120 mg/día): No está demostrado que sean eficaces. La vitamina C al 5% alcanza niveles cutáneos 30 veces superiores a los conseguidos con la administración por vía oral. Hay estudios que demuestran aumento de la síntesis de colágeno. - Hélyx C con vitamina C glucósido 2%, avocadofurane 1% y pentapéptidos 2%. - Active C pieles secas 30 ml, pieles normales y mixtas 30 ml. - Redermic piel normal y pieles secas (vitamina C al 5%, ácido hialurónico y madecasoside). - Flavo C es vitamina C pura al 8% a un pH ácido, de 2,9 a 3, presentado en un envase de 15 ml en suero, junto a octoxinol 11, propilenglicol, extracto de gingko biloba al 10% e imidazolin urea. - Xavea C Complex Serum + Fluido. - El Serum es vitamina C al 5%. Se mezclan dos dosis con 3 dosis del Fluido (que es ácido alfa lipoico al 2% y acetato de vitamina E al 2%). Tratamiento para un mes. Una vez agotado el envase de Serum continuar la aplicación del fluido (3 dosis) hasta su finalización. ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Pezón invertido Aspiración haciendo el vacío con una jeringa que se aplica a un dispositivo en forma de vaso de plástico, que se aplica sobre el pezón. ■ Pili canaliculi Llamado síndrome del peino impeinable. Champú de piritiona de zinc, acondicionadores, biotina. Mejora con edad. ■ Pioderma gangrenoso Los casos muy leves pueden manejarse incluso con corticoides tópicos. 271 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 272 09:10 Página 272 - Históricamente el tratamiento de elección es la corticoterapia: Se suelen recomendar dosis elevadas de corticoides por vía oral, de 1-3 mg/kg/día, o bien los bolus de 1 gramo diario disuelto en 150 ml de dextrosa 5% e infundido en una hora de metilprednisolona durante 5 días. Se debe mantener el tratamiento hasta la remisión de la clínica. Un síntoma precoz es la desaparición del dolor. Algo más tarde se puede apreciar una disminución de la inflamación de los bordes de la úlcera. El clorambucil 2-4 mg/d también se puede usar como ahorrador de corticoides (JAAD 1996;35:720-4) es mejor que la ciclofosfamida. - En muchos centros se considera tratamiento de elección la inmunosupresión con ciclosporina a dosis de 510 mg/kg/día. Otros tratamientos pueden ser micofenolato mofetil, tacrolimus, oxígeno hiperbárico, plasmaféresis (ver revisión Med Gen Med junio 2001). - Otras opciones: Algunos autores emplean un tratamiento tópico combinando tacrolimus 0,3% y propionato de clobetasol 0,05%. Algunos autores usan también salazopirina (4-6 gramos diarios), sulfapiridina o quimioterapia dependiendo de la patología asociada. Las infiltraciones de corticoides no suelen ser eficaces. El yoduro potásico, y la pentoxifilina se han usado como fármacos asociados a los corticoides, así como la colchicina (Dermatology 2004;209:233-236). El oxígeno hiperbárico reduce el dolor y puede acelerar la curación. Otros tratamientos usados, para los que no hay ensayos controlados, son la clofazimina (200-400 mg/día), la minociclina 100 mg/12 horas y las gammaglobulinas endovenosas. Según el Rook la colectomía en los casos asociados a enfermedad inflamatoria intestinal "no siempre es efectiva". ■ Piodermitis Tópicos (de elección en foliculitis, impétigo si hay un número escaso de lesiones). 3/7/07 09:10 Página 273 - Eritromicina 2% (base, estearato, propionato) en solución alcohólica o alcohol-propilenglicol aa. Ver en "acné". - Sulfato de Gentamicina 0,2 % en crema o gel. Muy activa para gram negativos. Gevramycin crema (15 g). - Tetraciclina al 1-3%. Genera resistencias. P. ej. Dermosa Cusí Aureomicina es aureomicina al 3%. - Clindamicina al 2%. Dalacin tópico y emulsión 30 ml. - Sulfadiacina argéntica 1% crema o aerosol. Resistencias. Silvederma crema 50 g-2 y aerosol 50 ml. Flammazine crema 50 g. - Fusídico al 2%. Fucidine crema y pomada 15 g y 30 g. - Mupirocina al 2%. Activo frente a Staph. aureus meticilin-resistente. Bactroban, Plasimine 15 g y 30. - Formaldehído en agua o alcohol al 0,2-0,5%. - Sulfato de neomicina 0,2-0,5% en agua destilada o en crema con base que contenga emulgentes no iónicos (Tweens, base de neopcl o/w) o en pomadas. Como antisépticos se emplea: - Violeta de genciana 0,5-1% bactericida gram positiva y antifúngico. O su derivado fucsina 0,1-2%. Ver “tiñas”. - Solución acuosa de eosina al 2%. - Otros: Diaseptyl solución y gel (clorhexidina)/ Esencia de pino al 5-20%/Clorina sobres (1/2-1 sobre por litro de agua. Tosilcloramida sódica. Envase 12). - Asociaciones de antibióticos tópicos: - Dermisone Tri Antibiotic: Bacitracina 400 UI, sulfato de neomicina 5 g, sulfato de polimixina B 800 UI. 15 g y 30 g. Reemborsable S.S. - Banedif: Bacitracina 500 UI, sulfato de neomicina 5 g, óxido de zinc 80 mg, 20 g. - Neo Bacitrin: Misma fórmula con 10 mg de óxido de zinc, 15 g y 30 g. - Terramicina tópica: Clorhidrato de oxitetraciclina 30 mg, sulfato de polimixina B 10.000 UI, 14,2 g y 4,7 g. Sistémicos - Tetraciclinas: Ver en "acné". - Metronidazol: Ver en "rosácea". P Guía de tratamientos dermatológicos P 273 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 274 09:10 Página 274 - Sulfamidas: Trimetoprim/Sulfametoxazol (1/5) y cotrimacina (TMT-Sulfadiazina 1/5): Las sulfamidas son bacteriostáticas, pero la sinergia con el TMT da un efecto bactericida con un espectro superior a la suma de ambos antibióticos por separado. Compiten con el PABA en la unión con la enzima que forma el ácido fólico (DHF reductasa). Su actividad es inhibida por el pus y los restos necróticos (porque hay mayor disponibilidad tisular de purinas con lo que no se necesita la vía de la DHF reductasa para formar fólico). Las resistencias a sulfamidas pueden ser cromosómicas o plasmídicas. La más frecuente es vía mutación DHP sintetasa, pero puede ser vía disminución de la permeabilidad de membrana y por sobreproducción de PABA. Efectos secundarios: Gastrointestinales, exantemas (puede darse eritema multiforme y necrolisis epidérmica tóxica), anemia megaloblástica, anemia por déficit de G6PDH, plaquetopenia, neutropenia. Menos frecuentes son: Colestasis, nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, cristaluria (si se emplean dosis altas, con orina ácida y diuresis escasa), hipotiroidismo. Son teratogénicas. Están contraindicadas en el embarazo y en menores de dos años. - Septrin Forte comprimidos 800/160 mg 20 y 50. - Septrin Norm comprimidos 400/80 mg 100 y 20. - Septrin pediátrico suspensión 200/40 mg 100 ml: 2 meses-12 años: 20/4 mg/kg/12 horas vía oral. - Macrólidos: Bactericida por inhibición síntesis subunidad 50S ribosómica. Interesa saber (sobre todo en el acné) que las resistencias generalmente se deben a plásmidos que introducen metilación de adenina en la subunidad 50S y que este mecanismo es común a la clindamicina y otras lincosaminas. Por otro lado, hay que saber que los macrólidos se comportan como inhibidores enzimáticos y dan lugar a múltiples interacciones: El mayor potencial lo tienen eritromicina y troleandomicina, pues se metabolizan por el sistema P450 IIIA. 3/7/07 09:10 Página 275 La claritromicina, josamicina, roxitromicina y acetilmedicamicina también forman complejos, aunque en menor grado. La azitromicina, la diritromicina y la espiramicina no se metabolizan por el citrocromo P450 y son los que menos interacciones dan. La dosis es de 10 mg/kg/día durante 3 días. En la suspensión 5 ml equivalen a 200 mg. Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, diarreas, molestias abdominales, ictericia colestática, reacciones alérgicas. A dosis elevadas, la eritromicina puede provocar pérdida de audición. - Azitromicina - Vinzam: Cápsulas 250 mg (6 cápsulas), comprimidos 500 (3), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml). - Goxil: Mismas presentaciones y precios casi idénticos. - Toraseptol: Cápsulas 250 mg (6), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml). - Zitromax: Cápsulas 250 mg (6), comprimidos 500 (3), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml). - Josamicina: Josamina adultos 0,5-1 gramo cada 12 horas. Niños 15-25 mg/kg cada 12 horas. Suspensión de 125, 250 (5 ml cada 12 horas para niños de 12 kg) y 500 mg/5 ml (para niños de 24 kg aproximadamente). Comprimidos de 500 y sobres de 1 gramo. - Ketólidos: - Telitromicina (Ketek) 400 mg-cajas de 10. Contraindicada la administración concomitante con derivados de ergotamina, pimocide, astemizol, terfenadina, simvastatina, atorvastatina y lovastatina. Con precaución en personas con antecedentes de arritmias y otros problemas cardíacos. Efectos secundarios: Diarrea, náuseas, vómitos, transaminitis, cefalea, ictericia colestática, visión borrosa, rash, sofocos, palpitaciones, arritmias, bradicardia, hipotensión, arritmia auricular. Activo P Guía de tratamientos dermatológicos P 275 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 276 09:10 Página 276 sobre todo frente a bacterias gram positivas aerobias, chlamydias, mycoplasmas. Resistencia intermedia en Haemophillus. - beta-lactámicos: Las penicilinas naturales son degradadas por la penicilasa y sólo sirven para gram+. Penicilina G: Bencilpenicilina o penicilina G: Pekamin vial 1 MUI. Penibiot viales de 1, 2 y 5 MUI, Penilevel, Sodiopen, Unicilina. Bencilpenicilina-benzatina (penicilina G-benzatina): Es de administración intramuscular y de liberación sostenida a lo largo de 1-3 semanas. Benzetacil (viales de 1,2 MUI; 2,4 MUI y 600.000 UI) y Cepacilina (viales de 1,2 y 600.000 MUI). Penicilina-procaína: Liberación lenta en 24 horas. Aqucilina (viales 600.000 UI) y Farmaproína (viales de 600.000 y 1,2 MUI). Penicilina V o Fenoximetilpenicilina: Única administrable vía oral, pero de absorción errática y sólo se recomienda para gérmenes altamente sensibles: Penilevel oral cápsulas de 600.000 UI y sobres de 250 mg. Fenoximetilpenicilina-benzatina (penicilina V-benzatina) Benoral suspensión. La incorporación de un grupo isoxazol las hace resistir a la penicilasa: Por ejemplo la cloxacilina. Cloxacilina: Tratamiento empírico inicial indicado ante toda sospecha de infección por S. aureus meticilín-sensible. Se administra a dosis de 0,5-1 gramo cada 4-6 horas administrados con el estómago vacío (1 hora antes o dos horas después de las comidas). En niños se dan dosis de 50-100 mg/kg/día repartidos cada 6 horas, con un máximo de 4 gramos al día. Como efectos secundarios, aparte de los propios de todas las penicilinas, destacar la frecuente elevación de transaminasas, bilirrubina y LDH, sobre todo en niños. Puede provocar leucopenia reversible dependiente de dosis y duración del tratamiento. - Anaclosil cápsulas de 500 mg (envase de 12 y 30). - Orbenin cápsulas de 500 mg (envase de 12) y jarabe de 125 mg/5 ml (frasco 60 ml). 3/7/07 09:10 Página 277 Las aminopenicilinas, ureidopenicilinas y carboxipenicilinas son penicilinas de espectro ampliado a gérmenes gram-negativos. Entre las aminopenicilinas destacan la amoxicilina, la ampicilina, la bacampicilina, la metampicilina. Hay asociaciones con inhibidores de la beta-lactamasa: - Amoxicilina-clavulánico Geminis EFG (comprimidos de 500/125) o Augmentine 30-40 mg/kg/día; jarabes de 5 ml=125 mg. Sobres de 250 y 500. - Ampicilina- Sulbactam: Unasyn. 375-750 mg cada 12 h (1-2 tabletas). Suspensión 60 y 120 ml. Niños 2550 mg/ kg/día. - Cefditoren pivoxilo (Telo y Spectracef 200 y 400 mg) un cada 12 horas 10 días. ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Pitiriasis alba El tratamiento suele ser decepcionante. Se debe recomendar restringir al máximo el contacto con agua y jabones, hidratar mucho la piel y usar corticoides de baja potencia. Aun así, la repigmentación tarda mucho en aparecer, y debemos advertir de ello a los pacientes. Los nuevos inmunomoduladores tópicos son también de ayuda. ■ Pitiriasis liquenoide Responde mal a diversos tratamientos: Tetraciclinas, macrólidos, UVB o PUVA (mejora pero no modifica historia natural). Corticoides tópicos mejoran algo las lesiones individuales. En casos severos se puede prescribir dosis bajas semanales de metotrexate que suelen ser útiles. Ver en "psoriasis". ■ Pitiriasis rosada de Gibert Aunque el cuadro resuelve espontáneamente en una media de 6 semanas, Kumar et al., en un estudio a doble ciego con 90 pacientes, trataron con eritromicina 250 mg/6 horas durante 2 semanas (25-40 mg/kg en niños), de los que el 73,3% no tenían lesiones tras dicho 277 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 09:10 Página 278 tratamiento. En el grupo tratado con placebo ningún paciente se había curado en la semana 2ª. (J Am Acad Dermatol 2000;42:241-4). ■ Pitiriasis versicolor El sulfuro de selenio aplicado diariamente en tronco y extremidades superiores es el tratamiento tradicional de esta enfermedad. Disponemos de Bioselenium champú (100 ml y 35 ml) o Selegel champú dejando 2 minutos (disulfuro de selenio 2%). Una vez curado se puede recomendar la aplicación dos-tres veces al mes como mantenimiento. Generalmente se combinan estos champús con antifúngicos tópicos: Ciclochem, Fungowas, Micetal solución (vienen en spray y la aplicación es más cómoda) cada 12 horas durante 15 días. La terbinafina es eficaz en sólo una semana. Ver todos ellos en "micosis". Formas severas: Itraconazol 2 cápsulas de 100 mg una vez al día durante una semana. Ver presentaciones en "micosis". Puede haber recurrencias hasta en el 60% en un año y 80% en dos años. Faergemann et al, comprobaron que los pacientes que reciben 200 mg cada 12 horas un día al mes tienen menor riesgo de recidiva (88% permanecieron micológicamente negativos vs 57% en el grupo placebo en un total de 205 casos) (Arch Dermatol 2002;138:69-73). Estos resultados no han sido confirmados en otros ensayos clínicos ni en mi experiencia personal. ■ Policondritis recidivante Prednisona 0,5 mg/kg/día. La adición de colchicina e indometacina puede disminuir la dosis necesarias de corticoides (JAAD 2002;46:S22-24). ■ Porfirias Fotoprotección solar estricta. 278 Porfiria cutánea tarda: Las sangrías de 500 ml/día una o dos veces al mes siguen siendo el tratamiento de elec- 3/7/07 09:10 Página 279 ción. Generalmente retirando 2-4 litros de sangre suele ser suficiente. Se deben mantener las cifras de hemoglobina por debajo de 12 g/dl. Con este tratamiento se corrige la sobreproducción de porfirinas y se resuelve la fotosensibilidad cutánea, aunque no está tan claro su efecto a nivel hepático. Con las sangrías se logran remisiones de 31 meses de media (6 meses-10 años). La cloroquina (ver en "lupus") se debe administrar a dosis bajas de 100-300 mg semanales (125 mg dos veces por semana), o hidroxicloroquina 100-200 mg dos veces por semana. Se administra en períodos de 3-18 meses según las series, hasta que la excreción de uroporfirinas es correcta. La cloroquina es más eficaz que las sangrías en reducir los niveles de porfirinas pero es menos beneficioso a nivel hepático. Dosis altas pueden provocar hepatotoxicidad. Caso de recidiva, que es frecuente, se debe reintroducir la medicación. En caso de anemia o insuficiencia cardíaca o respiratoria es de elección la cloroquina. Algunos autores asocian ambos tratamientos, con lo que se consiguen remisiones más rápidas, pero la combinación de ambos tratamientos produce fiebre y transaminitis y mialgias, y debe ser administrado hospitalariamente (ingreso). ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Protoporfiria eritropoyética: Fotoprotección estricta con filtros físicos. Los betacarotenos tienen una eficacia variable. Deben administrarse a dosis de 50-200 mg/día manteniendo niveles séricos de 500 microgramos/100 ml. Los efectos se notan a partir de 1-3 meses. No se afectan los niveles de protoporfirinas. Cisteína: 500 mg cada 12 horas, también puede mejorar la fotosensibilidad. PUVA y UVB-nb protegen al inducir pigmentación e hiperplasia epidérmica. Evitar sustancias hepatotóxicas. Para prevenir el daño hepático por acumulación de protoporfirinas se ha sugerido el hierro oral, la hematina endovenosa, las transfusiones sanguíneas, dietas 279 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 09:10 Página 280 ricas en carbohidratos. Los ácidos biliares por vía oral ayudarían al transporte y secreción de protoporfirina del hígado a la vía biliar. La colestiramina interrumpe la circulación enterohepática. Los casos con daño hepático severo se someten a trasplante, aunque el nuevo hígado también puede sufrir daño posteriormente. Está en desarrollo la terapia génica. Porfiria hepatoeritropoyética: Fotoprotección estricta. Las sangrías no son eficaces. No hay tratamiento eficaz. Porfiria congénita eritropoyética: Fotoprotección estricta. Es poco eficaz la fotoprotección tópica: Es preferible protegerse del sol mediante ropa. Mientras se desarrolla el tratamiento genético, se trata a estos pacientes con betacarotenos para mejorar la tolerancia al sol, esplenectomía para tratamiento de la anemia hemolítica, hipertransfusiones de hematíes concentrados para suprimir la eritropoyesis y disminuir la producción de porfirinas, desferroxiamina, hematina endovenosa, o trasplante de médula ósea. ■ Poroqueratosis Crioterapia, tretinoína tópica, 5-fluorouracilo, exéresis quirúrgica. En general son poco eficaces. Casos anecdóticos de buenos resultados con tacalcitol (JAAD 1999;40:479-80) y calcipotriol. También se han reportado respuestas terapéuticas a imiquimod al 5% (Clin Exp Dermatol 2002;27(8):703-6) y de terapia fotodinámica aunque no disponemos de ensayos clínicos controlados. Degenera en un 2-7,5% de casos. La poroqueratosis de Mibelli, que suele iniciarse en niños varones, al ser lesiones únicas puede plantearse la extirpación quirúrgica. 280 ■ Prurito • Prurito braquiorradial (actínico): En un estudio reciente con 21 pacientes ningún tratamiento fue efi- 3/7/07 09:10 Página 281 caz. La capsaicina tópica tampoco fue eficaz en un estudio controlado con placebo en 16 pacientes (JAAD 1998;39:803-6). Recordamos que hay que descartar patología cervical artrósica o tumoral como causa del prurito: Algunos pacientes refieren la resolución del cuadro tras la manipulación cervical: Hasta 10 de 14 en un estudio australiano (Australas J Dermatol 1998;39:168-70). Wallengren y Sundler han utilizado técnicas de estimulación eléctrica en campos localizados, con aplicaciones diarias de 5 minutos de duración de corrientes de 0,8 mA. Se consiguió una reducción de la intensidad de prurito valorada por escalas visuales analógicas del 78% a un 42% en 19 pacientes (Arch Dermatol 2001;137: 1323-5). En algún caso se ha comunicado respuesta a la gabapentina 600-1.800 mg (JAAD 2001;44:704-5). Ver en "eritromelalgia". Se recomienda evitar estrictamente la exposición solar y utilizar ropa que cubra los antebrazos. En muchos casos con esta medida se consiguiría la remisión de la clínica (Br J Dermatol 1996;135:486-7). Aldridge et al. comunicaron resultados excelentes aunque en un solo caso, con amitriptilina 25 mg/día (JEADV 2004;18(suppl 2):256-7). Ver en "psicodermatosis". • Prurito sine materia (una vez descartadas causas subyacentes; los siguientes son tratamientos sintomáticos): - Antihistamínicos H1 (ver en "urticaria"). - UVB es el tratamiento más eficaz. Ver en "psoriasis". Se empieza determinando la DEM, y luego se inicia el tratamiento con una dosis del 75-100%, con incrementos por sesión del 15-40%, intentando mantener un eritema mínimamente perceptible. El pico de eritema se debe evaluar a las 24 horas, y entonces decidir si se va a incrementar la dosis y cuánto. Se hacen de dos a cinco sesiones semanales. Si no se puede determinar la DEM se decide en función del fototipo: P Guía de tratamientos dermatológicos P 281 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 282 09:10 Página 282 I 0,015-0,03 J/cm2. II 0,025-0,04 III 0,03-0,05 IV 0,04-0,06 V 0,06-0,09 VI 0,09-0,15 Protocolo en función de la DEM 1 DEM 2 + 50 3 + 40 4 + 30 5 + 20 6 + 20 7-15 + 15 15-20 + 10 >20 0 En brazos y piernas se pueden dar dosis algo superiores. Los ciclos de tratamiento son de 25-30 sesiones. Si no hay mejoría a las 10 sesiones reconsiderar el incremento de la dosis o cambiar el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento será de dos sesiones semanales a la dosis última administrada o del 5080% durante uno o dos meses. - Naltrexona 50 mg/día (JAAD 1999;41:533-9). No hay ensayos clínicos controlados. En mi experiencia no es eficaz. - Antaxone 14 cápsulas de 25 mg y 50 mg. - Celupan 14 comprimidos de 50 mg; 28 comprimidos. - Revia 14 comprimidos 50 mg; 28 comprimidos. • Prurito anal: Descartar hemorroides, fístula, seno pilonidal, fisura, oxiurasis… También se ha atribuido a una radiculopatía lumbosacra (JAAD 2005;52:61-6; en 16/20 casos hallan cambios radiológicos y estudios de conducción nerviosa y 15/20 mejoran con infiltraciones). Considerar el uso de corticoides tópicos en tandas cortas y pasta lassar para evitar la irritación local, e incluso antihistamínicos. Se puede formular una pasta lassar con hidrocortisona 2% y ketoconazol 2% para 3/7/07 09:10 Página 283 aplicación cada mañana. En algunos casos puede ayudar evitar dieta rica en cafeína, teobromina, ketchup. Evitar uso de jabones, alcohol. Lavados con agua tibia y evitar usar papel higiénico (p. ej., Cumlaude toallitas para higiene anal). En un estudio cross-over a doble ciego se comparaba la capsaicina al 0,006% con placebo (mentol 1%) en 44 pacientes con prurito anal crónico rebelde a múltiples tratamientos. 31 pacientes respondieron a la capsaicina pero no al mentol, y sólo un paciente respondió al mentol y no a la capsaicina. En un seguimiento de 10,9 meses, 29 pacientes requirieron reaplicaciones de la capsaicina para permanecer asintomáticos, reaplicándose la pomada entre 0,5 y 7 días (Gut 2003;52:1323-1326). Ya hemos mencionado el estudio abierto de 20 pacientes de los que 15 mejoraron con infiltraciones a nivel L5S1 con 2,5 ml de lidocaína al 1% y 2,5 ml de acetónido de triamcinolona al 0,1% (JAAD 2005;52:61-6). P Guía de tratamientos dermatológicos P • Prurito vulvar: Descartar Kathon G de desodorantes, apósitos, duchas vaginales. Ver "vulvodinia". • Prurito acuagénico: Se suele recomendar antihistamínicos potentes 1 hora antes del baño y aplicar emolientes rápidamente después de él. Otros tratamientos que se usan son: Capsaicina tópica 0,025% (Katrum crema 15 g/30 g; Capsicum farmaya; Gelcen crema) aunque provoca una sensación urente que lleva a que muchos pacientes abandonen el tratamiento. Se ha ensayado también la alcalinización del agua (350-500 g de bicarbonato hacen que el pH del agua suba a 8. Esto mejora al 25% de casos); Propanolol 10 mg 20-30 min. antes de el baño; Clonidina 0,1 mg dos veces al día; Fluoxetina. • Prurito solar: Suele responder a antihistamínicos. • Prurito urémico: Como medidas generales se recomienda hidratar bien la piel con emolientes que con- 283 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 284 09:10 Página 284 tengan ácido láctico, polidocanol, etc. Se suelen prescribir antihistamínicos. Los UVB son el tratamiento más eficaz y puede conseguir remisiones de hasta 6 meses (metaanálisis JAAD 1991;25:811-818). Éstos son los tratamientos ordinarios a considerar. Otros tratamientos descritos en la literatura son: El carbón activado a dosis de 6 gramos al día es útil pero tiene muchas interacciones. Se ha utilizado el ondansetron 8 mg cada 8 horas (Zofran, ver "prurigo nodular"), pero un estudio aleatorio doble ciego cruzado con placebo no demostró eficacia tras dos semanas de tratamiento (Br J Dermatol 2003;148:314-7). Lo mismo sucedió en un estudio en que se administró durante 4 semanas 50 mg/día de Naltrexona, que además provoca efectos adversos gastrointestinales en el 35% de pacientes. Otros tratamientos que se han empleado son los suplementos dietéticos de aceite de onagra, la paratiroidectomía (muy útil en hiperparatiroidismos secundarios), la capsaicina tópica (citas en editorial Piel 2001;16:421-3). • Prurito hepático: Además del tratamiento tópico con emolientes el tratamiento habitual es la colestiramina. Lismol 50 sobres de 4 gramos. Resincolestiramina Rubio 50 sobres de 4 gramos. La dosis es de dos sobres (8 gramos) antes del desayuno y antes de la cena. Antes de las comidas disuelto en medio vaso de leche o zumo de frutas. No tiene contraindicaciones. Dadas sus propiedades absorbentes es aconsejable no administrar otros fármacos en un plazo de 3 horas. Puede interferir la absorción de vitaminas liposolubles. Puede dar diarrea y estreñimiento que responden bien a los laxantes tipo docusatos o mucilaginosos. Rifampicina mejoró 52% de 33 niños a 5 mg/kg/día (Arch Dis Child 1993;69:141-143). Ver en "granuloma de las piscinas" presentaciones y efectos secundarios. 3/7/07 09:10 Página 285 - Cremas comercializadas "antiprurito" (de eficacia poco demostrada en la literatura): - Pramox crema, gel, emulsión (pramoxina 1%, avena 2%, aceite de jojoba 1%, glicerina 2%, aceite de aguacate 1%). Tannosynt crema. - Nuvo Dermo Confort Fluido Calmante (Dermathea) con rhamnosoft, sepicalm, enteline 2, glicerina, aceite de macadamia y aguacate, capriloilglicina. - Sartol loción (mentol 0,5%, alcanfor 0,5% en parafina) (75 ml y 150 ml). - Lenoxiol fluido lenitivo. - Pruriced en crema (aceite de borraja y 8% de calamina; 100 g) y gel (calamina y glicocola 1%). ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Prurigo nodular Es conveniente explicar al paciente la naturaleza del proceso, recalcando la importancia de evitar el rascado, e instruyéndole para que lleve las uñas cortas y romas. Se debe hidratar bien porque la xerosis puede aumentar el prurito (recordar que muchos de estos pacientes son atópicos). Ver en "psicodermatosis" algunas técnicas de psicoterapia útiles para evitar el rascado. - Corticoides tópicos potentes. Incluso en cura oclusiva (lo que además de favorecer la penetración, dificulta el rascado) o infiltraciones de acetónido de triamcinolona. - Antihistamínicos sedantes (tipo Atarax). Ver "urticaria". - Ondansetron (Zofran 15 comprimidos de 4 mg; 15 comprimidos de 8 mg) se ha usado en algún caso a dosis de 4 mg cada 12 horas. - Azatioprina a 100 mg/día (Br J Dermatol 1996;134: 1151-1165; 2 casos). Ver "pénfigo" manejo y presentaciones. - Ciclosporina: Es eficaz pero la recidiva es frecuente tras la suspensión del tratamiento. Ver "psoriasis". - Talidomida: Aunque no hay ensayos clínicos controlados publicados, probablemente es muy eficaz. Sin embargo, 285 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 286 09:10 Página 286 se ha ido recogiendo en la literatura que estos pacientes desarrollan más neuropatía (hasta el 50%, entre 4 y 12 meses después de iniciado el tratamiento) que pacientes con otras patologías. Es posible que a dosis bajas de 100 mg/día, combinado con nb-UVB, la neuropatía sea menos frecuente, con buenos resultados. - Calcipotriol: Eficacia no demostrada. Se recomienda combinarlo con corticoides tópicos (Br J Dermatol 1996;135:237-40, 1996; Arch Dermatol 2000;136: 807-808). Ver "psoriasis". ■ Pseudo-foliculitis No existe un tratamiento satisfactorio. Se recomienda no dejarse la barba ni muy corta ni muy larga y descansos de afeitado. Las máquinas eléctricas generalmente empeoran el cuadro. Se puede ensayar un tratamiento con cremas con glicólico al 8% o tretinoína al 0,05% aplicada por la noche. En el mercado existen varios productos para la aplicación antes y después del afeitado, de eficacia dudosa, pero que todos los dermatólogos recomendamos: - Medicis gel preparador del afeitado y after shave. - Aqua glicolic espuma de afeitar. - Hyfac plus espuma de afeitar dermatológica (con PO 0,5%, glicocola 1%). - Noxzema espuma de afeitar. - LetiDerm espuma de afeitar y after shave. La erradicación del problema se consigue con la depilación definitiva con láser infrarrojo (810-nm) diode (LightSheer) a pulsos de 20-30-ms de 30-40 J/cm2 (Arch Dermatol 2000;136:1343-1346). Otra opción es la depilación química con productos con tioglicolato. ■ Pseudomona "hot foot" Cefalexina vía oral, analgesia, elevación de los pies, compresas frías (N Engl J Med 2001;345:335-338). Las piscinas deben ser tratadas con derivados de amonio cuaternario y ozono. La hipercloración del agua no es útil. 3/7/07 ■ 09:10 Página 287 Pseudo-quiste auricular Cualquier tratamiento debe intentar evitar el daño del cartílago. Se puede aspirar simplemente o inyectar corticoides. En cualquier caso, después se debe aplicar presión local para evitar la recurrencia. Si la presión es excesiva, se puede producir pericondritis y a la larga la deformidad "en coliflor". Para ello se puede aplicar compresión con polietileno ligero termoplástico (JAAD 2001;44:285-6). Oyama et al además inyectan 0,5-1 ml de una solución de minociclina (0,1-1 mg/ml en suero salino) inyectado a nivel intracartilaginoso seguido de compresión (JAAD 2001;45:557-65). ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Pseudo-xantoma elástico Evitar traumatismos y AINEs. Dieta pobre en calcio para evitar calcificaciones. Control valores lipídicos. Consejo genético (mayoría de veces HAR). ■ Psicodermatosis PSICOTERAPIA En Dermatología puede ser útil sobre todo en trastornos como la neurodermitis, el prurigo nodular, las excoriaciones por rascado compulsivo en el cuero cabelludo, y sobre todo en la dismorfofobia. • Autorregistro y monitorización diaria de la conducta a extinguir: El paciente apunta dos veces al día en un cuaderno dedicado sólo para eso cuándo se ha rascado, en qué circunstancias se hallaba y por qué cree que se ha rascado. De esta manera puede identificar situaciones en que se rasca casi siempre y en cambio otras en que casi nunca lo hace: Por ejemplo al comer. Esto le puede ayudar a prevenir las situaciones en que al día siguiente va a sentir la necesidad de rascarse e intentar mentalizarse a no hacerlo. • "Contrato conductual": Se establece un pacto con el dermatólogo o el psicólogo: En función de las veces 287 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 09:10 Página 288 en que se ha tenido la conducta a extinguir se aplica un "castigo" que en niños puede ser no ver el programa de TV preferido, o quedarse sin postres. En adultos es más complicado pero generalmente se hace un pacto por el que el refuerzo negativo tiene repercusiones económicas: Prohibición de gastarse un dinero determinado para ocio o para ropa, etc. • Inversión de hábitos: Cuando se sientan ganas de rascarse se pueden apretar los puños y contar hasta 30, o bien sentarse encima de las manos cerrándolas fuertemente. También puede sugerirse pellizcarse la piel en el lugar del picor como alternativa al rascado. Una técnica de refuerzo negativo es ponerse una goma de plástico en la muñeca y cada vez que se cae en la conducta a extinguir aplicarse un "castigo" tirando de la goma y dejando que haga daño. • Exposición in vivo con prevención de respuesta, que supone exponer al paciente a la situación ansiógena y prevenir la conducta ritual. • Terapias de apoyo. • Técnicas de relajación de Shulz. Entrenamiento autógeno. • Terapia de grupo: En la dismorfofobia se invita al paciente a expresar sus sentimientos respecto de su imagen. Se puede comentar en grupo, hacer dibujos en los que se contrasta la propia percepción con la de los demás, etc. 288 PSICOFÁRMACOS • Antidepresivos: Como norma advertir que la mejoría se nota a partir de las 2-3 semanas y que se mantendrá el tratamiento durante 9 meses. Son de buen pronóstico el inicio brusco, las características melancólicas y la personalidad premórbida normal. Un pri- 3/7/07 09:10 Página 289 mer episodio debe tratarse durante 9-12 meses, las recidivas durante 3-5 años y una segunda recidiva obliga a mantener el antidepresivo de por vida. - Triciclicos y heterocíclicos: Se forman por tres anillos: Dos bencenos y un anillo central de 7 carbonos. La absorción es total por ser muy liposolubles, aunque lenta por su acción anticolinérgica (disminuye la motilidad) y variable, con un gran efecto de primer paso (30-70%), por lo que poco llega a la circulación sistémica. Son muy liposolubles, por lo que la distribución es buena, con un elevado volumen de distribución y alta unión a proteínas (80%), y, por lo tanto, los niveles plasmáticos son bajos. A las pocas horas de su administración inhiben la síntesis, recaptación y recambio de noradrenalina (NA), serotonina y en menor grado de dopamina. También pueden producir cierto bloqueo de receptores postsinápticos de NA, 5HT, y Ach. A partir de las dos semanas el principal mecanismo de acción es el bloqueo de la recaptación aminérgica. También disminuyen la sensibilidad del receptor postsináptico beta y el presináptico alfa-2. Aumentan la sensibilidad del receptor presináptico alfa-1. A nivel cardíaco bloquean los canales de sodio y, por lo tanto, estabilizan la membrana en fase 0. Efectos secundarios: - Cardíacos: Taquicardia sinusal, trastornos de la conducción y repolarización (alarga el PQ, QRS y QT y más raramente altera el ST y la onda T) por el efecto antiquinidínico estabilizador de membrana. Pueden darse arritmias (extrasístoles auriculares y ventriculares) hasta en el 50% de casos si se llega a una dosis de 1 g y en el 100% de casos si se llega a 3 gramos. - SNC: Temblores finos y rápidos (muy frecuentes), somnolencia, alucinaciones, convulsiones (por la disminución del umbral convulsivante), mioclonías, coma. - Anticolinérgicos: Miosis (y visión borrosa), retención urinaria, sequedad de mucosas, taquicardia, temblor, P Guía de tratamientos dermatológicos P 289 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 290 09:10 Página 290 disartria... La xerostomía mejora mucho con pilocarpina 10-30 mg/día (Am J Psychiatry 2005;162(5): 1023). El tratamiento puede provocar hiperhidrosis e incremento de diuresis. El efecto se nota en un solo día. - Amitriptilina: Potente y rápido pero con muchos efectos secundarios. - Tryptizol comprimidos de 10 (24), 25 (24 y 60), 50 (30) y 75 mg (30). - Deprelio cápsulas de 25 mg (envase 30) - Asociado a medazepam en Nobritol (ver más adelante en asociaciones). - Clomipramina: Menos efecto estimulante pero también menos efectos secundarios. Indicado en depresión en pacientes obsesivos, en TOC y en niños con déficit de atención. - Anafranil grageas de 10 mg (envase 50) y 25 mg (envase 40); comprimidos de 75 mg (envase 28). - Dotiepina: Menos sedante pero más anticolinérgico que amitriptilina. - Prothiaden grageas de 75 mg (envase 28). - Doxepina: Similar a amitriptilina pero menos cardiotóxico. Se inicia a dosis de 25 mg cada 8 horas o tres cápsulas de 25 juntas cada noche. La dosis máxima es de 300 mg/día. - Sinequan cápsulas de 25 mg (envase 30 y 100). - Imipramina: Poco sedante pero muy anticolinérgico. - Tofranil grageas de 10 (60), 25 (50) y 50 mg (30). - Nortriptilina: Muy similar a imipramina. - Norfenazin 30 comprimidos de 10 mg o de 25 mg. Asociado a diazepam en Tropargal(ver más adelante en asociaciones). - Amoxapina: Heterocíclico similar a amitriptilina con menos efectos secundarios. Dosis inicial de 50 mg/8 horas. Dosis máxima 300 mg/día. Demolox comprimidos de 50 mg (50) y 100 mg (30). - Maprotilina: Similar a amitriptilina, menos efectos anticolinérgicos pero más convulsivante. Dosis iniciales de 25 mg/día. Máxima de 200 mg/día. Administrar por la noche. 3/7/07 09:10 Página 291 - Ludiomil comprimidos de 10 (30), 25 (30) y 75 mg (28). - Trazodona: Similar a amitriptilina pero menos efectos secundarios. - Deprax 25 (30), 50 (30) y 100 mg (60). - Mirtazapina: Antidepresivo tetracíclico análogo de la mianserina con marcado efecto sedante. Posología: 15 mg/24 horas al acostarse. Dosis máxima: 45 mg/día repartidas en dos tomas. - Rexer flas comprimido bucal dispersable 15 mg. - Rexer flas comprimido 15 mg. - Rexer comprimidos de 15 y 30 mg. - Vastat flas de 15 y 30 mg. • Inhibidores selectivos recaptación serotonina: - Fluvoxamina: Dumirox 50 (30) y 100 mg (30); Fluvoxamina Géminis: semivida de eliminación 15 horas. Dosis terapéutica 100-300 mg/día. Efectos adversos: Naúseas, vómitos, sequedad de boca, ansiedad (muchas veces se prescriben benzodiacepinas una semana antes del ISRC), somnolencia (algo más sedante que fluoxetina), cefalea, sudoración. Estos efectos son comunes a otros ISRC, así como la disfunción sexual (35-50% de casos); SIADH (sobre todo en ancianos hay que hacer un control analítico en un mes para valorar la natremia); seudo-síndrome del lóbulo frontal (apatía, desinhibición, afectividad plana, pérdida de la iniciativa...); aumento de riesgo de HDA; interacciones (no se pueden administrar con terfenadina, astemizol ni cisaprida por el riesgo de alargamiento de QT; aumentan niveles de anticoagulantes orales, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, fenitoína, flecainida). - Fluoxetina: Prozac, Adofen y Reneuron cápsulas, comprimidos y sobres de 20 mg (14 y 28), Astrin, Nodepe... y muchos genéricos. Dosis terapéutica de 20-80 mg/día. Vida media de 16 días, por lo que cuando se quiera cambiar a otro antidepresivo se necesita un período de "aclarado" largo, de 5 semanas. Es uno de los ISRC más euforizantes pero también el ISRC que causa más ansiedad, por lo que se P Guía de tratamientos dermatológicos P 291 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 292 09:10 Página 292 recomienda iniciarlo con dosis bajas de 5 mg/día o incluso asociado a ansiolíticos. También puede producir náuseas, diarrea y cefalea. Es el ISRC con menor potencial convulsivante. - Paroxetina: Casbol comprimidos de 20 mg —caja de 14 y 28—; Frosinor; Motivan y Seroxat. Vida media de 21 horas. Dosis terapéutica de 20-60 mg/día. Eficacia similar a fluvoxamina. Produce más efectos anticolinérgicos que otros ISRC. También puede producir los efectos secundarios de los otros ISRS. Junto al efecto antidepresivo tiene cierto efecto antiobsesivo y ansiolítico. Para los obsesivos se dan dosis dobles (20 mg/8-12 horas) combinado a veces con alprazolam. - Sertralina: Besitran y Aremis 50 y 100 mg. Cajas de 30 comprimidos. Hemivida media de eliminación de 26 horas. Dosis terapéutica de 50-200 mg/día. Eficacia similar a fluvoxamina. Efectos adversos: Cefalea, náuseas, insomnio. Riesgo mínimo de interacciones. Se puede dar en enfermos de Parkinson y mujeres con mastopatía fibroquística (es el ISRC que inhibe menos la recaptación de serotonina). - Citalopram: Seropram 20 mg (cajas de 14 y 28) y 30 mg (cajas de 28) y Prisdal mismas presentaciones. La dosis terapéutica es de 20-60 mg/día. Semivida de 33 horas. Efectos secundarios similares a los descritos para fluoxetina. Es el inhibidor más selectivo de la recaptación de serotonina. Muy pocas interacciones. - Escitalopram (Cipralex, Lexapro), el S-enantiómero activo del inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (SSRI) del citalopram racémico (RS- citalopram), es un inhibidor altamente selectivo de la proteína transportadora de la serotonina. Posee un rápido inicio de actividad antidepresiva, y es un tratamiento eficaz y generalmente bien tolerado para el trastorno depresivo mayor (MDD) de moderado a severo. Los análisis combinados de una base de datos de ensayos clínicos extensa sugieren que el escitalopram es constantemente más eficaz que el citalopram en el MDD de moderado a severo. 3/7/07 09:10 Página 293 Los estudios preliminares sugieren que el escitalopram es tan eficaz como otro SSRIs y la formulación de liberación prolongada (XR) del inhibidor de la recaptación de la serotonina/noradrenalina (norepinefrina) venlafaxina, y pueden tener ventajas de rentabilidad y de coste-utilidad. Sin embargo, a largo plazo, los estudios comparativos que evalúan la eficacia específica, tolerabilidad, calidad de vida relativa a la salud y los índices económicos serían útiles en el posicionamiento definitivo del escitalopram en relación con estos otros agentes en el tratamiento del MDD. Sin embargo, los datos clínicos y farmacoeconómicos disponibles indican que el escitalopram es una opción de primera línea eficaz en el tratamiento de pacientes con MDD. - Venlafaxina: Vandral 37,5 mg, 50 y 75 mg (cajas de 60); Vandral Retard 75 mg y 150 mg (cajas de 30). Dobupal mismas presentaciones. La semivida es de 4-10 horas. Dosis 75-325 mg. Eficacia similar a fluvoxamina. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, insomnio, somnolencia, sudoración, hipertensión arterial (el antecedente de HTA es una contraindicación relativa). No es un ISRS puro: A dosis superiores a 150 mg/día también inhibe la recaptación de NA. • Benzodiazepinas: Actúan sobre el complejo receptor GABA: Tienen un receptor propio que facilita la unión del GABA a su propio receptor y este complejo produce la apertura de un canal de cloro anejo. Se trata en concreto de un ionóforo. Al activarse se produce la entrada de cloro con lo que baja el potencial de membrana (se hace más negativo) y así se dificulta la despolimerización de la misma y, por lo tanto, la transmisión del impulso nervioso. Este proceso lleva en concreto a la inhibición sobre todo del sistema serotonina/noradrenalina y en menor grado de los dopa/Ach. El efecto final es sedante, miorrelajante y ansiolítico. Los efectos secundarios son la P Guía de tratamientos dermatológicos P 293 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 294 09:10 Página 294 somnolencia, amnesia anterógrada, cansancio, debilidad, ataxia, caídas, confusión. Se debe instruir al paciente (para mejorar el cumplimiento) explicándole que se trata de aliviar su ansiedad, no de provocarle sueño, y que debemos buscar una dosis tal que le mejore la ansiedad sin llegar a darle sueño. Nunca se deben suspender de forma brusca para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia. Se aconseja reducir un cuarto de la dosis cada semana. La elección de una BZD se hace según: - Vida media - Larga (>48 horas): Problemas de acumulación y sedación excesiva. Clordiazepóxido: Huberplex 5 mg (30 grageas), 10 mg (30 grageas) y 25 mg (30 grageas), Omnalio comprimidos 10 mg (30 y 60 grageas). Clorazepato dipotásico: Tranxillium cápsulas 5 mg, 10 mg y 15 mg, comprimidos de 50 mg (cajas de 30). Dorken comprimido 5 mg, comprimidos 10 mg y 25 mg (cajas de 30). Clobazam: Noiafren 10 mg y 20 mg (cajas de 20 comprimidos): Para la ansiedad de la vida cotidiana. Diazepam: Valium comprimidos de 5 mg (30) y 10 mg (25); Diazepam Leo comprimidos. de 2 y 5 mg; Diazepam Prodes comprimido de 2,5, 5 mg: En ansiedad se usa a 10-30 mg/día repartidos en dos o tres tomas. Vida media de 14-100 horas. Concentración pico en 1 hora en adultos y 30 minutos en niños. Flurazepam (Dormodor). Ketazolam (Sedotime). - Media (12-48 horas): Flunitrazepam (Rohipnol comprimido 1 mg). Nitrazepam (Serenade comprimido 5 mg). Clonazepam (Rivotril): Anticonvulsivante, antimanía y antipánico. Bromacepam (Lexatin). Oxacepam (Adombran). 3/7/07 09:10 Página 295 Lormetazepam (Noctamid, Loramet y Aldosomnil comprimidos de 1 y 2 mg): Es teratogénico. Riesgo de dependencia. Poca somnolencia diurna. Lorazepam (Orfidal comprimido 1 mg; Donix grageas de 1 y 5 mg; Idalprem comprimido de 1 y 5 mg): El que da más amnesia (ideal, por lo tanto, para "cosas que conviene no recordar" como una intervención quirúrgica). Alprazolam: Trankimazín comprimidos de 0,25 (30), 0,5 mg (30), 1 mg (30) y 2 mg (30 y 50). Trankimazín Retard comprimidos de 0,5 (30), 1 mg (30), 2 mg (30) y 3 mg (30). Hay muchos genéricos. Es de elección para los ataques de pánico. Útil en trastornos de ansiedad con sintomatología depresiva leve, a diferencia de otras benzodiacepinas que pueden tener discreto efecto depresor del ánimo. La vida media es de 12 horas, pero sus efectos terapéuticos duran 6 horas. La forma retard tiene la misma vida media pero los efectos duran 12 horas. Se puede recomendar media tableta de 0,25 mg cuatro veces al día si es preciso. - Corta (3-12 horas): Problemas posibles de dependencia. Poco probable que los necesitemos en Dermatología. Triazolam (Halcion comprimidos 0,125 mg): Sólo para usos ocasionales. Riesgo de dependencia y de amnesia anterógrada. Midazolam (Dormicum comprimidos de 7,5 mg). - Metabolitos activos: Triazolam, bromazepam, alprazolam y diazepam tienen metabolitos activos, por lo que la acción es más larga y hay riesgo de acumulación. Asociaciones (dosis bajas de un ansiolítico y un antidepresivo. La acción final es predominantemente ansiolítica). Clorhidrato de amitriptilina 12,5 mg + medazepam 5 mg: Nobritol 60 cápsulas. Nobritol F 60 cápsulas con 25 y 10 mg respectivamente. P Guía de tratamientos dermatológicos P 295 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 296 09:10 Página 296 Clorhidrato de nortriptilina 12,5 mg + diazepam 2,5 mg: Tropargal 30 cápsulas; 60 cápsulas. Flupentixol 500 mcg-clorhidrato de melitracén 10 mg: Deanxit 30 grageas. La buspirona azapirona es útil en ansiedad crónica, es agonista parcial del receptor serotoninérgico 5-HT, no tiene efecto sedante, no causa dependencia y casi nunca causa efectos secundarios. Se utiliza a dosis de 7,5 mg/12 horas y se puede aumentar hasta 60 mg/día. Las tabletas de 15 y 30 mg están ranuradas para ser biseccionadas o triseccionadas. • Inductores del sueño no benzodiacepínicos: Zaleplon (Sonata 5 y 10 mg; 14 comprimidos): Vida media de sólo 1 hora. Zolpidem (Dalparan 10 mg 30 comprimidos; Stilnox 10 mg 30 comprimidos): Derivado de imidazopiridinas de acción rápida. Se debe tomar acostado. Puede producir somnolencia residual, mareo, vértigos, cefalea, náuseas, vómitos, amnesia anterógrada, depresión, ansiedad, pesadillas (2-6%). • Neurolépticos Aunque son muy pocos los dermatólogos que utilizarán neurolépticos, pueden ser de gran utilidad tanto en pacientes con delirio dermatozoico, pacientes ancianos con demencia que presenten trastornos de conducta como excoriaciones neuróticas, e incluso pacientes con dismorfofobia “delusional type”. - Fenotiazinas Clorpromazina (Largactil comprimidos de 25 y 100 mg; ampollas de 25 mg/5 ml). Es el neuroléptico más estudiado, con poco efecto antipsicótico y alta tasa de efectos secundarios sobre todo en forma de sedación y síntomas anticolinérgicos. También puede dar ictericia colestásica con o sin eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, síndrome anticolinérgico maligno, déficit de fola- 3/7/07 09:10 Página 297 tos, galactorrea, ginecomastia, ganancia de peso, retinopatía pigmentaria, depresión y convulsiones. Se deben monitorizar TA, pulso, ECG, pruebas de función hepática, hemograma. Controles oftalmológicos anuales. Evaluación de la disquinesia tardía en el test AIMS cada 3-6 meses. Flufenazina (Modecate ampollas de 25 mg/1 ml): Neuroléptico depot útil en pacientes con poca adherencia al tratamiento. Perfil de seguridad similar a clorpromazina. - Butirofenonas Haloperidol (Haloperidol Esteve y Haloperidol Prodes: Comprimidos de 0,5 y de 10 mg; gotas de 2 mg/ml en frascos de 15 y 30 ml). Menos efectos anticolinérgicos e hipotensión que la clorpromazina. Más síntomas extrapiramidales, sobre todo distonía aguda y acatisia. Evitar ante cualquier sospecha de enfermedad de ganglios basales. - Derivados butirofenónicos Pimocide (Orap comprimidos de 1 mg; 30 comprimidos y 75 comprimidos): Tratamiento de elección del delirio parasitorum. También se usa en el delirio dermatozoico asociado al abuso de cocaína. Se empieza por dosis de 2 mg/día y la dosis máxima es de 20 mg/día. Hay que practicar un ECG de control porque puede provocar cambios de la repolarización (alteraciones onda T y U). Puede provocar extrapiramidalismo que puede controlarse con biperideno. Biperideno se comercializa como Akineton comprimidos 2 mg (de 20 o 50): Se empieza con 1 g/12 horas y se puede llegar a 4 mg/8 horas. Puede provocar todos los efectos anticolinérgicos explicados arriba en los antidepresivos tricíclicos. Risperidona (Risperdal comprimidos de 1, 3 y 6 mg, Arketin, Atornil, Diaforin, Risfarmal, Risperidona Dermogen y otros EFG): Derivado benzisoxazólico antagonista de muchos receptores. Sobre todo anti 5HT2, dopa D2, alfa 1 y alfa 2 y antiH1. En la esquizofrenia se da a 6 mg/día en una única toma diaria por la noche. P Guía de tratamientos dermatológicos P 297 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 298 09:10 Página 298 Conviene alcanzar estas dosis de forma progresiva. La dosis máxima es de 16 mg/día. Tiene la ventaja de producir menos sedación que otros neurolépticos, que puede tener mayor eficacia que algunos neurolépticos clásicos, pero puede provocar un aumento del peso y es más caro que otros psicofármacos. Puede dar insomnio y ansiedad al principio del tratamiento. La frecuencia de efectos extrapiramidales es algo superior a la del resto de antipsicóticos atípicos nuevos. Se ha descrito aumento de accidentes vasculares cerebrales en pacientes ancianos que tomaban risperidona durante largos períodos de tiempo. Se ha aprobado la indicación de tratamiento en cuadros de agresividad en pacientes con demencia. Al parecer mejora la agresividad pero no la agitación, y no está demostrado que sea superior a haloperidol (Butlletí Informació terapèutica vol.17;2,2006). La FDA, en base a los resultados de 17 ensayos clínicos, comunicó que los pacientes con demencia tratados con antipsicóticos atípicos tienen entre 1,6-1,7 veces más probabilidades de morir que los tratados con placebo, por insuficiencia cardíaca, infecciones o muerte súbita. - Análogos de las fenotiazinas Clotiapina (Etumina comprimidos de 40 mg, ampollas endovenosas de 40 mg): Potencia antipsicótica intermedia, más sedante que clorpromazina. - Antipsicóticos atípicos Clozapina (Leponex comprimidos de 25 y 100 mg): Alta eficacia antipsicótica, el más eficaz en síntomas negativos. Pocos efectos extrapiramidales. Destaca la sedación, hipotensión, y posible aumento de peso y diabetes. Aunque hay cierta controversia al respecto (Butlletí de Farmacovigilancia vol. 4, nº 4, juliosetembre 2006), parece tener menor tasa de efectos extrapiramidales (distonía aguda, parkinsonismo, acatisia…) e incluso puede mejorar la discinesia tardía. Riesgo de agranulocitosis. 3/7/07 09:10 Página 299 Olanzapina (Zyprexa de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, Zyprexa Velotab bucodispersables de 5 y 10 mg): Eficaz en síntomas negativos y positivos. Menos efectos extrapiramidales, pero puede provocar aumento de peso y diabetes. Quetiapina (Seroquel comprimidos recubiertos de 25, 100 y 200 mg): Sedación, aumento de peso y diabetes. Se incrementa la dosis lentamente: Primer día 25 mg/ 12 horas, segundo día 50 mg/12 horas, tercer día 100 mg/12 horas y día cuarto 150 mg/12 horas. Luego se puede incrementar hasta los 750 mg si hace falta. Otros: Ziprasidona (Geodon, Zeldox): Aumento del QT. Amisulpirida (Solian). Aripiprazol (Abilify): Agonista parcial con receptores D2 y 5-HT1A. Antagonista de los 5-HT2A y 5-HT2C. Zuclopentixol (Cisordinol y Clopixol comprimidos de 10 y 25 mg, gotas de 20 mg/ml, acufase ampollas de 50 y 200 mg/1 ml, depot ampollas de 200 mg/1 ml). Tiene alta potencia antipsicótica (sobre todo para la impulsividad) y sedante. ■ P Guía de tratamientos dermatológicos P Psoriasis La psoriasis es otra de las enfermedades dermatológicas en la que se impone el pacto paciente-médico. Hay que explicar las alternativas terapéuticas, los riesgos, los resultados esperables, y adaptarse a las expectativas del paciente. Evitar precipitantes conocidos: tabaco (Arch Dermatol 2005;141:1580-84 y 1527-34), betabloqueantes, litio. TRATAMIENTOS TÓPICOS (PASO I) • Corticoides tópicos (ver "eccema"). Sus inconvenientes son la taquifilaxia, la recidiva precoz (<30 días), y el posible efecto rebote al dejarlos. Sin tratamiento de mantenimiento hasta el 60% de casos recidivan al cabo de un mes y un 93% al cabo de un año. Con tratamiento corticoideo de mantenimiento hay recidivas en el 31% al cabo de un mes y en el 71% al año (Cutis 1995;55:306-10). 299 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 300 09:10 Página 300 Los corticoides sistémicos sólo están indicados en el impetigo herpetiformis por la teratogenia de los otros fármacos. En cualquier otro caso puede provocar la aparición de psoriasis pustuloso. • Retinoides tópicos: Tazaroteno (retinoide de 3ª generación acetilénico) gel 0,05-0,1% (Zorac) 1 vez al día. Tan eficaz como corticoides clase II, pero irrita más, aunque las remisiones son más largas. Zorac 0,05% gel 15 g y 60 g. Zorac 0,1% gel 15 g y 60 g. Usar con emolientes o corticoides para retirar la hiperqueratosis (además el tazaroteno evita la atrofia cortisónica). Cada vez se usa más en combinación con un corticoide porque además de disminuir la posible irritación por el retinoide, aumenta globalmente la eficacia. Además, el tazaroteno previene la atrofia cutánea por corticoides (JAAD 2000; S43-6). Se han desarrollado combinaciones con gran eficacia y menor irritación: Tazaroteno 0,01% lunes-miércoles-viernes y pomada de clobetasol 0,05% martes y jueves. Tazaroteno por las mañanas y mometasona por las noches. Tazaroteno diario durante 45 minutos-1 hora y retirar con agua y jabón por la noche y un corticoide o un emoliente por la mañana. Ver más adelante la combinación con ultravioletas. Actúa de forma selectiva sobre los receptores RAR, sin afectar a los RXR. Así se regula la transcripción génica, aumentando la expresión de TIG1 y TIG2. • Análogos Vit D3: Calcipotriol 0,005% (dos veces al día): Daivonex crema 30 g 60 g. Daivonex pomada 30 g 100 g. Daivonex loción 30 ml 60 ml. Tacalcitol 0,0004% (una vez al día): Bonalfa pomada 30 g y 50 g. 3/7/07 09:10 Página 301 Calcitriol 3 microgramos/gramo: Silkis 30 g y 100 g. Se aplica dos veces al día. Regulan proliferación queratinocitos y su diferenciación. Absorción sistémica es del 1% y los metabolitos son inactivos. Con calcipotriol no superar los 100 g/ semana: Riesgo de hipercalcemia y nefrolitiasis. Sin embargo, el único efecto secundario en la práctica es la irritación. Eficacia en 50% de casos. Advertir de que no se alcanza el pico de eficacia hasta las 8 semanas, que hay que lavarse manos tras aplicarselo y no tocarse la cara (aunque se ha usado con éxito en cara y pliegues pero si se hace debe ser con precaución) En general no es bueno para el "eritema". La descamación periférica en las placas es signo de buen cumplimiento del tratamiento (Br J Dermatol 2000; 143:206-7). No produce taquifilaxia. Efecto sinérgico con ultravioletas. El uso de betametasona a semanas alternas con calcipotriol fue más eficaz que los corticoides solos en un grupo de 25 pacientes (JAAD 2000;43:61-65). Se pueden combinar corticoides con derivados de la vitamina D, con lo cual la eficacia parece ser superior a la suma de ambos tratamientos por separado: Daivobet pomada 60 g. Una aplicación al día durante 3 semanas. La aplicación dos veces al día no aumenta la eficacia. • Breas: Son derivados de la hulla (>10.000 sustancias como hidrocarburos aromáticos policíclicos tipo bencenos, naftalenos, cresoles, fenoles) o de la madera como pino o enebro (poco usados: Menos eficaces e inducen eccema). Antimitóticos (inhiben la síntesis de DNA del queratinocito, siendo reductores) + sensibilizan a UVA ("efecto ahorrador de luz" en tratamientos con UV). Pueden agravar acné y causar foliculitis. Bazalin crema asocia la brea de hulla al 2% con fluocinolona 0,025% y AS 3%; 60g. Ha sido retirada. P Guía de tratamientos dermatológicos P 301 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 302 09:10 Página 302 FM: Brea de hulla 1-5% + ácido salicílico 0,5-2% + vaselina o ungüento hidrófilo csp (1-2 veces al día). Sistema o método "Goeckerman" (data de 1921: Originalmente era la aplicación durante 24 h de brea y después exposición a lámpara de cuarzo). Después pasó a aplicarse las breas al 1-5% en vaselina durante toda la noche, y después se exponía al paciente a UVB por la mañana. Se pueden dar corticoides por el día. Induce remisión en un 4-5 semanas (40 sesiones). Ya no se utiliza: Carcinogenicidad (pulmón, piel, escroto) de alquitranes en trabajadores. Se considera que la brea no es imprescindible y que es el excipiente el que favorece la acción de los UVB. • Antralina, ditranol o cignolina (1,8-dihidroxi-9antrona). Es un derivado de la crisarrobina (3-metilditranol o araroba amarilla), compuesto activo del polvo de Goa (derivado del árbol Vouacopoua Araroba, llevado por los portugueses de Brasil a India y Mozambique, y que se usaba para las tiñas) o del árbol brasileño Andira gorotea. Sintetizado por Galewski en 1916 al no disponer de cignolina de Brasil por la Primera Guerra Mundial. Por la generación de muchos radicales libres de oxígeno se inhibe la proliferación de queratinocitos y produce cierta inmunosupresión. Está comercializada al 0,1% como Psorantral (50 g): Ditranol 1 mg, AS 1 mg por 1 g. Usar toda la noche al 0,3-0,5% (fototipos III-IV) o 0,2% (fototipos I-II) en Pasta Lassar csp 150 g (± AT0,1, AS3). Si se desea más dura poner "añádase parafina blanda y parafina dura csp pasta dura". Se recomienda formular con salicílico al 1-3% para estabilizar la antralina. Instrucciones para el paciente: 1) Aplicar con guantes o con depresor sólo en la placa, quitando el exceso con pañuelo, dejando 812 h. 2) Se puede cubrir con talco. 3) Advertir de la hiperpigmentación (es buena señal). La pigmentación cutánea se puede tratar con sali- 3/7/07 09:10 Página 303 cílico al 5% o una crema de trietanolamina al 10%30 g a después de retirar el ditranol. 4) Advertir de la posibilidad de irritación (usar sólo en 2-3 placas al principio), no tocar piel sana (se puede proteger con pasta lassar) ni pliegues, cara o párpados. Esta irritación se evita en cierta medida con alquitranes o UVB o PUVA (no con corticoides tópicos). 5) Usar ropa vieja. Precaución con ropa, cortinas de baño, muebles... La tinción de los muebles se puede paliar con detergentes con hipocloritos, la de la ropa con alcohol 96º durante 5 minutos o con jabones ácido suaves. 6) Retirar con aceite. Después con agua secar con una toalla vieja. La aplicación de una crema con trietanolamina al 10% reduce la pigmentación e irritación. No lavar con jabón porque los álcalis aumentan la pigmentación cutánea. 7) Aplicar un corticoide tópico durante el día, o crema hidratante. Se cita al mes y si se tolera se dobla la concentración. El ditranol microencapsulado se libera al contacto con superficies calientes, como la piel. Irrita menos que el ditranol convencional y penetra más, y evita la oxidación del ditranol. Sin embargo también produce pigmentación cutánea, aunque no de muebles y otros objetos. Micanol 3% (50 g): Se deja aplicado durante 10-30 min. Micanol 1% (50 g) una vez al día. Debe retirarse con agua fría porque con agua caliente se libera el ditranol y se puede extender a la piel contigua. Se utiliza sobre todo para psoriasis del cuero cabelludo. • Método de Ingram (1953) = antralina alquitrán seguido de UVB y finalmente antralina al 0,42% en pasta lassar). Remisión antes que PUVA (20 frente a 34 días), pero recidiva más precoz. Como el salicílico añadido al ditranol actúa de fotoprotector, éste debe aplicarse después de los UVB. P Guía de tratamientos dermatológicos P 303 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 304 09:10 Página 304 • Short-Contact Therapy: Desde concentraciones al 0,5% durante 30 minutos. Comprobar irritación a 48 h e ir subiendo hasta concentraciones del 1-2% durante 10 min a 1 hora. Pauta de ejemplo: Día 1 y 2: 10 minutos. Días 3-4-5: 20 minutos. Día 6 y siguientes: 30 minutos. Se puede empezar directamente al 1,5% durante 10 minutos. El tratamiento se hace a diario hasta la remisión y luego una vez a la semana de mantenimiento. - Aunque los inmunomoduladores macrolactámicos no parecían eficaces en psoriasis a las concentraciones empleadas en atopia, las concentraciones superiores podrían ser útiles. Así, Ortonne et al. comunicaron que el tacrolimus en gel al 0,3% y al 0,5% en crema fueron tan eficaces como el calcipotriol en un ensayo clínico randomizado (póster P06.69 en el Congreso de la Academia Europea en Florencia, 2004). - La cyclopamina se halla en ensayos clínicos fase III al haber demostrado en fase II que las placas de psoriasis se resuelven en 2-3 días (Dermatology 2004; 209:126-131). - Los inmunomoduladores macrolactámicos (ver en “atopia”) tienen eficacia. En un ensayo de 124 pacientes con psoriasis en placas, simple ciego, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre calcipotriol 0,005%, un gel de tacrolimus al 0,3% y una crema de tacrolimus al 0,5% (Acta Dermatol Venereol 2006;86:29-33). PSORIASIS EN LOCALIZACIONES ESPECIALES • Onicopatía psoriásica: Los resultados suelen ser pésimos a no ser que se instaure un tratamiento sistémico que consiga que además mejoren las uñas. Como tratamiento específico de las uñas se suelen emplear corticoides potentes en cura oclusiva. Las infiltraciones de triamcinolona cada 2 semanas puede mejorar el 75% de los casos, pero son dolorosísi- 3/7/07 09:10 Página 305 mas y difícilmente el paciente las soporte. Un ensayo aplicando 0,4 ml de triamcinolona 10 mg/ml (Br J Dermatol 1998;138:90-5). La onicectomía química mejora el 50% de los casos. Se puede usar también PUVA tópico: solución de 8-MOP 1% en 1 ml (disolver 0,5-1 ml en 2 litros de agua) o 5MOP 0,1% en 100 ml (disolver 5 ml en 1,6 l de agua). Algunos autores han usado: - Laca de clobetasol hasta del 8%. - 5-Fluorouracilo al 1%. - Ditranol 0,4-2% en ungüento hidrófilo csp 30 g, 1 vez al día durante 30 min. y retirar con agua. Crema de trietanolamina al 10% -30 g a continuación para evitar la pigmentación. - Se ha empleado también el calcipotriol. - Tazaroteno 0,1% en gel (Cutis 2001;68:355-8). Psoriasis palmo-plantar: Aparte de todos los tratamientos tópicos y sistémicos descritos, tradicionalmente se han usado: Pomada cetílica FE IX csp 100 g con AT 0,1%, urea 20 o 30% ± MTX 0,1% (hacer otra receta con ampollas de 50 mg de MTX y que el farmacéutico añada 2 cada 100 gramos de crema). Pomada cetílica 100 g + AT 0,1% + U 30% + agua destilada 30 g. Gel celulósico hidroalcohólico csp 120 g + propilenglicol 60% + salicílico 6% + AT 0,1% cuando es muy hiperqueratósica. En las pustulosis palmoplantares se ha empleado PUVA tópico en baño o con cremas de 8-MOP al 0,0006% (Phtodermatol, Photoimmunol Photomed 1999;15:4751) y sistémico, sulfonas, colchicina, metotrexate, ciclosporina A y retinoides. Puede ser útil el cloruro de aluminio hexahidratado al 20% en solución acuosa tres veces al día (Actas Dermosifiliogr 2000;91:416-419). Ver pustulosis palmoplantares más adelante. En un estudio abierto en 10 pacientes, el empleo de radiación UVB de 308 nm conseguida mediante láser P Guía de tratamientos dermatológicos P 305 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 306 09:10 Página 306 excimer consiguió reducciones del PASI del 63,6% tras cinco semanas, un resultado comparable al 64,6% del del PUVA tópico (Acta Derm Venereol 2006;86:22-24). • Grietas: Toques con nitrato de plata (Argenpal varillas 10). Es doloroso. Propilenglicol puro 50 ml (queratolítico a partir del 40%), algo menos eficaz, pero no es doloroso. Vendaje con esparadrapo ("taping"). • Psoriasis invertida: Hasta hace poco los recursos terapéuticos eran escasos y los resultados insuficientes. Se aconsejaba, y se aconseja, evitar el fenómeno de Koebner: Aplicar gasitas bajo sujetador, usar sólo corticoides clase I-II advirtiendo del riesgo de atrofia. Sin embargo últimamente la aparición de los inmunomoduladores macrolactámicos (pimecrolimus y tacrolimus), y en algunos casos, también la asociación calcipotriol-betametasona, han mejorado mucho los resultados. • Cuero cabelludo: En las formas leves ver champús y lociones en "dermatitis seborreica". En casos moderados de falsa tiña amiantácea se puede emplear el aceite de almendras puro (algunos autores asocian boricina 3%, que se obtiene en droguerías, pero si se usa en áreas extensas se puede absorber y es nefrotóxico) durante una hora para reblandecer las costras, y una hora después una solución de ácido salicílico 10% en vaselina. Se hace durante 3 días. En casos severos ataque con crema Novo Darier (crema base lanette csp 100 g, acetónido de triamcinolona 0,1% + urea 7% + ácido salicílico 7% + resorcina 7%). Recordar que puede manchar la ropa. Aplicar por la noche con un gorro de plástico y retirar por la mañana con champú, ayudando mecánicamente a retirar las costras. Algunos autores recomiendan el uso diario hasta la remisión y otros el uso 3 veces por semana y después ir espaciando las aplicaciones. Alternativas similares a esta crema son Xerial P bálsamo en base w/o con urea al 30%, glicerol 5%, ictiol 3/7/07 09:10 Página 307 1% y ácido salicílico al 3% o Squaphane mascarilla crema con ácido salicílico al 3%, resorcina al 0,5%, climbazol al 0,6%, miconazol al 0,4% y aceite esencial de enebro al 0,5%. En ambos casos se pueden indicar al farmacéutico que añada corticoides. Con breas se puede dar ácido salicílico 5% + azufre 10% + aceite de enebro 20% en vaselina o ungüento hidrófilo. Se ha dado también Metotrexate 0,25% en spray-gel. En casos de recidiva precoz mantenimiento con AT 0,1%; undecilato de neomicina 2% + excipiente hidroalcohólico y emolientes csp 125 ml "hágase en spray ecológico". Champú de ataque: Piritiona de zinc 2% + bioazufre 5% + coaltar 12% + ketoconazol 2% + hidrocortisona 2% + aceite de enebro 2% champú tensioactivo anfótero csp 200 g (detergente sulfonado aniónico) pH = 5,5. P Guía de tratamientos dermatológicos P RADIACIÓN ULTRAVIOLETA Y TRATAMIENTOS SISTÉMICOS • Ultravioletas (ver documento de consenso del Grupo de Fotobiología de la AEDV; Carrascosa et al. Actas Dermosifiliogr 2005;96(10):635-58). PUVA es el tratamiento sistémico que puede conseguir remisiones en más del 70% de pacientes usando regímenes apropiados (2-4 sesiones semanales), y consiguiendo períodos de remisión de hasta 3-4 meses en la mitad de pacientes, pudiendo llegar a 6 o más meses. Se debe determinar la irradiación con radiómetros (mW/cm2) una vez por semana. Algunas cabinas llevan el radiómetro incorporado. Una vez al año el radiómetro debe ser calibrado por un laboratorio de metrología para garantizar que las dosimetrías son correctas. Las lámparas se suelen sustituir entre 500 y 1.000 horas de uso. • PUVA (UVA + psoralenos) (N Engl J Med 1974;291: 1207-1212). Los UVA son radiación de 320-400 nm de longitud de onda. Se suele indicar en psoriasis graves (PASI >20) y moderadas (10-20) que no responden a UVB ni a tratamiento tópico. 307 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 308 09:10 Página 308 La mayoría de unidades UVA emiten ondas de 350-355 nm, y la terapia PUVA tiene un pico entre los 320 y 355 nm. Los psoralenos son furocumarinas, cuya estructura consiste en un núcleo benzo-2-pirona (cumarina), ya utilizadas por griegos y egipcios para el vitíligo hace 2.000 años, que se intercalan entre los pares de bases de ADN en ausencia de luz ultravioleta, y al exponerse a los mismos se forman complejos ADN-psoraleno que impiden la replicación, y así inhibiendo la proliferación celular epidérmica. Se usa el 8-MOP a 0,6-0,8 mg/kg 2 horas antes de los UVA en la forma cristalina o 1,5 horas en la forma líquida (con un máximo de 60-70 mg por toma) o el 5-MOP a 1,2 mg/kg 1 hora antes (se debe formular, no está comercializado). El 3-MOP o trioxaleno es un psoraleno sintético que resulta menos fototóxico y por eso se puede emplear con el sol natural. Metoxaleno: Oxsoralen cápsulas de 10 mg; envase de 25. Psoraleno: Novo Melanidina comprimidos de 5 mg, envase de 30. - Protocolo europeo: Se debe determinar la dosis fototóxica mínima y empezar las sesiones con el 75% de la dosis (aunque quizás dosis mucho inferiores ya tengan efecto antipsoriásico: JAAD 1999;41:408-413). Cuatro sesiones semanales (descansando miércoles y fin de semana) con incrementos de dosis de 0,25-1,5 J/cm2 cada tercer tratamiento. Se recomiendan dosis máximas por sesión de 8-10 J/cm2 para individuos de fototipo II y 12 J/cm2 para fototipos III, IV o V. - Protocolo americano: Según fototipos. I- Dosis inicial 0,5-1 incrementos 0,25-0,5 II1-2 0,5 III1,5-3 0,5-1 IV2,0-4,0 1 V2,5-5,0 1 VI3,0-6,0 1,0-1,5 Probablemente el protocolo europeo consigue resultados similares con menores dosis acumuladas. 3/7/07 09:10 Página 309 Se debe proteger labios, genitales, ojos y cara a menos de que exista afectación facial. Para valorar esta dosis conviene esperar 72 horas tras la primera exposición, pues el eritema por PUVA puede aumentar durante 48 horas. Se recomiendan 4 sesiones semanales, aunque generalmente se hacen 2-3. La mayoría de veces se hacen unas 30 sesiones, lo que supone 6-10 semanas de tratamiento y dosis acumuladas de 60-150 J/cm2. Ante la pérdida de sesiones Carrascosa et al. recomiendan en el artículo citado: - pérdida de una sesión: Mantener dosis previa. - Pérdida de una semana: Disminuir dosis en el 25%. - Pérdida de 2-3 semanas: Disminuir dosis 50%. - Pérdida de más de 3 semanas de tratamiento: Reinicio. No está bien establecido que la reducción progresiva de la frecuencia de sesiones prolongue el período de remisión. Por eso los tratamientos de mantenimiento se dejan para casos graves y con recurrencias rápidas (no en otros casos para reducir la dosis acumulada). Una vez conseguida la remisión se prolonga el tratamiento 1-2 meses con una sesión semanal. Efectos secundarios: La hiperpigmentación es casi constante. Eritema se debe controlar sobre todo a individuos de fototipos claros y en época estival. La administración de Polypodium leucotomos a 7,5 mg/kg (ver en “erupción polimorfa”) reduce la fototoxicidad e hiperpigmentación en estudios experimentales. A diferencia del tratamiento con UVB, la terapia PUVA debe mantenerse siempre por debajo de niveles eritematógenas. En caso de eritema moderado con síntomas asociados (prurito o dolor) se debe suspender el tratamiento durante 1-2 sesiones. Otro efecto secundario es la fototoxicidad y las quemaduras, que a diferencia de las solares son más tardías (tardan 24 horas en aparecer y el pico es a las 48 horas), que puede darse en el 10-15% de pacientes. La P Guía de tratamientos dermatológicos P 309 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 310 09:10 Página 310 fototoxicidad es más probable en formas eruptivas, eritrodermia psoriásica y formas pustulosas. Se ha descrito una variante de fototoxicidad en forma de placas eritematosas dolorosas y pruriginosas que pueden confundirse con la psoriasis. Se dan más en pacientes de fototipo I-II. Se resuelven al suspender el tratamiento o al reajustar la dosis. También puede aparecer dolor cutáneo a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento o incluso después de suspendido aquél. Suele aparecer en nalgas, miembros y abdomen. Recordar que se debe proteger del sol durante el día de tratamiento. Náuseas y vómitos por psoralenos. Las náuseas se pueden evitar ingiriendo los comprimidos cada 15 minutos con comida, tomando lácteos o 500 mg de jenjibre 20 minutos antes del psoraleno o haciendo las sesiones por la tarde da menos náuseas que por la mañana. Algunos autores recomiendan bajar la dosis de 8-MOP a 0,4 mg/kg, con eficacia similar y reducción de la intolerancia digestiva al 10%. Por último, también se puede usar el 5-MOP. El prurito suele ser casi siempre por la xerosis; responde bien a emolientes. Hay otro tipo de prurito más persistente en pacientes que llevan muchas sesiones que sólo remite al interrumpir el tratamiento. La hepatotoxicidad por 8-MOP es infrecuente, pero se recomienda disponer de un perfil hepático previo al inicio del tratamiento. Los tratamientos prolongados provocan en muchos casos la aparición de léntigos. No se ha demostrado claramente un incremento el riesgo de carcinoma basocelular, cuya incidencia podría aumentar a partir de los 260 tratamientos. También está demostrado un incremento de 11 veces de riesgo de carcinoma espinocelular. La piel de los genitales del varón es una zona susceptible de desarrollar este tipo de cáncer, por lo que siempre debe protegerse durante las sesiones de PUVA con ropa opaca. 3/7/07 09:10 Página 311 Se ha demostrado también un aumento de incidencia de melanoma. En 1.380 pacientes norteamericanos seguidos durante dos décadas hubo 9 pacientes con melanoma (0,7%). Casi todos habían sido tratados con regímenes agresivos y que recibieron más de 250 sesiones y fueron seguidos durante más de 15 años (N Engl J Med 1997;336:1041-5). PUVA también se asocia a la aparición de cataratas. Por estos motivos se recomienda no sobrepasar las 200 sesiones a lo largo de toda la vida (o 2000 J/cm2) (Semin Cutan Med Surg 2005;24:37-45) ni de las 30 sesiones anuales. Otros efectos secundarios son: Fotoonicolisis, pigmentación ungueal, ampollas tensas, penfigoide inducido por PUVA, disosmia, hipertricosis, letargia, cefalea, dermatitis de contacto sistémica, inducción de lupus o de fiebre medicamentosa, cataratas (8-MOP persiste en el cristalino hasta 12 horas después de su administración). NO está demostrada la utilidad de determinar periódicamente los títulos de anticuerpos antinucleares. El uso de dihidroxiacetona permite alcanzar dosis mayores en menor tiempo porque como se pierde más en la piel psoriásica por la mayor velocidad de renovación epidérmica, la piel sana queda protegida para UVA de onda larga (ver en “vitíligo”). También se puede hacer PUVA tópico con cremas con 8-MOP al 0,0006% en crema w/o (30% de agua). Halpern usa 8-MOP en base alcohólica o emulsión al 0,1%, pudiendo diluirse al 1:10 si se objetiva eritema a la dosis mínima de UVA. Se aplica 15-30 minutos antes de la exposición a UVA; con incrementos de 0,5-2 J/cm2 cuadrado. Dos sesiones por semana. La fotosensibilidad es máxima una hora después de la aplicación y dura 3 horas. El protocolo en detalle se ha descrito brillantemente por Carrascosa en Actas Dermosifiliogr 2004;95(5): 259-84 y Halpern (Br J Dermatol 2000;142:22-31). En la terapia PUVA en baño los pacientes son sumergidos durante 15-20 minutos en una solución de P Guía de tratamientos dermatológicos P 311 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 312 09:10 Página 312 0,5-5 mg/l de 8-MOP, o de 0,2-0,5 mg/l de trioxaleno a una temperatura de 30-37,5ºC. Antes de media hora tras el baño se seca la piel y se expone a radiación UVA. Se hacen 2-4 sesiones semanales. La dosis inicial de UVA no puede ser superior al 30% de la dosis fototóxica mínima y en general no se recomienda iniciar incrementos en la dosis de UVA hasta pasados los primeros 5 dias de tratamiento. Las dosis iniciales habituales son de 0,2-0,5 J/cm2, con incrementos del 20-50% por sesión. El 8-MOP se prepara disolviendo 30 ml de 8-MOP en 140 litros de agua a 37ºC (concentración final de 2,6 mg/l). Baño de 15 minutos. El trimetilpsoraleno se prepara disolviendo 50 mg de TMP en 100 ml de etanol. La preparación se mezcla en 150 litros de agua a 37ºC (concentración final de 0,33 mg/l). Baño durante 15 minutos. Exposición inicial a UVA del 40% de la DFM, o 0,1-0,4 J/cm2, incrementando la dosis 0,5 en cada tratamiento. El 5-MOP no se emplea porque es más fototóxico y pigmentogénico que 8-MOP. La ventaja de este tratamiento es que el paciente no se ve obligado a protegerse del sol durante el resto del día, porque la fotosensibilidad desaparece muy rápido. Sin embargo, eso obliga a cumplir el protocolo escrupulosamente, exponiéndose a los UVA poco después de la aplicación de los psoralenos. Asociaciones de PUVA: La combinación de corticoides puede acelerar la respuesta pero no modifica el número total de sesiones ni la dosis necesaria para alcanzar la remisión. El calcipotriol mejora la respuesta de la psoriasis al PUVA. Acelera el tratamiento, reduce la dosis total acumulada. Se deben aplicar después de la sesión. La aplicación de gel de tazaroteno también mejora la respuesta. Se aplica también después de las sesiones, reduciendo un 30% la dosis de UVA. En la práctica diaria esta pauta a menuda es irritante. La combinación PUVA-retinoides es superior a cualquiera de los dos por separado. Además disminuye los 3/7/07 09:10 Página 313 efectos secundarios de ambos tratamientos al utilizar dosis menores radiación y de fármaco. Los retinoides podrían disminuir la tasa de neoplasias cutáneas que el PUVA provoca (ver protocolo más adelante). La combinación PUVA-metotrexate también es eficaz pero no es recomendable por el incremento de riesgo de carcinomas escamosos. Una combinación sorprendentemente eficaz (blanqueamiento en 11,6 sesiones) es UVB + PUVA. • Ultravioletas B (UVB): (290-320 nm; su eficacia biológica es 1.000 veces mayor a UVA, por lo que se manejan unidades radiométricas de mJ/m2). Por sus características físicas penetran poco y sus efectos se limitan a las células epidérmicas: Queratinocitos, células de Langerhans, linfocitos intraepidérmicas. El mecanismo de acción depende sobre todo de la formación de dímeros de pirimidina en el DNA: Esto lleva a la distorsión de la función presentadora de antígeno, a la inducción de apoptosis (vía FAS) y a la síntesis de IL-10 por los queratinocitos. El resultado es el desplazamiento de inflamación Th1 a Th2. Son más seguros (riesgo inferior de quemadura y de cáncer cutáneo) pero poco eficaces tanto en la inducción de remisión como en la duración de la misma respecto de PUVA. El método Goeckerman ya se ha expuesto (se ha visto que a dosis máximas el alquitrán de hulla crudo no tiene ningún efecto, aunque sí el vehículo que podría aumentar la penetración de los ultravioletas; por lo que dicho método se puede utilizar simplemente con emolientes previos a la exposición (Piel 2000;15:156-60). Se calcula la dosis eritematógena en zonas no expuestas y luego se empieza a partir del 50% de la misma. Los UVB en monoterapia pueden producir fotoenvejecimiento, eritema y descamación. No hay datos que indiquen que aumente el riesgo de cáncer cutáneo (Consensus conference JAAD 2001;45:544-53). P Guía de tratamientos dermatológicos P 313 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 314 09:10 Página 314 Los UVB de banda ancha son eficaces en psoriasis en gotas y con distribución seborroide, y lo son poco en placas de psoriasis gruesas. - UVB de banda estrecha o nbUVB: Se empezaron a usar con la lámpara Phillips, disponible desde 1984, llamada TL-01. Produce un pico de emisión del 83% entre longitudes de onda de 311±2 nm (lo que se acerca mucho a los 313 nm que son la longitud de onda óptima para la psoriasis) y un pico mucho menor de 305 nm. Se evitan así las longitudes de onda que provocan mayor eritema, las de menos de 300 nm. En este último caso se puede determinar la MED y partir de un 70% de la misma para luego incrementarla un 20-40% dependiendo de la aparición de eritema. Como más cercana a la MED es la dosis, más rápida es la remisión, pero los resultados a largo plazo son iguales si se empieza por dosis bajas, con el consiguiente "ahorro" de dosis total administrada. Se prolonga el tratamiento hasta la remisión, y no se efectúa tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, un ensayo clínico turco con 191 pacientes no encontró diferencias estadísticamente significativas al emplear incrementos del 5-10% de UVBnb en 44 pacientes (tasa de respuesta del 88,6%) en comparación con incrementos del 20% en los otros 147 (tasa de respuesta del 90,5%). La media de sesiones necesarias para observar respuesta tampoco fue diferente: 19,5 vs 19 (J Am Acad Dermatol 2006;55:269-271). Los nUVB tienen eficacia similar a PUVA según algunos estudios (siempre que se administre tres veces por semana), excepto en cuadros graves. Según otros, los nbUVB son menos eficaces, sobre todo en las lesiones infiltradas y en pacientes con PASI muy elevados, y suelen persistir lesiones pequeñas en codos, rodillas y piernas. Se consiguen remisiones en el 80-90% de los casos, con respuestas completas o casi completas en el 50-80%. La recaída ocurren en el 30-60% de casos en un intervalo de 12 semanas. Sólo el 10-25% mantienen los beneficios del tratamiento a los 6 meses. 3/7/07 09:10 Página 315 Posiblemente para obtener esta eficacia con nbUVB se necesitan 3 sesiones semanales (JAAD 1999;41:728732). Sin embargo, los riesgos son menores tanto a corto plazo (quemaduras) como a largo plazo (cáncer), y además las remisiones con nUVB son más largas. Se puede usar en la infancia y en el embarazo. Protocolo de UVB de banda estrecha: - Según la DEM: Empezar con el 50-70% de la DEM e incrementar 10-20% por sesión (dependiendo de la tolerancia). - Según fototipo: Dosis inicial: 100-200 mj/cm2 (fototipos I-III) o 240500 (fototipos IV-V). Dosis máxima: 1,200 mj/cm2 para fototipos II, 1.500 mj/cm2 para fototipo III y 1800 mj/cm2 para fototipos IV. Tres exposiciones por semana. Incremento de dosis: En ausencia de eritema aumentar un 10-40% (o 50, 70 o 100 J según el fototipo). Eritema leve asintomático: Repetir dosis previa. Eritema moderado que produce molestias: Suspender una dosis y seguir con dosis anterior a la que produjo eritema. Eritema grave: Suspender hasta la resolución. No comparecencia: Si son uno o dos tratamientos perdidos se repite la última dosis y si hay tres tratamientos perdidos valorar reinicio de pauta o tratar con la penúltima dosis. Al acabar la tanda se administran de 3 a 6 sesiones adicionales. Efectos secundarios: Aunque en teoría los nbUVB deberían ser menos eritematógenos, en la práctica el 50% de pacientes sufre eritema, que puede ser más persistente y prolongado que el eritema por UVB de banda ancha. Es especialmente frecuente en pacientes de más de 70 años. Prurito, ampollas asintomáticas (a los 4-5 días del tratamiento), queratitis, fotoenvejecimiento. Los nbUVB son igual o más carcinógenos e inmunosupresores que los UVB de banda ancha, pero menos que P Guía de tratamientos dermatológicos P 315 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 316 09:10 Página 316 los UVA. Se ha calculado que se necesitan entre 400 y 1.200 tratamientos para incrementar el RR de cáncer cutáneo no melanoma entre 1,2 y 2 veces (Br J Dermatol 2003;149:419-46). - Combinaciones de UVB y otros tratamientos: El calcipotriol aumenta la eficacia de la fototerapia. Sin embargo, se inactiva cuando es irradiado con UVA, por lo que debe de aplicarse siempre después. Los métodos de Ingram y Goeckerman ya han sido descritos. El salicílico y las breas disminuyen la eficacia de la radiación ultravioleta. Con ditranol el beneficio es muy pequeño y los pacientes se muestran reacios. Las sesiones de UVB combinadas con corticoides tópicos reducen el tiempo de remisión. Si se usa tazaroteno 3 veces por semana previamente a UV, se reduce la MED, por lo que se recomienda iniciar a dosis más bajas las sesiones de fototerapia (JAAD 1999;41:927-30). Se reducen así la dosis total de ultravioletas. Así, pacientes que reciben 50 mg/día de acitretino pueden no blanquearse totalmente, y en cambio la combinación UVB-acitretino consigue una remisión completa empleando dosis de sólo 10-30 mg/día de acitretino. La adición de 10-25 mg/día de acitretino consigue repuestas más rápidas y más intensas tanto a PUVA como a UVB. Algunos estudios parecen indicar que se reduce la incidencia de neoplasias cutáneas. La combinación de metotrexate y UVB es muy eficaz, disminuyendo la dosis total de metotrexate (que se para totalmente tras entrar en remisión), y el número necesario de sesiones de UVB. También se puede emplear como pretratamiento, durante 3-4 semanas, para reducir el grosor de las lesiones de forma previa al inicio del tratamiento. También la combinación con acitretino es eficaz. - Empezar a dosis bajas de 0,3-0,5 mg/kg/día (o 25 mg/día) durante dos semanas antes de la fotote- 3/7/07 09:10 Página 317 rapia. En la práctica, si el paciente pesa más de 70 kg se prescriben 25 mg/día y si pesa menos de 70 kg, 10 mg/día. - En pacientes con respuestas subóptimas a acitretino en monoterapia, reducir la dosis antes de introducir UVB o PUVA para minimizar el eritema por adelgazamiento de la capa córnea que produce el acitretino. - En pacientes con respuesta subóptima a UVB o PUVA, reducir la dosis un 30% antes de introducir acitretino. - Prudencia al incrementar las dosis: 0,5 J/cm2 por sesión en fototipos III-IV y cada 2 sesiones en fototipos II en terapia PUVA o incrementos cada dos sesiones en terapia UVB-BE. - Una vez alcanzado el aclaramiento, se reduce la dosis de acitretino a la mitad (por ejemplo, 25 mg cada 48 horas) y se hacen 1-2 sesiones por semana tomando como dosis de referencia el 75-90% de la dosis final, al menos durante 4 semanas. La dosis de mantenimiento de UVB puede bajarse un 10% caso de aparición de eritema. Se pueden dar tratamientos semanales de mantenimiento. Se han llegado a usar combinaciones UVB + metotrexate + acitretino. - Otras radiaciones no ultravioletas se emplean: Han aparecido ensayos que demuestran la eficacia del láser excímer de 308 nm en las placas de psoriasis (por ejemplo JAAD 2002;46:732-7 y 2002;47:7018). Se emplean dosis equivalentes a entre 4 y 6 DEM. Tiene la ventaja de que se tratan sólo las zonas de piel afecta respetando la piel indemne. Al parecer en pocas sesiones (6-10) se consigue un aclaramiento rápido y mantenido (media de 3,5 meses) pero tiene la desventaja del precio, y la posibilidad de aparición de eritema, ampollas, hiperpigmentación y ampollas. También se ha usado la terapia fotodinámica (ver procedimiento en “queratosis actínicas”) en lesiones aisladas refractarias al tratamiento tópico, con resultados muy superiores al tratamiento tópico en ensayos abier- P Guía de tratamientos dermatológicos P 317 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 318 09:10 Página 318 tos con pocos pacientes (Br J Dermatol 2006;155:110114). El coste y el dolor sólo justifican este tratamiento para pacientes seleccionados. • Retinoides (III): Neotigason cajas de 30 comprimidos de 10 mg. 30 comprimidos de 25 mg. El acitretino es el metabolito activo del etretinato. De forma empírica se ha llegado a ver que es el retinoide más eficaz en psoriasis. Puede conseguir períodos de remisión superior a los que consigue la ciclosporina. Es de elección en psoriasis pustuloso según AAD. Obliga a evitar la prevención del embarazo durante 2 años. Conviene advertir que el consumo de alcohol aumenta mucho la conversión de acitretino en etretinato mediante esterificación, y, por lo tanto, el depósito en grasa, por lo que es importante que LAS MUJERES NO TOMEN ALCOHOL durante el tratamiento y DOS MESES después). Se puede usar isotretinoína sobre todo en mujeres en edad fértil, aunque es mucho menos eficaz. Ver efectos secundarios en "acné" y monitorización. • Metotrexate (III): Metotrexato Lederle caja de 50 comprimidos de 2,5 mg. Emthexate 1 vial de 2 ml a 50 mg/ml. Metotrexate Almirall 1 vial de 25 mg/ml en 2 ml. Metotrexato Pharmacia 1 vial de 20 ml a 25 mg/ml. Se puede dar tópico al 0,1% (viales de 50 mg, por lo que se deben dar dos viales por 100 g de crema). Es absorbido rápidamente a través del tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad oral varía dependiendo de la dosis administrada, a > dosis < biodisponibilidad: Oral, (10-90%), i.m. (75-100%), Tmax = 1-2 h (oral), 30-60 min (i.m.). Su volumen aparente de distribución es de 0,76 l/kg. La leche altera su biodisponibilidad. 3/7/07 09:10 Página 319 El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 50%. Es metabolizado en el interior de las células a las que accede por mecanismo de transporte activo y puede ser retenido en ellas, parte se metaboliza probablemente en el hígado. Algunos metabolitos pueden volver a convertirse en metotrexato. Tercer espacio elevado por eso se puede dar semanalmente: Las dosis oscilan entre 7,5 mg hasta un máximo de 30 mg una vez a la semana o repartido en tres tomas pero siempre EN AYUNAS. Se excreta a nivel renal, por eso no se debe dar en nefrópatas. Se debe hacer una PRUEBA CON 5 mg y un primer control analítico a la semana o a los 15 días. Cuando se ha alcanzado la remisión se disminuye la dosis a razón de 2,5 mg por mes. Se recomiendan análisis de control con creatinina, hemograma, transaminasas y propéptido procolágeno aminoterminal cada mes-dos meses. Probablemente su mecanismo de acción es a través del linfocito (sólo a dosis altas es antagonista del fólico y, por lo tanto, antiproliferativo, y la administración de folínico no reduce su eficacia en psoriasis). Se puede combinar con UVB y con tratamientos biológicos. Aprobado por la FDA para la psoriasis desde 1971. En un ensayo clínico abierto randomizado en 88 pacientes, el 61% del grupo tratado con MTX y el 71% del grupo tratado con ciclosporina consiguió una reducción del 75% PASI en 16 semanas (N Engl J Med 2003;349: 658-665). Estos resultados chocan un poco con los del ensayo clínico controlado CHAMPION que se muestra en el apartado sobre adalimumab. Es llamativo un pequeño estudio de 22 pacientes que sugiere que el suplemento de ácido fólico reduce la eficacia del tratamiento. Tras 12 semanas, el PASI medio en el grupo que recibió placebo pasó de 9,8 a 9,2. En el grupo que sí recibió suplemento de ácido fólico, el PASI empeoró de 6,4 a 10,8. Los autores P Guía de tratamientos dermatológicos P 319 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 320 09:10 Página 320 comentan que de confirmarse estos hallazgos en muestras más grandes, pueden tener relevancia clínica, pues la mielotoxicidad por metotrexate es más frecuente en pacientes con depleción de ácido fólico (Br J Dermatol 2006). Efectos secundarios: - Altera la espermatogénesis (advertírselo al varón). Aunque han nacido muchos niños de enfermos que recibían MTX, ser recomienda retrasar 3 meses el embarazo. - Hematológicos (sólo 1,4%, pero los responsables de todas las muertes por mielosupresión aguda). Puede disminuir cualquier serie. Es normal que aumente el volumen corpuscular medio. Como medida preventiva se recomienda dar 5 mg/día de ácido fólico: - Acfol 5 mg 28 comprimidos. - Ácido fólico Aspol 50 cápsulas de 10 mg. Si el VCM supera los 106 se debe suspender el tratamiento. El riesgo de mielosupresión aumenta con la edad, la administración concomitante de AINEs o cotrimoxazol, la nefropatía y el déficit de folatos. El ácido folínico permite el "rescate" caso de toxicidad severa: - Lederfolin 10 comprimidos de 15 mg. - Isovorin (levofolinato) 30 comprimidos de 5 mg. 30 comprimidos de 7,5 mg. 30 comprimidos de 12,5 mg. - Gastrointestinales (10-30%): Náuseas, vómitos, diarrea. Estrategias para el manejo de los vómitos: - Administrar 5 mg/día de ácido fólico (ver arriba). - Dividir las dosis a lo largo del día. - Tomar los comprimidos durante las comidas. - Administración parenteral. - Antieméticos: Metoclorpramida (Primperan 30 comprimidos de 10 mg) - Haloperidol 20 gotas/8 horas; Domperidona (Motilium 30 comprimidos de 10 mg). 3/7/07 09:10 Página 321 - Antiácidos. No se deben dar AINEs por el riesgo de úlcus gástrico. - Hepáticos: Aumento transaminasas 8-67%. Se debe parar el tratamiento si suben 3 veces los niveles. Nunca asociar retinoides. Evitar alcohol. Biopsia hepática al llegar a 1.500 mg (son unas 100 semanas a 15 mg/semana) o niveles elevados respecto de los basales durante 1 año de PIIINP (péptido aminoterminal de procolágeno III; Br J Dermatol 2005; 152(3):444-50) (determinaciones cada 3 meses predicen el riesgo de CH; aunque es poco específico porque aumenta en otras hepatopatías y en la artritis psoriásica; pero de no variar respecto a los niveles basales del paciente permite no practicar biopsia). El riesgo de cirrosis es bajo, casi imposible antes de los 1.500 mg y en los casos que se desarrolla, es una forma muy indolente que no suele progresar. La biopsia hepática tiene mortalidad del 0,03% y morbilidad del 0,15%. Hepatopatía grado I (normal) y II (esteatosis) permite continuar el tratamiento. El grado IIa (fibrosis leve) obliga a la biopsia cada 6 meses. El grado IIb (fibrosis moderada-severa) y III (cirrosis) obliga a retirar el tratamiento. La cirrosis hepática por MTX es más frecuente que en la AR (los reumatólogos no hacen biopsias hepáticas). El equipo de Nimega revisó 278 biopsias hepáticas en 125 pacientes tratados con metotrexate, encontrando que la progresión a cirrosis sucedió en el 15% de pacientes, dándose sobre todo en pacientes que habían recibido entre 1.500 y 6.000 mg, dándose sobre todo en diabéticos y obesos (Aliment Pharmacol Ther 2006; 805-811). - Inmunosupresión: No se deben dar vacunas vivas. Descritos casos de linfomas que remiten espontáneamente al retirar el fármaco. - Pulmonares: Neumonitis intersticial aguda por hipersensibilidad. Puede ser de instauración brusca. P Guía de tratamientos dermatológicos P 321 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 322 09:10 Página 322 Generalmente el paciente refiere tos o respiración entrecortada. Inmediatamente se debe interrumpir la administración de MTX. Fibrosis pulmonar. - Neurológicas: Excepcionalmente (<1%): Cefalea, convulsiones; leucoencefalopatía (después de administración i.v. en pacientes con irradiación craneoespinal). - Otros: Estomatitis, úlceras mucosas. También mejoran con la administración de ácido fólico. "Recall radiation". Linfomas. Contraindicaciones: úlcus gastroduodenal, hemopatías, nefropatías, hepatopatía, alcoholismo, inmunosupresión. La edad se asocia a riesgo de insuficiencia renal funcional. Los diabéticos y obesos tienen mayor riesgo de cirrosis hepática que la población general, por lo que debe considerarse otros tratamientos antes del MTX. Interacciones: AINEs (pueden reducir la excreción renal de MTX y provocar toxicidad medular por niveles altos; y el propio MTX puede elevar niveles de algunos AINEs como naproxeno; en pacientes con artritis psoriásica que tomen MTX sólo se pueden dar piroxicam o ketoprofeno). Fármacos antifólico (fenitoína, barbitúricos, sulfamidas). El probenecid, penicilinas y cefalosporinas, alopurinol, tetraciclinas y sulfamidas (como el trimetoprimsulfametoxazol), sulfonilureas, retinoides y los salicilatos pueden elevar los niveles plasmáticos de MTX al competir por la unión a proteínas plasmáticas. El dipiridamol aumenta las concentraciones intracelulares de MTX. El MTX potencia el efecto de los anticoagulantes. • Ciclosporina (III): Sandimmun Neoral 30 cápsulas de 25 mg, 50 mg y 100 mg. Péptido lipofílico cíclico de 11 aa (importan el 1, 2, 3, 11) y 1202D de peso molecular, que se obtiene del hongo Beauveria nivea (Tolypocladium Inflatum). Ac- 3/7/07 09:10 Página 323 túa inhibiendo la función de la calcineurina. Tras su absorción a nivel intracelular se une a la ciclofilina y el complejo resultante bloquea la actividad fosforilasa de la calcineurina. De esta forma no se activa el NF-AT que regula la transcripción génica de IL-2 (ver en atopia los inmunomoduladores macrolactámicos). Su absorción es mala y la biodisponibilidad es del 30%, aunque mejora en microemulsión. Metabolismo hepático por el citocromo P450 y excreción biliar. Se recomienda empezar a 3 mg/kg/d repartida en dos tomas, e ir subiendo cada dos semanas si es necesario hasta una dosis máxima de 5 mg/kg/d. Otros autores recomiendan empezar a 5 mg/kg/d y reducir la dosis al observar la mejoría para ahorrar dosis total (incluso dando tratamientos pulsátiles de 2-12 semanas). Recientemente un grupo canadiense obtuvo eficacia similar dando tandas cortas bien hasta la remisión o bien de 12 semanas de ciclosporina a 3-5 mg/kg/día. El hecho de reducir la dosis súbitamente o progresivamente no se asociaba de forma significativa a una recidiva más precoz, por lo que este tipo de disminución de dosis sólo se debe considerar en casos puntuales. La administración de ciclosporina en pulsos reduce el riesgo de efectos secundarios. En este estudio el 71% de los pacientes sólo precisó un ciclo al año (JAAD 2001;44:643-651). La AAD recomienda controlar TA, creatinina y BUN cada 2-3 semanas los 3 primeros meses y luego cada mes, controlando además los niveles de uricemia, magnesio, lípidos, función hepática y hemograma. Es más fiable determinar la tasa de filtrado glomerular que el aclaramiento de creatinina. El problema que suele dar el tratamiento con ciclosporina es el “efecto rebote”, que es más acusado que con otros tratamientos. Algunos autores empiezan a tratar con fármacos de inicio rápido (ciclosporina, infliximab) y asocian de entrada o poco después otros tratamientos como etanercept (J Am Acad Dermatol 2006;54:S135-138). P Guía de tratamientos dermatológicos P 323 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 324 09:10 Página 324 Efectos secundarios (en general la ciclosporina es más recomendable para tandas cortas de tratamiento, y el metotrexate para más largos): Carcinogenicidad: En un estudio con 1.252 pacientes seguidos durante 5 años, el riesgo global de padecer un tumor maligno fue el doble al de la población general, siendo el riesgo de carcinoma espinocelular 24,6 veces superior (J Invest Dermatol 2003;120:211). Hipertensión Arterial: 10-22% de casos, casi siempre leve, puede aparecer desde el principio y no se relaciona con la edad, dosis, ni nefropatía previa. El tratamiento con nifedipino ya no se usa porque aumenta el riesgo de hiperplasia gingival. Ahora son de elección los IECA o los ARA II. Los diuréticos aumentan la nefrotoxicidad al producir una depleción de sodio. Si no se controla así se debe suspender el tratamiento. Nefropatía: Precoz (dosis-dependiente, reversible, por vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular) o tardía (dosis-dependiente suelen ser cuando se usan dosis >5 mg/kg, pero irreversible: >1 año riesgo significativo de fibrosis glomerular —atrofia tubulointersticial e hialinosis arteriolar—, por vasoconstricción crónica arteriola glomerular). La edad es factor de riesgo. Se ha sugerido que el uso de bloqueantes de los canales de calcio puede prevenir el daño renal. Lo ideal sería determinar la creatinina basal haciendo la media de al menos dos determinaciones previas al inicio del tratamiento. Si aumenta más de un 30% la creatinina, reducir la dosis un 25%, a 0,5-1 mg/kg/día. Si persiste al mes o la creatinina persiste en valores >10% de los basales, reducir otro 25%. Si persiste al mes, retirar el tratamiento. Se recomienda determinar 3 veces la creatinina basal y hacer la media por ser un valor variable entre personas. Hay “calculadores de Tasa de Filtrado Glomerular” (TFG) en internet www.nephron.com/mdrd. Hombres: Aclaramiento de creatinina (ml/min)= 3/7/07 09:10 Página 325 (140–edad [años] x peso [kg]/72 x creatinina sérica [mg/dl]. Mujeres: Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140–edad [años] x peso [kg] x 0,85/72 x creatinina sérica [mg/dl]. Trastornos hidroelectrolíticos: Hipomagnesemia, hiperpotasemia (generalmente se controla bien sólo con dieta, pero a veces exige la administración de hidroclorotiazida) o hipopotasemia. Otros: Cefalea, temblor, parestesias, disestesias acrales y neuropatía periférica, transaminitis leves, hipertrofia gingival, sebácea, hipertricosis, hiperuricemia, hiperlipidemia, inmunosupresión. POR ESTO ÚLTIMO ESTÁ CONTRAINDICADA EN CASO DE ANTECEDENTE DE NEOPLASIA, HEPATITIS Y EN MUJERES SE DEBE PRACTICAR CITOLOGÍA DE CERVIX!!!. Es necesario conocer el estudio prospectivo de 1.252 pacientes que demostró incremento de riesgo de neoplasias, sobre todo carcinomas escamosos cutáneos, de hasta 6 veces (J Invest Dermatol 2003;120:211-6). NO ES TERATOGÉNICA y se puede emplear en embarazadas. También está contraindicada en nefrópatas, hipertensos no controlados, inmunodeficiencia primaria. Interacciones: - Fármacos que aumentan los niveles de ciclosporina: Diltiazem, doxiciclina, ketoconazol, fluconazol e itraconazol, macrólidos, metilprednisolona, nicardipino, anticonceptivos orales, alopurinol, bromocriptina, danazol, metoclorpramida, propafenona, verapamilo y ácido fólico. - Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos de ciclosporina: Barbitúricos, carbamacepina, metamizol, rifampicina, fenitoína, octeótrido, ticlopidina. - Fármacos que aumentan el riesgo de nefrotoxicidad: Cimetidina y ranitidina, tacrolimus, trimetoprim, AINEs, aminoglucósidos, anfotericina B y ketoconazol, ciprofloxacino y melfalán. P Guía de tratamientos dermatológicos P 325 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 326 09:10 Página 326 - La ciclosporina reduce la eficacia de los anticonceptivos que contienen derivados con progestágenos. - La absorción intestinal aumenta con metoclorpramida y disminuye concolestiramina. Contraindicaciones: - Absolutas: Hipersensibilidad conocida a ciclosporina, hipertensión arterial, infecciones graves. Interacciones: - Relativas: Procesos malignos previos o intercurrentes excluídos los carcinomas cutáneos, de cérvix y próstata totalmente curados; nefropatías, inmunodeficiencias, hepatopatía severa, diabetes, obesidad, edad >65 años, fotoquimioterapia previa o intercurrente, dependencia de drogas/alcohol, embarazo, fármacos que interaccionan con ciclosporina, gota. • Micofenolato mofetil: Cell-Cept 100 cápsulas de 250 mg. 50 comprimidos de 500 mg. - Myfortic comprimidos de 180 y 360 mg: Recubrimiento entérico que en principio se utiliza en pacientes trasplantados junto a ciclosporina. Es una prodroga, un éster morfolinoetil del ácido micofenólico, que es el metabolito activo. El ácido micofenólico producía a menudo diarrea y un 11% de pacientes presentaban herpes zóster. Es una lactona fenólica que inhibe mitosis por unión específica no competitiva y reversible a la deshidrogenasa de inosina monofosfato. Por lo tanto, bloquea la síntesis de novo de nucleótidos de guanina. Los linfocitos T y B utilizan esta vía de forma preferente, a diferencia de otras células que usan sobre todo la vía de rescate. Biodisponibilidad: Vía oral, IM, IV: Su biodisponibilidad (a partir del éster morfolinoetílico o mofetilo) es del 90-95%, alcanzando una concentración sérica máxima de ácido micofenólico de 1,6-2,5 µg/ml (dosis orales de 1-1,5 g) al cabo de 6-7 h. Tras de 20 días de tratamiento, estos valores son de 9-11 µg/ml, al cabo de 0,7-1,5 h. Los alimentos reducen la absorción oral en un 40%. El grado de unión a 3/7/07 09:10 Página 327 proteínas plasmáticas es del 97%. Es metabolizado rápidamente en el hígado, dando lugar a ácido micofenólico, el cual es también metabolizado a nivel hepático formando el derivado glucurónido correspondiente, sin actividad biológica significativa. Es eliminado en un 85-90% con la orina. Una parte significativa del glucurónido es excretado con la bilis al intestino, donde el metabolito es desdoblado, reabsorbiéndose parte del ácido micofenólico. Su semivida de eliminación es de 11 h. Posología: Se suele usar a dosis de 1 gramos cada 12 horas o 500 cada 6 horas. La dosis se puede disminuir o aumentar en 250 mg/día cada mes. La dosis máxima diaria es de 4 g/día. Se puede usar junto con la ciclosporina, y es útil sobre todo cuando se está reduciendo la dosis de ésta. Se debe monitorizar: Hemogramas completos una vez por semana durante el primer mes de tratamiento, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero, y una vez al mes durante el resto del primer año. Se recomienda suspender el tratamiento cuando el recuento de neutrófilos sea inferior a 1.300/µl, el de leucocitos sea inferior a 3.000/µl, el de plaquetas sea inferior a 100.000/µl o los niveles de hemoglobina sean inferiores a 8 g/dl. Interacciones: - Aciclovir: Se observaron concentraciones plasmáticas de MPAG y aciclovir más altas tras la administración de micofenolato mofetilo con aciclovir que con cualquiera de estos fármacos por separado. Dado que las concentraciones plasmáticas de MPAG y aciclovir aumentan cuando está deteriorada la función renal, existe la posibilidad de que los dos fármacos compitan en la secreción tubular y, como consecuencia, se eleve aún más la concentración de ambos. - Antiácidos con hidróxidos de magnesio y aluminio: La absorción del micofenolato mofetilo disminuyó tras su administración con antiácidos. - Azatioprina: No se recomienda administrar al mismo tiempo que azatioprina, ya que su administración concomitante no se ha estudiado. P Guía de tratamientos dermatológicos P 327 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 328 09:10 Página 328 - Colestiramina: Tras la administración de una dosis única de 1,5 g de micofenolato mofetilo a sujetos sanos tratados previamente con 4 g de colestiramina, tres veces al día, durante 4 días, disminuyó en un 40% el AUC del MPA. - Ganciclovir: Teniendo en cuenta los resultados de un estudio de administración de dosis única a las dosis recomendadas de micofenolato oral y ganciclovir intravenoso, así como los conocidos efectos de la insuficiencia renal en la farmacocinética del MMF (véase apartado 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo de la ficha técnica) y del ganciclovir, se prevé que la administración conjunta de estos fármacos (que compiten por los mismos mecanismos de la secreción tubular renal) produzca un aumento de la concentración del MPAG y del ganciclovir. Como no hay indicios de que se produzca una alteración sustancial de la farmacocinética del MPA, no es necesario ajustar la dosis de MMF. Se deben considerar las recomendaciones de dosis de ganciclovir, así como llevar a cabo una estrecha vigilancia en aquellos pacientes con insuficiencia renal y que estén siendo tratados con MMF y ganciclovir simultáneamente. - Tacrolimus: Se observó un aumento de aproximadamente el 30% del AUC en plasma del MPA y una disminución de alrededor del 20% del AUC en plasma del MPAG en pacientes trasplantados renales estables, en tratamiento con ciclosporina y micofenolato de mofetilo, cuando la ciclosporina se sustituyó por tacrolimus. La Cmax del MPA no se vio afectada y, sin embargo, la Cmax del MPAG disminuyó un 20% aproximadamente. El mecanismo de esta interacción no se conoce con detalle. El aumento de la secreción biliar del MPAG unido a un aumento de la recirculación enterohepática del MPA pudieron ser parcialmente responsables de la interacción, ya que el incremento en las concentraciones del MPA asociadas con la administración 3/7/07 09:10 Página 329 de tacrolimus fue más pronunciada en las últimas fases del perfil concentración-tiempo (4-12 horas después de la dosis). En otro estudio con pacientes trasplantados renales se observó que la concentración de tacrolimus no se veía afectada por micofenolato de mofetilo. - Probenecid: Posible aumento de las concentraciones de MPAG y debido a competencia de los mecanismos de secreción tubular activa. - Vacunas de organismos vivos: Las vacunas de organismos vivos no deben administrarse a pacientes con una respuesta inmune deteriorada. La respuesta de anticuerpos a otras vacunas puede verse disminuida. Efectos secundarios: - Dermatológicas: Acné (8-9%), erupciones exantemáticas (6-7%). - Cardiovasculares: Hipertensión (28-32%), edema periférico (25-30%). - Digestivas: Diarrea (31-36%), calambres abdominales (31%), náuseas y/o vómitos (19-24%), estreñimiento (1823%), anorexia (12-18%), dolor abdominal, dispepsia (13-17%). Suelen mejorar dividiendo las tomas diarias. - Endocrinas: Hiperglucemia (8-12%). - Genitourinarias: Infecciones del tracto urinario (3540%). Hematuria (12-14%), urgencia urinaria, sensación de quemazón uretral (7-16%), necrosis tubular renal (6-10%). - Hepatobiliares: (1-9%): Incremento de los valores de transaminasas. - Neurológicas: cefalea (15-20%), temblor (11%), mareos (5-11%). - Osteomusculares: (1-9%): Mialgia, calambres musculares. - Psicológicas/Psiquiátricas: Insomnio (9-11%). - Respiratorias: Infección del tracto respiratorio (22-24%), disnea (15-17%), tos (13-16%), faringitis (9-11%). - Sanguíneas: Leucopenia (23-34%) y anemia (25%). Septicemia (18%), trombocitopenia (8-10%), leucocitosis (7-11%). P Guía de tratamientos dermatológicos P 329 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 330 09:10 Página 330 - Aumento de incidencia de linfomas en un 1-2% de pacientes, y hasta un 5,5% desarrollan tumores no cutáneos a largo plazo (JAAD 2001;45:651-660). • Pimecrolimus: Disponemos de dos ensayos controlados con placebo en los que a las 12 semanas de tratamiento el 54% de pacientes que recibieron 30 mg de pimecrolimus cada 12 horas mejoraron un 75% su PASI (3% el grupo placebo). No hubo alteraciones de la presión arterial ni de la creatinina, por lo que se han puesto en marcha más ensayos, puesto que mejoraría el perfil de seguridad de la ciclosporina. • Leflunomida: Arava 10 mg 30 comprimidos. Arava 20 mg 30 comprimidos. Arava 100 mg 3 comprimidos. Su uso en psoriasis es muy discutible por la evidencia de que disponemos (Br J Dermatol 2002;146:335-336; Arch Dermatol 2004;140:1288-89). Aportación reducida, diagnóstico hospitalario. Es N-(4n-trifluorometilfenil)-5-metilisoxazol-4-carboxamida. Inmunomodulador isoxazólico que inhibe la dehidroorotato deshidrogenasa (involucrado en la síntesis de novo de pirimidina). Posología en la artritis reumatoide: Adultos, oral: Dosis de ataque de 100 mg una vez al día durante 3 días; mantenimiento 10 mg a 20 mg una vez al día. El efecto terapéutico normalmente empieza tras 4 a 6 semanas y puede mejorar posteriormente hasta los 4 a 6 meses. Insuficiencia renal: No se recomienda ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve. Procedimiento de lavado: El metabolito activo de leflunomida, A771726, tiene una larga vida media, generalmente de 1 a 4 semanas. Pueden darse efectos indeseables graves (p. ej.: Hepatotoxicidad, hematotoxicidad o reacciones alérgicas), incluso si se ha inte- 3/7/07 09:10 Página 331 rrumpido el tratamiento con leflunomida. Por tanto, cuando aparezcan estas toxicidades o cuando se cambie a otro DMARD (p. ej: Metotrexato), tras el tratamiento con leflunomida o en caso de desear un embarazo, se debe realizar un período de lavado. Procedimiento de lavado: Administrar 8 g de colestiramina 3 veces al día. Alternativamente, 50 g de polvo de carbón activado 4 veces al día. La duración de un lavado completo es generalmente de 11 días. La duración se puede modificar dependiendo de variables clínicas o de laboratorio. - Monitorizaciones: Deberán controlarse al comienzo del tratamiento y posteriormente de forma periódica (cada 4 semanas o más frecuente durante los 6 primeros meses, después cada 8 semanas) los niveles de ALT (SGPT). La presión sanguínea debe controlarse antes de iniciar el tratamiento y después de forma periódica. Se debe realizar un recuento hemático completo, incluyendo recuento diferencial de leucocitos y plaquetas, antes de iniciar el tratamiento con leflunomida, así como cada 2 semanas durante los 6 primeros meses y, posteriormente, cada 8 semanas. Efectos secundarios: - Frecuente aumento de la presión arterial (habitualmente leve). - Gastrointestinal/hepatobiliares: Diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, trastornos de la mucosa oral (a saber, estomatitis aftosa, úlceras bucales), dolor abdominal, elevación de los parámetros hepáticos (transaminasas, especialmente ALT, menos frecuente la gamma-GT, fosfatasa alcalina, bilirrubina). Ha habido casos de insuficiencia hepática y necrosis hepática aguda fatales. - Hematológico y linfático: Leucopenia (leucocitos >2 g/l), anemia, trombocitopenia ligera (plaquetas <100 g/l), eosinofilia, pancitopenia. La incidencia global de infecciones puede incrementarse (particularmente rinitis, bronquitis y neumonía). - Sistema nervioso: Frecuente, cefalea, mareo, astenia, parestesia. Infrecuente, trastornos del gusto, ansiedad. P Guía de tratamientos dermatológicos P 331 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 332 09:10 Página 332 - Otros: Tenosinovitis. Rotura de tendones, alopecia, sequedad de piel, necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, ligera hiperlipidemia. Los niveles de potasio y ácido úrico suelen disminuir, pequeños aumentos de la LDH y la CK, hipofosfatemia leve. - Cambio a otros tratamientos: Como leflunomida permanece en el organismo durante mucho tiempo, cualquier cambio (p. ej.: Metotrexato) sin período de lavado podría incrementar la posibilidad de riesgos adicionales, incluso tras un período de tiempo prolongado tras ese cambio. El tratamiento reciente con fármacos hepatotóxicos o hematotóxicos (p. ej.: Metotrexato) puede resultar en un incremento de los efectos adversos graves. Dado que el metabolito activo de la leflunomida, el A771726, se une en gran medida a las proteínas plasmáticas y es eliminado por el metabolismo hepático y secreción biliar, se espera que los niveles plasmáticos de A771726 se incrementen en los pacientes con hipoproteinemia o deterioro de la función hepática. Está contraindicado en los pacientes con hipoproteinemia severa o afectación severa de la función hepática. En caso de persistir elevaciones de ALT (SGPT) de más de dos a tres veces el límite superior normal, considerar la reducción de la dosis a 10 mg (con seguimiento semanal). Si las elevaciones anteriores persisten o si se supera más de tres veces el límite superior normal suspender el tratamiento e iniciar el procedimiento de lavado. - Alcohol: Debido al potencial de efectos hepatotóxicos aditivos, se recomienda evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con leflunomida. - Procreación (recomendación para los hombres): No existen datos específicos sobre el riesgo de toxicidad fetal mediada a través del varón. Sin embargo, no se han realizado los estudios con animales para evaluar este posible riesgo. Para minimizar este posible riesgo, los hombres que deseen ser progenitores, deben considerar el suspender el uso de leflunomida 3/7/07 09:10 Página 333 y tomar colestiramina 8 g, 3 veces al día, durante 11 días o 50 g de carbón activo en polvo, 4 veces al día, durante 11 días. Ver presentaciones y posología en "prurito hepático". En ambos casos, debe medirse por primera vez la concentración plasmática de A771726. Posteriormente, debe determinarse de nuevo la concentración plasmática de A771726 tras un intervalo de 14 días como mínimo. El riesgo de toxicidad fetal es muy bajo si ambas concentraciones plasmáticas son inferiores a 0,02 mg/l, y tras un período de descanso, de un mínimo de 3 meses. • Otros tratamientos sistémicos. Combinaciones. - Metotrexate (7,5-10 mg/semana) + ciclosporina (3 mg/kg/día): En casos recalcitrantes. El uso combinado de ambos fármacos puede ser más eficaz y tener menos efectos secundarios que cada fármaco por separado (Br J Dermatol 1999;141:279-282). - Tacrolimus: Ver en “atopia”. Efectos secundarios similares a ciclosporina, pero no produce hipertricosis ni hiperplasia gingival, aunque son frecuentes los neurotóxicos, cardiotóxicos, metabólicos, pulmonares, hematológicos y constitucionales. Dosis inicial 0,05 mg/kg/día, y se puede subir hasta 0,15 mg/kg/día. - Hidroxiurea: Raramente se usa porque el 50% de pacientes sufren mielosupresión. - Ranitidina 300 mg/12 h. - El ácido fumárico consigue mejorías de hasta un 80% del PASI, pero muchos pacientes abandonan el tratamiento por dolor abdominal, diarrea y flushing. También puede provocar linfocitopenia y eosinofilia. Martin-Ezquerra et al. presentaron un póster en el congreso nacional de la AEDV (Madrid 2006) en que comunicaban una mejoría del PASI 75 en 7/11 pacientes (63%) empleando la siguiente fórmula: Dimetilfumarato 30 mg, monoetilfumarato Ca 30 mg, gluconato de zinc 30 mg, gluconato magnésico 30 mg, vitamina C 100 mg, levadura de selenio 1 mg (para una P Guía de tratamientos dermatológicos P 333 3/7/07 09:10 P Guía de tratamientos dermatológicos P - - - - 334 Página 334 cápsula) n.º 80-100. Esquema terapéutico: Primera semana 0-0-1; 2.ª: 1-0-1; 3.ª 1-1-1; 4.ª: 1-1-2; 5.ª semana: 2-1-2. El 22% de pacientes presentaban náuseas y vómitos y el 18% eosinofilia y el 9% diarrea. Sulfasalazina: Se inicia a 500 mg/8 horas y si se tolera, a los 3 días se aumenta la dosis a 1 g/8 horas. Si se tolera, a las 3 semanas se sube la dosis a 1 g/ 6 horas. La respuesta se debe observar a las 6 semanas. A menudo da cefalea, rash y diarrea. 6-Tioguanina. Aunque la psoriasis gutata está relacionada con infecciones por estreptococo beta-hemolítico (Pediatr Infect Dis J 2000;19:151-4), no hay evidencia de que los tratamientos antibióticos antiestreptocócicos mejoren la psoriasis gutata (Cochrane Library enero 2001). No obstante, hay muchos casos comunicados en que se ha observado dicha mejoría. Incluso hay casos de mejoría tras amigdalectomía. No hay estudios prospectivos a doble ciego, randomizados, multicéntricos que demuestren la eficacia de la dieta. En un estudio con 39 pacientes, de los 33 con anticuerpos antigliadina (IgA y/o IgG), 30 tuvieron una mejoría significativa tras 3 meses de dieta libre de gluten. Al reintroducir el gluten en la dieta, en 18 de ellos se apreció recidiva de la psoriasis (Br J Dermatol 2000;142:44-51). En algunos pacientes con artrosis tratados con condroitín sulfato se observó mejoría de la psoriasis. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Estrategia 1: Inhibición de la activación y/o de la migración de los linfocitos T de memoria Las células T necesitan dos señales para activarse: La presentación de antígeno en unión al complejo mayor de histocompatibilidad I o II por parte de la célula presentadora de antígeno (CPA, por ejemplo, células de Langerhans). El linfocito une este complejo mediante su receptor en asociación con el CD4 o el CD8. 3/7/07 09:10 Página 335 Sin embargo, se requiere una segunda señal activadora que es llevada a cabo por una de las siguientes interacciones de moléculas de superficie (coestimulación): - ICAM-1 con LFA-1. - B7 (CD80), CD86 con CD28, CTLA-4. - LFA-3 (CD58) con CD2. El CD2 es una proteína monomérica de membrana que se expresa en linfocitos T maduros y en timocitos. Al unirse al CD58 (también llamado LFA-3 o leukocyte function-associated antigen 3) se amplifica la señal primaria generada por la interacción entre el RCT y el antígeno presentado en el MHC. Esta amplificación es lo que se conoce como coestimulación. Alefacept (LFA-3TIP): Amevive: Es una proteína de fusión que combina el lugar de unión (dominio extracelular) del LFA-3 con la porción Fc de la IgG1 humana (en concreto el Ch2 y el Ch3). Se une de forma específica a linfocitos que expresan CD2 (la mayoría son CD45RO+, de memoria), el ligando natural del LFA-3. De esta forma la célula T no se une al LFA-3 de la célula presentadora de antígeno. Estas células son las más importantes en la psoriasis. Con Alefacept el número de estas células circulantes disminuye. Alefacept se une también a los receptores para Fc gamma III IgG presentes en macrófagos y células NK, favoreciendo la apoptosis de las células con elevada expresión de CD2, es decir, las células CD4 de memoria activadas. Se emplean dosis de 0,075 mg/kg en bolus endovenoso semanal durante 12 semanas. Sin embargo, se ha observado que dosis de 7,5 mg de forma independiente al peso consiguen resultados parecidos. La vía intramuscular se usa pero a dosis muy altas para obtener los mismos resultados (15 mg/semana). En una revisión de alrededor de 1.300 pacientes, el 60% de los pacientes mejoran un 50% y un tercio de los mismos mejora un 75%. Alefacept a 0,075 mg/kg en infusión endovenosa o inyección intramuscular produce una inmunosupresión selectiva sobre los linfocitos Th, al parecer sin favorecer infecciones oportunistas. Los P Guía de tratamientos dermatológicos P 335 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 336 09:10 Página 336 únicos efectos secundarios serían linfopenia (máxima a las 6 semanas) y escalofríos. Se recomienda practicar un hemograma mensual y determinar la cifra de CD4 totales antes del tratamiento y semanalmente. Si los CD4 bajan por debajo de 250, hay que parar el tratamiento y reiniciarlo si se recuperan las cifras. Hasta el 10% de pacientes tienen que parar el tratamiento temporalmente por este motivo, y el 2% definitivamente. - 12 semanas PASI 75 en un 21% de casos y una reducción del PASI 50 en un 42%. - A partir de la semana 14 los resultados no siguen mejorando. Contraindicación relativa en infecciones crónicas y pacientes que hayan recibido muchas tandas de PUVA. Los pacientes siguen mejorando en los 3 meses posteriores al tratamiento. Una segunda tanda de tratamiento después de 12 semanas incrementa los porcentajes de respuesta, con un 40% de pacientes con reducciones de >75% del PASI (N Engl J Med 2001;345:248255,284-287; JEADV 2003;49:S87-9). El 3% de los pacientes desarrolla anticuerpos antialefacept. Debido a que los datos expuestos demuestran una baja tasa de respuestas no se ha autorizado la comercialización de alefacept en Europa por la EMEA. - Denileukin Diftitox Ontak: Es una proteína de fusión que combina IL-2 con una subunidad de toxina diftérica. Sólo las células T activadas internalizan la IL-2. Ver en "linfomas". Su toxicidad descarta su uso en psoriasis. • Efaluzimab (hu1124): - Raptiva (cajas de 4 viales; diagnóstico hospitalario; el fabricante proporciona una nevera para su transporte llamando al teléfono 900200400). Es un anticuerpo monoclonal murino humanizado anti-CD11a, el cual es a su vez un componente del LFA1. Recordamos que LFA-1 está “destinada” a unirse al ICAM-1. 3/7/07 09:10 Página 337 LFA-1 es una beta-2-integrina formada por dos péptidos: el CD11a y el CD18. La expresan los neutrófilos, monocitos, macrófagos, linfocitos, y se pueden unir a las moléculas ICAM-1, 2, 3, 4 y 5 expresadas por las células endoteliales y algunas CPA. Por lo tanto media, en la activación, en la migración a la piel, y en la función citotóxica de las células T. Al bloquear el CD11a no se produce la interacción con el ICAM y no se produce la adhesión del linfocito al endotelio ni la coestimulación que permite a las células producir las placas de psoriasis. Tampoco se produce el tráfico de las células T a la epidermis. Posología y controles: Se emplea por vía subcutánea (aunque no se hace, se podría hacer por vía endovenosa) a dosis semanales de 0,3-2 mg/kg. Una única dosis de 0,3-1,0 mg/kg bloquea totalmente el CD11a en sangre y piel durante menos de dos semanas. El esquema que se ha impuesto es la administración de 0,7 mg/kg una primera semana (es una primera dosis baja que disminuye el riesgo de reacciones seudogripales) y a partir de entonces dosis de 1 mg/kg/semana. Se presenta en envases que deben reconstituirse con suero. Una vez reconstituido el fármaco es estable durante 4 horas. Se recomienda dejar una media hora para que aumente la temperatura del líquido y duela menos la administración. En las dos primeras dosis también se recomienda tomar un comprimido de 650 mg de paracetamol o similares una hora antes de la inyección. En caso de transición desde otros fármacos se ha propuesto reducir la dosis de ciclosporina y metotrexate hasta su suspensión en la semana 6-8 de efalizumab. Eficacia: A las dosis comentadas, en un estudio controlado con placebo, randomizado, multicéntrico, a doble ciego, en 145 pacientes, se administró a 0,3 mg/kg por vía endovenosa, en una dosis semanal durante 8 semanas, con una mejoría del 48% del PASI (JAAD 2001;45:665-74). P Guía de tratamientos dermatológicos P 337 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 338 09:10 Página 338 En un ensayo controlado del Mount Sinai School of Medicine (New York, Dr. Lebwohl) se randomizaron en tres grupos 597 pacientes que recibieron placebo, 1 mg/kg o 2 mg/kg. A la semana 12, el porcentaje de pacientes que habían mejorado un 75% su PASI era del 5, 22 y 28%. La respuesta se mantuvo en el 77% de casos en la semana 24 (N Engl J Med 2003;349:2004-22). El conjunto de ensayos permite concluir que se consiguen las siguientes reducciones del PASI: - 12 semanas PASI 75 en un 22-39% de casos y una reducción del PASI 50 en un 52-67%. - 24 semanas PASI 75: 44%, PASI 50: 67%. - 48 semanas PASI 75: 59%, PASI 50: 78%. - 3 años de tratamiento PASI 90: 40%, PASI 75: 73% (n = 113) (Arch Dermatol 2005;141:31-8). Retratamiento: Un grupo de 365 pacientes que habían recibido una primera tanda recibieron una segunda tanda de 12 semanas a dosis de 1-2 mg/kg/semana, consiguiéndose una mejoría del 75% o más del PASI en el 25% de casos y de entre el 50 y el 75% en otro 57%. El 66% de pacientes estaba satisfecho o muy satisfecho y el perfil de efectos secundarios fue igual al de los ensayos estándar (Póster 06.74 en Congreso de la EADV Florencia 2004). Ya disponemos de metaanálisis que agrupan los resultados de varios estudios (ACD2058g, ACD2059g y ACD2390g) que sobre un total de 1.651 pacientes tratados a 1-2 mg/kg/semana durante 12 semanas el 28% alcanzan PASI 75 y el 55-57% un PASI 50 (bibliografía en Actas Dermosifiliogr 2006;97(1):1-17). La recaída es la pérdida del 50% de la mejoría del PASI con respecto al determinado al inicio del tratamiento. Ocurre una media de 67 días tras dejar efalizumab. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a efalizumab o a excipientes (polisorbato 20, histidina, hidrocloruro de histidina monohidrato y sacarosa). Antecedentes de tumores malignos en los últimos 5 años, excepto carcinoma basocelular sin signos de recidiva en el momento de la visita. 3/7/07 09:10 Página 339 Pacientes con tuberculosis activa u otras infecciones graves (descartar VHB, VHC y VIH). Formas específicas de psoriasis, como psoriasis palmo-plantar (aunque se han comunicado muchos casos de respuesta). NO SE DEBEN EMPLEAR VACUNAS CON GÉRMENES VIVOS durante el tratamiento con efalizumab. Se recomiendan antigripal anual y antineumocócica de 23 antígenos cada 5 años. Efectos secundarios: - El 29% de los pacientes refieren algún efecto secundario. Puede dar escalofríos, síntomas gripales y fiebre. Es muy importante que el paciente, sobre todo en las primeras dosis, tome un paracetamol de 1 gramo una hora antes (Efferalgan). A partir de la 3.ª dosis el número de pacientes que presentan estas reacciones no fue superior al número que las presentó en el grupo tratado con placebo. - También puede aparecer dolor abdominal, náuseas, cefalea. - La incidencia de reacciones locales en el punto de inyección es similar al placebo a partir de la tercera inyección. - El 40% de los pacientes presentan linfocitosis en sangre periférica (puede llegar al doble de lo normal), el 26% leucocitosis. Esto se debe en gran parte a la inhibición de la diapédesis de los linfocitos hacia el espacio extravascular. Entre 3.291 pacientes, hubo nueve casos (0,3%) de trombocitopenia (<52.000 células/mm3). - El 13,8% de pacientes presenta efecto rebote de la psoriasis (PASI >125% al PASI de base a las 12 semanas) al abandonar el tratamiento, siendo más susceptibles aquellos pacientes que no alcanzan PASI 50 a las 12 semanas. En un 0,7% puede ser una psoriasis pustulosa severa. La reducción progresiva de la dosis no sirve para prevenir el efecto rebote. - Erupción papular transitoria: Se trata de una erupción que puede aparecer en el 25-33% de pacientes de lesiones nuevas en forma de pápulas de 3-5 mm (no P Guía de tratamientos dermatológicos P 339 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 340 09:10 Página 340 afecta a las placas de psoriasis) generalmente a las 48 semanas de inicio del tratamiento, que puede afectar a pacientes que responden y a los que no responden. Puede afectar a cuello, tronco y flexuras. Responde a corticoides tópicos y se resuelve espontáneamente en semanas. Se debe distinguir de la erupción inflamatoria generalizada, que aparece en las primeras 6-10 semanas (aunque hay una forma tardía a los 5 meses) con lesiones eritematoedematosas en las placas de psoriasis y a veces también aparecen lesiones nuevas. Aparece generalmente en pacientes no respondedores. No hay consenso en la actitud terapéutica a tomar, pero algunos artículos recomiendan añadir un tratamiento sistémico durante 4-6 semanas (metotrexate o ciclosporina) o retirar el tratamiento directamente (J Am Acad Dermatol 2006;54:S171-81), ya que se asocia a no respuesta a efalizumab. Se están evaluando estrategias para el manejo de los empeoramientos que aparecen durante el tratamiento (por ejemplo, Carrascosa y colaboradores consiguieron la reducción del 79% del PASI (hasta quedarse en 6) en sólo 9 sesiones de nb-UVB; póster P035.35 del XV Congreso EADV 2006). - El 6,3% de pacientes desarrollan anticuerpos antiefaluzimab sin evidencia de que eso afecte a la respuesta clínica. - Urticaria por hipersensibilidad a efalizumab. - Un metaanálisis no logró demostrar un aumento de riesgo de infecciones con el tratamiento con efaluzimab: un conjunto de 1.620 pacientes que fueron tratados vs 715 pacientes que recibían placebo tuvieron diferencias no significativas (28,6% vs 26,3%) aunque el 0,5% de pacientes con efaluzimab tienen infecciones "serias" y sólo el 0,1% de los que reciben placebo (póster 06.79 en el Congreso de la EADV Florencia 2004; JEADV 2004 18 (suppl. 2) 348; cfr Actas Dermosifiliogr 2006;97(1):1-17). En los ensayos clínicos hubo 3 SAEs por infección (pielonefritis, sialoadenitis, epididimitis) con efalizumab vs ninguno en el grupo placebo. 3/7/07 09:10 Página 341 - En otro metaanálisis de 13 ensayos clínicos con más de 3.000 pacientes, no se apreció aumento del riesgo de padecer un tumor respecto a los individuos que recibieron placebo (póster 06.110 en el mismo congreso). - En las primeras 12 semanas de los estudios controlados con placebo, se observó artritis psoriásica y exacerbación o brote de artritis psoriásica en el 1,8% de los pacientes tratados. Se han comunicado varios casos (p.ej., Acta Derm Venereol 2006;86:456-7). - En un análisis de cinco ensayos clínicos fase III y dos estudios abiertos, un total de 1.740 pacientes que recibían 1 mg/kg, 409 recibían 2 mg/kg y 979 recibieron placebo. Durante las primeras 12 semanas, las tasas de artropatía fueron 0,15 por paciente-año y de 0,16 por paciente-año con efaluzimab y placebo respectivamente. Durante las siguientes 12 semanas, la artropatía permaneció baja, a 0,17 por paciente-año, y no se observaron incrementos durante los 36 meses. Casi el 75% de los pacientes que desarrollaron artropatía tenían antecedentes (Arch Dermatol Res 2006). - Un 4,5% de los pacientes presentó una elevación sostenida de fosfatasa alcalina a lo largo del tratamiento, frente a un 1% de los tratados con placebo. - Un 5,7% de pacientes presentó una elevación de la ALT durante el tratamiento, en comparación a un 3,5% del grupo placebo. Todos los casos fueron asintomáticos. IDEC-114 (Anti-CD80): Es un anticuerpo monoclonal anti-CD80 (B7-1). De esta forma bloquea la interacción entre esta molécula y el CD28, que es una segunda señal para la activación de la célula T. Después de esta activación, se sobreexpresa el CTLA-4 en la superficie celular, y al unirse al CD80 se desactiva la célula T y se inhibe la respuesta inmune. El IDEC-114 bloquea la interacción CD28 con el CD80 sin modificar la interacción de éste con el CTLA-4. Se usa en infusiones endovenosas de 0,05-15 mg/kg. Puede producir cefalea, astenia, náuseas. P Guía de tratamientos dermatológicos P 341 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 342 09:10 Página 342 CTLA4 Ig: Anticuerpo quimérico anti B7 (J Clin Invest 1999;26:2320-8) Daclizumab: Zenapax 1 vial de 5 ml a concentración de 5 mg/ml. 3 viales. Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD25, la subunidad alfa del receptor de IL-2 de la célula T. Por lo tanto, bloquea la acción de la IL-2 (estimulante de la proliferación en las células T) y no se desarrollan linfocitos efectores específicos de antígeno. En la profilaxis del rechazo agudo de trasplante renal alogénico se usa a 1 mg/kg endovenoso en 15 minutos un día antes del trasplante. En estudios iniciales en psoriasis ha mostrado una eficacia muy discreta (reducción del PASI del 30% con administraciones cada dos semanas, sólo en pacientes que puntuaban menos de 36 antes del tratamiento a las 8 semanas) (JAAD 2000;43:448-458). Se había apuntado a la posibilidad de usarlo como tratamiento de mantenimiento en pacientes que entraban en remisión tras el tratamiento con ciclosporina, pero se ha mostrado ineficaz en este aspecto. Efectos secundarios: Alergias. No aumenta la tasa de infecciones respecto a placebo. Estrategia 2: Inhibición de la proliferación de las células T (básicamente bloqueando el CD25) - Basiliximab. Simulect vial 20 mg. Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano (IgG-1K) que actúa uniéndose a la cadena alfa del receptor de la interleukina-2 (antígeno CD25) sobre la superficie de los linfocitos-T activados, impidiendo así la unión de la IL-2 al receptor, que es la señal para la proliferación de las células-T. El bloqueo se mantiene con niveles séricos de basiliximab >0,2 µg/ml (4-6 semanas) y con niveles inferiores, la expresión del antígeno CD25 vuelve a valores pretratamiento en 1-2 semanas. Basiliximab no produce liberación de citoquinas o mielosupresión. En la prevención del rechazo del trasplante renal se dan junto a ciclosporina y corticoides, 40 mg de basili- 3/7/07 09:10 Página 343 ximab en perfusión endovenosa en 30 minutos en dos dosis de 20 mg cada una; la 1.ª, durante las 2 h anteriores al trasplante y la 2.ª, 4 días después del trasplante 2 horas antes del trasplante. Según los ensayos clínicos realizados, basiliximab no parece sumarse al perfil de efectos adversos de base observados en pacientes trasplantados. - Siplizumab (medi-507): Anticuerpo humanizado antiCD2, que se expresa a grandes concentraciones en las células T activadas. Bloquea la interacción CD2-LFA3. Condicionan una depleción selectiva de células T antígeno-específicas a través de mecanismos citotóxicos mediados por células NK. Se administra en inyecciones endovenosas semanales de 0,4 a 40 microgramos/kg de peso durante 12 semanas. En fase de ensayos clínicos. Produce escalofríos, cefaleas y linfopenia. - Daclizumab: Es un anti-CD25. CD25 es la subunidad alfa del receptor IL-2. Al bloquear este receptor se inhibe la expansión clonal de linfocitos T activados. Estrategia 3: Desviación inmune al patrón tipo Th2 En la psoriasis predominan las citocinas tipo 1, por lo que la administración exógena de citocinas de tipo 2 persigue buscar un reequilibrio. - IL-10 recombinante: Tenovil La IL-10 es importantísima en la down-regulation de las respuestas Th1. Otra posibilidad en el futuro es buscar tratamientos que desplacen el tipo de respuesta Th1 al Th2. La IL-10 promueve la expresión de selectinas en el endotelio vascular, promueve la sobreexpresión de anticuerpos y la proliferación de células B e inhibe la actividad presentadora de antígeno de las CPA. Esta última inhibición la ejerce evitando la expresión de CD86 por parte de las células de Langerhans. La IL-10 vía subcutánea produjo una mejoría del PASI del 68% en 10 de 14 pacientes tras 6 semanas de tratamiento (J Invest Dermatol 1998;111:1235-6). P Guía de tratamientos dermatológicos P 343 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 344 09:10 Página 344 En un estudio con 10 pacientes, en los que recibieron 8 microgramos/kg diariamente se registró una mejora del PASI del 45%. De los que recibieron 20 microgramos/kg tres veces por semana, la mejora fue del 65% (Arch Dermatol 1999;135:187-92). Efectos secundarios: Fiebre, cefalea, fatiga, inhibición de las respuestas de hipersensibilidad retardada. También se está investigando la IL-4. - Oprevelkina: Neumeg: Es IL-11 (patrón Th2) recombinante, aprobada por la FDA para la trombocitopenia inducida por quimioterapia. Se inyecta por vía subcutánea. Se observó una respuesta clínica en 7 de 12 pacientes tratados en un ensayo clínico fase I reciente (J Clin Invest 1999;104(11):1527-37). También cabría la administración de IL-4 (RhuIL-4) con el mismo sentido. - Anti-p40 (CNTO1275): Se unirían a la porción constante de la IL-12 y la IL-23 bloqueando a ambas. En un estudio de Krueger et al. de JAAD 2006 en 320 pacientes se administraba una inyección de 50 o 100 mg y l se conseguían un 80% de pacientes con mejoría del PASI75 a la semana 12, con un 50% de pacientes que alcanzaban el PASI90. Estrategia 4: Bloqueo de las citoquinas del patrón Th1: Básicamente AGENTES ANTI-TNF • ETANERCEPT Enbrel 4 viales de polvo liofilizado estéril de 25 mg y de 50 mg. Se debe conservar este medicamento en el frigorífico (2-8 ºC). Inyecciones subcutáneas dos veces por semana. Con el paso del tiempo hemos ido viendo que el tratamiento con etanercept es seguro a largo plazo (ver el registro BIOBADASER de la Sociedad Española de Reumatología (www.ser.es). Algunos autores empiezan a tratar con fármacos de inicio rápido (ciclosporina, infliximab) y asocian de entrada o poco después otros tratamientos, como etanercept (J Am Acad Dermatol 2006;54:S135-138). 3/7/07 09:10 Página 345 Etanercept es una proteína de fusión recombinante 100% humana que actúa como inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular, y, por ello, inhibe la actividad biológica del TNF. El TNF y la linfotoxina son citoquinas proinflamatorias que se unen a dos receptores de superficie diferentes: Los receptores del factor de necrosis tumoral (RFNT) 55kilodalton (p55) y 75-kilodalton (p75). Ambos RFNT existen de forma natural unidos a la membrana y en forma soluble. Se cree que los RFNT solubles regulan la actividad biológica del FNT. Hay dos tipos de receptores solubles: El tipo I (TBP-1) y tipo II (TBP-2). Etanercept es una proteína de fusión de la Fc del receptor p75 del factor de necrosis tumoral humano, producida por tecnología del ADN recombinante en un sistema de expresión de mamífero, el ovario del hámster chino (CHO). Usa el dominio extracelular del TNF-alfa unido a la porción Fc de la IgG1 humana. Se une biológicamente al TNF alfa y lo inactiva. No es un anticuerpo monoclonal. Al ser una molécula dimérica, etanercept es capaz de unirse al TNF con mayor afinidad (50-1.000 veces más) que los receptores solubles fisiológicos del TNF. Es humanizado y, por lo tanto, es poco inmunogénico. No produce la lisis de las células productoras de TNF cuando se une a esta citocina expresada en la membrana celular y no genera anticuerpos anti-etanercept neutralizantes. Farmacocinética - Absorción: Se absorbe lentamente desde el sitio de inyección sc, alcanzando una concentración máxima en 51 ± 14 horas en voluntarios sanos y en 69 horas en pacientes con AR. La biodisponibilidad es del 62,6 %. Con dosis administradas dos veces a la semana, se prevé que las concentraciones estacionarias sean aproximadamente dos veces más elevadas que las observadas después de dosis únicas. Después de una dosis s.c. única de 25 mg de etanercept, la concentración sérica máxima media P Guía de tratamientos dermatológicos P 345 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 346 09:10 Página 346 observada en voluntarios sanos fue de 1,65 ± 0,66 mcg/ml, y el área bajo la curva (ABC) fue de 235 ± 96,6 mcgxh/ml. - Distribución: El volumen central de distribución del etanercept es 7,6 l, mientras que el volumen de distribución en el plató es de 10,41. - Eliminación: Se elimina lentamente del organismo. La semivida es larga, aproximadamente 70 horas. El aclaramiento en pacientes con artritis reumatoide es de aproximadamente 0,0661/h, algo inferior que el valor de 0,111/h observado en voluntarios sanos. - La presencia de alteración renal y hepática no requerirá un cambio en la dosificación. Aparentemente, no existe diferencia farmacocinética entre hombres y mujeres. - El metotrexato no produce efecto sobre la farmacocinética de etanercept. El efecto de etanercept sobre la farmacocinética humana del metotrexato, no ha sido investigado. Sí que se ha visto que la coadministración metotrexato-adalimumab disminuye el aclaramiento del primero. - Insuficiencia renal o insuficiencia hepática: No se requiere ajuste de la dosis. Posología: Se administra vía subcutánea. 25 mg se reconstituyen con 1 ml de agua para inyección. Las soluciones preparadas con agua para inyección deberán administrarse lo antes posible y dentro de las 6 horas siguientes a su reconstitución. El tratamiento debe continuar hasta conseguir la remisión, hasta 24 semanas. El tratamiento debe ser discontinuado en pacientes en los que no se observe respuesta después de 12 semanas. La posología en artritis reumatoide es de 25 mg, administrado dos veces a la semana como inyección subcutánea, es la dosis recomendada para una respuesta terapéutica óptima. Una dosis de 25 mg una vez a la semana ofrece una respuesta más lenta y puede ser menos efectiva. En psoriasis, en un estudio doble-ciego, controlado con placebo, de 60 pacientes con artritis psoriásica, el 3/7/07 09:10 Página 347 26% de pacientes consiguió una mejora del 75% del PASI en el grupo que recibió etanercept. Una lesión considerada "diana" mejoró el 50% en comparación con el 0% en el grupo placebo. El 26% de pacientes que mejoró ese 75% aumentó hasta un 40% de pacientes cuando el tratamiento se prolongaba durante 24 semanas. Debe tenerse en cuenta que en ambos grupos había pacientes que recibían corticoides y metotrexate (Lancet 2000;356:385-90). En otro estudio de la Universidad de San Louis (Dr. Leonardi) 652 pacientes fueron randomizados en 4 grupos: Placebo o etanercept 25 mg/semana, 25 mg dos veces por semana o 50 mg dos veces por semana. A la semana 12 el PASI había mejorado un 75% respectivamente en cada grupo: 4, 14, 34 y 49%. A la semana 24 el PASI 75 se consiguió en el 59% de pacientes que recibían 50 mg dos veces por semana (N Engl J Med 2003;349:1987-1990). En otro estudio de Gottlieb et al. (Simposium internacional Toronto 2004) se comprobó que tras la interrupción del tratamiento con etanercept, la psoriasis reapareció gradualmente en unos 3 meses. La retirada del etanercept no produce efecto rebote. La tasa de respuestas con los retratamientos es similar. El retratamiento tampoco se asocia a aumento de antigenicidad ni a la formación de anticuerpos neutralizantes frente a etanercept. - 12 semanas PASI 75 en un 34% de casos. - 24 semanas PASI 75: 44%. Se podría plantear una inducción de 3 meses en dosis de 100 mg a la semana y luego pasar a 50 mg a la semana. La respuesta se detecta a los 15 días. Aunque la mayoría de pacientes responde a las 4 semanas, los pacientes que no han alcanzado una respuesta de PASI 50 a la semana 4 es muy probable que la alcancen al tercer mes de iniciado el tratamiento con etanercept. Elewsky et al publicaron un ensayo clínico en que 265 pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: 25 mg dos veces por semana o 50 mg una sola vez a la sema- P Guía de tratamientos dermatológicos P 347 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 348 09:10 Página 348 na. No hubo diferencias estadísticamente significativas (Br J Dermatol 2007;156:138-142). Un ensayo clínico randomizado abierto comparó 1.272 pacientes a que la inducción stándard de 50 mg dos veces a la semana durante 12 semanas siguió una única administración semanal de 50 mg, comparado a un segundo grupo de 1.274 en que se discontinuó el tratamiento. A la semana 12 los dos grupos respondieron de forma homogénea: 71,3% vs 72%. En el grupo que siguió tratamiento de mantenimiento se mantuvo la respuesta (71% a la semana 24 vs 59,5%) (JAAD 2007;56:598-603). No se requiere ajuste de dosis en ancianos ni en insuficiencia renal ni hepática. En principio no aparecieron interacciones, e incluso hay artículos con un número bajo de pacientes en que la combinación del tratamiento de etanercept con metotrexate, hidroxiurea, UVB, PUVA, acitretino o ciclosporina no supuso un aumento de toxicidad. Combinaciones: En Reumatología es frecuente combinar el tratamiento entre etanercept y metotrexate (estudio TEMPO en 682 pacientes; Lancet 2004; 363:675-681), y hay pequeñas series publicadas en que se comunica que la adición de acitretino 25-50 mg/día incrementa mucho la respuesta a etanercept y a otros tratamientos biológicos (J Dermatol Treat 2006;17:86-89). Interacciones: - En ensayos clínicos, no se han observado interacciones cuando etanercept se administró con glucocorticoides, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), analgésicos o metotrexato. También se puede administrar conjuntamente etanercept y digoxina (Actas Dermosifiliogr 2005;96(Suppl 3):2-9). - Anakinra: La administración concomitante con etanercept se ha asociado con un incremento del riesgo de infecciones graves, un incremento del riesgo de neutropenia y sin beneficio adicional comparado con estos medicamentos por separado. Uso contraindicado. 3/7/07 09:10 Página 349 - No se dispone de datos sobre los efectos de una vacunación en pacientes que reciben etanercept. Para recomendaciones de vacunación, véase sección precauciones. Efectos secundarios: - Discrasias sanguíneas: Nada frecuentes (>1/1.000, <1/100): Trombopenia. Raras (>1/10.000, <1/1.000): Anemia, leucopenia, neutropenia. Pancitopenia y anemia aplásica: Ha habido informes postcomercialización de pancitopenia y anemia aplásica, algunos de los cuales tuvieron consecuencias fatales. - Se han comunicado varios casos de linfoma agresivo cutáneo o no en pacientes que han recibido tratamientos anti-TNF (p. e., JAAD 2004;51:660-2). - Trastornos neurológicos: Raros (>1/10000, <1/1000): Convulsiones, cuadros desmielinizantes del SNC sugestivos de esclerosis multiple o afectación desmielinizante localizada como neuritis y mielitis transversa aguda. - Trastornos cardíacos: Ha habido informes relativos a empeoramiento de insuficiencia cardíaca congestiva. - trastornos cutáneos y reacciones en el sitio de inyección: Se dan hasta en el 20-42% de casos. Estas reacciones ocurrieron normalmente en el primer mes durante aproximadamente 3-5 días. No se administró tratamiento para la mayoría de las reacciones en los grupos de tratamiento y la mayoría de los pacientes a los que se les administró el tratamiento recibieron preparaciones tópicas (corticosteroides o antihistamínicos orales). Adicionalmente, algunos pacientes desarrollaron reacciones en el sitio de inyección de recuerdo (reacción en la piel en el sitio de inyección más reciente junto con la aparición simultánea de reacciones en sitios de inyección previos) que fueron generalmente transitorias y no recurrieron con el tratamiento. También es frecuente el prurito, que aparece hasta en el 37% de casos. Menos frecuentes (>1/1000, <1/100) son el angioedema y la urticaria. P Guía de tratamientos dermatológicos P 349 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 350 09:10 Página 350 - Infecciones: En ensayos clínicos, las infecciones más frecuentemente notificadas en pacientes con etanercept fueron infecciones de las vías respiratorias altas ("resfriados") y otras infecciones “leves” como sinusitis, cistitis, bronquitis, foliculitis. En ensayos controlados con placebo que evaluaban etanercept, no se observó aumento alguno en la incidencia de infecciones graves (muerte, peligro de muerte o que requieren hospitalización o antibióticos i.v.). Entre los 1.809 pacientes con artritis reumatoide tratados con etanercept hasta 48 meses, se observaron 143 infecciones graves, incluyendo, por ejemplo, abscesos (en diferentes lugares), bacteriemia, bronquitis, bursitis, celulitis, colecistitis, diarrea, diverticulitis, endocarditis (sospecha), gastroenteritis, herpes zóster, úlcera de piernas, infección bucal, osteomielitis, peritonitis, pneumonía, pielonefritis, sepsis, artritis séptica, sinusitis, infección cutánea, úlcera cutánea, infección del tracto urinario, vasculitis e infección de heridas. En los ensayos placebo controlados de artritis psoriásica, no hubo diferencias en las tasas de infección entre etanercept y placebo y no hubo infecciones graves en pacientes tratados. 50 de 1.197 pacientes tuvieron infecciones graves, como pielonefritis, neumonía, artritis séptica, absceso abdominal (Ann Dermatol Venereol 2005;132:861-76). - Autoanticuerpos: De los pacientes con artritis reumatoide evaluados en cuanto a anticuerpos antinucleares (AAN), el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevos AAN positivos (≥1:40) fue superior en los tratados (11%) que en el grupo placebo (5%). El porcentaje de pacientes que desarrolló nuevos anticuerpos positivos anti ADN de doble filamento fue también superior por radioinmunoensayo (15% para etanercept frente al 4% para placebo) y con el ensayo Crithidia luciliae (3% para etanercept en comparación con ninguno para placebo). La proporción de pacientes tratados con etanercept que desarrollaron anticuerpos anticardiolipina aumentó de forma simi- 3/7/07 09:10 Página 351 lar en comparación con los pacientes tratados con placebo. No se conoce el impacto del tratamiento a largo plazo sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Ha habido raros informes de pacientes con factor reumatoide positivo, que han desarrollado otros anticuerpos junto a un síndrome de tipo lupus o a erupciones compatibles, clinicamente y tras la realización de biopsia, con lupus cutáneo subagudo o lupus discoide. El 6% desarrolla anticuerpos anti-etanercept, sin relación aparente con la aparición de efectos adversos o de pérdida de eficacia. - Trastornos autoinmunes: Raros (>1/10000, <1/1000): Lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso discoide. - Ha habido informes postcomercialización sobre empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, con y sin factores de precipitación identificables, en pacientes en tratamiento con etanercept. - Un estudio de cohortes de 41.885 pacientes con artritis reumatoide, entre 1998 y 2001, detectó un aumento de tasa de hepatotoxicidad en pacientes tratados con infliximab y etanercept, pero no en los tratados con metotrexate o leflunomida (Am J Med 2004;117:87-92). - Protocolo a seguir: Inicio: Antes de iniciar el tratamiento se practicará hemograma, BQ, serologías VHB, VHC (VIH), anticuerpos antinucleares, análisis de orina, test de embarazo, PPD y Rx Tórax. - Seguimiento: Aproximadamente cada doce semanas hasta finalizar el tratamiento se realizará: Análisis de sangre: Hemograma, BQ, ANAs, análisis de orina. TUBERCULOSIS: Deberá recogerse en la historia clínica: • La existencia de antecedentes de tuberculosis, • Posibles contactos recientes con pacientes con tuberculosis, • Realizar una radiografía de tórax para descartar tuberculosis activa o signos radiográficos consisten- P Guía de tratamientos dermatológicos P 351 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 352 09:10 Página 352 tes con una antigua infección tuberculosa, y • Realizar una prueba de la tuberculina (PPD): - Si el PPD es positivo (>5 mm a las 48-72 horas en VIH+, contactos próximos con TBC o evidencia radiológica de TBC antigua curada), se considerará que padece infección tuberculosa latente. - El PPD se considera positivo a partir de los 10 mm si hay factores de riesgo diferentes a VIH (diabetes, silicosis, tratamiento esteroideo, pacientes oncológicos, gastrectomía, malabsorción intestinal, adictos a drogas, personas que viven en residencias, prisiones, personal sanitario y menores de 5 años). A partir de los 15 mm si no hay ninguno de los factores de riesgo mencionados. - Si se detectara anergia o una induración inferior a 5 mm se debe realizar una nueva prueba de tuberculina (booster), 1-2 semanas después, especialmente en personas mayores de 50 años. - Si a las 48-72 horas del booster la induración es >5 mm se considerará igualmente que el paciente padece infección tuberculosa latente. - Puesto que en individuos vacunados con BCG es imposible saber si un PPD positivo es consecuencia de la vacuna o indicativo de infección tuberculosa latente, deberán seguirse las mismas recomendaciones que en los no vacunados. - En todo paciente con infección tuberculosa latente, evidenciada por lesiones radiográficas residuales en la radiografía de tórax y/o un PPD positivo, debe instaurarse tratamiento específico antes de iniciar terapia biológica. Se recomienda que antes de iniciar el tratamiento con antagonistas del TNF, se inicie la profilaxis adecuada al menos un 1 mes antes, aunque podrían iniciarse ambos tratamientos simultáneamente. La pauta de elección para tratamiento de la infección tuberculosa latente es con isoniazida (5 mg/kg/día hasta un máximo de 300 mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 6-9 meses. En caso de intolerancia a la 3/7/07 09:10 Página 353 isoniazida se recomienda rifampicina a dosis de 10 mg/kg/día (máximo de 600 mg diarios) durante 4 meses. Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento con rifampicina a la misma dosis más pirazinamida (15-20 mg/kg/día) durante 2 meses, es actualmente poco recomendable. En caso de tener que hacer quimioprofilaxis con isoniazida debemos suspender el tratamiento combinado que estuviéramos haciendo etanercept-metotrexate. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: - Aunque ha habido pocos casos de reactivación de infecciones, se recomienda descartar TBC y HIV como con infliximab. EN PACIENTES PPD + Y RX TÓRAX- SE DEBE PRESCRIBIR ISONIAZIDA 9 MESES. - No se debe prescribir este tratamiento en presencia de cualquier tipo de infección, antecedente de linfoma o INSUFICIENCIA CARDÍACA y extremar las precauciones en pacientes con enfermedades autoinmunes, historial previo de discrasias sanguíneas y en pacientes con historial o antecedentes recientes de enfermedad neurológica desmielinizante, tales como NEURITIS ÓPTICA o ESCLEROSIS MÚLTIPLE. - Los niños con una exposición significativa al virus de la varicela deben interrumpir temporalmente el tratamiento. Su médico puede considerar adecuado un tratamiento profiláctico con inmunoglobulina de varicela Zóster. - Vacunación: No se dispone de datos sobre los efectos de una vacunación en pacientes que reciben etanercept. No deben administrarse vacunas vivas (fiebre amarilla, poliomielitis, sarampión, parotiditis, rubeola, varicela) simultáneamente con etanercept. No se dispone de datos sobre la transmisión secundaria de la infección por vacunas vivas en pacientes que reciben etanercept. Se recomienda que los pacientes con artritis crónica juvenil, si es posible, sean vacunados de acuerdo con los calendarios de vacunación previstos, antes de comenzar la terapia con etanercept. - No se recomienda el uso de etanercept en mujeres embarazadas, y las mujeres en edad fértil deben ser P Guía de tratamientos dermatológicos P 353 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 354 09:10 Página 354 advertidas de no quedarse embarazadas durante la terapia. El registro británico (Hyrich et al., Arthritis Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo. En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven et al.; Arthritis Rheum 2005). - La farmacocinética se ha estudiado en un análisis de las concentraciones séricas de etanercept en población anciana. El aclaramiento y volumen estimados, en pacientes entre 65 y 87 años, fueron similares a los de los pacientes menores de 65 años de edad. SOBREDOSIS: - Síntomas: En los ensayos clínicos en pacientes con artritis reumatoide, no se observó toxicidad limitante de la dosis. La dosis más alta evaluada ha sido una dosis de carga inicial intravenosa de 32 mg/m2 seguida de dosis subcutánea de 16 mg/m2 administradas dos veces a la semana. Un paciente con artritis reumatoide se autoadministró por error 62 mg de etanercept sc dos veces a la semana durante 3 semanas sin experimentar efectos adversos. - Tratamiento: No se conoce ningún antídoto para etanercept. • INFLIXIMAB Remicade viales de 100 mg/20 ml. Conservar entre 2°C -8°C. No congelar. Se reconstituye cada vial con 10 ml de agua sin agitar. Se extrae con suavidad la solución mediante movimiento rotatorio del vial sin agitar. Se diluye hasta 250 ml en solución para perfusión de ClNa al 0,9%. Se prepara una bomba de infusión con filtro de tamaño menor a 1,2 mm, baja afinidad de proteínas. También bloquea el TNF-alfa. Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino 25%/humano 75% con la región variable del ratón y la región constante humana de la 3/7/07 09:10 Página 355 IgG1-alfa. Bloquea así directamente al TNF-alfa humano. Una única perfusión de infliximab a dosis de 5 mg/kg administrada a un paciente con Crohn y psoriasis hizo que ambas enfermedades entraran en remisión (la psoriasis a las dos semanas de la infusión) (JAAD 2000;42:829-30). Dos casos de eritrodermia rebelde a otros tratamientos también entraron en remisión de 3-4 meses tras una única perfusión (Arch Dermatol 2002; 138:644-8). En un estudio randomizado con 22 pacientes, 17 (73%) se blanquearon o casi se blanquearon tras tres infusiones en 6 semanas (Lancet 2001;357:1842-47). Gottlieb et al. obtuvieron en un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con 249 pacientes una mejoría del 75% o más del PASI en el 72% de pacientes tratados con 3 mg/kg y en el 88% de los tratados con 5 mg/kg de infliximab (semanas 0,2 y 6 meses). La respuesta se observa ya a las dos semanas con un máximo de mejoría a las 10 semanas. Las recaídas empezaron a apreciarse a las 10-14 semanas (JAAD 2004;51:534-42). La mejoría puede perdurar más de 6 meses. Es compatible con metotrexate y no produce nefro ni hepatotoxicidad. - 10 semanas PASI 90: 58%, PASI 75: 88%, PASI 50: 97%. El inicio de la mejoría se produce en las primeras 2 a 4 semanas y en la mayoría del 75% con respecto al PASI basal un 87% de los pacientes tratados con una tanda inductora estándar (semanas 0, 2 y 6 a dosis de 5 mg/kg). Los ensayos clínicos han logrado demostrar que el PASI75 que se consigue en el 80,4% de pacientes a la semana 10 (en la que los investigadores consideran blanqueados un 40%) se mantienen hasta las 50 semanas (Lancet 2005;366(9494):1367-74), aunque se observa cierto descenso con el tiempo: a la semana 50 el 60,5% de los que iniciaron el estudio y el 70,5% de los que recibieron el tratamiento completo mantienen la respuesta PASI75, y los que mantienen un PASI90 son el 45 y el 55% respectivamente. En un estudio se intentó valorar si es mejor el tratamiento de mantenimiento o variar el esquema en fun- P Guía de tratamientos dermatológicos P 355 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 356 09:10 Página 356 ción de la evolución clínica. Los resultados son superiores al tratamiento continuo (5 mg/kg)- PASI75 75,5% a la semana 10; PASI90 45,2% (JAAD 2006; Sep 6; Menter et al.). POSOLOGÍA: Se debe administrar en una unidad de hospital de día. Se utiliza a dosis de 5 mg/kg la sesión. Ante aparición de falta de respuesta los digestólogos aumentan la dosis hasta 10 y 15 mg/kg sin que aparezcan más efectos secundarios. El paciente debe estar monitorizado durante las dos horas que dura la infusión. La segunda tanda es a las 2 semanas, la tercera a las 6 semanas y a partir de entonces cada 8 semanas. La pauta inicial de inducción mediante 3 dosis y luego esperar la recidiva se ha ido abandonando por otras estrategias: Inducción y pasar a otro tratamiento (metotrexate, efalizumab, ciclosporina), o tratamiento continuo (ya que los retratamientos con infliximab con cada recaída aumentan el riesgo de reacciones y de pérdida de eficacia). Ante la pérdida de eficacia se recomienda acortar los intervalos de administración, aumentar la dosis y/o la administración concomitante de MTX a 4-7,5 mg/semana. Los digestólogos acostumbran a premedicar a los pacientes con Polaramine e incluso con hidrocortisona endovenosa. Efectos secundarios: En estudios clínicos con infliximab, las reacciones adversas medicamentosas (RAMs) se observaron en el 57% de los pacientes tratados con infliximab y en el 36% de los pacientes tratados con placebo. Anticuerpos anti-infliximab: El 8-13% de pacientes los desarrollan, y el riesgo se multiplica por 3 en pacientes tratados de forma intermitente, pudiendo llegar al 61% de pacientes que reciben cinco dosis de retratamiento desarrollan autoanticuerpos. Es posible que la tasa disminuya en pacientes que reciben metotrexate. 3/7/07 09:10 Página 357 Un grupo de pacientes presenta reacciones tipo enfermedad del suero con el tratamiento con infliximab. Reacciones a la infusión: El 19% de pacientes que reciben infusiones de infliximab presentan fiebre o escalofríos y más raramente dolor torácico e hipo o hipertensión. También se ha comunicado prurito y urticaria. La administración previa a la infusión de hidrocortisona no previene el desarrollo de anticuerpos antiinfliximab pero sí disminuye los efectos adversos. Las reacciones a la infusión suelen suceder entre 10 minutos y 4 horas tras el inicio de la misma, pero puede suceder hasta 24 horas después. La mayoría son reacciones no alérgicas. En las verdaderamente alérgicas suele haber broncoespasmo, urticaria, y puede haber hipotensión, opresión torácica y disnea. Se ha observado una reacción de hipersensibilidad tardía en un número significativo de pacientes con enfermedad de Crohn (25%) que se volvieron a tratar con infliximab después de un período de 2 a 4 años sin tratamiento con infliximab. Los signos y síntomas incluyen mialgia y/o artralgias con fiebre y/o rash dentro de los 12 días después de la vuelta al tratamiento. Algunos pacientes también experimentaron prurito, edema facial, en la mano o labial, disfagia, urticaria, dolor de garganta y/o cefalea. También se han descrito cuadros lupoides y formación de AAN sin clínica. Infecciones: En estudios clínicos, un 35% de los pacientes con infliximab fueron tratados por infecciones en comparación con un 22% de los pacientes con placebo. Se comunicaron infecciones graves, como neumonía, en el 5% tanto en los pacientes tratados con infliximab como en los pacientes tratados con placebo. En las notificaciones espontáneas de poscomercialización, las infecciones son los acontecimientos adversos graves más frecuentes. Algunos de los casos han tenido consecuencias fatales. Casi el 50% de las muertes notificadas se han asociado a infección. Se han notifi- P Guía de tratamientos dermatológicos P 357 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 358 09:10 Página 358 cado casos de tuberculosis, algunas veces fatal, incluyendo tuberculosis miliar y tuberculosis con localización extrapulmonar. En la base de datos BIOBADASER se comunicó que los casos de TBC pasaron de 90 antes de los biológicos a 1.893 en el año 2000 tras la introducción de estos fármacos (Arthritis Rheum 2003;48:2122-2127). Se han comunicado varios casos de infecciones posteriores al tratamiento (reactivación de tuberculosis en pacientes con enfermedad de Crohn o artritis reumatoide). Sólo se han comunicado reacciones severas en <1% de los pacientes. De todas, formas, se debe practicar antes del tratamiento una Rx de tórax, PPD (que se repetirá a la semana caso de ser negativo por el efecto booster), serologías para HIV y virus de la hepatitis, bioquímica y hemograma antes del tratamiento. Después de esto no es preceptivo practicar analíticas de control. A los pacientes con PPD positivo se les prescribirá profilaxis con isoniazida durante 9 meses independientemente de la edad. Como alternativa se recomienda rifampicina 600 mg/día durante 4 meses o etambutolpirazinamida. En el I Congreso de Terapia Biológica 2006 se recomendó que caso de realizar quimioprofilaxis se retire el MTX si está asociado para disminuir la posible hepatotoxicidad. Sí está demostrado con el porcentaje de individuos con inmunización positiva (4 veces incremento de título de ac frente a distintas cepas) disminuye respecto a los pacientes tratados con metotrexate (Ann Rheum Dis 2006;65:S184). Neoplasias y alteraciones linfoproliferativas: En estudios clínicos con infliximab y durante el período de seguimiento de tres años, de 2.914 pacientes-año, se detectaron seis casos de linfomas y otras 18 neoplasias, en comparación con 4 neoplasias detectadas entre los 389 pacientes/año tratados con placebo. Se han comunicado varios casos de linfoma agresivo cutá- 3/7/07 09:10 Página 359 neo o no en pacientes que han recibido tratamientos anti-TNF (por ejemplo, JAAD 2004;51:660-2). Los datos de BIOBADASER detectan que la tasa de incidencia en los pacientes tratados con biológicos es de 289 (casos por 100.000 pacientes/año) (n = 4102) contra 842 en una cohorte de pacientes con AR (n = 778) (Arthritis Rheum 2004;50:S562). Sin embargo, un metaanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos en infliximab y adalimumab en pacientes con artritis reumatoide, que duraban todos al menos 12 semanas e incluían en total 3.493 pacientes que recibieron tratamientos anti-TNF y 1.512 pacientes que recibieron placebo, concluyó que los pacientes que recibieron anti-TNF tenían un riesgo 3,3 veces superior a los pacientes tratados con placebo de tener una neoplasia maligna, y un riesgo 2,0 veces superior de tener una infección seria (JAMA 2006;295:2275-85). Neurológicos: Infliximab y otros agentes que inhiben el TNF-alfa han sido asociados en raros casos con neuritis óptica, crisis convulsiva y nueva aparición o exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedades desmielinizantes, incluida la esclerosis múltiple. En pacientes con enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central preexistentes o de reciente aparición, se deberán considerar cuidadosamente los beneficios y riesgos del tratamiento con infliximab antes del inicio de la terapia. Cardíacos: Deberá utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II según la clasificación NYHA). Los pacientes deberán ser controlados estrechamente y no se deberá continuar el tratamiento en pacientes que desarrollen síntomas nuevos o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Otros: Náusea, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, depresión, confusión, agitación, amnesia, apatía, nerviosismo, somnolencia. A nivel cutáneo puede producir: Lupus eritematoso, vasculitis leucocitoclástica, eritema multiforme, erup- P Guía de tratamientos dermatológicos P 359 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 360 09:10 Página 360 ciones liquenoides y curiosamente erupciones psoriasiformes o incluso provocar un brote de psoriasis (JEADV 2004;18:349). Un estudio de cohortes de 41.885 pacientes con artritis reumatoide, entre 1998 y 2001, detectó un aumento de tasa de hepatotoxicidad en pacientes tratados con infliximab y etanercept, pero no en los tratados con metotrexate o leflunomida (Am J Med 2004;117: 87-92). CONTRAINDICACIONES: Ver en “Etanercept”. Hipersensibilidad a infliximab, o a proteínas murinas o a algunos de los excipientes. Relativa en pacientes que han recibido PUVA en dosis superiores a 1.000 julios por cm2, o que han recibido ciclosporina después de haber recibido PUVA. - Embarazo Categoría B de la FDA. En estudios de toxicidad de desarrollo embrionario llevados a cabo en ratón que utilizan un anticuerpo análogo que selectivamente inhibe la actividad funcional del TNF-alfa del ratón, no hubo indicación de toxicidad materna, embriotoxicidad o teratogenicidad. Anti-TNF y embarazo: El registro británico (Hyrich et al.; Arthritis Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo. En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven et al.; Arthritis Rheum 2005). ADALIMUMAB Humira (Abott). Se suministra en jeringas precargadas de 40 mg. Se conserva en nevera a 2-8ºC. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 totalmente humano (porción variable y constante) anti TNF alfa (efalizumab tiene 5-10% de proteínas murinas e infliximab un 25% de proteínas murinas). Se une al TNF alfa soluble y al unido a membrana: Bloquea así su unión a los receptores de superficie p75 y p55. 3/7/07 09:10 Página 361 La biodisponibilidad tras una inyección SC de 40 mg es del 64%. Vida media 10-20 días. Concentración plasmática máxima 131 horas. Posología: Se administra a dosis de 40 mg sc a semanas alternas en la artritis reumatoide. En esta enfermedad hay experiencia desde abril de 1997, y desde entonces se han tratado más de 160.000 pacientes. En psoriasis se va imponiendo una dosis de inicio de 80 mg SC. 40 mg a la semana 1, 40 mg a la semana 2 y luego 40 mg sc en semanas alternas. No es necesario ajustar la dosis en ancianos o dependiendo del peso. Eficacia: En un ensayo inicial randomizado, dobleciego y controlado, el 80% de pacientes que recibieron 40 mg semanales durante 12 semanas consiguieron una mejoría del 75% del PASI. Un 40% (76% del grupo de mejoría PASI75) experimentó un aclaramiento completo o PASI90 (Póster 06.40 en el 13.º Congreso EADV Florencia 2004; JEADV 2004;18(suppl 2):337). Si la dosis era de 40 mg cada dos semanas se conseguía PASI50 en el 76%, PASI75 en el 53% y PASI90 en el 24%. En un póster de Langley et al., en Londres (EADV 2005) se apreciaba que esta respuesta se mantenía durante 60 semanas de tratamiento. En el póster PO35.102 en Rodas (EADV 2006), de Gordon, Leonardi et al, se comunican los datos de 148 pacientes en un ensayo clínico doble-ciego, randomizado. Había 3 brazos: 1) placebo (11 semanas y luego 40 mg semanales sc de adalimumab). 2) 80 mg sc iniciales y 40 mg semanales posteriores, 3) 80 mg semanas 0 y 1 seguido de 40 mg semanales. Semana 24: PASI50 de 77/73/80 y PASI75 de 55/64/72. Es el primer fármaco en que disponemos de ensayos clínicos comparativos con otro fármaco sistémico: El ensayo CHAMPION (presentado en parte en Rodas EADV 2006) en una muestra de 271 pacientes comparaba metotrexate (empezando de 7,5 llegando hasta P Guía de tratamientos dermatológicos P 361 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 362 09:10 Página 362 25 mg/semana en función de la respuesta; n = 110) con adalimumab (40 mg cada dos semanas; n = 108) y placebo (n = 53). A la semana 16 el 79,6% de pacientes con adalimumab habían conseguido una mejoría del PASI75 frente a un 35,5% del grupo tratado con MTX. Más de la mitad de pacientes con adalimumab conseguían PASI90. Las semanas previas los resultados del PASI75 eran: Semana 4: 23,1%; semana 8: 62%; semana 12: 76,9%. Los de MTX eran 2,7%, 9,1%, 24,5%. Efectos secundarios: Más frecuentes son reacciones locales en el punto de inyección (17% vs 11% en placebo), rash, cefalea, parestesias, náuseas, diarrea, hipertensión, artritis, transaminitis, infección de vías respiratorias superiores, herpes simple y zóster, infecciones fúngicas superficiales, infecciones del tracto urinario. Todos estos efectos secundarios no son superiores en el grupo adalimumab respecto al grupo placebo. El estudio STAR en artritis reumatoide, realizado en cooperación con la FDA (J Rheumatol 2003;30(12): 2563-71) y otro metaanálisis de los ensayos clínicos y estudios post-comercialización (Ann Rheum Dis doi 10.1136/ard 2005.043166) que analiza datos de 1997 a 2005 concluyen que no existen diferencias significativas entre adalimumab y placebo en los efectos adversos. Se ha visto que la co-administración metotrexatoadalimumab disminuye el aclaramiento del primero. A pesar de su seguridad documentada, al ser un antiTNF se consideran riesgos potenciales las infecciones graves, enfermedades desmielinizantes, ICC, fenómenos autoinmunes, pancitopenias, reacciones alérgicas… El hecho de ser un anticuerpo totalmente humano hace que su antigenicidad sea menor: No se asocia a riesgo de reacción anafiláctica ni de menor respuesta terapéutica con la reintroducción del fármaco. Tampoco se han descrito anticuerpos contra el fármaco, aunque sí ANA (26%) y anti-DNA (12%). 3/7/07 09:10 Página 363 • Embarazo y anti-TNF: El registro británico (Hyrich et al; Arthritis Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo. En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven et al; Arthritis Rheum 2005). • ABX-IL8: ABX-IL-8 es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que bloquea IL-8. Esta citoquina es segregada en grandes cantidades por queratinocitos y células inmunes en las placas de psoriasis, y se cree que media en la atracción de linfocitos y neutrófilos. Se piensa que probablemente no es tan importante como el TNF alfa en psoriasis. En un estudio controlado con placebo de 45 pacientes con psoriasis usando este anticuerpo a dosis crecientes de 0,03-3,0 mg/kg, el 30% de los que recibieron dosis máxima tuvieron una mejoría del 50% o más del PASI (comunicación personal Dr. Krueger citado en Der Clinics 2001; 19; 649-657). P Guía de tratamientos dermatológicos P • SMART Anti-IFNg: Anticuerpo monoclonal anti-IFN gamma. CUADRO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS (porcentajes referidos a tasa de PASI75) Medicación Efalizumab Etanercept 25 mg/2 sem Etanercept 40 mg/2 sem Infiximab Adalimumab 40 mg/2 sem Semana 12 28% (42%) 33% 49% 84% 76,9% Semana 24 49% 44% 59% 82% 80% Semana 48-52 50% 45% 60% 71% - • Otros anti-TNF: Certolizumab (CDP 870, Cimzia), UCB-Pharma. 400 mg s.c. inducción semanas 0, 2, 4. Mantenimien- 363 3/7/07 P Guía de tratamientos dermatológicos P 09:10 Página 364 to mensual. Consigue que un 82,4% de pacientes alcance PASI75. Golimumab (CNTO148) (Centocor–Schering-Plough): Futuro sustituto Remicade (vías e.v./s.c., Crohn, psoriasis). ■ Pterigium inversum unguis Se ha ensayado la electrocoagulación, cirugía, pomadas de tretinoína, clobetasol, urea al 20% y ácido salicílico al 50% sin ningún resultado. ■ Pustulosis aguda La pustulosis aguda generalizada suele ser siempre postestreptocócica (menos frecuentemente farmacológica) y se resuelve sola en una o dos semanas. La pustulosis exantemática aguda generalizada es una toxicodermia. ■ Pustulosis palmoplantares Las pustulosis palmoplantares las consideramos en el capítulo de psoriasis porque el tratamiento es similar. En un estudio reciente de 123 pacientes, el 18% tenían anticuerpos antigliadina Ig A y 10% anti-transglutaminasa. El 6% acabaron diagnosticados de celiaquía. Los pacientes con anticuerpos que siguieron dieta libre de gluten, 8 de 16 mejoraron completamente y 5 parcialmente (Br J Dermatol 2007; abril; DOI 10.1111/J. 1365-2133.2006.07725.x). 364 3/7/07 09:10 Página 365 Q ■ Queilitis angular Tratar con cremas con antifúngicos, corticoídes y antibióticos. Ver presentaciones en "intertrigos". La prevención de la recidiva se debe hacer instruyendo al paciente para que procure tener seca la comisura bucal. Si las recidivas son muy seguidas se puede dar un tratamiento coadyuvante con cremas protectoras con óxido de zinc e ictiol (por ejemplo, Ictiol crema con ictiol 1%, óxido de zinc 6%). ■ Guía de tratamientos dermatológicos Q Queilitis glandular Los resultados de los tratamientos disponibles son mediocres: Antibióticos por vía oral, corticoídes tópicos, antihistamínicos, pantallas solares. En casos avanzados o muy molestos se puede recurrir a la crioterapia o incluso a la bermellectomía. Se trata de una condición que probablemente se hereda de manera autosómica dominante y que requiere exposición solar prolongada para manifestarse. Se asocia también a escasa higiene oral. Por este motivo se debe aconsejar fotoprotector solar labial e higiene oral (JAAD 2006;54:336-7). ■ Queilitis granulomatosa Existen muchos tratamientos. El problema es la elevada frecuencia de recidivas: - Clofacimina 100 mg/12 horas 10 días y luego repetir 2 ó 3 días por semana (dosis de mantenimiento 200400 mg/semana durante 4-6 semanas). - Lampren cápsulas de 100 mg (100 cápsulas). Ver en "lepra". Ya no está comercializada en España pero se puede conseguir como medicación extranjera, previa solicitud de uso compasivo, en los hospitales. - Metronidazol. Ver "rosácea". 365 3/7/07 Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 366 09:10 Página 366 - Infiltraciones de corticoídes (1 ml de acetónido de triamcinolona a 10 mg/ml) cada 2-3 semanas. Se puede combinar con queiloplastia. - Suelen necesitarse infiltraciones periódicas cada 4-6 meses como mantenimiento. - Si hay infiltración granulomatosa extensa se pueden dar corticoídes vía oral a 1 mg/kg/día reduciendo la dosis en 6 semanas. La adición de minociclina 100 mg/día puede tener efecto sinérgico. Probablemente éste es el tratamiento de elección en la infancia. - Recientemente se ha descrito por Camacho que la combinación de queiloplastia (que por sí sola siempre conlleva recidiva) con infiltraciones de acetónido de triamcinolona y tetraciclina a 2 gramos al día durante 6 meses consigue la remisión completa del cuadro sin recidivas posteriores. - Algunos casos han respondido a talidomida. ■ Queloides y cicatrices - El tratamiento más usado son las infiltraciones con triamcinolona sin diluir. Previamente a las mismas se puede aplicar crioterapia que además tiene cierto efecto "anestésico" que disminuye el dolor por las infiltraciones. Este tratamiento no elimina el queloide: Sólo lo consigue "aplanar" y elimina el prurito o el dolor que a veces producen los queloides. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las infiltraciones de corticoídes, las infiltraciones combinadas con 5-fluorouracilo intralesional, el 5-FU intralesional solo o el láser de colorante pulsado de 585 nm en un pequeño estudio de 10 pacientes (Arch Dermatol 2002;138:1149-1155). - Compresión y aplicación de silicona: Silipack parche y Gel (12-24 h al día x 3 meses) Mepiform safetac: Apósito siliconado que ejerce cierta presión. No requiere fijación adicional. Se corta el apósito, dejando 1 cm de más como mínimo. Se puede dejar 24 h, se puede duchar, y se puede dejar hasta 3/7/07 09:10 Página 367 7 días. Hay de 4x30 cm, 5x7,5 y 10x18 cm. Pueden aplicarse cremas. Lab Molnlycke. Apósitos de poliuretano: Trofolastin reductor de cicatrices 5x7,5 cm; 4x30 cm; 10x18 cm. Allevyn thin es otro apósito de poliuretano. Hay cinco presentaciones. Las de 10x10 cm y 15x15 cm con tres unidades están financiadas por el SNS en úlceras por presión y vasculares. - Ácido retinoico 0,05% dos veces al día durante 3 meses. - Cirugía: La exéresis simple conlleva una recidiva de 50-80% de los casos. Si después de la exéresis se aplican corticoídes recidiva < 50% casos. Cirugía + interferón alfa intralesional durante la exéresis y a la semana. Recidiva 8% en series pequeñas. En los casos de lóbulo de la oreja: Cirugía + compresión. También se ha probado el verapamilo intralesional postcirugía. Un grupo de Miami comunicó ausencia de recidiva en 13/13 casos con imiquimod al 5% por la noche durante 8 semanas desde el día posterior a la cirugía (2001 Meeting Worcester Dermatological Society). Otro grupo de Virginia consiguió que no hubiera ninguna recidiva en 4 pacientes politratados desde hacía años con queloides en el lóbulo de la oreja. Tras la excisión quirúrgica mediante “shaving”, se aplicaba una pomada por la mañana e imiquimod por las noches durante 6 semanas. El período de seguimiento fue de 1 año (Dermatol Surg 2006;32:380-386). Otros autores comunican buenos resultados a las 48 horas aplicando radioterapia (dosis total de 15-40 Gy). Remisión completa en 88,77% (166 casos), parcial en 11,23% (21 lesiones) (JEADV 2004;18(suppl 2):187). - Bleomicina: Inhibe la incorporación de timidina al DNA. 15 mg de bleo + 8 ml de suero + 7 ml xilocaína 1%; inyecciones de 0,1 a 1 ml a 1 mg/ml, una vez a la semana; máximo 5 (Ann Dermatol Venereol 1996; 123:791-4). La bleomicina es cardiotóxica. Se ha querido minimizar su absorción mediante técnicas de “tatuaje”. Naeini y colaboradores, tras la anestesia local con lido- Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 367 3/7/07 Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 09:10 Página 368 caína al 2%, hacen micropunciones con una aguja (25 punciones por cada 5 mm2), sin sobrepasar los 2 ml/cm2 a concentración de 1,5 IU/ml, y un máximo de 10 IU de bleomicina por sesión. 23 pacientes tratados de esta forma fueron comparados con 22 pacientes tratados con crioterapia e infiltraciones de triamcinolona sin diluir. La respuesta fue mejor en el grupo tratado con bleomicina (88,3 ± 14 vs 67,3 ± 22,5; siendo 100% el aplanamiento total y el 80% un aplanamiento “muy significativo”, del 60-80% “significativo”), sobre todo en lesiones grandes, de más de 100 mm2. Sin embargo, el 75% de pacientes tratados con bleomicina sufrieron hiperpigmentación, por un 20% de casos con telangiectasias y un 18% con hipopigmentación en el grupo tratado con corticoídes (Dermatol Surg 2006;32: 1023-1030). - En casos aislados fue útil la irradiación con UVA1, pues es sabido que los UVA estimulan la colagenasa (Arch Dermatol 1999;135:348-9). - Productos de parafarmacia (eficacia no probada): Aceite de rosa de mosqueta: Repavar, laboratorio OTC; Cicapost Isdin lleva también niacinamida, vitamina E, dexpantenol, triterpenos de centella asiática. - Mitomicina C (Br J Dermatol 2007;156:682-6): la aplicación de 1 mg/ml de mitomicina C después del “shaving” del queloide repetida a las 3 semanas consiguió una mejoría discreta en 4 de 10 pacientes. ■ Quemaduras (No calcular >50% Superficie corporal quemada — SCQ—; si es superior al 50% hacer como si se hubiese quemado el 50% de la SCQ). 368 1) Reposición de líquidos: Regla de Evans: 1.er día: 1 cc coloides/% SCQ/kg + 1cc cristaloides + 2.000 ml sg 5%. 2.º día: 1/2 coloides y cristaloides y 1.500 ml suero glucosado al 5%. 3.º día: Reducir progresivamente. 3/7/07 09:10 Página 369 Regla de Parkland: (si >15%). Sondar para asegurar cálculo correcto diuresis. 1.º: Ringer lactato 4 ml/kg/% SCQ, la mitad en 8 horas y resto en 16 horas (no se dan coloides porque por la permeabilidad aumentaría el edema y no repones volemia). 2.º: Cristaloides (p.ej. SG 5%) 30-40% del 1.er día, ajustado x diuresis/h (adultos: 40-50 ml/hora excepto quemaduras eléctricas 80-100 ml/h)+ coloides (SG 5%): 0,3-0,5 ml/kg/% SCQ (plasma fresco congelado o albúmina diluida en salino). 3.º: SG 5% ajustado diuresis + iones. Sangre a quemados de 3.er grado después de las primeras 48 h (el calor destruye 15% de eritrocitos por cada 20% de SCQ + el efecto de la hemólisis retardada). Diuréticos a quemaduras de alto voltaje (por la gran destrucción tisular). Puede ser necesario bicarbonato si hay acidosis metabólica. Considerar reponer el sodio; bajar potasemia. 2) Analgesia (Dolantina, morfina pueden ser necesarios). 3) Curas: Ver el tratamiento tópico de las lesiones en "úlceras". Escarotomías y fasciotomías si signos de isquemia. 4) Si las quemaduras están infectadas se debe administrar antibioticoterapia que cubra Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias, Staph aureus y S. pyogenes: Vancomicina 1 g cada 12 horas ev + amikacina 10 mg/kg cada 12 horas + piperacilina 4 g cada 4 horas e.v. o teicoplanina 400 mg cada 12-24 horas. Se puede dar media dosis de penicilina en el tejido subescara con eliminación quirúrgica en 12 horas. 