Dismenorrea Cólicos dolorosos en la zona pélvica durante la menstruación. FACTORES DE RIESGO • • • • • • • • Bajo consumo de pescado (Omega 3→flex. tejidos) Tabaquismo Edad <30 Bajo IMC Menarquia precoz Depresión Nuliparidad (no distensión miometrio) Hipermenorrea (contractibilidad uterina) SINTOMATOLOGÍA • • • • • • • Dolor pélvico/abdominal/lumbar Dolor de cabeza Calambres (piernas) Mareos, náuseas, vómitos Sudoración profusa Fatiga, desmayos Ansiedad, irritabilidad CLASIFICACIÓN CLÍNICA 1. 2. Primaria: Coincide con la menarquia, no se observan enf. Detectables. Secundaria: Asociada a patologías (endometriosis, miomas, adenomiosis, malformaciones uterinas, PIP, DIU). EVOLUCIÓN Dismenorrea primaria: • • • • Dismenorrea secundaria: • • MAGNITUD • • • • • Grado 0: Menstruación no dolorosa y la actividad diaria no se encuentra afectada. Grado 1: Menstruación dolorosa, pero rara vez inhibe la actividad normal, los analgésicos son rara vez requeridos. Dolor leve. Grado 2: Actividad diaria afectada. Analgésicos requeridos y dan suficiente alivio para poder realizar actividades diarias. Dolor moderado. Grado 3: Actividad diaria claramente inhibida. Pobre efecto analgésicos, síntomas vegetativos (cefalea, fatiga, vómitos, y diarrea). Dolor severo. Grado 4: Los síntomas del grado 3, a los que se suman alucinaciones, náuseas y vómitos. CAUSAS • • Tiende a permanecer durante toda la vida. Suele disminuir con la edad y tras un EMB. La sufren entre el 30-50% de las mujeres y suele ser hereditario. Suele producirse más frecuentemente en mujeres de entre 17 y 25 años y es poco habitual en edades posteriores o tras haberse iniciado sexualmente o tenido hijos. En estas mujeres jóvenes, la dismenorrea aparece entre los 6-12 meses siguientes a la menarquía y no suele ser secundaria a ninguna enfermedad conocida. Algunos antiinflamatorios pueden ayudar a aliviar estos síntomas y en ocasiones el tratamiento hormonal (anticonceptivos) también puede ser efectivo. Para disminuir los síntomas se aconseja realizar ejercicio de forma regular (un paseo cada dos días es suficiente), disminuir el consumo de tabaco, alcohol y cafeína y tomar más líquidos (agua, zumos, fruta, verdura). Aparece en mujeres >30 años, generalmente a consecuencia de una enfermedad, tal como los fibromas uterinos o la endometriosis, además de adenomiosis, y menos frecuente, la salpingitis crónica, empleo de DIU, y la obstrucción congénita o adquirida del tracto de salida, incluyendo estenosis cervical. Suele aparecer una semana antes de la menstruación, pudiendo aliviarse o empeorar durante la misma, o incluso persistir durante todo el ciclo. DIAGNÓSTICO • • • • Anamnesis Examen físico Ultrasonido Laparoscopía TRATAMIENTO Varía según edad, estado de salud, antecedentes, severidad del dolor, tolerancia a medicamentos, o tipo de dismenorrea. Primaria: Cambios higiénico-dietéticos, ejercicio físico, analgésicos y/o tratamiento hormonal, entre otros. No tradicional Primaria: Se experimentan contracciones uterinas anormales dadas por desequilibrio químico dado por prostaglandinas y ácido araquidónico que controlan la contracción uterina. No existe una patología ginecológica como causa de dolor. Secundaria: Trastornos clínicos. Más frecuente endometriosis que provoca un dolor pélvico crónico. Otras pueden ser: Enfermedad inflamatoria pélvica, Miomas uterinos, infecciones, quistes de ovario o pólipos de cavidad uterina. • • • • • • • • • Ejercicio Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea Acupuntura Terapias de relajación (yoga) Calor local (vasodilatación) Vitaminas Magnesio (disminuyendo prostaglandinas o contractibilidad uterina) Ácidos grasos omega-3 (dismenorrea se asocia con baja de ácidos grasos omega-3) Aceite esencial de hinojo (esencia frutal, que es usado como antiespasmódico) • Hierbas (té de rosas) Farmacológico • • • • • • • Inhibición del ciclo oxigenasa → Dism de la producción de prostaglandinas o Analgésico simple como paracetamol o aspirina AINES→ Fármacos de 1ra línea o Naproxeno o Ácido mefenámico o Ketoprofeno o Ibuprofeno o Diclofenaco Anticoncepción oral combinada Anticoncepción hormonal inyectable o Depoprodasone Dispositivos con levonorgestrel o Mirena Tratamiento quirúrgico (Solo como terapia