Pág. _______ De _______ TIPO DE Av. Wilfrido Massieu 399, Nueva Industrial Vallejo, Alcaldía Gustavo A. Madero, 07738 Ciudad de México, CDMX PARÁMETROS Y TÉCNICA DE ANÁLISIS ENVASE CLIENTE: DIRECCIÓN: V=Vidrio P=Plástico B=Bolsa IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA ATENCIÓN: Vial=Vial TEL/FAX: Otro: FECHA DE MUESTREO HORA MATRIZ PRESERVADOR No. FRASCOS Y TIPO DE ENVASE No. LABORATORIO REQUERIMIENTOS ESPECIALES: PRIORIDAD NO. ORDEN DE TRABAJO: INFORMACIÓN GENERAL NORMAL: URGENTE: SITIO: CONTACTO DEL CLIENTE: DÍAS CONTACTO DEL LABORATORIO: OBSERVACIONES: MUESTREADOR ENTREGA NOMBRE: NOMBRE: FECHA/HORA: FIRMA: FECHA/HORA: RECIBO NOMBRE: FECHA/HORA: FIRMA: RECIBO (LABORATORIO) NOMBRE: FIRMA: FECHA/HORA: FIRMA:
