UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL DEPARTAMENTO PEDAGÓGICO DE ENFERMERIA CARRERA DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CÁTEDRA: “ENFERMERÍA BÁSICA” Módulo “EXAMEN FÍSICO” Agosto de 2017 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica EXAMEN FISICO Examen Físico El “Examen Físico” es el principal método para obtener datos objetivos observables y medibles del estado de salud del paciente/usuario. Por lo tanto el examen físico es esencial para completar la fase de valoración ya que, el profesional de enfermería podrá confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. Como primera medida al realizar el examen físico, el profesional de enfermería debe de tener en cuenta la “Apariencia General”, de la persona, la cual contiene ciertos elementos como; la constitución personal o sea las características en relación al desarrollo muscular, a la obesidad o pérdida de peso, y a la talla. Otro componente importante a tener en cuenta es la edad; la edad aparente en relación con la edad cronológica. Las características del lenguaje, el tono de voz, la postura que adopta la persona, como los movimientos corporales voluntarios o involuntarios, la presentación personal de aseo o descuido y el grado de cooperación, brinda importante información sobre el estado de salud. Los datos del “Examen Físico” se obtienen a partir de una “Exploración-Física”, pautada organizada estructurada y metódica, que se puede abordar: De “Cabeza a Pies”, (Cefalo-Caudal) Examén “Regional” (por Regiones) Por “Sistemas-Aparatos”. Por “Patrones Funcionales de Salud” El examen Céfalo Caudal es el procedimiento más usado, aunque se debe tener en cuenta la energía y el tiempo disponible del paciente. El examen por “Sistemas y Aparatos”, esencialmente surge de la información obtenido durante la entrevista y la observación realizada durante la entrevista, dicha información orienta a decidir qué sistemas necesitan un mayor estudio durante la exploración física. En situaciones de urgencias la exploración física puede realizarse de forma “Regional”, lo que implica hacer una exploración solamente de la zona afectada para recabar datos precisos de dicha afección, para iniciar la atención de forma rápida. Luego de iniciada la atención y en relación al estado de salud, se deberá de completar el examen físico. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 2 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Los “Patrones Funcionales de Salud”, permiten la recogida ordenada de datos de cada patrón. A partir de los datos obtenidos el profesional de enfermería podrá centrar el examen físico en áreas funcionales concretas. El procedimiento para realizar el examen físico puede variar de acuerdo con la edad del paciente/usuario, el problema de salud y la severidad de la afección, o de la prioridad de poder contar con datos concretos y objetivos que permitan proveer la atención necesaria. Cualquiera sea la forma de abordar el examen físico, la información del estado de salud obtenida es idéntica. Por lo tanto, el profesional de enfermería deberá escoger el método más eficaz o el más apropiado a la situación de cada persona. Objetivo Obtener datos basales, observables, medibles y objetivos sobre el estado de salud actual. Confirmar o refutar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista, “historia de enfermería”, por medio de las técnicas del examen físico. Completar los datos mediante la valoración integral de la persona, para establecer los diagnósticos enfermeros y planificar los cuidados. 1. Técnicas Específicas del Examen Tísico Básicamente el examen físico consta de cuatro técnicas, las que se realizan de forma sistemática y ordenada. De acuerdo al aparato o sistema a examinar el orden de estas técnicas se deben de invertir para no modificar o alterar la función fisiológica del órgano examinado. Para poder implementar las técnicas del Examen Físico se requiere la utilización de los órganos de los sentidos como: o “La Vista” - “La Audición” – “El Olfato” - “El Tacto” Las técnicas específicas para obtener los datos de la exploración físicas, son: 1) Inspección –Observación 2) Palpación 3) Percusión 4) Auscultación Medición: Algunos autores incluyen esta última técnica para completar la recolección de datos, como por ej. la medición de: “los Signos Vitales, el Peso, la Talla”, entre otras mediciones que se podrán realizar para completar los datos de la valoración, y/o para tener datos basales que permitan comparar con nuevos datos obtenidos. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 3 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica 2. Técnicas del Examen Físico A. INSPECCIÓN La Inspección, consiste en el examen visual, en la que se incluye la “Observación”, y a partir de la observación se pueden detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos, en relación a factores propios de la persona, como la edad y el sexo. La inspección tiene un carácter más detallado y sistemático que la simple observación, ya que se obtienen características específicas relacionadas a tamaño, forma, posición, localización, color, aspecto, movimiento y simetría. Los datos obtenidos mediante la “Sentido de la Vista”. La inspección se clasifica o divide en: “Inspección Simple o Directa”. “Inspección Instrumental o Indirecta”. Consiste en la utilización de instrumentos que permiten determinar: o El estado anatómico y funcional de un órgano. o Los hallazgos de alteraciones y/o anormalidades de un órgano. B. PALPACION La Palpación permite corroborar los datos obtenidos en la inspección esta técnica se realiza mediante el empleo de la manos y los dedos o sea en sentido del “Sentido del Tacto”. En la zona de las yemas de los dedos la concentración de terminales nerviosas es altamente más sensible, lo cual permite recoger información de ciertas características de las estructuras corporales que se encuentran por debajo de la piel La Palpación se utiliza para corroborar y determinar: o La Textura: como por ej. la textura del pelo. o La Temperatura – Humedad: de la piel o Las Vibraciones: de una articulación, etc. o La Forma - Posición Tamaño: de los diferentes órganos. o La Consistencia – Movilidad: de los órganos o masas localizadas. o La presencia de Distensión: del abdomen y de la vejiga urinaria o La Presencia – Frecuencia: de los pulsos periféricos. o La Sensibilidad: al tacto, al dolor, a la temperatura, etc. o La presencia de Dolor, o zonas dolorosas, las que deberán de ser exploradas con precaución al final del procedimiento, para no exacerbar el dolor. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 4 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica La Palpación se clasifica o divide en dos tipos: “Superficial – Profunda” Antes de comenzar a iniciar el procedimiento, es importante que el operador “Temple sus Manos” I. Palpación Superficial Este tipo de Palpación siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del tacto. En la palpación superficial se utiliza “Una Sola Mano” Se realiza haciendo movimientos circulares y ejerciendo una mínima presión sobre la zona a explorar. La Palpación Superficial se utiliza para examinar la mayor parte del cuerpo II. Palpación Profunda La Palpación Profunda puede ser realizada: o Con una sola Mano, también llamada “Monomanual”. o Con las dos Manos, llamada palpación “Bimanual”. Este método de palpación permite la localización de tumores, el tamaño y la consistencia de los órganos abdominales, entre otros. En la palpación bimanual profunda, el operador extiende la mano dominante y coloca las yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante, para lograr hacer mayor presión sobre la zona examinada. C. PERCUSION La Percusión es un método de exploración que permite obtener datos mediante los “Sentidos del Tacto y el Auditivo”. La técnica de la percusión consiste en “Golpear” metódicamente con la “Yema de uno o más Dedos” la región o zona a explorar, con el objeto de: o Producir sonidos acústicos o vibraciones perceptibles. o Diferenciar los distintos sonidos emitidos por los órganos. o Delimitar el tamaño y consistencia de los órganos. o Localizar y delimitar los bordes de los diferentes órganos. o Localizar zonas dolorosas. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 5 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica La Percusión puede ser: “Directa o Indirecta” I. Percusión Directa Está técnica consiste en golpear la región sin interposición de ningún cuerpo entre el elemento percutor los “Dedos”, y la zona que se quiere percutir. En la percusión directa los “Golpes son Directos, con las Yemas de los Dedos de una Mano”, otro tipo de percusión directa es el “Puño Percusión”. En ambos procedimientos los golpes son rápidos y firmes sobre la región a percutir, el moviendo de la mano parte solamente de la articulación de la muñeca. Otra variante de la percusión directa es la, “Percusión Directa Instrumental”, la misma se práctica con la ayuda de algún instrumento como por ej. el “Martillo de Reflejo”, para evaluar los reflejos. II. Percusión Indirecta Esta técnica exploratoria también recibe el nombre de “Percusión Dígito-Digital”, esto implica que los golpes indirectos se realizan metódicamente de forma rápida y firme. Técnica para realizar la Percusión Indirecta, para ello se debe: 1º. Apoyar la falange del dedo medio de la mano no dominante comprimiendo la zona que se va percutir, a este dedo se lo denomina “Dedo Plexímetro”. 2º. Descargar golpes rápidos, firmes y fuertes con la punta del dedo medio de la mano dominante “Dedo Plexor”, sobre la falange del dedo plexímetro. 3º. Realizar el movimiento con el antebrazo casi inmóvil, el movimiento del dedo plexor parte solamente desde la muñeca. En la percusión los sonidos emitidos por el cuerpo pueden ser de un tono intenso, menos intenso, y de un tono leve. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 6 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica El tono de los Sonidos indican si los tejidos contienen, “Aire-Líquido-Tejido Sólido” o Aire: En presencia de aire los sonidos son de un tono más intenso. o Líquido: Cunado hay presencia de líquido los sonido son de un tono menos intenso. o Tejido Sólido: En zonas de tejido sólido el sonido es de un tono leve. Los sonidos producidos por la percusión se denominan: o Resonante: Es un sonido hueco y sostenido intensidad fuerte y de altura moderadamente baja, se obtiene al percutir el tórax normal, cuando hay poca presencia de aire a nivel pulmonar, por ej. (una persona con el tejido pulmonar sano). o Hiperresonante: Es un sonido que tiene carácter retumbante de mayor intensidad, es un sonido que no se produce en condiciones normales. Se obtiene solamente al percutir el tórax de una persona con enfisema pulmonar. o Timpánico: Este sonido tiende a ser de intensidad y tono fuerte, y de mayor duración. Las características de este sonido es el resultado de la presencia de aire en una cámara cerrada, como por ej. al percutir el estómago o el intestino. o Mate: Es un sonido breve apagado, poco intenso, es un sonido que resuena. El sonido mate se obtiene al percutir el área hepática, una masa tumoral y los sonidos producidos por los tejidos densos D. AUSCULTACION La técnica de la Auscultación es un método de exploración que proporciona datos mediante el “Sentido Auditivo”, y permite escuchar los sonidos que son producidos por los órganos en el interior del cuerpo. La Auscultación se clasifica o divide en: “Directa – Indirecta” I. Auscultación Directa Consiste en colocar el “Oído”, directamente sobre la región o zona que se va escuchar, como por ejemplo, escuchar los ruidos de una respiración ruidosa, o el ruido chirriante de una articulación. II. Auscultación Indirecta Consiste en escuchar los ruidos a través de un instrumento como el “Estetoscopio” La utilización del estetoscopio aumenta y amplifica los ruidos que son transmitidos a los oídos, esto ayuda a captar la frecuencia, la intensidad la calidad y la duración de los sonidos auscultados. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 7 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica La Auscultación Indirecta permite determinar las características de los ruidos: o Respiratorios o Cardiacos o Abdominales La auscultación de los diferentes ruidos emitidos por los órganos se describen de acuerdo con su: o Tono: El tono hace referencia a la frecuencia de las vibraciones, o sea al número de vibraciones por segundo. o Intensidad: Esta característica está representada por la fuerza o suavidad del sonido producido, como por ejemplo: los ruidos bronquiales oídos sobre la tráquea son fuertes y los ruidos de la respiración son suaves. o Duración: La duración hace referencia a la longitud, o sea si un sonido o ruido es de duración perlongada o de corta duración. o Timbre: El timbre es una descripción algo subjetiva del ruido que se escucha, lo cual se puede describir como un silbido, un gorgoteo o un chasquido. 3. Preparación para realizar el: Examen Físico 1. Preparación del: “Equipo” – “Entorno” a. Equipo o Equipo para controlar los Signos Vitales o Baja lengua. o Martillo de reflejo. o Linterna. o Balanza. b. Entorno Verificar que el entorno o medio ambiente: o Este templado o Sea silencio o Este iluminado 2. Precauciones a tener en cuenta para realizar el Examen Físico Las precauciones a tener en cuenta, son similares en todas las técnicas que incluyen el examen físico: “inspección – palpación – percusión – auscultación”, como por ejemplo, el lavado de manos, templar las manos y los elementos a utilizar. Otro aspecto a tener en cuenta, es la preparación psicológica de la persona __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 8 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica que va ser examinada, la cual se logrará mediante una explicación del procedimiento, para disminuir la ansiedad y/o preocupación de la persona. a. Precauciones a tener en cuenta con el Examinado “Paciente/Usuario” o Explicar de forma clara y comprensible en qué consiste el procedimiento, para lograr mayor colaboración por parte de la persona. o Colocar en posición cómoda y relajada a la persona o Conservar la privacidad, descubriendo únicamente las zonas que van ser examinada. o Evitar las corrientes de aire