SS (Seguridad Social) Chilena

AIEP| PREVICION Y SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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INTRODUCCION
FONASA (Fondo nacional de salud) da cobertura de salud a sus beneficiarios sin discriminación
de edad, sexo, o situación de salud, bonificando total o parcialmente las prestaciones de salud
que son otorgadas por profesionales e instituciones tanto del sector público como del privado en
convenio con la institución. Asimismo, financia los subsidios de incapacidad laboral (licencias
médicas de sus cotizantes) y otorga préstamos de salud.
FONASA ha establecido distintos programas para la atención de los pueblos originarios
beneficiarios, que incluyen prestaciones de atención odontológica, oftalmológica y de
otorrinolaringología en terreno.
Podemos encontrar algunas campañas de fonasa como por ejemplo:
- Campaña AUGE 2006
- Campaña AUGE 2007
- Campaña Temporeros 2008
- Programa Radial FONASA: Protegiendo la Salud de Todos 2008
- - Campaña Carencia Recursos 2009
- Campaña Chile Solidario 2009
- Programa Radial FONASA: Protegiendo la Salud de Todos 2009
- Campaña AUGE 2009
- Por la salud de todos FONASA responde 2009
- Campaña Cesantes FONASA 2009
- Campaña Carta de Derechos
- Campaña AUGE 2010
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¿QUE ES FONASA?
El Fondo Nacional de Salud, FONASA (RUT 61.603.000-0), organismo público encargado de
otorgar cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos
mensuales para la salud en FONASA, como a aquellas que, por carecer de recursos propios,
financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.
El derecho a la protección de la salud, comprende el libre acceso a las acciones de promoción,
protección y recuperación de la salud y a aquellas que estén destinadas a la rehabilitación del
individuo. Nos da el derecho a elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona
desee acogerse.
Los establecimientos de salud no podrán negar atención, ni condicionar al pago previo. Las
personas que no sean beneficiarias podrán obtener el beneficio pagando su valor según el
arancel.
Los afiliados y los respectivos beneficiarios deberán del valor de las prestaciones y atención que
ellos soliciten mediante pago directo.Los organismos de salud son responsables de la ejecución
de las acciones que aseguran la salud de cada persona.
Se denomina afiliado a:
•
Trabajadores dependientes.
•
Los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas.
•
Los trabajadores independientes.
•
Las personas que coticen voluntariamente.
•
Las personas que gocen de pensión previsional o de subsidio por incapacidad
laboral o por cesantía.
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Como ingresar a FONASA:
Si el trabajador cesante percibe un Subsidio por cesantía (Subsidio otorgado por la
Municipalidad de su comuna), debe presentar en cualquiera de las sucursales de FONASA
existentes a lo largo de todo el país, el comprobante de pago del subsidio de cesantía, el
certificado para la obtención de credencial de salud (completado) y cédula de identidad. Así,
quedará clasificado en Tramo B, obteniendo gratuidad en todas las atenciones de salud que
requiera, en la Modalidad Institucional (Establecimientos Públicos). Si quiere acreditar cargas,
debe presentar el documento que acredite el derecho a asignación familiar de sus cargas emitido
por el INP. En el caso de los hijos mayores de 18 años y hasta los 24, que permanezcan como
cargas, deberán presentar el documento emitido por INP o Caja de Compensación (según
corresponda) cada mes de Marzo, con el fin de que mantengan su Afiliación a Fonasa.
Si el trabajador esta acogido al Seguro de desempleo (todos los trabajadores contratados a
partir de Octubre del año 2002), ingresa automáticamente a Fonasa, a través de la información
entregada por la Asociación de AFP. Si el beneficiario se ha cambiado desde Isapre a Fonasa, o
no se encuentra registrado en el informe de la Asociación de AFP, deberá concurrir a cualquier
Sucursal de Fonasa para acreditar su condición, presentando certificado para la obtención de
credencial de salud, último comprobante de pago del Seguro, cédula de identidad y carta de
desafiliación en caso que haya estado afiliado él o sus cargas. Si quiere acreditar cargas, debe
presentar el documento que acredite el derecho a asignación familiar de sus cargas emitido por
el INP. En el caso de los hijos mayores de 18 años y hasta los 24, que permanezcan como
cargas, deberán presentar el documento emitido por INP o Caja de Compensación (según
corresponda) cada mes de Marzo, con el fin de que mantengan su Afiliación a FONASA.
Si el trabajador cesante NO percibe un subsidio por cesantía ni esta acogido al Seguro de
desempleo, puede solicitar su acreditación como Carente de Recursos, en el Establecimiento de
Atención Primaria u Hospital donde se atienda.
Serán beneficiados de FONASA:
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•
Los beneficiarios señalados anteriormente.
•
Las personas que perciban asignación familiar.
•
Las personas afiliadas causante de asignación familiar de un trabajador
dependiente.
•
La mujer embarazada y el niño hasta los seis años de edad
•
Las personas carentes de recursos o indigentes y que reciban pensiones
asistenciales
•
Personas que reciban subsidio familiar.
•
Personas que reciban pensión de cesantía.
•
La incorporación al régimen se producirá automáticamente.
•
Los afiliados deberán efectuar para FONASA las cotizaciones destinadas a
financiar las prestaciones de salud.
•
Las personas que impongan voluntariamente y los trabajadores independientes
estarán sujetos a la cotización señalada aplicada sobre la renta por la cual
impongan.
Como se accede a los beneficios de FONASA:
Las personas Cesantes en Goce de un Subsidio de Cesantía, que estén acreditados en
FONASA, y sus cargas, pueden acceder a los beneficios de FONASA a través de dos
Modalidades de Atención: Modalidad de Libre Elección y Modalidad Institucional.
Las personas cesantes, acogidas al Seguro de desempleo, que estén acreditadas en
FONASA, y sus cargas, pueden acceder a los beneficios de FONASA a través de dos
Modalidades de Atención: Modalidad de Libre Elección y Modalidad Institucional.
En el caso de los Cesantes sin goce de Subsidio de Cesantía o Seguro de Desempleo, que
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esten acreditados en FONASA, y los integrantes de su Hogar, podrán acceder a los beneficios
de FONASA a través de la Modalidad Institucional (Establecimientos Públicos, en sala común),
presentando la credencial de Salud otorgada por Fonasa o su tarjeta de gratuidad si aún esta
vigente, ante el Establecimiento Asistencial.
Para Trabajadores cesantes:
•
Trabajador Cesante que percibe Subsidio de cesantía: son los trabajadores del
sector privado ó público que se encuentran sin trabajo por causas ajenas a su voluntad y que
estan percibiendo un subsidio de cesantía.
•
Trabajador cesante acogido a Seguro de desempleo: Son aquellos trabajadores
contratados a contar de Octubre del año 2002, que tendrán un Seguro obligatorio que consiste
en una cuenta individual, donde tanto él como su empleador deberán cotizar mensualmente una
fracción o porcentaje de su salario. Estos cesantes podrán cobrar el Seguro por un máximo de 5
meses, recibiendo en forma decreciente una renta equivalente al 50% del promedio de sus
remuneraciones del último año.
•
Trabajador cesante que no percibe subsidio ni seguro de desempleo: son los
trabajadores del sector privado ó público que se encuentran sin trabajo por causas ajenas a su
voluntad, y que no cumplen los requisitos para percibir Subsidio o Seguro de desempleo.
Programa Oportunidad en la Atencion:
Este Programa de Salud tiene como objetivo reducir las listas de espera de un conjunto de
intervenciones quirúrgicas definidas por la autoridad sanitaria, para lo cual se establece como
condición que la resolución de estas patologías se produzca en un plazo que no exceda los tres
meses desde el momento de la indicación de intervención quirúrgica.
Favorece a todos los beneficiarios y beneficiarias de FONASA cualquiera sea su tramo de
ingreso, que se atiendan a través de la Modalidad Institucional. Se incluyen en él las siguientes
patologías:
·Colelitiasis Mayor Y Menor 65 Años
·Criptorquidia
· Hernia Abdominal Infantil Y Adulto
·Hiperplasia de la Próstata Mayor Y Menor 65 Años
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·Prolapso Uterino Menor 65 Años
Várices
El beneficiario o beneficiaria pagará por la atención de acuerdo a su grupo de ingreso:
·grupo A: sin costo para el beneficiario o beneficiaria.
·grupo B: sin costo para el beneficiario o beneficiaria.
·grupo C: paga un 10% del valor de la atención.
·grupo D: paga un 20% del valor de la atención.
Seguro Catastrófico de salud:
Este Programa de Salud cubre un grupo de enfermedades que se caracterizan por poner en
riesgo la vida y ser de alto costo. En ellas, FONASA otorga una bonificación del 100% (sin
costo para el beneficiario o beneficiaria) a las intervenciones quirúrgicas y tratamientos
considerados en el seguro, si se atiende en la Modalidad Institucional. La bonificación considera
todas las atenciones de salud relacionadas con estas intervenciones y tratamientos.
El programa cubre las siguientes prestaciones:
·cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad
·neurocirugía de alta complejidad
·trasplante de corazón
·trasplante hepático (menores de 18 años)
·droga inmunosupresora post-trasplante
·cáncer (quimioterapia y radioterapia)
·atención integral al paciente fisurado
·atención de urgencia para el paciente con quemadura grave
·atención de urgencia para el paciente politraumatizado complejo (con compromiso vital)
·fibrosis quística
·exámenes complejos
Las atenciones contempladas en el Seguro Catastrófico deben ser otorgadas dentro de los
plazos establecidos que a continuación se especifican: Atención inmediata: Aneurismas,
tumores, disrafias, quemado grave. Atención en un plazo máximo de un mes: droga
inmunosupresora
Atención
post-trasplante,
según
gravedad:
radioterapia
y
quimioterapia.
Cardiocirugía
y
estenorraquis.
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Sujeto
a
disponibilidad
de
órganos:
Trasplantes
hepáticos
y
corazón.
Los plazos sólo serán válidos una vez que el médico ha indicado la fecha de intervención y/o
tratamiento y el paciente reúna las condiciones clínicas necesarias para que ésta se efectúe.
Atención
inmediata: Aneurismas,
tumores,
disrafias,
quemado
grave.
Atención en un plazo máximo de un mes: droga inmunosupresora post-trasplante, radioterapia y
quimioterapia.
Atención
Sujeto
según
a
gravedad:
disponibilidad
de
Cardiocirugía
órganos:
y
Trasplantes
hepáticos
estenorraquis.
y
corazón.
Los plazos sólo serán válidos una vez que el médico ha indicado la fecha de intervención y/o
tratamiento y el paciente reúna las condiciones clínicas necesarias para que ésta se efectúe.
Programa del Adulto Mayor.
•
El objetivo de este Programa es mejorar la calidad de vida de un grupo creciente de la
población,
especialmente
en
lo
que
se
refiere
a
su
discapacidad
funcional.
Para acceder a los beneficios que se otorgan a través de la Modalidad Institucional, los
beneficiarios mayores de 60 años -independiente del grupo en que se encuentren clasificados
(grupos A, B, C o D)- deben concurrir al consultorio de su comuna, desde donde serán derivados
al hospital si el médico lo indica.
•
Fonasa bonifica en un 100% (sin costo para el beneficiario o beneficiaria) las
intervenciones quirúrgicas propias del beneficiario mayor. Los beneficios a los que pueden
acceder son entre otros, los siguientes:
Entrega de Ortesis y Prótesis
El Programa del Adulto Mayor contempla la entrega de los siguientes elementos indicados por un
médico del hospital o consultorio:
·Lentes ópticos
·Audífonos
·Andador
·Bastones
·Sillas de ruedas
·Colchón antiescaras
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·Cojín antiescaras
·Atención integral dental
Atenciones de Salud de Alto Costo Incluye la hospitalización, exámenes, procedimientos y
todas las prestaciones asociadas a la intervención. Para ello, el beneficiario debe contar con la
indicación médica escrita del médico especialista del hospital que lo atenderá.
Las intervenciones quirúrgicas incluidas son:
·Fotocoagulación
·Endoprótesis parcial de cadera
·Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis
PRESTACIONES MEDICAS
•
Examen de medicina preventiva.
•
Asistencia médica curativa.
•
Atención odontológica.
•
En los casos de emergencia o urgencia el fondo nacional de salud pagara directamente
al prestador público o privado el valor por las prestaciones.
•
Los afiliados y beneficiarios se atenderán de acuerdo con la modalidad de libre elección
El examen de salud preventivo, las acciones destinadas a la embarazada y el recién
nacido y las actividades de promoción serán gratuitos.
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•
Las personas carentes de recursos o indigentes, tendrán derecho a recibir gratuitamente
todas las prestaciones.
•
Los trabajadores afiliados independientes para tener derecho a las prestaciones médicas
en la modalidad de "libre elección" requerirán de un mínimo de seis meses de
cotizaciones en los últimos doce meses.
MODALIDAD INSTITUCIONAL
CODIGO
DENOMINACION
0030-01-01-101 CONSULTA O CONTROL MEDICO INTEGRAL EN ATENCION PRIMARIA
0031-01-01-102 CONSULTA O CONTROL MEDICO INTEGRAL EN ESPECIALIDADES(HOSP. TIPO 3)
CONSULTA O CONTROL MEDICO INTEGRAL EN SERVICIOS DE URGENCIA (HOSP.TIPO
0032-01-01-103 1)
0033-01-01-104 CONSULTA MEDICA INTEGRAL EN C.R.S.
CONSULTA O CONTROL MEDICO INTEGRAL EN SERVICIOS DE URGENCIA (HOSP.TIPO
0034-01-01-105 2 Y 3)
MODALIDAD LIBRE ELECCION
CODIGO
DENOMINACION ATENCION ABIERTA
01-01-001 COSULTA MEDICA ELECTIVA
01-01-003 CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES
PRESTACIONES PECUNIARIAS
Se denomina prestaciones pecuniarias: Los trabajadores afiliados que hagan uso de
licencia por incapacidad total o parcial para trabajar tendrán derecho a percibir un
subsidio de enfermedad.
Los trabajadores no podrán ser desahuciados durante el período que gocen de licencia
por enfermedad
Tratándose de los trabajadores independientes los requisitos para el goce de subsidio,
serán los siguientes:
•
Contar con una licencia médica autorizada.
•
Tener doce meses de afiliación previsional anteriores al mes en el que se inicia
la licencia.
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•
Haber enterado al menos seis meses de cotizaciones al mes en que se inició la
licencia.
•
Estar al día en el pago de las cotizaciones.
•
Las trabajadoras tendrán derecho al descanso de maternidad y al subsidio de
maternidad.
•
El trabajador requerirá el pago del subsidio por incapacidad laboral en el
respectivo Servicio de Salud
•
Si la licencia se otorga en virtud de una enfermedad que ocasiona una pérdida
parcial de la capacidad laboral el empleador deberá pagar lo que corresponda al
período de la jornada efectivamente trabajada.
•
Tratándose de trabajadores independientes el subsidio total o parcial se
calculará en base promedio de la renta mensual imponible.
•
Estos trabajadores tendrán derecho, durante el goce de la licencia, a la
mantención del total de sus remuneraciones y su pago corresponderá al
Servicio o Institución empleadora.
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FINANCIAMIENTO DEL REGIMEN
Sin perjuicio de los recursos que establezcan las leyes, el Régimen se financiará,
además, con las tarifas que deban pagar los beneficiarios y no beneficiarios por los
servicios y atenciones que soliciten. La Tesorería General de la República podrá retener
de la devolución de impuestos a la renta y de cualquier otra devolución o crédito fiscal a
favor del contribuyente.
Los afiliados, con las excepciones que establece esta ley, deberán contribuir al
financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos
beneficiarios soliciten y que reciban del Régimen, mediante pago directo.
Las personas se clasificarán, según su nivel de ingreso siguientes grupos:
•
Grupo A: Personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de pensiones
asistenciales y causantes del subsidio familiar.
•
Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual
aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de edad y menores de sesenta y cinco
años de edad.
•
Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo mensual
aplicable a los trabajadores y no exceda de 1,46 veces dicho monto.
•
Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al ingreso mínimo
mensual.
Sin embargo para los medicamentos, prótesis y atenciones odontológicas, que deriven
de patologías o estados de salud que se consideren catastróficos, dicha bonificación
podrá ser superior a los indicados porcentajes. El % de contribución del Fondo a la
atención del parto no podrá ser inferior al 75% para el grupo D, la diferencia que resulte
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entre la cantidad con que concurre el Fondo y el valor de la prestación será cubierta por
el propio afiliado.
Con todo, el Director del Fondo Nacional de Salud podrá, en casos excepcionales y por motivos
fundados condonar, total o parcialmente, la diferencia de cargo del afiliado.
Los afiliados podrán solicitar a FONASA, préstamos para financiar todo o parte del valor de las
prestaciones de salud que ellos deban pagar dichos préstamos se otorgarán con cargo a un
"Fondo de Préstamos Médicos", que se formará con los siguientes recursos:
•
Las sumas que le asigne el Fondo Nacional de Salud en su presupuesto.
•
Las amortizaciones e intereses penales de los préstamos otorgados.
DATOS GENERALES
Se entenderá por ingreso mensual la suma de todos los ingresos que el afiliado reciba en forma
habitual cada mes. En el caso de los afiliados que reciban ingresos habituales cuyo monto sea
variable se entenderá por ingreso mensual el promedio de lo percibido en los últimos doce
meses No se considerarán ingresos las asignaciones de movilización, de pérdida de caja, de
desgaste de herramientas, colación, viáticos y las prestaciones familiares legales.
En el caso que ambos cónyuges sean afiliados, sus hijos y demás cargas de familia se
considerarán pertenecientes al Grupo que corresponda al cónyuge cuyo ingreso mensual sea
más elevado, aunque el otro cónyuge perciba las respectivas asignaciones familiares.
Atención a beneficiarios del programa chile solidario
FONASA y el Ministerio de Planificación y Cooperación “MIDEPLAN” tienen un convenio de
transferencia de recursos para contribuir a la igualdad de oportunidades y equidad en el acceso
de aquella población socialmente vulnerable, como son los beneficiarios del Programa Chile
solidario. Los recursos que involucra fueron destinados a mejorar los niveles de cobertura en
atenciones de salud de los programas del adulto mayor, oportunidad en la atención, seguro
catastrófico y otros, así como también en atenciones en consultorio.
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Atención al adulto mayor vía convenio con el hogar de Cristo
FONASA y la fundación de beneficencia Hogar de Cristo tienen un convenio, dirigido a los
beneficiarios pertenecientes al grupo A o B de FONASA y mayores de 60 años, que considera
otorgar días cama de atención integral para que los adultos mayores, en algún período de su
convalecencia, continúen su tratamiento de salud en la fundación Hogar de Cristo. El beneficio
considera camas para pacientes terminales, cama para pacientes crónicos y postrados y cama
para casos sociales (adultos mayores que no tienen donde vivir, y que serán acogidos en los
hogares residenciales tradicionales que posee la Fundación).
Convenio con sociedad Pro-ayuda niño lisiado, Teletón:
FONASA y la Sociedad Pro-Ayuda Niño Lisiado - Teletón, poseen un convenio para el
otorgamiento de prestaciones de rehabilitación a portadores de discapacidades de origen neuromúsculo-esquelético, a través de la red de centros Teletón.
Al beneficiado se le entregara una tarjeta de inscripción:
CONCLUSION
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El Fondo Nacional de Salud, es un beneficio al cual podemos ingresar todos. Es una modalidad
de libre elección, recordando que FONASA no financia medicamentos ni insumos.
Para algunos procedimientos como por ejemplo intervenciones quirúrgicas FONASA ha
establecido los PAD, donde el bono considera el valor total de la intervención (incluyendo
diferencia por día de cama y derecho de pabellón medicamentos e insumos).
El monto total de alguna intervención o procedimiento dependerá del nivel de inscripción del
profesional y del establecimiento; 1-2 o 3. Donde el nivel 1 es el más barato y el 3 el más caro.
Nos podemos dar cuenta la importancia de descuento del 7% de nuestro sueldo, los beneficios
que trae, desde comprar un bono barato a tener, en caso de alguna cesantía o incapacidad
laboral a corto y largo plazo, acceder sin la cotización mensual que requiere, como seria en
diferencia al estar en una isapre, la importancia de cada campaña q registra FONASA.
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