CASO CLINICO

UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA,
“CARRERA DE MEDICINA”
CASO CLINICO:
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Y TUBERCULOSIS PULMONAR EN
VARON DE 23 AÑOS DE EDAD
MATERIA: INFECTOLOGIA
DOCENTE: DRA. PAREJA GUZMÁN YESENIA
NOMBRE: CARRASCO MARTIN DE CLAROS SILVANA ENCARNACION
CORREO:[email protected]
REGISTRO: 217060277
GRUPO: A1
SANTA CRUZ – BOLIVIA 2021
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CASO CLINICO: NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Y TUBERCULOSIS
PULMONAR EN VARON DE 23 AÑOS DE EDAD
CLINICAL CASE: INTRAHOSPITAL PNEUMONIA AND PULMONARY TUBERCULOSIS
IN A 23- YEAR-OLD MAN
Carrasco Martin de Claros Silvana Encarnacion1, Dra. Pareja Guzmán Yesenia 2
RESUMEN
ABSTRACT
Las neumonías intrahospitalarias o nosocomiales son
la segunda causa de infección intrahospitalaria,
llegando a ser la primera en las Unidades de Cuidados
Intensivos, siendo responsable de una alta mortalidad.
Es frecuente que se asocien a ventilación mecánica.
Es importante hacer un diagnóstico rápido, junto con
un inicio del tratamiento antibiótico precoz. Es
frecuente que el responsable de la infección sea un
microorganismo multirresistente, lo cual nos indica
que tratamiento dar. Se presentara un caso de
neumonía intrahospitalaria en un paciente de 23 años.
Sabiendo que el diagnóstico es netamente clínico es
importante tener en cuenta el tratamiento para aplicar,
evaluando el riesgo que presente el paciente, la
epidemiologia del lugar de presentación del cuadro y
los medios médicos y medicamentosos que se tienen,
ya que como se indico tiene una elevada mortalidad.
Ya que las bacterias más frecuentes suelen ser las
aeróbicas
gramnegativas
como
Pseumonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter.
También podemos encontrarnos con NN donde el
agente responsable es un coco grampositivo, siendo el
principal agente Staphylococcus aureus que en la UCI
suele ser resistente a meticilina. El tratamiento se
iniciará de manera empírica, valorando los gérmenes
más habituales y probablemente implicados, la
situación o no de gravedad, y la respuesta a los
tratamientos en la comunidad donde se localice el
paciente afecto. Es decir, se inicia el tratamiento
aunque no se haya determinado el germen que ha
originado la neumonía, basándose en los criterios
citados previamente para establecer el germen más
frecuente y el tratamiento adecuado para combatirlo.
In-hospital or nosocomial pneumonias are the second
cause of in-hospital infection, becoming the first in
Intensive Care Units, being responsible for high
mortality. They are frequently associated with
mechanical ventilation. It is important to make a quick
diagnosis, along with an early start of antibiotic
treatment. It is common for the person responsible for
the infection to be a multi-resistant microorganism,
which tells us what treatment to give. A case of inhospital pneumonia is presented in a 23-year-old
patient. Knowing that the diagnosis is purely clinical,
it is important to take into account the treatment to be
applied, evaluating the risk presented by the patient,
the epidemiology of the place of presentation of the
picture and the medical and drug means available,
since as indicated it has a high mortality. Since the
most frequent bacteria are usually gram-negative
aerobic bacteria such as Pseumonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter. We can
also find NN where the responsible agent is a grampositive coconut, the main agent being
Staphylococcus aureus, which in the ICU is usually
methicillin resistant. Treatment will begin
empirically, assessing the most common and probably
implicated germs, the serious or non-serious situation,
and the response to treatment in the community where
the affected patient is located. That is, treatment is
started even if the germ that caused the pneumonia has
not been determined, based on the criteria previously
cited to establish the most frequent germ and the
appropriate treatment to combat it.
1
Estudiante de Medicina, 3 er año, FCSH-UAGRM,
Santa Cruz-Bolivia
Médico Cirujano Urólogo, De “UROZ” Urología
Clínica Quiroga, Docente Guía de la Materia de
Infectologia de UAGRM.
2
2
INTRODUCCION
de emergencia el día 11 de julio del 2019, que fue
dado de alta el 8 de julio hospitalizado en ese
momento por una neumonía adquirida en la
comunidad personal del hogar donde reside indican
que el paciente hace aproximadamente 2 días antes
del ingreso presentaba dificultad respiratoria,
hiporexia, llevaba aproximadamente un día sin haber
ingerido alimentos, tos y malestar general. Por lo que
deciden acudir con el paciente al servicio de
emergencia del hospital Regional del Cusco.
La neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NIH) es
la segunda infección nosocomial en frecuencia y la
más frecuente en las unidades de cuidados intensivos
(UCI). Ocasiona morbilidad y mortalidad, prolonga
el ingreso hospitalario e incrementa los costes. Los
avances de la medicina generaron un medio ambiente
especial (hospital) y huéspedes particulares
(enfermos graves), cuyo resultado es la aparición de
patógenos emergentes
(Gérmenes hospitalarios)(1) .
La evaluación en el servicio de emergencia,
disminución del apetito, disminución de la diuresis;
con antecedentes patológicos de epilepsia con
medicación de ácido valproico, y ningún otro
antecedente de importancia en relación al cuadro
presentado. En el examen físico presentaba una
frecuencia cardiaca de 70 por minuto, frecuencia
respiratoria 20 por minuto, presión arterial, 130/50
mmHg, SatO2 de 84% y una temperatura de 36.5°C.
Llegando al diagnóstico de insuficiencia respiratoria
aguda, epilepsia, depleción de volumen y diagnostico
a descartar de una neumonía intrahospitalaria.
Es la segunda causa de infecciones intrahospitalarias
en los Estados Unidos y tiene una incidencia que
varía entre 5 y 10 casos/1.000 ingresos en el hospital.
Esta incidencia aumenta de 6 a 20 veces en los
enfermos que están sometidos a ventilación
mecánica. La neumonía intrahospitalaria representa
el 25% de las infecciones que ocurren en cualquier
unidad de cuidados intensivos y se asocia con una
morbilidad y una mortalidad muy elevadas, su
aparición aumenta la estancia media, en promedio,
unos 7 a 9 días, lo que se traduce en un incremento
importante de los costes sanitarios (2). Es frecuente la
aspiración de secreciones colonizadas procedentes de
la orofaringe, llegando a ser la vía mayoritaria y casi
la única. En pacientes hospitalizados, la combinación
de un sistema inmune deprimido, la supresión de la
deglución y del reflejo tusígeno, así como una
disminución en el funcionamiento del sistema
mucociliar del tracto respiratorio y la presencia de
comorbilidades hacen que las aspiraciones sean un
factor de peso en la etiología de las NN. Otra vía de
adquisición es la inhalación a través de las vías
respiratorias o del tubo endotraqueal como ocurre en
las infecciones por micobacterias, hongos y algunos
microorganismos como
Legionella o algunos virus. También se puede
acceder al sistema respiratorio por vía hematógena o
por contigüidad desde infecciones adyacentes al
pulmón (3).
Decidiéndose su nueva hospitalización en
observación, con dieta blanda, reposición de fluidos,
se le pide los exámenes de rutina como hemograma,
GUC (glucosa, urea, creatinina), y se le inicia el
tratamiento antibiótico con ceftazidima y
vancomicina, los datos de laboratorio indicaban
leucocitos:
21000,
hemoglobina:
12.5g/dl
Hcto:38.7%, plaquetas: 415000, se le comenzó
oxigenoterapia con masara de Venturi, el paciente
durante varios días permaneció con una evolución
estacionaria, los exámenes imagenlógicos indican,
signo de patrón en árbol en brote en lóbulo superior e
inferior derecho, dando a considerar un patrón
infeccioso por un germen oportunista, pidiéndosele
así un análisis de esputo.
Después de diez días de hospitalización mantenida
con tratamiento antibiótico se decidió cambiar los
antibióticos con amoxicilina – clavulanato porque
presentaba una mejoría favorable; para el día 27 de
julio se tenía los diagnósticos de insuficiencia
respiratoria aguda, NIH, TBC pulmonar, epilepsia, y
retardo mental severo. Iniciando así el tratamiento
específico para TB pulmonar, esquema RHEZ junto
con amoxicilina – clavulanato. Como el paciente
asumió nuevamente un curso estacionario se le
añadió vancomicina y meropenem dia 29 de julio, el
paciente permaneció con un curso estacionario a la
fecha 30 de julio.
Las bacterias más frecuentes suelen ser las aeróbicas
gramnegativas como Pseumonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter. También
podemos encontrarnos con NN donde el agente
responsable es un coco Gram positivo, siendo el
principal agente Staphylococcus aureus que en la
UCI suele ser resistente a meticilina(3).
PRESENTACION DEL CASO
DISCUCION
Paciente varón de 23 años de edad natural de Cusco,
procedente de casa hogar Cusco; ingresa al servicio
3
La neumonía es la que comienza después de 48 h de
ingreso hospitalario (para evitar la confusión con la
neumonía adquirida en la comunidad). La neumonía
asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la NIH
que aparece en pacientes tratados con ventilación
mecánica (VM); debe aparecer después de comenzar
ésta, pero lo más importante es la presencia de una vía
respiratoria artificial en un paciente con NIH1(4).
una vez que se tenga, se da el tratamiento antibiótico
específico (1).
Se reconocen 2 subgrupos de NIH:
CONCLUSION
Sabiendo que el diagnóstico es netamente clínico es
importante tener en cuenta el tratamiento para aplicar,
evaluando el riesgo que presente el paciente, la
epidemiologia del lugar de presentación del cuadro y
los medios médicos y medicamentosos que se tienen,
ya que como se indico tiene una elevada mortalidad.
–Temprana: cuando aparece en los primeros días de
ingreso o de la VM. Se considera
temprana
cuando se manifiesta en tiempos que varían entre
menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias
de
la
comunidad
que colonizan
habitualmente
la
orofaringe
(neumococo,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina, etc.).
Sabiendo que el diagnóstico es netamente clínico es
importante tener en cuenta el tratamiento para aplicar,
evaluando el riesgo que presente el paciente, la
epidemiologia del lugar de presentación del cuadro y
los medios médicos y medicamentosos que se tienen,
ya que como se indico tiene una elevada mortalidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
–Tardía: cuando se desarrolla después.
Está
causada por
patógenos hospitalarios
que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
<
1. Luna
CM,
Monteverde
A,
Rodríguez A, Apezteguia C, Zabert G, Ilutovich S,
et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica
aplicable a Latinoamérica preparada en común por
diferentes especialistas. Arch Bronconeumol
[Internet]. 2005;41(8):439–56. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300
289605706724
El diagnóstico clínico de NIH se considera en
pacientes ingresados durante más de 48 h que
presentan un infiltrado
radiográfico
nuevo
o progresión de infiltrados previos más algún hallazgo
como los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis
o leucopenia o incremento de la cantidad y/o
purulencia de las secreciones16,77. Un estudio
confirmó que sólo el 42% de los pacientes que
presentaban estas evidencias
inespecíficas
tenían efectivamente una NIH. Combinar la presencia
de un infiltrado con al menos 2 de 3 criterios clínicos
puede mejorar la sensibilidad y especificidad. Se
acepta que el diagnóstico clínico de NAV tiene un 3035% de falsos negativos y un 2025% de falsos
positivos(2).
2. Loureiro
H, Torres A. 36 Neumonía
intrahospitalaria [Internet]. First Edición.
Neumología clínica. Elsevier B.V.; 289-294 p.
Available
from:
http://dx.doi.org/10.1016/B97884-8086-2981.50036-6
3. Martínez Meñaca A, Agüero Balbín R, Mora
Cuesta VM, Ciorba C, Espinoza Pérez JA.
Neumonías nosocomiales. Med - Programa Form
Médica Contin Acreditado [Internet]. Elsevier;
2014;11(66):3919–24.
Available
from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0304-5412(14)708649
El tratamiento empírico inicial busca cubrir el 90%
de los patógenos potenciales. Según el grupo, de bajo
o alto riesgo se tenga del paciente, según la
epidemiologia.
Para el primer grupo se tiene ampicilina+sulbactam,
ceftriaxona o cefotaxima (usadas con precaución en
instituciones con creciente incidencia de producción
de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas
(levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina). Para
el segundo carbapenemes (imipenem, meropenem),
cefepima, ceftazidima, piperacilina-azobactam,
fluoroquinolonas
(ciprofloxacina
y
nuevas
fluoroquinolonas) para los gramnegativos (teniendo
en consideración los patrones de resistencia locales)
y glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina),
linezolid y quinupristín/dalfopristín para el SAMR. Y
4. Matas Andreu L and AGM. Farreras Rozman-
Medicina Interna. Farreras RozmanMedicina
Interna. 2016. 20892091 p.
5. Harrison TR. Enfermedades infectocontagiosoas. In
Anthony S. Fauci M, editor. Principios de Medicina
Interna. United States of America: The McGraw-Hill
Companies; 2019. p. 990. (Citado el 5 de marzo del
2021).
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