final) o Laparoscopía (endometriosis presentada como adenomiosis) o Histerectomía o Neurectomía presacra o Ablación laparoscópica de úterosacros Otros o Nitroglicerina transdérmica que tiene efecto relajante sobre endometrio, (se presenta en forma de parche). - Síndrome premenstrual (SPM) Signos y síntomas físicos y/o emocionales que aparecen en la fase lútea, aproximadamente 7 a 10 días previos a la menstruación y que desaparecen con ésta. En general, no afectan ni interfieren la actividad y la vida habitual de la mujer. CAUSAS No se ha identificado la causa exacta. Los cambios en los niveles de hormonas del cerebro podrían jugar un papel. También puede estar relacionado con factores sociales, culturales, biológicos y psicológicos. • • • • Múltiples factores endocrinos (por ejemplo, hipoglicemia, otros cambios en el metabolismo de los HC, hiperprolactinemia (secreción láctea→anovulación→prolactinemia), fluctuaciones en niveles de estrógenos y progesterona o respuesta anormal a estos, exceso de aldosterona o ADH) Predisposición genética Deficiencia de serotonina. Las mujeres que se ven más afectadas por este tienen niveles de serotonina bajos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (que aumentan la serotonina) a veces alivian los síntomas del SPM. Posiblemente deficiencias de magnesio y calcio. *Los estrógenos y la progesterona pueden causar retención transitoria de líquidos, al igual que el exceso de aldosterona o de ADH. FRECUENCIA EN MUJERES • • • • • En el final de los 20-40 años Han tenido al menos 1 hijo Con antecedentes familiares o personales de depresión grave Con antecedentes de depresión posparto o un trastorno afectivo del estado de ánimo Los síntomas con frecuencia empeoran al final de los 30-40 años, ya que se aproxima a la menopausia. FACTORES DE RIESGO • • • • • Edad Genética Desordenes del afecto (Malas relaciones) Características de la personalidad (sensible) Factores socio culturales ETIOLOGÍA • • • Vulnerabilidad a cambios y fluctuaciones normales de hormonas sexuales circulantes (Estrógeno/Progesterona) Alteraciones en interacción entre neurotransmisores cerebrales (Serotonina) Desregulación serotoninérgica DIAGNÓSTICO Los signos y síntomas en cuanto a tipo e intensidad en el síndrome premenstrual varían de mujer en mujer y de ciclo en ciclo. DX 1: Síntomas afectivos • • • • • • • • • • • • • • • • • • Irritabilidad Ansiedad, tensión Agitación Enfado Insomnio Letargia Depresión Cansancio extremo Distensión o sensación de gases Vértigo Confusión, dificultad para concentrarse u olvidos Fatiga o sentirse lenta o perezosa Sentimientos de tristeza o desesperanza Comportamiento irritable, hostil o agresivo, con arranques de ira hacia sí misma o hacia los demás Pérdida del impulso sexual (puede incrementarse en algunas mujeres) Poca capacidad de discernimiento Baja autoestima, sentimientos de culpa o aumento de los miedos Problemas para dormir (dormir demasiado o muy poco) Síntomas físicos • • • • • • • • • • Mastalgia. Cefalea. Retención hídrica. Distensión abdominal. Acné. Edema Pesadez o presión pelviana Dolor de espaldas Sensibilidad en las mamas Otros TRATAMIENTO Manter un diario o registro diario durante al menos 3 meses. Se anotan: • • • Un estilo de vida saludable es el primer paso para el manejo del SPM. Para manejar el SPM: • DX 2 (ESPECÍFICO PARA SPM): A • • • Síntomas y signos propios. Restringido a fase lútea. B • 1 o más de los signos y síntomas físicos o afectivos los 5 días previos a la menstruación durante 3 ciclos consecutivos. DX DIFERENCIAL • • • • • • Jaqueca. Colopatía funcional. Fatiga crónica. Fibromialgias. Climaterio. Patología psiquiátrica (depresión/ pánico). Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) Forma grave de SPM. Los síntomas aparecen regularmente y sólo durante la 2da mitad del ciclo menstrual y terminan con la menstruación o poco después. El humor es marcadamente depresivo, y también aparecen ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. Puede haber pensamientos suicidas. El interés por las actividades diarias disminuye. En contraste con el SPM, el TDPM causa síntomas que son lo suficientemente graves como para interferir con la rutina diaria o el funcionamiento global. Es una afección gravemente angustiante, incapacitante, y a menudo infra diagnosticada. PRUEBAS Y EXÁMENES No existen signos o pruebas de laboratorio específicos que puedan detectarlo. Para descartar otras posibles causas de los síntomas, es importante tener: • Historia clínica completa • • Examen físico (que incluya un examen pélvico) Calendario de síntomas puede ayudar a las mujeres a identificar los síntomas más problemáticos. Esto también ayuda a confirmar el diagnóstico del SPM. El tipo de síntomas Qué tan graves son Cuánto duran • • • • • Beber muchos líquidos (agua o jugo). No tomar refrescos, alcohol u otras bebidas con cafeína. Esto ayudará a reducir la distensión, la retención de líquidos y otros síntomas. Consumir comidas frecuentes y pequeñas. No dejar pasar más de 3 horas entre los refrigerios. Evitar comer en exceso. Consumir una alimentación balanceada. Incluyendo más granos enteros, vegetales y frutas en su dieta. Limitar ingesta de sal y azúcar. Suplementos nutricionales. La vitamina B6, el calcio y el magnesio. El triptófano, que se encuentra en los productos lácteos, también puede servir. Ejercicio aeróbico regular a lo largo del mes. Realizar ejercicio con más frecuencia y mayor intensidad durante el SPM. Cambiar sus hábitos de sueño nocturnos antes de tomar fármacos para los problemas de sueño. Los síntomas como el dolor de cabeza, el dolor de espalda, los cólicos menstruales y la sensibilidad en las mamas se pueden tratar con: • • • • Ácido acetilsalicílico (aspirina) Ibuprofeno AINEs Los ACO pueden disminuir o incrementar síntomas del SPM por lo que su indicación debe obedecer a buena evaluación clínica. En casos graves, los antidepresivos pueden servir. Los conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los que a menudo se prueban primero. Otros medicamentos que se pueden emplear incluyen: • • Ansiolíticos para la ansiedad severa Diuréticos, que pueden ayudar con la retención grave de líquidos que causa distensión, sensibilidad en las mamas y aumento de peso PRONÓSTICO • • La mayoría de las mujeres que reciben tratamiento para los síntomas logran buen alivio. La tasa de suicidios en mujeres con depresión es mucho más alta durante la 2da mitad del ciclo menstrual. Es necesario diagnosticar y tratar los trastornos del estado de ánimo. PASOS RECOMENDADOS A SEGUIR EN TRATAMIENTO CLASIFICACIÓN Paso 1. Flexiones • • • • • Soporte afectivo. Ejercicios. HC. (hidratos de carbono) Vitaminas. Espironolactona (diurético antagonista de Aldosterona). • Anteflexión: El cuello mantiene su posición y el ángulo cuello/cuerpo es <90º • Retroflexión: Los ejes del cuello y del cuerpo, por caída del útero hacia la hemipelvis posterior, forman un ángulo hacia debajo de <180° (distopía más frecuente). • Lateroflexión der o izq: El cuello mantiene su posición normal y el cuerpo uterino se angula o cae lateralmente. Paso 2. • • SSRI. (Selective serotonina reuptake inhibitor) (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) Ansiolíticos. Paso 3. • Supresión hormonal de ovulación (ACO). - Alteraciones de la estática pelviana Enfermedades del piso pelviano y mal posición del útero, puede ser por: • • Distopias uterinas: Cambios en la posición del útero sin que se produzca un descenso en relación con el piso pélvico. Prolapso genital: Descenso de cualquier víscera pélvica por la cavidad vaginal (útero, vejiga, uretra, vagina o recto, incluso del fondo de saco posterior o Douglas (enterocele)). POSICIÓN NORMAL DEL ÚTERO Anteversoflexión, con un ángulo cuello uterino/cuerpo de 90120° abierto hacia adelante. El fondo uterino en la hemipelvis anterior no rebasa el 1er plano de Hodge y el cuello se ubica en la hemipelvis posterior tras el eje central de la pelvis y por encima del plano biciático. Versiones El cuello y el cuerpo cambian de posición manteniendo la relación de sus ejes. • • Anteversión: El cuello se desplaza hacia atrás y el fondo uterino hacia adelante. Retroversión: El cuello se desplaza hacia el pubis y el cuerpo hacia el sacro. • Lateroversiones el cuerpo se desplaza hacia un lado y el cuello hacia el otro. Endometriosis Presencia de tejido funcionante similar al endometrial fuera de la cavidad uterina. TIPOS • • Endometriosis: Tejido endometrial ectópico en localización distinta a la cavidad uterina Adenomiosis: Tejido endometrial ectópico en miometrio HISTOGÉNESIS Posiciones (distopias de posición) • • Anteposición: Útero trasladado hacia la hemipelvis anterior. Retroposición: útero trasladado hacia la hemipelvis posterior 1. 2. 3. 4. Teoría metaplásica o celómica Teoría implantativa (Sampson) Teoría de propagación vascular Otras teorías 1. Teoría metaplásica o celómica Los focos de endometrio se originarían por metaplasia del tejido peritoneal en el periodo embrionario, que actuaría como el celoma primitivo con capacidad para transformarse en varios tipos hísticos (células totipotenciales) entre ellos el tejido endometrial. 2. Teoría implantativa (de Sampson) • Lateroposición: útero trasladado a derecha o izquierda de la línea media. Células endometriales (glandular y estrómicas) viajarían por vía retrógrada por las trompas en la menstruación y colonizarían el peritoneo pélvico si se diese el estímulo adecuado (se piensa que influye un déficit inmunitario local frente a los antígenos de la endometriosis que permite que implante). 3. Teoría de propagación vascular Células endometriales viajarían a través de los vasos sanguíneos y linfáticos, lo que explicaría la aparición de focos de endometriosis en zonas alejadas. 4. Otras teorías • • DISTOPIAS POR ELEVACIÓN Y DESCENSO Si se comprueba que el útero asciende a la cavidad abdominal, resultado generalmente de la presencia de miomas, cistoadenomas, hematocolpos, hematocele. Se define la distopía como elevación uterina, si por el contrario el útero con su cuello desciende por vía vaginal rebasando el 3er plano de Hodge tenemos un descenso o Prolapso uterino. RETROCESIÓN Es el desplazamiento del cuello uterino y tercio superior de la vagina hacia el coccix, manteniendo normales las demás relaciones del útero. • Teoría de la extensión directa (adenomiosis) Teoría de los remanentes de Müller (endometriosis tabique rectovaginal) Teoría combinada (varios mecanismos simultáneamente) ANATOMOPATOLOGÍA 1. Localización Intrapélvico • • • • • • • • • • • Vulva Vagina Cérvix Ovarios Saco de Douglas Repliegue vésicouterino Ligamentos úterosacros Cara posterior de ligamentos anchos Serosa uterina Trompas Colon sigmoideo Extrapélvico • • • Pulmón Pleura Cerebro 2. Aspecto macroscópico • • 3. Paridad • • • Endometriosis serosa peritoneal o visceral -Manchas color rojo vino, marrones, azuladas o amarillentas. -Favorece la formación de adherencias gruesas y vascularizadas que alteran la disposición de los órganos que afecta. • • Endometriosis ovárica -Puede ser superficial o formar tumoraciones quísticas (endometriomas) -En su interior acumula sangre y detritos de las “menstruaciones”, volviéndose marrón oscuro con el tiempo (quistes de chocolate) • • -La rotura espontánea de estos quistes puede producir abdomen agudo. -Las minirroturas generan dismenorrea y favorecen la formación de adherencias (Sd Asherman). • 3. Aspecto microscópico -Se pueden identificar glándulas endometriales rodeadas de estroma que pueden reproducir el ciclo endometrial. -La transformación maligna de este endometrio es baja. -En el ovario el riesgo es <1% -En focos extraováricos la degeneración maligna es excepcional** EPIDEMIOLOGÍA 1. Frecuencia • • • Frecuencia: 1/15 mujeres. Difícil de fijar por su presentación asintomática. Dx laparoscópico, por lo que se descubre accidentalmente en mujeres que consultan por esterilidad o algias pélvicas. 2. Edad • Orientales más propensas que blancas. Blancas más propensas que negras. Todo lo que favorezca el reflujo de sangre menstrual por las trompas, incrementa el riesgo: o Útero en retroversoflexión o Relaciones sexuales durante la menstruación o Reglas abundantes Factores genéticos: o Mujeres con familiares directos con endometriosis tienen 7 veces más riesgo de presentar la enfermedad. Factores ambientales: o Exposición a dioxinas o Bélgica, país con alta contaminación por estas, presenta alta prevalencia de endometriosis. Factores hormonales: o Investigadores estiman que es una enfermedad estrógeno-dependiente. El estrógeno no es un factor importante para el desarrollo de la enfermedad (lo que no significa que no sean un factor importante en favorecerla) CUADRO CLÍNICO • • • • • • • • Dismenorrea (60-80%) Dolor pélvico (30-50%) Esterilidad Infertilidad (30-40%) Dispareunia (25-40%) Irregularidad menstrual (10-20%) Disuria, hematuria (1-2%) Disquecia, rectorragia (<1%) CONDICIONES QUE PERMITEN SOSPPECHAR ENDOMETRIOSIS • • • • • • Mayormente en edad reproductiva (10%), que es cuando más laparoscopías se practican, sin embargo si se buscara endometriosis en adolescentes con dismenorrea también podría encontrarse la enfermedad. 