5) En niños con quemaduras del > 40% de superficie cutánea, los betabloqueantes, como propranolol, disminuyen el gasto energético y el catabolismo muscular, en un estudio en que 13 niños fueron tratados con 0,33-1,05 mg/kg cada 4 horas mientras otros 12 se usaron como grupo control, lo que se tradujo en menor consumo de oxígeno y pérdida de grasa (N Engl J Med 2001;345:1223-1229). Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 369 3/7/07 Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 370 09:10 Página 370 Regla de los 9 (múltiplos superficie de la cabeza) o de la palma de la mano del paciente (1% SCQ). - Profilaxis antitetánica. - Profilaxis del TEP. - Profilaxis antibiótica: Sólo indicada en las eléctricas (anaerobios). - Profilaxis úlcus de estrés. - Vigilar la neumonía como primera complicación. ■ Queratolisis plantar sulcatum Hacer baños o fomentos con sustancias astringentes (ver en “eccema agudo”), como, por ejemplo: Alumbre (sulfato alumínico potásico) 25 g + ácido bórico 10 g. "Para un sobre. Iguales 20 seg. Se disuelve en 1/2 litro de agua cada papelillo, pediluvios de 15 minutos, mañana y noche. También se puede dar formaldehído al 5-10% en alcohol 96 o agua. Después se puede prescribir un antibacteriano tópico (ácido fusídico, mupirocina, clindamicina... cuyas presentaciones se pueden consultar en el apartado de "piodermitis"). En nuestro Servicio recomendamos un baño de pies con formol al 10% durante 15 minutos seguido de una aplicación diaria durante una semana de una crema de ácido fusídico. ■ Queratomas actínicos • Crioterapia. - 5-fluorouracilo 5% (últimamente se debe formular, ante la falta de disponibilidad de la clásica Efudix pomada). Se aplica tres veces por semana, por la noche, durante 3-6 semanas. Otra forma de aplicarlo es diariamente hasta que aparezca una erosión, momento en el que se deja de aplicar la crema y se espera a la epitelización. Se debe instruir bien al paciente: Advertir de la posibilidad de irritación y de que la misma desaparecerá al dejar de aplicar la crema. Caso 3/7/07 09:10 Página 371 de excesiva irritación se debe dejar de aplicar la crema. No tratar más de 2-5 lesiones simultáneamente. El resto de lesiones se abordarán más adelante. Tratar las lesiones que "se palpan", no sólo las que se ven. - Imiquimod 5%: En un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, doble-ciego, controlado (placebo era el vehículo), la crema de imiquimod al 5% tres veces por semana durante 6 semanas curó totalmente al 57,1% de pacientes (vs 2,2% en el grupo tratado con el vehículo) con queratomas en cara o en zona calva de la calota craneal. Se comprobó histológicamente la curación a las 8 semanas de finalizado el tratamiento. El 72,1% tuvo un aclaramiento parcial de las lesiones. El 70,7% tuvo algún efecto secundario. El 30,6% de pacientes presentó eritema, el 29,9% inflamación y costras, y el 10,2% erosiones o ulceración (JAAD 2004; 51:547-55). En otro ensayo se demostró una eficacia similar con sólo dos aplicaciones semanales (JAAD 2004;50:714-21). Ver en "condilomas" presentaciones y efectos secundarios. - Cirugía: Se puede considerar en lesiones hiperqueratósicas grandes. - Diclofenaco al 3% en gel hialurónico al 2,5% (Solaraze) (Br J Dermatol 2002;146:94-100). Reciente metaanálisis en Arch Dermatol Tes 2005; 297: 185-189. TERAPIA FOTODINÁMICA. Consiste en la fotooxidación de material biológico inducida por un fotosensibilizante, aumentando selectivamente la producción de porfirinas fotoactivas endógenas en células tumorales. El ALA (Levulan Kerastick®, comercializado en EUA) es un precursor del fotosensibilizante activo, la protoporfirina IX (PpIX). Se puede administrar por vía oral o tópicamente. Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 371 3/7/07 Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 372 09:10 Página 372 Al ser una molécula hidrófila se requieren concentraciones altas (20%) y aplicarla durante 4-8 horas para conseguir que se acumule y transforme en los tejidos a tratar. Por eso se desarrolló un derivado, el 5-metilo aminolevulinato (MAL), más lipofílico. MAL (Metvix®; crema de metiléster del 5-ALA a 160 mg/g) tiene una alta especificidad por células neoplásicas, en particular por las del carcinoma basocelular (9:1 respecto células sanas; el ALA posee especificidad 2:1), requiere menor exposición lumínica (3 horas) y produce menos dolor que ALA. A las 24-48 horas desaparece totalmente de los tejidos. El pico de absorción es de 410 nm y tiene otro menor alrededor de 630 nm (útil para lesiones de más de 2 mm de profundidad, aunque es menos potente que el primero). Procedimiento: El paciente va a buscar el tubo de Metvix® y lo debe conservar en la nevera (2-8º C). El día del tratamiento lo trae a la consulta. 1.- Curetaje de la hiperqueratosis. Se favorece aplicando vaselina durante los 10 días anteriores. 2.- Limpieza con suero fisiológico. 3.- Aplicación de 5-ALA (Sesderma) o de Metvix®. Un tubo de 2 gramos cubre aproximadamente 20 cm2. Se recomienda un grosor de 1 mm y aplicar la crema en 5 mm alrededor. 4.- Oclusión con apósito transparente adhesivo (por ejemplo Operfilm®) y posterior aplicación de un apósito opaco o simplemente papel de aluminio. 5.- Espera de 3 horas en el caso de Metvix® y de 4-5 horas en el caso de ALA. 6.- Retirada del fotosensibilizante con gasa y suero fisiológico. 7.- Visualización de fluorescencia rojo-rosada mediante luz de Wood (indicativo de síntesis de porfirinas en tejido diana). 8.- Iluminación con Aktilite CL 128 (128 diodos emisores), longitud de onda 635 nm (espectro continuo de 570-670 nm), a 37 J/cm2, distancia 50-90 mm, durante 3/7/07 09:10 Página 373 7 minutos 24 segundos (el intervalo puede oscilar entre 7 y 9 minutos; tanto el tiempo como las características de la longitud de onda vienen predeterminadas o se autorregulan por la propia lámpara Aktilite). Se recomienda que el paciente lleve gafas negras y el dermatólogo gafas verdes para protegerse de la luz roja. 9.- Durante la iluminación se puede aplicar spray con agua termal fría, ventilador con aire frío, o incluso se puede usar el aparato de crioterapia a distancia suficiente para sólo enfríar la zona tratada. En la ficha técnica se recomienda no tratar queratomas actínicos gruesos (hiperqueratósicos). El alcohol puede causar dermatitis, así como el parahidroxibenzoato de metilo y de propilo (E-218 y E-216). Debe evitarse la exposición solar de las zonas tratadas y circundantes durante dos días después del tratamiento. Para ello se cubren las zonas o se aplican fotoprotectores. La reacción inflamatoria por la iluminación en ocasiones se mantiene en grados inferiores, habiendo llegado a durar años en algunos pacientes. Dentro de otro grupo de fotosensibilizantes, las clorinas, existe una sustancia prometedora, la ATX-S10 (Na), con un espectro de absorción de 670 nm, que es ideal para lesiones profundas. Las tasas de curación con terapia fotodinámica (8992% entre las cinco series mayores publicadas, que suman unos 800 pacientes) son comparables a otros tratamientos. Su principal desventaja es el coste, el tiempo de espera que tiene que estar el paciente con las cremas y el dolor; siendo su ventaja el resultado cosmético, que es excelente y superior a los demás tratamientos. En carcinoma basocelular se recomiendan dos sesiones separadas una semana. - En lesiones muy inflamatorias y muy molestas, muchos dermatólogos aconsejan la aplicación durante 2-3 días de un corticoide como tratamiento sintomático. Ver en "eccema". Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 373 3/7/07 Q Guía de tratamientos dermatológicos Q 09:10 Página 374 ■ Queratomas seborreicos Electrocoagulación y curetaje (probablemente da el mejor resultado estético), crioterapia (a menudo resultados cosméticamente peores), tricloroacético. El Rook aconseja recomendar al paciente que los "acepte". ■ Queratosis artefacta Evitar la fricción compulsiva. Ver "psicodermatosis". ■ Queratosis liquenoide benigna (Enf. de Nekam) Calcipotriol tópico mejora el aspecto inflamatorio de las lesiones y posiblemente sea el tratamiento tópico de elección. Los mejores resultados, sin embargo, se obtienen con PUVA y etretinato. ■ Queratosis pilar Los emolientes tópicos simplemente mejoran un poco el aspecto. Los corticoídes tópicos pueden mejorar el componente inflamatorio. La hiperqueratosis se puede mejorar con cremas o pomadas con ácido salicílico al 2% y urea al 20%. Se puede recomendar también el uso de esponjas abrasivas. 374 ■ Quiste mucoide Vaciado tras la punción del quiste y aplicación posterior de crioterapia con nitrógeno líquido y/o infiltraciones con corticoídes como triamcinolona (Trigon) diluido al 1:3. - Eventualmente exéresis quirúrgica, aunque al no tener cápsula a veces cuesta determinar los márgenes de extirpación. - El hidrocloruro de minociclina inyectado se usa en lesiones quísticas, como el linfangioma y los quistes renales y hepáticos. Yajima et al. han tratado con éxito a 7 pacientes con gangliones o quistes mucoides. En 6 casos se curaron con una sola inyección de 0,2 ml de hidrocloruro de minociclina al 0,2% (Dermatology 2004;209:241-2). 3/7/07 09:11 Página 375 R ■ Reticulohistiocitosis multicéntrica - ■ Se ha tratado esta rara entidad con: AINEs Corticoides sistémicos. Hidroxicloroquina. Metotrexate. Guía de tratamientos dermatológicos R Rosácea y dermatitis perioral Tratamientos sistémicos: - Metronidazol: Es el tratamiento más usado en Europa. Flagyl 250 mg (20 comprimidos). Metronidazol Normon EFG 250 mg (20 comprimidos). Tricowas B comprimidos 250 mg (20 comprimidos). Se recomienda una tanda inicial de 250 mg cada 12 horas durante 15-20 días (hasta la remisión parcial) y prolongar el tratamiento a 250 mg cada 24 horas durante un mes más. En la dermatitis perioral alargar el tratamiento 3-8 semanas más. Si hay afectación ocular mantener hasta 3-6 meses después de la remisión. Si es severo incluso más. Hay que advertir al paciente de que hasta el 60% recidivará en 6 meses. El metronidazol forma parte con el tinidazol y el ornidazol de la familia de los nitroimidazoles, antibióticos que reducen el potencial de oxidoreducción de la célula, por lo que liberan componentes intermedios de vida media corta y radicales libres que llevan a la lisis celular. Es un antibiótico en principio activo frente a anaerobios y parásitos. Como interacciones y efectos secundarios destacan: Efecto disulfiram (no se debe tomar con alcohol), potencia los anticoagulantes. Puede dar cefalea, dolor abdominal, sabor metálico, náuseas. 375 3/7/07 R Guía de tratamientos dermatológicos R 376 09:11 Página 376 Categoría B de la FDA. Un metaanálisis no encontró relación entre metronidazol durante el primer trimestre de gestación y defectos congénitos (JAAD 2004;51: 499-511). Puede producir neuropatía e incluso convulsiones en usos prolongados, en altas dosis o en individuos con alteraciones del SNC. - Alternativas: Los norteamericanos utilizan preferentemente las tetraciclinas (minociclina 100 mg/día, doxiciclina 100 mg/día). - También se pueden prescribir eritromicina, amoxicilina. Para la variante antes llamada "acné agminata" es de elección la sulfona. - Isotretinoína 0,5 mg/kg/día, 4-6 meses mejora la inflamación, la seborrea y la hiperplasia sebácea en rinofima. Dosis bajas de 10-20 mg al día por 4-6 meses, aunque se debe valorar que los retinoides pueden empeorar la queratitis. Puede ser útil en pacientes con recidivas muy frecuentes. Ver en "acné". - Espironolactona 50 mg/día un mes en postmenopáusicas o histerectomizadas. Ver en "acné". • Tratamiento tópico (rara vez suficiente sin tratamiento oral): - Metronidazol 0,75-1%: Una o dos veces al día. Rozex gel, emulsión y crema 30 g. Metronidazol Viñas 0,75% gel 30 g. El metronidazol tópico aplicado en fase de remisión disminuye el número de brotes posteriores. El fármaco formulado en gel que existe comercializado puede ser irritante. Suele tolerarse mucho mejor, sobre todo las mujeres, en excipiente cremoso: Crema base beeler csp 50 g + metronidazol 12%. Se puede añadir uno o varios de los siguientes: Ictiol 1%, alantoína 0,5%, extracto de centella 1% o tintura de ruscus al 10%. No se debe tener miedo a prescribir concomitantemente durante unos 5-7 días corticoides tópicos por la mañana para ayudar a disminuir la inflamación, aun- 3/7/07 09:11 Página 377 que hay que tener en cuenta el peligro de dependencia y explicárselo al paciente. En el pasado se usaron mucho, y siguen siendo válidos como coadyuvantes del metronidazol la tintura de mirtilo al 10% (el mirtilo es una fresa silvestre o arándano con propiedades vasoconstrictoras o la tintura de ruscus al 10% (contiene ruxcogenina, vasoconstrictor usado en hemorroides). Otros tratamientos tópicos: - Sulfacetamida sódica 10% + azufre 5% en solución hidroalcohólica. - Eritromicina 2-4% (ver "acné"). - El ácido azelaico también puede ser útil: Finacea gel (ver "acné"), con resultados comparables al metronidazol pero algo más tardíos. - Los retinoides tópicos son eficaces pero de forma más tardía que los antibióticos. Ver en "acné". También tretinoína 0,025% o retinaldehído 0,05% (Diroseal tiene además hesperidina metil-chalcona y dextrano). - Casos refractarios a tratamiento convencional, y si hay cultivo o/y biopsia con abundantes Demodex, valorar permetrina tópica semanal e ivermectina v.o. (JAAD 1999;41:775-7). - Aunque se ha usado el tacrolimus al 0,1% en erupciones rosaceiformes inducidas por esteroides, pudiéndose asociar a minociclina vía oral (JAAD 2004;51: 499-511), no se ha podido demostrar que los inmunomoduladores sean útiles en la rosácea. En un ensayo clínico randomizado y doble-ciego en 40 pacientes, pimecrolimus no fue superior a placebo (Br J Dermatol 2007;156:728-732). Telangiectasias: Láser de colorante pulsado, colorante continuo, neodinio-Yag o electrocirugía... Blefaritis seborreica: Debe eliminarse mecánicamente las escamitas; el medicamento sólo evita las recidivas: Ketoconazol solución oral o sulfuro de selenio... Fusídico. Pueden ser útiles los lavados con Blefarix, Lephagel o Lephasol (ver en “dermatitis seborreica”). R Guía de tratamientos dermatológicos R 377 3/7/07 R Guía de tratamientos dermatológicos R 378 09:11 Página 378 Flushing: Clorhidrato de clonidina 25-50 gammas para n cápsulas. 2-3 cápsulas al día durante un mes (0,075 mg/día). Rilmenidina 1 mg/día. Propanolol u otro betabloqueante a 40 mg dos veces al día. Cremas cosméticas específicas: - Lutsine Cuperosis piel seca, coloreada o piel grasa y mixta. - Crema al meliloto. - Avène Diroseal. - Ystheal crema, gel. - Neostrata crema facial (gluconolactona, base W/Si). - Rosaderm. - Dermalibour crema para dermatitis perioral. - Roséliane crème Uriage fluido 250 ml (manteca de karité 0,2%, aceite de almendras de albaricoque 1%, glicerina 1,5%) y crema antirrojeces 40 ml (extracto de vida roja, té verde, dextrano, cera esencial de rosa 5% y aceite de macadamia 0,2%). Rosaliac XL con SPF15. La Roche Posay 40 ml. - Rosacure fast con metilsulfonilmetano, glicirrético y silimarina, hialurónico. 50 ml. Textura gel crema. - Rosacure intensive en mouse. - Rosacure preventive con FPS químico, glucurónico, pantenol e hialurónico. 50 ml. Para hidratación diaria. - Leniline crema de día 50 ml con ácido glicirrético, ruscus, bisabolol, karité, vitamina E y octilmetoxicinamato. Leniline crema de noche 50 ml con óxido de cinc, aguacate, jojoba, bisabolol, vitamina E y A, NMF a base de aminoácidos, lactato sódico y pantenol. - Está demostrado que el tratamiento de H. Pylori no es superior al placebo. - Como recomendaciones generales: Evitar té, café, comidas calientes, sol, temperaturas extremas, estrés. - El 25% recidiva en pocos días y el 60% en pocos meses. Los casos con queratitis requieren tratamiento muy prolongado. 3/7/07 09:11 Página 379 - Maquillajes: La Roche Posay Unifiance corrector de rojeces. ■ Rosácea-seborrea Tratamiento parecido al de la rosácea. Se ha propuesto la siguiente fórmula magistral: Gel hidroalcohólico o emulsión w/s o loción de calamina como excipientes, añadiendo metronidazol 1 % + clotrimazol 1% (o miconazol 2%) + hidrocortisona 2% (o ictiol 1%). R Guía de tratamientos dermatológicos R 379 3/7/07 09:11 Página 381 S ■ Sarcoidosis - El tratamiento de elección de la sarcoidosis son los corticoídes por vía oral a dosis inmunosupresoras. Hay que ponderar mucho el tratamiento con corticoídes sistémicos porque de introducirse, deben mantenerse entre 1 y 2 años de media. Caso contrario se producirá recidiva de forma precoz. Por este motivo muy raramente se cree justificado este tratamiento por la afectación cutánea, y no se da a menos de que de forma concomitante exista afectación pulmonar, neurológica, etc. En casos individuales puede valorarse dicho tratamiento en casos de lupus pemio y para las formas en placas que pueden causar destrucción local importante. En cualquier caso, se administran 0,5 mg/kg/día durante 3 meses, y si hay remisión se procede a disminuir la dosis de forma muy lenta, prolongando el tratamiento durante 15-18 meses de media. - Los corticoídes tópicos tienen una eficacia muy limitada. De prescribirse, deben usarse corticoídes potentes, de clase IV, como, por ejemplo, propionato de clobetasol al 0,05%. Se deben aplicar de forma prolongada. Otra estrategia válida consiste en practicar infiltraciones intradérmicas con acetónido de triamcinolona diluido en suero fisiológico a dosis 5-10 mg/ml. - Los antipalúdicos de síntesis (APS) son el tratamiento de elección para la sarcoidosis cutánea. Se desarrollaron a partir de la quinina, uno de los alcaloides del polvo de la corteza de cinchona. Este polvo se utilizaba ya por los jesuitas misioneros del Perú, que descubrieron sus virtudes antipiréticas. El nombre de la cinchona viene de la Condesa Ana de Chinchón, esposa del virrey del Perú, que curó de unas "fiebres" adquiridas allí con este polvo. Guía de tratamientos dermatológicos S 381 3/7/07 S Guía de tratamientos dermatológicos S 382 09:11 Página 382 Se dispone de cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina. Cloroquina: Resochin 50 comprimidos. Se prescribe a dosis de 250 mg cada 12 horas durante 3-4 semanas y si se produce respuesta se puede disminuir la dosis a 250 mg al día. La dosis pediátrica es de 3-4 mg/kg/día de cloroquina. La dosis máxima es de 3,5 mg/kg/día. Hidroxicloroquina: Dolquine 30 comprimidos. Se recomiendan 200 mg cada 12 ó 24 horas. Dosis máxima de 6,5 mg/kg/día. La respuesta es valorable a las 4-8 semanas. Nunca se deben combinar cloroquina con hidroxicloroquina. Se ha usado también intralesional (6 inyecciones por lesión de una solución de 50 mg/ml de hidrocloruro de cloroquina), durante 22 semanas (Int J Dermatol 1996; 35:682-3). Efectos secundarios: Son comunes a todos los antipalúdicos. Los más frecuentes son las náuseas y los vómitos. Se recomienda tomar CON LAS COMIDAS. Sin embargo, los más temidos son los oculares. No obstante, la toxicidad retiniana es rarísima. En un amplio estudio con 1.207 pacientes, la retinopatía por hidroxicloroquina se estimó en 0,08% de todos los casos, y se observó en pacientes a los que se les ha administrado dosis acumuladas totales altas o/y dosis diarias superiores a 6,5 mg/kg/día (Arthritis Rheum 1997;40: 14821486). Son además pacientes de más de 65 años tratados con una dosis total de 150 gramos mínimo. Se recomiendan exámenes oftalmológicos cada 4-6 meses. También se puede producir visión borrosa por trastorno de la acomodación (efecto secundario dosis-dependiente y reversible) y depósitos corneales (reversibles al retirar el fármaco), rash, transaminitis, neuropatía, leucopenia y trombopenia, intolerancia gastrointestinal, vértigo, tinnitus, nistagmo, sordera, convulsiones, ataxia, psicosis y trastornos emocionales. También se ha descrito agranulocitosis y canicie. 3/7/07 09:11 Página 383 Los antipalúdicos pueden provocar un agravamiento en pacientes con psoriasis, porfirias, miastenia gravis, y puede provocar anemia en pacientes con déficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Se recomienda control oftalmológico (fondo de ojo, agudeza visual, campo visual y pruebas de colores) cada 6 meses y practicar un hemograma simple y determinaciones bioquímicas convencionales cada 3 meses. Está demostrado que el tabaco disminuye mucho la tasa de respuesta a los antimaláricos en pacientes con lupus eritematoso cutáneo (J Am Acad Dermat 2000; 42:983-987), efecto que quizás deba considerarse en otras enfermedades en las que el tratamiento consiste en APS, como es el caso de la sarcoidosis. Como interacciones sólo destaca el que la cloroquina aumenta los niveles de digoxina. Otros antipalúdicos son la mepacrina o quinacrina 100 mg, que puede ser añadido o sustituir a los dos anteriores, y la amodiaquina (Flavoquine, disponible en Francia). También se pueden prescribir los APS como tratamiento ahorrador de corticoídes. Hay que tener en cuenta que los APS no son eficaces en ninguna otra manifestación de la sarcoidosis que en la piel, con la excepción de la hipercalcemia, y quizás de forma discreta en formas pulmonares. Con todo, la eficacia de los antipalúdicos es limitada. Algunos autores son partidarios de proponer al paciente la abstención terapéutica, con la excepción del lupus pernio por sus repercusiones estéticas. El tratamiento generalmente debe mantenerse de forma indefinida, porque la recidiva al detenerlo es casi constante. No parece haber diferencias significativas entre cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina. - El metotrexate a dosis de 15-25 mg/semana fue eficaz en 13 de 15 casos, aunque hubo de mantenerse durante 2 años y al retirarlo la recidiva era la regla. S Guía de tratamientos dermatológicos S 383 3/7/07 09:11 S Guía de tratamientos dermatológicos S - - - - - 384 Página 384 Tiene la ventaja de poder administrarse en dosis única semanal. También podría usarse como ahorrador de corticoídes y así disminuir los efectos secundarios de éstos (Archives Internal Medicine 1995; 155:846-851; Br J Dermatol 1977;97:213-216). Ver manejo y presentaciones en "psoriasis". Talidomida fue eficaz en 12 casos del Hôpital Saint Louis de Paris, tratados con 50-200 mg/día entre 2 y 17 meses. 4 pacientes (33%) tuvieron una respuesta completa, 6 (50%) una respuesta parcial y 2 (17%) enfermedad estable (JAAD 2004;50:235-241). Ver en “lepra”. Se consigue a través de Pharmion SL 913579800; 800099997. No hay que ajustar la dosis en función de la edad ni de enfermedad hepática o renal. Otros fármacos que se han usado en casos concretos, sin que existan series ni trabajos controlados, son la ciclosporina, el clorambucilo y los retinoides. Se han empezado a publicar “case reports” con infliximab. El eritema nodoso suele responder a tratamiento con antiinflamatorios no esteroides o con yoduro potásico. Ver "eritema nodoso". La terapia fotodinámica fue eficaz en un caso publicado de sarcoidosis en placas (Arch Dermatol 2002; 138:581-4). Se aplicó un gel de ALA al 3% y un 40% de DMSO aplicado en oclusión durante 6 horas y posteriormente irradiado con luz incoherente (580-740 nm; 20 J/cm2) dos veces por semana durante 8 semanas, seguido por tratamientos una vez a la semana. Otros: Pentoxifilina, minociclina 200 mg/día, isotretinoína, leflunomida (100 mg/día durante 3 días seguidos de 20 mg/día) asociado o no a metotrexate (ver manejo en “psoriasis”). Revisión creciente y citas en JAAD 2007;56:690-83. ■ Sarcoma de Kaposi - Clásico y yatrogénico: El tratamiento es individualizado. Se debe valorar la extensión y tasa de crecimiento 3/7/07 09:11 Página 385 del tumor, especialmente la afectación visceral; el estado inmunológico y general. En casos localizados y de muy lenta evolución las terapias locales son de elección: crioterapia intensa de pequeñas lesiones, infiltración local con vinblastina, vincristina o interferón; cirugía convencional; radioterapia (radiosensible a dosis bajas); láser de CO2 o argón o pulsado. En casos más diseminados o con tasa de crecimiento elevado se recomienda el IFN alfa2a a bajas dosis (15 MU 3 veces por semana). En casos avanzados poliquimioterapia, doxorrubicina liposomal. De segunda elección el paclitaxel. Se puede combinar con radioterapia y baños de electrones. El gel de alitretinoína al 0,1% (Panretin) se usa tanto en el sarcoma de kaposi clásico como en el asociado a HIV (Arch Dermatol 2002;184:542-3). Se debe aplicar inicialmente dos veces al día y si se tolera alcanzar 3-4 veces al día. El factor limitante es la irritación, que puede llegar a provocar necrosis intensa por lo que hay que ser precavidos. Un 77% de pacientes presentan eritema, un 34% dolor, un 11% prurito y un 9% descamación. No obstante, consigue sólo remisiones parciales en hasta un 45% de casos con recidivas hasta en un 15%. En SIDA sólo consiguió respuestas completas en un 12% y parciales en 35% (Am J Dermatol 2001; 1: 307-14). - Epidémico: IFN alfa 2a: sólo si >250 CD4. A todo lo dicho previamente se añade tratamiento del HIV (TARGA) y anti-VHH8: ganciclovir o foscarnet. - Endémico: suelen tener buena respuesta a la quimioterapia (actinomicina, vincristina, etopósido, bleomicina). ■ S Guía de tratamientos dermatológicos S Sarna Hay muchas opciones terapéuticas. 1.- Azufre precipitado al 6-20 (g 6%) en vaselina o pasta al agua o cold cream durante 4 noches. Se debe aplicar en todo el cuerpo. Sigue siendo de 385 3/7/07 09:11 S Guía de tratamientos dermatológicos S 2.- 3.- 4.- 5.- 6.7.- 386 Página 386 elección en niños menores de 2 meses y en embarazadas, a pesar de que también se ha descrito muerte y otros efectos secundarios. Advertir del olor de azufre y de que tiñe la ropa. Benzoato de bencilo al 25% en emulsión o crema o/w. Es más eficaz que el lindane, pero también irrita y es más neurotóxico. Se le puede añadir disulfiram al 2%. Una fórmula posible es: Manteca benzoada 120 g + azufre precipitado 15 g + benzoato de benzilo 10 g (bañarse o ducharse con agua caliente, se frota 20 min, se deja 30 min, se lava). Yacutín emulsión tiene benzoato de bencilo 30 + lindane 3. Lindane (hexacloruro de gammabenceno)1% + bentonita 3 g + agua destilada csp 100 g. - Quellada loción (60 ml). - Kife loción. Hay resistencias. Puede producir anemia aplásica y convulsiones. Permetrina 5% (Perme-Cure 5% OTC y Sarcop crema 40 g y 70 g). Es eficaz en casos resistentes a lindane y menos tóxica (se absorbe <2%, se metaboliza en seguida a metabolitos inactivos y se excreta en orina). En un estudio indio con 82 pacientes la permetrina 5% resultó superior a ivermectina vía oral (JAAD 2000;42:236-240). Crotamiton 10% (Euraxil crema 20 g y loción 60 ml; reembolsable S.S.) no tóxico, cada 12 horas, es antipruriginoso (se puede dar como tratamiento posterior al lindane para tratamiento de la dermatitis irritativa y en los nódulos escabióticos de los niños. Sulfuro de fosfotirosina al 5-10% en vaselina para niños (Piel 2000;15:48-51). Ivermectina (Mectizan, medic. extranjero; Ivomec —MSD— vía s.c. para caballos y vacas; cada ml contiene 10 mg suficientes para tratamiento de 50 kg de peso). La posología habitual 3/7/07 09:11 Página 387 es de 12 mg. En concreto son 200 microgramos/kg en dosis única en ayunas, aunque 400 microgramos/kg podría ser más seguro. La ivermectina se usaba para las cosechas y para el ganado con infecciones por nematodos y artrópodos. En 1981 se empezó a prescribir en Senegal en humanos, para la oncocercosis. Es una lactona macrocíclica semisintética derivada de la avermectina B1a (abamectina) producida por Streptomyces avermitilis. Se comporta como agonista del GABA sobre canales de cloruroglutamato. Primer doble ciego 1991 México 29 casos. De elección en sarna noruega y en HIV+. La presunta mortalidad en ancianos que se comunicó no ha sido confirmada por otros estudios, no concuerda con inocuidad en la oncocerquiasis (>6 millones casos). El estudio es cuestionado (reconstitución hª de cohorte). Puede dar somnolencia, hipotensión ortostática, artromialgias, prurito, tos, cefalea, síntomas gastrointestinales. Está contraindicado en embarazadas, mujeres en lactancia, en enfermos graves y niños <15 kg. 8.- Otros: Tiabendazol 7 días a 50 mg/kg/día (incluso tópico); Butazolidina 7 días a 600 mg/día (300 en niños); o Flubendazol 50 mg/kg/d; MTX (Piel 2000;15:48-51). - Recordar el tratamiento de zonas subungueales, retroauricular, plantas, y los familiares. - En bebés o si es extensa o noruega, se debe tratar incluso cuero cabelludo y cara. - Lavar ropa a 60º en 10 minutos mata el 100% de sarcoptes (lo no lavable guardarlo en bolsa de plástico 10 días). - También hay que recordar al paciente que si bien la mejoría tras el tratamiento es muy significativa, puede presentar pequeñas irritaciones y placas de eccema durante muchos meses. Se prescribirá para ello una crema de corticoídes. S Guía de tratamientos dermatológicos S 387 3/7/07 S Guía de tratamientos dermatológicos S 388 09:11 Página 388 - Gel de tar o crotamitón para pápulas pruriginosas persistentes. Existe una combinación crotamitón con corticoides (Euraxilhidro-cortisona). ■ Sífilis El treponema se duplica cada 33 horas, se necesitan concentraciones elevadas de penicilina. Tras iniciar el tratamiento los treponemas extracelulares mueren en 6 horas, pero persisten en espermatocitos, fibroblastos y células plasmáticas. Por otro lado, es sabido que enfermos con sífilis precoz bien tratada pueden tener treponemas. En Occidente estamos asistiendo a un resurgir de la sífilis, que se concentra de forma especial en el colectivo homosexual y que se asocia casi siempre a la infección por VIH. Esto se debe tener muy en cuenta al planificar el tratamiento. Por ejemplo, el VIH puede aumentar la prevalencia y la velocidad de progresión de la neurosífilis. Algunas instituciones recomiendan la punción lumbar en todos los pacientes HIV+ (Clin Infect Dis 2004;38(7):1001-6). • Sífilis primaria: Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM monodosis o 1,2 millones IM en cada nalga o 50.000U/kg IM de peso en niños sin pasar de 2,4 millones. En niños hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis. La penicilina procaína NO es recomendable (recomendaciones CDC, “Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines; MMWR 2006), pero sus dosis serían: Penicilina procaína 1,2 millones IM x 10-14 días; algunos autores dan sólo 600.000 U si el paciente pesa menos de 80 kg. Como alternativa el CDC recomienda doxiciclina 100 mg/12 horas durante 14 días; tetraciclina 500 mg/ 6 horas durante 14 días, azitromicina 500 mg/24 horas durante 10 días; ceftriaxona 1.000 mg IM cada día durante 10 días. La eritromicina no se recomienda por su escasa penetración en LCR. 3/7/07 09:11 Página 389 Se han comunicado fallos con la pauta tradicional en pacientes infectados por el VIH mujeres embarazadas, por lo que se recomienda aplicar dos o tres dosis separadas por una semana (Sex Transm Inf 2005;81:448452). La pauta de 2 gramos de azitromicina en dosis única o dos dosis separadas una semana posiblemente es tan eficaz como la penicilina benzatina (Sex Transm Dis 2002;29:486-90). Estos tratamientos alternativos NO se deben prescribir en pacientes en los que no estamos seguros de poder controlar adecuadamente. En este tipo de pacientes se recomienda el tratamiento con penicilina, e incluso si son alérgicos el CDC recomienda la desensibilización. Seguimiento: Se deben hacer seguimientos clínicos y serológicos a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Los títulos deben disminuir 4 veces (dos diluciones) en 6 meses tras el tratamiento. Caso de RECIDIVA CLÍNICA O SEROLÓGICA O SERORRESISTENCIA (no descienden títulos cuatro veces a los 612 meses): Punción lumbar y serología HIV. Si hay alteraciones: Tratamiento como la neurosífilis o como pacientes HIV+. En los casos en que no hay neurosífilis ni HIV, no queda claro el manejo. Se recomienda el retratamiento con inyecciones semanales de penicilina benzatina 2,4 millones de unidades IM 3 semanas seguidas. Lúes y HIV: Las anomalías del LCR (pleocitosis y aumento de proteínas) en pacientes HIV+ con sífilis primaria o secundaria son muy frecuentes. Pero no queda claro el significado clínico y pronóstico y en las recomendaciones oficiales del CDC en 2006 no se considera obligatoria la punción lumbar. En la revisión del Cl Infect Dis 1999;28(Suppl 1) destacaron un único estudio prospectivo de Rolfs en el que no se demuestra un mayor índice de fallo en el tratamiento en los HIV+ que en los HIV-. De hecho, sólo hubo un fallo de 553 pacientes, y, por lo tanto, se reco- S Guía de tratamientos dermatológicos S 389 3/7/07 S Guía de tratamientos dermatológicos S 390 09:11 Página 390 mienda seguir el mismo tratamiento para la sífilis precoz independientemente de si es seropositivo para VIH. Destaca también que hay un 15% de fracasos serológicos (no bajan dos veces los títulos de las no treponémicas) sea HIV+ o no. Esto no se sabe si tiene que ver con la curación clínica. En el tratamiento de pacientes HIV positivos con lúes primaria la monodosis de penicilina benzatina es eficaz, llegando a demostrarse en pacientes con más de un año de seguimiento (N Engl J Med 1997;337:307-314). Sin embargo, en este estudio las recidivas serológicas llegaron a ser del 17%. Además sabemos que los treponemas persisten a pesar de la curación clínica (Genitourin Med 1995;71:275-9) y se han comunicado muchos casos de neurosífilis después del tratamiento con la monodosis de penicilina benzatina, por lo que algunos especialistas recomiendan tratar con las tres dosis de 2,4 millones de unidades separadas una semana. Reacción de Jarisch-Herxheimer: Jarisch en 1895 y Herxheimer en 1902 describieron una reacción a las 24 horas del tratamiento de sífilis, generalmente precoz, y de forma más acusada en HIV+. Se recomienda tratar con antipiréticos. Es más frecuente en sífilis precoz. • Sífilis latente (Seroactividad sin clínica): Hay que descartar sífilis terciaria (gomas o aortitis), enfermedad ocular (uveítis) y neurosífilis. Se debe practicar una punción lumbar en caso de presencia de síntomas oftálmicos, neurológicos, evidencia de sífilis terciaria, fallo terapéutico y en cualquier paciente HIV con sífilis latente o de duración desconocida. PRECOZ (<1 año): Tratamiento como la sífilis primaria. TARDÍA (>1 año) o de DURACIÓN DESCONOCIDA: Penicilina G benzatina 2,4 millones IM una vez a la semana x 3 semanas. El tratamiento es igual en pacientes HIV+, salvo que se detecten neurosífilis en LCR. 3/7/07 09:11 Página 391 Alternativas: Sólo se acepta la doxiciclina 100 mg cada 12 horas y la tetraciclina cada 6 horas durante 28 días. Hay cierta evidencia de la actividad de la ceftriaxona, pero su uso rutinario no se recomienda. Seguimiento: Serologías a los 6, 12 y 24 meses. Si LCR normal, retratar en caso de que los títulos se incrementen o que no desciendan 4 veces o clínica atribuible a progreso de la enfermedad. En algunos casos a pesar del retratamiento no descienden los títulos. No queda claro qué hacer en estos casos. • Sífilis terciaria (gomas o/y sífilis cardiovascular): Penicilina G benzatina 2,4 millones IM una vez a la semana x 3 semanas. En todos estos pacientes se recomienda practicar punción lumbar. Algunos especialistas tratan la sífilis terciaria como una neurosífilis de forma sistemática. S Guía de tratamientos dermatológicos S • Neurosífilis: Penicilina G acuosa 18-24 millones de unidades diarias, bien sea a razón de 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o en infusión continua. El tratamiento se mantiene 10-14 días. Alternativas: Penicilina procaína 2,4 millones de unidades IM x 14 días + probenecid 500 mg cada 6 horas durante 14 días; ceftriaxona 2 gramos diarios IM o EV durante 10-14 días. • Los contactos sexuales son las personas que han tenido relaciones sexuales con el paciente: - 90 días (3 meses) previos al inicio de los síntomas (¡NO a los 90 días del diagnóstico!) en caso de paciente con sífilis primaria. - 6 meses en caso de sífilis secundaria. - 1 año en caso de sífilis latente precoz. Los contactos del paciente deben ser tratados como sífilis primaria aunque no tengan clínica ni serologías positivas. El CDC recomienda incluso tratar a los contactos que mantuvieron relaciones más allá de 90 días 391 3/7/07 S Guía de tratamientos dermatológicos S 09:11 Página 392 si no tenemos garantías de poder tener un seguimiento o si no tenemos posibilidad de hacer serologías. Si disponemos de serologías, los contactos que presenten títulos altos (igual o superior a 1/32) se asume que tienen una sífilis precoz. ■ Siringomas Se ha empleado con resultados variables la electrocoagulación, crioterapia, láser CO2, tricloroacético, retinoides tópicos y sistémicos. No hay un tratamiento de elección hoy por hoy. ■ Sudamina Loción de calamina u otras lociones astringentes, como Babylaude sudaminas. Ver en “eccemas”. En formas muy inflamatorias se pueden emplear corticoídes tópicos. ■ Stucco queratosis Imiquimod tres veces por semana fue eficaz en un anciano de 75 años en que se detectaron papilomavirus 9, 16, 23b y DL322 (Br J Dermatol 2000;143:846-50). Crioterapia o electrocoagulación. 392 3/7/07 09:11 Página 393 T ■ Toxicodermias Formas leves: Tratamiento sintomáticos antipruriginoso, analgésico, corticoídes tópicos… Síndrome de Stevens Johnson (10% piel + mucosas). Tratamiento sintomático. Necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell: 30% piel + mucosas): Algunos autores proponen retirar todos los fármacos que tomase el paciente. Otros los más frecuentemente culpables (sulfamidas, antiepilépticos) y los introducidos en las 3 últimas semanas. Aislamiento cutáneo. Baños con antisépticos (clorhexidina 0,05%). La mayoría de autores no utilizan antibioticoterapia empírica. No emplear sulfadiacina argéntica tópica como en quemados (sulfamidas son la primera causa de NET). Reposición de líquidos suficiente para diuresis de 1 ml/kg/hora. Aumentar la temperatura ambiental a 3032º C para reducir la pérdida de calor y los escalofríos. Cuidados de la piel: Se puede cubrir con derivados de silicona, colágeno porcino, o dejar la piel necrótica adherida. Profilaxis del TEP con heparinas de bajo peso molecular. Colirios antibióticos cada 2 horas. Revisión oftalmológica diaria para eliminar sinequias. Hay una gran controversia sobre la utilidad de los corticosteroides. La mayoría de estudios demuestran peor pronóstico con su uso (Actas 2000;91:541-551 —revisión—). Infusión de grandes cantidades de inmunoglobulina endovenosa fue útil en 18 de 19 pacientes, probablemente por bloqueo de Fas (JEADV 2000; 14;S9). Su uso se inició sobre todo en base a una pequeña serie publi- Guía de tratamientos dermatológicos T 393 3/7/07 T Guía de tratamientos dermatológicos T 09:11 Página 394 cada en Science (1998; 282:490). En enero de 2003 aparecieron tres series en Arch Dermatol (139:26-43; editorial 85-6) de 48, 34 y 16 pacientes respectivamente. El primer y el último grupo (que compartían algunos pacientes) demostró mejoría superior a la esperada a dosis altas (3-4 g/kg de IgIV; por ejemplo, 1 g/kg/día durante 3 días). Eritrodisestesia palmoplantar (5-fluorouracilo, ARAC, doxorubicina, MTX, etopósido) puede ser útil la piridoxina 50-150 mg/d (no está claro). La prevención de nuevos episodios en las siguientes tandas se consigue con aplicación de frío, elevación de extremidades y quizás piridoxina. Estomatitis: Precoz (4-7 días postquimio: Tóxica): Anestésicos tópicos, analgesia (puede llegar a necesitarse mórficos). Tardía (12-14 días post quimio: Infecciosa): Antibióticos, antifúngicos o antivíricos. Extravasación: Detener la infusión, intentar aspirar el material extravasado, elevación de la extremidad, aplicación o bien de calor (la vasodilatación diluirá el fármaco) o de frío (la venoconstricción lo localiza y facilita su degradación). La excepción son los alcaloides de la vinca: El frío aumenta la ulceración. Se debe aplicar calor. Para la antraciclina o la mitomicina aplicar DMSO tópico, para los alcaloides de la vinca y el etopósido hialuronidasa. ■ Tricorrexi Nodosa En las formas adquiridas evitar cepillado y traumatismos. El sulfato de zinc a 50 mg/8 h, 2 años mejora además la piel seca. ■ Tricostasis espinulosa Ácido retinoico puede conseguir una discreta mejoría. Considerar la depilación. Ver cremas de parafarmacia en “acné” con glicólico, salicílico y AHAs. 394 3/7/07 ■ 09:11 Página 395 Tricotilomanía Dejar crecer mucho las uñas, o bien cortarlas mucho. Guantes para dormir. Vaselina o aceite en el cabello. Autorrecompensa y autocastigos. Cortarse el pelo al rape. Ver "psicodermatosis". ■ Tungiasis (niguas) Extracción de Tunga penetrans. Tratamiento de la piodermitis asociada cuando existe o matarlo con cloroformo. T Guía de tratamientos dermatológicos T 395 3/7/07 09:12 Página 397 U ■ Úlcera eosinofílica de la mucosa oral El tratamiento no es imprescindible y muchas veces el cuadro remite espontáneamente. Los corticoídes tópicos potentes (clobetasol 0,05%) pueden ser eficaces. Considerar la exéresis quirúrgica. ■ Guía de tratamientos dermatológicos U Úlceras venosas 1) Curas: Las curas húmedas generan un ambiente húmedo, controlan el exudado y facilitan una cicatrización más fisiológica que las curas secas. La limpieza debe ser muy suave. Debe hacerse con una solución isotónica como el suero fisiológico. Éste simplemente se derrama sobre la lesión o se aplica con una jeringa de 35 ml con aguja de 0,9 mm, que consigue presiones de 2 kg/cm2 (las adecuadas son entre 1 y 4 kg/cm2) (www.gneaupp.org). Los antisépticos como la povidona yodada, el peróxido de hidrógeno, el ácido acético o la clorhexidina son citotóxicos. Sólo es recomendable el cadexómero de yodo en gel, Iodoflex o Iodosorb (sobres de 3 g en envase de 7, reembolsable S.S.), que liberan lentamente concentraciones bajas de yodo. Todas las úlceras están colonizadas por bacterias sobre todo por anaerobios (Int J Dermatol 1999;38: 573-578). Pero sólo se debe sospechar infección y practicar cultivos si hay secreción purulenta, aumento del dolor o aumento repentino del tamaño de la úlcera… Es preciso cubrir Pseudomona y Streptococo betahemolítico, que dificultan mucho la cicatrización. En rigor deberían practicarse cultivos. Si disponemos de cultivos cuantitativos, se debe tratar con antibióticos si hay más de 100.000 bacterias por gramo (10 x 5 397 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 398 09:12 Página 398 colonias/g), pues está demostrado que se dificulta la curación de la herida. Si previamente se hacen fomentos con líquidos se consigue además un efecto astringente en úlceras con mucha secreción: Por ej., permanganato potásico en solución acuosa o ácido bórico al 4% (1-5%) en loción de calamina (antiséptico, antifúngico). La miel absorbe secreciones y es bactericida por su alta osmolaridad (por el azúcar), el H2O2 y otros, aunque no frente a Pseudomonas. También proporciona mejor nutrición, pero puede llevar clostridios y pesticidas. 2) Desbridamiento (eliminación de fibrina y costas): - Desbridantes químicos: Iruxol mono (clostridiopeptidasa 1,2 U, proteasa 0,24 U) pomada 15 g y 30 g. Dertrase (ácido carbamolglutámico 2%, metionina 2%, quimotripsina 5%, tripsina 5%, ácido ribonucleico 2%, nitrofural 20%) pomada 15 g y 40 g. Biocatalase (catalasa) aerosol 4 g. Varidasa tópica (estreptodornasa 25.000 U, estreptoquinasa 100.000 U) gel 20 g. r-TPA a 250-500-1.000 microg/ml en vehículo acuoso de hialuronato sódico al 1%. Hypergel (15 g) es un gel salino hipertónico (al 20%) para escaras necróticas secas. Hay la posibilidad de mezclar un desbridante químico con un hidrogel (desbridación autolítica): En una jeringa Intrasite gel e Iruxol mono, aplicarlo en la herida y cubrir con un apósito absorbente. O aplicar Iruxol mono y cubrir con Intrasite conformable. - La detersión quirúrgica es necesaria si fracasa la química o si hay calcificaciones en el borde de la úlcera. - Algunos autores han empleado sustancias que mejoran la fibrinolisis: Estanozolol (ver “urticaria”angioedema hereditario); pentoxifilina a dosis altas (800 mg/8 h: Ver “vasculitis livedoide”); aspirina 300 mg/día; daflon; sulodexida (JAAD 2001;44:413-418). 3/7/07 09:12 Página 399 3) Curas oclusivas y apósitos: Favorecen la cicatrización porque se crea un ambiente húmedo y caliente, con un pH más bajo del habitual, una menor tensión de oxígeno (<5 mm Hg) y porque se controla el exudado. Estas condiciones favorecen la mitosis celular con la consiguiente epitelización, proliferación fibroblástica, angiogénesis; se favorece también la activación enzimática con lo que mejora el desbridamiento autolítico y la fibrinolisis. Estas condiciones disminuyen el dolor, reducen el tiempo de cicatrización y el número total de curas. En general se puede decir que los apósitos se deben recambiar cada 1-2 días al principio (depende de la exudación) y si se aprecia mejoría, se puede llegar a cambiar cada 5 días. La mayoría de los siguientes productos están financiados por la Seguridad Social en las presentaciones de 3 unidades por caja. - "Films" o "películas": Se emplean en úlceras superficiales con escaso o nulo exudado. Son apósitos que no absorben. Por lo tanto, requieren cambios frecuentes. Opsite, Cutifilm, Bioclusive se "pegan" y al retirarlo puede producir dolor y pérdida de tejido. Mepitel es una lámina de silicona que evita algo mejor el traumatismo que suponen los cambios de apósito. Urgotul son apósitos de partículas hidrocoloides y vaselina en trama aérea no oclusiva de poliéster (TLC) de 10 x 10 (3), de 15 x 15 (3), y 10 x 40 (10). - Poliuretano: Láminas adhesivas de poliuretano adhesivo transparente y semioclusivo, pues son permeables a los gases pero no a los líquidos. También se usan en pérdidas de sustancia superficiales, no exudativas, y como profilaxis en zonas de riesgo. Están indicados para curas húmedas de úlceras en fase de granulación y epitelización. Allevyn Thin: Lesiones poco exudativas. U Guía de tratamientos dermatológicos U 399 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 400 09:12 Página 400 Allevyn: Capa central hidrocelular suave y almohadillada. Allevyn Adhesive: Igual con reborde adhesivo. 12,5 x 12,5 y 15 x 15 cm. Allevyn compression: Discreta adhesividad, indicado para el tratamiento junto al sistemas de compresión multicapa Profore. Allevyn sacrum: Adaptado a la zona sacra. Allevyn plus cavity: Se puede recortar y adaptar a cualquier cavidad. Gran capacidad de absorción. Allevyn heel: Tratamiento y prevención de las úlceras en los talones. Hydrosorb (5 x 7,5 y 10 x 10) también es un apósito autoadhesivo y transparente formado por hidrogel de polímeros de poliuretanos absorbentes con un 60% de agua. Hydrosorb Comfort (12,5 x 12,5; 7,5 x 10) tiene además lámina adhesiva, con lo cual no necesita material de fijación adicional. - Hidrocoloides: Son carboximetilcelulosa y derivados que en presencia de secreciones se disuelven absorbiéndolas, siendo permeables al oxígeno y al agua. Los fabricantes defienden que tienen cierta capacidad fibrinolítica. Al convertirse en un gel van perdiendo propiedades y maceran los bordes de la herida. Se mantienen tres días. Tienen algo más de capacidad de absorción. Se reservan para úlceras superficiales con exudado moderado y para quemaduras de segundo grado. Sus desventajas son que puede producir maceración de la piel circundante y mal olor. - Varihesive. - Granuflex. - Hydrocoll (existe presentación normal, y otras: Hydrocoll Sacral, Thin y Concave). - Tegasorb. - Sureskin II border (5 x 5; 10 x 10; 15 x 15 y 20 x 20). Existe la presentación para talón-codo y sacro. También Sureskin II thin (extrafino) y Standard. Comfeel plus gránulos: Carboximetilcelulosa, goma y guar "para úlceras muy exudativas y para desbridar". 3/7/07 09:12 Página 401 Comfeel Pasta: Carboximetilcelulosa, vaselina, parafina, goma guar... sirve de relleno. - Apósitos de plata: Plata sobre malla de carbón, hidrofibra y plata, mallas de polietileno cubiertas de plata nanocristalina o plata sobre base hidrocoloide. Tiene una importante acción bactericida y es muy útil para la absorción de malos olores de las heridas. Acticoat es un apósito con tres capas: Una interior absorbente de rayón/poliéster entre dos capas malladas de polietileno de baja adherencia recubierta de plata nanocristalina. Acticoat 7 tiene 5 capas (3 de plata, 2 de de rayón/poliéster). Más que un apósito absorbente (que se describen después) es un tratamiento antimicrobiano. Los apósitos se aplican por la parte azul, se pueden cortar y humedecer. - Hidrogeles: El componente principal es el agua, hasta el 80%, al que se agregan polisacáridos tipo almidón, óxido de polietileno o carboximetilcelulosa. Resultan microcristales de polímeros sintéticos o polisacáridos con gran capacidad de absorción. Además tienen un moderado efecto de desbridar costras. Las diferentes presentaciones requieren de un segundo apósito para fijación. Normigel: Gel salino isotónico 9% se usa en heridas profundas, de relleno, con leve acción fibrinolítica. También Vigilon, Geliperm, Intasite Conformable (tipo gasa-apósito en malla) e Intrasite gel: Humidifica. Reblandece la fibrina pero hay que eliminarla mecánicamente. - Espumas: Mepilex es un apósito similar a una esponja con menos capacidad absorbente, para heridas escasamente exudativas. Se "pega" menos que los otros y se retira con facilidad. 10 x 10, 15 x 15, 20 x 20. Se puede emplear para proteger prominencias óseas. Puede producir xerosis. No emplear en heridas secas. Allevyn, Biatain, Lyofoam. Mepilex border tiene una cubierta de silicona adherente por los lados y perforada, cubierta por un film de poliuretano, que absorbe el exudado, que acaba en U Guía de tratamientos dermatológicos U 401 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 402 09:12 Página 402 una cubierta superior muy absorbente de fibras poliacrílicas, de algodón y poliésteres/polipropileno. El conjunto está cubierto por un film protector de poliuretano que permite la evaporación del exudado pero no la entrada de agua. En principio diseñado para úlceras de presión con exudado. Reembolsable S.S. 10 x 10 y 15 x 15 con tres unidades por envase. PermaFoam es otro polímero de poliuretano con gradiente de poro (10 x 10; 10 x 20 y 15 x 15 cm). PermaFoam Comfort (11 x 11; 10 x 20 y 15 x 15) tiene además un margen adhesivo acrílico. Las espumas poliméricas no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contengan hipocloritos, éter o peróxido de hidrógeno. - Alginato sódico: Liofilizado de algas marinas (Phaeophyceae) constituido por polisacáridos formados por asociación de ácidos manurónico y glucurónico con una base de alginato sódico. Al ponerse en contacto con las sales de sodio de los exudados de las heridas se forma el alginato sódico, que es un gel hidrofílico que crea el ambiente húmedo que persiguen los apósitos. Tienen gran capacidad absorbente: 10-20 veces su peso. Forma un gel al disolverse con exudados. Al ser muy absorbente requieren menos cambios pero pueden producir xerosis. Nunca emplear en heridas secas, pero sí para favorecer hemostasia o en heridas profundas. Comfeel Extra absorbente: Alginatos y cubierta semipermeable de poliuretano: Úlceras piernas moderada exudación. Carboflex: Tiene cinco capas. La primera con alginatos para absorber el exudado y la tercera con carbón activado para absorber el mal olor. Otros: Fibracol, Kaltostat, Seasorb, Sorbalgon (5 x 5 y 10 x 10 cm), Algisite M (10 x 10 y 15 x 15 cm). - Hidrofibra: Es el más absorbente de los apósitos. Requiere menos cambios. Tener en cuenta que produce xerosis. Tiene acción hemostática. Su desventaja es que requiere un apósito secundario. Aquacel. 3/7/07 09:12 Página 403 4) Epitelización (cierre del defecto): Existen algunas sustancias de dudoso efecto "epitelizante": Minoxidil, solución aceitosa de rosa de mosqueta al 26% (extracto de semilla de Rosa aff. Rubiginosa, arbusto de la familia de las rosáceas del sur de los Andes) con linolénico al 39% y linoleico al 41% y oleico al 16%). Calmalis crema (laboratorios Dicana; con caléndula, aceite de avellana, de lavanda, de manzanilla y de rosa de mosqueta). Sucralfato al 4-10% puede ser eficaz (Lancet 1994; 343:424-5). Seguramente en el futuro se utilizarán factores de crecimiento tipo GM-CSF. El PDGF se emplea en úlceras diabéticas <5 cm2, como gel al 0,01%, una vez al día, evitando los apósitos oclusivos (Regranex, becaplermina). Se obtiene por técnicas de DNA recombinante de cepas de Sacharomyces cerevisae. En un metaanálisis recogiendo los datos de 922 pacientes de cuatro ensayos clínicos el tiempo de curación de la úlcera bajó de 20,1 días con placebo a 14,1 días con becaplermina. A las 20 semanas curaron el 47% de úlceras vs 35% del placebo (información terapéutica del SNS vol. 27,n.º6,2003). Se puede obtener del propio plasma del paciente mediante centrifugación. También se ha usado la tretinoína aplicada durante 10 minutos y posteriormente lavada (JAAD 2001;45: 382-6). En un ensayo clínico doble ciego, randomizado en úlceras de pie diabético se comparó la aplicación de tretinoína al 0,05% en 12 pacientes (13 úlceras) con una solución salina placebo en 10 pacientes (11 úlceras), ambas aplicadas durante 10 minutos al día durante 4 semanas. A las 16 semanas 6/13 (46%) se habían curado en el grupo con isotretinoína comparada con 2/11 (18%) del grupo placebo. 11/13 (85%) se habían reducido más del 50% en el primer grupo respecto a 5/11 (45%) en el segundo (Arch Dermatol 2005;141: 1373-1377). U Guía de tratamientos dermatológicos U 403 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 404 09:12 Página 404 También se ha empleado hormona del crecimiento y estradiol en formas tópicas. Algunos autores han empleado sulfato de zinc (Arch Dermatol 1998;134:1556-60). A pesar de todo lo expuesto, normalmente las úlceras se dejan cicatrizar por segunda intención. Se puede cubrir el defecto con Apligraf (ver en "epidermolisis"; es especialmente eficaz en úlceras profundas de más de 6 meses de evolución) o injertos autógenos obtenidos con dermatomo, tangenciales obtenidos con bisturí o obtenidos con punch, aplicados uno junto a otro sobre la herida o fijados en una cavidad excavada con sacabocados en el tejido de granulación (en sello). También se empiezan a usar equivalentes cutáneos vivos como Epicel (autoinjertos a partir de cultivos de queratinocitos del propio paciente, pero son delgados y frágiles y se tarda en obtenerlos); Alloderma (piel de cadáver tratada); Integra (colágeno bovino y condroitín 6 sulfato revestido de queratinocitos humanos o fibroblastos). Estos procedimientos se deben aplicar preferentemente tras la resolución de la insuficiencia venosa y la escisión de la úlcera y de su borde (tejido fibroso poco vascularizado); Dermagraft (fibroblastos dérmicos neonatales y malla de poliglactina bioabsorbible). El polvo estéril de colágeno (Catrix sobres) estimula la proliferación fibroblástica y de queratinocitos según el fabricante. No hay ensayos clínicos randomizados y controlados con placebo al respecto. Se aplica una capa homogénea del polvo sobre la úlcera una vez esté limpia. En lugares de difícil acceso se puede disolver en agua o en glicerina hasta formar una pasta homogénea. Se aplica un máximo de dos veces al día, y un mínimo que debe valorar el médico en función de la evolución (xerosis, exudado...). Es biodegradable y no precisa ser retirado de la herida. Compatible con gasas y curas húmedas. Reduce el sangrado. Controla el exceso de exudado. 3/7/07 09:12 Página 405 5) Hiperpresión venosa: La terapia compresiva es el elemento más importante en el tratamiento de las úlceras venosas. Los índices y el tiempo de curación son mejores. También es mejor el coste-eficacia (Cochrane 2001-2). La compresión externa necesaria para evitar el trasudado capilar es entre 30-40 mm Hg a nivel del tobillo. La presión venosa, igual al peso de la columna de sangre entre el pie y la aurícula derecha, es de unos 80-100 mm Hg. Sin embargo, al caminar el flujo se acelera por la acción del músculo de la pantorrilla y la bomba del pie, por lo que si las válvulas venosas están íntegras la presión se reduce en 10-20 mm Hg. La fuerza de filtración que provocará edema se calcula con la ecuación de Starling: F = c(Pc-Pt)-(xc-xt) Donde Pc es la presión sanguínea capilar, Pt la presión del tejido, xc es la presión oncótica capilar y xt es la presión oncótica del tejido. La presión de las vendas se calcula por la Ley de Laplace, por la cual P es proporcional de la tensión/radio. P aumenta al incrementar el radio pero disminuye al aumentar el radio. Antes de aplicar la terapia compresiva necesitamos descartar una arteriopatía que se agravaría. Para ello se debe practicar un Doppler para calcular el índice de presión tobillo-braquial (ABPI). Métodos de compresión (contraindicado si hay compromiso arterial: Oscilometría disminuida o presión arterial a nivel maleolar inferior a 80 mm Hg): - Vendas elásticas: Ejercen presión de 20 mm Hg. Bajo coste y pueden reutilizarse. Pierden elasticidad con los lavados. Poca presión. Riesgo de ser mal colocadas y ejercer efecto contraproducente. - Vendajes en multicapa: Confortables, compresión gradual de 40 mm Hg en maleolo a 17 mm Hg en rodilla. Pueden mantenerse 7 días. Se recomienda una primera aplicación durante 4 días y si la evolución es buena se puede renovar cada 7 días. Hay que adver- U Guía de tratamientos dermatológicos U 405 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 406 09:12 Página 406 tir al paciente de que las vendas quedan todas impregnadas de secreción, e incluso puede desprender los últimos días un poco de mal olor. Pero ES UN TRATAMIENTO DE GRAN EFICACIA E INFRAUTILIZADO EN ESPAÑA. Existe comercializado el sistema de compresión multicapa Profore (4 capas) y Proguide (2 capas), junto a los apósitos Allevyn compression, de muy baja adhesividad. Profore consiste en una caja con un apósito. Antes se puede aplicar un apósito no adherente como Urgotul y una crema antibiótica o desbridante. Luego el apósito, y las cuatro vendas que vienen numeradas. Cada “vuelta” debe cubrir el 50% de la “vuelta” previa. - Botas de Unna o Cura de Gilge y botas de compresión neumática: Mejoran el retorno, la microcirculación y aumentan la actividad fibrinolítica. Coste elevado. La bota de Unna es un sistema clásico que combina una pasta húmeda en contacto con la herida y la compresión externa del vendaje. Se puede usar una pasta al agua que impregna la venda. Una vez colocada la primera capa de hace un vendaje con cola de zinc con lo que la parte externa de la cura queda dura y seca. Se debe revisar a las 24 horas y luego se debe eliminar el exudado de la herida entre 3 y 15 días. La bota de Duke es una variante que usa una placa hidrocoloide en contacto con la úlcera para absorber el exudado. También se puede utilizar gomaespuma o una esponjita. - Medias (reducen presión venosa, favorecen bombeo muscular): Hay 4 tipos: Clase I (hasta 20 mm Hg) para edemas leves, "piernas cansadas" y venas varicosas; clase II (21-30 mm Hg) para venas varicosas importantes, edemas moderados e insuficiencia venosa moderada; clase III (31-40 mm Hg) y IV (41-60 mm Hg) para elefantiasis, edemas severos, insuficiencia venosa como secuela postrombótica. Hasta el 50% de las úlceras está provocada por una insuficiencia aislada de la vena safena (a veces es una 3/7/07 09:12 Página 407 perineal), y en estos casos el tratamiento mejor es la flebectomía que hará desaparecer el reflujo. Lo ideal es ligar los cayados y comunicantes insuficientes y extirpar todo el trayecto insuficiente. Se pueden diseccionar las perforantes vía endoscópica. En personas mayores puede ser suficiente la esclerosis o flebectomía de la porción distal de la safena. La fasciotomía paratibial de Hach permite equilibrar presiones entre compartimentos al destruir parte de la fascia esclerosada. La cirugía de la insuficiencia venosa profunda en síndromes postrombóticos tiene malos resultados (alteración grave de la pared venosa). Ver más en varices. Comfeel Protector: Para úlceras por presión anillo a recortar según diámetro. Sepsis asociada a úlceras de decúbito: Polimicrobianas: Imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam. Eventualmente se tratan otras complicaciones, como el eccema autolítico con corticoídes tópicos o sistémicos. El mal olor se debe a sobrecrecimiento anaerobio y se puede tratar con metronidazol al 1-2% en excipiente gel. Pentoxifilina no mostró diferencias significativa a placebo (BMJ 1999;318:875-8). ■ U Guía de tratamientos dermatológicos U Uñas amarillas Drenajes pleurales. Control de afecciones asociadas: Artritis, neoplasias... Se ha propuesta la vitamina E por vía oral 600-1.200 U/día y el sulfato de zinc. ■ Uretritis Gonocócica: Recordar que muchas veces es mixta gonocócica y no gonocócica. - Ceftriaxona 250 mg IM (probablemente bastaría con 125 mg). Rocefalin 1 vial de 250 mg. Existen genéricos de precios muy similares: Ceftriaxona Andreu, 407 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 408 09:12 Página 408 Ceftriaxona Normon. Hay que dar además tratamiento para las UNGs. - Azitromicina 1 g dosis única. Ver en "piodermitis" las presentaciones. Para muchos autores es de elección porque elimina las chlamydias y otros microorganismos responsables de las UNG, e incluso curaría una sífilis primaria. - Cotrimoxazol: Septrim dosis única de 8 comprimidos o 4 comprimidos dos veces al día durante dos días. Ver en "piodermitis" presentaciones. - Espectinomicina 2 g i.m. (Kempi 1 vial de 2 g en 3,2 ml) no elimina cepas faríngeas y rectales (frecuente en homosexuales). Es un antibiótico similar a los aminoglucósidos. Efectos secundarios: rash, vómitos, cefaleas, mareos. - Quinolonas: Ciprofloxacino 500 mg v.o. en dosis única. No gonocócica (UNG): Tetraciclinas. Doxiciclina 100 mg/12 horas 3 días. Ver "acné". Azitromicina 1 gramo en dosis única. Alternativas: eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 7 días, ofloxacino 300 mg dos veces al día durante 7 días o levofloxacino 500 mg una vez al día durante 7 días. Se debe examinar y tratar a los contactos sexuales de los 60 días previos. Uretritis persistente: En un 50% con prostatitis crónica/dolor pélvico crónico hay evidencia de inflamación uretral sin que se pueda aislar ningún germen. Si el paciente cumplió bien el tratamiento y se puede descartar la reinfección, la CDC recomienda: 2 gramos en dosis única de metronidazol o tinidazol y azitromicina 1 gramo en dosis única. ■ Urticaria Aguda: Antihistamínicos v.o., de 15 días a un mes. En función severidad algunos autores dan corticoídes orales. Suelen ser suficientes 40 mg/día durante 6-10 días. No es imprescindible reducir las dosis de forma progresiva. 3/7/07 09:12 Página 409 En niños se puede prescribir Estilsona gotas a razón de 9-12 gotas por kg de peso y día cada 8 horas durante 5 días y parar. Ver en “atopia” las características del fármaco, efectos adversos, etc. En caso de disnea considerar inyección subcutánea de 0,3-0,5 ml de adrenalina al 1:1.000. En caso de shock considerar tratamiento con corticoídes, teofilina, adrenalina endovenosa… Crónica: La práctica habitual entre los dermatólogos consiste en buscar la remisión de la enfermedad mediante la administración de antihistamínicos por vía oral. Generalmente se va probando diferentes de estos fármacos hasta encontrar uno que consiga esta remisión. Esto se debe a diferencias en la susceptibilidad individual a los antihistamínicos —cuya causa desconocemos— y a la ausencia de ensayos clínicos multicéntricos randomizados y controlados que comparen diferentes antihistamínicos. Una vez conseguida la remisión, con precaución se intenta ir reduciendo la dosis hasta la retirada del fármaco. Los pacientes que han presentado anafilaxia con riesgo vital deberían llevar consigo bolígrafos para autoinyección de 300-500 microgramos de adrenalina (0,30,5 ml de una solución 1:1.000), antihistamínicos y prednisona vía oral. Adreject una jeringa con 0,3 mg en 2 ml. Para niños jeringa de 0,15 mg/2 ml. Adrenalina Braun una ampolla de 1 mg/1 ml 10 ampollas. Adrenalina Level una jeringa de 1 ml al 1:1.000. ANTIHISTAMÍNICOS H1 SEDANTES: Todos tienen cierta acción anticolinérgica y sedante por lo que deben de usarse con precauciones en ancianos (reducir dosis 3350%), pacientes que reciben ansiolíticos y psicotropos; hipertrofia prostática, glaucoma, hepatopatía. Se debe evitar la conducción y el alcohol. U Guía de tratamientos dermatológicos U 409 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 09:12 Página 410 Algunos de los siguientes antihistamínicos son fármacos muy antiguos, que en algunos casos son retirados del mercado. No obstante, se pueden obtener por Internet. - Alquilaminas: Dexclorfeniramina maleato: adultos hasta 18 mg/día; 6-12 años: hasta 6 mg/d; 2-6 años: hasta 3-4 mg/día. Polaramine ampollas de 5 mg en cajas de 2 o 5. Polaramine 20 tabletas de 2 mg. Polaramine jarabe de 2 mg/5 ml 60 ml y 120 ml. Polaramine repetabs 20 tabletas de 6 mg (no reembolsable S.S.) Los IMAO potencian su efecto pudiendo aparecer hipotensión severa. Seguridad no establecida en menores de 2 años. Es el utilizado por la mayoría de clínicos durante el embarazo. - Etanolaminas: Difenhidramina: Fuerte acción sedante. Soñodor cajas de 10 y 16 comprimidos de 50 mg y Benadryl cajas de 20 cápsulas y solución de 12,5 mg/ml (frasco 120 ml). Benadryl 20 cápsulas de 50 mg. Soñodor cajas de 10 y 16 comprimidos de 50 mg. Doxilamina: Dormidina comprimidos de 12,5 mg, comprimidos y sobres de 25 mg. - Etilenodiaminas: isotipendil. 410 - Fenotiacinas: mequitacina, Prometacina 25-50 mg/día en tres tomas. Es antiemético, anti-vertiginoso, sedante. Acción prolongada. Frinova 20 grageas de 25 mg. Jarabe en frasco de 125 ml y 5 mg/ml que se prescribe a 0,1-1 mg/kg/6 horas. Alimemazina (Variargil gotas 40 mg/ml): se dan 8 gotas (10 ml) cada 812 horas. 3/7/07 09:12 Página 411 - Piperacinas: Clorhidrato de hidroxicina 25 mg 1-3 al día. Niños: 1-2 mg/kg/d 6 semanas-1 año: 1/2 cucharadita de café cada 8 horas; 1-5 años: 1 cucharadita (= 5 ml) cada 8 horas; 5-10 años: 2 cucharaditas cada 8 horas. Atarax 25 comprimidos y 50 comprimidos y jarabe 10 mg/5 ml 125 ml. - Piperidinas: Ciproheptadina: Periactin. - Otros: • Clemastina: adultos 1 mg/12 horas; niños 3-11 años 0,5 mg/12 horas: Tavegil, 20 comprimidos; solución 0,5 mg/5 ml 120 ml. • Azatadina: 1 mg/12 horas. En niños de 6 a 12 años las dosis son de 0,5-1 mg/12 horas. Lergocil 20 comprimidos de 1 mg y jarabe de 0,5 mg en 5 ml (frasco de 120 ml). • Oxatomida: efecto antiH1 bloqueando la absorción de calcio mastocitaria. Adultos 30 mg/12 horas; niños 1 mg/kg/día en dos tomas. Cobiona 25 comprimidos de 30 mg. Oxatokey 25 comprimidos de 30 mg. Suspensión de 2,5 mg/ml 200 ml. • Doxepina: tiene una afinidad 56 veces mayor a hidroxicina por el receptor H1. Una cápsula por la cena, y si no se controla el picor, se puede llegar a tomar una con el desayuno y una con la cena. Fuertes efectos anticolinérgicos. Es de hecho un antidepresivo tricíclico. Sinequan 25 mg. Formulado en cápsulas transparentes a 10 mg se tolera mejor. • Tiprolidina clorhidrato 10 mg: 1-2 comprimidos antes de acostarse. No en menores de 10 años; fuerte sedación y efectos anticolinérgicos. ProActidil; ha sido retirado del mercado. U Guía de tratamientos dermatológicos U ANTIHISTAMÍNICOS NUEVOS (NO SEDANTES): No mencionamos la terfenadina ni el astemizol por sus efectos secundarios potenciales por alargamiento del QT con riesgo de arritmias. 411 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 09:12 Página 412 No existe evidencia de diferencias significativas en la eficacia con los antihistamínicos antiguos ni tampoco entre ellos (Butlletí informació terapèutica de la Generalitat número 104; http://www.gencat.net/ salut/depsan/units/sanitat/pdf/bit104.pdf). Principio activo Inicio efecto Cetirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Desloratadina Levocetirizina Rupatadina <1 h 1-4 h 1h 1-3h 1h <1 h <1 h <1 h Metabolismo hepático T 1/2 Pauta Mínimo Sí Mínimo Sí Si Si Mínimo Si 7-9 h 10-16 h 14-18 h 12-15 h 8-17 h 27 h 7h 6h 10 mg/24 h 10 mg/24 h 120 mg/24 h 10 mg/24 h 10 mg/24 h 5 mg/24 h 5 mg/24 h 10 mg/24 h - Fexofenadina: metabolito de la terfenadina, pero no ha demostrado potencial arritmogénico. Telfast 180 mg, 20 comprimidos. - Cetirizina 10 mg/24 horas en adultos; 2,5-5 mg/24 horas en niños de 2-5 años. Virlix, Cetirizina Merck, Alerlisin, Zyrtec, Reactine han pasado a ser de dispensación sin receta. En solución para niños: solución 5 mg/5 ml 60 ml y 200 ml. gotas 10 mg/ml 20 ml. >30 kg: 10 mg/día; 20-30 kg: 5 mg/día; <20 kg: 2,5 mg/día. Dos gotas son 1 ml, que es 1 mg. 412 - Levocetirizina: sólo tiene el enantiómero activo, y está comercializado como Muntel, Sopras y Xazal 20 comprimidos recubiertos de 5 mg. En Xazal gotas orales a 5 mg/ml para niños de 2 años en adelante. Se recomiendan 5 gotas por la mañana y 5 gotas por la noche en niños de 2 a 6 años y a partir de los 6 años 20 gotas o 1 comprimido una vez al día. Efecto más rápido que los anteriores. 3/7/07 09:12 Página 413 - Ebastina: 10-20 mg/día adultos; niños 2,5 mg/día de 2-5 años y 5 mg/día de 6 a 11 años. 10 mg: Ebastel y Bactil ambos 20 comprimidos y solución 5 mg/5 ml 120 ml. 20 mg: Ebastel forte y Bactil forte 20 comprimidos. Ebastel forte flash. - Loratadina: adultos 10 mg/día. Riesgo de hipospadias congénito (Prescrire Intern 2003;12:183). Clarityne 20 comprimidos; jarabe 5 mg/ml 120 ml. Civeran 20 comprimidos; jarabe 5 mg/5 ml 120 ml. Velodan. Optimin. Genéricos: Loratadina Bayvit EFG; Combino Phar; Bexal; Cinfa; Lasa; Normon; Pharmagenus; Sat; Veris prácticamente todos 20 comprimidos. U Guía de tratamientos dermatológicos U - Desloratadina 5 mg: Aerius y Azomyr comprimidos y jarabe. Riesgo de hipospadias congénito (Prescrire Intern 2003;12:183). - Mizolastina 10 mg: Zolistan, Mizolen, Mistamine 20 comprimidos - Rupatadina: Rupafin, Rinialer, Alergoliber. 1 comprimido de 10 mg al día. Se propone un doble mecanismo de acción, antagonista histamínico y antagonista del factor de activación plaquetaria. No hay datos que confirmen que este efecto biológico tiene una traducción clínica. - Mequitazina: 5 mg/12 horas; niños 0,25 mg/kg/día en dos dosis. Mircol 30 cápsulas de 5 mg; solución de 2,5 mg/5 ml 120 ml. Puede combinarse un antiH1 con un antiH2: Hidroxicina 25 mg + Cimetidina 200 mg para cápsula nº 90, una cápsula cada 8 horas. 413 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 414 09:12 Página 414 Combinaciones corticoíde-antihistamínico (no reembolsables S.S.): Dexa-Tavegil (clemastina 1 mg + dexametasona 0,5 mg): 1 comprimidos/8 horas, 20 comprimidos. Alergical (maleato de clorfeniramina 2 mg + prednisolona 2,5 mg): 2 comprimidos/6-8 horas. 30 comprimidos. En niños raramente se produce un efecto paradójico y en vez de sedar provoca excitación. Inhibidores de la degranulación de mastocitos: Ketotifeno (aumenta AMP cíclico; efecto sedante; Zasten comprimidos de 1 mg y solución de 0,2 mg/ml; adultos: 1 mg/día); cromoglicato de sodio (estabilizador de membrana; casi no se absorbe por vía oral por lo que sólo tiene alguna utilidad en urticaria alimentaria; se formula en cápsulas de 400 mg al día, prescribiéndose de dos a tres al día). Inmunosupresores y otros: Raras veces se necesitan corticoídes (que no se deberían dar nunca en tandas largas). La ciclosporina puede ser eficaz pero sólo el 25% de los paciente que responden mantienen la respuesta 4-5 meses después (Br J Dermatol 2001;144: 708-714). Tacrolimus por vía oral consiguió una respuesta significativa en 12 de 17 pacientes con urticaria crónica severa idiopática, pero sólo el 30% quedan en remisión completa a los 3 meses (JAAD 2005;52:145-8). Inhibidores de la formación de histamina como la tritocualina: inhibe histidina decarboxilasa. En un ensayo clínico multicéntrico a doble ciego controlado se añadió 20 mg/12 h de zafirlukast (un antagonista del receptor de leucotrienos D4) al tratamiento con 10 mg de cetirizina, encontrando una discreta pero significativa mejoría del control de la enfermedad (J Allergy Clin Immunol 2004;113:134-140). Comercializado en cajas de 60 comprimidos de 20 mg como Olmoran, Aeronix, Accolate. 3/7/07 09:12 Página 415 Puede producir cefaleas, dolor abdominal, diarreas, fiebre, mareo, vértigos, transaminitis, agranulocitosis y se ha asociado a la aparición de Churg-Strauss. Otras medidas: Evitar por su efecto degranulador de mastocitos el stress, el alcohol, los sobreesfuerzos, el ácido acetil-salicílico y los derivados AZO (al dejarlos mejoran el 50% de casos). Evitar sustancias ricas en histamina: quesos fermentados, embutidos, conservas de pescado, espinacas, tomates. Sustancias que degranulan los mastocitos: cafeína, opiáceos (codeína y morfina) y antibióticos (penicilina y polimixina B), curare y contrastes yodados. 2-30% casos papel de alimentos: nueces, huevos, especies, fresas, piña y aguacates, pescados, tomates, té y chocolate. Sustancias con tiramina (histamin-liberadora): quesos, pescados, repollo, caza, salchichas, uva, vino blanco. U Guía de tratamientos dermatológicos U - Los IECAs también pueden provocar angioedema por lo que debe considerarse retirar el fármaco en pacientes afectos. - En un ensayo clínico (JAAD 1999; 40: 229-32) encontraron utilidad de levotiroxina en casos de tiroiditis autoinmune clínica o subclínica (pedir antimicrosomales y antitiroglobulina y si son + o es una urticaria muy resistente). Empezar con 1,7 nanogramos/kg/d y llegar a T4 0,05 mg/d-0,075. Monitorizar TSH a las 4-6 semanas (si baja estamos provocando hipertiroidismo). Stop a las 8 semanas si no hay respuesta. Si el tratamiento funciona, detenerlo tras 1 mes de remisión completa. - En otro estudio de 56 pacientes, 35 positivos para el test cutáneo de suero autólogo (ASST). Se practicó una inyección semanal durante 8 semanas, una 1.ª de 2,5 ml, e inyecciones de 2-8 de 5 ml vs placebo (suero 415 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 09:12 Página 416 salino estéril). En el subgrupo ASST+, se observó una reducción del 52% de requerimientos de antihistamínicos a las 12 semanas en relación a placebo, y un 41% de mejoría del UAS (urticaria activity score) respecto a un 18% en el grupo placebo. En el grupo ASSTlas mejorías fueron inferiores (Dermatology 2006; 212: 150-9). El tamaño de la muestra es reducido, los resultados, aunque reflejan una mejoría, no consiguen dejar a los pacientes sin lesiones. - En angioedema recurente idiopático se ha añadido aspirina 100-2000 mg/día (Frigas y Park de la Clínica Mayo en Immunol Allergy Clin N Am 2006(26):739-51) en algunos casos en que encuentran niveles altos en orina de prostaglandina F2alfa, colchicina, dapsona hasta 100 mg/día (Acta Derm Venereol 1995;75(1): 546), sulfasalazina (J Allergy Clin Immunol 1991;88(6): 964-5), interferón. En algunos casos, a pesar de los niveles normales de inhibidor de esterasa de C1, si no se resuelve el caso se hace un ensayo terapéutico con ácido tranexámico (CMAJ 2006;175(9):1065-70). Casos especiales: Dermografismo: Aparte de los antihistamínicos hay algunos casos en que la puvaterapia o el danazol se han mostrado eficaces. 416 Urticaria solar: Mala respuesta a antihistamínicos, betacarotenos e indometacina. Suele ser útil la fotoprotección, los antimaláricos, pero el mejor tratamiento es la inducción de tolerancia clínica con exposición progresiva a UVA o PUVA. Se debe evitar protegerse en exceso del sol porque entonces se pierde la desensibilización de la cara y las manos y aparecerán lesiones. La desensibilización con UVA se puede hacer rápidamente en sólo 5 días. Dosis diarias por cuadrantes corporales, empezando por DUM, repitiéndolas cada 30-60 min. Después se hacen sesiones de mantenimiento una vez por semana. 3/7/07 09:12 Página 417 Urticaria colinérgica: Antihistamínicos que generalmente se administran 1 hora antes del ejercicio que provoca las lesiones al paciente. Podemos explicar al paciente que el ejercicio sostenido provoca, tras el "brote" de urticaria, un "agotamiento" y una remisión algo más prolongada de las lesiones. Urticaria por calor: Desensibilizar con baños calientes, antihistamínicos, cloroquina. Urticaria al frío: Ciproheptadina hidroclorido (Periactin 4 mg c/6 h) es una piperidina. Clásicamente se ha considerado el antihistamínico de elección, aunque en estudios controlados a doble ciego no ha demostrado ser superior a otros antihistamínicos. Según Braun-Falco, Möller y Giménez-Camarasa, la penicilina G benzatina 1.200.000 U a días alternos 10 veces puede ser eficaz en 20-50% casos. Según un estudio de Henquet et al. con 30 pacientes (Eur J Dermatol 1992;2:75-7), la cetirizina fue el antihistamínico que consigue mejores resultados. Se han comunicado casos esporádicos que han mejorado con hidroxicloroquina (200 mg/12 horas 2 semanas y luego cada 24 horas), tetraciclinas (Hautarzt 1996;47:510-4), sulfonas, estanozolol. En pacientes que no responden a antihistamínicos se puede inducir tolerancia con exposiciones progresivas. Utilizan baños de agua a 15º C que se llega a preparar a 8º C mediante cubitos de hielo. El primer día sólo se exponen las manos. El segundo día manos y pies siempre que no aparezcan síntomas sistémicos. Se hacen cuatro exposiciones al día de 5-10 minutos cada una. El tercer día se exponen manos, pies y antebrazos. El cuarto día manos, pies, antebrazos y piernas. El día cinco se sumerge el cuerpo hasta el ombligo a 12ºC tres veces. El día seis se sumerge el cuerpo hasta el pecho dos veces. El día siete hasta los hombros. Se considera que se ha inducido con éxito la tolerancia si no aparecen síntomas. Sólo se ingresan los pacientes con clíni- U Guía de tratamientos dermatológicos U 417 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 09:12 Página 418 ca sistémica. El tratamiento se hace durante 1-2 semanas y se consiguen remisiones de 4 a 14 años. El paciente debe seguir con duchas frías de 15ºC dos veces al día durante 5 minutos. La desensibilización se debe considerar sobre todo en casos con riesgo de manifestaciones generales (positividad de la prueba del frío en 3 min, tendencia a lesiones generalizadas, episodios de afectación orofaríngea al tomar sustancias frías). Husz (Int J Dermatol 1994;33: 210-3) tiene éxito con terbutalina y aminofilina. Recientemente han aparecido artículos en que se conseguía controlar la urticaria a frigore con montelukast 10 mg/12 horas (Singulair) asociado o no a antihistamínicos H1 (Acta Derm Venereol 2000;80:229; JAAD 2003;49:714-6). Urticaria por presión: Sólo los corticoídes a dosis bajas (en el 30% de casos) son eficaces. Vena et al publicaron un estudio de 26 individuos en que la espuma de clobetasol al 0,05% aplicada dos veces al día conseguía una reducción del 97% de la lesión diana con respecto a placebo (p = 0,045) (Br J Dermatol 2006; 154:353-356). 418 Angioedema por déficit del inhibidor de C1 esterasa: Tratamiento de la crisis de angioedema: Inyección lenta endovenosa de Berinert P (Boehring) ampollas de 10 ml (3.000 U). Suele ser suficiente con media ampolla. Raras veces se necesitan 9-12.000 U. El efecto dura 2-5 días. El 69% mejora en menos de 30 minutos y el 95% en menos de 4 horas. Nuevos tratamientos: C1 inhibidor humano recombinante (rhC1INH —Pharming— a partir de conejos transgénicos); DX-88 (péptido recombinante inhibidor de la calicreína); Icativant s.c. (antagonista de receptores tipo 2 de la bradicinina). Si no se dispone del C1 INH, se administran 500 ml de plasma fresco congelado endovenoso. Se puede dar adrenalina en aerosol. 3/7/07 09:12 Página 419 Otras alternativas serían el ácido tranexámico endovenoso (Anchafibrin) 500-1.000 mg/2 horas; el ácido épsilo-amino-caproico (Caproamin) 8 g endovenosos cada 4 horas y posteriormente 16 g/día. Tratamiento de mantenimiento para evitar las crisis: está indicado cuando hay un episodio mensual, cuando hay un episodio trimestral significativo, cuando ha habido un solo episodio de angioedema laríngeo. Se emplea el estanozolol (1-6 mg/día) o danazol Danatrol 60 cápsulas de 50 mg. Danatrol 60 cápsulas de 100 mg. Danatrol 60 cápsulas de 200 mg. Empezar con 400-600 mg/día y a los 2 meses bajar a 200-300 en dosis divididas. Algunos pacientes tienen bastante con dosis bajas, de 50 mg/día. El ajuste de dosis debe basarse en la clínica, no en la normalización de valores del laboratorio. Es un derivado de estisterona inhibe el eje hipofisario-gonadal, inhibiendo liberación gonadotrofinas. Efectos secundarios: No tiene actividad estrogénica ni progestágena, pero sí algo androgénica que provoca la mayoría de efectos secundarios: edema, acné, seborrea, hirsutismo. Otros: transaminitis reversible, hipoestrogenismo: hiperlipidemia, procoagulante, sudor, vaginitis, sequedad. Determinar tensión arterial, examen prostático en el varón, perfil hepático, renal y lipídico. Contraindicado en niños, embarazadas, antecedentes de cáncer de mama, cáncer de próstata, síndrome nefrótico o insuficiencia hepática. De segunda elección como tratamiento de mantenimiento es el ácido épsilon aminocaproico: Caproamin Fides ampollas de 4 g bebibles: cajas de 5 ampollas. Se deben beber 1 ampolla cada 6 horas hasta 8-16 gr/día. O bien ácido tranexámico 1,5-3 g/día. Amchafibrion cajas de 30 comprimidos de 500 mg o 6 ampollas de 500 mg/5 ml. Se da un gramo cada 6 horas. Profilaxis pre-intervención: Danazol 600 mg/día desde 10 días antes de la misma y ácido epsilonaminocaproico U Guía de tratamientos dermatológicos U 419 3/7/07 U Guía de tratamientos dermatológicos U 420 09:12 Página 420 6 mg/día desde 7 días antes o/y C1 INH 6.000 U antes de la intervención (o 500 ml de plasma fresco). Urticaria por hipersensibilidad a Anisakis: A todo paciente con urticaria se le debería preguntar si come boquerones en vinagre u otros pescados crudos. Anisakis es un nematodo. El huevo eliminado en heces por mamíferos marinos es ingerido por crustáceos. Éstos son ingeridos por peces en los cuales se desarrolla el segundo estadio larvario al pasar a los tejidos (músculo). Éste a su vez vuelve a ser ingerido por un mamífero. Este cuadro se diagnostica por pricktest y determinación de IgE específica en suero. El tratamiento, además del tratamiento con antihistamínicos o/y corticoídes orales, consiste en eliminar el pescado crudo durante meses. Sólo se puede tomar pescado ultracongelado. Se deben extraer las larvas mediante gastroscopia. El tratamiento antiparasitario de elección es el tiabendazol pero se reserva a casos especiales. 3/7/07 09:13 Página 421 V ■ Vaginitis • Tricomoniasis (40-50%): Metronidazol dosis única de 2 g o 250 mg cada 8 horas durante 7 días, o 500 mg cada 12 horas durante 7 días. Ver presentaciones y precios en "rosácea". Durante el primer trimestre del embarazo no se debe dar metronidazol a pesar de que no hay evidencia significativa de riesgo de malformaciones. Con clotrimazol 100 mg comprimido vaginal 14 noches se consigue un efecto paliativo y eventualmente la curación (20%). Se debe tratar a la pareja con 2 gramos de metronidazol en dosis única. Hay casos raros de resistencia al metronidazol que responden a la paromomicina en crema intravaginal una vez al día 14 días. • Cándida (20-25%): Fluconazol d.u. 150 mg; clotrimazol crema o tableta dos veces al día durante 4 días o una al día 7 días; Itraconazol 200 mg al día durante 3 días, o 400 mg en dosis única. Ver "candidiasis". En candidiasis recidivantes (5-6% de las mujeres) la administración de 150 mg de fluconazol una vez a la semana durante 6 meses casi elimina los episodios incluso después de dejar el tratamiento (ensayo clínico en 387 mujeres en N Engl J Med 2004;351:851-852). En cambio, las dietas probióticas no han demostrado eficacia, ni a nivel oral ni tópico (BMJ 2004;329:548551). Evitar el coito en 3-4 días. Cándida glabrata: Cápsulas vaginales de gelatina con 600 mg de ácido bórico 1-2/día x 14 días cura 70% c. Flucitosina tópica. Si fracasa: Fungigrama. Nunca azoles empíricos, y menos en dosis única. En casos recurrentes (recidiva <3 meses): Tratamiento de mantenimiento con 100.000 U de nistatina diarias. Guía de tratamientos dermatológicos V 421 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 422 09:13 Página 422 Cándida krusei es intrínsecamente resistente a fluconazol pero responde a cualquier otro agente. Saccharomyces cerevisiae: Como C. Glabrata. • Vaginosis (15-20%): Clindamicina tópica 2% (Dalacin ginecológico, dos veces al día, 7 días); Metronidazol gel vaginal al 0,75% una vez al día durante 5 días (Zidoval gel 5 días o en óvulos (Flagyl óvulos); comprimidos vaginales de 500 mg 10 días; vía oral 500 mg/8 horas/7 días o 2 gramos (8 comprimidos) en dosis única de Flagyl; Ampi. 600/8 h o Amoxi. 500/8 h. Recidiva el primer mes en 30% c. No se debe tratar el compañero a menos de que haya balanitis. En tal caso dar 2 g dosis única de metronidazol. En el embarazo el tratamiento con metronidazol reduce en el 50% de casos el parto pretérmico. Recurrencias: Metronidazol y antifúngicos desde 7 días antes de la menstruación y durante 3-5 días después. Ver metronidazol en "rosácea" y resto en "piodermitis". - Vaginitis inflamatoria descamativa: Clindamicina tópica. - Vaginitis ulcerada idiopática asociada a HIV. Vaginitis ulcerativa asociada a Staph. aureus y síndrome del shock tóxico. Otras causas: Irritación por azoles, duchas vaginales… ■ Varicela • Niños y adultos sanos: En condiciones normales la varicela es un proceso autoinvolutivo que sólo se debe tratar de forma sintomática: Se pueden aplicar lociones astringentes (ver en “eccema”) para favorecer el secado de las vesículas; antisépticos o antibióticos tópicos para evitar la sobreinfección; antihistamínicos de forma ocasional para el prurito. Deben evitarse los antipiréticos, sobre todo la aspirina, porque está asociado al Síndrome de Reye. En principio no se recomienda para individuos sanos adultos, aunque está demostrado que el tratamiento con antivíricos disminuye el número de lesiones, acelera la 3/7/07 09:13 Página 423 resolución de las mismas y disminuye la fiebre. No obstante, no está demostrado que reduzca el número de complicaciones ni la transmisión intrafamiliar (70-90%). En niños el tratamiento supone de hecho cierto ahorro porque permite a los padres volver trabajo en 2 días. En caso de tratamiento se recomienda 20 mg/kg/4 veces al día durante cinco días. Ver en "herpes" perfil de seguridad y otras consideraciones acerca de aciclovir. • Inmunodeprimidos: 10 mg/kg/cada 8 h (500 mg/m2) x 7-10 d o 500 mg/m2/8 h. • Varicela y embarazo (siete de cada diez mil embarazos): a) En los estudios amplios que existen no se demuestra aumento de incidencia de mortalidad ni de prematuridad respecto del total de embarazos no complicados. Algunos estudios indican 3-8% de abortos espontáneos. b) Varicela fetal antes de la semana 20: Puede aparecer embriopatía varicelosa, o síndrome de la varicela fetal o varicela congénita, pero es extraordinariamente infrecuente: En 215 embarazadas que sufrieron varicela en el primer trimestre, sólo en 7 existió embriopatía (Monogr Dermatol IX, n.º3/167). Se trata de lesiones cicatrizales siguiendo la distribución de dermatomos (76%), defectos neurológicos (60%), oculares (51%), óseos (49%), microcefalia y bajo peso. c) Erupción fetal en el segundo trimestre: Muy raramente cicatrices en una extremidad. d) En el tercer trimestre del embarazo la varicela es particularmente grave para la embarazada. Puede haber mortalidad hasta del 41% de los casos. Con tratamiento ésta baja hasta el 10%. Se recomienda aciclovir 800/4 h/5 días o 10 mg/kg/8 h/5 días, endovenoso, infundiendo en >1 h. En caso de expo- V Guía de tratamientos dermatológicos V 423 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 424 09:13 Página 424 sición y desarrollo de clínica respiratoria, iniciar aciclovir, que aunque está dentro de la categoría C de fármacos en el embarazo, no se ha asociado a defectos congénitos. e) Varicela en el período neonatal: Si la erupción aparece en la madre entre cinco días antes y dos después del parto, o aparece en el niño entre los cinco y diez días de vida, el resultado es una infección severa con afectación fulminante de hígado, pulmón y sistema nervioso central, y una mortalidad del 30%. Esto se debe a que la madre no ha tenido tiempo de fabricar anticuerpos contra el virus que protejan al recién nacido. Pero si la madre padece varicela cinco días o más antes del parto o aparece en el niño entre los días cero y cuatro de vida, la infección será leve porque el recién nacido tiene anticuerpos maternos. - El CDC recomienda Inmunoglobulina específica en inmunocomprometidos expuestos (HIV, tratamientos inmunodepresores, neoplasias) y en recién nacidos de madre que presentó el inicio de la varicela menos de cinco días antes del parto o en las primeras 48 horas después del mismo. Si a pesar de todo desarrolla varicela, iniciar cuanto antes tratamiento con aciclovir 10-12 mg/kg cada 8 horas. - Algunos autores recomiendan la inmunoglobulina en personas expuestas a pacientes con varicela o herpes zóster con: Contacto familiar continuo; contacto con el compañero de juegos; contacto neonatal (recién nacido de madre que tuvo varicela menos de cinco días antes del parto o en las primeras 48 horas después del mismo). - La vacuna es muy protectora. Hay seroconversión en el 96% de niños, previene al 85% de los niños inmunizados, con un 97% de protección contra procesos graves y moderadamente graves. La protección podría durar hasta 6 años. Menos del 5% de niños vacunados presentan un cuadro de fiebre y rash cutáneo que muy raramente se conta- 3/7/07 09:13 Página 425 gia a otros niños. En los niños con leucemia la vacuna también es muy protectora, pero casi el 50% de niños padecen la erupción febril y pueden transmitir el virus de la vacuna. Parece ser que la frecuencia de herpes zóster es menor en individuos vacunados. Sin embargo, algunos autores creen que la vacunación masiva de la población disminuirá de tal manera los casos de varicela que la menor exposición al virus facilitará que se den casos de zóster en adultos que han pasado la varicela de niños. Tras su aprobación por la FDA en 1995, en EEUU se recomienda su administración a todo individuo mayor de un año. Se recomienda sobre todo a embarazadas sin historia previa de varicela, y en ellas debe evitarse el embarazo al menos 4 semanas tras la vacunación. ■ V Guía de tratamientos dermatológicos V Varices Escleroterapia sigue siendo de elección sobre el láser. Responden las venas varicosas, las telangiectasias venosas, pero no las telangiectasias capilares, que incluso empeorarán si se tratan así. No es necesario suspender tratamientos antitrombóticos o anticoagulantes. Los efectos secundarios más frecuentes son la hiperpigmentación lineal por hemosiderina (hasta en un 30% de casos, pero en menos del 5% se prolongará más de cinco años; es más frecuente con polidocanol que con suero salino hipertónico y en vasos de >1-2 mm), la necrosis y la aparición de capilares. Se empieza la esclerosis a nivel proximal por las venas de mayor calibre. Se coloca la extremidad discretamente elevada (20º) para que la vena se "vacíe", con lo que se necesita menos cantidad de esclerosante. 1.- Utilizar jeringas de 3 ml y agujas de calibre 27 (0,4 mm) o 30 (0,3 mm) x media pulgada. Si el vaso es menor, probablemente es una telangiectasia capilar y no venosa. 2.- Aspirar el esclerosante: El polidocanol lleva un conservante que puede disolver el látex y afecta al émbolo, por lo que habrá que usar jeringas de 425 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 426 09:13 Página 426 vidrio o desecar las jeringas después de cada uso. Es hidroxipolietoxidodecano, un surfactante no iónico. Se usa al 0,5% para vasos pequeños, 2% para calibre mediano y 3% para calibre mediano y grueso. Tiene la ventaja de no provocar necrosis caso de quedar expuesto el tejido extravascular. Etoxisclerol inyectables 5 ampollas de 2 ml al 0,5%. Etoxisclerol inyectables 5 ampollas de 2 ml al 2%. Etoxisclerol inyectables 5 ampollas de 2 ml al 3%. La glicerina cromada es mucho más débil, doloroso y alergénico (Dermatol Surg 2004;30:1272). 3.- Doblar la aguja. 4.- Bisel de la misma hacia arriba. 5.- Canalizar la vena: Basta con penetrar ligeramente en el vaso. Ayuda tensionar la piel. 6.- La inyección debe ser intravascular: Debe haber reflujo sanguíneo retrógrado pasivo hacia la aguja o la jeringa. 7.- Inyectar 0,5 ml por sitio de inyección, un máximo de 0,5 ml. El polidocanol es indoloro. La vena debería blanquearse. 8.- Desechar la aguja después de 1-2 aplicaciones. 9.- Algunos autores aplican compresión después de la inyección con cilindros de algodón (Dentasorb) y vendan la extremidad. Otros autores no lo creen necesario. 10.-En el caso de venas varicosas, será imprescindible "vaciar" la vena elevando la extremidad y la compresión después del tratamiento con medias clase 2 (30-40 mm Hg) o 3 (40-50 mm Hg). ■ Vasculitis leucocitoclástica Tratamiento etiológico. No hay un tratamiento estándard ni existen estudios controlados, randomizados, a doble-ciego. El tratamiento de la vasculitis leucocitoclástica idiopática suele ser: Reposo como medida fundamental, y en función de la evolución y la severidad del cuadro se prescriben antiinflamatorios, colchicina, sulfona o cor- 3/7/07 09:13 Página 427 ticoídes por vía oral. En casos muy severos o en casos de evolución crónica y recidivas constantes se administran inmunosupresores como micofenolato o ciclosporina (ver ambos en "psoriasis") y en algunos casos gammaglobulina (ver en "Kawasaki"). ■ Vasculitis livedoide Hay varias opciones terapéuticas. Hay que descartar y tratar mutación del factor V Leyden, déficit de la proteína C... Danazol 200 mg/día (Dermatology 1997;194:251-155). Ver "urticaria por déficit de C1 inhibidor esterasa". Pentoxifilina 400 mg/8 h hasta conseguir respuesta dejando mantenimiento de 400 mg/día. Aumenta los niveles de teofilina y el efecto hipoglucemiante de antidiabéticos orales e insulina. Puede aumentar la eficacia hipotensora de los fármacos antiHTA. Puede dar raramente taquicardia, hipotensión, hemorragia, colestasis, trombopenia, alteraciones gastrointestinales. Hemowas 60 grageas 400 mg y 60 comprimidos "retard" de 600 mg. Elorgan 60 grageas 400 mg. Pentoxifilina Belmac EFG comprimidos 400 mg (60). En dos pacientes tratados en la Clínica Mayo con enoxaparina se reportaron buenos resultados. Sin embargo ambos pacientes siguieron su tratamiento oral con uno o varios de los fármacos que usamos habitualmente: Pentoxifilina, nifedipina, y aspirina, ácido nicotínico (Arch Dermatol 2003;139:987-990). En otro estudio no controlado anglo-alemán con nueve pacientes la administración de entre 60 y 660 gramos totales de inmunoglobulina endovenosa consiguió una mejoría importante del eritema, dolor, y la curación de las áreas ulceradas (JAAD 2004;51:574-9). ■ V Guía de tratamientos dermatológicos V Vasculitis nodular Tratamiento etiológico. Los antiinflamatorios o el yoduro potásico y el reposo suelen conseguir la remisión de las lesiones. En casos 427 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 09:13 Página 428 severos se pueden considerar los corticoídes sistémicos (ver en "eritema nodoso"). En nuestra experiencia en nuestro centro 2 pacientes refractarios a otros tratamientos, y a pesar de fracasar reiteradamente en el intento de demostrar infección tuberculosa, entraron en remisión prolongada con tratamiento tuberculostático. En uno de los casos se consiguió la remisión sólo con isoniazida. Cemidon 150 B6 (envase con 50 comprimidos). Un comprimido cada 24 horas. Efectos secundarios: Neuritis periférica, más frecuente con dosis altas o con factores de riesgo. Se puede prevenir parcialmente con piridoxina 10 mg/día. Riesgo de hepatitis en mayores de 35 años. Puede inducir lupus. Otros: Convulsiones, psicosis, agranulocitosis. ■ Vasculitis urticariforme AINEs, colchicina, prednisona, sulfona, ciclofosfamida según la gravedad y la afectación sistémica. 428 ■ Verruga Vulgar No existe un tratamiento curativo con una eficacia 100%. Es una opción válida dejar las verrugas sin tratamiento si los pacientes lo entienden y lo aceptan, por la posibilidad de regresión espontánea. Sin embargo, la regresión espontánea es más difícil en adultos, en lesiones de larga evolución y en pacientes inmunodeprimidos. Se consideran indicaciones para el tratamiento: Dolor, interferencia con funciones y hábitos de la vida normal, estética, riesgo de malignización. Un metaanálisis del 2002 (BMJ 2002;31:325:461-9) encontró que el ácido salicílico obtiene tasas de curación del 75% en un conjunto de 6 ensayos frente al placebo 48%. Ni la crioterapia, ni el DNCB ni el láser ni la terapia fotodinámica consiguen estas tasas de eficacia, y el placebo en el conjunto de 50 ensayos identificados consigue una media del 38%. 3/7/07 09:13 Página 429 Un ensayo de 61 pacientes se asignaron aleatoriamente a oclusión con cinta aislante (6 días, retirar, limar y reaplicar la cinta durante 6 días más, repitiendo el procedimiento hasta llegar a los 2 meses) o crioterapia (10-20 segundos, cada 2-3 semanas, 6 sesiones). Se curaron 22/26 (85%) del grupo de la cinta aislante, y 15/25 del grupo tratado con crioterapia (60%) (Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:9714). Este estudio de Washington, sin embargo, ha sido contradicho por los datos del de de Haen et al. de Maastricht: De 103 niños, sólo 8 (16%) se curó con la cinta, diferencia no significativa respecto a placebo, con que se curó 3 (6%) (Arch Pediatr Adolesc Med 2006). Métodos físicos: Crioterapia: La aplicación de nitrógeno líquido a -196ºC es el agente más usado. Se aplica durante 5-30 segundos dependiendo del tamaño de la verruga. Se consigue curación del 69% de casos de las manos haciendo sesiones cada 3 semanas durante 3 meses. Debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de aparición de ampollas hemorrágicas y de hipo o hiperpigmentación residual. El dióxido de carbono (-79ºC) y las mezclas de dimetiléter-propano (-57ºC) son menos eficaces. Esta última combinación esta comercializada como dispositivo de crioterapia autoaplicable por el paciente llamado Cryo Pharma. También se emplea la electrocoagulación. Esta última produce cicatrices frecuentemente y algunos grupos consideran que está contraindicado en verrugas plantares por el riesgo de cicatrices dolorosas (Br J Dermatol 2001;144:4-11). Se ha usado el láser CO2 y el láser de colorante pulsado. La terapia fotodinámica fue superior en el tratamiento de 30 pacientes con verrugas recalcitrantes de manos y pies, con curación del 73% de verrugas tras 3 sesiones en 10 días, comparado con un 20% tras cuatro sesiones de crioterapia tras 15 días (Clin Exp Dermatol 1999 May;24(3):154-9). V Guía de tratamientos dermatológicos V 429 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 430 09:13 Página 430 Métodos químicos: La mayoría a base de ácido salicílico (AS). Verrupatch 6, 12 y 20mm y Verruplan 5, 10 y 18 mm son 20 parches de un hidrogel con AS al 15%. Se recomienda una aplicación nocturna 12 semanas. Antiverrugas Isdin = AL + AS 16,7% 20 ml. Verufil = AL + AS al 16,7%. 15 ml. Quocin = AS 120 mg + ácido acético 60 mg por 1 ml de colodión. 20 ml. Nitroína (por 1 gramo: Ácido acético 70 mg, alcoholatura de celidonia 80 mg, salicílico 120 mg, tintura de yodo 3 mg, tintura de Thuya occidentalis 40 mg). 6 ml. Verrugo tópico (ácido acético 100 mg, AS 150 mg, coloción 750 mg). 15 gramos. Callicida Gras = AS 250 mg + etanol 365 mg + csp 16 gramos. 16 gramos. Callicida Brum = por 1 ml-colodión 20 mg, AS 810 mg, TCA 440 mg. 10 ml. Callicida Kendu = 500 mg vaselina y 500 mg AS en 1 g. 10 gramos. Ungüento callicida Naion = por 1 g: AL 50 mg, AS 300 mg. Tubo 10 gramos. Ungüento callicida Morry = ácido salicílico 50 g + excipiente aromatizado 100 g. 15 gramos. Láctico 10 g + Ácido salicílico 10 g + Resina de podofilino 10 g + Colodion elástico 70 g (solución filmógena de piroxilina disuelta en alcohol y éter que se evaporan sobre la piel). • Verrugas plantares: Antes de la aplicación de los tratamientos se debería eliminar el exceso de queratina con un bisturí o una lima. La oclusión mejora la eficacia del tratamiento. Colodion 30 g + AL 25% + AS 25% + 5-FU 2%. Podofilino 4 g, aceite de linaza 4 g, lanolina 12 g. (resina de podofilino del 0,3 al 20% en solución alcohólica, pomadas o suspensiones). La resina de podofilino es antimitótica en metafase. Ver “condilomas”. 3/7/07 09:13 Página 431 Cantaridina, veneno mitocondrial dvdo. de escarabajo (Spanish flie). Se usa al 1%. Ver "molluscum". Poco eficaz en verrugas plantares. Se ha usado también la bleomicina intralesional, pero produce mucho dolor y es difícil de obtener. En principio está contraindicada electrocoagular estas verrugas por el riesgo de cicatrices dolorosas. • Verrugas planas: Retinoides tópicos: Isotrex gel, Retirides, Vitanol crema. Crioterapia poco intensa. Imiquimod tres veces por semana, una vez al día, durante 6 semanas (Arch Dermatol 2001;137:666-7). - En casos recidivantes la sugestión puede ser eficaz. En este sentido pueden darse "placebos": Inmunoferon (ver "aftas"). V Guía de tratamientos dermatológicos V • Inmunoterapia: Se sensibiliza a los pacientes con dibutil éster del ácido escuárico (SADBE) al 1-2% en oclusión. Posteriormente se aplica el SADBE al 0,5-5% cada 2-4 semanas (JAAD 1999;41:595-9). • Sulfato de zinc (Br J Dermatol 2002;146:423-41): En un estudio simple ciego randomizado controlado con placebo, la mitad recibió 10 mg/kg/día de sulfato de zinc repartido en tres tomas, durante 2 meses. La otra mitad recibió placebo. De los 23 pacientes que recibieron zinc y acabaron el estudio, 20 (86,9%) se curaron (14 al mes de iniciado el tratamiento y 6 a los dos meses). Ninguno de los 20 que recibió placebo y acabó el estudio se curó. En los pacientes curados, el 100% notó picor, y un porcentaje no especificado aumento de tamaño y número de verrugas antes de la curación. El 100% refirió náuseas, 21,7% vómitos y 13% epigastralgia. En mi experiencia no ha sido útil en absoluto. • Imiquimod: En varios estudios controlados a doble ciego, randomizados y controlados con placebo la aplicación de imiquimod tres veces por semana consiguió 431 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 09:13 Página 432 una remisión total en 37-52% de casos, con recidivas en 13-19%. Ver más información en "condilomas". • Virucidas: Formaldehído en gel al 7% o en solución al 3%, y el glutaraldehído en solución al 10% en gel o solución. - Solución de ácido fórmico al 85% (JEADV 2004;18 (suppl 2):137). • Casos anecdóticos: Aplicación de ajo crudo tapado por las noches con un apósito durante 9 semanas (Pediatr Dermatol 2002;19:183). ■ Vitíligo Si pocas máculas: corticoídes potentes y fotoquimioterapia tópica. Si muchas pero <30% superficie: Oral. Si >30% del cuerpo: Despigmentar. En los niños nunca porque el 40% se curan de forma espontánea. • Corticoídes potentes tópicos o infiltrados. Para pequeñas lesiones. Se debe probar durante tres meses y caso de no haber respuesta se abandonará el tratamiento. 432 • PUVA tópico: Un 30% de repigmentaciones significativas, 75% de recaídas precoces. - Con 8-MOP 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1), aunque se puede dar hasta 0,15% (sin éxitos mucho superiores y elevada probabilidad de fototoxia) en loción Cetaphil. Se aplica 30 minutos antes de los UVA (con psoralenos no se deben hacer fotoexposiciones solares nunca). Se hacen una o dos sesiones semanales y se prueba durante 3 meses. Si no hay respuesta se abandona. Si la hay se sigue hasta un máximo de 120 sesiones. Tras cada sesión se preguntará si hay eritema, y si no, subir la concentración del 8-MOP. Al terminar las sesiones se debe lavar el remanente con agua y jabón y aplicarse fotoprotec- 3/7/07 09:13 Página 433 tores. Hay cierto riesgo de ampollas y quemaduras por fototoxia y muchos autores prefieren el khellin. Se puede hacer bath-PUVA colocando al paciente 3 veces por semana durante 30 minutos en un baño con 8-MOP al 0,0002% preparada colocando 15 ml de loción de 8-MOP al 1% en 80 litros de agua. A continuación se expone a 0,25 J/cm2 de UVA, con incrementos de 0,25 J cada sesión si se tolera. - El khellin es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil4,5-furo-6,7-cromona) extraída de la planta Amni Visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se puede usar al 3% en gel de carbopol o en leche fluida tipo ph5 Eucerin loción. Pincelar 30 minutos antes, empezar con 2 minutos y subir 1 minuto al día hasta máximo de 15 minutos si tolera. A diferencia del 8MOP se pueden hacer sesiones diarias. Exponer al sol o a 0,25-0,5 J/cm2 (aumentar 0,25 cada sesión hasta 2-3 J/cm2/sesión). Se ha empleado vía oral a razón de 100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo, puede producir hepatitis en un tercio de los pacientes, náuseas, hipotensión y pérdida de apetito. - Melanogenina: Producto elaborado en Cuba con placentas humanas. No hay estudios publicados que avalen su eficacia. • UVB de banda estrecha (Arch Dermatol 1999;153: 1514-21). En un grupo de 9 pacientes, 5 consiguieron una repigmentación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durante un año, 2 se repigmentaron un 50% y 2 un 40% (JAAD 2001;44:999-1003). La tasa de respuestas llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se prolongan durante un año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%. Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32 J/cm2), menor pigmentación perilesional y mejor tolerancia con respecto a la PUVA-terapia. En una comunicación de Sharma et al. (Nueva Delhi) en Rodas (octubre de 2006) se trataron a 41 pacientes. V Guía de tratamientos dermatológicos V 433 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 434 09:13 Página 434 16 (39%) consiguieron una repigmentación de más del 75%, 12 una repigmentación de más del 50%, 6 pacientes con 25-50% y 3 una repigmentación inferior al 25%. Usaban una dosis inicial del 50% de la dosis eritematógena media, con incrementos de 5-10%, haciendo 3 sesiones semanales durante 3 meses. A los seis meses sólo 16 pacientes mantenían la repigmentación alcanzada. Igual que pasa con el PUVA, las respuestas son buenas en cara, moderadas en tronco y malas en extremidades. Se empiezan a notar a las 6-12 semanas, momento en el que debemos decidir si vale la pena o no seguir con el tratamiento. • PUVA: 8-MOP a dosis algo más bajas que para la psoriasis, de 0,3-0,6 mg/kg 2 horas antes de UVA (1-2 J/cm2 subiendo 1 julio cada sesión para fototipos altos y 0,25 julios en fototipos bajos), el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h y máximo a las 48 h). La dosis inicial de 5-MOP es de 0,6 a 1,2 mg/kg. El trimetil-psoraleno se puede emplear con el sol de verano de 14 a 16 horas, o en cualquier caso dos o tres exposiciones solares a la semana. Se debe recomendar fotoprotección ocular como en la PUVA clásica. Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivados de plantas o sintetizadas químicamente. Si no hay pigmentación a las 20 sesiones o 1h 1/2 de exposición, subir a 0,9 mg/kg el psoraleno. Con trioxsaleno 75% respuestas (2 sesiones/semana/1 año). Con trioxsaleno se puede tomar el sol los días en que no se trata, pero no con 8-MOP. Se necesitan 150-300 exposiciones para ser eficaz. La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos generalmente a las 30 sesiones. Con 8-MOP empezar a 0,3 mg/kg, y subir a 0,6 a las 25 sesiones. Hay autores que recomiendan combinar 0,3 de 8-mop y 0,6 de tmp si no responde a las 40 sesiones. Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es cosméticamente aceptable en el 40% 3/7/07 09:13 Página 435 (repigmentación del 75% de la zona). Se recomienda un período de prueba de 3 meses. Menos del 20% llegan a una repigmentación total. Son factores de buen pronóstico los pacientes jóvenes, con lesiones en cuello o cara, el poco tiempo de evolución de la enfermedad y los fototipos IV-V. De entre los que responden, el 75% recaen en el período de dos años posterior al tratamiento. • Tratamientos adyuvantes para fototerapia: - La fenilalanina es un precursor de la tirosina. Podría inhibir la formación de anticuerpos contra melanocito y activar melanocitos afectos en fases iniciales. Se puede administrar de forma continua (en invierno) a 25-50 mg/kg/día (2-3 comprimidos cada 8 horas) después de las comidas o 30-45 minutos antes de la exposición solar (en verano) o a UVA. Se suelen emplear dosis de 100 mg/kg (6-9 comprimidos). Se hacen sesiones dos-tres veces por semana a 7-12 J/cm2 por sesión, durante 3-12 meses. El resto de la semana se da la dosis habitual. Alanin (SES), 150 comprimidos con 300 mg de L-fenilalanina. También se ha empleado el gel de fenilalanina al 10%. La fenilalanina está contraindicada en pacientes con fenilcetonuria, insuficiencia renal y hepática, embarazo, lactancia, antecedentes de cáncer cutáneo, exposición a arsénico, radioterapia o trastornos autoinmunes. - Extracto de policopodium leucotomos (Difur) 720 mg (6 compr. de 120)/1 h antes de UVA 3 veces/semana. Ver en "erupción polimorfa lumínica" presentaciones y precios. - Calcipotriol: La aplicación dos veces al día, combinado con PUVA, aumenta la eficacia de ésta. Posiblemente mejorando la captación de calcio por el melanocito, e imposibilitando así la formación de tioredoxina que inhibe a la tirosinasa (Piel 2000;15:301303). Ver en "psoriasis" presentaciones y precios. V Guía de tratamientos dermatológicos V 435 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 436 09:13 Página 436 • Láser excímer XeCl 308 nm. • Otros tratamientos tópicos: Vitises (extracto de melón al 2%) 50 ml. Tacrolimus al 0,1% (ver en "atopia"). Las expectativas tras unas primeras comunicaciones de remisión del vitíligo facial con tacrolimus eran elevadas. Sin embargo, es posible que tacrolimus sea eficaz si se hace además exposición a UVB (ver 9 casos tratados “lado contra lado” con o sin exposición a UVB; Arch Dermatol 2006;142:252-3). Calcipotriol (ver en "psoriasis"). • Despigmentación: Monobencil éster hidroquinona destruye de forma irreversible melanocitos. Se formula en crema. Se empieza al 5-10% y se aumenta al 20% en 3 meses. Aplicación 2 veces al día. Se nota en 3 meses, y se alcanza en un año. Advertir que es irreversible. Recomendar fotoprotección estricta. En los pacientes despigmentados con MBEH se puede recomendar el betacaroteno estabilizado a dosis de 3060 mg/día, cosa que sirve tanto para aumentar la tolerancia a la radiación solar como para atenuar la coloración blanquecina de la piel despigmentada. Aparte de la irritación cutánea local con eritema y sensación de quemazón (50% de casos) y del eccema de contacto (15% de casos), no se han registrado efectos perjudiciales asociados al uso prolongado de MBEH. Con todo, nunca se debe utilizar para despigmentar de forma selectiva una sola área de piel, puesto que la aplicación de MBEH muchas veces produce despigmentación en zonas a distancia. Con hidroquinona base el efecto es menor: Ver en "melasma". La clásica fórmula de Fitzpatrick es: (Base beeler) alcohol cetílico 15 + cera blanca 1 + propilenglicol 10 + lauril sulfato sódico 2 + hidroquinona base 4 + ácido retinoico 0,05 + acetónido de triamcinolona 0,05 + agua destilada csp 100. Una alternativa puede ser el 4metoxifenol tópico y láser de rubí Q-switched, aunque puede no ser irreversible (JAAD 2000;42:760-9). 3/7/07 09:13 Página 437 • Maquillaje: La hidroxiacetona se une por enlaces covalentes a proteínas del estrato córneo formando un pigmento marrón que da un color marrón similar al bronceado. Sunlaude sin sol en toallitas o en crema (hidroxiacetona al 5% + transcutol 7% como agente que favorece la penetración + aloe vera), Autohelios spray 125 ml o gel-crema 100 ml. Se debe advertir de que hay que aplicarlo de forma muy homogénea. El resultado es mejor si se aplica un queratolítico suave los días previos, como urea al 10% o lactato amónico al 12%. Si tras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe repetir la aplicación dos o tres días más. Evitar el contacto del producto con la ropa. Esperar 20 minutos antes de vestirse o ducharse. Es importante lavarse las manos después de aplicarlo porque, si no, se pigmentan las manos. La pigmentación que produce se mantiene durante unos 4 días, debiéndose aplicar nuevamente. Pseudocatalasa - cloruro de calcio dos veces al día en todo el cuerpo + UVB de amplio espectro, a dosis suberitema 2 veces por semana (Schallreuter, Dermatology 1995) Tratamiento quirúrgico: Piel 2000;15:101-2. ■ V Guía de tratamientos dermatológicos V Vulvodinia Dermatosis vulvares: Antes de emitir el diagnóstico de vulvodinia se deben descartar múltiples entidades (dermografismo; eccema de contacto por 4-fenilendiamina de ropa negra o tiuram de preservativos; ferropenia; hiperoxaluria; incluso descritos casos asociados a quistes meníngeos sacros; psoriasis invertida…). • Vulvovaginitis cíclica: Generalmente atribuida a cándidas. Ver "vaginitis". • Vestibulitis vulvar (dolor en vestíbulo generalmente con la presión; mujeres jóvenes con dispareunia): ansiolíticos. Se ha llegado a usar interferón intralesional y vestibulectomía quirúrgica o con láser. 437 3/7/07 V Guía de tratamientos dermatológicos V 438 09:13 Página 438 • Vulvodinia o vulvodinia disestésica (o dolor crónico vulvar o disestesia vulvar: Mujeres mayores, depresivas, dolor difuso): Considerar el tratamiento con amitriptilina (ver "glosodinia" y "psicodermatosis") y otros fármacos psicotropos. Se usan diferentes tratamientos tópicos: corticoídes, estrógenos, adrenalina al 2%… que sólo consiguen mejorías parciales transitorias. Algún autor ha empleado dietas bajas en oxalatos (sin espinaca, té, chocolates, avena, cacahuetes) combinado con calcio oral e incluso colesteramina (ver en "prurito hepático") y n-acetil-glucosamina. Se ha usado también la gabapentina (ver en "eritromelalgia") empezando por 300 mg/día e incrementando en 300 mg al día cada semana hasta llegar a 1.200 mg/día (300 mg cada 6 horas). El tratamiento duró 12 semanas. 14/17 casos (82%) presentó una mejoría parcial o completa (Anesth Analg 1999;89:1459-60). También se ha propuesto el bio-feedback de la posible hipertonía de la musculatura del suelo pélvico. El cuadro puede ser tan severo como para usar ketamina y metadona por vía oral (Rev Soc Esp Dolor 2000;7: 526-529). 3/7/07 09:13 Página 439 X ■ Xantomas • Xantelasma puede resolver con aplicaciones de TCA o BCA a saturación con una torunda de algodón (ver en "peeling") o a la electrocoagulación, por el proceso fibrótico que induce. Los otros tipos de xantoma precisan de exéresis. Guía de tratamientos dermatológicos X • Xantomas eruptivos: Tratamiento de la hipertrigliceridemia y posible diabetes asociada. • Xantomatosis cerebrotendinosa: Ácido desoxicólico 750 mg/día, combinado con inhibidores de la 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A reductasa (pravastatina, simvastatina) reduce mucho los niveles de colestanol, y si se emplea de forma prolongada puede detener e incluso revertir parcialmente el daño neurológico. Desgraciadamente, el diagnóstico suele ser tardía (3.ª, 4.ª década de la vida), cuando el depósito de colestanol ya es muy importante. Estos pacientes suelen morir por parálisis seudobulbar, deterioro neurológico o infarto agudo de miocardio. ■ Xerosis • SVR: Topialyse creme a 5% aceite borraja 40 ml, 100 ml. leche 200 ml (239830). aceite 125 ml (170506). gel 300 ml (166686). Xerial 5 (con urea al 5%, láctico al 0,2%, alantoína al 0,3%, manteca de karité al 3%, l-fucosa al 3% y microesferas matizantes al 1%) 50 ml. Xerialine 500 con urea al 3%, manteca de karité al 5%, glicerol 2,5%, alantoína 0,3%. 439 3/7/07 X Guía de tratamientos dermatológicos X 09:13 Página 440 Xerial 10 de 100 y 200 ml (w/o) manteca de karité al 5%, glicerol 5%. Xerial 30, como las otras presentaciones, añade a la urea manteca de karité al 3%, glicerol al 5%, sorbitol al 2%, alantoína al 0,3%. 50 y 100 ml. SVR Crema hidratante fase grasa 30%. SVR Crema Karité (fase grasa 45%; urea 2, karité 3,8%). SVR Emulsión (fase grasa 60%: Lanolina, vaselina, glicerina) 50 ml. • CPL Cuidados dermatológicos: Xavea C corporal 200 cc con aceite de almendras al 14%, alfabisabolol. Gel de Xavea gel-champú con aceite de melaleuca y tensioactivos proteicos (trigo, soja, avena, maíz). Xavea C con vitamina C y E. • Cumlaude: Xeralaude omega: Ver “atopia”. Lactato 12: Leche 250 y leche 500 ml (es lactato sódico para disminuir el olor del lactato amónico). Ya no se comercializa Xeralaude lactato 6. urea 3 o 10 (ambos de 250 y 500 ml). • Lutsia: Xeramance con o sin perfume, 200 ml. Nioleol aceite de baño y ducha. Nioleol crema 100 ml. • Carreras-Novartis: Normocutan corporal con piruvato sódico, acetato de vitamina E, fibronectina, péptidos lácteos. 250 ml. 440 • Ducray: Ictyane crema 50, 150 y leche corporal hidratante 200 Ictyane bálsamo. Ictyane HD bálsamo corporal 400 ml. Ictyane crema de ducha 200. Ictyane manos 75 ml. 3/7/07 09:13 Página 441 Ikeriane crema 150 ml para ictiosis. Kelyane crema labial 15 ml. • Noviderm: Ceracuta crema relipidizante con ceramidas, colesterol, manteca de karité y ácido linoleico. Crema de manos Noviderm con polímeros de teflon, aceite destilado de aguacate, glicerina. • Avène: Leche corporal hidratante 200 ml. Akerat (urea 10, láctico 1, salic 1,5). • Unipharma: Lactodermol 5,5 200, 300 y 1.000 ml. Emoil crema 75 g. Emoil líquido 200 ml. Dermosul 200 y 1.000 ml con AL. Lactum 200 ml con parafina, lactato amónico 12%, aloe, passiflora, caléndula. Hidromar crema 50 ml con isoflavonas al 1%. • Isdin: Ureadín manos con urea al 2,5% 50 y 200 ml (también tiene alantoína, sorbitol y polimetacrilato de glicerilo al 2%). Ureadín manos plus añade silicona, dexpantenol y triclosán. Ureadín 3 espuma hidratante 200 ml (con aloe vera, glicerina, bisabolol, manteca de karité, coenzima Q10). Ureadín balsam 125 ml con urea al 3% y resto muy parecido al anterior. Ureadín tablets con urea al 3%, climbazol 0,3%, mentol, romero, silicona en 4 tabletas de 20 g. Para hacer baños de pies. Ureadín pediatrics (urea 3% + ácido gamma-linolénico). Ureadín crema facial con urea al 5%, glicerina, aceite de borraja y fotoprotector FPS 7,5. Ureadín 5 crema 250 ml. X Guía de tratamientos dermatológicos X 441 3/7/07 X Guía de tratamientos dermatológicos X 09:13 Página 442 Ureadín 10 loción (150-300-500-1.000 ml). Ureadín 10 plus loción (con dexpantenol 3%). Ureadín 20 loción 150 ml. Ureadín 20 crema 50 y 100 ml. Ureadín 30 crema 50 ml. Ureadín 30 spray podología (con glicólico al 10% y salicílico al 2%) 100 ml. Ureadín Forte Spray añade al anterior niacinamida al 2%. 100 ml. Keratisdin (ácido láctico al 12%; 150 ml). • Roche: Bepanthol Hydro crema o loción (o/w). Bepanthol lipo crema o loción (w/o). • OTC: Atopic piel leche fluida, aceite y crema. Con ácido láctico, colesterol y rosa de mosqueta. • Galderma: Cetaphil emulsión hidratante 200 ml (aceite de nuez de macadamia, glicerina, dexpantenol y vitamina E) y crema hidratante 100 g (aceite de almendras dulces, glicerina, vaselina y vitamina E). • Leti: Urealeti 10% 200 ml. Urealeti 20% 50 ml. • Babé: Leche corporal hidratante de avena (avena 2%, aloe vera 1%, manzanilla 0,5%, karité 0,5%) 500 ml. Babé hidratante oil free (complejo sebo regulador 5%, aloe 1%, fomes officinalis 3%). 442 • La Roche Posay: Ver en “atopia” línea Lipikar. Xerand Lipikar crema de manos 75 ml con alantoína, antarón, lipoaminoácido vegetal, glicerina. 3/7/07 09:13 Página 443 Tolériane cuerpo 200 ml emulsión A/O con glicerina 15%, palmitato de isopropilo. Tolériane fond de teint correcteur fluide. SPF 20. Tolériane fond de teint correcteur compact. SPF 25. Nutritic pieles secas (emulsión fina w/o 2,5% biolípicos, 10% vaselina, 5% glicerina y manteca de karité 2%) y pieles muy secas (crema ultrafina w/o 5% biolípidos, 13% vaselina, 8% glicerina, 2% manteca de karité). Para hidratación facial básicamente. • Aplicaciones dermatológicas SA: Medigel aceite de baño y Medigel crema fluida con lactato amónico 12%. Ders gel ácido 750 ml con propilenglicol, AL... Ders emulsión corporal 400 ml. X Guía de tratamientos dermatológicos X • Stieffel: Propy-Lacticare solución 150 ml: Propilenglicol 54%, ácido láctico 4,4%, vaselina. Physiogel crema NT 75 ml con escualeno, fitosteroles. Oilatum spray. Oilatum loción (emulsión-gel). Oilatum baño emoliente. Oilatum gel hidratante. Oilatum junior baño. Oilatum junior crema. • Uriage: Uriage hydracristal creme 40 ml. Uriage hydracristal fluide 40 ml. Uriage hydracristal masque 40 ml. Cu-Zn crema 75 ml. Uriage hydrolipidique 40 ml. Uriage emolliente 150 y 500 ml. Uriage emolliente extrême 200 ml. Kératosane 30 75 ml. Cold Cream Uriage 75 ml. 443 3/7/07 X Guía de tratamientos dermatológicos X 444 09:13 Página 444 • Cremas faciales - Bioderma hydrabio ligera y rica con glicerina y xititol. Hydrabio Mascarilla (tratamiento de ataque una aplicación al día durante una semana, aplicando en exceso durante 10 minutos y retirándolo entonces). - Normocutan facial con ASC III, liposomas de dipalmitoil hidroxiprolina, vitamina C, sitosterol. 40 ml. - Immulia 40 ml (lutsia); Immulia textura enriquecida; Lutsine mascaritlla hidrarevitalizante. - Crema facial hidratante plus Babé. - La Roche Posay Hydraphase rica 50 ml. Poliglicerilmetacrilato, urea, glicerina, cera de karité, ácidos grasos, agua termal. - La Roche Posay Hydraphase ligera. 50 ml. Poligliceril metacrilato, glicerina, agua termal. - La Roche Posay Hydraphase XL SPF 15/UVA 12 PPD. 40 ml. Con extracto de altramuz y mexoryl SX. - La Roche Posay Hydranorme 40 ml. con agua termal, perhidroescualeno, vaselina, glicerina, aceite de abejas. - La Roche Posay Tolériane crema 40 ml emulsión O/A con escualeno 7%, glicerina 6%, isononil isonanoanto, capriloiol glicina, aga termal. Tolériane crema rica 40 ml con karité 7%, glicerina 7%, perhidroescualeno 7%. - Nutritic pieles secas (emulsión fina w/o 2,5% biolípidos —asocia 11 ácidos grasos—, 10% vaselina, 5% glicerina y manteca de karité 2%) y pieles muy secas (crema ultrafina w/o 5% biolípidos, 13% vaselina, 8% glicerina, 2% manteca de karité). Para hidratación facial básicamente. - Avène: Crema compensadora "Avène" (en el prospecto pone cutis mixto). - Crema para pieles intolerantes "Avène". - Hydrance enriquecida para pieles normales y secas. - Hydrance ligera para hidratación de pieles mixtas y grasas. - Neostrata crema facial. Neostrata Biónica crema 50 ml (2% ácido lactobiónico, 4% ácido glucónico, ácido 3/7/07 - - - 09:13 Página 445 hialurónico) y Neostrata Biónica serum 30 ml (ácido lactobiónico 5%, pools de vitaminas A, C y E). Babé hidratante plus con FPS 20, karité 2%, manzanilla 1%, árnica 1%, vit. E 0,25%, hipéricon 1% 50 ml. Babé hidronutritiva plus como la anterior pero con germen de trigo, liposomas hidratantes y áloe vera. 50 ml. Ureadín antiarrugas (vit. E, U5, coenzima Q). Hidratoil free hidratante (OTC) base s/w con sorbitol, bisabolol, alantoína. Leniline crema de día 50 ml con ácido glicirrético, ruscus, bisabolol, karité, vitamina E y octilmetoxicinamato. Leniline crema de noche 50 ml con óxido de cinc, aguacate, jojoba, bisabolol, vitamina E y A, NM2F a base de aminoácidos, lactato sódico y pantenol. Debe ser retirada. Sebotén gel con tepezcohuite 10% y crema ácida con tepezcohuite 8% y glicólico 8% para hidratación de pieles acneicas o lenitivo en tratamientos antiacné. X Guía de tratamientos dermatológicos X • Lociones limpiadoras faciales: - Neutrapur 200 ml loción limpiadora (Lutsia). - Cleanance gel limpiador; Cleanance emulsión normal o coloreada; Gel surgras limpiador al cold cream; Pan limpiador al cold cream; Loción limpiadora para pieles intolerantes, Loción suavizante, Leche limpiadora suavizante. - Tolériane dermolimpiador 200 ml. Glicerina 4%. - Leniline fluido limpiador 200 ml con poliacrilamida, liposomas fosfolipídicos con glicoceramidas. Láctico 5-10 g. Extracto hidro-glicólico de manzanilla 10 g. Loción base Lanette csp 100 g (se puede añadir 10% glicerina). La urea fue obtenida de la orina por primera vez por Proust en 1821. Se necesita la misma cantidad de agua que de urea para disolverse. 445 3/7/07 09:14 Página 447 Z ■ Zigomicosis Yoduro potásico en solución saturada. 1 ml tres veces al día, aumentando hasta 4-6 ml tres veces al día. Ver en "eritema nodoso". Itraconazol 200-400 mg/día o ketoconazol 200-400 mg/día. Ver en "micosis". En todos los casos se debe mantener el tratamiento hasta un mes después de la curación clínica. Guía de tratamientos dermatológicos Z 447 11/7/07 14:03 Página 449 Glosario ■ A Abamectina, 387 Abelcet, 186 Abilify, 299 Abrasone, 101 Absorbentes Globaffin, 261 ABX-IL8, 363 Acantona fisurado, 13 Aceite de hydnocarpo, 188 Aceite de linaza, 430 Aceites vegetales, 169 Acetato de ciproterona, 20, 167 Acetato de zinc, 18, 20 Acetilmedicamicina, 275 Acetónido de fluocinolona, 103 Acetónido de triamcinolona, 35, 283, 306, 366, 436 Acexamato de zinc, 22, 35 Acfol, 320 Acglicolic, 268 Aciclovir, 129, 135, 138, 144, 239, 327, 423 Ácido salicílico, 14, 16, 35, 80, 94-100, 169, 248, 306, 374, 428, 430 Ácido acético, 19, 97, 255, 347, 397, 430 Ácido azelaico, 17, 19, 225, 377 Ácido bórico, 72, 97, 173, 223, 370, 288, 421 Ácido carbamolglutámico, 398 Ácido fítico, 225 Ácido fólico, 189, 274 Ácido fumárico, 333 Ácido hialurónico, 37, 50, 271 Ácido nicotínico, 35, 427 Ácido retinoico, 19, 35, 129, 224, 268, 367, 394, 436 Ácido ribonucléico, 398 Ácido tricloroacético, 237, 243 Ácidos aminados termoactivos, 71 Acitretino, 28, 83, 106, 170, 200, 206, 316 Acnaveen bar, 14 Acné agminata, 376 Acné fulminans, 34 Acné neonatal, 34 Acné, 13-35, 225, 301, 324, 414 Acnemin, 26 Acniben Rx emulsión limpiadora, 13, 28 Acrocianosis, 35 Acrodermatitis enteropática, 35, 84 Acroqueratoelastoidosis, 35 Ac-Sal toallitas, 33 Acticoat, 401 Actinomadura madurae, 227 Actinomicetoma, 227 Actinomicina, 385 Active C pieles secas, 271 Adalimumab, 314, 354-363 Adapaleno, 19 Adolonta, 145 Adombran, 294 Adredalina, 438 Adreject, 409 Adrenalina Braun, 409 Adrenalina Level, 409 Adventan, 101 Aerius, 413 Afta Juventus, 36 Aftas orales, 35 Aftasone, 36 Aftex via bucal, 37 Agalsida alfa, 48 Agua a la pasta, 33 Agua de Alibour, 97 Agua de Bourow, 46, 97 Agua de Goulard, 64, 97 AINEs, 95, 137, 145, 194, 234, 287, 320325, 375, 428 Akerat, 441 Akineton, 297 Aktilite CL 128, 372, 373 Alanin, 435 Albendazol, 48, 130, 177 Aldactone, 22 Aldara crema, 77 Aldimorf, 228 Aldosomnil, 295 Alefacept, 208, 335 Alergoliber, 413 Guía de tratamientos dermatológicos indice 449 Guía de tratamientos dermatológicos indice 450 11/7/07 14:03 Página 450 Alerlisin, 412 Alfahidroxiácidos, 169, 269 Alfitar solución tópica, 93 Alginato sódico, 402 Algisite M, 402 Alilaminas, 71, 228 Alimemazina, 410 Alopecia androgenética, 39 Alopecia Areata, 41 Alopecias totalis, 42 Alpha-Avena, 50 Alprazolam, 159, 292, 295 Alquilaminas, 410 Alternaria spp, 119 Althaera officinalis, 102 Alvadermo pomada, 101 Allevyn Adhesive, 400 Allevyn compression, 400, 406 Allevyn heel, 400 Allevyn plus cavity, 400 Allevyn sacrum, 400 Allevyn thin, 367, 399 Alloderma, 404 Ambisome, 186 Amchafibrin, 419 Amebiasis, 45 Amikacina, 369 Aminosidina, 185 Amisulpirida, 299 Amitriptilina, 96, 110, 145, 162, 245, 281, 290, 438 Amni Visnaga, 433 Amodiaquina, 210, 383 Amoxapina, 290 Amoxicilina, 422 Amoxicilina-clavulánico, 75, 76, 134, 239, 277 Amphocil ,186 Ampicilina-Sulbactam, 192, 277 Anaclosil, 276 Anafranil, 129, 290 Anagras Bioazufre, 16 Anagras Hidratente Solar, 16 Análogos Vit D3, 300 Anapsos, 111 Ancilostoma braziliensis, 177 Ancivin, 136, 141 Anchafibrin, 419 Andira gorotea, 302 Androcur, 167 Anfotericina B, 55, 70, 81, 117, 119, 173, 185, 204, 216, 228, 325 Anginovac spray, 37 Angiogel, 73 Angiomas, 45 Angioqueratoma corporis, 48 Angiosarcoma cuero cabelludo, 48 Anhidrol, 148 Antagonistas de los leucotrienos, 65 Antaxone, 282 Anthélios 50, 127 Antiandrógenos por vía oral, 20 Antibióticos por vía oral, 13, 20, 76, 365 Antibiótipcos sistémicos, 22, 68 Antibióticos tópicos, 18, 68, 105, 273, 422 Anticongestiva Cusi, 85, 98 Antidepresivo, 21, 129, 149, 159, 229, 288, 291, 297 Antifungicos azolicos, 71, 110 Antihistamínicos H1, 217, 281, 409 Antihistamínicos H2, 215, 217 Antihistamínicos, 53, 104, 112, 190, 215, 218, 233, 240, 243, 245, 263, 266, 283285, 349, 365, 408, 409, 411, 416, 417, 422 Antimoniales, 181, 196 Antimoniato de meglumina, 178, 181 Anti-p40, 344 Antipalúdicos, 44, 132, 163, 172, 201, 211, 381, 383 Antipiox, 253 Antiverrugas Isdin, 430 Anti-VHH8, 385 Antralina, 302 Apligraf, 107, 404 Aqua glicolic espuma de afeitar, 286 Aquacel, 402 Arava, 330 Aremis, 292 Argeal champú-crema, 90 Argenpal varillas, 120 Argenpal, 120, 306 Argireline, 268 Aripiprazol, 299 Arketin, 297 Arkosol, 111 Armaya, 112 Aromaterapia, 45 11/7/07 14:03 Página 451 Ascaris, 48, 84, 216 ASM 981, 63 Aspirina, 110, 218, 240, 398, 416, 427 Astrin, 291 Atarax, 243, 285, 411 Atoderm crema, 51 Atoderm gel moussant, 49 Atoderm PP Bioderma, 49, 51 Atopia, 48 Atopic Piel Gel de baño, 50 Atopic piel OTC crema, 53, 80 Atornil, 297 Atorvastatina, 29, 275 ATX-S10, 373 Augmentine, 277 Autan, 241 Autohelios spray, 437 Auyentot repelente, 241 Aveeno coloidal normal, 51 Aveeno crema, 52 Aveeno oil, 49 Avena, 49-52, 97, 169, 438, 442 Avenamit baño coloidal, 51 Avenamit crema, 52 Avenamit gel jabonoso, 50 Avenamit leche corporal, 52 Avenamit loción jabonosa, 50 Avène cold crem, 134 Avène Cleanance K, 16 Avène Diroseal, 378 Avène Solar, 124 Avène Trixera crema emoliente, 52 Avène, 441, 444 Azatadina, 411 Azatioprina, 85, 105, 112, 143, 212, 257, 262, 265, 285, 327 Azelac crema hidratante, 18 Azelac gel hidratante, 18 Azelac, 18 Azitromicina, 25, 81, 130, 132, 196, 275, 388, 408 Azomyr, 413 Azufre, 14, 19, 33, 90, 307, 377, 385 ■B Babé activo antiarrugas, 267 Babé despigmentante, 225 Babé hidratante, 28, 442 Babé, 125 Babylaude pañal pasta agua, 98 Babylaude sudaminas, 392 Bactil, 413 Bactostop, 15 Bactroban, 273 Balanitis Candidiásica, 69, 72 Balanitis Erosiva, 69 Balanitis linfoplasmocitaria, 69 Balanitis tricomonas, 69 Balanitis xerotica obliterans 69 Banedif, 273 Bariéderm, 28, 85 Basiliximab, 66, 342 Bayrepel, 241 Bazalin, 301 Beauveria nívea, 322 Bebé colodion, 170 Beclometasona dipropionato, 102 Beclosona, 102 Becocyme, 116 Befarix, 91 Behçet, 70 Benadryl, 37, 410 Bencidamina tópico, 36 Benoral, 276 Bentonita, 386 Benzetacil, 276 Benzoato de bencilo, 252, 386 Benzodiazepina, 155, 158-160, 243 Benzotropina, 162 Bepanthol, 125, 442 Berinert P, 418 Beta micoter, 172 Betacaroteno, 111, 279, 436 Betacarotenos en nanotalasferas, 225 Beta-lactámicos, 131, 276 Betametasona dipropionato, 101, 105, 172 Betametasona valerato, 99, 102, 205 Betametasona, 47, 85, 99, 306 Betavite, 111 Betnovate crema, 102 Betnovate solucion capilar, 102 Bettamouse, 102 Bexaroteno, 199, 203 Bexicortil, 173 Bexident, 37 Biatain, 401 Guía de tratamientos dermatológicos indice 451 Guía de tratamientos dermatológicos indice 11/7/07 14:03 Página 452 Bicloroacético, 77 Bifonazol, 231, 236 Biocatalase, 398 Bioclusive, 399 Bioderma Sébium, 14, 15, 28, 92 Bioderma, 444 Bio-pitiriasin champú, 89 Bioselenium champú, 89, 278 Biotina, 45, 110, 247, 271 Biperideno, 297 Blastomicosis, 70 Blefaritis seborreica, 91, 377 Blefarix, 91, 377 Bleomicina, 202, 367, 385, 431 Blitz-repelente, 240 Bonalfa, 300 Boréade 12 exfoliante fuerte, 16 Boréade crema lavante, 14 Boréade cuidado alisante, 16 Boréade emulsión matizante normal, 16 Bornaprina, 154 Bota de Duke, 406 Botas de compresión neumática, 406 Botas de Unna, 406 Botox, 120, 162-165 Bowen, 70 Brasiliensis L., 180, 187 Brasiliensis N., 227 Breas, 87, 301, 302, 307, 316 Brentan, 173 Breslow, 219 Brevis, 253 Brivudina, 144 Bromacepam, 294 Bromhidrosis, 165 Brujo insecticida, 253 Budesonida, 101, 207 Burow, 73 Buspirona azapirona, 296 Butazolidina, 387 Butenafina, 228 Butirofenonas, 297 Butyrospermun parkii, 51 ■ C 452 Cabello en anagén suelto, 71 Cabellos secos, 71 Cadexómero de yodo en gel, 397 Calamina, 14, 48, 97, 392, 398 Calcicosis, 95 Calcineurina, 57, 323 Calcipotriol, 90, 171, 205, 244, 265, 280, 286, 300, 301, 304, 305, 312, 316, 374, 435 Calmalis crema, 403 Callicida Brum, 430 Callicida Kendu, 430 Callicida Gras 430 Calliphora, 226 Canadiol, 232 Cândida glabrata, 421 Cándida krusel, 422 Cándida, 68, 71, 421, 437 Candidiasis perianal, 72 Candidiasis recidivantes, 72 Canesten, 231 Cantaridina, 237, 431 Capilaritis purpúrica, 73 Caproamin Fides, 419 Caproamin, 419 Capsaicina tópica, 145, 245, 281, 283, 284 Capsaicina, 35, 283 Capsicum farmaya, 145, 283 Cápsulas con Lactobacillus, 67 Carbamacepina, 145, 233, 325 Carbamatos, 254 Carbenoxolona, 36 Carboflex, 402 Carbunco, 73 Carcinoma basocelular 70, 73, 74, 310, 338, 372, 373 Carexidil, 40 Carmustina, 198 Carreras FH, 125 Carreras Novartis, 440 Casbot, 292 Catalasa, 398 Catrix sobres, 404 CDP 870, 363 Cebion, 116 Cefalexina, 76, 286 Cefalosporina, 34, 76, 322 Cefazolina, 75 Cefditoren pivoxilo, 277 Cefixima, 130 Cefoxitina, 76 11/7/07 14:03 Página 453 Ceftazidima, 76 Ceftriaxona, 81, 130, 131, 234, 388, 391, 407, 130 Cefuroxima, 76 Celentéreos, 239 Celestoderm, 102 Celulitis disecante del cuero cabelludo, 76 Celulitis, 75 Celupan, 282 Cell-Cept, 64, 323 Cemidon, 428 Centocor, 364 Cepacilina, 276 Ceracuta, 441 Cernor, 166 Certolizumab, 363 Cetaphil loción limpiadora, 14, 132 Cethaphil emulsión hidratante, 442 Cetirizina, 121, 412, 414, 417 Cetrimida, 90 Cicapost Isdin, 368 Cicatrices, 366 Ciclochem lac ungueal, 236 Ciclochem, 228, 278 Ciclofilina, 57 Ciclofosfamida, 200, 202, 207, 257, 259, 260, 264 Ciclopirox, 14, 228 Ciclopiroxolamina, 14, 88, 92 Ciclosporina, 21, 44, 55, 57, 64, 84, 94, 107, 147, 163, 172, 205, 207, 208, 216, 230, 233, 265, 285, 322, 333, 414 Cidofovir, 79, 110, 138, 237 Cignolina, 302 Cildox, 24 Cimzia, 363 Cipamfilina, 65 Cipralex, 292 Ciprofloxacino, 73, 76, 81, 130, 132, 239, 325, 408 Ciproheptadina, 161, 411, 417 Cirugía de Mohs, 74, 93 Cirugía del acné, 34 Cisordinol, 299 Cisteína, 17, 90, 114, 279 Citalopram, 129, 292 Cítrico, 169 Citronela, 240 Civeran, 413 Cladribina, 201 Claral fuerte, 100 Claral plus, 101 Claral, 101 Clarifex purificante, 14 Claritromicina, 133, 153, 192, 275 Clarityne, 413 Cleanance, 445 Clearamed crema, 17 Clemastina, 411, 414 Clibendazol, 88 Climbazol, 88, 92, 307, 441 Clindamicina, 18, 33, 75, 76, 128, 239, 273, 370, 422 Clobazam, 159, 294 Clobetasol propionato, 100 Clobetasol, 41, 44, 45, 100, 104, 206, 208, 262, 272, 300, 305, 364, 381, 397, 418 Clobetasona, 109, 191, 193, 209, 212, 365 Clomipramina, 129, 290 Clonazepam, 130, 146, 294 Clonidina, 162, 283, 378 Clopixol, 299 Clorambucilo, 202, 261, 384 Clorazepato dipotásico, 159, 294 Clordiazepóxido, 159, 232, 294 Clorhexidina, 14, 50, 92, 273, 393, 397 Clorhidrato de clonidina, 378 Clorhidrato de hidroxicina, 411 Clorhidrato de tetraciclina, 196 Cloroquina, 94, 107, 147, 194, 209, 210, 279, 382, 414 Clorpromazina, 155, 296 Cloruro de benzalconio, 36 Clostridiopeptidasa, 398 Clotiapina, 298 Clotrasone, 173 Clotrimazol Bayvit EFG, 231 Clotrimazol tópico, 72 Clotrimazol, 72, 89, 129, 173, 231, 379, 421 Clovate, 100 Cloxacilina, 75, 239, 249, 267 Clozapina, 298 CNTO148, 364 Cobiona, 411 Cocase champú, 87 Cocase Nodé DS, 88 Guía de tratamientos dermatológicos indice 453 Guía de tratamientos dermatológicos indice 454 11/7/07 14:03 Página 454 Cocimiento de llantén, 36 Co-fluocin fuerte, 101 Colchicina, 37, 70, 96, 107, 229, 266, 272, 278, 305, 416, 428 Colchicine Houde, 37 Colchimax, 37 Cold Cream, 134, 385, 443 Colodion, 157, 430 Colorante pulsado, 46, 47, 166, 193, 201, 215, 244, 377, 429 Comedones, 33 Comfeel Extra absorbente, 402 Comfeel Pasta, 401 Comfeel plus gránulos, 400 Comfeel Protector, 407 Compeed talones, 120 Complidermol, 116 Condilomas acuminados, 77 Condrodermatitis nodular del hélix, 80 Contrato conductual, 287 Copinal, 22, 35, 37, 137 Coraza ungueal OTC, 247 Cordylobia andropophaga, 226 Corticoides intralesionales, 19, 47, 132, 243 Corticoides sistémicos, 41, 55, 57, 58, 84, 95, 107, 109, 119, 121, 171, 207, 216, 262, 266, 300, 375, 381 Corticoides tópicos, 35, 41, 60, 69, 83, 84, 86, 91, 93 96, 98, 100, 103, 105, 107, 109, 110, 112, 121, 131, 169, 170, 205, 206, 209, 215, 218, 243, 244, 245, 261, 262, 264, 267, 271, 277, 278, 282, 285, 286, 299, 340, 374, 376, 381, 392, 397, 407, 432299, 381 Corticoides, 27, 35, 41, 60, 62, 98, 100, 104, 105, 112, 183, 194, 197, 207, 218, 234, 249, 259, 261, 264, 266, 270, 272, 277, 278, 287, 300, 302, 304, 307, 312, 342, 347, 388, 438 Cortiespec, 102 Costra láctea, 80 Cotrimoxazol, 133, 196, 227, 320, 408 Couvrance (Avène) Stick antirrojeces, 226 Couvrance crema correctora opalo, 226 Crema al meliloto, 378 Crema Babé Omegas, 52 Crema de imidazoles, 73 Crema de Mahiou, 266 Crema de manos Noviderm, 86, 441 Crema de tretinoína, 117 Crema facial hidrantante plus babe, 444 Crema Novo Darier, 306 Cremsol, 102 Crioterapia, 35, 45, 70, 73, 74, 77, 80, 81, 105, 163, 166, 177, 188, 218, 237, 243, 244, 280, 366, 368, 370, 374, 385, 392, 429, 431 Crisarrobina, 302 Crithidia luciliae, 350 CROM Pauta, 192 Cromhidrosis, 165 Cromoblastomicosis, 81 Crotamitón, 256, 388 Cryo Pharma, 429 Cupripen, 113 Cura de Gilge, 406 Cusitrin antimosquitos, 240 Cusitrín plus, 253 Cutanit ultra crema, 101 Cutifilm, 399 Cu-Zn gel, 50 Cu-Zn crema, 443 Cyclopamina, 304 Cytelium, 97, 140 Champú anticaspa Babé, 88, 89 Champú Lactocerat, 71 Champú pediátrico CL atopic OTC, 80 Champú tratante anticaspa Ducray, 89 Chancroide, 81 Chaulmoogra, 188 Chrysantemum cinerariafolium, 253 5-Metiloaminolevulinato, 372 ■D Daclizumab, 342, 343 Daflon, 398 Daivobet, 301 Daivonex, 300 Daktarin, 231 Dalacin ginecológico, 422 Dalacin solución 18 Dalacin tópico y emulsión, 273 Dalparan, 296 Danatrol, 419 Danazol, 427 Dapsona, 35, 37, 121, 132, 188, 191, 193, 11/7/07 14:03 Página 455 227, 264, 266, 416 Darier, 83 Deanxit, 296 Decloban, 100 Decoderm, 101 Deet, 240 Delipoderm, 91 Delusio parasitorum, 83 Demodex, 377 Demolox, 290 Demotest, 101 Denileukin Diftitox Ontak, 336 Dentasorb, 426 Dentispray, 37 Deprelio, 290 Dercusol, 124 Dercutane, 26 Dereme sol, 86 Dereme crema, 102 Deripil, 18 Dermalibour crema, 85, 378 Dermaren, 103 Dermathea, 124, 285 Dermatitis actínica crônica, 84 Dermatitis del pañal, 73, 84 Dermatitis herpetiforme, 265 Dermatitis IgA lineal, 266 Dermatitis irritativa del ama de casa, 85 Dermatitis perioral, 375, 378 Dermatitis seborreica, 86, 306 Dermatitis superficial descamativa, 93 Dermatobia hominis, 226 Dermatofibrosarcoma protuberans, 93 Dermatomiositis, 94, 115 Dermatosis neutrofílica reumatoide, 95 Dermatosis neutrofílicas, 95 Dermatosis plantar juvenil, 96 Dermatosis vulvares, 437 Dermilid solar, 124 Dermisone Tri Antibiotic, 273 Dermofardi gel, 49 Dermofix gel, 88 Dermofix, 231 Dermografismo, 416 Dermagraft, 404 Dermo-Juventus, 268 Dermomycose, 227 Dermosa Cusí Aureomicina, 273 Dermosa hidrocortisona, 103 Dermoseptic, 231 Dermosul, 441 Ders gel, 443 Dersura, 51 Dertrase, 398 Desbridantes químicos, 398 Desloratadina, 412, 413 Desoximetasona, 102 Desulpir azufrado, 14, 90 Desulpir champú Unipharma, 89 Detrusitol, 152 Dexametasona, 99, 101, 103, 224, 414 Dexclorfeniramina maleato, 410 Dexli emulsión antiseborreica, 92 Dexli gel de baño, 50 Dexli loción antiseborreica, 93 Diabetes mellitus, 72, 76, 133, 157, 184, 298, 299, 326, 434 Diacare, 20 Diaforin, 297 Diaminodimetilsulfona, 266 Diane 20, 167 Diaseptyl solución y gel, 273 Diazepam, 155, 159, 160, 216, 290, 294, 295, 296 Diclofenaco, 36, 216, 371 Diclorisona, 103 Difenciprona, 42 Difenhidramina, 410 Differine gel, 19 Diflorasona, 101 Diflucan, 233 Diflucortolona valerato, 100,101 Difur, 112, 435 Diltiazem, 95, 110, 119, 120, 267, 325 Dinitroclorobenzeno, 43 Diproderm, 101, 102 Diprogenta, 105 Diprosalic sol, 86 Diritromicina, 69, 275 Diroseal, 377 Disestesia cuero cabelludo, 96 Dismorfofobia, 287, 296 Ditranol, 44, 90, 243, 302, 303, 305, 316, Ditropan, 151, 154 Dobupal, 293 Dodemorg, 228 Dolantina, 216, 369 Dolquine, 209, 382 Guía de tratamientos dermatológicos indice 455 Guía de tratamientos dermatológicos indice 11/7/07 14:03 Página 456 Domperidona, 320 Donix, 295 Dorken, 159, 294 Dormicum, 295 Dormidina, 410 Dormodor, 294 Dotiepina, 290 Doxepina, 96, 290, 411 Doxi Crisol, 24 Doxiciclína, 23, 24, 26, 76, 130, 132, 133, 196, 262, 325, 370, 388, 391, 408 Doxiclat, 24, 36 Doxilamina, 410 Doxinate, 24 Doxiten Bio, 24 Doxorrubicina, 142, 202, 213, 385 D-penicilamina, 113 Dracunculosis, 96 Drecap, 254 Dresplan, 151 Drionic, 149 Dryses, 148 D-Seb detergente, 14 D-SEB gel, 92 Duac gel, 18 Ducray Equilibrante cabellos delicados, 71 Ducray Exomega, 51 Durogesic Matrix, 145 Dysport, 162, 164, 165 ■ E 456 Ebastel, 413 Ebastina, 412, 413 Eccema autolítico, 407 Eccema crónico de las manos, 103 Eccema de contacto, 103, 198, 340, 436, 437 Eccema dishidrótico, 103 Eccema microbiano, 105 Eccema, 43, 68, 98, 198, 301, 387 Ecuación de Starling, 405 Efalizumab, 45, 66, 337, 356, 363 Effaclar A.I., 16 Effaclar gel espumante purificante, 14 Effaclar K, 16 Effaclar Mouse purificante, 14 Eflornitina, 167, 168 Efluvio telógeno agudo, 40 Efluvio telógeno crónico, 105 Efudix, 78, 370 Ekilibrium fluido off-free, 92 Ekilibrium gel, 89 El khellin, 433 El peldesine, 198 Elastosis perforante, 105 Electrocoagulación, 70, 74, 81, 128, 166, 236, 244, 364, 374, 392, 429, 439 Elfar, 166 Elidel crema, 90 Elidel, 62 Elinwas loción repelente, 240 Elinwas, 253 Elocom, 102 Elorgan, 427 Elubiol crema, 92 Emetina, 45 Emoil, 441 Emolienta espuma protectora, 85 Emolytar baños, 51 Emolliente Uriage Extreme, 51 Emolliente Uriage, 51 Emovate, 103 Emthexate, 318 Emulbase bioazufre, 90 Emunat aceite, 51 Enbrel, 344 Endobulin, 175 Enfermedad de Ledderhose, 119 Enfermedad de Nekam, 374 Enterobacterias, 369 Epicel, 404 Epidermodisplasia verruciforme, 106 Epidermolisis ampollosa,106 Equation e. patch gel, 16 Equation emulsión tratante, 16 Equation gel, 14 Erbio-YAG, 166 Eridosis, 18 Erisepela facial en adultos, 75 Erisipela facial en niños, 76 Erisipeloide, 107 Eritema anular eosinofíico, 107 Eritema discrómico perstans, 107 Eritema elevatum, 95 Eritema multiforme, 14, 43, 107, 274 Eritema nodoso, 107, 109, 196 Eritema tóxico del recien nacido, 109 11/7/07 14:03 Página 457 Eritema 43, 63, 65, 78, 110, 114, 122, 128, 136, 150, 168, 180, 201, 281, 309, 311, 313, 337, 359, 371, 384, 385, 427, 432, 434, 436 Eritrasma, 110 Eritrocianosis, 109 Eritrodermia ictiosiforme ampollosa, 171 Eritrodermia ictiosiforme no ampollosa, 170 Eritrodermia, 200, 310, 355 Eritrodisestesia palmoplantar, 394 Eritromelalgia, 110 Eritromelanosis, 109 Eritromicina, 18, 19, 25, 34, 81, 110, 132, 262, 273, 274, 275, 376, 377, 388, 408 Eritroplasia de Queyrat, 109 Erupción fija pigmentaria, 23 Erupción papular, 183, 339 Erupción total, 423 Erupción, 424, 425 Erupción polimorfa embarazo, 112 Erupción polimorfa lumínica, 111 Eryase, 98 Eryplas, 85, 98 Escitalopram, 129, 292, 293 Esclerodermia, 113 Escopolamina, 147, 216 Escorbuto, 116, 117 Esencia de fresas, 36 Esencia de Lippia multiflora, 256 ■ Eskazol, 177 Espectinomicina, 131, 408 Espiramicina, 275 Espironolactona, 20, 22, 167, 376 Esporotricosis, 117 Espumas, 85, 401, 402 Estanozolol, 119, 398, 417, 419 Éster butirato de fluocortina, 103 Estibogluconato sódico, 181-184 Estilsona, 54, 409 Estomatitis, 25, 115, 259, 322, 331, 394 Estreptodornasa, 398 Estreptoquinasa, 398 Estrias transversales, 247 Estrias, 117 Estrógenos, 21, 55, 154, 271, 438 Etambutol Llorente, 133 Etambutol, 133, 358 Etanercept, 132, 133, 344-354, 360, 363 Etanolaminas, 410 Etanozolol, 119, 417, 419 Etilenodiaminas, 410 Etinilestradiol, 20 Etopósido, 201, 202, 344, 385 Etoxisclerol, 426 Etretinato, 28, 205, 207, 238, 318, 374 Etumina, 298 Eulexin, 166 Eumicetoma, 226 Euraxil crema, 386 Euraxilhidro-cortisona, 388 Euskin, 18 Eutrofic piel crema hidratante, 268 Excoriaciones por rascado compulsivo en el cuero cabelludo, 287 Excoriaciones neuróticas, 296 Exfoliac crema, 15 Exfoliac gel limpiador espumoso, 14 Exomega aceite de ducha y baño, 49 Exomega baño tratante, 51 Exomega baño, 49 Exomega crema barrera, 51 Exophiala dermatiditis, 119 Exophiala jeanselmei, 119 Extracto de Bearberry, 225 Extravasación, 394 Extreme IP60 crema, 125 Guía de tratamientos dermatológicos indice F Fabrazyme, 48 Factor 4 Lutsine, 15 Faeohifomicosis, 119 Falsa tiña amiantácea, 306 Famciclovir, 136-141 Famvir, 136, 141 Fansidar, 227 Farmaproína, 276 Fenómeno de Koebner, 306 Fenomeno Raynaud, 119, 158 Fenotiacinas, 296, 410 Fenoximetilpenicilina, 276 Fenpropimorf, 228 Fentanilo, 145, 160, 216 Fenticonazol, 72, 231 Feto arlequín, 171 Fexofenadina, 412 FH factor 70 pieles grasas, 125 457 Guía de tratamientos dermatológicos indice 458 11/7/07 14:03 Página 458 FH factor 70 pieles secas, 125 FH físico factor 50, 125 FH pequeñín, 125 FH pieles grasas factor 35, 125 Fibracol, 402 Fibromatosis plantar, 119 Filariasis, 119 Filvit loción, 254 Filvit P solución capilar, 254 Filvit peine antiliendres, 256 Filvit solución capilar, 254 Finacea, 18, 372 Finasterida, 39, 40 Fisura anal, 120 Fisuras de talones, 120 Flagyl óvulos, 422 Flagyl, 375 Flammazine, 273 Flavo C, 271 Flavoquine, 383 Flebogamma, 175 Flegel, 121 Flexresan, 26 Flocortolona, 103 Flubason, 101 Flubendazol, 387 Flucitosina tópicica, 421 Flucitosina, 72, 119 Fluclorolona, 101 Fluconazol Bayvit, 233 Fluconazol, 72, 81, 93, 117, 118, 233, 234, 235, 421 Flufenazina, 297 Fluidbase Genové gel contorno de ojos, 166 Flunitrazepam, 294 Fluocid forte, 101 Fluocinolona acetónido, 101 Fluocinónido, 102 Fluodermo fuerte, 101 Fluorquinolonas, 194 Fluoxetina, 96, 129, 153, 155, 291 Flupamesona, 102, 105, 159, 283 Flupentixol, 296 Flurazepan, 294 Flushing, 333, 378 Flusolgen, 102 Flusporan, 231 ■ Flutamida Elfar, 166 Flutamida Merck, 166 Flutamida Smaller, 166 Flutamida, 166 Flutenal gentamicina, 105 Flutenal, 102 Flutrimazol, 88, 231 Fluvoxamina, 155, 159, 292, 293 Fluvoxamina Geminis, 291 Foliculitis eosinofílica, 121 Foliculitis pustulosa eosinofílica, 121 Foliculitis, 59, 64, 121, 272, 301, 350 Fomentos de permanganato potásico, 72 Fonitar champú, 87 Fonsecaea pedrosoi, 81 Foscarnet, 137, 144, 385 Foscavir, 137 Fotodepilación definitiva, 167 Fotoféresis, 107, 203, 261 Fotoprotección ocular, 434 Fotoprotección oral, 128 Fotoproteccion, 43, 96, 106, 107, 109, 121, 123, 124, 128, 172, 209, 270, 279, 280, 416, 436 Fotoprotector Avène, 124 Fotoprotector Babé, 125 Fotoprotectores ISDIN, 125 Fotoprotectores solares, 95, 121, 124, 147, 278 Fototerapia UVB, 111 Fototerapia, 53, 64, 111, 198, 316, 435 Fototoxicidad, 23, 309, 310 Fox-Fordyce, 128 Frinovor, 410 Frosina, 292 Fucibet crema, 105 Fucidine crema, 75, 273 Fulcin, 229, 230 Funcenal, 231 Fungarest gel, 88 Fungarest, 231 Fungicare, 228 Fungisdin, 231 Fungo Hubber, 231 Fungowas, 228, 278 Fungusol, 173, 227 Fusídico, 69, 105, 273, 370, 377 G Gabapentina, 96, 110, 146, 245, 438 11/7/07 14:03 Página 459 Gabapentina Alter EFG, 110 Gabatur, 110 Gamanol crema, 51 Gamanol Intense, 51 Gamanol Oral, 67 Gammagard, 175 Ganciclovir, 239, 328, 385 Ganglio centinela, 220 Gasterophilus, 226 Gato, 239 Gel de alitretinoína, 385 Gel de avena Babé, 50 Gel de baño dermotratante, 50 Gel de diclofenaco, 36 Gel de tar, 388 Gel dermatológico limpiador Hyfac plus, 14 Gel limpiador Babé, 14 Gel purificante Roc, 14 Gelcen crema, 145 Gelcen, 283 ■ Gelidina, 102 Geliperm, 401 Gemfibrozilo Bayvit EFC, 30 Gemfibrozilo, 30 Genocutan anticaspa, 89 Genocutan champú bioazufre, 90 Genoxal, 259 Genzyme corporation, 48 Geodon,. 299 Germisdin higiene facial, 14 Gevramycin crema, 273 Gine-canesten, 72 Gingivoestomatitis herpética, 129 Gingivoestomatitis, 115 Gliceryl trinatrato, 119 Glicoisdin, 267 Glicólicos, 169, 267 Glicopirronio, 149, 150 Glositis romboidal, 129 Glositis 24, 115 Glosodinia, 129 Glucantime, 178, 184 Gluconato de antimonio, 181 Gluconato de zinc, 15, 22, 124 Gluteo seco, 85, 98 Gnathostomiasis, 130 Goibi antimosquitos loción repelente, 240 Goibi champú antiparasitario, 254 Golimumab, 364 Gomas, 390, 391 Gonococia, 130, 407 Gonorrea, 130 Goxil, 275 Granuflex, 400 Granuloma anular, 131 Granuloma de las piscinas, 133, 193, 284 Granuloma facial, 132 Granuloma inguinal, 132 Granuloma venereo, 196 Granulosis rubra, 134 Grietas pezón, 134 Grietas, 86, 120, 306 Griseofulvina, 21, 119, 207, 228, 229, 234, 235, 238 Grisetin, 166 Guante blanco OTC, 85 Gucónico, 169, 181, 444 Guía de tratamientos dermatológicos indice H Haemadipsa, 239 Hailey-Hailey, 265 Halometasona, 101 Halcinónido, 100 Halcion, 295 Halog, 100 Haloperidol Esteve, 297 Haloperidol Prodes, 297 Haloperidol, 32, 115, 298, 320 Head & Shoulders champú, 89 Heliocare cápsulas, 112 Heliocare, 126 Hélyx C, 268, 271 Hélyxol, 268 Hemangiomas, 45, 46 Hemovas, 37, 427 Herpes blando, 135 Herpes gestationis, 112, 263 Herpes gravídico, 21 Herpes resistente, 137 Herpes simiae, 239 Herpes simple genital, 138 Herpes simple, 135, 141, 365 Herpes zoster, 140, 146, 183, 326, 350, 365, 424 Heterocíclicos, 289 Hexacloruro de gammabenceno, 386 Hexyl nicotinate, 119 459 Guía de tratamientos dermatológicos indice 460 11/7/07 14:03 Página 460 Hidratoil free antirides, 268 Hidratoil free hidrantante, 28, 445 Hidro C, 103 Hidroa vacciniforme, 147 Hidrocistomas ecrinos, 147 Hidrocloruro de tetraciclina, 264 Hidrocoloides, 46, 400 Hidrocortisona aceponato, 103 Hidrocortisona acetato, 103 Hidrocortisona succinato, 36 Hidrocortisona, 36, 65, 86, 91, 99, 102, 103, 185, 224, 282, 307, 356, 379 Hidrogeles, 401 Hidromar, 441 Hidroquilaude, 225 Hidroquinona 2% gel Isdin despigmentante, 225 Hidroquinona, 223-226, 436 Hidrosadenitis supurativa, 147 Hidroxiacetona, 437 Hidroxicloroquina, 94, 109, 132, 209, 261, 279, 375, 382, 383, 417 Hidroxiurea, 333, 348 Hiperhidrosis gustatoria, 150, 165 Hiperhidrosis, 130, 147, 148, 150, 151, 152, 154, 159, 161, 162, 165, 171, 173, 265, 290 Hiperpigmentación cutánea, 56, 147, 198, 226, 302, 309, 317, 368, 425, 429 Hiperpigmentación párpados, 166 Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, 165 Hiperplasia epidérmica, 279 Hiperplásia gingival, 324, 333 Hiperplasia sebácea, 166 Hipoderma bovis, 226 Hiposudol, 148 Hirsutismo, 56, 166, 419 Hirudo medicinales, 239 HIV, 81, 139, 140, 142, 184, 191, 237, 353, 358, 385, 387, 389, 390, 422 Hongosan, 173 Hongoseril, 232 Huberplex, 159, 294 Humira, 360 Hydrance, 444 Hydrocoll, 400 Hydrosorb Comfort, 400 Hydrosorb, 400 Hyfac plus cuidado queratolítico, 16 Hyfac plus espuma de afeitar dermatológica, 286 Hyfac plus gel dermatológico, 14 Hypergel, 398 Hyséac emulsión, 16 Hyséac gel limpiador, 14 Hyséac loción limpiador, 14 Hyséac soin active Uriage, 16 ■I Ictiomen casen, 85, 98, 173 Ictiosis lamelar, 170 Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X, 170 Ictiosis vulgar, 169 Ictiosis, 169, 441 Ictisosis ampollosa de Siemens e Ictiosis histrix, 171 Ictyane, 28, 440 Idoxuridina, 144 Idrostar, 149 IFN alfa-2a, 139, 200, 203, 221, 385 IFN alfa-2b, 46, 200, 221 IFN a-2c, 221 IFN gamma, 63, 65, 200, 363 IFN, 138, 200, 221, 222, 223 Iklen, 188, 225 IL-10 recombinante, 343 IMAO, 410 Imidazoles, 73, 186, 230 Imipramina, 156, 290 Imiquimod, 47, 69, 70, 74, 77, 139, 165, 179, 280, 367, 371, 392, 431 Immulia, 444 Impavido, 186 Imurel, 257 Incontencia pigmenti, 172 Indometacina, 109, 224, 278, 416 Infantil leche 200 ml, 125 Infiltraciones de corticoídes, 272, 366 Infliximab, 354-364, 384 Infiltrado linfocítico de Jessner, 172, 226 Inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos, 65 Inmunoferon, 37, 431 Inmunofilinas citosólicas, 57 Inmunoglobulinas, 113, 260, 264 Inmunomoduladores macrolactámicos, 57, 59, 304, 323 Inmunomodulasoes, 53, 90, 91, 220, 277 Inmunosupresores, 64, 106, 113, 169, 223, 260, 262, 414, 427 11/7/07 14:03 Página 461 Inmunoterapia, 180, 217, 431 ■ Intasite Conformable, 401 Integra, 404 Interderm crema, 173 Interderm, 248 Interferón 3 MU, 70 Interferón sc, 191 ■ Interferón, 46, 70, 79, 200, 202, 220, 223, 385, 416 Interferón-alfa-dos b, 48, 79, 121, 216, 221, 223, Interferón-alfa-dos a, 70, 106, 216 Interferón-alfa-dos, 77, 108, 196, 216 Interferón intralesional, 45, 437 Interferón-gamma, 121, 202 Intertrigo, 172 Intrasite conformable, 398 Intrasite gel, 398, 401 Introna, 221 Inversion de hábito, 288 Ionil, 88 Iontoforesis, 148, 149 Iruxol mono, 398 Isdiben, 26 Isdinium, 103 Isoniazida, 55, 156, 193, 232, 352, 353, 358, 428 Isoprodián-RPM, 192 Isopropilcatecol, 225 Isotipendil, 410 Isotreinoína, 26 Isotretinoína Bayvit, 26 Isotretinoína oral, 13 Isotretinoína, 13, 19, 23, 26, 28, 30-35, 27, 70, 79, 93, 105, 128, 147, 166, 199, 207, 239, 266, 318, 376, 384, 403 Isotrex, 19, 431 Isovorín (levofolinato), 320 Istia crema tratante, 92 Istia champú, 88 Istia solución capilar, 93 Itax, 253 Itraconazol EFG Alter, 232 Itraconazol, 70, 72, 81, 93, 117, 119, 153, 179, 186, 227, 232-236, 325, 421, 447 Ivermectina, 119, 177, 178, 249, 255, 377, 386 Ivomec, 386 J Jabón de aceite Babé omegas 3 y 6, 50, 141 Josamicina, 25, 275 K Kalathea, 98 Kaltostat, 402 Karité, 749, 51, 68, 71, 98, 267, 269, 378, 439, 445 Katrum crema, 145, 283 Kawasaki, 175 Kelual emulsión, 92 Kelual zinc loción, 93 Kelyane, 28, 441 Kempi, 408 Keracnyl crema, 15 Keracnyl gel moussant purificant, 14 Kerafnia crema tratante, 15 Kerafnia R, 15 Keratisdin, 52, 442 Keratosane, 443 Keravit ATSE, 88 Keravit DSC, 88 Kerium champú intenso, 89 Keroseno, 256 Kertyol, 88 Ketaconazol, 186 Ketamina, 146, 438 Ketanserina, 119 Ketazolan, 294 Ketoconazol, 55, 72, 73, 85, 88, 91, 153, 173, 227, 231, 232, 288, 307, 325, 377, 447 Ketoisdin gel, 88 Ketoisdin, 231 Ketólidos, 275 Ketopirox champú, 88 Ketopirox, 88 Ketopromo gel, 88 Ketopromo Plus, 88 Kife loción, 386 Kife P champú antiparasitario y periculicida, 254 Kife P loción antiparasitaria, 240 Kife, 252 Klariderm, 102 Guía de tratamientos dermatológicos indice 461 Guía de tratamientos dermatológicos indice 462 11/7/07 14:03 Página 462 Kouriles emulsión, 81, 92 Kouriles, 88, 89 ■L L. braziliensis, 186, 187 L. mexicana, 186, 187 L. panamensis, 186, 187 L. Aethiopica, 180 L. Amazonensia, 180 L. Brasiliensis, 180 L. Cutánea recidivante, 179 L. Guyanensis, 180 L. Infantum, 178 L. Major, 178, 179 L. Panamensis, 180, 186, 187 L. Peruviana, 179 L. Tropica, 179 La Roche Posay Hydraphase, 444 La Roche Posay Toleriane, 444 La Roche Posay Unifiance, 226, 379 La Roche Posay, 247, 378, 442 Laca de clobetasol, 305 Lacadura Promo, 247, 249 Lacovin, 40, 41 Láctico, 15, 16, 49, 50, 52, 53, 90, 169, 226, 247, 269, 284, 353, 430, 439, 440, 441, 441, 445 Lactisona, 91, 103 Lactodermol, 441 Lactum, 441 Lamisil, 228 Lampren, 193, 365 Lanolina, 49, 90, 98, 134, 224, 236, 248, 430, 440 Largactil, 296 Larva currens, 177, 178 Larva migrans cutáneo, 130, 177 Laser CO2, 81, 166, 206, 385, 392, 429 Láser de alexandrita, 188, 245 Láser de argón, 244, 385 Láser de colorante pulsado, 46, 47, 201, 244, 366, 377, 385, 429 Láser infrarrojo, 280 Láser, 226, 265, 270, 305, 425, 428, 436, 437 Laurimic, 231 Lavisa, 233 LCCT de células grandes CD30, 202, 203 LCCT pleomórfico de células pequeñas y medianas, 202 Leche corporal de avena Babé, 52 Lederfolin, 320 Lederpax, 18 Leflunomida, 330, 332, 351, 360, 384 Leishmaniasis, 70, 178, 186 Lengua negra, 129 Leniline crema, 378, 445 Lenoxiol fluido lenitivo, 285 Lentigos solares, 188 Lephagel, 91, 377 Lephasol, 91, 377 Leponex, 298 Lepra histioide, 192 Lepra Multibacilar, 189 Lepra Paucibacilar, 190 Lepra, 188-194, 209 Lergocil, 411 Lesiones bullonas hemorrágicas, 76 Leti AT-4 baño tratante, 50 Leti AT-4, 52 LetiBALM peribucal, 68, 98 LetiDerm espuma de afeitar y after shave, 286 Leukeran, 203 Leuprolide, 167 Levamisol, 256 Levocetirizina, 412 Levofloxacino, 408 Lexapro, 292 Lexatin, 294 Lexxema, 101 Ley de Laplace, 405 Licoforte, 4% gel, 224 Licostrata gel, 225 Lidocaína, 36, 46, 111, 145, 154, 217, 283 Linatox, 53, 67 Lindane, 252, 253, 386 Linfogranuloma venéreo, 196 Linfoma B cutáneo primario, 204 Linfoma B de células grandes, 204 Linfoma nasal-type NK/T-Cell, 202 Linfoplasmocitaria de Zoon, 69 Linfoma 59-62, 196-205, 250, 321, 322, 330, 349, 353, 358 Lintestol, 253 Liper-oil champú, 89 Lipikar baume, 52 11/7/07 14:03 Página 463 Lipikar surgras liquide, 49 Lipikar syndet, 49 Lipikar emoliente, 52 Lipoma, 205 Liposucción, 129, 147, 205 Liprorreacciones, 194 Liquen amiloide, 205 Liquen escleroatrófico, 206 Liquen plano erosivo de la boca, 207 Liquen plano, 206 Lismol, 284 Litarek, 30 Lobomicosis, 209 Locetar, 236 Loción Cetaphil, 432 Loción de calamina, 19, 91, 141, 371, 392, 398 Loción de dimeticona, 255 Loderm, 18 Lodoflex, 397 Lodosorb. 397 Loitin, 233 Lombriareu, 250 Lomexin, 72, 231 Lomper 6, 250 Lomper, 48 Lopid, 30 Loramet, 295 Loratadina, 412, 413 Lorazepam, 295 Lormetazepan, 295 Loxoscelismo, 240 Lucilia, 226 Ludiomil, 291 Lúes, 389, 390 Lupus discoide, 209, 211, 351 Lupus pernio, 383 Lutsine Bactopur, 13 Lutsine Cuperosis piel seca, 378 Lyofoam, 401 Lysanel crema tratante querato seborreguladora, 15 Lysanel gel limpiador, 14 Lysanel minipatch, 33 Lythiop Facial, 91 ■ M M. Abscessus, 134 M. Audinii, 230, 234 M. Canis, 230 M. Chelonae, 134 M. Grisea, 226 Mabthera, 204, 260 Macrólidos, 25, 75, 133, 153, 239, 274, 277, 325 Máculas café con leche, 25, 215 Madurella mycetomatis, 226 Malasezzia furfur, 68 Malation, 254, 256 Málico, 16, 93, 169 Mandélico, 159, 169, 290 Maprotilina, 159, 290 Martiderm cytokin contorno ojos, 166 Martiderm driosec, 148 MartíDerm, 267 Mascarillas con solución de Vleminckx, 33 Mastocitosis, 215, 218 Maynar, 136 Mebendan, 250 Mebendazol, 48, 250 Mecloretamina, 198 Mectizan, 386 Medebiotin fuerte, 247 Medetopic Aureus, 52 Medetopic Baño, 49 Medi-507, 343 Medicis gel preparador del afeitado, 286 Medichy champú tratante anticaspa, 87 Medichy loción capilar anticaspa, 93 Medigel, 443 Mefloquina, 186 Melanasa crema, 225 Melanogenina, 433 Melanoma maligno, 218 Melasma, 223 Menaderm, 102 Mepacrina, 382, 383 Mepiform safetec, 366 Mepilex, 401 Mepitel, 399 Mequinol, 225 Mequitacina, 410, 413 Mercurio amoniacal, 225 Mesulfeno, 256 Metadona, 438 Metildopa, 119 Metilprednisolona, 42, 101, 102, 272, 325 Guía de tratamientos dermatológicos indice 463 Guía de tratamientos dermatológicos indice 464 11/7/07 14:03 Página 464 Metionina, 90, 398 Metisergida, 110 Metoclorpramida, 320, 325 Método “Goeckerman”, 302, 313, 316 Metodo de Ingram, 303, 316 Metotrexate Almirall, 318 Metotrexate, 35, 94, 104, 106, 196, 200, 202, 203, 212, 261, 262, 277, 305, 307, 313, 316, 318, 320, 321, 324, 333, 337, 345, 348, 351, 353, 355, 358, 360, 375, 383, 384 Metotrexato Lederle, 318 Metotrexato Pharmacia, 318 Metoxaleno, 308 Metoxiclor, 252 Metronidazol Normon EFG, 375 Metronidazol Viñas, 376 Metronidazol, 45, 91, 96, 177, 179, 207, 273, 365, 375, 376, 377, 379, 407, 408, 421 Metrotrexate, 265 Metvix, 372 Miasis forunculoides, 226 Miasis rampantes, 226 Miasis, 226 Micanol, 303 Micetal gel, 88 Micetal solución, 278 Micetal, 231 Micetoma, 226 Micofenolato mofetil, 64, 94, 326 Micofenolato, 257, 259, 427 Micoisdin, 228 Miconazol, 73, 93, 153, 172, 173, 231, 307, 379 Micosis fungoides, 197 Micosis, 227, 228, 231 Micoticum, 231 Midazolam, 295 Milrosina, 36, 71 Miltefosina, 186 MILTEX, 187, 188 Millium colóide, 236 Minociclina, 23, 106, 133, 192, 194, 262, 272, 287, 366, 374, 377, 384 Minocin, 23 Minoxidil 5%, 44 Minoxidil Galderma 2%, 40 Minoxidil Viñas, 40 Minoxidil, 35, 40, 41, 267, 403 Miofribomatosis, 236 Mircol, 413 Mirtazapino, 291 Misoprostol, 110 Mistamine, 413 Mitigal plus, 253 Mitomicina, 264, 368, 399 Mizolastina, 412, 413 Mizolen, 413 Modecate, 297 Molluscum contagiosum, 237, 238 Mometasona furoato, 101 Moniletrix, 238 Monobencil éster hidroquinona, 224, 436 Monosulfiram, 252 Montelukast, 65, 418 Morbihan, 239 Mordedura habitual de uñas, 248 Mordeduras, 239 Morfea, 113 Morfina, 216, 369, 415 Morfolinas, 228 Mosca Tumbu, 226 Mosquispray, 241 Mosquitomilk repelente en loción, 240 Mostaza nitrogenada tópica, 198 Mosyguard, 241 Motilium, 320 Motivan, 292 Moustidose, 240 Mucinosis folicular, 201 Muntel, 412 Mupirocina, 273, 370 Murode, 101 Muscay, 226 Mustela antimosquitos, 240 Mustella-Noviderm, 51 Myambutol, 133 Mycospor onicoset, 236 Mycospor, 231 Mycostatin Pomada, 71 Mycostatin comprimidos vaginales, 72 Mycostatin grageas, 72 Mycostatin suspensión oral, 71 Myfortic, 326 ■N Nadifloxacino, 18 Nadixa crema, 18, 19 11/7/07 14:03 Página 465 Nafarelín, 167 Naftitina, 228 Naltrexona, 282, 284 Necrobiosis lipoídica, 243 Necrolisis epidérmica tóxica, 274, 332, 393 Neo Bacitrin, 273 Neoceuticals cutícula, 247 Neoceuticals pds scalp treatment, 80 Neoceuticals PDS, 93 Neoceuticals solución 50 ml, 15, 92 Neodinio YAG, 47, 377 Neostatina Biónica, 444, 445 Neostrata crema antiaging, 267 Neostrata crema facial, 28, 378, 444 Neostrata crema forte, 267 Neostrata crema renovadora, 268 Neostrata daytime, 267 Neostrata gel Forte AHA, 15 Neostrata gel Forte Salicílico, 15 Neotigason, 200, 318 Neotop La Roche, 268 Nervinex, 144 Neumeg, 344 Neuroléptico, 296, 298 Neurobloc, 162 Neurodermitis, 243, 287 Neurontin, 110 Neurosífilis, 388-391 Neutrapur, 445 ■ Nevil, 243 Nevus melanocíticos, 124, 244 Niacex S gel-crema, 91 Niacex, 19 Nicotinamida, 19, 22, 116, 262, 264 Nieve carbónica, 269 Nifedipina, 110, 119, 267, 427 Nioleol, 440 Nistatina, 71, 72, 73, 129, 173, 227, 228, 421 Nitrato de plata, 89, 120, 306 Nitrazepam, 294 Nitrofural, 398 Nitroina, 430 Nix crema, 254 Nobritol F 60, 295 Nobritol, 290, 295 Nocardia brasiliensis, 227 Noctamid, 295 Nodepe, 291 Noiafren, 159, 294 Norfenazin, 290 Normigel, 401 Normocutan contorno de ojos, 166 Normocutan facial, 28 Normocutan, 440, 444 Nortriptilina, 290 Nosa, 253 Nosakit loción repelente, 241 Notalgia parestésica, 245 Novo Darier, 86, 306 Novo Melanidina, 308 Novo-Dermoquinona, 225 Novoterm, 102 Noxzema espuma de afeitar, 286 Nutracalm, 49 Nutraisdin antimosquitos loción, 241 Nutratopic gel, 49 Nutratopic crema, 53 nutratopic loción, 53 Nutritic, 443, 444 Nutridermis crema, 52 Nutritic, 443 Nuvo Dermo Confort, 285 Nuvo-Dermo crema, 53 Nuvo-Dermo Oleum, 50 Nuvo-Dermo syndet, 50 Guía de tratamientos dermatológicos indice O Odenil crema, 228 Odenil laca ungueal, 236 Ofloxacino, 76, 130, 191, 193, 408 Oftalomosa Cusi biefórido, 91 Oilatum, 443 Olanzapina, 83, 299 Olfex, 101 Omalizumab, 66 Omnalio, 159, 294 Onagrine solares, 127 Oncocercosis, 249, 387 Ondansetron, 284, 285 Onicectomía química, 236, 248, 305 Onicectomía quirúrgica, 248 Onicocriptosis, 249 Onicodistrofias, 235, 236, 247 Onicogrifosis, 248 Onicolisis, 25, 248 465 Guía de tratamientos dermatológicos indice 11/7/07 14:03 Página 466 Onicomicosis, 234, 235 Onicopatía psoriásica, 304 Onicorrexis, 247 Onicosquicia lamelar, 247 Ontak, 201 Operfilm, 372 Oprevelkina, 344 Opsite, 399 Optimin, 413 Orabase, 35, 36, 37 Oralsone, 36 Orap, 83, 297 Orazinc, 22, 35, 45 Orbenin, 276 Orfidal, 295 Orravan, 241 Orzuelo, 249 Oxacepam, 294 Oxatokey, 411 Oxatomida, 411 Oxcarbazepina, 145 Oxibutinina, 151, 152 Oxiderma, 17 Oxiuros, 48, 84, 250 Oxsoralen, 308 ■P 466 P. pubis, 251, 257 Paclitaxel, 385 Pamoato de pirantel, 48, 250 Pamoato de pirvinio, 250 Pamoxan, 250 Panfungol gel, 88 Panfungol, 231 Paniculitis like LCCT, 202 Panoxyl gel, 17 Panretin, 385 Panthenol, 71 Pantodrin, 18 Papulosis linfomatoide, 196, 202 Para Plus, 255 Parafina, 169, 170, 172, 207, 247, 248, 302, 441 Parametil-DDT, 252 Paraqueratosis axilar, 251 Parches de lidocaína, 145 Paromomicina tópico, 180, 186 Paroniquia, 32, 249 Paroxetina, 292 Pasta al agua, 33, 85, 98, 385, 406 Pasta de Unna, 269, 406 Pasta Lassar, 73, 79, 84, 85, 98, 236, 248, 249, 282, 302, 303 Pastereulla multocida, 239 Patomimias, 251 Pediculus Corporis, 251 Pediculus, 251 Peeling superficial, 34 Peeling, 166, 226, 269, 270 Peelings con TCA, 166, 226 Peitel, 102 Pekamin vial, 276 Peledox 50, 24 Penciclovir, 135, 136, 141 Pênfigo benigno família, 265 Pénfigo IgA, 266 Pénfigo grave, 259 Pénfigo resistente, 260 Pénfigo vulgar, 261 Pénfigo foliaceo, 261 Pénfigo eritematoso, 261 Pénfigo, 114, 240, 257 Penfigoide ampolloso, 108, 262 Penfigoide cicatrizal, 264 Penfigoide de mucosas, 260, 264 Penfigoide extenso, 263 Penfigoide, 311 Penibiot, 276 Penicilamina, 113, 116, 163 Penicilina G acuosa, 391 Penicilina G benzatina, 73, 75, 276, 388, 389, 390, 391, 417 Penicilina procaína, 276, 388, 391 Penicilina V, 276 Penicilina 69, 239, 276, 277, 322, 369, 388, 415 Penicillium greiseofulvum, 229 Penilevel, 276 Pentacarinat, 184 Pentamidina, 180, 184 Pentostam, 181, 184 Pentoxifilina Belmac, 427 Pentoxifilina, 37, 195, 384, 398, 427 Pentostam, 178, 184 Periactin, 411, 417 PermaFoam Comfort, 402 PermaFoam, 402 11/7/07 14:03 Página 467 Permanganato potásico, 97, 141, 398 Perme-Cure, 386 Permetrin, 254 Permetrina champú Unipharma, 254 Permetrina, 254 Perniosis, 266 Peroxiben plus color gel, 17 Peroxiben plus gel, 17 Peróxido de benzoilo, 16, 80 Peróxido de hidrógeno, 397, 402 Peruviana, 179 Pezón invertido, 271 PGE1, 119 Ph5 Eucerin locion, 433 Phaeophyceae, 402 Phialophora Verrucosa, 81 Photoderm, 127 Physiogel, 28, 443 Picaduras, 217, 239 Pie diabético, 76, 403 Piedra Blanca, 267 Piedra Negra, 267 Piedraia horta, 267 Piel escaldada estafilocócica, 267 Piel senil, 19, 267 Pigmentasa crema, 224 Pilder, 30 Pili canaliculi, 271 Pilicarpus jaborandi, 86 Pilopeptan gel de uñas, 247 Pimecrolimus, 59, 61, 62, 64, 70, 91, 208, 306, 330, 377 Pimocide, 83, 233, 275, 297 Pioderma gangrenoso, 271 Piodermitis, 272 Piojos del cuerpo, 257 Piperacilina, 239, 369, 407 Piperacinas, 411 Piperidinas, 411 Piperidinocarboxílico, 241 Piretrinas, 241, 253 Piridonas, 228 Piridoxina, 36, 92, 116, 247, 394, 428 Piritiona de zinc, 14, 87, 88, 89, 90, 271, 307 Piroctona olamina, 16, 87, 89, 90, 92 Piroxgel, 87 Pirúvico, 169 Pitiriasis alba, 277 Pitiriasis liquenoide, 277 Pitiriasis rosada de Gibert, 277 Pitiriasis versicolor, 278 Pitival, 92 Pityker, 89 Plata nitrato appósitos, 401 Plantaben sobres, 146 Plasimine, 94, 273 Plasmaféresis, 94, 119, 172, 260, 261, 264, 272 Podofilino, 79, 237, 430 Podofilotoxina, 78, 79 Polaramine jarabe, 36, 410 Polaramine, 356, 410 Policondritis recidivante, 278 Polienos, 228 Poliuretano apósitos, 46, 367 Poliuretano, 46, 367, 399, 400, 401, 402 Polvo de Goa, 302 Polypodium leucotomos, 111, 127, 309 Polytar, 87 Porfiria congênita eritropoyética, 280 Porfiria cutánea tarda, 278 Porfiria hepatoeritropoyética, 280 Porfirias, 211, 230, 278, 383 Poroqueratosis de Mibelli, 280 Poroqueratosis, 280 Positon, 71, 173, 248 Povidona yodada, 28, 46, 397 Pramox crema, 285 Prednisolona, 54, 91, 101, 102, 216, 262 Prednisona, 42, 45, 104, 106, 121, 194, 200, 201, 216, 263, 264, 266, 278, 409, 428 Pregabalina, 145 Prevex, 85 Primavia, 268 Primperan, 320 Pro-Actidil, 411 Probenecid, 322, 329, 391 Proderma, 24 Profore, 400, 406 Progesterona gel, 91 Progesterona, 206 Progestogel, 91 Proguide, 406 Promestrieno, 91 Prometacina, 410 Propanolol, 37, 110, 154, 255, 283, 378 Guía de tratamientos dermatológicos indice 467 Guía de tratamientos dermatológicos indice 468 11/7/07 14:03 Página 468 Propilenglicol, 80, 86, 120, 128, 169, 224, 271, 273, 306, 443 Propionato de clobetasol, 44, 104, 209, 263, 381 Propionato de fluticasona, 102 Propy-Lacticare, 443 Prostaciclina, 119 Proteasa, 162, 398 Prothiaden, 290 Protocolo de Kirkwood, 221 Protocolo de la DEM, 282 Protopic, 57, 207, 208 Protoporfiria eritropoyética, 279, 280 Provegol champú, 71 Provegol anticaspa, 89 Provegol bálsamo, 71 Provegol champú con aceite de enebro, 87 Provegol champú pelo seco con karité, 71 ■ Provegol gel surgras, 49 Provitamina B5, 71 Prozac, 291 Pruriced, 285 Prurigo nodular, 284, 285, 287 Prurito acuagénico, 283 Prurito anal, 282 Prurito braquiorradial, 280 Prurito genitourinarioa, 25 Prurito hepático, 284 Prurito sine matéria, 281 Prurito solar, 283 Prurito urémico, 283 Prurito vulvar, 283 Prurito, 21, 30, 51, 78, 104, 114, 157, 188, 193, 199, 201, 205, 211, 217, 232, 244, 249, 280, 284, 309, 310, 315, 349, 357, 366, 385, 422 Pseudomona “hot foot”, 286 Pseudomona, 249, 397, 398 Pseudomonas aeruginosa, 369 Pseudo-quiste auricular, 287 Pseudos-foliculitis, 286 Pseudo-xantoma elástico, 287 Psicodermatosis, 287 Psicofármacos, 288 Psicoterapia, 287 Psoraleno, 307, 308, 310, 312, 432, 434 ■ Psorantral, 302 Psoriasis invertida, 306, 437 Psoriasis palmo-plantar, 305 Psoriasis, 45, 57, 90, 108, 112, 211, 244, 299, 363, 364, 383 Pterigium inversum ungüis, 364 Pubis, 257 Pulcral gel facial y scrub, 14 Pulcral solución, 14 Pur Dissolvant, 248 Pustulosis aguda, 364 pustulosis cefálica neonatal, 34 Pustulosis palmoplantares, 305, 364 PUVA tópico, 44, 104, 113, 131, 205, 205, 305, 306, 432 PUVA, 44, 84, 93, 112, 131, 132, 147, 172, 196, 197, 198, 200, 207, 217, 218, 243, 266, 277, 279, 303, 307, 315, 336, 348, 360, 374, 416, 433, 434, 435 Q Quatroderm, 248 Queilitis angular, 365 Queilitis glandular 365 Queilitis granulomatosa, 365 Queilitis, 25, 115 Queloides, 32, 366 Quellada loción, 252, 386 Quellada permetrina, 254 Quellada, 252 Quemaduras, 79, 150, 315, 368, 400, 433 Queraderm, 86, 120, 248 Queratomas actínicos, 370 Queratomas seborreicos, 374 Queratosis artefacta, 374 Queratosis liquenoide benigna, 374 Queratosis pilar, 374 Queratosis plantar sulcatum, 370 Quetiapina, 299 Quimotripsina, 398 Quinacrina, 94, 211, 383 Quinolonas, 19, 133, 408 Quiste mucoide, 374 Quistes y comedones, 34 Quitaesmaltes, 248 Quocin, 430 R Radioterapia, 165, 173, 187, 197, 201, 202, 218, 367, 385, 435 11/7/07 14:03 Página 469 Ranitidina, 216, 325, 333 Rapamicina, 57 Raptiva, 336 Ratas, 181, 239 Reacción de Jarisch-Herxheimer, 183, 390 Reactine, 412 Rebladerm OTC, 120, 236, 248 Redermic, 271 Regaxil, 40 Regender, 112 Regla de Evans, 368 Regla de Parkland, 369 Regranex, 403 Relec Extra Fuerte, 240 Remicade, 354, 364 Reneuron, 291 Repavar, 368 Repelice, 241, 256 Replagal, 48 Resincolestiramina Rubio, 284 Resochin, 209, 382 Resorcinol, 36, 226, 227, 269 Retens, 24 Reticulohistiocitosis multicéntrica, 375 Reticulosis pagetoide, 201 Retigel, 268 Retinoides orales, 121, 147 Retinoides tópico, 19, 33, 83, 128, 300, 377, 431 ■ Retinoides, 17, 29, 76, 83, 106, 107, 121, 170-172, 196, 199, 202, 207, 224, 265, 268, 305, 312, 131, 318, 321, 322, 376, 384, 392 Retin-Ox, 268 Retirides, 268, 431 Retisdin D-Contract, 269 Retisdin intensivo, 268 Retisdin lifting, 268 Revia, 282 Rexer flas, 291 Rexilen, 24 Rifaldin, 133 Rifampicina, 21, 55, 56, 76, 133, 156, 160, 180, 189, 190-195, 227, 229, 232, 284, 325, 353, 358 Rilmenidina, 378 Rimactan, 133 Ringer, 369 Rinialer, 413 Risfarmal, 297 Risperdal, 297 Risperidona Dermogen, 297 Risperidona, 297 Rituximab, 204, 260 Rivotril, 130, 146, 294 Rizan, 62 Roacutan, 26 Rocefalin, 407 Roferon A, 138, 221 Rohipnol, 294 ROM Pauta, 191, 192 Rosa aff-Rubiginosa, 403 Rosácea, 18, 375, 377 Rosácea-seborrea, 379 Rosacure fast, 378 Rosacure intensive, 378 Rosacure preventive, 378 Rosaderm, 378 Rosaliac XL, 378 Roséliane creme Uriage, 378 Roxitromicina, 275 Rozex gel, 376 r-TPA, 398 Rucinol, 188, 225 Rupafin, 413 Rupatadina, 412, 413 Guía de tratamientos dermatológicos indice S S. Aureus, 67, 68, 75, 249, 273, 276, 369, 422 S. moniliformis, 239 S. pyogenes, 369 S.Stercolaris, 177 Sabal emulsión, 90, 92 Sacacomedones, 33 Sacarina, 36 Sacharomyces cerevisiae, 403, 422 SADBE, 43, 431 SAHA, 166 Sales de aluminio, 147 Sales de oro, 116, 212, 261 Salicílico, 14, 15, 16, 35, 50, 80, 85, 86, 87, 92, 93, 99, 100, 169, 226, 248, 267, 270, 302, 307, 316, 374, 394, 415, 428, 430, 442 Saliker, 89 Sandimmun Neoral, 322 469 Guía de tratamientos dermatológicos indice 470 11/7/07 14:03 Página 470 Sanguijuelas, 239 Sarcoidosis, 381-384 Sarcoma de Kaposi, 384, 385 Sarcop crema, 386 Sarcophaga, 226 Sarna, 385, 387 Sarpes loción y champú, 253 Sartol loción, 285 Sato detergente líquido y sólido, 14 Sato crema, 16 Scedosporium apiospermum, 226 Schericur, 103 Seasorb, 402 Sebacua, 92 Sebiprox, 88 Sébium Gel exfoliante, 14 Sébium gel moussant, 14 Seboskin, 92 Sébosquam champú, 88 Sébosquam, 92 Seboten, 92, 445 Sebovalis Champú tratante, 89 Sebovalis gel facial, 92 Sebovalis, 93 Sebumlaude gel, 14 Sedotime, 294 Selegel champú antifúngico, 89, 278 Selegel, 278 Sensibio DS, 92 Septrim Forte, 132, 274 Septrim, 132, 138, 274, 408 Septrim pediátrico, 274 Serenade, 294 Seropram, 292 Seroquel, 299 Seroxat, 292 Serpiente, 215, 239 Sertaconazol, 88, 231 Sertralina, 110, 129, 292 Serum, 271 Ses Kavel champú, 71, 89 SES reparador de puntas, 71 Sesderma, 372 Short-Contact Therapy, 44, 90, 304 Sicorten, 101 Sífilis cardiovascular, 391 Sífilis latente, 390 Sífilis primaria, 388, 390, 408 Sífilis terciaria, 391 Sífilis, 81, 388 Silipack, 366 Silvederma crema, 273 Simpatectomía, 119, 161, 162, 165 Simulect, 342 Si-Nails, 247 Síndrome de Lyell, 393 Sindrome de Netherton, 172 Síndrome de Refsum, 172 Síndrome de Sézary, 202, 203 Síndrome de Stevens Jonson, 393 Síndrome de Sweet, 95 Sinequan, 290, 411 Singulair, 65, 216, 418 Sinequan, 290 Siplizumab, 343 Siringomas, 392 Sirolimus, 57 Skinoren crema, 18 Smaller, 166 Sodiopen, 276 Solacap, 233 Solderm, 124 Solian, 299 Solifenacina, 153 Solucel crema, 17 Solución acuosa de eosina, 73, 273 Solución acuosa de sulfato de cobre, 97 Solución de Combes, 269 Solustibosan, 181 Sonata, 296 Soñodor, 410 Sopras, 412 Sorbalgon, 402 Sormodren, 154 Spectracef, 277 Spirial crema antitranspirante, 148 Spirial pan, 165 Sporanox, 232 Squaphane champú, 89 Squaphane loción, 93 Squaphane mascarilla crema, 307 Stelatopia, 51 Stilnox, 296 Stiprox, 88 Stiproxal, 88 Streptococo betahemolítico, 334, 397 Streptococo grupo A, 75 Streptococos, 249 11/7/07 14:03 Página 471 Streptomyces ascomyceticus, 63 Streptomyces avermitilis, 249, 387 Streptomyces hygroscopicus, 63 Streptomyces Noursei, 71 ■ Streptomyces Nodosus, 185 Streptomyces somaliensis, 227 Stucco queratosis, 392 Succinato de litio, 90, 91 Succinato, 36 Sucralfato, 36, 84, 403 Sudamina, 392 Sudaminas Cumlaude, 97 Sufil, 250 Sufortanon, 113 Sulfacetamida sódica, 19, 91, 377 Sulfadiacina argéntica, 273, 393 Sulfametoxipiridacina, 266 Sulfamidas, 19, 108, 274, 322, 393 Sulfapiridina, 121, 266, 272 Sulfasalazina, 334, 416 Sulfato de aminosidina, 185 Sulfato de cobre, 97 Sulfato de estreptomicina, 227 Sulfato de Gentamicina, 105, 273 Sulfato de neomicina, 36, 273 Sulfato de niquel, 103 Sulfato de paromomicina, 179 Sulfato de polimixina, 273 Sulfato de zinc, 22, 45, 431 Sulfona madre, 188 Sulfona Orsade, 188 Sulfona, 95, 106, 109, 189-192, 207, 261, 265, 266, 305, 307, 376, 417, 426, 428 Sulfuro de fosfotirosina, 386 Sulfuro de selenio, 89, 278, 377 Sulodexida, 398 Sumial, 154 Sun Vitamines, 112 Suniderma, 103 Sunlaude Cover, 125 Sunlaude infantil, 125 Sunlaude sin sol, 437 Sunlaude, 125 Sureskin II border, 400 Sureskin II thin, 400 SVR 50B crema, 127, 439, 440 Synalar forte, 101 Synalar gamma, 103 Synalar, 102 Synobel, 102 T T. Beigelii, 267 Tacalcitol, 265, 280, 300 Tacrolimus, 57, 58, 59, 61-64, 69, 84, 91, 95, 104, 132, 171, 206, 207, 209, 232, 265, 272, 304, 333, 377, 325, 328, 329, 414, 436 Talidomida, 12, 37, 38, 194, 195, 208, 212, 265, 285, 366, 384 Talixane, 228 Talquistina, 98 Tanino, 69, 97, 140 Tannosynt, 140, 285 Tanosynt loción, 98 Tantum Verde, 36 TARGA, 385 Targretin, 199 Tarisdin, 87 Tarmed champú, 87 Tartárico, 15, 33, 92, 169 Tavegil, 411 Tazaroteno, 19, 300, 305 Técnicas de relajación de Shulz, 288 Tegasorb, 400 Teicoplanina, 369 Telangiectasias, 100, 197, 198, 270, 368, 377 Telangiestasias capilares, 425 Telangiestasias venosas, 425 Telfast, 412 Telitromicina, 275 Telo, 277 Temetex, 101 Tendencia acneica, 125 Tenovil, 343 Tensoderm glicólico, 33 Tensoderm jabón líquido, 13 Terapia de grupo, 288 Terapias de apoyo, 288 Terbinafina, 81, 93, 117, 228, 231, 234, 235, 278 Terramicina tópica, 273 Testosterona, 39, 166, 206, 262 Tetraciclina, 36, 194, 264, 273, 366, 388, 391, 408 Tetraciclinas tópicas, 36 Guía de tratamientos dermatológicos indice 471 Guía de tratamientos dermatológicos indice 472 11/7/07 14:03 Página 472 Thalidomide Pharmion, 38, 194, 213 Theavit Renova, 268 Theavit solar, 112 Thin, 399 Tiabendazol, 96, 177, 387, 420 Tinaderm, 228 Tinea Capitis, 234 Tinea Corporis, 234 Tinea Pedis, 75, 234 Tinea unguium, 234 Tinidazol, 375, 408 Tintura de mirtilo, 377 Tintura de ruscus, 377 Tiocarbamatos, 228 Tioconazol, 231 Tiprolidina clorhidrato, 411 Tofranil, 290 Toleriane desodorante, 148 Toleriane, 443, 445 Tolnaftato, 228 Tolterodina, 152, 153 Topamax, 146 Topialyse aceite, 49, 52 Topialyse cápsulas, 67 Topialyse crema, 52, 439 Topialyse fluido leche, 52 Topialyse gel, 49 Topialyse plus crema, 52 Topialyse, 439 Topylaude gel, 49 Topylaude crema, 52 Topylaude leche, 52 Topylaude plus leche, 52 Topyline Mascarilla, 33 Toraseptol, 275 Torcel, 226 Tórsalo, 226 Totéphan, 248 Toxicodermias, 393 Toxina botulínica, 120, 162, 165, 265, 269 Tracolimus, 208 Tralgiol, 145 Tramadol, 145 Trankimazin Retard comp, 295 Trankimazin, 295 Tranxillium, 159, 294 Tratamientos inmunorreguladores, 57 Trazodona, 291 Tretinoína tópica, 280 Tretinoína, 117, 208, 224, 225, 244, 268, 286, 364, 403 Trialmin, 30 Triamcinolona acetónico, 35, 102, 173, 366, 436 Triamcinolona, 20, 34, 41, 47, 80, 99, 208, 209, 283, 304, 305, 306, 368, 374 Triasox suspensión, 177 Triazol champú, 89 Triazolam, 159, 232, 295 Triciclicos, 289 Tricloroacético, 77, 237, 243, 269, 270, 370, 392 Triclosan, 14, 16, 33, 88, 165 Tricoarlinco champú cabello graso, 87, 90 Tricoarlínico champú cabello graso forte, 90 Tricomicosis nodosa, 267 Tricomonas, 69 Tricomoniasis, 421 Tricopromo champú anticaspa, 89 Tricorrexi Nodosa, 394 Tricostasis espinulosa, 394 Tricotilomanía, 395 Tricowas B, 375 Tridemorf, 228 Trietal ph5 Unipharma, 49 Trigon Tópico, 173 Trigon, 374 Trileptal, 145 Trilombrin, 250 Tri-Luma cream, 224 Trimetoprim-sulfametoxazol, 25, 131, 132, 255, 274, 322 Trinitrina, 267 Tripanosoma brucei gambiense, 168 Tripsina, 398 Trofolastín antiestrías, 117 Trofolastín reductor de cicatrices, 367 Troleandomicina, 274 Tropargal, 290, 296 Trosid laca ungueal, 236 Trosid, 231, 236 Tryptizol, 290 Tunga penetrans, 395 Tungiasis, 395 ■U Úlcera eosinofílica de la mucosa oral, 397 11/7/07 14:03 Página 473 Úlceras venosas, 397 Ultralan, 103 Ultravioletas B, 313 Ultravioletas, 84, 104, 147, 300, 301, 307, 317 Unasyn, 277 Uniculina, 276 Uña incarnata, 249 Uñas amarillas, 407 Uñas frágiles, 247 Urbal, 36 Urea, 51, 53, 80, 86, 87, 89, 90, 92, 93, 97, 100, 120, 129, 166, 169, 170, 236, 247, 271, 305, 306, 364, 374, 437, 439, 440, 441, 445 Ureadin, 441, 442, 445 Urealeti, 442 Uretritis persistente, 408 Uretritis, 130, 407 Urgotul, 399, 406 Urgüento callicida Morry, 430 Urgüento callicida Naion, 430 Urotrol, 152 Urticaria aguda, 408 Urticaria alimentaria, 414 Urticaria al frio, 417, 418 Urtiocaria muy resistente, 415 Urticaria colinérgica, 417 Urticaria crónica, 414 Urticaria por calor, 417 Urticaria por hipersensibilidad a Anisakis, 420 Urticária por presión, 418 Urticaria solar, 416 Urticaria, 30, 114, 133, 217, 232, 340, 349, 357, 408 UVB de banda ancha, 111, 314, 315 UVB de banda estrecha, 64, 198, 314, 315, 433 UVB, 84, 93, 121, 122, 123, 198, 269 ■ V Vacuna contra el Herpes Zóster, 146 Vaginitis inflamatória descamativa, 422 Vaginitis ulcerada idiopática, 422 Vaginitis, 421, 422 Vaginosis, 422 Valaciclovir, 136, 138-142 Valherpes, 136, 142 Valium, 159, 294 Valpridol, 136, 142 Valtrex, 136, 142 Vancomicina, 75, 369 Vandral Retard, 293 Vandral, 293 Vaniqua, 167 Vapio antiparasitario, 253 Variargil, 410 Varicela, 146, 353, 422-428 Varices, 407, 425 Varidasa tópica, 398 Varihesive, 400 Vasculitis leucocitoclásica, 359, 426 Vasculitis livedoide, 427 Vasculitis nodular, 427 Vasculitis urticariforme, 428 Vasculitis, 108, 116, 350 Vaselatum 51 Vaselina, 28, 42, 85, 98, 134, 169, 256, 270, 302, 306, 307, 372, 385, 395, 399, 401, 430, 440, 442, 443, 444 Vaspit, 103 Vastat flas, 291 Vectavir, 135 Velodan, 413 Venas varicosas, 406, 425, 426 Vendajes en multicapa, 405 Vendas elásticas, 405 Venlafaxina, 162, 293 Ventupik repelente, 241 Vernis Silicium, 247 Verruga Vulgar, 428 Verrugas en prepúcio, 77 Verrugas genitales internas, 78 Verrugas planas, 431 Verrugas plantares, 430, 431 Verrupatch, 430 Verufil, 430 Vesicare, 153 Vestibulitis vulvar, 437 Vestirán, 292 Vetobab, 299 Vibracina, 24 Vibrio vulnificus, 76 Vigilon, 401 Vinblastina, 385 Vincristina, 385 Vinzam, 275 Guía de tratamientos dermatológicos indice 473 Guía de tratamientos dermatológicos indice 11/7/07 14:03 Página 474 Violeta de genciana, 273 Virexen, 144 Virherpes, 136 Virlix, 412 Virmen, 136 Virucidas, 432 Virval, 136, 142 Vitamina A, 15, 16, 22, 92, 247 Vitamina B6, 16 Vitamina B, 255 Vitamina C, 16, 52, 112, 116, 128, 166, 247, 269, 271, 440, 444 Vitamina D3, 90 Vitamina D, 123, 261, 301 Vitamina E, 18, 32, 49, 52, 53, 63, 106, 112, 124, 128, 166, 247, 265, 267, 168, 169, 271, 378, 407, 440, 442, 445 Vitamina K, 166 Vitanol crema, 268, 431 Vitíligo, 43, 308, 432 Vítises, 436 Viuda negra, 239 Vorinostat, 201 Vouacopoua Araroba, 302 Vulvodinia disestésica, 438 Vulvodinia, 437, 438 Vulvovaginitis cíclica, 437 Vulvovaginitis, 72 ■W Wartec, 78 Wuchereria Bancrofti, 119, 255 ■X Xantomas eruptivos, 439 Xantomas, 439 Xantomatosis cerebrotendinosa, 439 Xavea C, 271, 440 Xazal 20, 412 Xeralaude omega, 440 Xeramance gel, 49 Xeramance plus, 53 Xeramance, 440 Xerand Lipikar, 442 Xerial 30, 120, 248, 440 474 Xerial capillaire, 80 Xerial P bálsamo, 86, 93, 306 Xerial P champú, 87 Xerial, 86, 248, 439 Xerialine, 439 Xerosis, 439 Xerotica obliterans, 69 ■Y Yacutín emulsión, 253, 386 Yoduro potásico, 95, 108, 117, 131, 272, 384, 427, 447 Ystheal crema, 268, 378 ■Z Zafirlukast, 65, 414 Zaic 20 crema plus, 18 Zaic poros limpios, 33 Zalain, 231 Zaleplon, 296 Zarzenda, 51 Zeldox, 299 Zeliderm crema, 18 Zidoval gel, 422 Zigomicosis, 447 Zileuton, 65 Zinc, 22, 35, 45, 90, 112, 137, 196, 431 Zincation anticaspa, 89 Zincation plus, 87 Zindaclin gel, 18 Ziprasidona, 299 Zitromax, 275 Zn SO4, 196 Zofran, 284, 285 Zolinza, 201 Zolistan, 413 Zolpidem, 296 Zonium crema, 148 Zorac, 19, 300 Zorax, 300 Zovirax, 136 Zuclopentixol, 299 Zyprexa, 299 Zyrtec, 412
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