manteniendo el ambiente templado, durante todo el procedimiento para la persona esté cómoda y relajada. o Mantener una buena iluminación y no proyectar sombras sobre la zona que se va ser examinada, ya que esto puede falsear los datos obtenidos. o Explicar y pedir a la persona que mantenga los músculos bien relajados, como por ej. los músculos de las extremidades, brazos, piernas, abdomen. o Colocar de forma simétrica y paralelas al cuerpo las estructuras pares, para poder compararlas, (brazos – piernas). o Permitir que la persona descanse si se lo observa cansado o con signos de fatiga o Pedir que evacué la vejiga y/o los intestinos, (de ser necesario), ya que esto podría poner incomoda. o Examinar al final y con precaución las zonas doloridas. b. Precauciones del Examinador o Realizar previamente la Higiene/Lavado de manos social. o Reunir y verificar el estado y funcionamiento de los instrumentos que van ser utilizados. o Lograr la colaboración de la persona, mediante una explicación del procedimiento, que se va realizar. o Disponer de una buena fuente de luz. o Ubicar al paciente/usuario en posición cómoda de “Decúbito Supino” o Evitar la proyección de sombra con el propio cuerpo, sobre la zona/región que va ser explorada. o Realizar la observación de frente y en forma simétrica y comparativa. o Templar las manos y los instrumentos como por ej. el “Estetoscopio”, antes de ponerlo en contacto con el cuerpo del paciente. o Realizar el examen físico en silencio y sin prisa, pero optimizando el tiempo, para evitar que el paciente/usuario no se canse demasiado. o Evitar hacer comentarios, gestos o muecas que podrían ser malinterpretado por la persona __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 9 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica o Estar atento a las manifestaciones realizadas y/o expresiones verbales o gestuales. Examen Físico: Céfalo Caudal Observación general. Al hacer la observación general se deberá de describir: El Arreglo Personal: La higiene personal y el arreglo en el vestido, como el peinado, cuidado de las uñas y el uso de maquillaje, son datos que proporcionan una valiosa información en relación al cuidado y al estado de salud de la persona. El Estado de la Piel: Los datos obtenidos del estado superficial de la piel, incluyen las características en base al color y la integridad de la piel. Los cambios de color de la piel, las erupciones cutáneas, las cicatrices, las lesiones tipos y características de estas lesiones. La presencia de tatuajes…. El Tono y la Modulación de la Voz: El tono de voz y la facilidad o dificultad de modular o articular frases, son aspectos que pueden indicar sensaciones emocionales o alguna lesión sensorial que determinarán si la persona está consiente, inconsciente y/o soporoso. La Posición - Postura Adoptada: Permite obtener información de la capacidad que tiene la persona para estar de pie, sentada o permanecer acostada. La Expresión Facial “Facies”: El aspecto de la Cara se encuentra determinado por las manifestaciones que pueden reflejar de forma directa sensaciones emocionales de dolor y/o malestar, pero el cambio de la expresión facial puede estar influenciada por incomodidad en relación a la posición que debe adoptar la persona. Por lo que enfermería deberá estar alerta si la persona se muestra relajada, ansiosa, temerosa o triste. Los Movimientos Corporales: Implica observar si los movimientos corporales son coordinados en relación a una indicación dada, o si son movimientos voluntarios o involuntarios, como tics, temblores o si permanece inmóvil. La Marcha: Indica la forma de andar de la persona, si la realiza por sí solo, si la marcha es vacilante, coordinada o incoordinada, y si para realizar la marcha necesita la ayuda de otra persona o de algún dispositivo de ayuda, por ej. (bastón, andador). __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 10 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica La Estatura: La estatura está delimitada por la talla y el peso de la persona en relación a la edad. Y la estatura de la persona podrá ser normal, alta, (gigante) o baja, (enanismo) La Forma/Estructura Corporal: Se debe observar las diferentes partes del cuerpo si presenta lesiones, deformidades, como el tamaño o el volumen de las diferentes estructuras del cuerpo, ej. (edema en uno de los miembros inferiores o superiores). La Conformación Corporal: La conformación del cuerpo implica observar si cada área del cuerpo está completa, como por ej. si los miembros superiores o inferiores están íntegros, si están presentes todos los dedos de manos y pies. El Estado Nutricional: los datos que se pueden obtener mediante la observación, es si estos datos están relacionados con el desarrollo y la constitución muscular, desde una persona atlética, hasta la obesidad o el adelgazamiento. Exploración Física Piel Pelo Uñas Cabeza Cara Oídos Ojos Nariz – Senos paranasals Boca y Garganta Cuello Pechos y axilas Tórax-espalda Corazón y circulación periférica Extremidades superiores Abdomen Ano - Genitales Extremidades inferiores. Cabeza: Tener en cuenta la postura y alineación respecto a la línea media del cuerpo, y /o a la posición en que se encuentra durante el examen físico. Movimiento o ubicación de la cabeza para escuchar. Palpar con movimientos rotativos de los diferentes huesos, evaluando su forma y tamaño. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 11 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Cuero Cabelludo: Inspeccionar si hay presencia de alopecia, descamación, caspa, seborrea y/o parásitos (piojos). Palpar en busca de lesiones, zonas sensibles o nódulos palpables. o Cabello: Inspeccionar el cabello, teniendo en cuenta el color, la cantidad, la distribución y el estado de higiene. Palpar para determinar la textura si el cabello es grueso, delgado, seco o grasiento. o Cara : Observar la simetría, el color, la presencia de lesiones, manchas, lunares. (tipos de facies hipocrática, ictérica, tiroidea, mixedema, acromegalia). Inspeccionar la presencia de movimiento, tics y temblores. Palpar los pulsos temporales, palpar e inspeccionar en busca de engrosamientos de las arterias temporales. Ojos: Inspeccionar la simetría de los ojos y la expresión. Si usa lentes, implantes o prótesis. Inspeccionar las pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz (la reacción pupilar), los movimientos oculares en relación a la posición y alineamiento. En la esclerótica observar el color, la pigmentación y la vascularización. Si hay presencia de diplopía, fotofobia, exoftalmia, de ardor, dolor o picazón. o Párpados: Observar el color, la presencia de ptosis, edemas, orzuelos. Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, lesiones y/o exudado y lesiones. o Oídos: Inspeccionar forma, integridad, estado de audición, lesiones, dolor, secreciones picor , uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos, presencia de vértigos. o Nariz y senos para nasales : Inspeccionar la forma y simetría nasal. Si hay presencia de dolor, inflamación, epistaxis, lesiones en los tabiques nasales y de secreciones nasales (rinitis), la permeabilidad de ambas fosas nasales. o Boca : Inspeccionar si hay presencia de olor (halitosis), la capacidad para hablar, tragar morder. Inspeccionar labios, lengua, (movimiento) mucosas y encías observando el color, la hidratación, si hay presencia de edema, inflamación, lesiones y sangrado. Observar el paladar, (forma, prominencias), la presencia de prótesis, dolor, caries, y la sensibilidad al calor o frío. o Garganta: Examinar el color, la sensibilidad, la presencia de secreciones y dolor. Evaluar las características de la voz y el tono de voz. Inspeccionar si hay ronquera o pérdida de la voz. Cuello: Examinar la movilidad del cuello, si hay dolor. Palpar el pulso carotideo, y las venas, yugulares si hay presencia de dilataciones o durezas. Palpar el alineamiento de la tiroides y tráquea. Examinar si hay presencia de lesiones, masas, edema, que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 12 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica o Ganglios Linfáticos: Por lo general los ganglios linfáticos no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia de alguna alteración. Examen del Tórax Inspeccionar las características generales: Tamaño, simetría, deformaciones, torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas, estado de la cicatrices, erupciones, edema, presencia de tatuajes y al distribución del vello. o En la mujer: Se debe valorar las glándulas mamarias, observando el tamaño y forma, el color, la presencia de cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones. Observar las características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia del material eliminado), realizar la palpación axilar. Espalda: O tórax posterior. Se debe inspeccionar el estado de la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones, lesiones y la presencia de tatuajes. Es importante evaluar la postura corporal adoptada por el paciente. Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie. Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. o Columna Vetebrla: En la columna se pueden presentar anomalías espinales como cifosis (curvatura dorsal), lordosis (aumento de la curvatura lumbar), escoliosis (desviación lateral del raquis), puede ser una desviación hacia el lado izquierdo o derecho. Examen Pulmonar El examen pulmonar se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad, simetría y si hay utilización de músculos accesorios de la respiración. Auscultación Torácica: La auscultación del tórax aporta datos de las funciones del aparato respiratorio y del aparato cardiovascular. I. Auscultación Respiratoria Para realizar la auscultación torácica el paciente/usuario debe estar sentado si no está contraindicado y si el estado de salud lo permite. Para lograr una mejor audición de los sonidos respiratorios se le debe pedir que respire de manera lenta y profunda por la boca. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 13 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica La auscultación de la pared torácica se debe hacer con el diafragma del estetoscopio ya que cubre mayor superficie que la campana (si el estetoscopio pose campana), los sonidos respiratorios son amplificados por medio del estetoscopio. Clasificación de los Sonidos Respiratorios Sonidos Bronco-Vesiculares: Lo sonidos broncovesiculares corresponden a cada área específica del tracto respiratorio y se auscultan en condiciones normales. a. Traqueales : Se Auscultan en la zona superior de la Tráquea es un “Sonido de Gran Intensidad de Tono Alto”. Tanto en inspiración como expiración tienen la misma duración. b. Bronquiales: Se Auscultan en la zona del Esternón el “Sonido es de Gran Intensidad de Tono Alto que se prolonga con la Exhalación”. c. Vesiculares “Murmullo Vesicular”: Se Auscultan en Ambos campos Pulmonares el “Sonido es de Intensidad Leve y de Tono Bajo”. Sonidos Adventicios: Los “Sonidos Adventicios”, son sonidos que indican de alguna afección o anormalidad en el tracto respiratorio. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 14 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Examen Cardiaco En el examen de la función el corazón se incluye: Inspeccionar el tórax anterior en busca de cicatrices por colocación de marcapaso, cirugías. Evaluar el estado y color de la piel y si hay tatuajes valorar la cantidad y calidad de los mismos. Valorar el sistema vascular periférico, valorando mediante la palpación las características de los pulsos periféricos. Inspeccionar el color de la piel, la presencia de flebitis, edemas en ambos miembros inferiores,(MI), y si hay presencia de varices. I. Auscultación Cardiaca A nivel del sólo del tórax anterior podemos auscultar el pulso apical y los ruidos cardiacos, auscultación que permite valorar la función y actividad cardiaca. Dado que la tonalidad los ruidos cardiacos es relativamente baja, debe existir un ambiente silencioso y templado y el paciente/usuario debe estar cómodo, evitando que los músculos estén tensionados. Primer Ruido Cardíaco “S1”, o El primer ruido cardíaco o S1, está producido por cierre de las válvulas Tricúspide y Mitral. Segundo Ruido Cardíaco “ S2” o El segundo ruido cardíaco o S2, está producido por cierre de las válvulas Pulmonar y Aórtica Pulso Apical o La auscultación del pulso apical proporciona información acerca del ventrículo izquierdo Examen del Abdomen En el examen del abdomen se debe: Inspeccionar el color de la piel, la hidratación, la pigmentación, si hay presencia de lesiones, de cicatrices y de estrías. Valorar las características del abdomen si esta distendido, si es voluminoso si presenta hernias, masas visibles o palpables. Inspeccionar la distribución del vello, y si se observan pulsaciones o vibraciones y las características del ombligo, (en especial en la mujer embarazada). __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 15 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Para realizar el examen del abdomen se debe ayudar al paciente a ponerse en posición supina para hacer una inspección visual, luego se debe auscultar y por último realizar la palpación y percusión. Para facilitar la palpación abdominal, y si la persona puede se debe hacer flexionar las extremidades inferiores, esto produce relajación de la musculatura. Auscultación Abdominal Para realizar la auscultación Abdominal se debe invertir el orden secuencial del examen físico. Para ello la Auscultación debe preceder a la percusión y palpación, para no modificar los ruidos abdominales. La auscultación abdominal se debe realizar con el diafragma del estetoscopio, ya que los ruidos son de tono alto. La auscultación abdominal, permite valorar la motilidad intestinal en los cuatro cuadrantes a través de los ruidos intestinales o “Ruidos Hidroaéreos” “RH”. Los Ruidos intestinales se clasifican en Positivos (+) o Negativos (-) : RH Positivos (+): Se dice RH (+), cuando los mismos están presentes o sea cuando a la auscultación estos son escuchados. RH Negativos (-) Se dice RH (-), cuando estos están ausentes en los cuatros cuadrantes, o sea cuando a la auscultación estos NO se oyen. Los Ruidos Intestinales se definen en ruidos: “Normales – Hiperactivos – Hipoactivos - Ausentes” Ruidos Normales: Son ruidos de tono alto, irregulares, gorgoteantes. Estos ruidos se producen entre 5 - 20 segundos y se auscultan en todos los cuadrantes. Ruidos Hiperactivos: Se pueden auscultar entre 5 a 6 ruidos en menos de 30 segundos. Son de sonido fuerte, gorgoteantes, de campanilleo. Estos ruidos pueden ocurrir en caso de diarrea o cuando se tiene hambre, son de tono más altos o timpánicos, sugieren la presencias de gases o líquidos bajo presión. Ruidos Hipoactivos: Son de poca intensidad y se pueden auscultar 1 o 2 (uno o dos) ruidos en 2 minutos. Ausentes: Se dice que están Ausentes cuando no se oye ningún sonido en ninguno de los cuadrantes por un periodo de 3 a 5 minutos. Si se corrobora la ausencia de los sonidos se debe de informar de inmediato, este hallazgo puede ser el inicio de alguna alteración como la presencia de un (íleo paralitico, peritonitis, o una obstrucción intestinal). __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 16 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Examen Neurológico El examen neurológico integra el examen de todos los sistemas corporales pero también depende en correcto funcionamiento de los órganos periféricos a partir de los cuales reciben los estímulos ambientales internos y externos. Existen consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploración neurológica: Las principales quejas del paciente/usuario La condición física del cliente La capacidad del paciente/usuario de participar y cooperar Estado Mental El estado mental revela la función cerebral, si hay problemas con el uso del lenguaje, la orientación, la concentración, los procesos de pensamiento o el grado de atención que presenta la persona. Las principales áreas de evaluación de estado mental son: Lenguaje: Valorar si existe algún defecto en el lenguaje o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla. Orientación: Examinar cual es el grado de orientación en relación al tiempo, lugar y persona. Para poder determinar la orientación se deberá hacer preguntas de mucho tacto. Memoria: Examinar la presencia de laxos en la memoria (olvidos), preguntando acerca de las dificultades con la memoria. La habilidad de concentración se puede valorar pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. Existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo plazo. Nivel de Conciencia El nivel de conciencia, es sinónimo de la capacidad de percibir y reconocer. Es un estado en que la persona se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y de los estímulos internos y externos que le afectan. La conciencia, se sitúa y está comprendida entre un “Alerta” en un extremo e “Inconsciencia” absoluta o (coma) en el otro extremo, entre estos dos extremos se encuentran la confusión, la obnubilación y el estupor. El estado de alerta y el de coma, evalúa través de las áreas de la. Respuesta Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 17 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Examen del Recto y Ano El operador deberá colocarse guantes limpios para inspeccionar, el ano y el tejido circundante, buscando si hay presencia de lesiones cutáneas, cicatrices, fisuras, úlceras o hemorroides prominentes. Examen Renal El examen renal se realiza mediante la técnica de Percusión, la que consiste en realizar el “Puño Percusión Renal”, procedimiento que permite identificar la presencia de dolor y el tamaño de los riñones. Examen de los Genitales La exploración de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la valoración de los cambios linfáticos inguinales y la inspección de los genitales externos, examen que genera cierta aprensión, por lo que es esencial evitar una exposición indebida. Las técnicas de inspección y palpación se usan para examinar los genitales masculinos. Al realizar el examen físico se debe de tener en cuenta las características del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en relación con la edad de la persona examinada. En todos los pacientes/usuarios se debe valorar la presencia de hernias inguinales. Tanto en el hombre como en la mujer se debe palpar y valorar las pulsaciones de la arteria femoral o sea el “Pulso Femoral” Examen Genital del Hombre: o Observar la cantidad, distribución y características del vello púbico. El examen incluye la valoración del pene, el escroto, y los testículos. o Inspeccionar la zona inguinal en busca de hernias inguinales. Examen Genital en la Mujer: o Inspeccionar la cantidad, distribución y características del vello púbico. El examen incluye la inspección de la piel del pubis, si hay presencia de dolor, ulceraciones, inflamación o lesiones o Realizar la inspección de los labios mayores y menores. El examen comprende la inspección de la zona inguinal para evaluar la cadena ganglionar y determinar la presencia de hipersensibilidad por adenopatías. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 18 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Examen de las Extremidades Superiores e Inferiores El examen de las extremidades superiores e inferiores siempre se debe realizar “Comparando la Extremidad Derecha con la Izquierda”. Extremidades Superiores Inspeccionar el tamaño, la forma, la simetría y si hay temblores en ambas extremidades. Examinar la temperatura, el color y la pigmentación de la piel, y si hay presencia de cicatrices, tatuajes (cantidad de los mismos), hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, edemas y (prótesis quirúrgicas). Determinar la presencia de dolor o sensibilidad al Tacto. Examinar la amplitud de los movimientos, la rigidez y/o contracturas musculares; la fuerza, el tono muscular la presencia de parecías o deformidades. Examinar las Axilas, y las Manos: Los datos obtenidos muchas veces reflejan el estado de nutrición, la ocupación, el estado psicológico, y las enfermedades que pueden determinar el auto-cuidado de la persona. o o o Axilas: Inspeccionar la existencia de vello, el estado de la piel, la presencia de lesiones y/o erupciones cutáneas. Valorar si la axila está húmeda, si hay presencia de sudor, olor y si usa desodorantes o perfumes. Manos: Inspeccionar el estado de la piel y la integridad. Valorar el tamaño la textura y si hay presencia de callosidades, como así también la humedad de la piel de las manos. Al mismo tiempo se debe examinar la fuerza en ambas manos. Uñas: Inspeccionar el relleno capilar. La forma del cuerpo de la uña es curva y convexa, el color normalmente es incolora y la textura habitualmente es lisa. El grosor, las uñas gruesas pueden aparecer en las personas ancianas, o en cuadros de mala circulación, al igual que las uñas delgadas con hendiduras, o con surcos. Valorar el estado higiene, el uso de esmaltes y si hay presencia de estrías y hongos. Palpar: Las arterias humerales, cubitales y radiales, para valorar las características de los “Pulsos Humeral, Cubital y Radial” Extremidades Inferiores Inspeccionar el tamaño, la forma, la simetría y los temblores en ambas extremidades. Examinar la temperatura, el color y la pigmentación de la piel, si hay cicatrices, tatuajes, hematomas, contusiones, erupciones cutáneas, si hay presencia de ulceraciones, de inflamación, y la localización de edemas. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 19 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Determinar si ante el Tacto hay presencia de dolor o sensibilidad. Inspeccionar la distribución del vello, y si hay presencia de varices en ambas extremidades. Examinar la amplitud de los movimiento, la rigidez o contracturas musculares; la fuerza y el tono muscular de ambos MI, y si hay presencia de deformidades (naturales o por lesiones óseas), parecías o plejias. Examen del Pie: Examinar la movilidad de extensión, rotación y de flexión, la integridad, el color y la textura de la piel. Valorar el estado de higiene, la presencia de lesiones interdigitales, y los cambios de color en las zonas de apoyo, (zonas enrrojecidas). Palpar para determinar la temperatura y sensibilidad en ambos pies. o o Talones: Inspeccionar el color, la integridad, la humedad y la textura de la piel. Valorar la presencia de durezas o callosidades en los talones. Uñas: Inspeccionar el relleno capilar, el color, la textura, el grosor y la higiene. Valorar la presencia de estrías, hongos o infecciones. Palpar: Las arterias femorales, poplítea, tibiales y pedias, para valorar las características de los “Pulsos Femoral, Popliteo, Tibial posterior, Pedio” EL EXAMEN FÍSICO SE COMPLEMENTA CON LA MEDICIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Recordar: Finalizado el examen físico ayudar al paciente/usuario a vestirse y dejarlo en posición cómoda en su cama. Retirar los elementos utilizados, y acondicionar la unidad. Registrar de forma clara y completa la información obtenida en los correspondientes registros de enfermería. Informar de inmediato los hallazgos significativos. __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 20 Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería Básica Bibliografia B. Kozier, “Fundamentos de Enfermería”, 5ta Edición, Ed. Interamericana.Beare, Myers, y col, “El Tratado de Enfermería Mosby”, 2da. Edición, Ed. Oriente S.A.Iyer, Patricia; Taptich, Barbara J., y col, Ed. Interamericana, Mc GRAW, Hill.Martinez, Esneda; Lerma Julia, y col, “Valoración del Estado de Salud”, 2da Edición, OPS, Colombia.- __________________________________________________________________________ Recopilación bibliográfica. Lic. Alcira Durán, Docente de la Cátedra de Enfermería Básica 21