40% de las mujeres con endometriosis es estéril 15-30% de las estériles presentan endometriosis. Se piensa que el retraso voluntario en gestar podría favorecer la endometriosis. 4. Otros factores -Reconocible fácilmente por laparoscopía • En menopáusicas es raro encontrarlo. Dolor menstrual severo que no responde a analgésicos comunes y que se hace progresivo en el tiempo. Menstruaciones abundantes. Ciclos cortos. Inicio precoz de la menstruación. Antecedentes familiares directos con endometriosis (madre, hermana). Dificultad para quedar embarazada. Adenomiosis DIAGNÓSTICO 1. Anamnesis Tejido endometrial funcionante en el espesor del miometrio 2. Exploración física HISTOGÉNESIS 3. Laparoscopía (de confirmación) Difiere de la endometriosis propiamente tal, en que se produce por proliferación de la capa basal del endometrio que penetra en el miometrio subyacente. 4. Analítica sanguínea (marcador tumoral Ca-125). No concluyente. Lo que puede o no detectar endometriosis • • • • • • Laparoscopía (3). Manera definitiva de dx. Se puede visualizar todo tipo de endometriosis y hacer biopsia de tejidos. Resonancia magnética sensativa con contraste rectal y vaginal (2). Detecta endometriosis profunda infiltrante. No es útil para la detección le lesiones peritoneales superficiales. Ecografía (1). Endometriosis ovárica. No detecta lesiones, implantes u otros indicios de la enf. Examen pélvico (NO). Se pueden detectar anomalías y quistes, pero no es posible saber si la causa de estas es endometriosis. PAP (NO). Prueba para detectar cáncer o células cervicales anormales, estas no indican la presencia de endometriosis. Histerosalpingografía (NO). Rayos X que usan contraste para ver el útero y las trompas. Puede ver obstrucciones en las últimas, pero no si la causa es endometriosis. ANATOMOPATOLOGÍA 1. Aspecto macroscópico • • • Discreto aumento de tamaño uterino. Focos difusos o localizados, éstos últimos pueden ser intramurales o protruir a la cavidad uterina como un pólipo en el que coexiste tejido endometrial y miometrial. Suelen ubicarse en los cuernos uterinos. En el corte histológico aparecen puntos de color achocolatado (focos hemorrágicos). 2. Aspecto microscópico • • • Se observan fragmentos de endometrio alejados de la mucosa normal. Casi siempre hay una hiperplasia del tejido muscular, responsable del aumento de volumen del órgano. El tejido endometrial ectópico puede presentar aspecto hiperplásico. EVOLUCIÓN -Puede evolucionar a endometriosis extensa que invade órganos vecinos, provocando rectorragias o hematurias. -Provoca cuadros extraperitoneales principalmente en pulmón y cerebro, de difícil diagnóstico. -Remite con el embarazo, menopausia quirúrgica y natural. TRATAMIENTO 3. Degeneración maligna 1. Médico Menor riesgo de malignización que el endometrio normotópico • • • • ACO (endometriosis leve) Danazol Antagonistas de la GnRH Gestrinona 2. Quirúrgico Tiene el objetivo de aliviar el dolor y/o mejorar la esterilidad. • • Conservador: Destruir los focos de endometriosis y extirpar el tejido endometrial ectópico (visibles). Radical: Histerectomía con doble anexectomía. CUADRO CLÍNICO • • • • Mujeres entre 35 y 45 años. Preferentemente multíparas y legrados Síntoma guía: Hipermenorrea Dismenorrea suele ser constante Dispareunia DIAGNÓSTICO • • • • • Tacto vaginoabdominal: útero aumentado de tamaño. Fijo. Histerosalpingografía e histeroscopía son de escaso aporte. Ecografía permite descartar miomatosis Resonancia Magnética es de gran utilidad Dx de certeza sólo es posible tras la histerectomía TRATAMIENTO • • • Conservador en caso de sospecha diagnóstica Tratamientos exitosos a corto plazo pero con alto número de recidivas Histerectomía total 1. Métodos farmacológicos 2. Eliminación de tejido afectado 3. Histerectomía
